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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
COLECISTITIS AGUDA EN EL ADULTO MAYOR, SIGNOS Y
SINTOMAS DEL DIAGNOSTICO PRECOZ
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO
PERIODO 2014-2015
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
ALLYSON LILIANA VILLACIS GARAY
NOMBRE DEL TUTOR
DR. JORGE CALDERON ALMEIDA
GUAYAQUIL - ECUADOR
2015-2016
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde a ALLYSON LILIANA
VILLACIS GARAY ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
MEDICINA como requisito parcial para optar el TÍTULO DE MÉDICO.
________________________ ________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_____________________________________
SECRETARIA DE LA ESCUELA DE MEDICINA
III
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
POR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR LA SRTA. ALLYSON LILIANA VILLACIS
GARAY CON CÉDULA DE IDENTIDAD # 0927063578
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: COLECISTITIS AGUDA
EN EL ADULTO MAYOR, SIGNOS Y SINTOMAS DEL DIAGNOSTICO
PRECOZ
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO PERIODO 2014-
2015
EL TRABAJO DE TITULACIÓN FUE REVISADO, CORREGIDO Y SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
-----------------------------------------------------------
DR. JORGE CALDERON ALMEIDA
TUTOR
IV
DEDICATORIA
A Dios y a mis padres, quienes supieron guiarme por el buen camino, siempre
apoyándome, dándome las fuerzas necesarias para no darme por vencida,
demostrándome que un resbalón no es caída, luchando y dirigiéndome siempre hacia
delante.
Mis sobrinos, hermanos, novio por siempre creer en mí, dándome la fortaleza de
avanzar siempre.
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco al todopoderoso por permitirme llegar donde estoy, a mi familia que desde
un principio tuvo mucha fe en mí . A todas las personas que estuvieron a mi lado
durante esta larga carrera profesional, dándome el apoyo y enseñándome lo poco o
mucho que sabían.
Mis amigos que siempre estuvieron ahí, en cada momento de alegría, tristeza, malas
noches, donde obtuvimos experiencias buenas y malas, y aun así no nos dimos por
vencidos.
A mi cuñada por darme dos sobrinos hermosos, que son mi pilar, motivo por el cual
seguiré avanzando.
Y lo más importante, a mi madre que estuvo ahí cada día brindándome su apoyo,
guiándome y dándome los mejores consejos para ser mejor persona y alcanzar mis
propósitos.
"Encomienda a Jehová tus obras,
Y tus pensamientos serán afirmados."
Proverbios 16:3
VI
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
AUTOR/ ES: VILLACIS GARAY ALLYSON LILIANA
REVISORES: Dr. JORGE CALDERON
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: CIRUGIA
PALABRAS CLAVE: ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR,
COLECISTITIS AGUDA, COLECISTECTOMÍA.
RESUMEN: Determinamos la sintomatología de colecistitis para llegar a un
diagnóstico temprano de la enfermedad, sus factores de riesgo. Porcentaje de la
población más afectada dependiendo de la edad y sexo, y así poder disminuir riesgo
de complicaciones y llevar un mejor estilo de vida.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0991290290 2272263
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Teléfono: 042281148
E-mail: www.ug.edu.ec
VII
RESUMEN
La colecistis es la inflamación de la pared vesicular, en el cual la causa más frecuente
son los cálculos. Entre los factores de riesgo más predominantes tenemos el sexo
femenino, edad, obesidad, terapia hormonal.
En el siguiente trabajo de investigación que se realizó en el Hospital Universitario se
determina el género más afectado , grupo de edad, síntomas más frecuentes en los
paciente, tipos e índices de cirugía a los cuales fueron sometidos estos pacientes .
Con un universo de 1411 historias clínicas, las cuales representan un mayor porcentaje
en el sexo femenino, y grupo de edades que oscilan entre 20-39, 40-59 años, y 60
años en adelante, tomando como muestra pacientes adultos mayores (60años o mas)
ingresados por consulta externa y emergencia.
El tratamiento de elección es quirúrgico, puede ser cirugía abierta o laparoscópica,
dependiendo de la complicación del paciente.
PALABRAS CLAVE: enfermedades de la vesícula biliar, colecistitis aguda,
colecistectomía.
VIII
ABSTRACT
The cholecystitis is inflammation of the gallbladder wall, which are the most common
cause calculations. Among the most prevalent risk factors we have female gender, age,
obesity, hormonal therapy.
The following research which was conducted in the University Hospital the most
affected gender, age, most frequent symptoms in the patient, types and rates of surgery
which underwent these patients is determined.
With a universe of 1411 medical records, which represent a higher percentage in
females, and age group ranging from 20-39, 40-59 years and 60 years on, taking as
example elderly patients (60años or more) admitted for outpatient and emergency.
The treatment of choice is surgery, it may be open or laparoscopic surgery, depending
on the complication of the patient
KEYWORDS: gallbladder disease, acute cholecystitis, cholecystectomy.
IX
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................... ¡Error! Marcador no definido.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................... ¡Error! Marcador no definido.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ....................... ¡Error! Marcador no definido.
JUSTIFICACIÓN ........................................................... ¡Error! Marcador no definido.
VIALIDAD ..................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS .............................. ¡Error! Marcador no definido.
OBJETIVO GENERAL ................................... ¡Error! Marcador no definido.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................... ¡Error! Marcador no definido.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
ASPECTOS MORFOLÓGICOS DE LAS VÍAS BILIARES ....... ¡Error! Marcador no
definido.
DEFINICION ................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
ETIOLOGIA ................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
PATOLOGÍA ................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
FACTORES DE RIESGO .............................................. ¡Error! Marcador no definido.
FISIOPATOLOGIA ....................................................... ¡Error! Marcador no definido.
ETIOPATOGENIA ........................................................ ¡Error! Marcador no definido.
CÁLCULOS DE COLESTEROL.................... ¡Error! Marcador no definido.
COMPOSICIÓN ALTERADA DE LA BILIS. ......... ¡Error! Marcador no definido.
NUCLEACIÓN DE CRISTALES DE COLESTEROL. ............ ¡Error! Marcador no
definido.
DISMOTILIDAD VESICULAR. ............................... ¡Error! Marcador no definido.
CÁLCULOS PIGMENTARIOS NEGROS ........... ¡Error! Marcador no definido.
CÁLCULOS PIGMENTARIOS MARRONES .............. ¡Error! Marcador no
definido.
FACTORES QUE DETERMINAN LA PROGRESION DE COLECISTITIS ..... ¡Error!
Marcador no definido.
CLINICA ........................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA ....................... ¡Error! Marcador no definido.
X
EXAMEN FÍSICO ......................................................... ¡Error! Marcador no definido.
GRADOS DE COLECISTITIS ...................................... ¡Error! Marcador no definido.
DIAGNÓSTICO ............................................................. ¡Error! Marcador no definido.
EXÁMENES DE LABORATORIO ................ ¡Error! Marcador no definido.
IMÁGENES.................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
RADIOLOGÍA SIMPLE DE ABDOMEN. ..... ¡Error! Marcador no definido.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL ......................... ¡Error! Marcador no definido.
HALLAZGOS: ............................................................... ¡Error! Marcador no definido.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) .. ¡Error! Marcador no definido.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES ........................... ¡Error! Marcador no definido.
CÓLICO VESICULAR. .................................. ¡Error! Marcador no definido.
APENDICITIS AGUDA. ................................ ¡Error! Marcador no definido.
ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA.......... ¡Error! Marcador no
definido.
PANCREATITIS AGUDA. ............................. ¡Error! Marcador no definido.
CÁNCER DE VESÍCULA .............................. ¡Error! Marcador no definido.
PATOLOGÍA HEPÁTICA .............................. ¡Error! Marcador no definido.
COMPLICACIONES ..................................................... ¡Error! Marcador no definido.
EMPIEMA VESIULAR .................................. ¡Error! Marcador no definido.
PERFORACIÓN VESICULAR ...................... ¡Error! Marcador no definido.
TRATAMIENTO ........................................................... ¡Error! Marcador no definido.
MEDIDAS GENERALES ............................... ¡Error! Marcador no definido.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO................... ¡Error! Marcador no definido.
COLECISTECTOMÍA ABIERTA: ................. ¡Error! Marcador no definido.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: . ¡Error! Marcador no definido.
CAUSAS DE CONVERSIÓN : ..................................... ¡Error! Marcador no definido.
COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ........ ¡Error!
Marcador no definido.
