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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE ODONTÓLOGA
Carátula
TEMA:
Estudio radiográfico de los maxilares en prótesis parcial metálica removible.
AUTORA:
Cedeño Santín María Gabriela
TUTOR:
Dr. Luis Zelaya Estrella Msc.
Guayaquil, Mayo del 2016
II
APROBACIÓN DE LA TUTORÍA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: Estudio Radiográfico de los maxilares en Prótesis Parcial
Metálica Removible presentado por la Srta, María Gabriela Cedeño Santín
del cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito
previo para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, mayo del 2016
…………………………………..
Dr. Luis Zelaya Estrella Msc.
CC.0901855973
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………… …………………………………..
Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg.
Decano Subdecano
.........................................................
Dr. Patricio Proaño Yela, Mg
Gestor de Titulación
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, María Gabriela Cedeño Santín con cédula de identidad N° 1206866087
declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de odontología de la
Universidad de Guayaquil , que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, Mayo del 2016.
……………………………………………..
María Gabriela Cedeño Santín
CC: 1206866087
V
DEDICATORIA
Este trabajo de titulación se lo dedico a mi madre que me ha apoyado en
cada paso que doy a mi familia y al motor principal a mi hija que sin ella no
hubiera sido posible llegar a cumplir con mi meta.
VI
AGRADECIMIENTO
Agradezco a DIOS por haberme dado las fuerzas necesarias para poder llegar
a cumplir mi meta, a mis padres por toda la ayuda brindada durante estos
cinco años.
Mi familia también fue el apoyo más importante en esta meta porque con
paciencia
A los docentes de la Facultad por brindarnos lo mejor para poder llegar a
cumplir con nuestro objetivo de graduarnos.
De manera muy especial a mi amiga Katty por brindarme la ayuda que
necesitaba en estos momentos.
A todos mis amigos que con su ayuda pudimos llegar hasta el final.
VII
CESIÓN DE DERECHO DE AUTOR
Dr.
Marío Ortíz San Martín.Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio a Ud., que procedo a realizar la entrega de la cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo
realizado como requisitos previo para la obtención del título de Odontóloga , a
la Universidad de Guayaquil .
Guayaquil, mayo del 2016.
……………………………………….
María Gabriela Cedeño Santín
CC: 1206866087
VIII
INDICE GENERAL
Carátula I
Aprobación de la tutoría II
Certificación de aprobación III
Dedicatoria V
Agradecimiento VI
Cesión de derecho de autor VII
Indice general VIII
Índice fotos IX
Resumen XI
Abstract XII
Introducción 1
2 Objetivo 28
3 Desarrollo del caso 29
3.1 Historia Clínica 29
3.1.1 identificación del paciente 29
3.1.2 Motivo de consulta 29
3.1.3 Anamnesis 29
3.2 Odontograma 34
3.3 Análisis radiográfico 35
3.4 Diagnóstico 37
4. Pronostico 37
5 Planes de tratamiento 37
5.1 Tratamiento 38
6 Discusión 52
6. Conclusión 54
8. Recomendación 55
Bibliografía 56
Anexo 60
IX
ÍNDICE FOTOS
Foto 1 Perfil frontal 30
Foto 2 Perfil lateral derecho 30
Foto 3 Perfil lateral izquierdo 31
Foto 4 Arcada Superior 31
Foto 5 Arcada inferior 32
Foto 6 Relación céntrica 32
Foto 7 Relación céntrica derecho 33
Foto 8 Relación céntrica izquierdo 33
Foto 9 Modelos de estudio frontal 36
Foto 10 Modelos de estudios laterales derecho 36
Foto 11 Modelos de estudio lateral izquierdo 37
Foto 12 Toma de Impresiones Anatómicas Primarias 40
Foto 13 Vaciado y obtención de los modelos de estudio 40
Foto 14 Recorte de modelos elaboración del zócalo 41
Foto 15 Análisis o estudio de los modelos con el paralelómetro 41
Foto 16 Planeo y diseño preliminar de la futura estructura metálica. 42
Foto 17 Toma de impresión fisiológica 42
Foto 18 Obtención de modelos de trabajo (yeso extraduro) 43
Foto 19 Análisis definitivo con el paralelometro 43
Foto 20 Diseño definitivo para envió al laboratorio de modelos de trabajo 44
Foto 21 Metal para prueba en boca del paciente recibido del laboratorio 44
Foto 22 Preparación de modelos para registro de mordida tomada en boca 45
Foto 23 Luego se procede a colocar cera amarilla para realizar el registro de
mordida . 45
Foto 24 Montaje en Articulador vista frontal 46
Foto 25 Montaje en articulador vista lateral derecho 46
Foto 26 Montaje en articulador vista lateral izquierdo 47
Foto 27 Prueba de enfilado 47
Foto 28 Listo los enfilados para la prueba en boca del paciente 48
Foto 29 Prueba de enfilado en boca del paciente 48
Foto 30 Adaptación de la Prótesis Removible 49
Foto 31 Vista frontal de la Prótesis Parcial Metálica Removible 49
Foto 32 Prótesis Parcial Metálica Removible en la arcada superior 50
X
Foto 33 Prótesis Parcial Metálica Removible en la arcada inferior 50
Foto 34 Prótesis Parcial Metálica Removible adaptados en boca del paciente.
51
XI
RESUMEN
El presente trabajo de investigación fue un estudio descriptivo, bibliográfico,
cuyo objetivo fue analizar el estudio radiográfico de los maxilares en prótesis
parcial metálica removible; el edentulismo parcial es la ausencia de algunas
piezas dentarias, cuya condición afecta la calidad de vida del paciente. Existen
diversos tipos de bases protésicas como las bases de acrílico y las bases
metálicas que son consideradas las más adecuadas en el tratamiento protésico
gracias a que brinda estabilidad, mejora el poder retentivo, y presentan
exactitud con la forma de la boca. La prótesis parcial removible metálica es
dentomucosoportada (es decir, que sujetan dientes y mucosa).La pérdida de
dimensión vertical es un factor etiológico que pueden ocasionar problemas
óseos, neuromusculares, artrológicos y funcionales producido por un
prolongado tiempo por la falta de dientes en el espacio posterior; la pérdida de
la dimensión vertical presenta consecuencias como atrición generalizada por
bruxismo, colapso de mordida posterior, y pérdida dentaria. Existe una pérdida
ósea común en especial en la mandíbula, debido a la pérdida prematura de
piezas dentales; por periodontitis, traumatismos, o en caso de uso de
dentaduras postizas. Además de la reabsorción de encía provocada también
por enfermedades periodontales que afectan a la prótesis parcial en caso de
estar presentes en los dientes pilares. El análisis radiográfico pueden ser;
periapicales, panorámicas cuya finalidad es de observar el tipo de reabsorción
ósea alveolar, proporción corona raíz, ensanchamientos del espacio
periodontal entre otros para determinar los futuros dientes pilares.
Palabras Claves: Análisis Radiográfico, Prótesis Parcial Removible, Base
Metálica.
XII
ABSTRACT
This research was a descriptive, bibliographic study aimed at analyzing the
radiographic study of maxillary removable partial denture metal; the partially
edentulous is the absence of some teeth, whose condition affects the quality of
life of patients. There are several types of denture bases as the bases of acrylic
and metal bases which are considered the most suitable prosthetic treatment by
providing stability, improve the retentive power, and have exactly the shape of
the mouth. The metal removable partial denture is dentomucosoportada (ie,
holding teeth and mucosa) .The loss of vertical dimension is an etiological factor
that can cause bone, neuromuscular, artrológicos and functional problems
caused by a long time for lack of teeth in the rear space; loss of vertical
dimension has consequences as widespread attrition by bruxism, posterior bite
collapse, and tooth loss. There is a common bone loss particularly in the jaw
due to premature loss of teeth; by periodontitis, trauma, or in case of use of
dentures. Furthermore reabsorption gum also caused by periodontal diseases
affecting partial denture should be present in the abutments. Radiographic
analysis can be ; periapical , panoramic whose purpose is to observe the type
of alveolar bone resorption , crown root ratio , widening of the periodontal space
among others to determine future abutment teeth.
Keywords: Radiographic Analysis, Removable Partial Denture, Base Metal.
1
INTRODUCCIÓN
Prótesis parcial removible es la rama de la prostodoncia cuya función es reemplazar
los dientes perdidos y los tejidos orales vecino por medio de un aparato que el
paciente puede remover e insertar a su voluntad (Rendón, 2006).
En prótesis parcial removible, las siguientes actividades son de absoluta
responsabilidad profesional del odontólogo; el diagnóstico, plan de tratamiento,
preparación bucal, y diseño de prótesis; ya que para poder realizarlas, es
indispensable contar con un conocimiento completo de las condiciones orales del
paciente, incluyendo su técnica de higiene oral y de control de placa bacteriana,
estado periodontal, proporción corona-raíz, etc. (Rendón, 2006).
