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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO
“USO DEL FENTANYL COMO COADYUVANTE EN LA ANESTESIA EPIDURAL EN
PACIENTES SOMETIDOS A HERNIOPLASTIAS INGUINALES Y UMBILICALES
HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT
PONTON 2009-2010”
TESIS
PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
AUTORA: MED. Myrtha Liliam Gallegos Nivela Médico residente de postgrado de Anestesiología del Hospital Nacional de
Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
TUTOR
Dr. Joffre Humberto Arregui Marúm.
GUAYAQUIL-ECUADOR 2012
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INTRODUCCIÓN
Desde tiempos antiguos la abolición del dolor ha sido una búsqueda incansable por parte
del hombre. A través del tiempo la evolución de la ciencia aportó avances terapéuticos
dándose a conocer una cantidad de fármacos mejorando de la calidad de vida de los
pacientes.
Inicialmente los agentes utilizados para producir anestesia por vía epidural fueron los
anestésicos locales, sin embargo siempre estaba presente el problema del dolor
postquirúrgico, hasta que hoy en día se preconiza el uso de los opioides como fármacos
coadyuvantes en la anestesia
Esta investigación tiene como intención determinar el uso favorable del fentanil como
coadyuvante en la anestesia epidural en pacientes sometidos a hernioplastias inguinales y
umbilicales, midiendo el tiempo de regresión en minutos del bloqueo sensomotor
utilizando el test de Pinprick.
Trabajos realizados en el Hospital Ángeles del Sur en México por T. Nishiyama en el año
2007 indican que el uso del fentanil como coadyuvante en anestesia epidural inhibe los
efectos colaterales y mantiene estable los signos vitales.
Investigaciones publicadas por Wandana et al. En el año 2006 en Canadá recomiendan en
anestesia epidural la asociación de bupivacaína 0,125% con fentanilo 1 mcg/kg para la
cirugía de hernia inguinal donde obtienen una analgesia satisfactoria con escasos efectos
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secundarios. Carr et al en el año 2007 en España recomiendan entre 1-3 mcg/ml de
fentanilo asociado a 0,1-0,125% de bupivacaína en el postoperatorio de anestesias
epidurales.
Lejus et al. en Nicaragua, año 2009 en el Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca, utilizo
Fentanil por vía epidural combinados Bupivacaína al 0.5 % mas Epinefrina, llegando a la
conclusión que es mejor fármaco coadyuvante en la anestesia epidural.
En Ecuador no existe hasta la fecha una investigación referente al uso del fentanil razón por
la cual se propone este estudio tipo descriptivo, correlacional, con Diseño no experimental
longitudinal, retrospectivo, en el Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel
Gilbert Pontón" de Enero 2009 a Diciembre 2010
Los resultados logrados de este estudio muestran que los pacientes sometidos
Hernioplastias usando el fentanil como coadyuvante en la anestesia epidural mantienen
los signos vitales sin modificaciones en 68%, el nivel de sedación fue mínima en un 99%, el
tiempo del bloqueo sensomotor valorado mediante el test de Prinprick en 47% fue de 10
minutos y la complicación que se presentó por el uso de este opioide en mayor porcentaje
fueron nauseas, vómitos y cefaleas con 25%.
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CAPITULO I
1. Determinación del problema
Los pacientes temen someterse a una intervención quirúrgica abdominal o pélvica por el
miedo al dolor, es lo que muchas veces afecta psicológicamente al paciente para tomar la
decisión de someterse o no a la cirugía , otras veces ese mismo temor actúa indirectamente
en el bloqueo anestésico haciendo que el bloqueo epidural no tenga todo el éxito deseado
produciendo ansiedad , sufrimiento, angustia, amargura y más dolor , Por cuanto el dolor
es una experiencia sensorial y emocional sumamente desagradable.
El dolor incrementa el tono del músculo esquelético en el área del campo quirúrgico, esta
alteración postoperatoria de la función muscular puede ocasionar inmovilidad física y un
retraso del regreso a la función normal. En muchas ocasiones la anestesia epidural, no
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atenúa efectivamente la reacción neuroendocrina al estrés. Una excepción a lo anterior es
la administración de anestesia con opioides a altas dosis.
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1.1 Pregunta de Investigación
¿Se podrán establecer los comportamientos hemodinámicas de los pacientes sometidos a
hernioplastias inguinales y umbilicales usando Fentanil como fármaco coadyuvante en la
anestesia peridural valorando la presión arterial media, frecuencia cardiaca y el tiempo de
duración del bloqueo sensomotor?
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1.1.2 Justificación
El dolor post operatorio agudo es uno de los problemas más difíciles de manejar por parte
del anestesiólogo y cirujano, a pesar que en la actualidad se cuenta con una gran cantidad
de fármaco analgésicos de administración parenteral. El bloqueo epidural como técnica
anestésica locales y combinados con otros fármacos, como los opioides siendo estos de los
más estudiados y utilizados por los anestesiólogos.
Al estar participando activamente junto al equipo de salud en el Hospital Nacional de
Especialidades Guayaquil motivó personalmente el interés de realizar el presente estudio
sobre las complicaciones que presentan estos pacientes considerando el dolor post
quirúrgico bajo anestesia peridural de los ´pacientes y así valorar la evolución clínica
durante y después de la cirugía.
Los beneficiarios directos de este trabajo son alrededorde 60 (sesenta) pacientes anuales
que son intervenidos quirúrgicamente de herniorrafia inguinal o umbilical los mismos que
necesitan una recuperaciónrápida con el objetivo de que este se integre a su entorno social
y a su familia.
De allí la pertinencia de buscar otras alternativas farmacológicas, que administradas por
vía no tradicional (epidural) garantice mayor periodo de analgesia postoperatoria. El valor
metodológico para toda investigación es de importancia fundamental que los hechos y
relaciones que establecen, los estudios obtenidos o nuevos conocimientos y tengan el
grado máximo de exactitud y confiabilidad.
Para ello se planteo una metodología o procedimiento ordenado para establecer lo
significativo de los hechos y fenómenos hacia los cuales se encaminó este proyecto.
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Se beneficiará el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert pontón como la
Institución de Salud, Departamento de Anestesiología, Médicos tratantes y residentes.
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1.1.3 Viabilidad
Este estudio es viable porque cuenta con el apoyo de Jefe de Servicio de Anestesiología,
Médicos tratantes de anestesiología, residentes y tecnólogos de dicha área. Además se
utilizarán los recursos del Hospital y los gastos que requiera dicho estudio será cubierto por
el autor del tema
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1.2.OBJETIVOS
1.2.1. Objetivo General
Determinar los efectos farmacológicos del uso de Fentanil como coadyuvante en la
anestesia epidural en pacientes sometidos a hernioplastias inguinales y umbilicales en el
Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón 2009-2010.
1.2.2. Objetivos Específicos
1. Identificar los cambios que se pueden registrar en los signos vitales, en los pacientes
de la muestra estudiada.
2. Medir el nivel máximo de bloqueo sensomotor utilizando el test de Pinprick a los
pacientes en los que se usóFentanil como fármaco coadyuvante en la anestesia
epidural.
3. Medir el tiempo de regresión en minutos del bloqueo sensomotor utilizando el test
de Pinprick en los pacientes evaluados.
4. Valorar la calidad de la analgesia postoperatoria según la escala nominal del dolora
los pacientes en las que se usóFentanil como fármaco coadyuvante en la anestesia
epidural en herniorrafia inguinales y umbilicales
5. Valorar la duración de la analgesia en minutos en postoperatorio de los pacientes en
estudio.
6. Medir el nivel de sedación que produce el uso del Fentanil en la anestesia epidural
en los pacientes de la muestra estudiada.
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1.3.HIPÓTESIS
El uso del Fentanil como coadyuvante en anestesia epidural en hernioplastias inguinales y
umbilicales, mantiene estable los signos vitales, disminuye los efectos colaterales del dolor
y proporciona analgesia postoperatoria con mínimas complicaciones.
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1.4. VARIABLES
1.4.1. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable Independiente Variable dependiente Variable interviniente
Hernioplastias Inguinales y
umbilicales
Uso de fentanil - Tipo de cirugía
- Tiempo de cirugía
- Edad
- Cuidado
preoperatorio
- Cuidado
postoperatorio
- Causas
.
1.4.2. CONCEPTUALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Fentanil: derivado morfínico de las fenilpiperidinas, es un potente opiode agonista
Anestesia epidural: anestesia de las regiones pélvicas, abdominal, genital u otras mediante
la inyección de un anestésico local en el espacio epidural de la columna vertebral.
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Coadyuvante:Dícese de la sustancia, tratamiento o procedimiento adicional que se utiliza
para aumentar la eficacia o seguridad de la sustancia, tratamiento o procedimientos
principales o para facilitar su funcionamiento.
