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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
TEMA:
“CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVAN A PRESENTAR
HEMORRAGIAS POST-PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO
2013”
TESIS DE GRADO
PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE:
OBSTETRA
AUTORA:
ARI CHIRIBOGA DORADO
TUTORA DE TESIS:
OBST. MERCY LIMONES GONZÁLEZ
2012-2013
GUAYAQUIL - ECUADOR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Srta. Arí Chiriboga Dorado, ha sido aprobada,
luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado
Nominado por la Escuela de Obstetricia como requisito parcial para optar el título de
Obstetra.
______________________________ _____________________________
DR. LUIS HIDALGO HIDALGO MSC. OBST. ANGELA MACÍAS GAYTAN
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________________
OBST. SONIA GÓMÉZ VERGAR MSC.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
CERTIFICADO DEL TUTOR DE TESIS
Certifico en calidad de tutora del trabajo de investigación realizado por la Srta. Arí
Chiriboga Dorado, con C.C. N° 0917303984, requisito previo para la obtención del
título de Obstetra, cuyo tema de tesis es: “CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO QUE
CONLLEVAN A PRESENTAR HEMORRAGIAS POST-PARTO EN PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE
2012 A FEBRERO 2013”, he dirigido, revisado y aprobado en su totalidad.
_______________________________
OBST. MERCY LIMONES GONZÁLEZ
TUTORA DE TESIS
CERTIFICADO DE AUTORÍA
El documento de tesis con título “CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO QUE
CONLLEVAN A PRESENTAR HEMORRAGIAS POST-PARTO EN PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE
2012 A FEBRERO 2013”, ha sido desarrollado por la Srta. Arí Chiriboga Dorado, con
C.C. N° 0917303984 persona que posee los derechos de autoría y responsabilidad,
restringiéndose la copia o utilización de esta tesis sin previa autorización.
_______________________________
ARÍ CHIRIBOGA DORADO
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO:
Causas y factores de riesgo que conllevan a presentar hemorragias post-parto en pacientes
atendidas en el hospital Enrique C. Sotomayor de septiembre 2012 a febrero 2013
AUTOR/ES:
Chiriboga Dorado, Arí REVISORES:
Limones González , Eufemia Mercy
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas
CARRERA: Obstetricia
FECHA DE PUBLICACIÓN: NO. DE PAGS: 57
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE:
Complicaciones puerperales, morbilidad y mortalidad materna, hemorragias post parto, lesión
del canal blando, conducción del parto.
RESUMEN:
La hemorragia post-parto es una de las principales complicaciones puerperales que representa
una de las causas principales de morbilidad y mortalidad materna. El objetivo de esta
investigación es establecer las principales causas y los factores de riesgos que aumentan la
incidencia de las hemorragias postparto con el fin de disminuir la morbi-mortalidad materna.
Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional, el
diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo. La muestra está
conformada por las 251 mujeres que presentaron hemorragias post parto en el Hospital Gineco-
obstetrico Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre 2012- febrero 2013; El instrumento
para la recolección de la información fue una ficha de recolección Los datos fueron asentados y
tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. Con los
resultados de la investigación se concluyó que la causa de hemorragias que con mayor
frecuencia se presento fue la lesión del canal blando del parto; y el mayor factor de riesgo
fueron las mujeres sometidas a conducción del parto con el uso de oxitócicos.
N. DE REGISTRO : N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléf:0939986849 Email:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Escuela de Obstetricia
Teléfono: 2288133
E-mail:
DEDICATORIA
Dedico esta tesis y toda mi carrera universitaria a Dios que ha puesto en mí el don de la
inteligencia y ha sido guía permanente en el día a día.
A mis padres Ing. Ricardo Chiriboga Villota y Mery Dorado Bazán, quienes con sus
valores han ido fortaleciendo desde pequeña mis grandes aspiraciones, con principios de
justicia, equidad y servicio.
A mi hermano Eder Chiriboga Dorado por su apoyo incondicional brindado durante
toda mi carrera.
A Jimmy Mike Bowen Velasco que con sus consejos me ayudo a continuar sin
desmayar en mis actividades académicas.
A todos mis compañeros/as de estudio que estuvieron en ciertos momentos difíciles en
mi etapa estudiantil.
AGRADECIMIENTOS
Mi eterno agradecimiento a DIOS, por colmar de bendiciones e infinita sabiduría el
desarrollo de este trabajo.
A la Universidad Estatal de Guayaquil , que me dio la oportunidad de formarme como
profesional, a las autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de
Obstetricia, especialmente a los docentes por los conocimientos que brindaron para
culminar la Carrera de Obstetra y por el apoyo que he recibido en el desarrollo de la
investigación.
A mis padres, hermano y enamorado por su apoyo y confianza incondicional al
ayudarme a cumplir mis objetivos como persona y estudiante.
De manera especial a mi Tutora Obst. Mercy Limones, por haber guiado de manera
acertada el desarrollo del presente trabajo.
Al Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor, Departamento administrativo y
de Estadística, quienes con su colaboración desinteresada, permitieron obtener datos
valiosos para este trabajo.
Gracias a todos ellos logre la meta propuesta.
RESUMEN
La hemorragia post-parto es una de las principales complicaciones puerperales que
representa una de las causas de morbilidad y mortalidad materna. Se le considera la
segunda causa de muerte materna en todo el mundo y la tercera causa más frecuente en
los países subdesarrollados. El objetivo de esta investigación tiene como propósito
establecer las principales causas y los factores de riesgos que aumentan la incidencia de
las hemorragias postparto con el fin de disminuir la morbi-mortalidad materna. Para
realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional, el
diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo. El universo está
conformado por las 674 mujeres atendidas que presentaron hemorragias post parto en el
Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre 2012-
febrero 2013. La muestra está conformada por las 251 mujeres; El instrumento para la
recolección de la información fue una ficha de recolección Los datos fueron asentados y
tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. Los
resultados de la investigación permitieron concluir que la causa de hemorragias que con
mayor frecuencia se presento fue la lesión del canal blando del parto; y el mayor factor
de riesgo fueron las mujeres sometidas a conducción del parto con el uso de oxitócicos
con un 7%. Se recomienda que los resultados de la presente investigación, sean
valoradas por quienes tienen en sus manos la atención de los servicios de asistencia
obstétrica del Hospital Enrique C. Sotomayor, a fin de establecer mecanismos que
mejoren las técnicas de atención, específicamente en la atención del parto, para de esta
manera, controlar y disminuir la frecuencia de hemorragia post-parto.
Palabras claves: complicaciones puerperales, morbilidad y mortalidad materna,
hemorragias post parto, lesión del canal blando, conducción del parto
SUMMARY
Postpartum hemorrhage is a major puerperal complication represents a major cause of
morbidity and mortality. It is considered the second leading cause of maternal death
worldwide and the third most common in underdeveloped countries. The objective of
this study aims to establish the main causes and risk factors that increase the incidence
of postpartum hemorrhage in order to reduce maternal morbidity and mortality. To
make this work we used a descriptive research, correlational, the design of it was non-
experimental and longitudinal-retrospective. The universe is made up of 674 women
treated who had postpartum bleeding in obstetric and Gynecology Hospital Henry C.
Sotomayor in the period September 2012 - February 2013, The sample consisted of 251
women, The instrument for data collection was a form of data collection were
established and tabulated in statistical tables for which tables and graphs were made .
The research results led to the conclusion that the cause of bleeding that is most often
present was the injury of soft birth canal, and the biggest risk factor were driving
women undergoing childbirth with the use of oxytocin with 7%. It is recommended that
the results of this research, is valued by those who hold in their hands the care of
obstetric services at the Hospital Enrique C. Sotomayor, in order to establish
mechanisms to improve care techniques, specifically in delivery care, and in this way,
control and reduce the frequency of postpartum hemorrhage.
Keywords: postpartum complications, maternal morbidity and mortality, postpartum
hemorrhage, soft canal injury, driving delivery
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 2
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................... 2
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN: ....................................................................... 3
1.2 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 3
1.3 VIABILIDAD .................................................................................................................... 3
1.4 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 4
1.4.1 GENERAL ................................................................................................................... 4
1.4.2 ESPECÍFICOS ............................................................................................................ 4
1.5 HIPOTESIS ....................................................................................................................... 4
1.6 VARIABLES ..................................................................................................................... 4
1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................. 4
1.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE ..................................................................................... 4
II. MARCO TEORICO ................................................................................................................. 5
2.1 DEFINICIÓN..................................................................................................................... 5
2.2 CLASIFICACION ............................................................................................................. 5
2.3 INCIDENCIA .................................................................................................................... 6
2.4 FISIOPATOGENIA ........................................................................................................... 6
2.5 FACTORES DE RIESGO ................................................................................................. 7
2.6 ETIOLOGÍA O CAUSAS ................................................................................................. 8
2.6.1 ATONÍA UTERINA .................................................................................................... 9
2.6.2 DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO ............................................ 13
2.6.2.1 Desgarros perineales ........................................................................................... 13
2.6.2.2 Desgarros cervicales ........................................................................................... 14
2.6.2.3 Desgarros vaginales ............................................................................................ 15
2.6.2.4 Desgarros vulvares .............................................................................................. 16
2.6.3 RETENCIÓN PLACENTARIA O FRAGMENTOS DE ELLA ............................. 16
2.6.4 COAGULOPATÍA .................................................................................................... 18
2.6.5 INVERSIÓN UTERINA ............................................................................................ 19
2.6.6 ROTURA UTERINA ................................................................................................. 21
2.6.7 PLACENTA ACCRETA, INCRETA Y PERCRETA ............................................... 22
2.7 HEMORRAGIA POST-PARTO TARDÍA ..................................................................... 23
2.8 GRUPOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS ........................................................................... 24
2.9 COMPLICACIONES INFECCIOSAS ............................................................................ 25
III. MATERIALES Y METODO ............................................................................................... 26
3.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 26
3.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................... 26
3.3 RECURSOS UTILIZADOS ............................................................................................ 26
3.3.1 RECURSOS HUMANOS: ......................................................................................... 26
3.3.2 RECURSOS MATERIALES: .................................................................................... 26
3.4 UNIVERSO ..................................................................................................................... 26
3.5 MUESTRA ...................................................................................................................... 26
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN .......................................................................................... 27
3.7 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 27
3.8 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ............................................................ 27
3.9 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... 27
3.10 TECNICA E INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS .................. 27
3.11 CRONOGRAMA........................................................................................................... 28
IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. ......................................................................................... 29
V. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 43
VI. RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 44
VII. LA PROPUESTA ................................................................................................................ 45
7.1 TÍTULO DE LA PROPUESTA....................................................................................... 45
7.2 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 45
7.3 OBJETIVOS .................................................................................................................... 45
7.4 PLAN DE ACTIVIDADES ............................................................................................. 46
VIII. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................... 47
ANEXOS .................................................................................................................................... 49
ANEXO 1 .............................................................................................................................. 50
ANEXO 2 .............................................................................................................................. 52
1
I. INTRODUCCIÓN
La hemorragia postparto se define como la pérdida sanguínea de más de 500 ml que se
producen en el postparto inmediato siendo esta una emergencia obstétrica por ser una de
las causas principales de morbilidad y mortalidad materna. Se la considera la segunda
causa de muerte materna en todo el mundo y la tercera causa más frecuente en los países
subdesarrollados. Y es la mayor causante de morbilidad materna dejando secuelas como
falla renal, síndrome de distress respiratorio, coagulopatías y síndrome de Sheehan.