En la práctica actual, el tratamiento de la ausencia parcial de dientes comprende
varios tipos de prótesis. Cada uno requiere empleo de varios dientes remanentes y
tejidos y, consiguientemente, exige la aplicación adecuada de unos conocimientos
que, junto con una mentalidad crítica, aseguren el mejor resultado de acuerdo con
las necesidades y deseos del paciente (Carr, et al , 2006).
La prótesis parcial removible es ampliamente usada para el tratamiento de
edéntulos parciales y es una buena alternativa, económica y fácil de hacer para
rehabilitar al desdentado parcial; su bajo costo permite que este recurso esté al
alcance de una población más numerosa en comparación con otros tipos de prótesis
dentales que por su técnica, los equipos y los materiales que emplean resultan
onerosos (Loza & Valverde, 2007).
La mayoría de dentaduras parciales removibles se hacen con aleaciones de cromo-
cobalto que fueron introducidas para este propósito en 1932, también se usan
aleaciones de níquel-cromo y últimamente aleaciones de titanio. Estas aleaciones
son relativamente fáciles de trabajar, tienen alta rigidez, poco peso, resistencia a la
corrosión y son más baratas que las aleaciones de oro (Loza & Valverde, 2007).
La prótesis parcial removible tiene como objetivo reemplazar los dientes y las
estructuras vecinas perdidas preservando y mejorando la salud de los dientes y de
las estructuras remanentes asociadas. El tratamiento protésico debe conseguir la
2
preservación duradera de lo que queda en la boca más que la restauración
meticulosa de lo que falta (Loza & Valverde, 2007).
Los objetivos básicos que debe cumplir un tratamiento prostodóntico:
Eliminación de la patología oral en el mayor grado posible.
Preservación de la salud y de las relaciones de los dientes y las estructuras
paraorales y orales, lo que se conseguirá con el diseño adecuado de la
dentadura parcial removible.
Restauración de las funciones orales con comodidad y estética, sin interferir
la fonética del paciente (Carr, et al , 2006).
HISTORIA
La ciencia y arte de la prótesis tiene una larga y exitosa historia como una parte
integral de la odontología. Está soportada por un gran bagaje de conocimientos
basados en la investigación y en la experiencia clínica (Loza & Valverde, 2007).
Hesi Re, en el año 3000 a.c.; el primer odontólogo conocido, fue egipcio encargado
de resolver y mitigar las dolencias dentales de los faraones (Zazueta, 2009).
Lucy Beaman fue la primera mujer egrasada de una Facultad de Odontología a los
33 años de edad en Ohio College of Dental surgery, el 21 de febrero de 1866
(Zazueta, 2009).
En 1756 Pfapp describió un método para impresiones con cera para después
ser vaciadas con yeso.
En 1800 se comenzaron a utilizar las incrustaciones de porcelana.
En el siglo XIX con la invención de la amalgama se comienza a tener bases
científicas sobre los materiales. Principalmente sobre la porcelana y el oro.
En 1895 Black hace investigaciones más completas sobre los materiales.
En 1919, gran avance en el conocimiento de los materiales. La armada de
USA solicito a la Oficina Nacional de Normatividad, la evaluación y selección
de las amalgamas para ser usadas en los servicios odontológicos federales.
En 1920 Soulder publicó un informe del estudio anterior, posteriormente se
requirieron pruebas similares para otros materiales dentales.
3
En 1928 la Oficina Nacional de Normatividad se integró a la ADA y permitió la
organización de los primeros consensos sobre los materiales dentales en
Estados Unidos y en todo el mundo.
Los primeros polímeros que aparecieron en odontología fueron los acrílicos
(1937).
Reemplazaron al caucho vulcanizado (que se usaba como base en prótesis
removible).
En los 60s la resina acrílica se introdujo como primer cemento para huesos y
fue utilizado para reemplazos de cadera.
En 1983 se anunció el método de polimerización por transferencia de grupo.
Un grupo activador creciente, mientras que los monómeros individuales se
insertan en el grupo.
Actualmente, la resina acrílica es usada comúnmente para cementar prótesis
de cadera y otros aparatos (Silva, 2014).
La especie humana ha padecido problemas dentales desde su orígenes, ante los
cuales ha ido buscándolos más diversos remedios. Durante muchos siglos el
hombre ha mutilado decorado y adornado sus dientes, pero tal hecho no encaja en
la historia de la prostodoncia fija (De Jesus, 2014).
Parece que la mayor parte de los aparatos antiguos de prótesis dental eran del tipo
de puentes fijos. Estas reliquias de la civilización primitiva son dientes artificiales o
dientes naturales desprendidos de una boca ajustados a otra por medio de ligaduras
o artificios semejantes para mantenerlos en su lugar (De Jesus, 2014).
Durante la historia de la prótesis, se han distinguido tres épocas que son:
Primera Época
En el año 2900 a.c. los primeros aparatos dentales se deben a la artesanía de los
Etruscos, otras civilizaciones y al descubrimiento de las minas de oro en Nubia
(Rosenstiel, et al , 1991).
Los fenicios empleaban oro blando o en rollo y alambre de oro para su construcción,
también soldadura y cajas de seguridad, usaron impresiones y modales (Rosenstiel,
et al , 1991).
4
En el año 754 a.c. los etruscos fueron los artesanos más habilidosos en la época,
(Rosenstiel, et al , 1991).
Imagen 1. Primera prótesis dentaria.
Fuente: Palma, Antecedentes históricos de la prótesis, año 2009.
La primera pieza data aproximadamente del siglo IV antes de Cristo y es mostrada
en el Museo de la Escuela Dental de Paris. Constituye una de las primeras prótesis
dentales fijas de la historia. Está constituida por una banda de oro a la cual se
incrustaron dientes de animales (Buey) para reemplazar piezas faltantes (Zazueta,
2009).
Segunda Época
En 1603-1867 en Japón, las prótesis dentales de madera del periodo Tokugawa
estaban diseñadas para desempeñar la misma función de las modernas coronas
con espiga; esta se insertaba en el conducto radicular del diente muerto, cuya
corona natural había desaparecido (Zazueta, 2009).
En 1678-1761 Pierre Fauchard fue fundador de la odontología científica moderna,
describió tanto las técnicas operatorias, como la confección de prótesis. En las
láminas del libro de Pierre Fauchard (1728), muestran puentes hechos de dientes
humanos perforados para alojar hilos para atarlos a los dientes adyacentes
naturales todavía en su sitio. Las partes posteriores se unen y refuerzan con una
varilla de plata. Las prótesis parciales se sujetan en su sitio naturales que aún
quedan firmes (Zazueta, 2009).
5
Imagen 2. Métodos para sujetar la dentadura superior.
Fuente: Cornejo Patricio; Muñoz Nicolas; Stevens Sebastian; Vera Francisca; Vergara Barbara.
Odontología en el siglo XVIII en Europa.
EDÉNTULO PARCIAL
El edentulismo parcial y total corresponde a la ausencia de algunos o todos los
dientes. Las personas que presentan esta condición ven afectada su calidad de vida
al presentar limitaciones al hablar, comer y sonreír, esto último debido al
compromiso estético que provoca no tener todos los dientes. Las causas son varias,
siendo las principales: caries, y enfermedad periodontal (Cortés et al , 2014).
CLASIFICACIÓN DE LOS ARCOS PARCIALMENTE DESDENTADOS
A través de los años han sido propuestos diferentes sistemas para clasificar los
arcos parcialmente desdentados, en respuesta a la necesidad del odontólogo por un
método que permita nombrar las diferentes situaciones de edentación parcial y
facilite la comunicación oral (Rendón, 2006).
De acuerdo con los principios, conceptos y prácticas en prostodoncia, un método de
clasificación adecuada debe permitir lo siguiente:
Una visualización inmediata del tipo de arco dentario que se está
considerando.
Una diferenciación entre la prótesis parcial removible dentosoportadas y
dentomucosoportadas (Rendón, 2006).
La clasificación más aceptada es la propuesta por el Dr. Edward Kennedy (1923):
Kennedy describió los arcos parcialmente desdentados en cuatro clases principales,
denominadas I, II, III, IV. Además cada clase presentan modificaciones, por ejemplo;
Clase I modificación 1, Clase II modificación 1, etc. (Rendón, 2006).
6
Clasidicación de Kennedy, Clase I
Áreas edéntulas bilaterales posteriores a los dientes naturales. Si puede presentar
modificaciones
Imagen 3. Clase I, áreas edéntulas bilaterales, ubicadas posteriormente a los
dientes remanentes (extensión distal bilateral).
Fuente: (Rendón, 2006) pág. 4
Clasificación de Kennedy, Clase II
Área edéntula unilateral posterior a los dientes naturales remanentes. Existen
modificaciones
Imagen 4. Clase II, área edéntula unilateral ubicada posteriormente a los
dientes remanentes (extensión distal unilateral).
Fuente: (Rendón, 2006) pág. 4
Clasificación de Kennedy, Clase III
Área edéntula unilateral con dientes naturales remanentes delante o detrás del área
edéntula. Presenta modificaciones
Imagen 4. Clase III, área edéntula unilateral limitada por dientes remanentes
anteriores y posteriores.