Hernioplastias: Correcciones quirúrgicas de las eventraciones abdominales o inguinales en
un paciente.
1.4.3. Operacionalización de variables
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. DOLOR
El dolor postoperatorio agudo es una reacción fisiológica compleja a la lesión tisular,
distensión visceral o enfermedad. Se trata de una manifestación de las reacciones
autonómicas psicológicas y conductuales que resultan de una experiencia molesta,
sensorial y emocional indeseada.A menudo los pacientes perciben el dolor postoperatorio
como uno de los aspectos más ominosos luego del procedimiento quirúrgico.
2.1.1 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
AREA VARIABLE
INDEPENDIENTE
INDICADOR VARIABLE
DEPENDIENTE INDICADOR VARIABLE
INTERVINIENTE
Departamento
de Estadística
nestesiología
Emergencia
Quirófano
Hernioplastias
Inguinales y
umbilicales
-Tipo de
cirugía.
-Historia
Clínica.
-Examen de
laboratorio.
-Ecografía
-Rx. de
abdomen
- Uso de
fentanil
Intraoperatoria
-Post operatoria.
Antecedentes
Complicaciones
-Tipo de cirugía.
-Tiempo de cirugía.
-Edad
-Cuidado preop.
-Cuidado postop.
-Causas
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Cada analgesia operatoria es importante no solo por motivos humanitarios sino
porque ha aumentado la compresión de los efectos deletéreos del dolor postoperatorio
sobre los sistemas orgánicos específicos y la preocupación por la convalecencia bien llevada
del paciente.
2.2 Dolor postoperatorio sobre los sistemas orgánicos.
2.2.1 SistemaNeuroendocrino
El estrés quirúrgico y el dolor desencadenan una respuesta metabólica consistente
y bien definida que supone la liberación de hormonas neuroendocrinas y citocinas
causantes de varios efectos mortales. Además, la elevación de la actividad de la hormonas
metabólicas, como las Catecolaminas, Cortisol, Angiotensina II y Hormona del Crecimiento
y Antidiurética, el estrés incrementa los niveles de hormona Adrenocorticotropica,
Hormona del Crecimiento y Glucagón.
Finalmente, las Catecolaminas sensibilizan las terminaciones nociceptivas
periféricas que sirven para propagar el dolor más intenso, y puede crear un ciclo vicioso
dolor-liberación de Catecolaminas-dolor.
2.2.2 SistemaCardiovascular.
La liberación de Catecolaminas de las terminaciones nerviosas simpáticas y medula
suprarrenal, de Aldosterona y Cortisol de la corteza suprarrenal y de ADH del hipotálamo,
así como la activación del sistema Renina Angiotensina desencadenan los efectos
cardiovasculares del dolor.
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La liberación simpatoadrenal de Catecolaminas y los efectos de la Angiotensina II
pueden resultar en hipertensión, taquicardia y arritmias y pueden llevar también a
isquemia miocárdica en pacientes susceptibles como consecuencia de la demanda
aumentada de oxigeno.
2.2.3 Sistema Respiratorio.
El incremento de agua extra pulmonar extracelular puede favorecer las
anormalidades de ventilación perfusión. En procedimientos quirúrgicos realizados en tórax
y abdomen, los reflejos inducidos por el dolor aumentan la tensión del músculo esquelético
y ocasionan distensibilidad pulmonar total, endurecimiento e hipo ventilación. Esos
cambios promueven después atelectasias, propician mayores anormalidades de
ventilación-perfusión y causan hipoxemia.
2.2.4 Sistema Digestivo.
Algunos estudios han mostrado que la hiperactividad simpática inducida por dolor
puede causar inhibición refleja de la función digestiva. Esto provoca íleo postoperatorio,
que favorece la nausea postoperatoria, vomito y malestar y retrasa el reinicio de una dieta
enteral.
2.2.5 Sistema Genitourinario.
Un aumento de la actividad simpática como reacción al dolor causa inhibición refleja
de casi todo el músculo liso visceral, incluido el tono de la vejiga urinaria. Esto lleva a la
retención de orina con infecciones subsecuentes de vías urinarias y complicaciones
concomitantes.
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2.2.6 Sistema Inmunológico.
La reacción al estrés vinculada con el dolor suprime tanto la función inmunitaria
celular como la humoral y ocasiona linfopenia, leucocitosis y depresión del sistema
reticuloendotelial
2.2.7 Coagulación.
Se han descrito ya las alteraciones vinculadas con el estrés en la viscosidad
sanguínea, función plaquetaria, fibrinolisis y vías de coagulación. Dichos efectos mediados
por estrés incluyen incremento de la agregación plaquetaria, disminución de la fibrinolisis
y promoción de un estado hipercoagulable. Cuando estos efectos se suman a los de la
microcirculación de las Catecolaminas y a la inmovilización del paciente en el periodo
postoperatorio, los episodios tromboembolicos se presentan con mayor facilidad.
El conocimiento actual de las consecuencias fisiopatológicas de la lesión tisular ha
llevado a la pronta aplicación de técnicas preoperatorias e intraoperatorias, que previenen
y minimizan esta hipersensibilidad postraumática.
2.3 Bienestar General.
El dolor incrementa el tono del músculo esquelético en el área del campo
quirúrgico. Esta alteración posoperatoria de la función muscular puede ocasionar
inmovilidad física y un retraso del regreso a la función normal. El dolor escasamente
controlado también propicia insomnio, ansiedad y un sentimiento de abandono. Estos
factores psicológicos, además de la inmovilización por el aumento del tono muscular
esquelético, crean una atmósfera peri operatoria atemorizante para muchos pacientes
El conocimiento actual de las a consecuencias fisiopatológicas de la lesión tisular ha
llevado a la pronta aplicación de técnicas preoperatorias e intraoperatorias, que previenen
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y minimizan esta hipersensibilidad postraumática Influencia de la anestesia sobre la
reacción al estrés quirúrgico y el pronóstico.
2.4 Anestesia General:
Se ha demostrado que la anestesia general, con anestésicos IV o inhalados, no
atenúa efectivamente la reacción neuroendocrina al estrés. Una excepción a lo anterior es
la administración de anestesia con opioides a altas dosis.
2.5 Anestesia y Analgesia Regional:
La disminución de la nocicepcion a niveles periféricos y centrales pude lograrse
mediante diversas técnicas. Una anestesia regional o una modalidad analgésica son
excepcionalmente apropiadas para generar este efecto deseado ya que reducen la
intensidad de los impulsos aferentes que alcanzan la medula espinal. La anestesia y
analgesia regional han reducido las Catecolaminas y otras respuestas de hormonas de
estrés durante el perioperatorio para ciertos procedimientos quirúrgicos.
Se denomina analgesia epidural (o extradural o peridural) al bloqueo de la
conducción de la información dolorosa obtenido mediante el empleo de substancias
analgésicas de distintos tipos, introducidas, por medio de agujas o catéteres, cuyo extremo
distal se aloja en el llamado espacio epidural. Como tal, es una técnica de analgesia
regional, de acción segmentaría, metamerica, que puede extenderse más o menos en
función del fármaco y de las dosis empleadas.
2.6 HISTORIA
2.6.1 ANALGESIA POR MEDIO BLOQUEOS CONDUCTIVOS
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Aunque el uso de la analgesia epidural es relativamente reciente en las unidades de
medicina intensiva, se trata de una técnica centenaria, pues la primera descripción de
Leonard Corning data de 1885.
En 1922, Forrestier que en su tesis doctoral hacia una enumeración de las ventajas
e inconvenientes de la técnica por vía caudal, indicaba que era posible acceder al espacio
epidural en toda la extensión de la columna, y no solo caudalmente, y hacia una descripción
de la técnica necesaria, que en lo esencial ha sufrido escasas modificaciones
posteriormente.
Independientemente, el español Fidel Pages publicaba en 1921, en la revista
española de cirugía, una perfecta descripción de la técnica a aplicar en la región lumbar,
denominándola por primera vez anestesia metamerica y mostraba la eficacia de la
Novocaína al 2%, por lo que se le tiene por el autentico introductor del método
Hubo, sin embargo, que esperar casi diez años mas a que Dogliotti difundiera la
técnica en revistas europeas y americanas, logrando que a partir de entonces, la anestesia
epidural lumbar se denominara El método de Dogliotti. ´´
La anestesia peridural entro pues como método aceptado en el arsenal anestésico,
superado con ventaja durante mucho tiempo por la anestesia intrarraquídea, más sencilla
técnicamente, más utilizada y muy bien protocolizada en cuanto a las dosis necesarias,
complicaciones, etc.
2.6.2. Teorías de la transmisión del impulso doloroso.
La función primaria del sistema nervioso es la de transmitir información de un lugar
a otro del organismo, y modificar esta de una forma significativa para la mente. La
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captación de la información comienza a nivel de los receptores, estructuras variadas cuya
función consiste en convertir una señal mecánica, térmica, química de los flujos de iones
transmembranarios, que se transmite a lo largo de los nervios hasta el cerebro, el cual
integra la transmisión del estimulo, junto con otras informaciones, para darle un
significado.