Allan J Jacobs, Charles Lockwood 2008
Alrededor de medio millón de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas
relacionadas con el embarazo y el parto. Cerca de un cuarto de estas muertes son
secundarias a hemorragia postparto, se estima que ocurren 140.000 muertes por esta
causa en todo el mundo cada año (una cada 4 minutos). Abouzahr C.2003
El Ecuador ocupa el cuarto lugar entre los países de América con mayor índice de
mortalidad materna, según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en el
2008, el 38 % de las muertes se relacionan a causas obstétricas directas; el 28 % se
produce por la toxemia del embarazo; el 20 % por Hemorragias; y el 7 % por
complicaciones en el postparto.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que existen en el mundo 529,000
muertes maternas al año, de las cuales 166,000 son originadas por hemorragia
obstétrica, lo que representa el 25% del total de las muertes maternas. Más del 50% de
estas muertes se presentan en las primeras 4 horas post-parto.
La OMS opina que las complicaciones puerperales inmediatas, son las principales
causas de morbi-mortalidad materna más fácilmente prevenible y tratable, reduciendo la
incidencia de mortalidad, en aquellas mujeres que se han sometido a un parto
institucional y además considera urgente que los servicios sanitarios proporcionen la
asistencia con alta eficiencia, calidad adecuada y de fácil acceso a todos los niveles de la
prestación de los servicios.
2
Por tal razón el estudio de las causas y factores de riesgo que conllevan a presentar la
hemorragia post-parto y las complicaciones que pudieran ocurrir son de vital
importancia debido a que haremos referencia a todos los casos atendidos en el Hospital
Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor.
Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional,
el diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo. El universo está
conformado por las 674 mujeres atendidas que presentaron hemorragias post parto en el
Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre 2012-
febrero 2013. La muestra está conformada por las 251 mujeres; El instrumento para la
recolección de la información fue una ficha de recolección Los datos fueron asentados y
tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. De esta
manera después de haber realizado dicho estudio se obtuvo datos exactos de la
frecuencia de la hemorragia post-parto y los factores que la produjeron.
Es por esto que con el presente trabajo de investigación se pretende conocer y establecer
a ciencia cierta parámetros que influyen o que conllevan a la hemorragia post-parto.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
A nivel mundial la hemorragia post parto es la principal causa de muerte, en el 2007
más de 400.000 mujeres fallecieron alrededor del mundo mientras daban a luz. La tasa
de mortalidad materna en el Ecuador continúan siendo altamente polémicas,
aproximadamente entre 500 y 700 mujeres mueren cada año a causa de complicaciones
relacionadas con hemorragia durante la tercera fase del parto. En el 2004, el Instituto
Nacional de Estadística y Censos reporto que el 8.5% de defunciones maternas; y en el
2005, el 23.3% de las defunciones maternas fueron por hemorragia postparto. En el
2011 se registraron 241 muertes maternas, Además, cada año, de unas 10.000 a 21.000
mujeres y niñas ecuatorianas sufrirán trastornos a consecuencia de las complicaciones
del embarazo y parto.
3
A pesar de ser la hemorragia postparto un tema de fuerte interés para la salud
internacional y nacional, a nivel mundial la mortalidad materna no ha disminuido en
estos últimos 10 años.
El alto porcentaje de las embarazadas que llegan al Hospital Gineco-obstétrico Enrique
C. Sotomayor, representan diversos grados de desconocimiento sobre las causas y
factores de riesgo de la hemorragia postparto, lo que lo convierte en un problema.
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN:
1. ¿Cuáles son las principales causas que conllevan a presentar hemorragias post parto?
2. ¿Qué factores de riesgo influye en la aparición de hemorragias post- parto?
3. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en una hemorragia post- parto?
1.2 JUSTIFICACIÓN
La hemorragia cuando no puede controlarse o tratarse adecuadamente puede llevar
rápidamente al shock y a la muerte. La prevención a través del estudio de las causas y
factores de riesgo es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa
la morbi-mortalidad materna. El Fondo de Población de la ONU insiste al Ecuador a
reducir las cifras de mortalidad materna, mejorando la calidad de la atención
hospitalaria durante el parto. Esta investigación va dirigida a toda mujer en edad
reproductiva sobre todo a las mujeres embarazadas para que conozcan esta
complicación del parto que se menciona mucho en nuestra sociedad pero no se le toma
la debida prevención. Tomando en cuenta estos antecedentes esta investigación
establece cuales son las causas y factores de riesgo que aumentan la incidencia de
hemorragia postparto en el Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor, durante
el periodo septiembre del 2012 – febrero del 2013.
1.3 VIABILIDAD
Esta investigación es viable ya que se cuenta con un gran universo de pacientes
atendidas por esta complicación post-parto y también con la disponibilidad tanto de
recursos financieros, humanos y materiales. Y del apoyo de los directivos del Hospital
Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor.
4
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 GENERAL
Identificar las principales causas y los factores de riesgos que conllevan a presentar
hemorragias postparto en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor con el fin
de disminuir la morbi-mortalidad materna.
1.4.2 ESPECÍFICOS
1. Determinar las causas más frecuente de hemorragias post-parto
2. Identificar los principales factores de riesgo que desencadenan las hemorragias
postparto.
3. Establecer la frecuencia de hemorragias post-parto según la edad, procedencia
demográfica, tipo de parto, número de controles prenatales y paridad.
4. Determinar cuál es el tipo de desgarro del canal del parto, el tipo de retención
placentaria y el tipo de alteración del tono muscular más frecuente que ocasiona las
hemorragias post-parto.
5. Identificar el tipo de tratamiento más utilizado en las hemorragias post-parto
6. Identificar las complicaciones que se presentan en las hemorragias post-parto.
1.5 HIPOTESIS
En el Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor la prevalencia de hemorragias
post-parto es baja.
1.6 VARIABLES
1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Las causas y los factores de riesgos
1.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Hemorragias postparto
5
II. MARCO TEORICO
2.1 DEFINICIÓN
Hemorragia Post-parto (HPP) según la OMS, se define como la pérdida de 500 ml de
sangre o más a través del tracto vaginal que se produce en el período intraparto o
postparto inmediato o un descenso del hematocrito del 10 % o más en las primeras dos
horas post-parto.
Estas dos definiciones han resultado poco prácticas, porque habitualmente no se mide
con exactitud el volumen real de pérdida sanguínea.
Actualmente es definido y diagnosticado clínicamente como cualquier pérdida de sangre
que conlleve a una alteración hemodinámica de la paciente (por ejemplo, mareos,
debilidad, palpitaciones, sudoración, inquietud, confusión, disnea, síncope) y / o
presente signos de hipovolemia (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, oliguria, con
poco oxígeno de saturación <95%) que hace necesario trasfundir sangre. (1)
2.2 CLASIFICACION
La hemorragia post-parto generalmente se clasifica como:
HPP inmediata, es la que ocurre en las primeras 24 horas después del parto
HPP tardía la que ocurre entre las 24 horas y semanas 6-12 después del parto
Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las
primeras 24 horas
CUANTIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA.
La medición de la pérdida de sangre es difícil, pues la sangre se presenta mezclada con
el líquido amniótico y a veces con orina. El manchado de sangre en las sábanas,
apósitos, gasas, la pérdida de sangre en baldes, piso, el uso de soluciones para limpieza
y antisepsia hacen difícil cuantificar físicamente la magnitud de la perdida sanguínea. (2)
(1). LALONDE A, ACOSTA A, HERSCHDERFER B, et al. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO Initiative 2004—2006.
Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics 2006; 94 (4) 243-253
(2) PEREZ SANCHEZ, A. DONOSO SIÑA, E. Obstetricia. 3ª ed. Santiago de Chile, Mediterráneo, 2007. 400p.
6
Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de
producir inestabilidad hemodinámica, puede considerarse como una hemorragia post-
parto. (3)
2.3 INCIDENCIA
La hemorragia post-parto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6%
de los partos por cesárea.