Fuente: (Rendón, 2006) pág. 4
7
Clasificación de Kennedy, Clase IV
Área edéntula única bilateral (que atraviesa la línea media), anterior a los dientes
naturales remanentes. No presenta modificaciones.
Imagen 5. Clase IV, área edéntula única bilateral, localizada delante de los
dientes remanentes y que cruza la línea media.
Fuente: (Rendón, 2006) pág. 4
Una de las principales ventajas del método de Kennedy es que permite visualizar
inmediatamente la arcada parcialmente desdentada y distingue fácilmente las
prótesis dentosoportadas de las dentomucosoportadas (Rendón, 2006).
Reglas de Applegate aplicables a la clasificación de Kennedy:
En 1954 OC Applegate elaboró ocho reglas para la clasificación de Kennedy con el
objetivo de considerar todas aquellas situaciones que eran difíciles de definir
(Rendón, 2006).
Regla 1, la clasificación se debe establecer después de las extracciones de los
dientes que podrían alterar la clasificación original (Carr, et al,2006).
Regla 2, si se ha perdido un tercer molar y no se ha reemplazado, no se debe tener
en cuenta en la clasificación (Carr, et al , 2006).
Regla 3, si existe un tercer molar y se emplea como pilas, se debe tener en cuenta
en la clasificación.
Regla 4, si se pierde un segundo molar y no se reemplaza, no se debe tener en
cuenta en la clasificación (Por ejemplo, en el caso de que el segundo molar opuesto
está asimismo ausente y no se haya reemplazado).
Regla 5, el área edéntula más posterior es la que determina la clasificación.
Regla 6, las áreas edéntulas que no determinan la clasificación se refieren como
modificaciones y se designan por un número.
8
Regla 7, la extensión de las modificaciones no se tiene en cuenta, solamente el
número de áreas edéntulas adicionales.
Regla 8, no puede haber modificaciones en las arcadas de la clase IV. (Otras áreas
edéntulas posteriores a las áreas únicas bilaterales que crucen la línea media
determinarían, en cambio, la clasificación.) (Carr, et al , 2006).
PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS
Prótesis dentosoportadas
Siguiendo con la clasificación anterior se podría decir que una prótesis
dentosoportadas actúa de forma similar a una prótesis fija y las fuerzas que actúan
sobre ella se tensan a los dientes, siguiendo una dirección axial sobre los ejes de
los mismos dientes (Mallat & Mallat, 2004).
Las fuerzas transversales y oblicuas debe compensarse con los dientes remanentes
siempre que estén en óptimas condiciones periodontales; y las fuerzas que actúan
sobre la prótesis deberán compensarse en la oclusión y colocando los dientes de tal
forma que neutralicen dichas fuerzas (Mallat & Mallat, 2004).
Existen fuerzas que se presentan cuando se abre la boca, y esto tiende a levantar y
a sacar la prótesis de su asentamiento en la boca; se debe de compensar esta
fuerza con elementos retentivos diseñados con el remodelado y preparación de los
dientes. (Pertenece la clase III de Kennedy) (Mallat & Mallat, 2004).
Prótesis dentomucosoportada
Está constituido por prótesis clases I, II, IV de Kennedy, refiriéndonos especialmente
a las clases I y II, la biomecánica actúa desarrollando tres tipos de palancas que se
generan tanto en los movimientos funcionales como en los parafuncionales, los
cuales se localizan principalmente en los fulcros situados en el diente que está junto
al espacio desdentado del extremo libre (Mallat & Mallat, 2004).
Sistema de clasificación del paciente parcialmente desdentado basado en los
resultados del diagnóstico.
Recientemente el colegio Americano de Prostodoncistas desarrolló un sistema de
clasificación de los pacientes parcialmente desdentados basado en los resultados
del diagnóstico (Rendón, 2006).
9
De acuerdo con este sistema los factores más relevantes a evaluar en estos
pacientes son los siguientes:
Localización y extensión del área edéntula.
Dientes Pilares.
Oclusión
Características del reborde alveolar residual (Rendón, 2006).
Localización y Extensión del área edéntula:
Ideal o áreas edéntulas mínimamente comprometidas,
El espacio edéntulo está en una sola arcada y uno de los siguientes:
Cualquier área edéntula en la zona maxilar anterior que no exceda de 2
incisivos.
Cualquier área edéntula en la zona mandibular anterior que no exceda 4
incisivos.
Cualquier área edéntula posterior ya sea maxilar o mandibular que no exceda
2 premolares o 1 premolar y 1 molar.
Áreas edéntulas comprometidas moderadamente.
Áreas edéntulas en ambas arcadas y en uno de los siguientes:
Cualquier área edéntula en la zona maxilar anterior que no exceda de 2
incisivos.
Cualquier área edéntula en la zona mandibular anterior que no exceda 4
incisivos.
Cualquier área edéntula posterior ya sea maxilar o mandibular que no exceda
2 premolares o 1 premolar y 1 molar.
Que falte un canino superior o inferior.
Áreas edéntulas comprometidas sustancialmente
Cualquier área edéntula o combinación de áreas edéntulas que requieran de
un alto grado de colaboración por parte de paciente (Sánchez, 2009).
10
Condición de los pilares
Ideal o condiciones de los pilares mínimamente comprometidos:
No es necesario indicar terapia preprotésica.
Condiciones de los pilares comprometidos moderadamente.
Pilares en 1 o 2 sextantes tienen insuficiente estructura dentaria para retener
o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales.
Pilares en 1 o 2 sextantes requieren terapia localizada adicional (Por ejemplo,
procedimientos periodontales, endodónticas, ortodónticos)
Condiciones de los pilares comprometidos sustancialmente:
Pilares en 3 sextantes y tienen insuficiente estructura dentaria para retener o
soportar restauraciones intracoronales o extracoronales.
Pilares en 3 sextantes que requieren terapia localizada adicional más
sustancial (Por ejemplo, procedimientos periodontales, endodónticas,
ortodónticos.)
Los pilares han empeorado el pronóstico (Sánchez, 2009).
Oclusión
Ideal o características oclusales mínimamente comprometidas:
No es necesaria la terapia preprotésica.
Se observa una relación Clase I molar.
Características oclusales comprometidas moderadamente:
La oclusión necesita terapia localizada adicional (Por ejemplo, ameloplastia
en contactos oclusales prematuros).
Se observa una relación Clase I molar.
Características oclusales comprometidas sustancialmente:
La oclusión completa se tiene que restablecer, pero sin cambios en la
dimensión vertical.
Se observa una relación molar Clase II división 2 y Clase III (Sánchez, 2009).
Características del hueso alveolar residual
11
El sistema de clasificación para los edéntulos totales es usado para categorizar las
características del hueso alveolar residual tipo de paciente parcialmente edéntulo.
Grado I
Altura del hueso residual mayor a 21 mm a nivel de la menor altura vertical de
la mandíbula en una radiografía panorámica.
La morfología del hueso residual debe evitar los movimientos horizontales y
verticales de las bases de la dentadura.
Las inserciones no interfieran con la estabilidad de la dentadura.
Relación maxilo-mandibular clase I (Sánchez, 2009).
Grado II
Altura del hueso alveolar residual 16 a 20 mm.
La morfología del hueso residual debe evitar movimientos verticales y
horizontales de las bases de la dentadura.
Las inserciones musculares tienen influencia limitada en la estabilidad y
retención de la dentadura.
Relación maxilo-mandibular clase I.
Modificaciones menores, enfermedades sistémicas leves con
manifestaciones bucales (Sánchez, 2009).
Grado III
Altura del hueso residual de 11 a 15 mm.
La morfología del hueso residual ofrece mínima resistencia a los movimientos
horizontales y verticales de las bases de la dentadura.
Las inserciones musculares tienen influencia moderada en la estabilidad y
retención de la dentadura.
Relación maxilo-mandibular clase I, II, o III.
Condiciones que requieren cirugía preprotésica.
Manifestaciones bucales moderadas de enfermedades sistémicas o
condiciones como la xerostomía.
Síntomas de alteraciones temporomandibulares.
Lengua grande (que ocupa el espacio intermaxilar).
Reflejo nauseoso hiperactivo (Sánchez, 2009).
12
Grado IV
Altura del hueso residual menor a 10 mm.
Relación maxilo-mandibular clase I, II o III.
La morfología del hueso residual no ofrece resistencia a movimientos
horizontales y verticales.
Condiciones mayores que requieren cirugía preprotésica.
Historia de parestesia.
Espacio interdentario que requiere corrección quirúrgica.
Manifestaciones bucales severas de enfermedades sistémicas.
Reflejo nauseoso hiperactivo que se maneje con medicación (Sánchez,
2009).
TIPOS DE BASES PROTÉSICAS
Bases metálicas: Entre las ventajas tenemos la mejor conductibilidad térmica que
las de acrílico; y exactitud y estabilidad dimensional.
Ajustan mejor al ser coladas.
Mantienen la forma exacta y no cambian en la boca. Las bases de acrílico
pueden cambiar debido a las tensiones internas que se ejercen, lo cual las
distorsionan, separándolas del paladar del rafe medio y en la zona de las
tuberosidades.