2.6.3 Modulación Periférica.
En los niveles de los receptores, o cercanos a ellos, distintos estímulos pueden hacer
que las descargas nerviosas que se transmiten sean modificadas. Cambios en la
temperatura, la oxigenación, la llegada de nutrientes, la retirada de metabolitos activos u
otras alteraciones químicas o mecánicas, pueden cambiar la intensidad y frecuencia de la
señal transmitida. Así, es posible que estímulos a menudo inocuos, cuando inciden en una
zona inflamada, pueden resultar fuertemente dolorosos, o viceversa.
2.6.4 Modulación a nivel medular.
Los primeros estudios de electrofisiología efectuados en el siglo XX acumularon una
serie de conocimientos a cerca de la transmisión nerviosa que fueron estructurados en dos
principales teorías, relativamente contrapuestas.
2.6.5 Teoría de la especificidad.
Esta teoría indicaba que cada modalidad sensorial (tacto, dolor, calor y frió) poseían
su propio receptor especifico, y era vehiculada por una vía nerviosa propia y exclusiva a
una zona del sistema nervioso central también propia. Cada órgano sensorial respondería
solamente a un estimulo propio.
2.6.6 Teoría de la intensidad.
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Encaminada fundamentalmente a explicar la transmisión de las sensaciones
dolorosas, esta teoría indicaba que, fuera cual fuera el tipo de estimulo, y de los receptores
que intervinieran en su transducción, unas intensidad de estimulo excesiva, por encima de
un umbral, haría percibir ese estimulo como doloroso. Una temperatura templada, por
ejemplo una temperatura templada por ejemplo, seria percibida como calor, pero una
temperatura mayor, seria sentida como dolor de quemadura.
2.6.7 Teoría de la puerta de entrada.
Esta teoría sugería fundamentalmente que las pequeñas neuronas intercalares de
la llamada sustancia gelatinosa de Rolando, de las astas posteriores de la medula,
desempeñan un papel decisivo en la transmisión del estimulo.Estas neuronas tienen
múltiples conexiones axonales, tanto con las fibras gruesas mielinizadas, como las fibras
finas amielinicas que llegan al asta posterior de la medula espinal.
Las fibras finas son las que habitualmente transportan las sensaciones nociceptivas.
La estimulación de las fibras gruesas crearía un potencial negativo en las neuronas de la
sustancia gelatinosa, y una inhibición de la transmisión sináptica de las neuronas eferentes
hacia los centros superiores.
2.6.8 Teoría Actual
La teoría actual pasa por un complejo sistema de integración progresiva de la
información, con transmisión de esta de una a otra de las láminas de Rexed de las astas
posteriores de la medula espinal, con información a los niveles superiores de cada una de
estas capas, junto con un control medular desde centros superiores
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Desde la sustancia gris periacueductal, un conjunto de neuronas situadas en los
alrededores del acueducto de Silvio cuyas proyecciones terminan en los núcleos del Rafe
de la región bulbar. Las neuronas de estos núcleos, cuyos axones descienden por los
cordones posterolaterales de la sustancia blanca acaban en el asta posterior medular,
ejerciendo un efecto inhibidor sobre las neuronas de las láminas I, II, V y VI, mediante la
liberación de Serotonina.
La importancia de este ultimo sistema radica entre otros motivos en que al parecer,
una parte del efecto de los narcóticos consiste precisamente en la estimulación de la
sustancia gris periacueductal, en la que hay abundantes receptores opiáceos, lo que
conlleva a una inhibición de la transmisión de la sensación dolorosa.
2.7 MECANISMO DE ACCIÓN DE LA ANALGESIA EPIDURAL.
La técnica extradural bloquea la salida de los impulsos nociceptivos en los
segmentos medulares donde actúan, por ello, en principio esta técnica tiene capacidad
para producir prácticamente las mismas alteraciones fisiológicas. Estas dependerán
fundamentalmente de la técnica empleada, y de la cantidad, concentración y tipo de
analgésico empleado, y de la región donde se actúa.
Aunque todavía persisten algunas dudas, parece que el anestésico inyectado
difunde a través de la duramadre hacia las raíces nerviosas, y de allí, retrógradamente,
hacia la medula y el líquido cefalorraquídeo. La difusión anterograda, hacia las raíces,
originaria un modo de bloqueo paravertebral, más evidente en las personas jóvenes, en
razón de la mayor permeabilidad de sus orificios de conjunción, mientras que la difusión
retrograda suele ser la preponderante, y es precisamente la que da a este tipo de analgesia
su carácter metamerico.
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Muchos anestésicos locales, y otra sustancias con efecto analgésico empleadas con
esta técnica suelen tener un fuerte carácter liposoluble, almacenándose abundantemente
en el tejido graso del espacio extradural, que ejerce de este modo una acción de depósito,
prolongando la duración de acción.
2.7.1 Difusión de los analgésicos y sus alteraciones.
Loa analgésicos infundidos en el espacio epidural tienen varias vías de salida. Los
agujeros de conjunción, con sus cierres de laxos e incompletos, dan paso hacia los espacios
para vertebrales. Los vasos sanguíneos y linfáticos pueden absorber las sustancias y
transportándolas hacia la circulación general. La duramadre, que parece también permitir
el paso lento de sustancias a su través, puede ser otro punto de salida.
Todos estos factores, junto con el volumen de líquido infundido, serán los
principales responsables de la extensión que, desde el punto de punción alcance el efecto
del producto inyectado. Durante la infancia, el espacio es relativamente pequeño,
aumentando hasta el final de la adolescencia, momento en que alcanza el mayor volumen.
A partir de entonces, va disminuyendo lentamente. Por si solo, ello ya indicaría que para
una misma extensión deseada de analgesia, serán precisas mayores dosis del analgésico en
los jóvenes, que en personas de edades elevadas.
La talla del individuo tiene escasa influencia practica, excepto en casos extremos,
aunque lógicamente, harían falta mayores dosis en sujetos más altos que en sujetos más
bajos para alcanzar la misma extensión de la analgesia, influye en cambio la velocidad de
inyección, si esta es elevada, el analgésico se reparte en una mayor extensión, aunque al
precio de alcanzar una menor concentración y por tanto duración del efecto.
2.7.2 Agentes.
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Suelen utilizarse tres tipos de agentes: Los anestésicos locales, los que actúan sobre
los receptores opiáceos de la sustancia nerviosa, y los que actúan sobre otro tipo de
receptores. No es raro que se utilicen mezclas de agentes de uno y otro grupo, a fin de
aprovechar las acciones deseables de todos ellos y minimizar los efectos secundarios.
2.7.3 Anestésicos Locales.
Los anestésicos locales más referenciados en las publicaciones sobre analgesia
epidural son: La Lidocaína, Bupivacaina y Etidocaina. No obstante las acciones de un
anestésico local suelen compararse a la Lidocaína, que representa un modo de patrón.
Como la Bupivacaina, es un derivado amidico, por tanto con escaso potencial de producir
fenómenos anafilácticos, y cuya hidrólisis se efectúa en el hígado.
Circula muy ligada a las proteínas plasmáticas y es más liposoluble que la Lidocaína.
Al Ph sanguíneo. Esta más ionizada que esta, pues su Pka de 8.1 está más alejado del Ph
sanguíneo que el de la Lidocaína. Todo ello significa que es menos difusible a través de las
membranas, y que su duración de acción será mayor.
También lo son su actividad intrínseca y su toxicidad a igualdad de dosis. Su
eliminación por vía renal afecta escasamente a un 10% de la dosis administrada, y al tener
un Pka alcalino, estará favorecida por las diuresis ácidas. Se fija de preferencia sobre las
fibras sensitivas, lo cual es favorable para conseguir efectos analgésicos apropiados con
escasa afectación motora.
2.7.4 Opiáceos.
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La analgesia potente y de larga duración obtenida por esta vía a dosis hasta cinco
veces menores que las necesarias por vía sistémica han extendido la utilización de estas
sustancia, solas o en adición a los anestésicos locales.
2.7.5 Selección del agente.
Prácticamente todos los analgésicos opiáceos habitualmente disponibles para su
uso intravenoso han sido introducidos en uno u otro momento por vía epidural. Todos ellos
producen analgesia marcada, y las diferencias en cuanto a su eficacia analgésica son
relativamente poco importantes.
Los efectos secundarios varían según el producto, pero los resultados a menudo no
son claros y fáciles de evaluar. Sus diferencias se deben fundamentalmente a sus perfiles
farmacocinético, rapidez de comienzo, duración, y grado de extensión mas allá de la zona
de la inyección.La rapidez de comienzo, y la duración de la acción de cada uno de los
opiáceos depende fundamentalmente de tres parámetros: lipofilia, dosis inyectada, y
afinidad por los receptores. Como grupo. Los narcóticos suelen ser medicamentos lipofilico.