La hemorragia post-parto es la causa más común de pérdida inmoderada de sangre en el
embarazo, y la mayor parte de las transfusiones que se practican en embarazadas se
realizan para reemplazar la sangre que se pierde después del parto.
La muerte en el mundo por hemorragia post-parto en países en vías de desarrollo es 1
por 1000 partos. La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número
anual de las complicaciones maternas por HPP.
Atonía uterina. Es responsable del 50% de las hemorragias del alumbramiento y del
4% de las muertes maternas.
Desgarros obstétricos. Constituyen la segunda causa de hemorragia postparto. Suelen
estar relacionados con partos operatorios que lesionan el canal blando del parto, aunque
pueden aparecer también partos muy rápidos.
Retención de restos placentarios. La retención de tejido placentario y de membranas
después de la placenta es la causa del 5-10% de las hemorragias del postparto.
2.4 FISIOPATOGENIA
El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras
musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el alumbramiento,
estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se
engrosa y el volumen intrauterino disminuye.
(3) BEGLEY, C.M. Comparative studies in the third stage of labour. Dublín, Trinity College, University of Dublín, 2008. 10p
7
La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la
superficie del útero disminuye. Conforme se va separando la placenta, el útero se hace
firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media abdominal.
Este proceso lleva habitualmente 10-30 minutos; si la placenta no se separa dentro de
los 30 minutos luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado. Al
final de un embarazo a término, 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del torrente
sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del útero
estos vasos se rompen y ocurre el sangrado.
Las contracciones continuas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales
para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo
retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe
atonía uterina, los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce
la hemorragia.
El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su expulsión
depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la
efectividad de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario durante y
después de la separación.
El sangrado después del parto es controlado por una combinación (1) la contracción del
miometrio, que constriñe los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario, y (2)
factores locales deciduales hemostáticos, incluyendo el factor tisular el activador del
plasminógeno tipo 1 inhibidor, y los factores de la coagulación sistémica (por ejemplo,
las plaquetas circulantes y factores de coagulación). La deficiente contracción del
miometrio se manifiesta clínicamente como la atonía uterina. Hemostasia decidua
defectuosa se asocia con decidualización inadecuada (por ejemplo, la placenta adherida)
o diátesis hemorrágica (por ejemplo, deficiencias de factores o trombocitopenia).
2.5 FACTORES DE RIESGO
Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP, entre
ellos:
8
“Grandes multíparas
Sobre distensión uterina (embarazo
múltiple, macrosomia fetal,
polihidramnios).
Uso de oxitocina durante el trabajo de
parto.
Antecedentes de hemorragia post-parto.
Operación cesárea u otras
intervenciones uterinas anteriores.
Anemia.
Placenta previa y/o DPPNI.
Óbito fetal.
Síndrome hipertensivo gestacional
(Preeclampsia, eclampsia).
Parto prolongado o precipitado.
Trastornos de la coagulación.
Anestesia general.
Inversión uterina.
Edad Adolescente y mayores de 35
años”. (4)
Entre otros, se asocian a HPP. Aunque la presencia de uno o más de estos factores
puede aumentar la probabilidad de que la mujer presente una hemorragia, las dos
terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos o
identificados.
Otro factor importante es que una proporción significativa de partos en los países en
desarrollos ocurre en el domicilio debido a preferencias culturales, motivos económicos,
servicios de salud de baja calidad, o servicios con difícil acceso.
Si la mujer comienza con hemorragia, la persona que está atendiendo el parto a menudo
no está preparada para manejar la emergencia y se tarda mucho en el traslado de la
misma a un hospital.
2.6 ETIOLOGÍA O CAUSAS
Los 3 factores etiológicos de la HPP por orden de frecuencia son:
Atonía uterina
Desgarros del canal blando del parto
Retención placentaria
Y otras causas menos comunes como:
Alteraciones de la coagulación
Inversión del útero
Ruptura uterina
Acretismo placentario.
(4) COMBS, C. A., MURPHY, E. L., & LAROS, R. K., JR., ―Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birthǁ,
Obstetrics & Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76
9
2.6.1 ATONÍA UTERINA
Se llama así cuando el útero luego de haber expulsado la placenta no se retrae ni se
contrae por lo que hay pérdida continúa de sangre desde el lugar donde estaba
implantada la placenta. Alterándose de esta forma la hemostasia.
Es responsable del 50% de las hemorragias del alumbramiento y del 4% de las muertes
maternas. Y también la indicación más común de histerectomía post-parto.
Se han descrito toda una serie de condiciones que predisponen a la atonía uterina que
incluyen:
Sobre distensión uterina: ( gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomia)
parto precipitado o prolongado,
Administración de fármacos: Inducción o estimulación con oxitocina (uso prolongado),
sulfato de magnesio, tocolíticos.
Infecciones: Corioamnionitis
Desprendimiento prematuro de placenta
Antecedentes obstétricos: multiparidad (> 4 partos), gestantes > 35 años.
Fibromatosis uterina
Desnutrición de la paciente
Anestesia general
Maniobra de Kriesteller
Tironamiento brusco del cordón umbilical durante el alumbramiento
El cuadro clínico se caracteriza por lo siguiente:
o Sangrado rojo rutilante con o sin coágulos por vía vaginal.
o Disminución de la consistencia del útero a la palpación, clínicamente se observa que el
útero después de haberse desocupado por completo sigue teniendo un tamaño mayor
que lo normal, ya que el fondo se encuentra por encima del ombligo. La consistencia es
muy blanda y no se ha formado el Globo de seguridad de Pinard. Al estimularlo
manualmente se contrae y disminuye su tamaño y aumenta su consistencia pero
rápidamente vuelve a su estado normal.
10
o Presencia súbita de estado de shock hipovolémico
o Anemia por diagnóstico clínico o de laboratorio
El diagnóstico se establece por el cuadro clínico pero la exploración del canal genital es
indispensable para descartar otra patología.
El diagnóstico diferencial con la hemorragia por desgarros se basa en que ésta acontece
en cuanto sale el feto o se ha realizado una maniobra traumática, no existiendo el lapso
de tiempo hasta el desprendimiento placentario. Si esto no es suficiente, la inspección
cuidadosa buscando desgarros en la vagina, cuello uterino y útero, junto con la
palpación de un útero blando, no contraído, revelan la causa etiológica.
Hay que tener en cuenta que ocasionalmente ambas causas pueden concurrir.
El tratamiento inicial de la atonía uterina consiste en:
1) Primer paso.- Práctica de masaje uterino o compresión en los casos más graves .El
masaje o la compresión uterina, además de provocar en muchas ocasiones la
contracción uterina, puede disminuir por sí mismo la hemorragia y así dar tiempo a que
los fármacos administrados realicen su acción farmacológica. La compresión uterina es
sencilla en los casos de laparotomía por cesárea. Con el abdomen cerrado, la
compresión uterina se puede realizar, estando el útero en ante-flexión colocando una
mano en vagina y la otra sobre la pared abdominal.
Si esa maniobra no lo consigue hay que administrar medicamentos oxitócicos que se
pueden administrar juntos o de manera secuencial:
“Oxitocina
o IV: Infunda 20 a 40 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto
o IM: 10 unidades
o Dosis continua IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por minuto
o Dosis máxima No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina
o No administre en bolo IV
11
O Ergometrina/Metilergometrina
o IM o IV (lentamente): 0,2 mg.
o Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos
o Si se requiere, administre 0,2 mg. IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (un total
de 1,0 mg).
o No use en caso de: Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía.
O Misoprostol
o 1 dosis de 600 ug VO o SL.
o Precaución con las pacientes asmáticas.” (5)
2) Segundo paso.- Si lo anterior fracasa realizar:
Revisión del canal del parto y, si no se identifican desgarros, no debe perderse más
tiempo se realiza la compresión uterina bimanual, introduciendo la mano con el puño
cerrado en la vagina y comprimiendo fuertemente el útero contra ella con la mano
contraria transabdominal.
Ilustración 1. Masaje Uterino Bi manual.
Comenzar la trasfusión sanguínea y, por una segunda vía intravenosa, continuar
administrando oxitocina al tiempo que la trasfusión.
(5) MSP- CONASA, Norma y protocolo materno, Ecuador, agosto 2008, hemorragias del tercer periodo del parto, p154
12
Evaluar la adecuación del volumen-minuto y el relleno arterial, mediante el control de la
diuresis colocando una sonda de Foley.
3) Tercer paso.- Si persiste la hemorragia:
Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina
Masaje uterino interno, que además permite explorar la cavidad uterina de forma
manual para buscar fragmentos placentarios retenidos o laceraciones.
Ilustración 2. Masaje Uterino Interno.
4) Cuarto paso.- Ante el fracaso de lo anterior:
Colocar un taponamiento intrauterino (nunca vaginal, que lo único que hará es ocultar la
hemorragia). Aparte de la hemostasia por presión, se produce una irritabilidad del
miometrio que induce a su contracción.(6)
Ilustración 3. Taponamiento Intrauterino
(6) MONLEON J, MONLEON SANCHO J, CARRILLO E, et al. Hemorragias del alumbramiento: atonía uterina, retención de
restos placentarios y desgarros. En: Manual de asistencia al parto y puerperio patológicos, 1999
13
Este taponamiento se puede repetir una segunda vez.
5) Ante el fracaso de todo lo anterior.--Laparotomía e intento de ligadura de la arteria
hipogástrica y si esto fracasa recurrir a la histerectomía.