OTRAS TÉCNICAS: ..................................................... ¡Error! Marcador no definido.
COLECISTOSTOMIA ABIERTA O PERCUTÁNEA... ¡Error! Marcador no
definido.
COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA ........... ¡Error! Marcador no definido.
PAUTA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA EN LA COLECISTITIS AGUDA.
........................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
OPINION DEL AUTOR ................................................ ¡Error! Marcador no definido.
HIPOTESIS .................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
XI
DEFINICION DE LAS VARIABLES: .......................... ¡Error! Marcador no definido.
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGIA ........................................................... ¡Error! Marcador no definido.
TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION ....... ¡Error! Marcador no
definido.
MATERIALES ............................................................... ¡Error! Marcador no definido.
RECURSOS UTILIZADOS ........................................... ¡Error! Marcador no definido.
POBLACION QUE SE ESTUDIARA: .......................... ¡Error! Marcador no definido.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .. ¡Error! Marcador no
definido.
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ............... ¡Error! Marcador no definido.
UNIVERSO Y MUESTRA ............................................ ¡Error! Marcador no definido.
UNIVERSO ..................................................... ¡Error! Marcador no definido.
MUESTRA ...................................................... ¡Error! Marcador no definido.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ..... ¡Error! Marcador no definido.
INDEPENDIENTE ...................................... ¡Error! Marcador no definido.
DEPENDIENTE........................................... ¡Error! Marcador no definido.
CAPITULO IV
RESULTADOS
GRAFICO #1 Porcentaje por año de pacientes con colecistitis ..... ¡Error! Marcador no
definido.
GRAFICO #2 Porcentaje por sexo año 2014.2015 ........ ¡Error! Marcador no definido.
GRAFICO #3 Nùmero de pacientes por rango de edad del 2014 .. ¡Error! Marcador no
definido.
GRAFICO #4 Porcentaje de pacientes en el año 2014 ... ¡Error! Marcador no definido.
GRAFICO #5 Nùmero de pacientes por rango de edad del 2015 .. ¡Error! Marcador no
definido.
GRAFICO #6 Porcentaje de pacientes en el año 2015 ... ¡Error! Marcador no definido.
GRAFICO #7 Porcentaje de sexo en muestra de 100 pacientes ..... ¡Error! Marcador no
definido.
GRAFICO #8 Porcentaje de ingresos ............................. ¡Error! Marcador no definido.
GRAFICO #9 Porcentaje de sintomas de colecistitis ..... ¡Error! Marcador no definido.
GRAFICO #10 Porcentaje de tipos de colecistitis ......... ¡Error! Marcador no definido.
GRAFICO #11 Porcentaje de cirugias ........................... ¡Error! Marcador no definido.
ESTADIA HOSPITALARIA ......................................... ¡Error! Marcador no definido.
XII
COMPLICACIONES ..................................................... ¡Error! Marcador no definido.
MORTALIDAD ............................................................. ¡Error! Marcador no definido.
DISCUSION ................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES .......................................................... ¡Error! Marcador no definido.
RECOMENDACIONES ................................................ ¡Error! Marcador no definido.
ANEXOS ........................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….54
1
INTRODUCCIÓN
La colecistis es la infamación de la vesícula biliar ocasionada frecuentemente por
cálculos, y en un menor porcentaje por barro biliar.
A nivel mundial esta enfermedad afecta principalmente al sexo femenino en un 90%.
Entre los principales factores de riesgo tenemos el sexo, edad, obesidad, embarazo ,
farmacos , dislipidemias, enfermedades hepáticas, enfermedades del íleon ,
enfermedades metabolicas..
Tener en cuenta los antecedentes personales de cada paciente, diabetes e hipertensión.
Entre sus manifestaciones clínicas más frecuentes tenemos: signo de Murphy positivo,
masa en cuadrante superior derecho, dolor en cuadrante superior derecho, resistencia
muscular en cuadrante superior derecho, nauseas, vómitos.
Cuando existe alguna complicación puede haber fiebre mayor a 39°c, escalofríos,
vesícula palpable, inestabilidad hemodinámica.
Se sospecha de perforación con peritonitis generalizada, cuando hay signos de irritación
peritoneal difusa, distención abdominal difusa, taquicardia, taquipnea hipotensión,
acidosis metabólica.
Se pueden solicitar exámenes de laboratorio como biometría hemática, PCR,
bilirrubinas, amilasas, proteínas, BUN, que nos ayuda a un mejor diagnóstico y en
ciertos casos se recomienda pedir hemocultivo y cultivo.
El método de diagnóstico más eficaz es la ecografía abdominal que representa el 98%
de especificidad en el cual podemos encontrar engrosamiento de pared vesicular,
liquido perivascular, alargamiento vesicular, y en ciertos casos podemos observar la
presencia o no de cálculos dependiendo de la etiología de la colecistitis, entre otras
pruebas que nos ayuden a tener diagnosticas tenemos: radiografía de abdomen simple,
tomografía computarizada.
2
El tratamiento depende de la gravedad de la colecistitis ya que se la divide en tres
grados: leve, moderada y grave. La cual puede ser con antibióticos o quirúrgica.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La colecistitis se define como la inflamación de la vesícula biliar y se la categoriza en 2
tipos: Litiasica y alitisiaca. La litiasica o calculosa es de mayor incidencia (90%) ,
afecta más a mujeres ; mientras que la alitiasica o acalculosa solo representa el (5 -
10%) de todos los casos, más frecuentes en hombres. En la población ecuatoriana la
incidencia de colecistitis va en aumento y se ha determinado que su principal causa es
debido a malos hábitos alimenticios.
Al iniciarse la enfermedad la sintomatología es insidiosa e inespecífica, teniendo como
síntomas más comunes epigastralgia, nauseas, vómitos por lo cual en muchas ocasiones
no se llega a un diagnóstico temprano, conllevando a una terapéutica inadecuada.
Las formas de tratamiento, tenemos antibióticoterapia y quirúrgico, dentro de lo
quirúrgico tenemos abierta o tradicional y laparoscópica, considerando algunos factores
como: edad, sexo, tiempo operatorio, evolución postoperatoria, complicaciones,
estancia hospitalaria.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Las principales causas de colecistitis tenemos por cálculos, malos hábitos alimentarios.
Nuestro objetivo es identificar el porcentaje de pacientes que acuden a este hospital para
cirugías tanto abiertas como laparoscópicas, y las condiciones clínicas en que llegan
tanto en emergencia como en consulta externa.
4
JUSTIFICACIÓN
La colecistitis es una de las consultas realizadas más frecuentes en el hospital
universitario de Guayaquil, en las diferentes áreas: emergencia, consulta externa
(medicina interna, gastroenterología, cirugía); y con un porcentaje significativo de
pacientes adultos mayores, debido a la gran cantidad de pacientes con esta patología
que confluyen a este centro hospitalario es el interés para realizar dicho estudio
VIALIDAD
El trabajo es viable, porque cuenta con la aceptación de los directivos del Hospital
Universitario de Guayaquil y el Departamento de Estadística, los cuales permitieron
utilizar las historias clínicas de las pacientes que ingresaron por el área de emergencia y
consulta externa que fueron intervenidos quirúrgicamente en el periodo 2014-2015
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar los signos y síntomas del diagnóstico precoz de colecistitis aguda
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Indicar los grupos de pacientes más afectados
Obtener el porcentaje de pacientes que tienen un diagnostico precoz, antes de
someterse a cirugía.
Describir las causas más comunes de colecistitis en el hospital universitario
Establecer el tipo de procedimiento quirúrgico (laparoscópico - abierto)
Determinar las complicaciones en pacientes diagnosticados antes de una cirugía
programada.
5
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
ASPECTOS MORFOLÓGICOS DE LAS VÍAS BILIARES
Las vías biliares comprenden los canalículos biliares hepáticos, los conductos biliares
intra y extrahepáticos , que a su vez, incluyen los conductos cístico y colédoco, y la
vesícula biliar.
En los canalículos se produce la bilis, constituida de colesterol, ácidos biliares y
fosfolípidos, necesaria para la absorción de grasas y nutrientes liposolubles. La principal
causa de enfermedad biliar es la formación de cálculos.
La principal función de la vesícula biliar es recoger la bilis segregada por el hígado (o
parte de ella) concentrarla y lanzarla al duodeno cuando es necesario, sobre todo con la
digestión y para la saponificación de los alimentos grasos.