Los opiáceos sintéticos más modernos, como el Fentanilo y el Sufentanilo son por
el contrario extremadamente lipofilico. Esta diferencia es determinante de sus propiedades
y acciones cuando son inyectados en el espacio epidural.
2.8 DESCRIPCIÓN DEL FENTANIL
La palabra opio deriva del vocablo “opos”que significa “jugo”, época grecoromana
se utilizo en medicina por sus propiedades hipnóticas y analgésicas para provocar sueño y
mitigar el dolor.
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En el siglo XV antes de JC.- los egipcios ya conocían sus aplicaciones medicas. El
fentanil es un opioide sintético agonista relacionado con las fenilpiperidinas con el nombre
químico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide citrato y una fórmula química de
C22H28N20 C6H8O7 y un peso molecular de 528.60. El citrato de fentanil es un potente
narcótico analgésico de 75-125 veces más potente que la morfina. El citrato de fentanil es
un polvo blanco poco soluble en agua con la siguiente fórmula estructural
Fuente: Frederic J, Ghassan E. Anesthesia
El Fentanilo fue sintetizado por primera vez en 1960 por el farmacéutico belga Dr.
Paul Janssen. Esta droga también es utilizada como un potente analgésico durante
procedimientos quirúrgicos. Suele administrarse en forma conjunta con la benzodiacepina,
que también actúa sobre el SNC, para provocar un efecto sedante.La distribución del
Fentanilo, corresponde a un patrón tricompartimental, en un volumen de 4L/Kg. Se une a
las proteínas plasmáticas en un 84%: sin embargo, la capacidad de ligadura proteica
aumenta de acuerdo al grado de ionización del fármaco
2.8.1 Mecanismos de Acción
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El preciso mecanismo de acción del fentanil y otros opioides no es conocido, aunque
se relaciona con la existencia de receptores opioidesestereoespecíficos pre sinápticos y
postsinápticos en el SNC y otros tejidos. Los opioides imitan la acción de las endorfinas por
unión a los receptores opioides resultando en la inhibición de la actividad de la
adenilciclasa. Los opioides también pueden interferir con el transporte de los iones calcio
y actuar en la membrana pre sináptica interfiriendo con la liberación de los
neurotransmisores.
2.8.2 Farmacodinamia
Los primeros efectos manifestados por el fentanil son en el SNC y órganos que
contienen músculo liso. El fentanil produce analgesia, euforia, sedación, diminuye la
capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo, pesadez de las
extremidades, y sequedad de boca.
El fentanil produce depresión ventilatoria dosis dependiente principalmentepor un
efecto directo depresor sobre el centro de la ventilación en el SNC. Esto se caracteriza por
una disminución de la respuesta al dióxido de carbono manifestándose en un aumento en
la PaCO2 de reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del CO2 a la derecha.
El fentanil en ausencia de hipo ventilación disminuye el flujo sanguíneo cerebral y
la presión intracraneal. Puede causar rigidez del músculo esquelético, especialmente en los
músculos torácicos y abdominales, en grandes dosis por vía parenteral y administrada
rápidamente. El fentanil puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones
del conducto biliar común, esto puede asociarse con angustia epigástrica o cólico biliar.
El estreñimiento puede acompañar a la terapia con fentanil secundario a la
reducción de las contracciones peristálticas propulsivas de los intestinos y aumento del
tono del esfínter pilórico, válvula ileocecal, y esfínter anal. El fentanil puede causar náuseas
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y vómitos por estimulación directa de de la zona trigger de los quimiorreceptores en el
suelo del cuarto ventrículo, y por aumento de las secreciones gastrointestinales y
enlentecimiento del tránsito intestinal.
El fentanil administrado a neonatos muestra marcada depresión del control de la
frecuencia cardiaca por los receptores del seno carotideo. La Bradicardia es más
pronunciada con el fentanil comparada con la morfina y puede conducir a disminuir la
presión sanguínea y el gasto cardiaco.
28
2.8.3 Farmacocinética y Metabolismo
En comparación con la morfina, el fentanil tiene una gran potencia, más rápida
iniciación de acción (menos de 30 seg), y una más corta duración de acción. El fentanil tiene
una mayor solubilidad en los lípidos comparado con la morfina siendo más fácil el paso a
través de la barrera hematoencefálica resultando en una mayor potencia y una más rápida
iniciación de acción. La rápida redistribución porlos tejidos produce una más corta duración
de acción.
El fentanil se metaboliza por dealquilación, hidroxilación, e hidrólisis amida a
metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de eliminación
del fentanil es de 185 a 219 minutos reflejo del gran volumen de distribución.
2.8.4 Indicaciones y Uso
El fentanil se usa por su corta duración de acción en el periodo périoperatorio y
premedicación, inducción y mantenimiento, y para el control del dolor postoperatorio. El
fentanil es también usado como suplemento analgésico en la anestesia general o regional.
El fentanil puede ser también usado como agente anestésico con oxígeno en pacientes
seleccionados de alto riesgo. Puede usarse intratecal o epidural para el control del dolor
postoperatorio.
2.8.5 Contraindicaciones
El fentanil está contraindicado en pacientes con intolerancia conocida a esta droga.
2.8.6 Reacciones Adversas
Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensión, hipertensión y
bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresión respiratoria y apnea. Las
29
reacciones del SNC incluyen visión borrosa, vértigo, convulsiones y miosis. Las reacciones
gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos,
retraso del vaciado gástrico. Las reacciones musculo esqueléticas incluyen rigidez muscular.
30
2.8.7 Interacción de Drogas
La depresión ventilatoria puede ser aumentada por anfetaminas, fenotiacinas,
antidepresivos tricíclicos,e inhibidores de la monoaminooxidasa. Las drogas
simpaticomiméticas pueden aumentar la analgesia de los opioides. Los efectos sobre el SNC
y depresión ventilatoria pueden ser potenciados por los sedantes, narcóticos, anestésicos
volátiles y óxido nitroso.
2.8.8 Dosis
Intravenoso/intramuscular: 25-100 mg (0.7-2 mg/kg)
Inducción: Bolus IV 5-40 mg/kg o infusión de 0.25-2 mg/kg/min.
para menos de 20 minutos.
Mantenimiento: IV, 2-20 mg/kg; Infusión, 0.025-0.25 m g/kg/min.
Anestésico solo: 50-100 mg/kg (dosis total), o infusión, 0.25-0.5
mg/kg/min.
Transmucosa oral: 200-400 mg (5-15 mg/kg) cada 4-6 horas.
Transdérmico: 25-50 mg/hr inicialmente; 25-100 mg/hr
mantenimiento.
Intratecal: 10-20 mg.
Epidural: 50-100 mg.
Fuente: Philip BK, Scuderi PE, Chung F. Remifentanyl compared with alfentanyl for ambulatory
surgery
31
Esta se ve afectada por la altura del sujeto, la edad, la cantidad de metámeras a
analgesia, y en cierto modo, también por la concentración del anestésico. Para un sujeto
acostado, y a partir de los datos de Bromage, la cantidad en ml de solución anestésica a
inyectar por cada metámera que se pretenda alcanzar a partir de la zona de inyección será
de:
Ml = 1.78 – 0.014 por la edad.
Hay que tener en cuenta que existe un límite para la cantidad de anestésico a
administrar. Dado que la absorción hacia la sangre a partir del espacio epidural es errática,
es arriesgado dar cifras de dosis máximas. Cuando se emplean dosis únicas, no debiera
pasarse de 35 ml de solución al 0.5% de Bupivacaina o de unos 30 ml de solución al 1% de
Lidocaína, o sus equivalentes, en prevención de una absorción rápida. Estos máximos
pueden elevarse si se emplean soluciones con adrenalina, ya que, al ser la absorción más
lenta los efectos tóxicos sistémicos son menores
2.8.9 Vías de Administración
El fentanil puede ser administrado intravenosa, intramuscular Transmucosa,
transdérmicamente o como analgésico epidural o intratecal. La dosis debe ser
individualizada teniendo en cuenta la edad, peso, estado físico, medicaciones, tipo de
anestesia a utilizar procedimiento quirúrgico. La dosificación debe ser reducida en
pacientes ancianos o debilitados.
2.9 FENTANILO Y SUS DERIVADOS
La inyección epidural de un opioide lipofilico, como el Fentanilo o Sufentanilo, que
además tienen un Pka superior a 8, es decir. Al PH del organismo están bastante ionizados,
supone que una parte del producto difunde por las granulaciones de la aracnoides al líquido
cefalorraquídeo y medula espinal. Gracias a su lipofilia se fijan con rapidez en los receptores
32
de la medula espinal y la analgesia es segmentaría, es decir confinada en los dermatomas
cercanos al punto de la inyección.