2.6.2 DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
Los desgarros del canal del parto constituyen la segunda causa de hemorragia postparto
se pueden producir espontáneamente durante el segundo período del parto o más
frecuentemente como resultado de maniobras toco quirúrgicas (fórceps, espátulas,
cesárea, etc.). Tanto en unas como en otras, los desgarros pueden presentarse en las
diferentes estructuras que conforman el canal del parto: perineo, vagina y cérvix. Y
pueden provocar un sangrado de menor cantidad, pero constante, de sangre más roja,
comienza luego de la expulsión del feto y antes del alumbramiento de la placenta, y si
sigue aun con útero contraído debe sospecharse de hemorragia por laceraciones o
desgarros.
El grado de pérdida hemática es secundario a la extensión y la profundidad de la lesión,
así como al tiempo transcurrido hasta la reparación. El diagnóstico debe realizarse
mediante la exploración sistemática del canal de parto después del alumbramiento
placentario o antes de éste si se pone de manifiesto una pérdida hemática abundante
después de la extracción fetal, tanto en los partos espontáneos como en los
instrumentados. El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica de los desgarros,
siendo necesario iniciar la sutura por encima del ángulo de desgarro con el fin de
controlar el sangrado de vasos que pueden retraerse a este nivel. Aunque las
complicaciones de estos desgarros suelen tener habitualmente poca significación clínica,
se impone un buen juicio clínico antes de realizar cualquier maniobra toco quirúrgica
para evitar complicaciones mayores.
2.6.2.1 Desgarros perineales
Existen varios grados de profundidad, se clasifican según del grado de extensión que
tengan, según afecten solo la piel y tejido subcutáneo (Iº), la musculatura perineal (IIº),
el esfínter anal (IIIº) o incluso la mucosa rectal (IVº).
14
Deben identificarse cada una de las estructuras (capas musculares, tejido subcutáneo,
piel) y repararse individualmente ya que la simple sutura del desgarro cutáneo no es
adecuada, siendo especialmente importante recuperar la integridad del esfínter anal
cuando está afecto.
En caso de afectación de la mucosa rectal, ésta se sutura desde el ángulo de rotura hacia
abajo, mediante una sutura continua de material reabsorbible fino, invirtiendo los
bordes, de tal manera que se una serosa con serosa; posteriormente se recomienda
antibioterapia y dieta astringente, con o sin fármaco astringente asociado, en los
primeros días.
Hay circunstancias obstétricas que predisponen la ocurrencia de los desgarros perineales
como son:
o Primer embarazo
o Paciente de edad avanzada
o Presentaciones anormales
o Extracción manual de la placenta
o Parto precipitado o prolongado
o Macrosomia fetal
2.6.2.2 Desgarros cervicales
El cérvix es uno de los sitios en que se presenta con más frecuencia lesiones traumáticas
durante el parto.
Desgarros cervicales de hasta 2 cm se consideran como inevitables en el curso de un
parto normal, estos desgarros curan rápidamente y raramente son el origen de algún
problema. Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias del cuello uterino. Si el desgarro supera
aquella medida, suele afectar a estructuras vasculares que determinan la aparición de
hemorragias inmediatas a su producción. Raramente los desgarros cervicales se
extienden hasta involucrar el segmento uterino inferior y la arteria uterina es necesaria
la intervención quirúrgica con anestesia general o epidural.
Existen además circunstancias durante el parto que favorecen la aparición de estas
lesiones como son:
15
o Edema cervical
o Pujo de la paciente sin dilatación completa
o Dilatación manual del cérvix
o Periodo expulsivo mal controlado
Pero ocasionalmente se producen de forma inesperada.
El diagnóstico se establece al explorar el canal genital ante la presencia de una
hemorragia durante y después del 3º periodo del parto. Hay que realizar una revisión
completa del canal, para objetivar otras lesiones asociadas. La mejor técnica es la
utilización de retractores vaginales y el pinzamiento de los labios del cérvix con pinzas
de anillo.
Tras la exposición del desgarro debe repararse con una sutura hemostática reabsorbible,
que se inicie por encima del ángulo del desgarro y luego puntos sueltos o en “8”.
También en estos casos puede resultar interesante dejar un tapón de gasa intravaginal
apretado y sonda de Foley.
Ilustración 5: sutura de cuello uterino.
2.6.2.3 Desgarros vaginales
Pueden acontecer en cualquier localización de la vagina principalmente en las paredes
posterior y laterales de la vagina. Sin asociarse a desgarros perineales. Los del tercio
distal pueden extenderse en profundidad y ocasionar profusas hemorragias. Su
reparación implica la localización del ángulo superior del desgarro y la sutura
hemostática por encima del mismo.
16
Después puede suturarse mediante puntos sueltos o sutura continua. En caso de
estallidos vaginales tras dar los puntos hemostáticos, es preferible la colocación de un
tapón de gasa vaginal apretado (y una sonda de Foley), si el intento de dar puntos de
sutura se ve dificultado por la friabilidad del tejido.
Ilustración 4. Proceso de Taponamiento externo vaginal
Los desgarros superficiales no sangrantes no requieren sutura.
2.6.2.4 Desgarros vulvares
Durante el parto pueden lesionarse los labios mayores y menores y el vestíbulo vulvar
Las causas de estas lesiones son las mismas que mencionamos en las lesiones del periné
y su manejo es similar.
Fácilmente identificables, no suelen causar problemas. Son frecuentes, sangrantes y
dolorosos en la vecindad del clítoris. Se suturan con puntos sueltos mediante una sutura
fina reabsorbible. Si no sangran cicatrizan solos con facilidad.
2.6.3 RETENCIÓN PLACENTARIA O FRAGMENTOS DE ELLA
Se define como retención de la placenta o de una parte de ella después del parto y se
clasifica en:
retención total.- se hace evidente cuando transcurren treinta minutos después de la
salida del producto y no sale la placenta
retención parcial.- es cuando existe la adherencia de uno o más cotiledones por ausencia
o atrofia de la decidua
17
Lo que provoca una incorrecta involución uterina y, en consecuencia, una hemorragia,
que, aunque pueda aparecer en las primeras 24 horas post-alumbramiento, es más
frecuente que se desarrolle tardíamente
Las causas de retención placentaria suelen ser poco claras. Se han descrito una serie de
factores relacionados con este proceso; así, la atonía uterina o una inadecuada
contractilidad miometrial en el tercer período del parto pueden ser responsables de
dicho proceso al no poner en marcha los mecanismos fisiológicos del alumbramiento
normal. Antecedente de cesárea o legrado, Miomatosis uterina, Manejo inadecuado del
alumbramiento, El espasmo del segmento uterino inferior, secundario habitualmente a
maniobras intempestivas realizadas durante el período del alumbramiento (tracción del
cordón, expresión uterina, exceso de oxitocina, etc.), conduciría en algunos casos a la
retención placentaria. Por último, la existencia de algún grado de acretismo placentario
es una causa conocida de retención de placenta y de hemorragia post-parto, el cual se
comenta junto con el tratamiento.
El diagnóstico se realiza mediante la revisión de la placenta expulsada observando la
falta de algún cotiledón.
El tratamiento de estos procesos consiste en la extracción manual de la placenta.
Aunque, si se realiza con cuidado, es una maniobra que produce sólo una moderada
molestia a la paciente, es preferible en todos los casos realizarla bajo anestesia, lo que
permite una mejor exploración de la cavidad uterina y una confirmación de que la
placenta ha sido extraída completamente. Antes de la realización de dicha maniobra se
puede intentar la inyección de 20-100 U de oxitocina en la vena umbilical, ya que ha
demostrado en algunos casos ser eficaz para conseguir el alumbramiento placentario. En
algunos casos de espasmo del segmento uterino inferior es necesario la utilización de
fármacos útero relajantes (anestésicos halogenados, betamiméticos) para conseguir la
extracción manual.
En ocasiones, los fragmentos placentarios retenidos sufren necrosis y deposición de
fibrina en su superficie formando los llamados pólipos placentarios. Cuando el
diagnóstico es tardío, la extracción se realiza mediante legrado uterino.
18
2.6.4 COAGULOPATÍA
Un porcentaje no despreciable de hemorragias post-parto se deben a trastornos de la
coagulación que pueden ser adquiridos o hereditarios.
Las causas más frecuentes de la misma son:
Abruptio placentae.
DPPNI
Muerte fetal con feto retenido.
Embolia de líquido amniótico.
Sepsis.
Aborto séptico.
Preeclampsia.
Maniobras obstétricas forzadas.
La enfermedad de Von Willebrand es la alteración de la coagulación hereditaria más
frecuentemente hallada en la paciente obstétrica. Consiste en un trastorno autosómico
dominante que comporta un trastorno del factor VIII: R Ag (factor de Von Willebrand),
esencial para una correcta interacción entre las plaquetas y la pared vascular lesionada.
Su déficit se manifiesta con hemorragias mucocutáneas, postraumáticas y
posquirúrgicas. El diagnóstico de los trastornos hereditarios de la coagulación se basa
en un screening y en la determinación de los niveles de cada factor.
El tratamiento se hará en combinación con el hematólogo y posterior control en UCI las
primeras horas. Como se ha insistido el tratamiento debe dirigirse primariamente hacia
el factor etiológico (evacuación de un feto muerto o del hematoma retro placentario de
un Abruptio, corrección de una sepsis, cierre de los territorios vasculares abiertos, etc).
Potente restablecimiento de la circulación para tratar la hipovolemia y conseguir la
perfusión adecuada orgánica, con lo que los factores de la coagulación activados y los
productos de degradación de la fibrina y el fibrinógeno circulantes serán rápidamente
retirados de la circulación:
o Transfundir concentrados de hematíes y plaquetas y plasma fresco (que es el que lleva
los factores de coagulación).
o Administrar fibrinógeno.
o Usar expansores del plasma.