La bilis fluye por los canalículos hepáticos hacia las ramas derecha e izquierda del
conducto hepático; de éste una parte se dirige a la vesícula y otra parte, al intestino.
La vesícula biliar tiene forma de pera y almacena por término medio 30 ml de bilis. Su
capacidad de distensión le permite almacenar hasta 250 ml.
El colédoco tiene un calibre de 5 mm, se llena a los 15 minutos y la vesícula lo hace a
los 60-120 minutos. En una hora se reabsorbe la mitad de su contenido. Normalmente la
bilis de la vesícula es de 6-10 veces más concentrada que la hepática. Diariamente se
segregan unos 800 ml de bilis, de los cuales se vierten al duodeno 100 ml. El resto lo
absorbe la vesícula biliar (excepto cuando está enferma o la han extirpado).8-10
Cuando la secreción biliar se estanca en la vesícula y se produce la cristalización y
precipitación de colesterol, sales biliares, lecitina o pigmentos aparecen los cálculos
biliares. En ocasiones sólo se forma uno, pero con frecuencia su número es
considerable. La litiasis vesicular se forma por diversas alteraciones en el metabolismo
de algunos componentes de la bilis.
6
El colesterol, principal componente de la mayoría de los cálculos biliares, es sumamente
insoluble en agua, y es solubilizado en las micelas de sales biliares y fosfolípidos y en
las vesículas de fosfolípidos, lo que aumenta considerablemente la capacidad
transportadora de colesterol en la bilis, lo que es potenciado aún más por la lecitina. La
cantidad de colesterol transportada en micelas y vesículas varía con la tasa de secreción
de sales biliares. (Ceramides Lidia Almora Carbonell1, 2012)
DEFINICION
La colecistitis es una entidad clínica caracterizada por la inflamación de la pared
vesicular. (CARLA JERUSALEN, 2011)
La colecistitis aguda es la complicación más común de enfermedad de cálculos biliares.
La inflamación de la pared vesicular asociado con dolor abdominal, sensibilidad CSD,
fiebre y leucocitosis es el sello de la colecistitis aguda. En aproximadamente 90% de los
casos, la causa subyacente es obstrucción de la salida de la vesícula biliar por un cálculo
biliar en el conducto cístico, el cuello de la vesícula biliar.
En el 10% restante de los casos, se produce en la colecistitis la ausencia de cálculos
biliares (colecistitis alitiásica). La tasa de mortalidad está en torno al 30 %, debido, en
gran medida, a su rápida evolución a gangrena y perforación.
Colecistitis aguda causada por cálculos biliares es una enfermedad de las mujeres
jóvenes, por lo demás sanos y en general tiene un pronóstico favorable, mientras que la
colecistitis aguda alitiásica es más frecuente en hombres de edad avanzada en estado
crítico y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad. (MARK FELDMAN,
2010)
ETIOLOGIA
La colecistitis aguda , la mayor parte ocurre en un 90-95% por una obstrucción en el
cuello de la vesícula/ cístico causada por un cálculo. El cálculo impide el vaciamiento
del contenido de la vesícula, provocando distensión vesicular, dificultad en el retorno
venoso de la pared vesicular, isquemia y sobreinfección de la misma. Es más frecuente
en mujeres de edad media y obesas.
7
La colecistitis alitiásica, corresponde del 3.7-14% de las colecistitis agudas y se
relaciona con factores de riesgo como cirugía, trauma, estancia en UCI prolongada,
infección, quemaduras.
De acuerdo a la Histopatología se clasifican como:
Colecistitis edematosa : (2-4días).
Vesícula con líquido intersticial y dilatación capilar y linfática. Pared vesicular
edematizada.
Colecistitis Necrotizante : (3 - 5 días).
Vesícula con edema y áreas de hemorragia y necrosis superficial.
Hay obstrucción de flujo vascular por aumento de la presión intraluminal.
Colecistitis supurativa : (7 -10 días)
Pared Vesicular con infiltración por leucocitos, engrosamiento de la pared por
proliferación fibrosa, abscesos intramulares y pericolecísticos.
Colecistitis crónica:
La que ocurre después de múltiples cuadros leves de colecistitis. Se caracteriza por
atrofia mucosa y fibrosis de la pared. (DR. CARLOS CHAN NUÑEZ, 2014, pág. 3)
TIPOS:
La colecistitis aguda litiásica es una inflamación aguda de la vesícula biliar
desencadenada en el 90% de los casos por la obstrucción de la vesícula o del conducto
cístico por un cálculo, que es el principal factor etiológico.
La colecistitis aguda alitiásica se produce en ausencia de cálculos biliares,
generalmente en pacientes con enfermedades graves.
(GASPAR ALBERTO MOTTA, 2010, pág. 71)
8
PATOLOGÍA
Si se considera a los primeros días de un ataque de colecistitis aguda, la vesícula biliar
por lo general se distiende y contiene una piedra incrustada en el conducto cístico.
Después la vesícula biliar se abre, hay exudado inflamatorio y, rara vez, con pus
presente. Más adelante en el ataque, los pigmentos biliares que son normalmente
presentes son absorbidos, después de haber sido reemplazado por delgada capa de fluido
mucoso, pus o sangre. Si el ataque de colecistitis aguda se deja sin tratamiento durante
un largo período, pero el conducto cístico permanece obstruido, el lumen de la vesícula
biliar puede distenderse con un líquido claro mucoso, una condición conocida como
hidropesía de la vesícula biliar.
Los cambios histológicos se extienden de la inflamación aguda leve con edema a la
necrosis y perforación de la vesícula biliar pared. Sorprendentemente, la gravedad de
histológico cambia poco con los síntomas del paciente. Si la vesícula biliar se reseca y
no haya encontrado calculos, la muestra debe ser cuidadosamente examinados
histológicamente, la evidencia de vasculitis o embolia de colesterol porque estos
trastornos sistémicos pueden manifestarse como alitiásica. (MARK FELDMAN, 2010)
FACTORES DE RIESGO
Clásicamente se han descrito el género femenino, edad de 40 años, fertilidad , obesidad
y embarazo.
La obesidad se encuentra asociada a una mayor incidencia de colecistitis aguda
IMC>34 en mujeres; IMC >38 en hombres.
(DR. CARLOS CHAN NUÑEZ, 2014, pág. 13)
Dentro de los pacientes adultos mayores, son de gran importancia sus antecedentes
personales : hipertensión, la diabetes.
9
FISIOPATOLOGIA
1) La obstrucción del conducto cístico por un cálculo que impide el drenaje biliar al
colédoco. Esto lleva a la retención de las secreciones, acompañado de edema de la pared
y distensión vesicular.
2) La infección vesicular no siempre es una causa desencadenante primaria, sino más
bien, una complicación de la obstrucción vesicular, actuaría más en la evolución, que en
el inicio de la colecistitis. El estudio bacteriológico del contenido vesicular es positivo
en el 60% de los pacientes.
Los gérmenes Gran - son los más frecuentes (75%), son enterobacterias gramnegativas
como la Escherichia Coli, sola o asociada, klebsiella, enterobacter y proteus. Los
gérmenes Gran + se encuentran en menor proporción (25%)streptococo, enterococo y
en pocos casos estafilococo y el anaerobio c. perfringens.
3) La Colecistitis alitiásica , se presenta por lo general en los pacientes críticos. que han
padecido un trauma o están cursando un postoperatorio crítico. Esto trae como
consecuencia la falta de funcionamiento vesicular, estasis, aumento de la viscosidad de
la bilis y distensión vesicular. A esto se agrega otros factores que actúan
desfavorablemente sobre la vitalidad de los tejidos y favorecen la inflamación e
infección, como la deshidratación, la hipovolemia, la asistencia mecánica respiratoria,
las endotoxinas, el síndrome de bajo volumen minuto y la hiperalimentación parenteral.
4) Los constituyentes de la bilis son irritantes de la mucosa vesicular, como el aumento
de la concentración de ácidos biliares, colesterol, lisolecitina y los mismos cálculos. La
lecitina es un constituyente normal en la mucosa y por acción de una fosfolipasa es
convertida en lisolecitina. La fosfolipasa es un constituyente de las células epiteliales y
puede ser liberada al alterarse la misma. La lisolecitina tampoco es un constituyente
normal de la bilis, pero si se la encuentra en la vesícula con colecistitis aguda.
Experimentalmente la instilación de licolecitina en la vesícula produce colecistitis
5) La prostaglandina E actúa produciendo mayor absorción y secreción a nivel mucosa.