Por ello siempre que vayan a emplearse este tipo de compuestos, es necesaria la
colocación de un catéter epidural lo más cercano posible a la zona que se desee analgesiar.
La absorción del opiáceo hacia las venas de la medula es relativamente rápida, y por ello,
también su llegada a la circulación general.De ahí que al poco tiempo de la inyección se
encuentren niveles analgésicos del opioide en la circulación general, y que la duración de
su acción sea relativamente corta.
2.9.1 Absorción Sistémica De Los Opiáceos.
Los opiáceos con gran lipofilia son rápidamente captados y también rápidamente
reabsorbidos hacia la sangre, alcanzando en esta a menudo niveles analgésicos. Esto ha
llevado a una cierta confusión acerca del verdadero lugar de acción de estas sustancias.
Estudiando niveles plasmáticos tras dosis únicas de distintas drogas con diferente lipofilia,
se ha encontrado que solamente las más lipofilicas llegan a alcanzar niveles superiores a la
concentración analgésica mínima y que aunque la morfina es detectable en plasma, tras
una inyección epidural, lo es solamente en niveles muy bajos.
Aunque los primeros estudios habían mostrado una escasa absorción de agentes
tan lipofilico como el Fentanilo hacia la circulación general, estudios más recientes han
encontrado que los niveles plasmáticos de Fentanilo tras inyección epidural e intravenoso
son similares, y también las puntuaciones en la escala del dolor por una u otra vía y los
efectos adversos, habiendo llegado a la conclusión de que las inyecciones epidurales de
Fentanilo no ofrecían analgesia o efectos adversos.
33
De la misma forma, al menos dos estudios han sugerido que la analgesia obtenida
por la Buprenorfina epidural es debida fundamentalmente a su absorción hacia la
circulación general. Esta opinión no es compartida por algunos autores cuyos resultados,
al comparar pautas IV y epidurales de Fentanilo, parecen abonar más bien un efecto
predominantemente espinal
1.9.2 Efectos Adversos De Los Narcóticos Epidurales
Los efectos adversos de los opiáceos por vía epidural se han divididos en dos
grandes grupos: Los predecibles, que en conjunto son dependientes de la absorción rápida
de la dosis. Son las nauseas, los vómitos, la sedación, la aparición de tolerancia y la
depresión respiratoria precoz.
Otro grupo de los efectos secundarios se han denominados Impredecibles, debido
a que son característicos de la administración de los opioides por vía epidural o en general,
espinal. Son el prurito, la retención urinaria, y la depresión respiratoria tardía.
1.9.3 Efectos Secundarios Predecibles.
1.9.3.1 Nauseas y Vómitos.
Su frecuencia es muy alta, hasta de un 35% y coincide con la observada cuando el
morfínico es administrado vía intramuscular o intravenosa. Al parecer, en ambos casos su
aparición es debida a la difusión del morfínico hasta la zona gatillo quimiorreceptora y los
centros del vomito. El tratamiento puede efectuarse con antieméticos o mediante
antagonistas de los receptores opiáceos Naloxona o Naltrexona.
1.9.3.2 Sedación.
34
La sedación es muy común cuando los analgésicos narcóticos se emplean vía
intravenosa o intramuscular, pero menos por vía epidural. Los hidrofílico como la Morfina
producen considerablemente menor sedación que los lipofilico como el Fentanilo.
1.9.3.3 Disminución de la motilidad intestinal.
Los analgésicos narcóticos también disminuyen la motilidad intestinal. Su efecto es
mayor que cuando se emplean anestésicos locales epidurales y similar al de los opiáceos
inyectados intramuscularmente.
La acción de los receptores opiáceos sobre las neuronas es en general inhibidora,
probablemente por mecanismos dependientes de canales iónicos. En el tejido nervioso
periférico hay pruebas de que al menos los receptores u y k están acoplados a canales
iónicos para el potasio dependientes de voltaje, y de que los receptores delta inhiben los
canales de calcio voltaje dependientes.
1.9.4 Efectos Secundarios Impredecibles.
1.9.4.1Prurito.
Su frecuencia de aparición es muy alta, del o al 100 % de los casos, y en la mayoría
de las publicaciones excede del 20 % de los casos. Por algún motivo todavía no aclarado, la
frecuencia de aparición del prurito es mucho más alta para la vía epidural que para la
intramuscular o intravenosa mediante analgesia controlada por el paciente.
Si nos es tratado, permanece durante toda la duración de la infusión. Aunque
inicialmente se adscribió a una liberación de histamina, es una causa improbable, ya que
35
suele aparecer a veces horas después de la administración del fármaco y no existen pruebas
de esa liberación histaminica.
El problema parece deberse. O al menos estar relacionado con la difusión de la
morfina a lo largo del liquido cefalorraquídeo, ya que, cuando se combina la morfina con la
adrenalina, que por vasoconstricción impide en gran parte la absorción de aquella hacia el
torrente sanguíneo, y, por tanto, una mayor cantidad queda confinada en el espacio
epidural, en disposición de difundir hacia el LCR
El prurito puede tratarse mediante Naloxona 0.2-0.4 Mg. IV repetida conforme sea
precisa, o incluso seguida de una infusión continua a 5 mcg/Kg/h. Algunos agentes
antihistamínicos, como la Difenhidramina, o incluso la Metoclopramida parecen
proporcionar un cierto alivio.
1.9.4.2 Retención Urinaria.
La retención urinaria es algo menos frecuente. En voluntarios varones jóvenes, ha
llegado a ser de hasta el 100, pero la incidencia en enfermos es bastante menor, y afecta
aproximadamente a un 15 % de los pacientes. Un 70 % de ellos son varones, aunque se da
también en las mujeres.
Es un efecto debido a la vía de administración, pues no aparece con la
administración IV o IM. Es probable que dependa de las neuronas pre ganglionares del
parasimpático sacro. Lo que ocasiona una disminución de la actividad del nervio pélvico y
una activación colinérgica insuficiente del músculo liso vesical. Se trata de un efecto
dependiente de los receptores opiáceos, porque puede ser revertido con antagonistas del
36
tipo de la Naloxona e incluso la administración previa de esta en perfusión intravenosa,
previene totalmente la aparición del efecto.
1.9.4.3 Depresión respiratoria.
Aunque es la complicación más temible de la analgesia epidural con analgésicos
opiáceos, su frecuencia de aparición es escasa en casi todas las series, oscilando del 0.25 al
0.50 %. Además, cuando aparece, tiene un patrón bastante monótono y predecible. Tras
su introducción en el espacio epidural, el morfínico es absorbido y llega a la circulación
general, y por lo tanto al centro respiratorio.
La depresión respiratoria precoz, que puede aparecer de media a dos horas tras la
inyección epidural, es el resultado de una rápida absorción hacia la sangre, y su llegada al
centro respiratorio en cantidad suficiente. Esta depresión respiratoria no se ve con el
Fentanilo y Sufentanilo, ya que estos Morfínicos son rápidamente barridos del LCR. Esto
depende fundamentalmente de la lipofilia respectiva de cada compuesto.
Como factores predisponentes a la aparición de depresión respiratoria han citado,
desde los efectos residuales de analgésicos narcóticos suministrados en el acto anestésico,
o de otros depresores del SNC, como Benzodiacepinas, Barbitúricos, Anestésicos generales,
etc. Aunque no está clara la contribución de cada uno de estos mecanismos a la aparición
de la depresión respiratoria, una evitación de su presentación contribuirá sin duda a una
mayor seguridad
La presentación de la depresión respiratoria, como en la debida a los Morfínicos por
otras vías, puede ser abortada o prevenida por la inyección intravenosa de Naloxona 0.2
Mg. seguida de una infusión de 0.5 mcg/Kg/h, si se produce una depresión respiratoria
37
debida al Fentanilo, lo que es más raro y tiene solamente lugar cuando se emplean
infusiones continuas de esta droga, son precisas dosis de Naloxonamas altas de 0.4 Mg.
seguidas de hasta 10 mcg/Kg/h en infusión continua, y en este caso sí que antagonizan la
acción analgésica.
1.9.5 Agentes No Narcóticos No Anestésicos.
Uno de los resultados de la exhaustiva investigación a la que fueron sometidos los
mecanismos de percepción del dolor y su modulación periférica, a raíz de la publicación de
la teoría del control de la puerta de entrada, es el conocimiento de que existe una gran
cantidad de receptores de neurotransmisores en la zona del asta posterior, que regulan el
procesado de la sensación dolorosa, además de los receptores opiáceos.