Presentan contacto íntimo con la mucosa, con lo que aumentan el poder
retentivo de la prótesis.
No se abrasiona con el tiempo por el cepillado (Keogh & Mallat, 1996).
Higiene:
La base metálica sólo recibe una acumulación de depósito calcáreos y
difícilmente ocurre esto si está bien pulida.
Peso y volumen:
El colado es más delgado que el grosor de acrílico, aunque el peso sea
ligeramente mayor.
Los armazones de cromo cobalto tienen un peso menor que los de oro al ser
más delgado.
13
Desventajas, es que no pueden rebasarse, y para poder rebasarse deberá haber
una gran reabsorción y entonces podrán añadirse retenciones a la parte metálica
para la resina (Keogh & Mallat, 1996).
Sus indicaciones; dentaduras dentosoportadas, en rebordes alveolares firmes,
potentes, con factor óseo positivo y que presumiblemente no se reabsorberán; en
tramos desdentados cortos, en inferiores con rebordes potentes, regulares y fuertes,
en casos de espacios intermaxilares muy cortos sin espacio para el acrílico (Keogh
& Mallat, 1996).
Bases de acrílico o rejilla: Están indicadas en dentaduras dentomucosoportadas;
rebordes alveolares irregulares, reabsorbidos, en casos de extracciones recientes,
en grandes reabsorciones y en todos los casos en que puedan presumirse
alteraciones y reabsorciones del reborde alveolar de un manera irregular, constante
y continuada. Cuando se prevea un reajuste a corto plazo (Keogh & Mallat, 1996).
PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE METÁLICA
Las prótesis removibles metálicas, también conocidas como esqueléticas, son
prótesis parciales dentomucosoportadas. Es decir, se sujetan tanto en los dientes
como en la mucosa, y se realizan cuando el paciente aún conserva algunos de sus
dientes naturales. Estas prótesis son removibles, o lo que es lo mismo, pueden ser
extraídas y colocadas por el paciente (Denturalia, 2012).
Se hacen mediante una estructura metálica (Base Metálica) colada (que puede ser
de diferentes aleaciones, tanto nobles como no nobles) a partir de un patrón de cera
realizando manualmente, y con el uso de preformas, sobre los modelos de
revestimiento. Los dientes y reconstrucciones de la encía son de resina acrílica
(Denturalia, 2012).
Son prótesis realizadas en un material llamado cromo cobalto molibdeno, la aleación
de estos minerales da como resultado un excelente material metálico, su función es
de soporte (da forma de estructura, para que contenga acrílico y darle más
resistencia a la prótesis parcial removible) (Ceprodent, 2012).
Ventajas de las Bases Metálicas
14
Excepto en las crestas edéntulas con extracciones recientes, las bases protésicas
metálicas dentosoportadas presentan varias ventajas.
Desventaja
Dificultad de ajustar y rebasar.
Ventaja
Estimula los tejidos subyacentes y la prevención de la atrofia alveolar, más
frecuente con las bases de resina, y por tanto prolonga la salud de los tejidos con
los que contacta.
Exactitud y permanencia de la forma
Respuesta comparativa de los tejidos
Conductividad térmica
Peso y volumen
INDICACIONES DE UNA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
En individuos de edad avanzada o en jóvenes de 20 años, en los que no es
aconsejable utilizar prótesis fija, ya que sería excesivamente mutilante, y la
pulpa dentaria en estas edades está muy desarrollada, por lo que una
prótesis fija podría obligar a practicar algunas endodoncias como
consecuencias de preparaciones agresivas (Mallat & Mallat, 2004).
Si el paciente tiene una edad avanzada, una prótesis parcial removible
representará un número menor de visitas, y evitar anestesia para la
preparación de pilares, entre otros (Mallat & Mallat, 2004).
Cuando existen grandes espacios desdentados, una prótesis fija estará
sometida a grandes fuerzas de torsión, y a la aparición de algún contacto
prematuro sobre todo en el canino, lo que dará lugar a su despegamiento
(Mallat & Mallat, 2004).
En grandes espacios desdentados difícilmente se cumple la ley de Ante,
según la cual la suma de la superficie de los dientes pilares debe ser igual o
superior a la superficie del espacio desdentado (Mallat & Mallat, 2004).
En casos de excesiva pérdida ósea principalmente en zonas
anterosuperiores, en las que una prótesis fija o con implantes puede no dar
15
una rehabilitación muy estética. No obstante, antes de proceder a una
prótesis parcial removible sería conveniente hacer un estudio profundo con
un cirujano maxilofacial para intentar solucionar el caso mediante injertos e
implantes (Mallat & Mallat, 2004).
En extracciones recientes y en zonas extensas desdentadas como
consecuencia de un traumatismo con largos períodos de cicatrización. En
estos casos una prótesis parcial removible sin preparar ningún alojamiento en
los dientes remanentes, puede ser una solución provisional adecuada por un
tiempo limitado (Mallat & Mallat, 2004).
En el período de espera después de elevaciones sinusales y de colocación
de injertos cuyo tratamiento final serán implantes (Mallat & Mallat, 2004).
En todos aquellos casos de extremos libres uni o bilaterales en los que por la
causa que fuere no se pueden colocar implantes (Mallat & Mallat, 2004).
En aquellas bocas con una movilidad generalizada de tipo I, una prótesis de
tipo estabilizador en todas las piezas de la arcada de tipo estabilizador en
todas las piezas de la arcada dentaria, permitirá mantener los dientes
estables (Mallat & Mallat, 2004).
Por consideraciones económicas (Mallat & Mallat, 2004).
CONTROINDICACIONES
El uso de prótesis parcial removible está contraindicado en espacios
desdentados cortos, ejemplo, casos unilaterales.
Cuando puede tener éxito una prótesis parcial fija.
Cuando no existe una higiene bucal adecuada.
Cuando no existe cooperación por parte del paciente.
Cuando el paciente padezca trastornos psíquico o mental (Garcia, et al ,
2014).
DIMENSIÓN VERTICAL
La dimensión vertical oclusiva es la distancia entre el maxilar y la mandíbula cuando
los rodetes están en contacto entre sí en posición de relación céntrica
(Iruretagoyena, 2014).
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Es la longitud vertical facial ubicada en la línea media, convencionalmente ubicada
desde el punto sub-nasal hasta el borde inferior del mentón (Urrea, 2011).
Existen 3 medidas de importancia clínica:
Dimensión Vertical Oclusal.
Dimensión Vertical Postural.
Dimensión Vertical de reposo Neuromuscular (Mínima actividad muscular).
Dimensión Vertical Oclusal, se define como la longitud del tercio inferior del rostro
medido desde el punto subnasal hasta el borde inferior de la mandíbula cuando el
sujeto está en MIC o máxima intercuspidación (Urrea, 2011).
Dimensión Vertical Postural, es la longitud del tercio inferior del rostro, medido con
los mismos puntos (subnasal a borde inferior del mentón), aunque se tienen que
cumplir los siguientes requisitos:
Mantener la cabeza en posición erguida y el plano de Frankfort paralelo al
suelo. La cabeza no debe apoyarse en ningún lado.
El paciente se encontrará relajado, de pie o sentado confortablemente.
Los dientes no deberán estar en contacto o en inclusión.
Los labios estarán en contacto, pero sin tensión en un equilibrio muscular
facial (Urrea, 2011).
Dimensión Postural de Reposo Neuromuscular, es la longitud del tercio inferior del
rostro (medida en la línea media) donde la musculatura presenta la menor actividad
electromiográfica en donde:
En el músculo masetero se alcanzaba una distancia intercuspidea de 10 mm
para que este tuviera su menor actividad electromiográfica.
El músculo temporal anterior alcanzaba su mínima actividad en un rango de
entre 8 y 16 mm de distancia interincisiva.
El músculo temporal posterior alcanzaba su mínima actividad entre los 13 y
16 mm de distancia interincisiva (Urrea, 2011).
Perdida de dimensión vertical
La pérdida de dimensión vertical ha sido considerada durante tiempo como un factor
etiológico en los trastornos craneomandibulares. Fue Costen el que relacionó la
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pérdida de soporte molar con una compresión condilar y con la sintomatología
dolorosa de la disfunción
La pérdida de dimensión vertical es un signo clínico y funcional que puede aparecer
solo o como parte integrante de patologías más complejas. Siempre será necesario
realizar el diagnóstico diferencial, ya que existen mecanismos compensatorios en
los que, aunque se pierda altura dentaria, no hay pérdida de dimensión vertical por
compensación alveolar; suele ocurrir a consecuencia de los siguientes casos:
Atrición generalizada por Bruxismo.
Colapso de mordida posterior.
Pérdida dentaria, parcial o total (Hernández, 2001).
Consecuencias patológicas de la dimensión vertical disminuida
Uno de los principales problemas que afecta a las prótesis removibles destinadas a
la rehabilitación de espacios desdentados posteriores bilaterales que son los de
clase I de Kennedy o del espacio desdentado posterior unilateral de clase II de
Kennedy es recuperar la dimensión vertical posterior que se ha disminuido (Barreto,
2008).