Sería en parte responsable de la distensión vesicular y del dolor
10
6) El compromiso vascular de la vesícula biliar, se observa en los pacientes diabéticos y
en los portadores de enfermedades vasculares generalizada
(Dr. Rafael A Leiva Rodríguez1, 2011)
ETIOPATOGENIA
Los cálculos biliares pueden ser de tres tipos atendiendo a su composición: de
colesterol, pigmentarios negros y pigmentarios marrones:
CÁLCULOS DE COLESTEROL
Son los más prevalentes. Se componen en su mayoría de colesterol (51-99%) y hasta el
15% son radioopacos.
FACTORES DETERMINANTES PARA LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS DE
COLESTEROL
COMPOSICIÓN ALTERADA DE LA BILIS.
La solubilización del colesterol en la bilis requiere de la presencia de sales biliares y
fosfolípidos para la formación de micelas. Un exceso de colesterol o un defecto de sales
biliares o fosfolípidos tienen como resultado la formación de vesículas multilamelares
sobre las que se produce la nucleación de los cristales de colesterol que darán lugar a
11
barro y litiasis. Las sales biliares provienen, por un lado, de la síntesis hepática de novo
y, por otro, de la circulación enterohepática de aquellas secretadas al intestino, por lo
tanto, cualquier situación que altere dicha circulación enterohepática, como la resección
ileal o la colectomía, condicionará una bilis más litogénica. La supersaturación de
colesterol es, pues, un requisito necesario pero no suficiente para la formación de estos
cálculos.
NUCLEACIÓN DE CRISTALES DE COLESTEROL.
En la bilis existen componentes que facilitan la formación de cálculos (factores
litogénicos), como la mucina y la inmunoglobulina G, y otros que la inhiben (factores
inhibidores), como ciertas apolipoproteínas y glucoproteínas. Se puede influir
externamente en
la composición de la bilis, favoreciendo la inhibición de la litogénesis mediante la
administración de ácido ursodesoxicólico o antiinflamatorios no esteroideos (AInE).
DISMOTILIDAD VESICULAR.
La vesícula debe contraerse de manera eficaz, y así expulsar restos de microcristales o
barro que puedan desencadenar la formación de cálculos. La motilidad de la vesícula
está regulada por factores hormonales, inmunes e inflamatorios. Ciertas situaciones
asociadas con una menor contractilidad de la vesícula, como la nutrición parenteral
prolongada o la exposición a altos niveles de estrógenos (embarazo, anticoncepción
hormonal, terapia hormonal sustitutiva) se relacionan con la presencia de colelitiasis.
Otros. Se han identificado otros factores relacionados con la formación de cálculos de
colesterol, como son factores genéticos, inactividad física, presencia de síndrome
metabólico, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (especialmente niveles
bajos de HDL y altos de triglicéridos) o edad avanzada.
12
CÁLCULOS PIGMENTARIOS NEGROS
Constituyen el 20-30% de las colelitiasis. Se componen principalmente de un pigmento
de bilirrubina polimerizado, así como de carbonato y fosfato cálcico, por lo que su
consistencia es dura. No contienen colesterol. El 60% son radioopacos. Se asocian a
condiciones de hemólisis crónica y a la cirrosis hepática.
CÁLCULOS PIGMENTARIOS MARRONES
Están compuestos por bilirrubinato cálcico, palmitato cálcico, estearato y colesterol
(menos del 30%). Se forman generalmente en la vía biliar, en relación con estasis y
sobreinfección de la bilis (se encuentran bacterias en más del 90% de este tipo de
litiasis). Generalmente son radiolúcidos y de consistencia blanda. Suelen ser
intrahepáticos, especialmente cuando aparecen asociados a estenosis de la vía biliar
como en la colangitis esclerosante primaria o en la enfermedad de Caroli. En países
orientales se asocian con parasitosis de la vía biliar (Clonorchis sinensis, Ascaris
lumbricoides). (M. TEJEDOR BRAVO, 2012)
FACTORES QUE DETERMINAN LA PROGRESION DE
COLECISTITIS
El grado y la duración de la obstrucción.
Si la obstrucción del conducto cístico es parcial y de corta duración el paciente
experimenta un cólico biliar.
Si la obstrucción es completa y duradera se produce un aumento en la presión
intravesicular que asociado a la irritación mucosa, la activación de la respuesta
inflamatoria aguda y la disminución del flujo vascular de la pared, secundario a la
distensión, conducen a la aparición de esta complicación .
La infección de la bilis probablemente tiene un papel aditivo, pero secundario, al
desarrollo de CA, ya que sólo el 50% de los pacientes la presentan.
13
Los microorganismos hallados más comúnmente son: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter spp y Streptococcus faecalis.
En los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios como Bacteroides
fragilis o Clostridium perfringens.
(CARLA JERUSALEN, 2011)
CLINICA
El síntoma principal es el dolor abdominal constante en cuadrante superior derecho, de
duración mayor de 5 horas, típicamente irradiado a espalda, y que se acompaña
frecuentemente de náuseas, vómitos y fiebre que oscila entre 37,5 ºC y 39 ºC.
En la exploración física destaca un área de hipersensibilidad en cuadrante superior
derecho y la palpación manual durante la inspiración profunda a ese nivel produce
dolor y cese inspiratorio (signo de Murphy).
En pacientes ancianos, especialmente si son diabéticos, el cuadro clínico puede no ser
típico y no es inhabitual que el enfermo no manifieste dolor, por lo que es preciso un
elevado índice de sospecha. En algunos de estos casos, la colecistitis aguda puede
expresarse por las manifestaciones de una sepsis con hipotensión.
Algunos signos, como inestabilidad hemodinámica, fiebre alta, acidosis metabólica o
íleo indican mayor gravedad y obligan a considerar la presencia de una colecistitis
gangrenosa o una perforación de la vesícula. (CARLA JERUSALEN, 2011)
14
COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
Dada la inespecificidad del cuadro clínico es preciso un alto grado de sospecha en
pacientes en estado crítico, con hallazgos clínicos compatibles con sepsis o ictericia sin
ninguna otra causa que lo justifique.
EXAMEN FÍSICO
A la inspección general, el paciente presenta dolor intenso y signos de respuesta
inflamatoria sistémica (taquicardia y fiebre), taquipnea y deshidratación.
Los pacientes con colecistitis aguda pueden presentar una vesícula distendida y
palpable, y referir dolor durante la palpación superficial y profunda del hipocondrio
derecho.
El signo de Murphy se induce al presionar con los pulgares de ambas manos por debajo
del reborde costal derecho, mientras que se le pide al paciente que inspire
profundamente. En caso de que la vesícula sea sensible, el paciente interrumpe la
respiración (“paro inspiratorio”).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA COLECISTITIS AGUDA
A. Signos locales de inflamación.
1. Signo de Murphy.
2. Dolor, masa o sensibilidad en HCD
B. Signos sistémicos de inflamación.
1. Fiebre.
2. Elevación de PCR (≥ 3mg/dl).
3. Leucocitosis.
C. Hallazgos de imagen característicos de CA.
Diagnóstico definitivo (1) Un ítem en A y un ítem en B son positivos.
(2) C confirma el diagnóstico de sospecha.
15
El dolor a la palpación del hipocondrio derecho, así como el signo de Murphy,
generalmente reflejan el mismo evento fisiopatológico, es decir, la inflamación local y
la irritación peritoneal, por lo que ambos no funcionarían independiente la una de la
otra.
Otro hallazgo menos frecuente en el examen físico es el signo de Boas, el cual se refiere
al dolor localizado a la derecha de las vértebras torácicas T10 a T12.
El dolor de la colecistitis aguda generalmente se resuelve sin tratamiento en 7 a 10 días.
No es raro que los síntomas remitan dentro de 48 horas de hospitalización.
Un estudio ha demostrado que la aguda colecistitis se resuelve sin complicaciones en
aproximadamente 83% de los pacientes, pero los resultados en la colecistitis gangrenosa
en 7%, empiema de la vesícula biliar en el 6%, la perforación en 3%,y colecistitis
enfisematosa en menos del 1%
El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus
paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%).
Consecuencias de esto son :
a) peritonitis local o generalizada ( irritación difusa peritoneal, taquicardia y taquipnea,
hipotensión, shock y distensión abdominal)
b) absceso local
c) fístula colecistoentérica (0.1-0.2%)
La formación de esta suele seguirse del cese de toda sintomatología, por lo que su
hallazgo puede ser casual por la presencia de aire en las vías biliares o el paso a éstas de
contraste radiológico, en ocasiones pueden originar episodios de colangitis aguda
(fístulas biliocolónicas) o malabsorción intestinal o diarrea.