19
De entrada el uso de inhibidores de la fibrinólisis, al igual que la heparina, para impedir
el consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación, deben contraindicarse en el
caso de que el árbol vascular no esté intacto
Ocasionalmente, si el árbol vascular está intacto, como en la coagulopatía causada por
un feto muerto con parto demorado, pueden utilizarse junto con las medidas para
provocar el parto.
2.6.5 INVERSIÓN UTERINA
La inversión uterina es una complicación del tercer período de parto que puede causar
hemorragia, shock y muerte de la paciente.
Es la invaginación del útero dentro de su propia cavidad. El fondo del útero se invagina
en la cavidad y puede descender arrastrando sus paredes, atravesar el cuello y asomar
por la vulva. Luego de ocurrir esto, con frecuencia el cuello y el segmento uterino
inferior forman un anillo de constricción que fija la porción invertida ocasionando
edema y congestión vascular, lo que agrava más la constricción inicial.
La causa exacta es desconocida, pero hay una serie de factores de riesgo como son:
implantación fúndica, placenta previa, acretismo placentario, así como algunas
maniobras que la favorecen, como son la expresión del fondo (maniobra de Credé) y la
tracción excesiva del cordón umbilical, ambas para facilitar el alumbramiento.
Según su severidad, se clasifican:
Primer grado: inversión incompleta, el fondo invaginada llega al orificio cervical sin
sobrepasarlo,
Segundo grado: llega a orificio cervical y a vagina,
Tercer grado: el fondo uterino prolapsado sobrepasa el plano de vulva.
Clínicamente, la inversión uterina se presenta en más del 90% de los casos en forma de
hemorragia grave, acompañada en un alto porcentaje, de shock. Tradicionalmente se ha
considerado que el shock que se produce en la inversión uterina sería secundario a la
20
combinación de dos fenómenos: por un lado, a la pérdida hemática y, por el otro, a la
hipotensión refleja por estimulación parasimpática.
La confirmación del diagnóstico se realiza mediante la exploración, al observar una
masa en vagina que en los casos de inversión total puede sobresalir por el introito
vaginal, junto con la no palpación del fondo del útero en el abdomen.
El tratamiento inicial de la inversión uterina debe contemplar la corrección del shock
antes de la reposición manual del útero. Seguidamente se intentará reponer el útero a su
situación normal mediante la técnica descrita por Johnson que consiste en desplazar
manualmente el fondo del útero invertido a su situación normal, por el cérvix.
Ilustración 6. Inversión Uterina
Esta técnica en un primer momento se puede realizar sin anestesia. Si la placenta
permanece unida al fondo del útero, se debe proceder a la reposición del útero a la
situación normal antes de proceder a su separación. Una vez que el útero se encuentra
en su situación normal, es necesario administrar fármacos uterotónicos (oxitocina,
PGF2, etc.) para asegurar la contracción uterina. La mano del operador no se debe
retirar de la cavidad uterina hasta que el útero esté bien contraído. En los casos en que el
cérvix forme un anillo de constricción alrededor del útero e impida su reposición, es
necesaria la administración de sustancias uteroinhibidoras (betamiméticos o sulfato de
magnesio); si a pesar de ello no se consigue una correcta relajación, estará indicada la
utilización de anestésicos halogenados (halotano).
21
Cuando todas estas técnicas fracasan, es necesario poner en práctica técnicas quirúrgicas
ya sea por vía vaginal, con la sección anterior del anillo de constricción, reposición y
posterior reparación (técnica de Spinelli) o bien por vía abdominal realizando tracción
de los ligamentos hasta la total reposición del útero (técnica de Huntington) o mediante
la sección posterior del cérvix.
2.6.6 ROTURA UTERINA
La rotura espontánea del útero conlleva una alta morbimortalidad materna y fetal. En
estudios más recientes, la mortalidad materno-fetal continúa siendo elevada (9.7 y 56%,
respectivamente). La incidencia de rotura uterina es aproximadamente de 1 caso por
cada 2.000 partos.
La rotura uterina puede ser espontánea o secundaria a un traumatismo o a la rotura de
una cicatriz uterina previa. El factor causal más importante en la rotura uterina
espontánea es el parto prolongado u obstruido. Clásicamente se han considerado como
principales factores de riesgo de la rotura uterina el antecedente de una cesárea previa,
la utilización de oxitocina, la gran multiparidad, la desproporción feto-pélvica, el
desprendimiento prematuro de placenta, la anestesia peridural, la práctica de fórceps
altos , la versión interna y gran extracción. Sin embargo, actualmente se sabe que
algunos de estos factores no representan un riesgo aumentado de rotura uterina.
Algunos autores afirman que la rotura uterina era ocho veces más frecuente en mujeres
en las que se había practicado una cesárea previa. No obstante, tanto estos autores como
otros indicaron que las altas tasas de rotura uterina estarían más en relación con la
localización de la incisión (incisiones corporales frente a incisiones en segmento
inferior) que con el hecho del antecedente de la cesárea. Estos datos han sido
confirmados por otros autores, los cuales no han observado aumento de la incidencia de
rotura uterina en gestantes con antecedentes de cesárea con incisión del segmento
inferior.
Desde hace años se ha apuntado como causa de rotura traumática del útero la práctica
de maniobras toco quirúrgicas agresivas como la versión interna y la gran extracción o
los fórceps altos; sin embargo, no existen datos suficientes para responsabilizar a estas
22
técnicas como factores causales inequívocos. Igual sucede con la distensión excesiva del
útero que ha sido defendida por unos y rechazada por otros como causa de rotura
uterina.
La hemorragia post-parto debido a la rotura del útero no se caracteriza habitualmente
por pérdidas sanguíneas importantes por vagina. La rotura uterina debe de sospecharse
siempre que las contracciones uterinas cesen bruscamente, y exista deformidad del
abdomen, hematuria, incapacidad para palpar la presentación en la pelvis, shock en
ausencia de hemorragia externa y dolor abdominal brusco e intenso
El tratamiento de la rotura uterina debe contemplar en primer lugar la estabilización
hemodinámica materna con la administración de cristaloides, coloide y derivados
sanguíneos simultáneamente a los procedimientos de control de la hemorragia. Es
importante hacer notar que el shock secundario a la hemorragia no revertirá hasta que se
consiga el control del sangrado arterial, por lo que la cirugía en estos casos no se puede
demorar.
La histerectomía abdominal ha sido propuesta como: el tratamiento de elección sobre
todo en los casos de roturas longitudinales. Sin embargo, en casos seleccionados
(pacientes con deseos generativos no cumplidos o en desgarros transversales del
segmento uterino inferior) se puede optar por la reparación quirúrgica de desgarro. En
las gestaciones posteriores a roturas uterinas tratadas de forma conservadora, la
posibilidad una nueva rotura aumenta de forma importante.
Cuando el defecto de la pared uterina se detecta durante la exploración post-parto, la
paciente no presenta sangrado evidente y se encuentra hemodinámicamente estable,
algunos autores han defendido que no es necesario practicar una laparotomía, sino una
estricta observación de la paciente.
2.6.7 PLACENTA ACCRETA, INCRETA Y PERCRETA
Se da el nombre se acretismo placentario a la adherencia anormal, total o parcial de la
placenta ocasionada por la penetración de las vellosidades coriales al miometrio al
existir defecto de la decidua.
23
El acretismo placentario normalmente es asociado con historias de placenta previa (un
64%) o una historia de cesárea anterior, dilatación y curetaje o aborto.
La placenta acreta se clasifica así:
1.- Según su extensión:
Focal: el acretismo se encuentra localizado en uno o varios cotiledones placentarios
Total: la implantación anormal comprende a toda la placenta
2.- Según el grado de penetración:
Acreta: la implantación corial solo alcanza una parte del miometrio
Increta: las vellosidades penetran en todo el espesor del miometrio
Percreta: el espesor del útero en su totalidad incluyendo la capa serosa
El manejo de acretismo placentario requiere de histerectomía, algunos pacientes pueden
manejarse con curetaje, sutura del sitio sangrante o ligadura de la arteria hipogástrica.
2.7 HEMORRAGIA POST-PARTO TARDÍA
Aunque la incidencia exacta de la hemorragia post-parto tardía no es conocida, parece
que ésta complicaría a menos del 1% de todos los partos. Las causas más frecuentes de
esta patología son la infección, la subinvolución uterina y la retención de placenta o
membranas. La hemorragia tardía tiene lugar más frecuentemente dentro de las 2
primeras semanas post-parto, con un pico máximo a los 7 días. El tratamiento de este
tipo de hemorragia no difiere de los empleados en la hemorragia aguda. Sin embargo, en
este caso, si se realiza un legrado uterino, es aconsejable la administración profiláctica
de antibióticos. La administración de estrógenos y progestágenos post legrado pueden
ser de utilidad al facilitar la regeneración del endometrio, previniendo de esta forma el
síndrome de Asherman.
Diagnóstico: El médico le preguntará acerca de los síntomas. Se le realizará un examen
físico. El médico revisará el perineo, la vagina, el cuello del útero y el útero para
detectar el sangrado.
24
Otras pruebas pueden incluir:
Monitorear el número de toallas sanitarias o almohadillas que absorben sangre saturadas
Medición de presión arterial y pulso.
Análisis de sangre para detectar los niveles sanguíneos y las propiedades de coagulación
Ecografía y Angiografía
2.8 GRUPOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
Manifestaciones iniciales Síntomas y signos Probable cuadro
No se expulsa la placenta dentro
de los 30 minutos después del
parto.
Hemorragia antes de la
expulsión de placenta
Útero no contraído.
Retención de
placenta
Hemorragia postparto algunos
minutos después de expulsivo
Útero no contraído, blando.
Hipotensión y/o shock Atonía uterina
Hemorragia postparto inmediata
continua. Coágulos en vagina.