Estos problemas se pueden clasificar como:
Óseos, neuromusculares, artrológicas y funcionales (Barreto, 2008).
A mayor tiempo con falta de dientes en el espacio posterior, es decisivo para
determinar el grado de reabsorción de la cresta ósea que permanece (Barreto,
2008).
A mayor reabsorción y, por supuesto, mayor cercanía de las inserciones musculares
a la superficie de apoyo de la base protésica (Barreto, 2008).
El tiempo de existencia de espacios edéntulos es muy importante además para la
conservación de las curvas de Spee o curva sagital de compensación y de Wilson o
curva de compensación transversal (Barreto, 2008).
La pérdida de los dientes posteriores, cuando es simultánea en ambas arcadas,
aparte de disminuir la dimensión vertical posterior de la altura facial, también se
acompaña con rotación de la mandíbula producida por la fuerza de los músculos
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masticatorios en especial el pterigoideos externos y los maseteros, entre los
superiores y el vientre anterior del digástrico, entre los inferiores (Barreto, 2008).
Según la edad del paciente; los epitelios de la mucosa oral se vuelve más delgados
y, por ende, se vuelve más susceptible a las presiones (Barreto, 2008).
Forma de los arcos maxilar y mandibular
Existen múltiples formas de arcos dentarios. Las formas básicas son:
Redonda
Cuadrada
Arco en V
Hiperbólica
Ovoide
Parabólica
Imagen 6. Formas del arco dentario.
Fuente: (Ramos Mamani, 2012).
Reborde alveolar residual
Un reborde alveolar residual ideal debe ser aquel que pueda soportar
adecuadamente las fuerzas verticales y horizontales que se generan durante el
movimiento de la prótesis en función (Rendón, 2006).
Las características de este tipo de reborde son:
Una cresta alveolar ancha
Vertientes bucal y lingual atlas
Recubierto por una mucosa fibrosa con un grosor aproximado de 1mm, y
firmemente adherida al hueso (Rendón, 2006).
19
Sin embargo, estas condiciones anteriores no se observan con frecuencia,
especialmente en la mandíbula; por el contrario, los rebordes casi siempre están
reabsorbidos y cubiertos por una mucosa delgada y atrófica (Rendón, 2006).
Pérdida de Reborde alveolar
A medida que el paciente sano envejece pierde hueso alveolar a consecuencia del
proceso de envejecimiento normal, por pérdida de soporte óseo por enfermedad
periodontal y por pérdida dentaria (Hernández, 2001).
El ritmo de reabsorción es más rápido en los primero seis meses siguientes a las
exodoncias y el grado de reabsorción del reborde es potencialmente ilimitado
(Hernández, 2001).
Existen situaciones que pueden agravar o acelerar el proceso de perdida de hueso
alveolar como por ejemplo, procesos patológicos locales como quistes periapicales
o lesiones tumorales, los traumas y aquellas patologías sistémicas como el
hiperparatiroidismo y la osteoporosis (Hernández, 2001).
Causas de la pérdida de hueso alveolar
Pérdida o extracción dental
Periodontitis o Piorrea
Traumatismos
Osteoporosis
Diabetes
Dentaduras Postizas
Tipos de Pérdida Ósea
Pérdida Horizontal, menoscabo óseo horizontal: Pérdida ósea común por
enfermedad periodontal (Orozco, 2006).
Pérdida Vertical, pérdida ósea angular: Defectos que presentan dirección oblicua,
para dejar en el hueso un surco socavado a lo largo de la raíz. Pueden ser
diagnosticado radiográficamente, en ciertas ocasiones las tablas óseas gruesas
enmascaran está patología (Orozco, 2006).
20
Tuberosidad Del Maxilar
Las tuberosidades ofrecen a la prótesis un anclaje distal idóneo, ya que ellas
pueden fijarse el borde protésico distal. Es imprescindible que el borde protésico
distal cubra al tubérculo alveolar mandibular o que, por lo menos, abarque un
centímetro del cráneo distal. En cualquiera de los casos, el tubérculo debe utilizarse
(siempre que esté presente) para el anclaje del margen de la prótesis (Notre, 2013).
Clasificación de la recesión gingival
Según Miller, 1985:
Clase I, recesión que no supera la línea mucogingival. Sin pérdida de tejido
periodontal
Imagen 8. Recesión Gingival Clase I de Miller.
Fuente: (Hernández, 2001) pág. 45.
Clase II, la recesión gingival que alcanza o rebasa la línea mucogingival y sin
pérdida periodontal en el área interdental.
Imagen 9. Recesión Gingival Clase II de Miller.
Fuente: (Hernández, 2001) pág. 45
Clase III, la recesión gingival que se extiende hasta o más allá de la línea
mucogingival y que presenta pérdida de tejido óseo y gingival en el espacio
interdental que compromete al diente vecino.
21
Imagen 10. Recesión Gingival Clase III de Miller.
Fuente: (Hernández, 2001) pág. 45
Clase IV, la recesión gingival que se extiende hasta o más allá de la línea
mucogingival y que presenta pérdida de tejido óseo y gingival en el espacio
interdental que compromete al diente vecino.
Imagen 11. Recesión Gingival Clase IV de Miller.
Fuente: (Hernández, 2001) pág. 45.
Características de la prótesis parcial removible
Funcional, permite correcta fonación y masticación.
Estética, imita a los demás dientes remanentes en tamaño, forma y matiz.
Permite cargas axiales a las fuerzas masticatorias, por lo que debe ser rígida;
si fuera flexible generaría movimientos ortodónticos.
Debe tener un solo eje de inserción o instalación.
Debe tener una retención suficiente como para no ser desalojada durante la
masticación y fonación.
No debe deteriorar las piezas dentales remanentes.
Debe mantener una relación intermaxilar no patológica y una dimensión
vertical estable en el tiempo (Iruretagoyena, protesis parcial removible, 2014).
Componentes de la prótesis parcial removible.
Conector mayor, es la unidad de una prótesis parcial removible que conecta partes
de un lado a otro. Sus funciones son de proporcionar la unificación y rigidez de la
prótesis (Iruretagoyena, protesis parcial removible, 2014).
Conector menor, es la unidad de la prótesis parcial removible que conecta a otros
componentes (Retenedor directos, retenedor indirecto, rejilla de la base de prótesis,
etc.) al conector mayor. Su función es la unificación y rigidez de la prótesis
(Iruretagoyena, protesis parcial removible, 2014).
22
Retenedor directo, es la unidad de la prótesis parcial removible que proporciona la
retención en contra de la fuerza de desalojo. Comúnmente se llama “cierre” o
“gancho” y se compone de cuatro elementos: Apoyo, Brazo de retención, Brazo
recíproco y Conector menor (Iruretagoyena, protesis parcial removible, 2014).
Retenedor indirecto, es la unidad de la prótesis parcial removible presenta en la
clase I o II de Kennedy, evita o resiste el movimiento de rotación de la base de la
prótesis sobre los pilares. El retenedor indirecto se compone generalmente de un
componente: El apoyo; pero también puede ser otro retenedor directo
(Iruretagoyena, protesis parcial removible, 2014).
Base de prótesis, es la unidad de una prótesis parcial (Rejilla y extensión del
acrílico) que cubre los rebordes alveolares residuales y donde se instalan los
dientes artificiales (Iruretagoyena, protesis parcial removible, 2014).
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Pueden ser:
Periapicales
Panorámicas
Bite Wing
Su objetivo es:
Detectar presencia de caries
Desajustes marginales
Presencia de lesiones periapicales
Detectar y evaluar tratamientos endodónticos anteriores
Reabsorción ósea alveolar (Vega, 2011).
Se observara mediante radiografías panorámicas:
Tipo de reabsorción ósea alveolar, con particular énfasis en los futuros
dientes pilares.
Proporción corona – raíz de los futuros dientes pilares.
Longitud, configuración y dirección de las raíces de los dientes pilares.
Ensanchamientos del espacio periodontal.
23
Restos radiculares retenidos y otras patologías en las zonas edéntulas (Vega,
2011).
Se observara mediante radiografías periapicales:
Se necesita efectuar análisis multifactorial.
Considerar los parámetros protésicos para su análisis.
Ningún factor por sí mismo es decidor.
Existen criterios de pieza pilar y del paciente (Vega, 2011).
Imagen 12. La serie radiográfica oral completa de los dientes remanentes y de las áreas edéntulas
adyacentes.
Fuente: (Carr, McGivney, & Brown, 2006) pág. 192.
La serie radiográfica oral completa de los dientes remanentes y de las áreas
edéntulas adyacentes, proporciona mucha información vital para el diagnóstico y
plan de tratamiento. La respuesta del hueso a estrés previos es especialmente
importante para establecer el pronóstico de los dientes utilizados como pilares (Carr,
et al ,2006).
Según Thomas Keogh & Ernest Mallat, 1996; menciona como un estudio y método
de diagnóstico a el examén radiográfico para poder observar la cantidad de hueso
existente y su calidad por la trama ósea y por el grosor de la cortical.
Confirmación de la enfermedad periodontal y diagnóstico de su actividad en
este momento para prescribir el tratamiento pertinente antes de instalar la
prótesis. Diagnóstico de bolsas periodontales.