La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la
cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50 al 70% de los casos. A pesar de ello,
esta sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2.5%), en
especial en los ancianos y en los diabéticos (suele haber dolor, aunque aquí la fiebre o la
masa abdominal sólo se hallan en la mitad de los casos. en casos raros, preferentemente
también ancianos y diabéticos, se originan colecistitis enfisematosas
16
GRADOS DE COLECISTITIS
(DRA. VIRGINIA ROSARIO CORTES, 2011)
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES DE LABORATORIO
La leucocitosis en colecistitis aguda con un cambio a inmaduro de neutrófilos es
común.
Elevaciones leves en aminotransferasa sérica y los niveles de fosfatasa alcalina.
El nivel de bilirrubina sérica también puede ser ligeramente elevada (2-4 mg / dL), e
incluso de amilasa y lipasa en suero.
Los valores pueden ser elevados de forma no específica.
17
La bilirrubina sérica valor mayor que 4 mg / dl o el valor amilasa mayor que 1000 U / L
por lo general indica la coexistencia de obstrucción del conducto biliar o pancreatitis
aguda y garantiza una evaluación adicional.
Cuando el nivel de leucocitosis excede 15.000 células / mm3,
particularmente en el contexto de empeoramiento del dolor, fiebre alta
(Temperatura> 102 ° F), y escalofríos, colecistitis supurativa (empiema) o perforación
se debe sospechar, y urgente puede ser necesaria una intervención quirúrgica. (MARK
FELDMAN, 2010)
IMÁGENES
RADIOLOGÍA SIMPLE DE ABDOMEN.
Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo
(perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la
colecistitis aguda ( aire en la pared vesicular o en las vías biliares).
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Es la técnica de imagen más útil en el diagnóstico de pacientes con sospecha de
colecistitis aguda.
18
HALLAZGOS:
Los hallazgos típicos en la mayoría de los pacientes con colelitiasis, engrosamiento de
la pared vesicular (mayor de 4 mm) y líquido perivesicular.
El US es el principal procedimiento de imagen para demostrar la existencia de cálculos.
Esta técnica no invasiva es eficaz y es independiente de la función hepática. Además de
demostrar a la vesícula biliar, el US proporciona información adicional importante al
poner al manifiesto al árbol biliar y al parénquima hepático. (GASPAR ALBERTO
MOTTA, 2010, pág. 72)
Signo de Murphy ecográfico, donde el ecografista puede informar sobre dolor y cese de
la inspiración con la compresión directa de la vesícula con el transductor.
Tiene una efectividad 90%
El Doppler color, pueden mejorar la efectividad en ciertos casos.
COLECISTITIS ACALCULOSA.-En la ecografía puede apreciarse la vesícula biliar
dilatada, con la pared engrosada, que puede estar distendida y con tener barro billar,
pero que no tiene cálculos.
19
CRITERIOS MAYORES
: 1) Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer).
2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor( >4 mm) y por la
presencia de banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica (es más específico si
aparece en la cara anterior).
3) Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior.
4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico).
CRITERIOS MENORES:
1) Presencia de cálculos en la vesícula.
2) Engrosamiento de la pared vesicular (> 4mm)
3) Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis
4) Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida.
5) Dilatación vesicular (> 5 cm).
6) Forma esférica.
Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades.
La tríada : litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente
de colecistitis aguda (valor predictivo positivo de más del 90%).
El líquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de
las paredes con halo hiperecogénico en su espesor deben sugerir la existencia de
gangrena vesicular.
20
El hallazgo de sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el
diagnóstico de colecistits enfisematosa.
(Cordero, 2011)
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
También puede diagnosticar una colecistitis aguda y puede ofrecer más detalles
anatómicos que la ecografía.
La TC es particularmente útil en pacientes cuyos síntomas sugieren una complicación
como un absceso perivesicular o un diagnóstico alternativo.
Los hallazgos incluyen distensión de la vesícula, engrosamiento de sus paredes, líquido
perivesicular y edema subseroso.
Si bien no es muy adecuada para la detección de cálculos no complicados, una TAC
estándar es una prueba excelente para la detección de complicaciones como la
formación de abscesos, la perforación de la vesícula biliar o el colédoco o una
pancreatitis.
(Cordero, 2011, pág. 17)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
En las colecistitis aguda hay que hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
CÓLICO VESICULAR.
El comienzo puede ser similar a la colecistitis aguda sobre todo cuando no hay fiebre ni
leucocitosis. La evolución favorable solo con antiespasmódicos permite su
diferenciaron. Dura de 30 minutos a 6 horas, que luego cede.
APENDICITIS AGUDA.
El paciente refiere un dolor difuso, que luego se localiza en forma progresiva en
hipocondrio derecho y cuando se le realiza una ecografía biliar no se visualizan
cálculos.
21
ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA
Tiene síntomas muy similares a la colecistitis aguda, pero semiologicamente presenta
un abdomen en tabla, con desaparición de la matidez hepática (signo de Jobert) y en la
radiografía directa de abdomen hay una semiluna en el subfrénico derecho, debido al
neumoperitoneo (signo de Poupard )
PANCREATITIS AGUDA.
En la colecistitis aguda podemos encontrar la amilasa aumentada; pero en la pancreatitis
aguda los valores son muy superiores.
La ecografía es decisiva para evidenciar los signos propios de cada patología y en un
pequeño porcentaje (1%) pueden ser concomitantes los dos cuadros
CÁNCER DE VESÍCULA
Y colecistitis aguda es una asociación frecuente, en los pacientes mayores de 65 años.
Estas cifras varían de un 10% hasta un 20 %33 en la cual se manifiesta clínicamente
como una colecistitis aguda por la invasión tumoral del conducto cístico, de la cual, en
el 45% el diagnóstico fue intraoperatorio y el 55% restante fue hallazgo
anatomopatológico; pero hubo un factor común, la litiasis vesicular.
PATOLOGÍA HEPÁTICA
Como tumores de hígado sangrantes o necrosados, abscesos y quistes hidatídicos
complicados en los cuales, la ecografía y la TAC son fundamentales en el diagnóstico.
(JORGE MONESTES, 2010)
COMPLICACIONES
Las más importantes son el empiema y la perforación vesicular
EMPIEMA VESIULAR
El empiema agudo se produce en las colecistitis supurada por acumulación de pus
dentro de la vesícula biliar, frecuentemente se trata de pacientes diabéticos
descompensándolos, pudiendo tener un cuadro de shock séptico.
La conducta quirúrgica no debe ser demorada en estos pacientes. Cuando existen
abscesos paravesiculares se debe drenar los mismos y efectuar colecistectomía.
22
PERFORACIÓN VESICULAR
La complicación de mayor gravedad en una colecistitis aguda, es la perforación de la
vesícula biliar, esta, se debe a isquemia y posterior necrosis de la pared vesicular por
alteraciones vasculares. Se observa con mayor frecuencia en las colecistitis gangrenosas
y en pacientes diabéticos, ancianos, portadores de múltiples tasas orgánicas,
panvasculares y en pacientes críticos .
Esta perforación puede originar la formación de un absceso paravesicular que se puede
romper y provocar diseminación peritoneal, o penetrar en el lecho hepático, o bien esta
puede ser libre a la cavidad y producir un coleperitoneo o una peritonitis purulenta si el
conducto cístico está o no obstruido, por la infección bacteriana en la bilis retenida en la
vesícula, que se vuelca a la cavidad peritoneal.
También se fístuliza a órganos vecinos, que en orden de frecuencia son al duodeno,
ángulo hepático del colon, estómago y yeyuno. Se presume el diagnóstico por la
presencia de aire en las vías biliares en la Rx directa de abdomen o cuando se visualiza
contraste dentro de la vesícula en una seriada esofagogastroduodenal o en un colon por
enema .
La complicación de mayor gravedad de estas fístulas es el íleo biliar provocado por el
pasaje de uno o varios cálculos de gran tamaño desde la vesícula hacia el duodeno,
obstruyendo el intestino delgado distal y en algunos casos el calculo no puede progresar
obstruyendo el duodeno (síndrome de Bouveret).
(JORGE MONESTES, 2010, pág. 5)
23
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
El manejo de la Colecistitis precisa de ingreso hospitalario
Indicar dieta absoluta y control de constantes y diuresis..