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
Metodología
3.1 Lugar de la investigación
Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón"Guayaquil –
Ecuador
3.2.Periodo de la Investigación
38
Enero 2009 – Diciembre 2010
3.3.Recursos Utilizados
3.3.1. Recursos Humanos
- Posgradista
- Tutor
- Medico tratante asesor
- Médicos residentes
- Laboratorista
- Secretaría de estadística
3.3.2 Recursos físicos
- Monitor 1
- Pulsooximetro 1
- Tensiómetro 1
- Estetoscopio 1
- Laringoscopio 1
- Gas de oxigeno 2.5L
- Mascarilla facial y nasal 1
- Protocolo de anestesia 50
- Papelerías 2 resmas
- Computadora1
- Impresora 1
- Bolígrafos 3
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.4.1 Universo:
39
El universo está constituido por el total de pacientes hospitalizados e intervenidos
quirúrgicamente de Hernioplastias inguinales y umbilicales en el periodo de realización del
estudio en el Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
3.4.2 Muestra
Estuvo conformada por 120 pacientes sometidos a hernioplastias Inguinal y umbilical en el
área de cirugía General del Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil. Se eligieran a
los pacientes de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.
M= tamaño de la muestra
P= Tamaño de la población
P
M=
E2 ( P-1 ) + 1
40
E= 0.05 (error estandar)
3.5 METODOS
3.5.1 Tipo de investigación
Descriptiva, correlacional.
3.5.2 Diseño de la investigación
No experimental, longitudinal, retrospectivo
3.6 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA
3.6.1 CRITERIOS DE INCLUSION:
• Ambos sexos
• Pacientes entre 15 y 75 años.
• Pacientes ASA I, II y III
• Pacientes no pre medicados con Benzodiacepinas.
• Pacientes que aceptaron participar en el estudio previo consentimientoinformado y
firmado.
3.6.2 CRITERIOS DE EXCLUSION:
• Pacientes dependientes de opioides.
41
• Pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los fármacos a ser utilizados en el
presente estudio.
• Pacientes con contraindicaciones para el bloqueo epidural.
• Pacientes con dificultad para comunicarse (Sordomudos, psiquiátricos, idioma, etc.)
• Pacientes que no aceptaron ingresar al estudio.
CAPITULO IV
4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN
DATOS OBTENIDOS EN EL ÁREA DE ANESTESIOLOGÍA DELHOSPITAL
NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT
PONTÓN EN EL PERIODO2009 - 2010
La información ha sido procesadamedianteuna hoja de recolección de datos a partir de los
expedientes clínicos de pacientes intervenidos quirúrgicamente deHernioplastias
inguinales y umbilicales, calculando el porcentaje con formula de acuerdo al programa de
Excel.
4.1. CUADRO1.Distribución por edad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente
porHernio plastias inguinales y umbilicales
Edad
Casos
Total
Porcentaje 2009 % 2010 %
15– 25 8 17 2 3 10 8%
26 – 35 11 23 8 11 19 16%
36– 45 6 13 10 14 16 13%
46 – 55 13 27 17 23 30 25%
42
4.1. GRÁFICO 1.Distribución por edad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente
porHernio plastias inguinales y umbilicales.
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
De acuerdo a la distribución por edad el mayor porcentaje de pacientes sometidos
aHernioplastias inguinales y umbilicales en los que se uso el fentanil como coadyuvantede
anestesia se presenta en los rangos de 46 – 55años y 56 – 65 años con 25%
0
5
10
15
20
25
2009 2010
15 - 25
26 - 35
36 - 45
46 - 55
56 - 65
66 - 75
56– 65 5 11 25 34 30 25%
66 - 75 4 9 11 15 15 13%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
43
44
4.2. CUADRO 2.
Distribución de acuerdo al sexo de los pacientesen estudio
4.2. GRÁFICO 2.
Distribución de acuerdo al sexo de los pacientesen estudio
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
0
10
20
30
40
50
60
2009 2010
Masculino
Femenino
Sexo
Casos
Total
Porcentaje 2009 % 2010 %
Masculino 35 74 56 77 91 76%
Femenino 12 26 17 23 29 24%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
45
El 76% de pacientes intervenidos quirúrgicamente de hernioplastias inguinales y
umbilicales usando fentanil como coadyuvante fueron de sexo masculino, y el 24% por el
sexo femenino.
4.3. CUADRO 3.
Procedencia de los pacientes en estudio
4.3. GRÁFICO 3.
Procedencia de los pacientes en estudio
Precedencia
Casos
Total
Porcentaje 2009 % 2010 %
Urbano 8 17 17 23 25 21%
Urbano -
Marginal
11 23 28 38 39 32%
Rural 15 32 16 22 31 26%
Rural
marginal
13 28 12 17 25 21%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
46
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 32% de pacientes intervenidos quirúrgicamente de hernioplastias inguinales y
umbilicales usando fentanil como coadyuvante habitan en el área urbana marginal, el 26%
en el área rural,e igualmente el 21% en el área urbano y rural marginal
4.4. CUADRO 4.
Tipo de Intervención de pacientes en estudio
0
5
10
15
20
25
30
2009 2010
Urbano
Urbano - Marginal
Rural
Rural Margina
Intervención
Casos
Total
Porcentaje 2009 % 2010 %
Hernioplastias
inguinales
30 64 51 70 81 67%
Hernioplastias
Umbilicales
17 36 22 30 39 33%
47
4.4. GRÁFICO 4.
Tipo de Intervención de pacientes en estudio
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
0
10
20
30
40
50
60
2009 2010
Hernias inguinales
Herniasumbilicales
Total 47 100% 73 100% 120 100%
48
En cuanto al tipo de intervención en pacientes en los que se uso fentanil el mayor
porcentaje lo presenta la Hernioplastias inguinal con el 67% seguido del 33 %
deHernioplastiasumbilical
4.5. CUADRO5.
Valoración de la Presión arterial en pacientes evaluados
4.5. GRÁFICO 5.
Valoración de la Presión arterial en pacientes evaluados
PA
Casos
Total
Porcentaje 2009 % 2010 %
normal 34 72 57 78 91 76%
Hipertensión 10 21 13 18 23 19%
Hipotensión 3 7 3 4 6 5%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
49
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
La presión arterial de los pacientes se mantuvo normal 76%, Hipertensión 19% e
hipotensión 5%.
4.6. CUADRO6.
Valoración de laFrecuencia Cardiaca en pacientes evaluados
FC
Casos
Total
Porcentaje 2009 % 2010 %
normal 38 81 66 90 104 86%
Taquicardia 4 9 5 7 9 8%
0
10
20
30
40
50
60
2009 2010
normal
Hipertensión
Hipotensión
50
4.6. GRÁFICO 6.
Valoración de la Frecuencia Cardiaca en pacientes evaluados
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
Bradicardia 5 10 2 3 7 6%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
0
10
20
30
40
50
60
70
2009 2010
normal
Taquicardia
Bradicardia
51
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
La Frecuencia cardiaca de los pacientes se mantuvo normal 86%, taquicardia8% y
bradicardia6%.
4.7. CUADRO7.
Valoración de la Temperatura corporal en pacientes evaluados
4.7. GRÁFICO 7.
Valoración de la temperatura corporal en pacientes evaluados
Tº
Casos
Total
Porcentaje 2009 % 2010 %
normal 42 89 70 96 112 94%
hipertermia 3 7 1 1 4 3%
hipotermia 2 4 2 3 4 3%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
52
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
La temperatura corporal de los pacientes fue normal94%, hipertermia3%e hipotermia3%.
0
10
20
30
40
50
60
70
2009 2010
normal
hipertermia
hipotermia
53
4.8. CUADRO8.
Determinación del nivel máximo de bloqueo sensomotor mediante elTest de Pinprick
en pacientes estudiados
4.8. GRÁFICO 8.
Determinación del nivel máximo de bloqueo sensomotor mediante elTest de Pinprick
en pacientes estudiados
Test de
Pinprick
Casos
Total
Porcentaje
2009 % 2010 %
10 minutos 14 30 32 44 46 38%
1 hora 23 49 25 34 48 40%
2 horas 10 21 16 22 26 22%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
0
5
10
15
20
25
30
35
2009 2010
10 min
1 horas
2 horas
54
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El test de Pinprick revela que el tiempo de bloqueo sensomotor fue de 10 minutos en un
48%, de una hora 40% y de 22% en 2 horas.
4.9. CUADRO9.
Determinación del nivel de sedación en pacientes estudiados
4.9. GRÁFICO 9.
Determinación del nivel de sedación en pacientes estudiados
Nivel de
sedación
Casos
Total
Porcentaje
2009 % 2010 %
Sedación
mínima
47 100 72 99 119 99%
Sedación
intermedia
0 0 1 1 1 1%
Sedación
profunda
0 0 0 0 0 0%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
55
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El nivel de sedación con el uso de fentanil como coadyuvante en un 99% fue mínima,1%
intermedia y 0% profunda.
4.10. CUADRO10.
Determinación del porcentaje de complicaciones por el uso de fentanil en
pacientes estudiados
Complicaciones
Casos
Total
Porcentaje 2009 % 2010 %
Presentadas 4 9 8 11 12 10%
No presentadas 43 91 65 89 108 90%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2009 2010
sedación mínima
sedaciónintermedia
sedación profunda
56
4.10. GRÁFICO 10.
Determinación del porcentaje de complicaciones en pacientes estudiados
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El gráfico demuestra que el porcentaje de complicaciones posterior a laintervención
quirúrgica con el uso del fentanil como coadyuvante es del 10%.
0
10
20
30
40
50
60
70
2009 2010
presentadas
No presentadas
Total 47 100% 73 100% 120 100%
57
4.11. CUADRO11.
Tipo de complicaciones postoperatorias en pacientes evaluados
4.11
GRÁFICO 11.
Tipo de complicaciones postoperatorias en pacientes evaluados
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
0
0.5
1
1.5
2
2009 2010
Dolorpostoperatorio
naúseas y vómitos
cefalea
hipoventilación
hipotensión
Tipo de
Complicaciones
Casos
Total
Porcentaje
2009 % 2010 %
Dolor
postoperatorio
0 0 1 12.5 1 8%
Náuseas y
vómitos
1 25 2 25 3 25%
Cefalea 1 25 2 25 3 25%
Hipoventilación 0 0 0 0 0 0%
Hipotensión 1 25 1 12.5 2 17%
Hipertensión 0 0 1 12.5 1 8%
Retención
urinaria
1 25 1 12.5 2 17%
Total 4 100% 8 100% 12 100%
58
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
La mayor complicación postoperatoria utilizando fentanil como coadyuvanteson nauseas,
vómitos y las cefalea con 25%, seguido dehipotensión y retención urinaria con 17%, con 8%
hipertensión ydolor postoperatorio.
4.12. CUADRO12.
Determinación del tiempo de regresión en minutos del bloqueo sensomotor mediante
elTest de Pinprick en pacientes evaluados
4.12. GRÁFICO 12.
Determinación del tiempo de regresión en minutos del bloqueo sensomotor mediante
elTest de Pinprick en pacientes evaluados
Test de
Pinprick
Casos
Total
Porcentaje 2009 % 2010 %
10 minutos 22 47 34 47 56 47%
1 hora 12 26 18 24 30 25%
2 horas 13 27 21 29 34 28%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
10
15
20
25
30
35
10 min
1 horas
2 horas
59
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El test de Pinprick demuestra que el tiempo de regresión en minutos del bloqueo
sensomotor (prueba de la sensibilidad mediante punción aplicada a la piel)fue en 10
minutos47%, de 28% en 2 horas y 25% en 1 hora.
4.13. CUADRO13.
Determinar la calidad de la analgesia postoperatoria según la escala nominal del doloren
los pacientes estudiados.
Escala
nominal
del dolor
Casos
Total
Porcentaje
2009 % 2010 %
90 minutos 16 34 26 36 42 35%
120 minutos 13 28 21 29 34 28%
150 minutos 11 23 17 23 28 23%
180 minutos 7 15 9 12 16 14%
60
4.13. GRÁFICO 13.
Determinar la calidad de la analgesia postoperatoria según la escala nominal del doloren
los pacientes estudiados.
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
0
5
10
15
20
25
30
2009 2010
90 minutos
120 minutos
150 minutos
180 minutos
Total 47 100% 73 100% 120 100%
61
De acuerdo a la calidad de la analgesia postoperatoria según la escala nominal del
doloren los pacientes el 35% fue de 90 min seguido del 28% en 120 minutos 23% en 150
minutos y 14% en 180 minutos
4.14. CUADRO14.
Determinar la duración de la analgesia en minutos en postoperatorio en pacientes en
estudio.
4.14. GRÁFICO 14.
Determinar la duración de la analgesia en minutos en postoperatorio en pacientes en
estudio.
Duración de
Analgesia
postoperatoria
(min.)
Casos
Total
Porcentaje
2009
%
2010
%
120 minutos 27 57 39 53 66 55%
150 minutos 20 43 34 47 54 45%
Total 47 100% 73 100% 120 100%
62
Fuente: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Md. Myrtha Liliam Gallegos Nivela
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
La duraciónen minutosde la analgesiapostoperatoria en los pacientes el 55% fue de 120
minutosy 45% en 150 minutos
DISCUSIÓN
El uso del fentanil como coadyuvante de la anestesia epidural en pacientes sometidos a
hernioplastias inguinales y umbilicales ha tenido un uso aceptable en este tipo de cirugías
por parte de anestesiólogos experimentados, el tiempo de analgesia en un trabajo
realizado el 2008en Lima Perú por Arias S. Universidad Mayor de San Marcos revela que el
47% de los pacientes presento una mayor analgesia con la anestesia epidural,mientras que
eneste trabajo se alargóel 35% ende 90 minutos seguido del 28% en 120 minutos.
En cuanto a la sedación con otros opioides por vía iv, Milton Copiano en Lima, Universidad
mayor de San Marcos en el 2008 exhibe que el 91% el nivel de sedación fue mínima,y en
esta investigación el nivel de sedación con el uso de fentanil como coadyuvante de
anestesia epidural en un 99% fue mínima, 1% intermedia y 0% profunda.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2009 2010
120 minutos
150 minutos
63
El fentanil tiene una vida media sensible al contexto más prolongado en relación al tiempo
de infusión, por lo que la velocidad de infusión debe ser disminuida parcialmente hasta
mantener una concentración plasmática final dependiente al tipo de cirugía y al estímulo
quirúrgico.
Estudios realizadospor J.F. Valero y colaboradores de la Universidad Nacional de Colombia
en relación a complicaciones usando fentanil como coadyuvante de la anestesia epidural
se encontróentre las principales las postoperatorias en un 19% como nauseas vómitos y
cefaleas; en este artículo fueron de 25% no significativas con el uso de este opioide como
coadyuvante de la anestesia epidural.
Algunos autores como Albertin y cols. En el 2007 han encontrado una disminución de la
respuesta hemodinámica durante la intubación y al estímulo quirúrgico con la infusión de
fentanilen un 18 %, durante este estudio se pudo comparar la eficacia y rapidez
delopioidesfentanil ya que en muy pocos pacientes se presentó dolor leve en la escala EVA
posterior a la emersióncoincidiendo con los resultados obtenidos.
El uso de parches transdérmicos de fentaniltrans y post operatorio con un sistema de
liberación retardada en un estudio realizado en el Hospital de San José de Bogotá D.Cpor
Reyes L. y colaboradores en el 2007permitióobservar una buena respuesta de éste opioide
frente al dolor lo que este trabajo no se realizó por cuanto solo como coadyuvante de la
anestesia epidural no se necesitó de estos parches.
Es importante conocer 24 horas antes dela cirugía la historia de utilización de opioide por
el paciente, incluyendo el grado de tolerancia a los mismos, así como en las condiciones
generales y situación médica del paciente. Cabe recordar que en todos los pacientes
incluidos en el estudio se realizó una minuciosa historia clínica y un control anestésico
clínico permanente.
64
65
CONCLUSIONES
De acuerdo a la muestra de pacientes estudiadas y respaldándose en los resultados
obtenidos se concluye lo siguiente:
▪ Los pacientes sometidos a Hernioplastias inguinales y umbilicales en los que se
utilizo fentanil como coadyuvante se presenta en los rangos de 46 – 55años y 56 –
65 años con 25%,un 76% masculinos de procedencia urbana y urbano marginal.
▪ Los signos vitales permanecieron normales: Presión arterial76%, frecuencia cardiaca
86% y temperatura corporal 94%.
▪ El test de Pinprick revela que el tiempo de bloqueo sensomotor en minutos fue de
10 minutos en un 38%, de una hora 40% y de 2 horas en un 22%..
▪ El test de Pinprick demuestra que el tiempo de regresión en minutos del bloqueo
sensomotor fue en 10 minutos(47%),en 2 horas(28%) yen 1 hora (25%)
▪ De acuerdo a la calidad de la analgesia postoperatoria según la escala nominal
del doloren los pacientes el 35% fue de 90 minutos seguido del 28% en 120 minutos
23% en 150 minutos y 14% en 180 minutos
▪ El nivel de sedación con el uso de fentanil como coadyuvante oscilo entre 99%
(mínimo), 1% (intermedia).
▪ Los efectos adversos luego de la administración de fentanil como
coadyuvante,fueron nauseas, vómitos y las cefalea con 25%, seguido de hipotensión
y retención urinaria con 17%, 8% hipertensión, dolor postoperatorio.
66
▪ La duración en minutos de la analgesia postoperatoria en un 55% fue de 120
minutos y 45% en 150 minutos
67
RECOMENDACIONES
1. Normatizar el test de Pinprick para la medición del tiempo del bloqueo sensomotor
y a su vez para el tiempo de regresión del bloqueo epidural en minutos en los
pacientes sometidos a Hernioplastias inguinales y umbilicales..
2. Promulgar la administración del fentanil como coadyuvante de la anestesia epidural
en pacientes sometidos a hernioplastias inguinales y umbilicales.
3. Promover la realización de estudios similares en otras unidades de Salud Locales,
Regionales y Nacionales.
4. Reforzarla valoración anestésica preoperatoria, trans y posoperatoria por parte del
Departamento de Anestesiología de la Institución.
5. Exponer criterios médicos sobre los beneficios del fentanil como coadyuvante en la
anestesia peridural en los pacientes sometidos a Hernioplastias inguinales y
umbilicales, con discusión de los casos presentados durante el acto quirúrgico y
transquirúrgico
6. Ofrecer ayuda psicológica e Informar a los pacientes del proceso anestésico y
quirúrgico que van a ser sometidos para evitar stress preoperatorio y postoperatorio
previniéndose eventuales complicaciones
7. Socializar los resultados de esta revisión con el equipo de salud de la institución.
68
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AutorMarcos A. Publicado Julio-Septiembre/2000. Revista Mexicana de
Anestesiología. México
73
Anexos
74
75
Anexo 1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS-POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
“USO DEL FENTANYL COMO COADYUVANTE EN LA ANESTESIA EPIDURAL EN PACIENTES
SOMETIDOS A HERNIOP`LASTIAS INGUINALES Y UMBILICALES HOSPITAL NACIONAL DE
ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR ABEL GILBERT PONTON 2009-2010”
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
76
Número_____________
Nº H.C______________
Edad_______ años. Sexo________
ASA_______
PAM_______
Fc. _______
Signos vitales: PA____ FC:_____ Tº______
Calidad De analgesia Postoperatoria según escala nominal del dolor.
90 minutos __________
120 minutos _________
150 minutos _________
180 minutos _________
Descripción verbal de la escala del dolor por el paciente
Ninguno____________ leve_____________ moderado____________
Grave_______________ agudísimo __________
Nivel sensorial del bloqueo: 10 minutos _____1 hora_____ 2 horas ______
Nivel de sedación: mínima_____ intermedia______ profunda______
Complicaciones
Prurito si_________ no_________
77
Nauseas si________ no_________
Vómitos si________ no_________
Íleo si_________ no_________
Retención urinaria si_________ no_________
Bradicardia hipotensión si_________ no_________
Observaciones: _______________________________________________
____________________________________________________________
Elaborado por: M.G.N
78
Anexo 2
79
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
A quien corresponda:
Yo_________________________________________ declaro libre y Voluntariamente que
acepto participar en el estudio “USO DEL FENTANYL COMO COADYUVANTE EN LA ANESTESIA
EPIDURAL EN HERNIOPLASTIAS INGUINALES Y UMBILICALES HOSPITAL NACIONAL DE
ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTO”
80
Cuyo objetivo consiste en determinar los efectosdel. Fentanil por vía epidural en pacientes
sometidos ahernioplastias inguinales o umbilicales.
Estoy conciente de que los procedimientos, pruebas y tratamientos, para lograr el objetivo
mencionado consistirán en la aplicación de una a dos dosis de dicho fármacos en estudio;
y que los riesgos a mi persona serán:
1- Hipotensión arterial sistémica.
2- Ruptura accidental de duramadre.
3- Aracnoiditis.
4- Intoxicación por anestésicos locales.
Entiendo que del presente estudio se derivaran los siguientes beneficios:
Mejor calidad y duración de analgesia postoperatoria más prolongada.
Es de mi conocimiento que seré libre de retirarme de la presente investigación en el
momento que yo así lo desee, también que puedo solicitar información adicional acerca de
los riesgos y beneficios de mi participación en este estudio. En caso que decidiera retirarme,
la atención que como paciente recibo en esta institución no se verá afectada.
Nombre: _________________________________ Firma__________
Dirección: ________________________________________________
Cedula #: _____________________
H.C: _____________________
81
Elaborado por: M.G.N
82
Anexo 3
83
“USO DEL FENTANYL COMO COADYUVANTE EN LA ANESTESIA EPIDURAL EN PACIENTES
SOMETIDOS A HERNIOP`LASTIAS INGUINALES Y UMBILICALES HOSPITAL NACIONAL DE
ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR ABEL GILBERT PONTON 2009-2010”
BASE DE DATOS
Nº INICIALES PACIENTES SEXO H.C EDAD
1 JCM M 508183 70
2 FCC F 95477 51
3 MCR M 570553 71
4 JSA M 715812 39
5 DTM M 721406 66
6 CCA M 529754 64
7 LSG M 453512 40
8 SCM F 700638 46
9 ORE M 349501 55
10 JGM M 621829 69
11 PCJ M 659268 34
12 CSB F 722813 54
13 JHO M 710607 48
14 AVD M 720534 68
15 QLE M 723131 17
16 MR M 696741 45
17 JCP M 414431 32
18 MNG M 724774 27
19 IVR F 755355 23
20 JSO F 676381 75
21 DVM F 439382 68
22 TTS M 725937 35
23 MVE M 722559 46
84
24 EPG M 533536 46
25 WOI M 412152 70
26 EPG M 71061 68
27 JBG M 720345 77
28 EBL M 722628 33
29 PRO M 640492 60
30 TCI M 694713 50
31 CMJ M 727669 32
32 PA CH M 705435 30
33 CAP M 674616 87
34 IV F 726950 42
35 MGM F 536440 75
36 SGN F 727280 20
37 ABB F 726381 42
38 BMA M 728764 22
39 JEM M 726424 23
40 IPQ F 695330 58
41 MMB F 668046 43
42 ACV M 724097 43
BASE DE DATOS CONTINUACIÓN
43 ICC M 727701 78
44 LPA F 729689 50
45 PCV M 699039 63
46 MJF M 718761 25
47 JMR M 699533 50
48 LMR F 726773 57
49 C CH M F 730649 80
50 KCF F F 730707 30
51 MME M 522883 70
52 FTO M 690140 20
53 FFR F 731249 78
54 GRH M 697036 20
55 WDY M 728069 54
56 RPD M 733083 45
57 TCT F 499886 39
58 VHF M 691155 76
59 RHL M 731089 77
60 MAJ F 531412 92
61 VRM M 695402 69
62 MZB M 685866 50
63 SGM M 713725 63
64 JMV M 531742 55
65 FBC M 678247 60
66 DTO M 736793 35
67 VOM M 628430 62
68 EFQ F 748333 33
69 VMM M 745114 65
85
70 MLM F 746705 69
71 SCM M 681339 52
72 JCB M 711793 51
73 JCP M 753172 66
74 CVM M 711440 28
75 MSA M 732101 49
76 OS M 752645 24
77 CH FS F 553676 40
78 BDB M 747964 68
79 JTS M 752987 61
80 MDL F 753108 40
81 SCM M 687076 69
82 AV M 753792 69
83 ROJ M 748489 58
84 OAB M 722659 29
85 CMP M 753401 31
86 CRM M 739599 50
87 RGO M 717093 46
88 A LL N M 749635 63
89 L CH C M 754201 41
BADE DE DATOS CONTINUACIÓN
90 OVR M 690662 57
91 CQC F 597258 30
92 AMP F 753614 47
93 TTL M 753576 58
94 MRQ F 685770 28
95 MZP F 513923 63
96 LAP M 733431 23
97 MSC F 753880 32
98 CS M 741537 62
99 OVP M 736465 65
100 LCC M 757313 72
101 CAJ M 734784 57
102 FLA M 694160 55
103 DCR F 737534 54
104 MSM F 657377 25
105 ERS M 687237 45
106 WCA M 730464 67
107 FMS M 675664 64
108 CMG F 757640 58
109 MS M 719749 79
110 M CH S M 755056 42
111 LPT M 731546 62
86
112 AGL F 758933 21
113 CZR F 689971 42
114 FMT M 496039 60
115 GMQ M 756619 26
116 MVE F 643952 40
117 CGG M 758552 42
118 VCM M 761397 42
119 AGV M 59321 64
120 CPL M 566299 66
87
Anexo 3
88
CRONOGRAMA
MesesJunio/09 Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero
/10 Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Actividades \Tiempo en quincenas
Definición de tutor de tesis *
Determinación del tema de investigación *
Elaboración de anteproyecto y revisión por el tutor * * *
Lectura del anteproyecto por jefe
*
de Tesis *
Presentación de anteproyecto a Esc de
Graduados-Fac de Medicina *
Aprobación de anteproyecto en Escuela de
Graduados *
Prueba piloto
*
Levantamiento de la información
*
Encuestas y observación en Servicio de
Cirugía general
* *
Introducción de información
*
Interpretación estadística de información *
Conclusiones -Recomendaciones *
Presentación de documento final