Observar las sobrecargas por el grosor de las corticales y la existencia de
reabsorciones en cubeta en los casos avanzados de enfermedad periodontal.
Diagnóstico de valoración para cada pieza dentaria y determinar las posibles
extracciones que deben efectuarse.
Valoración y confirmación conservadores y radicales (endodoncias).
24
Otras anomalías o situaciones radiográficas que deben tratarse, como
dientes incluidos, quistes radiculares, etc (Keogh & Mallat, 1996).
PLAN DE TRATAMIENTO
El plan de tratamiento y el diseño empiezan con la historia clínica médica y dental.
El examen completo oral debe incluir la interpretación clínica y radiográfica de:
Caries
Estado de las restauraciones presentes
Estado de periodonto
Respuesta previa de los dientes (especialmente de los dientes pilares) y de la
cresta residual al estrés.
La vitalidad de los dientes remanentes (Carr, et al 2006).
Historia clínica
El primer contacto de un paciente para tratamiento con una prótesis bucal y el
profesional ha de iniciarse con un interrogatorio en el que el paciente deberá
explicar los motivos de la visita y lo que desea obtener con dicho tratamiento (Mallat
et al , 2004).
Tratamientos Previos
Preparación quirúrgica de la boca:
Extracciones de dientes, restos radiculares, dientes incluidos o en mala
posición que dificulten la prótesis, excesivamente extruidos o incluidos.
Quistes, tumores y tratamiento quirúrgico de las lesiones mucosas.
Regularizar exostosis, torus palatino o lingual y rebordes afilados.
Extirpación de tejidos hiperplásicos o regularización de rebordes mucosos
con pliegues mucosos que dificultarán la estabilidad protésica.
Eliminar frenillos que dificultan la prótesis o inserciones musculares
incorrectas.
En una parte de estas intervenciones se precisará la ayuda del cirujano
maxilofacial (Mallat et al 2004).
25
Tratamiento Periodontal
Raspados y alisados radiculares. Eliminar las bolsas periodontales; curetajes.
Posibilidad de algún tratamiento quirúrgico periodontal.
Posibilidad de injertos óseos o mucosos. Regeneración tisular guiada.
Control prioritario de la placa bacteriana.
Conveniencia de referirlo al especialista para su tratamiento (Mallat , et al
2004).
Tratamiento de las caries y posibles endodoncias
Planificación final
En la historia dental y protésica anterior puede influir la edad, la salud y la
profesión del paciente.
Con el número de dientes elegidos para la prótesis, estudiar el patrón oclusal
que se va a dar al paciente.
Estudio de posibles ferulizaciones, intervención de prótesis combinada con
anclajes.
Esta planificación se hará tras realizar los tratamientos anteriores y una toma
de medidas. Los modelos obtenidos de ellas serán montados en un
articulador semiajustable (Mallat , et al ,2004).
Impresiones para modelos de diagnóstico y estudio
Son imprescindible para el estudio del paralelizador o analizador de modelos; ya
que estudia la posición más conveniente del modelo, partiendo de un plano inicial
horizontal y, variando lo menos posible esta referencia, determinan la forma y las
zonas de los dientes que deben ser remodelados primero en el modelo de
diagnóstico y en una segunda fase llevarlo a la práctica en la boca, para conseguir
en diferentes dientes una serie de planos dirigidos hacia una misma dirección
(Keogh & Mallat, 1996).
Se obtiene con ello la trayectoria de inserción de la prótesis, el punto donde deberá
ir el gancho retentivo y, finalmente, la ubicación de los demás elementos que
integrarán la prótesis parcial removible (Keogh & Mallat, 1996).
26
Imagen 13. Paralelizador con modelo en yeso.
Fuente: (Keogh & Mallat, 1996) pág. 147.
DISEÑO
Prótesis Parcial Removible Clase II
Son dentaduras dento y mucosoportadas; la extensión distal debe registrar el tejido
en forma de soporte o forma dinámica, mientras que en las bases dentosoportadas
basta el registro anatómico o estático de la cresta. Se precisa retención indirecta,
que en ocasiones la puede proporcionar satisfactoriamente el pilar anterior de la
zona dentosoportadas. Si se requiere retención adicional, se debe proyectar y situar
adecuadamente (Carr, et al , 2006).
En el lado dentosoportado se acostumbran a emplear ganchos colados. Sin
embargo, en el lado mucosoportado se pueden utilizar los brazos retentivos de
alambre forjado para reducir la fuerza de torsión sobre el pilar adyacente a la
extensión distal.
También se puede emplear un gancho circunferencial que encaje en una zona
retentiva mesiovestibular del pilar anterior del espacio modificado dentosoportado;
pero si el pilar no se ha preparado convenientemente o el tejido de la base en
extensión no es el adecuado, pueden aparecer fuerzas de palanca de primer
género.
En estos casos parece más lógico utilizar un retenedor en barra que encaje en una
zona retentiva distovestibular. El retenedor en barra estaría contraindicado si
existiera un repliegue tisular muy marcado o se dispusiera solamente de una zona
retentiva mesiovestibular en el pilar anterior.
27
Entonces sería mejor utilizar un retenedor directo combinado con el brazo retentivo
de alambre forjado ahusado. Se deben conocer perfectamente las ventajas y
desventajas de cada tipo de gancho para poder decidir en cada momento el
retenedor más adecuado para cada pilar.
Los pasos seguidos en la elaboración de las dentaduras parciales de clase II son
semejantes a los de la clase I, excepto en que la base distal en extensión se
acostumbra a construir en resina acrílica, mientras que la base protésica de la zona
dentosoportada suele ser metálica. Esto es posible porque la cresta residual de la
zona dentosoportada no sustenta la dentadura, y no es frecuente que necesite
rebasado posterior (Carr, et al , 2006).
Imagen 14. Prótesis Parcial Removible mandibular de clase II con base en extensión distal.
Fuente: (Carr, McGivney, & Brown, Diseño de Prótesis, 2006) pág. 157.
En los tres pilares se utilizaron coronas paralelizadas. En el primer premolar
izquierdo existía una anfractuosidad tisular cervical a la superficie distovestibular,
por lo que se utilizó un retenedor de alambre forjado (ahusado) (Carr, et al ,2006).
Prótesis Parcial removible Clase III
Son dentaduras totalmente dentosoportadas; son indicadas para acoplarse a las
superficies obtenidas con la forma anatómica de los dientes y las estructuras
vecinas. No precisan ninguna impresión funcional de los tejidos de la cresta ni
retención indirecta (Carr, et al 2006).
Se emplea ganchos colados en barra circunferenciales o ganchos combinados,
según se hayan podido modificar las superficies de os dientes pilares (planos guía,
apoyos y contornos para la colocación adecuada de los brazos del gancho). La base
metálica en estos casos presenta varios beneficios (Carr, et al ,2006).
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Imagen 15. Prótesis Parcial Removible Maxilar de Clase III, Modificación 1.
Fuente: (Carr, McGivney, & Brown, 2006) pág. 156.
El diseño consta de un conector palatino simple que une un espacio dental único
con otro espacio con dos dientes. La impresión de los espacios con modificación no
requiere que los tejidos queden registrados en su forma funcional. El conector
mayor palatino en banda es poco voluminoso y sería más cómodo que una barra
más gruesa (Carr, et al , 2006).
2 OBJETIVO
Determinar la importancia que tiene el estudio Radiográfico de los maxilares en
prótesis parcial metálica removible.
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3 DESARROLLO DEL CASO
3.1 HISTORIA CLÍNICA
3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombres: Susana Maryory Paola
Apellidos: Alvarado Pimentel
Edad: 45 Años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
CI: 091410801-4
3.1.2 MOTIVO DE CONSULTA
Me voy hacer una placa parcial.
3.1.3 ANAMNESIS
Antecedentes personales:
Paciente hipertensa.
Nombre de los medicamentos: Losartán tabletas de 50 mg.
Antecedentes familiares: Sin antecedentes familiares.
SIGNOS VITALES
Presión arterial; 130 / 139 mm Hg
Frecuencia cardiaca: 72 por minuto
Temperatura corporal: 37 °c
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto
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EXAMEN CLINICO ESTOMATOLÓGICO
EXÁMEN EXTRAORAL
Foto 1 Frontal
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Contorno: Simetría y armonía del rostro normal; forma del rostro: ovalado tercio
facial: normal, análisis labial: grosor mediano
Foto 2 Perfil lateral derecho
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Análisis del perfil: cóncavo.
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Foto 3 Perfil lateral izquierdo
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Articulación temporal: sin ruidos articulares, ganglios normales.
EXÁMEN INTRAORAL
Foto 4 Arcada Superior
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Encía: Sin problemas gingivales, color rosado, contorno normal, consistencia firme,
paladar sin patología aparente. Forma de la arcada ovoide, escasa perdida de altura
del reborde alveolar ausencia de las piezas n°12, 15, 16, 17, 22, 27,28,
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Foto 5 Arcada inferior
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Lengua: normal, color rosado, textura normal, bordes linguales normal, cara ventral
normal, arco mandibular de forma en arco en v, el piso de la boca normal,
presencia de torus mandibular , reborde alveolar moderada reabsorción de lado
derecho , y bastante reabsorción del reborde de lado izquierdo .
Foto 6 Relación céntrica
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
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Foto 7 Relación céntrica derecho
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Clase II el canino superior derecho ocluye entre el canino y el primer premolar
inferior
Foto 8 Relación céntrica izquierdo
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Clase II el canino superior izquierdo ocluye entre el canino y el primer premolar
inferior
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3.2 ODONTOGRAMA
HISTORIA DENTAL :
Cantidad de dientes existentes : 19
Arcada superior : restauracion con amalgama en la pieza n° 18 – 26 .
Dientes ausentes : 13-15-16-17-22-27-28.
Puente fijo : desajustado en las piezas n° 23- 25
Arcada inferior : caries en la pieza n°44 , restauracion en la pieza n° 36 .
Dientes ausentes : 35-37-38-46-47-48 .
Estado de la higiene bucal
Indicador de placa bacteriana grado 1, cálculo o, gingivitis 0.
Piezas dentales Placa bacteriana (0,1,2,3)
Calculo (0,1,2,3)
Gingivitis (0,1)
16 x 17 55 1 0 0
11 x 12 51 1 0 0
26 x 27 65 1 0 0
36 37 75 0 0 0
31 x 32 71 1 0 0
46 x 47 85 1 0 0
PROMEDIOS 0,83 0 0
35
3.3 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
1. Cóndilos:
2. Maxilar Superior.
Corona: Sombra Radiopaco compatible con un material de restauración en la
pieza n°11, 13, 18, 21, 23, 25,26
Dentina: Sombra Radiopaco.
Pulpa: Sombra Radiolucida.
3. Maxilar Inferior.
Corona: Sombra Radiopaco compatible con un material de restauración en la
pieza n°36, sombra radiolucida compatible con un caries interproximal profunda
en la pieza n°44.
Dentina: Sombra Radiopaco.
Pulpa: Sombra Radiolucida.
4. Cresta alveolar: pérdida ósea horizontal ligera en el maxilar superior.
Maxilar inferior: pérdida ósea horizontal localizada moderada
5. Hueso alveolar : Sombra radiopaco denso
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Foto 9 Modelos de estudio frontal
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Clase 3 Modificación 2 en el maxilar superior
Clase 1 inferior
Foto 10 Modelos de estudios laterales derecho
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
37
Foto 11 Modelos de estudio lateral izquierdo
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
3.4 DIAGNÓSTICO
Paciente edéntulo parcial superior e inferior
Retracción gingival
Restauración defectuosa en la pieza n° 27
4. PRONOSTICO
El estado de salud en bucal del paciente no presenta antecedentes periodontales lo
cual es favorable para el tratamiento prostodóntico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Prótesis parcial removible metálica (P.P.R.M).
Prótesis parcial acrílica.
Prótesis parcial fija.
38
5.1 TRATAMIENTO
Prótesis parcial removible metálica (P.P.R.M) en la arcada superior e inferior.
PRIMERA CITA
Elaboración de la historia clínica
Toma de fotografía extra e intraoral
Selección de cubetas.
Selección de material de impresión.
Toma de Impresiones Anatómicas – Primarias
Vaciado y Obtención de los Modelos de Estudio
Recorte de Modelos. Elaboración del Zócalo
Análisis o Estudio de los Modelos con el paralelómetro.
Planeo y Diseño Preliminar, en los Modelos de Estudios.
SEGUNDA CITA
Toma de Impresión Fisiologico – Definitiva
Vaciado Obtención de los Modelos de Trabajo.
Recorte de los Modelos. Elaboración del Zócalo
Análisis definitivo de los Modelos de trabajo, con el paralelómetro
Planeo y Diseño Definitivo de los Modelos de Trabajo.
Modelos Diseñados Listos para ser enviados al Laboratorio Dental.
Se llena la orden de Trabajo para el Laboratorio- Dental. (Elaboración de la
Estructura Metálica)
TERCERA CITA
Prueba de la Estructura Metálica en boca del paciente (Eliminación de las
discrepancias metálicas).
Toma de la Dimensión Vertical. (Elaboración de los Rodetes de Mordida).
Toma del Color y Tamaño de los Pónticos o dientes artificiales (uso del
colorímetro).
Montaje de los Modelos en el articulador para realizar el enfilado de los
pónticos. (Control de los Movimientos Wordeanos). Plano Oclusal y la
Relación Céntrica.
39
CUARTA CITA
Prueba del enfilado corrección de la posición de los pónticos y del encerado.
Se envía el enfilado de los pónticos de vuelta al laboratorio- Dental, para el
terminado final de la prótesis parcial metálica removible.(Enmuflado,
Empaquetado, Cocinado, Destronque, Pulido, Abrillantado y Acado Final).
QUINTA CITA
Adaptación y Colocación de la Prótesis Parcial metálica Removible, en boca
del paciente. (Eliminación de las discrepancias Acrílicas, aliviar los bordes
para evitar futuras molestias).Se busca localizar las vías de inserción y de
remoción para poder retirar la prótesis a voluntad del paciente.
Se da una nueva fecha como cita de control los subsiguientes. Fase donde
se aliviara posibles lastimaduras producidas por el asentamiento de la
prótesis al entrar en adaptación y funcionamiento, también le damos una
explicación sobre el control de la higiene y del cuidado que debe tener con el
uso de una Prótesis Parcial Metálica Removible.
40
Foto 12 Toma de Impresiones Anatómicas Primarias
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
En esta primera cita se hace la selección de las cubetas stock y del material de
impresión (alginato).
Preparación y manipulación del material de impresión, cargamos la cubeta y
procedemos a la toma de impresión (impresión anatómica o primaria).
Foto 13 Vaciado y obtención de los modelos de estudio
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Una vez obtenida la impresión anatómica o primaria lavamos bien las impresiones
para eliminar todas las impurezas y restos que quedan adheridas a las paredes y
fondo de la impresión; y, se realiza el vaciado con yeso piedra para la obtención de
los modelos de estudio.
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Foto 14 Recorte de modelos elaboración del zócalo
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Finalizado el fraguado del yeso piedra y una vez obtenido los modelos de estudios
realizamos el recorte de los modelos y la preparación del zócalo.
Foto 15 Análisis o estudio de los modelos con el paralelómetro
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Listos los modelos de estudios se prepara el planeo y diseño preliminar de los
mismos; montamos los modelos de estudio en la platina porta modelos y
procedemos con el paralelómetro a realizar el análisis del modelo buscando la guía
de inserción y de remoción, Ecuador dentario, de los dientes pilares, las
interferencias y el análisis de los tejidos duros y blandos.
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Foto 16 Planeo y diseño preliminar de la futura estructura metálica.
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
SEGUNDA CITA
Foto 17 Toma de impresión fisiológica
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Una vez que se ha realizado ya el diseño y el planeo preliminar de la futura prótesis
metálica se procede a hacer la toma de la impresión fisiológica o definitiva.
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Foto 18 Obtención de modelos de trabajo (yeso extraduro)
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Preparación y manipulación del material de impresión, cargamos la cubeta y
procedemos a la toma de impresión (impresión fisiológica o definitiva).
Una vez obtenida la impresión Fisiológica o definitiva lavamos bien las impresiones
para eliminar todas las impurezas y restos musinógenos que quedan adheridas a las
paredes y fondo de la impresión; y, se realiza el vaciado con yeso extraduro para la
obtención de los modelos de trabajo. Finalizado el fraguado del yeso extraduro y
una vez obtenido los modelos de trabajo realizamos el recorte de los modelos y la
preparación del zócalo.
Foto 19 Análisis definitivo con el paralelometro
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santí
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Listos los modelos de trabajo se prepara el planeo y diseño definitivo de los
mismos; montamos los modelos de trabajo en la platina porta modelos y
procedemos con el paralelómetro a realizar el análisis del modelo de trabajo
buscando la guía de inserción y de remoción, Ecuador dentario, de los dientes
pilares, las interferencias y el análisis de los tejidos duros y blandos.
Foto 20 Diseño definitivo para envió al laboratorio de modelos de trabajo
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
TERCERA CITA
Foto 21 Metal para prueba en boca del paciente recibido del laboratorio
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Se verifica que se adapte adecuadamente el esqueleto y los retenedores se
mantenga y no se expulse la prótesis.
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En esta cita el laboratorio ya nos ha entregado la base metálica pulida y abrillantada
para así realizar la prueba en el paciente y verificamos la adaptación de la base y si
es necesario hacemos eliminación de las discrepancias metálicas.
Foto 22 Preparación de modelos para registro de mordida tomada en boca
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
También procedemos a hacer la toma de la dimensión vertical, tamaño y color de
los pónticos para enviar al laboratorio todos estos datos por escrito.
En este caso se tuvo que realizar un aumento de la dimensión vertical colocando
rodetes de cera, debido a que ha perdido varias piezas dentarias y por usar una
prótesis en mal estado anteriormente.