Cateterizar vía venosa periférica para fluidoterapia i.v. y extracción sanguínea
para: hemograma, gasometría, ionograma, bilirrubina, amilasa, transaminasas y
fosfatasa alcalina, hemocultivos y sistemático de orina.
Colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la contracción vesicular, el
íleo paralítico y la dilatación gástrica.
Controlar el dolor
Se aconseja el empleo de antibióticos desde el primer momento, antes de la
confirmación del diagnóstico, ya que esta demostrado que disminuye las
complicaciones supurativas ( empiema vesicular, colangitis ascendente) y las
infecciosas postquirúrgicas
Si el cuadro clínico es leve, el paciente se encuentra estable, no esun anciano ni
diabético ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar
antibióticos activos frente al E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y
Enterococcus spp.
Son varias las opciones posibles:
• Cefalosporinas de tercera generación:
Estas cefalosporinas son activas frente a
gram positivos y negativos, pero poco frente
a los anaerobios y entorococo fecalis.
Cefotaxima a dosis de 1-2 gr cada 8
horas i.v lenta disuelta en 100 ml de
suero salino
a lo largo de 50 a 60 minutos
Ceftriaxona via i.m. o i.v. en dosis única
diaria de 1 a 2 gr.
24
• Amoxicilina / clavulámico: 1-2 gr. i.v. cada 8h.
• Piperacilina-tazobactan: 4.5 gr. i.v. cada 8h.
Es activa frente a la mayoría de los gérmenes que habitualmente se encuentran en las
colecistitis agudas no complicadas. Es la opción más empleada en la actualidad.
Cuando existe hipersensibilidad a beta-láctamicos, los antibióticos antes mencionados
se pueden sustituir por quinolonas:
(ciprofloxacino 200-400 mgr/ 12 h iv) u ofloxacino ( 200-400 mgr/ 12h iv)
En caso de insuficiencia renal, las dosis deben ser disminuidasy adaptadas
Cuando el cuadro clínico es grave
fiebre > 38.5, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis > 14000 / ml, bilirrubina > 3
mgr/dl, amilasa > 500 UI/ml, inestabilidad hemodinámica, liquido peritoneal, gas en su
vesícula o en su pared, dilatación de las vías biliares), se trata de un anciano, diabético o
existe alguna otra enfermedad debilitante, lo más probable es que la flora biliar sea
mixta y que en ella participen microorganismos anaerobios, incluyendo el clostridium
perfringens, pseudomonas aeruginosa y el 20 bacteroides fragilis.
En estos casos los antibióticos anteriores pueden no ser suficientes, se usan otras
opciones:
Piperacilina-tazobactan (4.5 gr/6h/i.v) y aminoglucósido (vg gentamicina 3 a 5
mgr/kgr/dia
Imipenem- cilastatina (0.5-1 gr/ 6h/i.v.)
En caso de hipersensibilidad a los beta-láctamicos, se recomienda emplear quinolonas
( ciprofloxacino u ofloxacion 400 mgr /12h /i.v.) asociadas con metronidazol (1gr/12h
iv) y, eventualmente, con gentamicina (3-5 mgr/ kgr/ 8 horas).
25
Estos tratamientos antibióticos se deben mantener tras la cirugía durante otros 2 a 7
días.
Los factores que se deben tener en cuenta en el momento de elegir la antibioterapia son:
La actividad antimicrobiana contra los gérmenes más frecuentes
Gravedad de la colecistitis
Presencia de insuficiencia renal o hepática
Toma previa de ATB por el paciente
Resistencias locales
El coste es una variable importante a considerar
Inicialmente, se comienza con una pauta empírica y se realizan hemocultivos y cultivos
biliares siempre que sea posible. Si se reciben cultivos positivos para algún germen no
cubierto se debe modificar la pauta.
Es importante tener en cuenta que el uso inapropiado de ATB de amplio espectro puede
incrementar las resistencias antibióticas. (CARLA JERUSALEN, 2011)
En los casos leves-moderados puede ser
suficiente con una monoterapia con
piperacilina-tazobactam (4/0,5 g iv/ 6
horas) o una cefalosporina de primera o
segunda generación.
En los casos más graves se debe
administrar ATB de mayor espectro. De
primera elección serían las cefalosporinas
de tercera o cuarta generación asociadas a
metronidazol.
26
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se deben someter a colecistectomía, aquellos paciente con cálculos ≥3 cm o volumen
de cálculos >10 ml y/o pólipos ≥1 cm.
(Salud, 2010)
Anteriormente la técnica de la colecistectomía se realizaba de forma abierta, en la
actualidad la técnica de elección es la colecistectomía laparoscópica; teniendo en cuenta
que ante cualquier complicación existe la posibilidad de abrir mediante una incisión
subcostal derecha.
Dicha técnica puede resumirse en cinco pasos fundamentales:
Exposición del conducto y arteria císticos y su posterior disección
Pinzamiento y canulación del conducto cístico guiados por colangiografía
intraoperatoria,
Sección del conducto y la arteria, creando una ventada entre ellos; para ello
ambos se clipan lo más cerca posible de la vesícula biliar
Disección de la vesícula del lecho hepático
Extracción de la vesícula biliar.
COLECISTECTOMÍA ABIERTA:
Sigue siendo muy útil, sobre todo en litiasis biliar complicada.
Indicada: obesidad mórbida, cirrosis, hipertensión portal, enfermedad pulmonar
obstructiva, embarazo, cirugía previa, empiema vesicular, perforación vesicular,
colangitis aguda, fistulas colecistoentericas, sospecha de neoplasia vesicular.
Con toma de bilis para cultivo y colecistografia sistemática, excepto cuando la situación
del paciente sea muy grave. Mantener los antibióticos entre 2 y 7 días, con adaptación
de los resultados bacteriológicos del antibiograma
(Cordero, 2011, pág. 22)
27
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:
Es el tratamiento quirúrgico estándar para este tipo de padecimiento, siendo la
intervención quirúrgica más común realizada en adultos mayores.
Con toma de muestra de bilis y colangiografía laparoscópica ( con extracción vía
endoscópica retrógrada de los cálculos coledocianos que hubiere, y si fueran de gran
tamaño empleando el coledoscopio flexible o convirtiendo la técnica en abierta.
(Cordero, 2011, pág. 23)
Estudios recientes han demostrado que la colecistectomía laparoscópica temprana
conduce a estancias hospitalarias más cortas, reducen los costos, es una intervención
menos cruenta para los pacientes y presentar un menor tiempo necesario para la
recuperación.
Existen algunas contraindicaciones como la obesidad mórbida, cálculos biliares
gigantes o sospecha de malignidad, coagulopatias graves, hipertensión portal,
enfermedad hepática terminal.
En pacientes mayores se ha observado un incremento de complicaciones no solo por la
cirugía misma, sino por la alta tasa de comorbilidades que estos pacientes presentan.
Es de destacarse que en los adultos mayores si no se resuelve el primer cuadro de
colecistitis aguda con cirugía, existe un riesgo de hasta el 30% que aparezcan nuevas
complicaciones como pancreatitis o coledocolitiasis
(Vicente González Ruíz, 2013)
CAUSAS DE CONVERSIÓN :
En colecistectomia abierta serian: múltiples adherencias, perforación vesicular, rotura
de la arteria cística o conductos biliares, no visualización de la unión cístico-hepático
común, cirugía previa en hemiabdomen superior o más de 72h de evolución
(Cordero, 2011, pág. 23)
28
Otro punto que cabe resaltar es la alta tasa de conversiones a cirugías abiertas en
pacientes mayores, probablemente debido a ataques sucesivos que van deformando la
anatomía del triángulo de calot. (RONALD RAFAEL BOCANEGRA, 2013)
COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Lesión vía biliar
Lesión vascular
Lesión visceral
Enfisema subcutáneo
Lesión pulmonar
En los últimos años se han publicado éxitos similares con la colecistostomía percutánea,
pero se necesita más experiencia para conocer su eficacia real. En estos casos puede no
ser necesaria la colecistectomía.
OTRAS TÉCNICAS:
COLECISTOSTOMIA ABIERTA O PERCUTÁNEA
En pacientes con elevado riesgo quirúrgico o cuando en el curso de la colecistectomia,
la disección de la vesícula es difícil y es alto el riesgo de lesionar las vías biliares).
Otras técnicas publicadas pero con recomendaciones e indicaciones muy poco
experimentadas, serían: -prótesis y drenaje del cístico por vía endoscópica transpapilar,
- colecistostomia laparoscópica, -minicolecistectomía, y – colecistectomía parcial.
(Cordero, 2011, pág. 24)
COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
Aunque la colecistectomía ha sido históricamente el tratamiento de elección,
actualmente la colecistostomía percutánea se ha convertido en una alternativa eficaz y
29
mínimamente invasiva, sobre todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico. En el caso de
no obtener una mejoría a las tres semanas de la colocación del drenaje, se debería
reconsiderar el diagnóstico, y en caso de confirmación,
(CARLA JERUSALEN, 2011, pág. 675)
COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA
Es una forma grave de colecistitis aguda caracterizada por la presencia de aire en la
vesícula. Es más frecuente en hombres (70%). Es constante encontrar una infección
polimicrobiana que da lugar a la producción de gas (E. coli, clostridium welchii,
estreptococos aerobios y anaerobios).
El diagnóstico se realiza por la presencia de aire, que puede verse en la radiografía
directa (signo de Simon) o por ecografía o tomografía.
La importancia de su reconocimiento es para no demorar su tratamiento, revisten mayor
gravedad, ya que la gangrena se observa en un 75% y la perforación en el 15%.
30
PAUTA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA EN LA COLECISTITIS
AGUDA.
(Dr. Rafael A Leiva Rodríguez1, 2011)
31
OPINION DEL AUTOR
El tema expuesto es de gran importancia ya que afecta a un gran número de la población
ya que la mayoría de personas llevan un mal estilo de vida, mala alimentación y
actualmente en este país es muy común el sedentarismo.
Esto me motivo a realizar un estudio más a fondo del tema para ver sexo, edades más
afectadas en nuestra población, ya que obteniendo un diagnóstico temprano podemos
disminuir el riesgo de complicaciones.
HIPOTESIS
Existen determinados signos y síntomas que nos llevan a un diagnostico precoz, y en
algunos casos complicaciones de colecistitis aguda en pacientes del Hospital
universitario.
DEFINICION DE LAS VARIABLES:
Signos y síntomas (independiente, cualitativa)
Diagnostico precoz (dependiente, cualitativa)
32
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGIA
A) Enfoque: cualitativo
B) Diseño de investigación: no experimental
C) Tipo de Investigación: corte transversal
D) Método: observacional y analítico
TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
Previo a la autorización de la DIRECTORA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL y el departamento de docencia se revisaran las historias clínicas de
pacientes atendidos por colecistitis aguda en el periodo 2014-2015 obteniendo datos de
los signos, síntomas y procedimientos terapéuticos realizados
MATERIALES
Pacientes adultos mayores que acudieron al Hospital Universitario por presentar cólico
biliar. Se evalúa las características de la sintomatología a y tratamientos realizados.
RECURSOS UTILIZADOS
Recursos humanos
Investigador (estudiante de medicina)
Tutor asignado (Dr. Jorge Calderón Almeida)
Personal de estadística del hospital Universitario de Guayaquil
33
Recursos físicos
Computadora portátil
Sistema informático del área de estadística
Hoja de recolección de datos
Papel bond
Bolígrafo
Calculadora
Programa estadístico
POBLACION QUE SE ESTUDIARA:
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulación se realizara en el Hospital Universitario de Guayaquil Área de
Emergencia y Área de consulta externa, ubicado en la parte sur occidental de la
provincia del Guayas. La ciudad de Guayaquil está situada entre los 2 3 y 2 1 de
latitud sur y los y los de longitud osete. El cantón Guayaquil constituye el
centro económico más importante del Ecuador, conformado por 16 parroquias urbanas y
5 parroquias rurales.
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El Hospital Universitario de Guayaquil está ubicado en el kilómetro 23 vía perimetral ,
es una institución que brinda a la ciudadanía servicios de calidad y calidez baj principios
fundamentales de salud pública y bioética.
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Pacientes adultos mayores que ingresaron al hospital con diagnóstico de colecistitis
aguda.
MUESTRA
Pacientes ingresados desde Enero 1ro del 2014 hasta 31 Diciembre del 2015
34
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES
ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
INDEPEN-
DIENTE
SIGNOS
SINTOMAS
Signo: manifestación
objetibable consecuente
a una enfermedad
Síntoma: referencia
subjetiva que da el
enfermo, de la
percepción que reconoce
como anómala
Signo Murphy
Dolor en CSD
Nauseas
Vómitos
Fiebre
Ictericia
Signo de
murphy positivo
Historias
Clínica
DEPENDI-
ENTE
Diagnostico precoz
Detección de la
enfermedad en las
primeras fases cuando
aún no presenta síntomas
Técnicas de
imagen
Radiografía de
abdomen
Ecografía
abdominal
Tomografía
computarizada
Historias
clínicas
INTER-VINIENTE
Factores de Riesgo
Característica o
exposición de un
individuo que aumenta
su probabilidad de
producir una enfermedad
Edad
Sexo
Obesidad
Embarazo
Tratamiento
hormonal
APP: diabetes,
HTA
Mayor 40 años
Femenino
Historias
clínicas
35
CAPITULO IV
RESULTADOS
GRAFICO #1
Durante el año 2014- 2015 ingresaron un total de 1411 pacientes correspondientes 876
en el 2014 y 535 en el 2015, diagnosticados por colecistitis, provenientes tanto por
consulta externa y emergencia teniendo un porcentaje por año del 62% durante el 2014
y el 38% en el 2015. Teniendo una mayor prevalencia pacientes durante el año 2014.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
PACIENTES 2014 PACIENTES 2015
876
535
PORCENTAJE POR AÑO DE PACIENTES CON COLECISTITIS
PACIENTES 2014
PACIENTES 2015
36
GRAFICO #2
De los 1411 pacientes diagnosticados con colecistitis 1082 corresponden al sexo
femenino representando el 77%; y los 329 pacientes restantes al sexo masculino con un
porcentaje de 23%. Demostrando que hay una mayor incidencia en el sexo femenino.
23%
77%
PORCENTAJE POR SEXO AÑO 2014- 2015
MASCULINO
FEMENINO
37
GRAFICO # 3
En los gráficos #3 y #4 tenemos los pacientes ingresados en el año 2014, mostrando un
mayor porcentaje en pacientes de 40 – 64 años representando el 43 %, seguidos 39%
pacientes de 20-39 años y un menor porcentaje en pacientes adultos mayores un 18 %.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
20 - 39 años 40 - 64 años mayor de 65 años
341 377
158
NUMERO DE PACIENTES POR RANGO DE EDADES DEL 2014
20 - 39 años
40 - 64 años
mayor de 65 años
38
GRAFICO #4
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), varios países desarrollados han
aceptado la edad cronológica de 65 años como el límite para definir al “adulto mayor”
Observamos en este estudio que durante el año 2014 , la población afectada fue solo del
18 %
39%
43%
18%
PORCENTAJE DE PACIENTES EN EL AÑO 2014
20 - 39 años
40 - 64 años
mayor de 65 años
39
GRAFICO # 5
En los gráficos #5 y #6 se demuestra que hubo una mayor de incidencia en pacientes de
40-64 años representando el 48%, seguidos del 31% en pacientes adultos mayores , y
menor incidencia en pacientes de 20 -39 años con un porcentaje del 21%.
GRAFICO# 6
21%
48%
31%
PORCENTAJE DE PACIENTES EN EL AÑO 2015
20 - 39 años
40 - 64años
mayor de 65 años
0
50
100
150
200
250
300
20 - 39 años 40 - 64 años mayor de 65años
113
256
166
NUMERO DE PACIENTES POR RANGO DE EDADES DEL 2015
20 - 39 años
40 - 64 años
mayor de 65 años
40
Haciendo una comparación entre el año 2014 y 2015, se demuestra mayor incidencia en
pacientes de 40-64 años en ambos periodos, que según estudios avanzados es la
población más afectada.
En el periodo 2014, se encuentra un porcentaje medio en pacientes de 20-39 años, y una
menor incidencia en pacientes adultos mayores.
Mientras que en el periodo 2015 hay una menor incidencia en pacientes de 20-39 años,
y un porcentaje intermedio de pacientes adultos mayores.
GRAFICO #7
De los 1411 pacientes, para realizar nuestro estudio, se cogió una muestra de 100
pacientes, de los cuales el 67% fueron de sexo femenino, y el 33% restante de sexo
masculino. Demostrando una vez más, que la población más afectada es el sexo
femenino, este constituye uno de los factores de riesgo para la formación de cálculos.
33%
67%
PORCENTAJE POR SEXO 100 PACIENTES
MASCULINO
FEMENINO
41
GRAFICO #8
Del estudio realizado, los pacientes que se sometieron a cirugía, el 53% de pacientes
fueron derivados por consulta externa para cirugías programadas, mientras que el 47%
restante ingresaron de emergencia
44 46 48 50 52 54
CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA
53
47
PORCENTAJE POR INGRESOS
CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA
42
GRAFICO # 9
En el estudio realizado, comprobamos que el 100 % de los casos son precedidos por
episodios de dolor, que muchos pacientes lo describen como dolor intenso localizado en
el cuadrante superior derecho, el dorso, o, rara vez, el tórax. El dolor que dura más de 6
horas favorece una colecistitis.
Teniendo dentro de la sintomatología un mayor porcentaje de pacientes con dolor,
náuseas en un porcentaje 85%, vómitos el 79%, fiebre el 39%, y un menor porcentaje
ictericia en un 15%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
dolor
nauseas
vomitos
fiebre
ictericia
PORCENTAJE POR SINTOMAS DE COLECISTTIS
43
GRAFICO #10
En el siguiente grafico tenemos una mayor incidencia de colecistitis producida por
cálculos, representando el 90% de todos los casos, y el 10% restante se produce en
ausencia de cálculos.
En la colecistitis por cálculos, se producen infección bacteriana secundaria en el 50%
de los casos por bilis sobresaturada que lesiona la mucosa y favorece la invasión de los
gérmenes.
Mientras que la colecistitis alitiásica, se presenta preferentemente en pacientes graves ,
por politraumatismos.
0
20
40
60
80
100
CALCULOSA ACALCULOSA
90
10
PORCENTAJE POR TIPOS DE COLECISTITIS
CALCULOSA
ACALCULOSA
44
GRAFICO #11
En el siguiente estudio realizado en el hospital universitario, los pacientes que
ingresaron y fueron intervenidos quirúrgicamente, ya sea por cirugía programada o por
emergencia, se les realizo cirugía abierta en un 63 % de los casos, mientras los
sometidos a cirugía laparoscópica representan el 37%.
De los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica un 2% en el periodo transoperatorio
se decide realizar cirugía abierta, siendo las causas más comunes adherencias
epiploicas, o una anatomía difícil.
Hasta hace algunas décadas, la edad era considerada uno de los factores de alto riesgo
que contraindicaban las intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, se ha podido
determinar que el adulto mayor tiene la capacidad de tolerar procedimientos quirúrgicos
de la más alta complejidad.
37
63
PORCENTAJE DE CIRUGIAS
LAPAROSCOPICA
ABIERTA
45
ESTADIA HOSPITALARIA
El tiempo de observación de los pacientes que fueron sometidos a cirugía laparoscópica
fue de 24 horas, mientras a los que se le realizo cirugía abierta permanecieron 48 horas
o más.
COMPLICACIONES
En el transcurso del postquirúrgico no se presentaron ningún tipo de complicaciones
MORTALIDAD
No se registraron muertes en este estudio, durante la intervención quirúrgica
46
DISCUSION
La colecistitis es una de las enfermedades por la cual hay un mayor número de ingresos
hospitalarios.
Analizando nuestro estudio realizado en el Hospital Universitario se comprueba que el
género más afectado es el sexo femenino, como se reportan en diferentes revisiones
bibliográficas, habiendo una mayor prevalencia en mayores de 40 años.
La causa que presenta un mayor porcentaje el 90%, es por la presencia de cálculos,
dado que nuestra población se ve afectada por malos hábitos alimenticios, obesidad,
consumo a edades tempranas de tratamientos hormonales. La frecuencia de cálculos en
la vesícula biliar se incrementa con la edad.
Actualmente se considera como tratamiento de elección quirúrgica la laparoscopia para
aumentar la expectativa de vida, en adultos mayores, hay que tener en cuenta que las
posibilidades de complicaciones son mayores.
El incremento de cirugía en el adulto mayor guarda relación con los cambios
demográficos de las últimas décadas y ha aumentado dinámicamente en el mundo
Un mejor conocimiento de esta enfermedad nos permite ayudar a establecer medidas
preventivas y así poder evitar complicaciones.
47
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La colecistitis aguda es la inflamación de las paredes de la vesícula, ya sea
producida por cálculos que es la tipo calculosa, o por ausencia de cálculos que es
la acalculosa.
Dentro del estudio realizado se demostró que hay una mayor incidencia en el
sexo femenino, y un mayor porcentaje en personas que oxcilan de 40-59 años.
En el periodo 2014 hubieron un mayor número de pacientes ingresados en el
hospital universitario con diagnóstico de colecistitis un total de 876 pacientes,
mientras que en periodo 2015 disminuyo el número de pacientes 535.
Entre los factores de riesgo más frecuentes: sexo, edad, Obesidad, malos hábitos
alimenticios.
De acuerdo a la sintomatología tenemos el dolor en cuadrante superior derecho
que de acuerdo a nuestro estudio lo presentan el 100% de pacientes, seguidos de
nauseas, vómitos, fiebre y en menores casos ictericia, para confirmar nuestro
diagnostico usamos pruebas complementarias como radiografía de abdomen,
ecografía abdominal que nos ayuda a confirmar la presencia o no de cálculos, el
grosor de la pared vesicular.
Los pacientes ingresados en este estudio el 90% tenían como causa principal de
colecistitis la presencia de cálculos o litos, mientras que el 10% fueron en
ausencia de cálculos. De los cuales un mayor porcentaje de pacientes fueron
ingresados por cirugías programada 53%.
48
La cirugía abierta fue la técnica quirúrgica más usada en este estudio con un
porcentaje 63%, y la laparoscopia en un 37%.
En la actualidad se recomienda la cirugía laparoscópica, pero depende de la
experiencia del cirujano, ya que esta nos muestra más ventajas como: menor
estancia hospitalaria, recuperación más rápida.
49
RECOMENDACIONES
Concientización de la enfermedad por parte del paciente y sus familiares.
Educar al paciente y la población en general sobre la colecistitis: causas,
síntomas, tratamiento, complicaciones.
Identificar los factores de riesgo predisponentes para esta enfermedad, como
edad, sexo, malos hábitos alimenticios, obesidad, tratamientos hormonales.
Determinar un diagnóstico temprano en base a la sintomatología.
El tratamiento de elección es quirúrgico, dar a conocer las ventajas y
desventajas de una cirugía abierta y laparoscópica.
50
ANEXOS
51
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
I.- DATOS GENERALES.
1. Nombre.
2. Edad
3. Sexo
4. Nº. Historia clínica
5. Dirección de domicilio
6. Teléfono convencional y celular
II.- ANTECEDENTES PERSONALES.
1. Diabetes
2. Hipertensión arterial
3. otros
III.- SIGNOS Y SINTOMAS
IV.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO.
-Clínico.
-Ecográfico
- Laboratorio
V.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO
VI.- RESOLUCION Y TRATAMIENTO.
-Clínico.
-Quirúrgico.
52
53
54
55
BIBLIOGRAFIA
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COMPLICACIONES. In M. A. CARLA JERUSALEN,
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UNIV. MÉD. BOGOTÁ (COLOMBIA), 51 (3): 301-319, JULIO-SEPTIEMBRE, 2010
PAG 305-308
SERAM 2012
AUTORES: C. RUIZ GUERRERO, C. SEGOVIA VERGEL, R. GONZALEZ
MARTIN, M. A.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA COLECISTITIS MÉXICO D.F. OCTUBRE
DEL 2014
DR. CARLOS CHAN NÚÑEZ , SALVADOR ZUBIRÁN , DR. ALFONSO
RICARDO
COORDINADOR DE GUÍA , CIRUJANO HEPATOPANCREATO-BILIAR
ASSALIA A, KOPELMAN D, HASHMONAI M. EMERGENCY
MINILAPAROTOMY CHOLECYSTECTOMY FOR ACUTE CHOLECYSTITIS:
PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL
IMPLICATIONS FOR THE LAPAROSCOPIC ERA. WORLD J SURG ;
PAG21:534-539
REVISTA CUBANA DE CIRUGÍA -SCIELO
Rev Cubana Cir v.46 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2011
Colecistitis aguda. Clasificación etiológica, diagnóstico y tratamiento