Alumbramiento completo
Útero contraído
Desgarro del cérvix,
vagina o periné.
Hemorragia postparto inmediata
Sangre en vagina no coagula.
Alumbramiento completo
Útero contraído
Trastorno de
coagulación
Placenta incompleta Hemorragia post-parto
inmediata
Útero contraído
Retención de restos
placentarios
Dolor abdominal severo (puede ↓
después de la rotura)
Hemorragia postparto inmediata
(intraabdominal y/o vaginal)
Shock
Palidez, taquicardia
Abdomen sensible
Rotura uterina
No se palpa fondo uterino a la
palpación abdominal.
Dolor leve o intenso
Inversión uterina visible
en la vulva.
Hemorragia post-parto
inmediata
Inversión uterina
Sangrado más de 24 hrs. después
del parto. Subinvolución uterina.
Sangrado vaginal variable
(leve o profuso, continuo
o irregular) con mal olor.
Anemia
Hemorragia post-
parto tardía,
retención de restos y
endometritis
Sangrado persistente en el
puerperio.
Sangrado vaginal variable
Anemia
ETG Persistente:
Tumor trofoblástico
en la zona placentaria
25
2.9 COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Cuando la temperatura materna es de 38 grados o más en dos días sucesivos después de
las 24 horas post-parto hay que sospechar una infección puerperal, incluso la fiebre en
las primeras 12 horas debe valorarse mediante exploración pulmonar y uterina,
obtención de muestra para urocultivo.
Complicaciones Infecciosas
Parametritis
Pelviperitonitis
Infección episiotomía
Pielonefritis Aguda
ITU baja
Mastitis
Infecciones de la Pared Abdominal
Flebitis pelviana
Shock Séptico
Las infecciones relacionadas directamente con el parto suelen afectar el tracto genital y
aparecen sobre todo en el útero o parametrios. También son de gran importancia las
sepsis vesicales y renales que aparecen de forma precoz tras el parto.
Otras causas pueden ser la tromboflebitis y la mastitis las cuales tienden a aparecer
después del tercer día post-parto. La Corioamnionitis febril durante el parto puede
seguirse de una endometritis, miometritis o Parametritis secundaria
Los factores que predisponen a la migración de la flora bacteriana vaginal
(estreptococos anaerobios, estafilococos) a la cavidad uterina produciendo infecciones
puerperales incluyen la anemia, rotura prematura de membranas prolongadas, trabajo de
parto prolongado, parto operativo o traumático, exploraciones repetidas, retención de
fragmentos placentarios intrautero y hemorragia post-parto.
26
III. MATERIALES Y METODO
3.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN
La investigación se realizó en el Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor
ubicado en las calles Pedro Pablo Gómez entre 6 de marzo y Pío Montufar
3.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN
Desde el 1 de septiembre del 2012 hasta el 28 de febrero del 2013
3.3 RECURSOS UTILIZADOS
3.3.1 RECURSOS HUMANOS:
1. Investigadora
2. Tutora de tesis.
3.3.2 RECURSOS MATERIALES:
1. Historias Clínicas
2. Equipos de Oficina
3. Libros de Medicina Gineco –
Obstétricos
4. Papel Bond
5. Bolígrafo
6. Computadora
7. Dispositivo USB
8. Impresora
3.4 UNIVERSO
El universo está conformado por las 674 mujeres que presentaron hemorragias post
parto en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre
2012- febrero 2013.
3.5 MUESTRA
La muestra está conformada por las 251 pacientes elegidos mediante el proceso de
selección de tómbola.
27
P 674 M= M= = 251
E2 (P-1) + 1 0.05
2 (674-1) + 1
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo, correlacional y
longitudinal-retrospectiva.
3.7 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
La investigación es no experimental.
3.8 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
INCLUSIÓN.- Se consideró dentro de este estudio las 251 mujeres que presentaron
hemorragias post parto inmediato o tardía durante el periodo septiembre 2012- febrero
2013
EXCLUSIÓN.- Se excluyeron de este estudio todas las historias clínicas de las
pacientes que no presentaron hemorragia post parto.
3.9 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Se solicitó la autorización al departamento de administración del Hospital Gineco-
obstetrico Enrique C. Sotomayor, para tener acceso al servicio de estadística y así poder
recopilar los datos.
3.10 TECNICA E INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Recolección de datos: Según los objetivos en la Investigación se obtuvieron la
información basándonos en la revisión de los formularios de ingreso y hoja de
partograma donde encontramos datos para identificar los factores de riesgo y según el
cuadro clínico a qué tipo de hemorragia post-parto pertenecen.
Así también; nos fue de mucha ayuda revisar las notas de evolución posteriores para
conocer el manejo y las complicaciones que presentaron las pacientes con esta
28
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esi
s x
feb-1
3m
ar-
13
abr-
13
may-1
3n
ov-
12
dic
-12
oct
-12
sep-1
2en
e-1
3
patología. El instrumento para la recolección de la información fue una ficha de
recolección (véase anexo 1)
Tabulación y análisis.- Los datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas,
para los cuales se realizaron cuadros y gráficos.
3.11 CRONOGRAMA
29
IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
CUADRO N° 1
FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA EDAD DE
LAS PACIENTES EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL
PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013
FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA EDAD
GRÁFICO N° 1
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 mujeres que presentaron hemorragias
post-parto se establece que el grupo que el principal grupo que presento HPP fue el
comprendido entre 20-25 años con un 34% y en menor cantidad el grupo comprendido
entre 38-42 años con un 5%.Teniendo en cuenta que la edad si es un factor de riesgo
para las HPP en mujeres < 15 años y > 35 años. en esta grafica se puede observar que
las mujeres atendidas si presentaron hemorragias en estos rangos de edades sin embargo
no fueron los de mayor prevalencia debido al mejor manejo que se tiene a las mujeres
embarazadas dentro de estas edades.
EDAD FRECUENCIA %
3-19 56 22
20-25 85 34
26-31 53 21
32-37 46 18
38-42 11 5
TOTAL 251 100
30
CUADRO N° 2
FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN PROCEDENCIA
DEMOGRÁFICA DE LAS PACIENTES EN EL HOSPITAL ENRIQUE C.
SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013
PROCEDENCIA FRECUENCIA %
URBANO 191 76
RURAL 60 24
TOTAL 251 100
FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN PROCEDENCIA
DEMOGRÁFICA
GRÁFICO N° 2
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: según el gráfico se observa la procedencia de las
mujeres que presentaron hemorragias postparto en hospital Enrique C. Sotomayor
representando el mayor número las mujeres de las zonas urbanas con un 76 % pero
debido al fácil acceso a la atención médica no debería ser tan elevado este porcentaje en
comparación con las mujeres de las zonas rurales con un 24 %.
31
CUADRO N° 3
INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN EL TIPO DE
PARTO DE LAS PACIENTES EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR
EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013
TIPO DE PARTO FRECUENCIA %
VAGINAL 226 90
CESAREA 25 10
TOTAL 251 100
INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN EL TIPO DE
PARTO
GRÁFICO N° 3
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes que presentaron
hemorragias post parto en el hospital Enrique C. Sotomayor un 90% fueron mujeres
atendidas por parto vaginal, mientras que el 10% restante representa aquellas mujeres
que fueron atendidas por parto por cesárea. Teniendo en cuenta estos datos se
determinó que las mujeres atendidas por un parto vaginal tuvieron mayor incidencia de
HPP ya sea por un mal manejo del 3° periodo del parto, una mala valoración médica o
por falta de colaboración de las parturientas que a diferencia de las mujeres atendidas
por cesárea mostraron menores hemorragias debido a un mejor manejo por parte del
personal médico.
32
CUADRO N° 4
NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES DE LAS PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST PARTO EN EL HOSPITAL
ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A
FEBRERO 2013
N° DE CONTROLES
PRENATALES FRECUENCIA %
1-5. 136 54
> 5 95 38
NINGUNO 20 8
TOTAL 251 100
NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES DE LAS PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST PARTO
GRÁFICO N° 4
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: El resultado de mayor relevancia es el de 1-5
controles prenatales con un 54%, seguidas de aquellas que acudieron más de 5 veces a
sus controles con un 38% , mientras que un 8% aquellas que no acudieron a ningún
control prenatal. Por lo cual se concluye que las gestantes no están bien informadas del
numero de controles que tienen que recibir como lo establece el M.S.P que son 12 los
controles.
33
CUADRO N° 5
INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA PARIDAD DE
LAS PACIENTES EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL
PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013
PARIDAD FRECUENCIA %
MULTIPARA 125 50
PRIMIPARA 93 37
NULIPARAS 18 7
GRAN MULTIPARA 15 6
TOTAL 251 100
INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA PARIDAD
GRÁFICO N° 5
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: según el grafico se observa la paridad de las
mujeres que presentaron hemorragias postparto en el hospital Enrique C. Sotomayor
representando el mayor número las multíparas de 1- 4 partos con un 50 %, seguidas de
las primíparas con un 37% , presentando menor porcentaje de hemorragias las nulíparas
con un 7% y grandes multíparas con un 6%. Con lo cual llegamos a la conclusión que la
paridad si es un factor de riesgo importante a considerar durante el trabajo de parto y
parto.
34
FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA %
NINGUNO 137 55
CONDUCCION 18 7
OBITO FETAL 15 6
INDUCCION 13 5
ANEMIA 12 5
TRASTORNO HIPERTENSIVO GESTACIONAL 11 4
PRESENTACION FETAL DISTOCICA 7 3
INFECCIONES (coriamninitis, amnionitis) 7 3
EMBARAZO MULTIPLE 5 2
POLIHIDRAMNIOS 5 2
MACROSOMIA FETAL 5 2
PARTO EXTRA- HOSPITALARIO 5 2
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO 3 1
PARTO PRECIPITADO 3 1
PARTO PROLONGADO 3 1
PLACENTA PREVIA 2 1
TOTAL 251 100
CUADRO N° 6
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON
HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C.
SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON
HEMORRAGIAS POST-PARTO
GRÁFICO N° 6
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes, se llegó a determinar que el
factor de riesgo en la hemorragia post -parto con mayor porcentaje fue la conducción
(uso de oxitócicos) con un 7%, luego tenemos óbito fetal con un 6%, inducción y
anemia con un 5%, los trastornos hipertensivos gestacionales con un 4% y finalmente
otros factores con un % menor.
35
CUADRO N° 7
TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO EN PACIENTES QUE
PRESENTARON FACTORES DE RIESGO EN HEMORRAGIAS POST-PARTO
EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO
SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013
TRASTORNO HIPERTENSIVO FRECUENCIA %
HIPERTENSION GESTACIONAL 6 55
PREECLAMPSIA 3 27
ECLAMPSIA 1 9
SINDROME DE HELLP 1 9
TOTAL 11 100
TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO EN PACIENTES QUE
PRESENTARON FACTORES DE RIESGO
GRÁFICO N° 7
ANÁLISIS E INTERPRETACION: De las 11 pacientes que presentaron como factor
de riesgo el trastorno hipertensivo el 55% corresponde a la hipertensión gestacional,
seguida por la Preeclampsia en un 27% y por último la eclampsia y síndrome de Hellp
con un 9%. Siendo el resultado de mayor relevancia la hipertensión gestacional la cual
debería ser controlada adecuadamente con los controles prenatales para así evitar
futuras complicaciones en el momento del parto e incluso en el transcurso del embarazo.
36
CUADRO N° 8
FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA CAUSA
ETIOLÓGICA EN PACIENTES DEL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR
EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013
CAUSA ETIOLÓGICA FRECUENCIA %
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO 110 44
TONO MUSCULAR 72 29
RETENCIÓN PLACENTARIA 50 20
HEMATOMA VAGINAL 8 3
ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN 5 2
DESGARRO DE ARTERIAS 3 1
INVERSIÓN UTERINA 1 0,3
RUPTURA UTERINA 1 0,3
ACRETISMO PLACENTARIO 1 0,3
TOTAL 251 100
FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA CAUSA
ETIOLÓGICA
GRÁFICO N° 8
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes que presentaron
hemorragias post parto en el hospital Enrique C. Sotomayor las causas etiológicas que
predominan son desgarros del canal del parto con un 44%, retención placentaria con un
29% y por alteración del tono muscular un 20%. Determinando así las principales
causas de hemorragias post-parto
37
CUADRO N° 9
TIPO DE DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO EN PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL
ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A
FEBRERO 2013
DESGARROS DEL CANAL
BLANDO FRECUENCIA %
PERINEAL 69 63
VAGINAL 33 30
CERVICAL 8 7
TOTAL 110 100
TIPO DE DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO EN PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO
GRÁFICO N° 9
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 110 pacientes que presentaron
hemorragias post parto por desgarros del canal del parto un 63% equivale a desgarros
perineales, un 30% a desgarros vaginales y por ultimo un 7% por desgarros cervicales.
Lo cual se concluye que el desgarro perineal se produce con mayor facilidad durante el
periodo expulsivo y es aquí donde se debería tener mayor precaución durante la
atención del parto.
38
CUADRO N° 10
TIPO DE RETENCIÓN PLACENTARIA EN PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL
ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A
FEBRERO 2013
RETENCION PLACENTARIA FRECUENCIA %
PARCIAL 44 88
TOTAL 6 12
TOTAL 50 100
TIPO DE RETENCIÓN PLACENTARIA EN PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO
GRÁFICO N° 10
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 50 pacientes que presentaron
hemorragias post parto por retención placentaria un 88% fue por retención parcial y un
12% por retención total de placenta. Por lo cual se puede interpretar que durante la
limpieza del canal después de la extracción de placenta no se esta realizando de manera
efectiva.
39
CUADRO N° 11
TIPO DE ALTERACIÓN DEL TONO MUSCULAR EN PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL
ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A
FEBRERO 2013
TONO MUSCULAR FRECUENCIA %
HIPOTONIA UTERINA
TRANSITORIA 59 82
ATONIA UTERINA 13 18
TOTAL 72 100
TIPO DE ALTERACIÓN DEL TONO MUSCULAR EN PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO
GRÁFICO N° 11
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 72 pacientes que presentaron
hemorragias post parto por alteración del tono muscular un 82% corresponde a la
hipotonía uterina transitoria y el 18% restante a la atonía uterina. Según estos datos se
puede decir que debido al uso excesivo de oxitócicos durante el trabajo de parto la
frecuencia de hipotonía uterina transitoria aumenta.
40
CUADRO N° 12
TIPO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES QUE PRESENTARON
HEMORRAGIAS POST- PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C.
SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013
TIPO DE TRATAMIENTO FRECUENCIA %
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 169 67
MEDICAMENTOSO 68 27
MASAJE UTERINO 7 3
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA 6 2
RESTITUCIÓN UTERINA 1 0
TOTAL 251 100
TIPO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES QUE PRESENTARON
HEMORRAGIAS POST- PARTO
GRÁFICO N° 12
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes que presentaron
hemorragias post parto en el hospital Enrique C. Sotomayor 67% necesitó un
procedimiento quirúrgico para tratar la hemorragia, 27% respondió al tratamiento
medicamentoso como oxitocina, Ergometrina o Misoprostol , 3% respondió al masaje
uterino y en menor porcentaje con un 1% necesito extracción manual de placenta.
41
CUADRO N° 13
TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO EN PACIENTES
QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL
ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A
FEBRERO 2013
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO FRECUENCIA %
SUTURA DE DESGARROS 110 65
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL 44 26
DRENAJE DE HEMATOMAS 8 5
HISTERECTOMIA 4 2
LIGADURA DE ARTERIAS 3 2
TOTAL 169 100
TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO EN PACIENTES
QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO
GRÁFICO N° 13
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 169 pacientes que necesitaron
procedimiento quirúrgico para tratar la hemorragia post parto en el hospital Enrique
C. Sotomayor un 65% necesito una sutura de los desgarros, seguidas de un 26% que
necesitaron LUI, en menor cantidad con un 5% necesitaron un drenaje de hematomas y
por ultimo pero no menos importante con un 2% se realizó histerectomía y sutura de las
arterias para resolver la hemorragia post parto.
42
CUADRO N° 14
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL
ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A
FEBRERO 2013
COMPLICACIÓN FRECUENCIA %
NINGUNA 241 96
SHOCK HIPOVOLEMICO 7 3
FALLA HEPATO RENAL 2 1
MUERTE 1 0
TOTAL 251 100
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES QUE
PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO
GRÁFICO N° 14
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes que presentaron
hemorragias post- parto un 96% no mostraron complicaciones, sin embargo un 3%
presentaron shock hipovolémico el cual fue tratado en el Hospital Enrique C.
Sotomayor, un 1% presento falla hepato-renal las cuales fueron transferidas al Hospital
Luis Vernaza para un tratamiento especializado y en un 0% que corresponde a 1
paciente falleció a causa de la hemorragia post- parto.
43
V. CONCLUSIONES
1. Después de realizada la investigación se pudo constatar una baja prevalencia de
hemorragias post- parto en el Hospital Gineco- Obstétrico Enrique C. Sotomayor de
septiembre del 2012 a febrero del 2013, aceptando la hipótesis planteada. Aunque la
cifra es mínima se debe tener como objetivo que esta cifra siga disminuyendo. Con el
fin de reducir el índice de morbi-mortalidad materna.
2. Se pudo determinar que las causas más frecuentes de hemorragia post-parto son: los
desgarros del canal blando del parto, la retención placentaria y las alteraciones del tono
muscular.
3. las dos terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos o
identificados. Y según la investigación esto coincide ya que el 56% no presento ningún
factor de riesgo, siendo los principales factores de riesgo que desencadenaron las
hemorragias post-parto el uso de oxitócicos para la conducción del trabajo de parto, el
óbito fetal, la anemia y la inducción del parto.
4. La frecuencia de hemorragias post-parto es mayor en mujeres de 16-27 años, en mujeres
que provienen de zonas urbanas, en mujeres que fueron atendidas por parto vía vaginal,
en mujeres que tuvieron de 1 a 5 controles y en multíparas.
5. Se estableció que el desgarro perineal fue el tipo de desgarro más frecuente, la retención
placentaria parcial fue el tipo de retención placentaria que más se presentó y la
hipotonía uterina transitoria fue la alteración del tono muscular uterino que más se
mostró.
6. El tipo de tratamiento más utilizado en la hemorragia post parto, fue el procedimiento
quirúrgico, siendo la sutura de los desgarros el tipo de procedimiento más realizado para
tratar la HPP. Seguido del LUI para retirar los restos placentarios retenidos que
ocasionan la hemorragia post parto
7. La complicación que se mas se presentó fue el shock hipovolémico, sin embargo la
mayoría de mujeres no presentó ninguna complicación.
44
VI. RECOMENDACIONES
1. Realizar una completa y correcta Historia Clínica de cada paciente que ingresa al área de
pre-parto, para de esta forma contar con datos más precisos y confiables, los cuales nos
den una idea si estamos o no frente a una paciente que tenga factores de riesgo para
presentar una hemorragia post-parto.
2. El médico u obstetra responsable del área de pre-parto debe responsabilizarse en llevar un
control estricto y poner mayor atención a pacientes que presenten factores de riesgos y
antecedentes para poder evitar a tiempo o estar preparado ante cualquier complicación que
pueda presentarse el parto y puerperio.