Foto 23 Luego se procede a colocar cera amarilla para realizar el registro de mordida.
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
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Foto 24 Montaje en Articulador vista frontal
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Foto 25 Montaje en articulador vista lateral derecho
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
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Foto 26 Montaje en articulador vista lateral izquierdo
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
CUARTA CITA
Foto 27 Prueba de enfilado
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
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Foto 28 Listo los enfilados para la prueba en boca del paciente
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Foto 29 Prueba de enfilado en boca del paciente
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
En esta etapa se hace la prueba del enfilado en boca del paciente, sino se observa
ninguna molestia, se envía de vuelta al laboratorio dental para el terminado final de
la prótesis.
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QUINTA CITA
Foto 30 Adaptación de la Prótesis Removible
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Foto 31 Vista frontal de la Prótesis Parcial Metálica Removible
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
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Foto 32 Prótesis Parcial Metálica Removible en la arcada superior
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Foto 33 Prótesis Parcial Metálica Removible en la arcada inferior
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
Prótesis parcial metálica removible adaptada luego de los desgastes oclusales y
eliminación de las discrepancias acrílicas. Facultad Piloto de Odontología
departamento de admisión y diagnóstico.
51
Foto 34 Prótesis Parcial Metálica Removible adaptados en boca del paciente.
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Cedeño Santín
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6 DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio en cuanto al estudio radiográfico de los
maxilares en Prótesis Parcial Metálica Removible debemos de determinar un
diagnóstico y un plan de tratamiento que debe de consistir eliminar cualquier foco
infeccioso de la cavidad oral, reemplazar las pérdidas de las piezas dentales ; el
análisis radiográfico nos permite evaluar el soporte alveolar, morfología de las raíces
,verificar si no existe patologías oseas ,lesiones cariosas o restauraciones
defectuosos el plan de tratamiento a seguir es toma de impresión anatómica
primarias para la obtención de los modelos de estudios que nos va a permitir
analizar la relación intermaxilar y a la vez diseñar los conectores mayores y
menores cuya función principal es proporcionar unificación y rigidez de la prótesis ,
la prueba de la estructura metálica en la boca del paciente permitirá analizar el
ajuste de la estructura de los dientes pilares y su oclusión y seleccionar los dientes
artificiales según el color forma y tamaño para obtener la satisfacción del paciente
devolviéndole la armonía estética y función anatómica lo cual coincide con lo que
manifiesta :
En un estudios realizo por Hidalgo et al en el año 2012 sugieren que sería
adecuado solicitar una radiografía panorámica antes de iniciar el tratamiento
rehabilitador protésico de un paciente adulto mayor, que permita obtener
información que asegure la realización de un tratamiento odontológico de manera
más segura posible, ya que hay patologías que pueden afectar el plan de
tratamiento o requerir de interconsulta a otra especialidad médica u odontológica
para su resolución.
Según el estudio realizado por Vega en el año 2011, el análisis radiográfico las
cuales nos ayudara a observar el tipo de reabsorción ósea que presentan los
dientes pilares, la proporción corona raíz de los dientes pilares, la longitud,
configuración y dirección de las raíces de los dientes pilares, ensanchamiento del
espacio periodontal y restos radiculares en zonas edéntulas.
En un estudio bibliográfico, Carr y otros en el año 2006, describe el propósito del
análisis radiográfico de brindar información vital para el diagnóstico y plan de
tratamiento del paciente indicado para prótesis parcial removible.
53
Por otro lado, Keogh & Mallat en el año 1996 mencionan que el estudio
radiográfico es un método de diagnóstico para poder observar la cantidad de hueso
existente y su calidad por la trama ósea y grosor cortical.
En un mismo estudio, Carr y otros manifiestan que el plan de tratamiento y el
diseño debe de iniciar con la historia médica y dental del paciente incluyendo el
examen completo tanto radiográfico como de interpretación clínica.
Continuando con el estudio de Carr y otros en el año 2006 mencionan la realización
del diseño de un paciente Clase II de Kennedy, el cual es dento y mucosoportada y
presenta similitudes en el diseño de los pacientes clase I de Kennedy y la
elaboración de la base distal puede ser a base de resina acrílica y la de la base
protésica puede ser a base metálica.
En este mismo estudio mencionan sobre la elaboración del diseño en Clase III de
Kennedy las cuales son dentosoportadas y no precisan de impresiones funcionales
de los tejidos de la cresta ni retención indirecta y su conector mayor debe ser poco
voluminoso para una mayor comodidad del paciente.
En un estudio, Iruretagoyena en el año 2014, define los componentes de la prótesis
parcial removible, los cuales intervienen; el conector mayor el cual proporciona
unificación y rigidez; el conector menor el cual conecta todos los componentes al
conector mayor; retenedor directo que da retención en contra de la fuerza de
desalojo; el retenedor indirecto el cual evite y resiste el movimiento de rotación de la
base sobre los pilares y por último la base de la prótesis que cubre los rebordes
alveolares residuales y se instalan los dientes artificiales.
En un reporte de caso clínico Zúñiga & Truque, en el 2012 definieron que el
edentulismo parcial es un estado de la salud oral que corresponde a la ausencia de
una determinada cantidad de piezas dentarias en boca. Las causas son diversas,
siendo las principales la caries dental y la enfermedad periodontal. La rehabilitación
de un paciente edéntulo parcial puede hacerse mediante prótesis fija, prótesis
removible.
54
6. CONCLUSIÓN
Varios autores mencionan el uso de análisis radiográficos como periapicales,
panorámicas utilizados en la parte inicial del plan de tratamiento para observar la
condición del hueso alveolar; tuberosidad maxilar y presencia de reabsorción ósea
como secuencia del examen oral practicado en pacientes en la consulta
odontológica.
El análisis radiográfico es importante para hacer la identificación de otras anomalías
o situaciones radiográficas que se debe tratar antes del inicio de los procedimientos
prostodonticos en la consulta odontológica de un paciente indicado para prótesis
parcial removible.
La serie radiográfica oral en pacientes edéntulo parciales proporciona información
vital para un correcto diagnóstico y para orientar al profesional a un adecuado plan
de tratamiento especializado para el paciente en la consulta odontológica.
Según varios autores, el uso de un estudio radiográfico en el examen intraoral al
paciente, podemos obtener una evaluación del diseño de la prótesis parcial
removible que se usara, debido al análisis dental que esto conlleva.
55
8. RECOMENDACIÓN
El estudio radiográfico en la práctica de prótesis parcial removible es muy
importante que sea parte del plan de tratamiento inicial de los pacientes en la
consulta para poder determinar el estado de salud del hueso alveolar, tuberosidad
maxilar y observar la presencia o no de reabsorción ósea.
El análisis radiográfico es recomendado en la consulta odontológica para identificar
anomalías como dientes incluidos, quistes radiculares, entre otras patología y poder
hacer un diagnóstico más apropiado para el paciente antes de iniciar con los
procedimientos de una prótesis parcial removible.
Los estudiantes que se encuentran en formación académica y los docentes
odontólogos deben de realizar la serie radiográfica o radiografía panorámica a los
pacientes edéntulo parciales debido al importante conocimiento brinda este tipo de
examen oral para realizar un correcto diagnóstico y el adecuado tratamiento que
requiera ese paciente en particular.
Varios autores recomiendan el uso del estudio radiográfico para obtener un correcto
desarrollo del diseño de la prótesis parcial removible que el paciente necesite;
debido a que, gracias a este, podemos valorar el pronóstico futuro de las piezas
dentales en caso de endodoncias o piezas con tratamiento endodóntico previo,
piezas indicadas a extracción, y la salud periodontal presente.
56
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Reporte de caso. Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT
– Vol. 5 Nº1,, pp.27- 48 .
60
ANEXO
61
ORDEN DE TRABAJO PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
Al:……………………………………………Fecha:……………………………………….
Del:………………………………………………………………………………………......
Dirección:………………………………..Teléfono:……………………………………….
Paciente:…………………………………………………………………………………….
Día requerido: ……………………………………………………………………………...
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
Metal del esqueleto………………………………………………………………………...
Tipo de base: ( ) Resina acrílica (X) Metal ( ) Combinada
Tipo de dientes: ( ) Porcelana ( ) Acrílica ( ) Otros
Otras Instrucciones: No van apoyos oclusales; Mordida cerrada. No permite la colocación de
los apoyos oclusales. Lleva retención indirecta
Anexo 1 : Orden de trabajo para PPRM
Autora: María Cedeño Santín
62
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, Susana Maryory Paola Alvarado Pimentel con cédula de identidad N°
091410801-4 autorizo a los estudiantes para que tomen fotografías, cintas de video,
películas y grabaciones de sonido de mi persona o para que me realicen una
entrevista y puedan ser copiadas, publicadas ya sea en forma impresa sólo con
fines académicos.
Firma
Fecha 17 de Marzo del 2016
63
Anexo 2: Historia clínica
Autora: María Cedeño Santín
64
Anexo: Historia clínica
Autora: María Cedeño Santín
65
Anexo 3 : Radiografia Panorámica
Autora: María Cedeño Santín