3. Motivar a las pacientes para que colaboren con el proceso del parto especialmente durante
el periodo expulsivo ya es en ese momento donde los desgarros del canal blando del parto
ocurren con mayor frecuencia.
4. Se recomienda llevar a cabo un manejo adecuado del alumbramiento, no realizar maniobras
intempestivas durante el período del alumbramiento (tracción del cordón, expresión
uterina, exceso de oxitocina, etc.), ya que conducirían en algunos casos a la retención
placentaria.
5. Se sugiere poner mayor atención en la administración de fármacos como la oxitocina en la
conducción del trabajo de parto ya que se demostró es una de los principales factores de
riesgo para que se presente una HPP.
45
VII. LA PROPUESTA
7.1 TÍTULO DE LA PROPUESTA
Capacitación a los futuros obstetras sobre la importancia de un buen control del trabajo
de parto y las complicaciones que pudieran presentarse en el parto y post-parto.
7.2 JUSTIFICACIÓN
Después de realizada la investigación se pudo llegar a la conclusión de que el factor de
riesgo más frecuente es el uso de oxitócicos para la conducción del parto y la mayor
causa fueron los desgarros del canal del parto.
Por lo cual es necesario que se oriente a los futuros obstetras sobre los riesgos y
complicaciones del abuso de oxitócicos para la conducción del trabajo de parto y parto;
así como también se los instruya sobre la atención en el manejo adecuado del periodo
expulsivo en el cual se presentan los desgarros tanto a nivel perineal, vaginal y cervical
y del tercer periodo del parto (el alumbramiento).
7.3 OBJETIVOS
Capacitar a los internos sobre los riesgos y complicaciones del abuso de
oxitócicos.
Fomentar un buen control y manejo del trabajo de parto, respetando el tiempo
fisiológico del periodo de desaceleración de la dilatación con el fin de prevenir
complicaciones.
Motivar a las gestantes a realizar un curso de psicoprofilaxis del parto para que
de esta manera puedan colaborar más eficazmente durante el trabajo de parto
especialmente durante el periodo expulsivo.
46
7.4 PLAN DE ACTIVIDADES
PROPÓSITO ACTIVIDAD RESPONSABLE DIRIGIDO LUGAR
Capacitar a los
internos sobre los
riesgos y
complicaciones del
abuso de oxitócicos
Charlas educativas
sobre los riesgos y
complicaciones del
abuso de
oxitócicos
Docentes de
internado
Internos de
obstetricia
Aulas de la
Escuela de
obstetricia
Fomentar un buen
control y manejo del
trabajo de parto,
respetando el tiempo
fisiológico del periodo
de desaceleración de la
dilatación con el fin de
prevenir
complicaciones.
Charlas sobre el
manejo y control
del trabajo de
parto.
Docentes de pre-
internado e
internado
Pre- internos
e internos de
obstetricia
Áreas de pre-
parto y parto
del hospital o
maternidad
Prácticas sobre el
buen manejo y
control del trabajo
de parto.
Obstetras y
médicos del área
de pre-parto y
parto del hospital
o maternidad
Pre- internos
e internos de
obstetricia
Áreas de pre-
parto y parto
del hospital o
maternidad
Motivar a las gestantes
a realizar un curso de
psicoprofilaxis del
parto para que de esta
manera puedan
colaborar más
eficazmente durante el
trabajo de parto
especialmente durante
el periodo expulsivo.
Charlas educativas
sobre
psicoprofilaxis.
Docentes de
internado
Pre-interno e
internos de
obstetricia
Aulas de la
Escuela de
obstetricia.
Taller de
psicoprofilaxis del
parto
Pre-internos e
internos de
obstetricia
Mujeres
gestantes
Sala de espera
de consulta
externa del
hospital o
maternidad
47
VIII. BIBLIOGRAFIA
1. ALVEAR, GLEICHER, MD. Hemorragia posparto. Tratamiento de las
complicaciones clínicas del embarazo. 3ª edición. Editorial Médica Panamericana.
Argentina 2000.
2. BOTELLA, J. Tratado de Ginecología. 14va.ed. Madrid: Díaz de Santos, 1993.
3. BOTERO, J. Obstetricia y Ginecología. 8a.ed. Bogotá: Corporación para
Investigación Biológicas, 2004.
4. CABRERO ROTURA L, CABRILLO RODRÍGUEZ E, Editores. Tratado de
ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción, 1ra edición, 2003
5. CLAPS. OPS. OMS. Salud maternal y perinatal: Hemorragia post parto. Obtenido
en línea 25 de abril del 2008. Disponible en: http://perinatal.bvsalud.org/E/
temas_perinatales/hemorragia.htm
6. COMPLICACIONES DEL PUERPERIO INMEDIATO. Revista Española de
Obstetricia y Ginecología. 28(1): 82. Diciembre 2008.
7. CONSENSO F.A.S.G.O. XLI Reunión Anual Bariloche, Argentina, Manejo de la
Hemorragia Obstétrica Crítica, Octubre de 2007
8. DIRECCIÓN NACIONAL DE MATERNIDAD DE INFANCIA, guía para la
prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto, buenos aires
argentina
9. GONZALEZ-MERLO, J. y otros. Ginecología y Obstetricia. 8va.ed. Barcelona:
Masson, 2003.
10. MINISTERIO DE SALUD- NICARAGUA. Guía para la prevención y Manejo de
la Hemorragia post parto. Hospital Fernando Vélez Paíz, Junio 2007.
11. MOTA JAIME, Guía Asistencial de Prevención y Manejo de la Hemorragia Post-
Parto, Barahona – Republica Dominicana. Obtenido en línea 19 de Julio, disponible
en: http://www.girmmahp.net/es/pub/Girmmahp/PaginaGuias/Mota2005.pdf
12. MSP - CONASA Componente Normativo Materno agosto 2008
13. OMS, Hemorragia Postparto, Obtenido en línea 25 de Abril del 2008. Disponible
en: http://www.who.int/whr/2005/chapter4/es/index1.html
48
14. OMS. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Objetivos No.4 y No.5 en lo pertinente
a la reducción de muerte materna e infantil. Nueva York 2000.
www.un.org/spanish/
15. PEREZ SANCHEZ, A. DONOSO SIÑA, E. Obstetricia. 3ª ed. Santiago de Chile,
Mediterráneo, 2007.
16. SCHWARCZ, R. L. y otros. Obstetricia. 5ª ed. Buenos Aires, El Ateneo, 2007.
17. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for
Midwives and Doctors. WHO/RHR/00.7. Geneva: WHO; 2000.
CITAS BIBLIOGRAFICAS
(1). LALONDE A, ACOSTA A, HERSCHDERFER B, et al. Postpartum hemorrhage
today: ICM/FIGO Initiative 2004—2006. Internacional Journal of Gynecology and
Obstetrics 2006; 94 (4) 243-253
(2) PEREZ SANCHEZ, A. DONOSO SIÑA, E. Obstetricia. 3ª ed. Santiago de Chile,
Mediterráneo, 2007. 400p.
(3) BEGLEY, C.M. Comparative studies in the third stage of labour. Dublín, Trinity
College, University of Dublín, 2008. 10p
(4) COMBS, C. A., MURPHY, E. L., & LAROS, R. K., JR., ―Factors associated with
postpartum hemorrhage with vaginal birthǁ, Obstetrics & Gynecology, 1991 vol. 77, no.
1, pp. 69-76
(5) MSP- CONASA, Norma y protocolo materno, Ecuador, agosto 2008, hemorragias
del tercer periodo del parto, p154.
(6) MONLEON J, MONLEON SANCHO J, CARRILLO E, et al. Hemorragias del
alumbramiento: atonía uterina, retención de restos placentarios y desgarros. En: Manual
de asistencia al parto y puerperio patológicos, 1999
49
ANEXOS
50
ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCION
DATOS GENERALES:
o Edad:______
o Ocupación:____________
o Procedencia: urbano __ rural__
o N° de control prenatal: ningún__ 1-5__ >5__
o PIG: < 2 años__ 2-4 años__ >4 años__
o Terminación de embarazo: parto__ cesárea__
o Shock hipovolemico: si __ no__
FACTOR ETIOLOGICO DE LA HPP:
o Desgarros: perineal__ cervical__ vaginal__ vulvar__
o Retención placentaria: parcial__ total__
o Atonía uterina__ hipotonía uterina transitoria__
o Alteración de la coagulación: si __ no__
o Inversión del útero: si__ no__
o Ruptura uterina: si__ no__
o Acretismo placentario: si__ no__
o Hematoma : vulvar__ vaginal__
o Desgarro de arterias: si__ no__
MANEJO DE LA HPP.
o Masaje uterino: si__ no__
o Restitución uterina: si__ no__
o Extracción manual de placenta: si__ no__
o Medicamentoso: si__ no__
o Procedimiento quirúrgico: sutura de desgarro__ LUI__
drenaje de hematoma__ ligadura de arterias__ histerectomía__
FACTORES DE RIESGO
o AGO: G__ P__ A__ C__
o Parto precipitado__ parto prolongado__
o Recibió inducción__ conducción__
51
o Presento amnionitis o coriamnionitis: si__ no__
o Desprendimiento placentario: si__ no__
o Presentación fetal distócica: si__ no__
o Peso del RN > 4000 gr: si__ no__
o Óbito fetal: si__ no__
o Enfermedad hipertensiva: hipertensión gestacional__ Preeclampsia__
Eclampsia__ Hipertensión crónica__ Síndrome de Hall__
o Placenta previa: si__ no__
o Parto inmaduro__ pretermino__ a termino__
o Anemia: si__ no__
o Parto extra hospitalario: si__ no__
52
ANEXO 2
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACION
