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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ESTUDIO A REALIZAR EN EL ÁREA DE GASTROENTEROLOGÍA DEL
HOSPITAL GUAYAQUIL ABEL GILBERT PONTÓN DEL MES DE MARZO
DEL 2015 A FEBRERO DEL 2016
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTOR(A): MAYRA ESTEFANÍA PAZMIÑO VARGAS
TUTOR: JORGE ALEJANDRO PAZMIÑO MEDINA
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO2015 – 2016
ii
CERTIFICADO DEL TUTOR
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y
TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO:
PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ESTUDIO A
REALIZAR EN EL AREA DE GASTROENTEROLOGIA DEL HOSPITAL GUAYAQUIL
ABEL GILBERT PONTÓN DEL MES DE MARZO DEL 2015 A FEBRERO DEL 2016
AUTOR/ES:
MAYRA ESTEFANÍA PAZMIÑO VARGAS
REVISORES:
DR. JORGE PAZMIÑO MEDINA
INSTITUCIÓN:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD:
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS: 48
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE:
RESUMEN:
El propósito de este trabajo de titulación es relacionar el perfil epidemiologico de los pacientes
con Hemorragia Digestiva Alta, estudio a realizar en el Hospital Abel Gilbert Ponton del mes
de marzo del 2015 a febrero del 2016.
En nuestra investigación encontramos que del universo de 89 pacientes,
N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
MAYRA ESTEFANÍA PAZMIÑO VARGAS
Teléfono:
0999668633
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: (04)229-3598
E-mail: www.ug.edu.ec
iii
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADO POR LA SRTA. MAYRA
ESTEFANÍA PAZMIÑO VARGAS.
CUYO TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
PÉRFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
ESTUDIO A REALIZAR EN EL ÁREA DE GASTROENTEROLOGÍA
DEL HOSPITAL GUAYAQUIL ABEL GILBERT PONTÓN DEL MES
DE MARZO DEL 2015 A FEBRERO DEL 2016
REVISADO Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACION, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
___________________________________
DR. JORGE PAZMIÑO MEDINA
TUTOR.
iv
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Titulación cuya autoría corresponde a MAYRA ESTEFANÍA
PAZMIÑO VARGAS, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina,
como requisito parcial para optar por el título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARÍA
ESCUELA DE MEDICINA
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios, por haberme entregado la vida y la fuerza necesaria para
seguir adelante y luchar para lograr mis metas y culminar mi carrera.
A mis queridos padres Lic. Lourdes Magali Vargas Benalcázar M.sc. y Dr. Jorge
Pazmiño Medina M.sc., que son los espectadores silenciosos de cada uno de mis
sueños, ya que cuando los requiero siempre están presentes, como los cimientos fuertes
que influyeron y motivaron mi camino. Al igual que mi abuelito Sr Jorge Pazmiño
Vera.
A mis hermanos Alex, Vicente y Dania por la ayuda constante, en cubrir los tiempos
de mi ausencia ya que con el apoyo de ellos pude afianzarme en culminar mi carrera.
A toda mi familia, principalmente a mis sobrinos Alessandro y Alessandra que son el
tesoro más grande de mi vida, y que apoyan mis esfuerzos para continuar con mis
objetivos y realizarme como persona y profesional.
A mi gran amigo incondicional en los buenas y las malas, consejero y apoyo
permanente, usted mi amor Jefferson Pérez B, mil gracias.
Y a mis sinceras amigas que estuvieron junto a mi durante toda mi carrera y hoy
celebramos juntas nuestro mayor logro.
Y sobre va dedicado a mi abuela Sarita que fue motor e impulso para poder seguir esta
profesión, desde el cielo siempre me llego tu bendición.
vi
AGRADECIMIENTO
DOY GRACIAS A Dios nuestro ser supremo porque me permitió avanzar aun cuando
las circunstancias eran difíciles y cuando el horizonte era sombrío, siempre nos
acompaña y no nos abandona nunca.
A MI PADRE, por su colaboración y sabios conocimientos los cuales me permitieron
realizar esta tesis, cumpliendo con todos los requisitos exigidos.
A todos los DOCENTES que durante mi periodo de estudio impartieron sus
conocimientos académicos y experiencias en Medicina, lo que nos ha dado el aval de
estar convencidos que seremos unos excelentes profesionales, y que pondremos muy en
alto el nombre de nuestra Universidad Estatal de Guayaquil.
vii
RESUMEN
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida hemática proximal al ángulo de
Treitz, que se presenta con hematemesis, melenas o ambos síntomas a la vez,
originados ya sea en el esófago, estómago y duodeno. El Objetivo fue determinar el
perfil epidemiológico de la Hemorragia Digestiva Alta de la población mediante la
presentación de factores de riesgo y las causas etiológicas encontrados en la clínica y la
observación indirecta de las endoscopías en el Servicio de Gastroenterología del
Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo Marzo de 2015 a
Febrero de 2016. Esta investigación fue organizada bajo el método científico, en una
población de 89 pacientes, mediante estudio descriptivo, retrospectivo, de tipo
documental y de campo. Se obtuvieron los datos por fuente directa Servicio de
Gastroenterología y se analizaron mediante software de Excel y Epi Info. La HDA
predomino en el sexo masculino en relación dos a uno sobre el femenino, se encontró
que la morbimortalidad aparece más marcada conforme la edad de los pacientes es
mayor a los 60 años, dentro de las comorbilidades aparecieron la hipertensión arterial, la
insuficiencia renal crónica seguida de cardiopatías y diabetes mellitus. Los factores de
riesgos presentes están los hábitos del consumo de alcohol y tabaco; por otro lado el
consumo de fármacos como los calcio antagonistas, los AINES y corticoides. Siendo las
causas que motivaron la HDA las úlceras pépticas, las gastritis erosivas, varices
esofágicas e inclusive neoplasias. La tipología sanguínea fue del grupo O positivo
Palabras claves: Hemorragia Digestiva Alta, Epidemiologia, comorbilidades,
factores de riesgos
8
ABSTRACT
Upper gastrointestinal bleeding (HDA) is proximal to Treitz blood loss, presented with
hematemesis , melena or both symptoms at the same time , it originated either in the
esophagus , stomach and duodenum. The objective was to determine the
epidemiological profile of the Upper gastrointestinal bleeding of the population by
presenting risk factors and etiologies found in clinical and indirect observation of the
endoscopies in the Gastroenterology Specialty Hospital Dr. Abel Gilbert Ponton in
March 2015 to February 2016 period. This research was organized under the scientific
method, in a population of 89 patients, using descriptive, retrospective study of
documentary and field. Data were obtained by direct source Gastroenterology and
analyzed by Excel software and Epi Info. The HDA predominance in males in relation
two to one on women, it was found that the morbidity and mortality appears more
marked as the age of patients is greater than 60 years within comorbidities were
hypertension, chronic renal failure followed by heart disease and diabetes mellitus. The
risk factors are present habits of alcohol and snuff; on the other hand the use of drugs
like calcium antagonists, NSAIDs and corticosteroids. Since the reasons for the HDA
peptic ulcers, gastritis erosive, esophageal varices and even tumors. Blood type was O
positive group
Keywords: Upper gastrointestinal bleeding, Epidemiology, Comorbidities, Risk Factors
9
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD
Declaro que los resultados obtenidos en la investigación que se presenta como requisito
a la obtención del título de MEDICO son absolutamente originales, auténticos y
personales, las responsabilidades que pudieran derivarse de este trabajo competen
exclusivamente al autor.
________________________________________________
PAZMIÑO VARGAS MAYRA ESTEFANÍA
C.I. 093006869-7
10
Contenido
INTRODUCCION ........................................................ ¡Error! Marcador no definido.
CAPÍTULO I .............................................................. ¡Error! Marcador no definido.3
EL PROBLEMA ....................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 4
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA .................... ¡Error! Marcador no definido.5
DETERMINACION DEL PROBLEMA ................ ¡Error! Marcador no definido.7
FORMULACION DEL PROBLEMA ..................... ¡Error! Marcador no definido.7
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................... ¡Error! Marcador no definido.7
DELIMITACIÓN DE ESPACIAL .................................................................... 208
DELIMITACIÓN TEMPORAL............................................................................ 8
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ....................... ¡Error! Marcador no definido.8
OBJETIVO GENERAL…………………………………………………………….8
OBJETIVOS ESPECÍFIC………………………………...………………………..8
CAPÍTULO II ............................................................................................................... 9
MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 9
HIPÓTESIS............................................................ ¡Error! Marcador no definido.2
VARIABLES ......................................................... ¡Error! Marcador no definido.2
INDEPENDIENTES ........................................... ¡Error! Marcador no definido.2
DEPENDIENTES ............................................... ¡Error! Marcador no definido.2
INTERVINIENTES .......................................................................................... 342
CAPÍTULO III ........................................................... ¡Error! Marcador no definido.3
MATERIALES Y MÉTODOS ................................ ¡Error! Marcador no definido.3
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ...................................... 353
LOCALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. ................................................ 353
PERÍODO DE INVESTIGACIÓN.................................................................... 363
UNIVERSO Y MUESTRA .................................... ¡Error! Marcador no definido.4
UNIVERSO ......................................................... ¡Error! Marcador no definido.4
11
MUESTRA ......................................................... ¡Error! Marcador no definido.4
VIABILIDAD………………………………………………………….……………….24
RECURSOS Y MATERIALES……………………….…………..…………………..24
RECURSOS HUMANOS…………………………..…………………………..24
RECURSOS FÍSICOS………….…………………………………………..….24
CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA ........................................... 375
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.......................................................................... 375
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................ 375
TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................... 375
TIPO DE LA INVESTIGACIÓN....................................................................... 375
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 375
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ........................................................ 385
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS EQUIPOS Y DE LOS INSTRUMENTOS386
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................ 427
CAPITULO IV .......................................................................................................... 28
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS ......................................... 28
ANALISIS DE LA INFORMACION. ................................................................. 28
ASPECTOS ÉTICO LEGALES..……………………..………………………… 28
RESULTADOS Y DISCUSIÓN……………………...………………………. 29
CAPITULO V ............................................................................................................ 45
CONCLUSIONES ................................................. ¡Error! Marcador no definido.
CAPITULO VI. .......................................................................................................... 46
6.1 PROPUESTA .................................................................................................... 46
ANEXOS ................................................................................................................ 47
12
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la perdida hemática proximal al ángulo de
Treitz, se presenta con hematemesis o melenas. Son hemorragias agudas que se
originan en el esófago, estómago y duodeno. Es un problema clínico muy frecuente que
implica más de 300 000 hospitalizaciones anualmente. La incidencia de hemorragia
digestiva alta (HDA) es de 100 a 150 casos por 100000 habitantes al año o de 36 a 100
hospitalizaciones por 100 000 habitantes de la población general, y es dos veces más
frecuente en la población masculina respecto a la femenina.
Asimismo la incidencia se incrementa marcadamente con la edad, como también en
aquellos pacientes que consumen aspirina y antiinflamatorios no esteroideos, y el
riesgo de producir hemorragia parece estar relacionado con la dosis. Los calcios
antagonistas que también tienen efecto antiagregante plaquetario, pueden incrementar el
riesgo de sangrado gastrointestinal.
De otro lado la no erradicación del Helicobacter pylori compromete la patogénesis de la
úlcera péptica, convirtiéndose en factores que promueven la recurrencia del sangrado
por esta patología.
El propósito de esta investigación fue establecer el perfil epidemiológico de la
población con HDA, a través de las formas de presentaciones clínicas, con relación a las
comorbilidades presentes así como a los factores de riesgos de tipo hábitos
(alcoholismo, tabaquismo y otros), y de los hallazgos en la observación indirecta de la
endoscopía digestiva alta realizadas en el Servicio de Gastroenterología en el Hospital
de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo Marzo de 2015 a Febrero de
2016.
Hay que destacar que los resultados obtenidos durante la tabulación de datos, se apega a
la descrita en la literatura internacional, ya que la HDA se presentó en nuestros
pacientes de estudio en relación de 2:1 respecto a hombres y mujeres.
Los hábitos de alcoholismo y de tabaquismo han sido los factores de riesgo que
incidieron tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los pacientes con HDA
atendidos en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón.
13
Así mismo las comorbilidades de tipo crónicas como la hipertensión arterial,
insuficiencia renal crónica, cardiopatías, diabetes mellitus y enfermedad reumática,
estuvieron presentes.
Dentro del consumo de fármacos influyeron en la presentación de la HDA, la ingesta de
calcio antagonista y AINES así como de corticoides.
Por otro lado las causas que contribuyeron a desenlaces fatales con HDA están la ulcera
duodenal en mayor frecuencia seguido de la ulcera gástrica, gastritis erosiva, varices
esofágicas y neoplasias gástricas.
Esta investigación se estructuro bajo el método científico, caracterizado por estudio
descriptivo, retrospectivo, realizando una investigación documental y de campo.
14
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia digestiva alta es una condición de salud que conlleva un alto índice de
morbimortalidad, sabiendo que en el mundo entero se ha registran alrededor 500 000
casos de ingresos hospitalarios anuales debido a las complicaciones y factores
predisponentes de esta enfermedad, es considerada como emergencia médica muy
frecuente.
En países de América Latina, se ha reportado casos debido a los factores
predisponentes que contribuyen a la presencia de este trastorno causa de mortalidad en
algunas personas, en su mayoría mayores de 40 a 60 años.
En Ecuador la mayor parte de los pacientes que se presentan con hemorragia
digestiva alta son debido a factores de riesgos como la edad avanzada, patologías
concomitantes de hipertensión portal, muchas de ellas por cirrosis ya sea por el
consumo de alcohol como de tipo alimenticia, así como por consumo sostenido de
fármacos como los AINES.
En el Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, la hemorragia digestiva
alta constituye uno de los diagnósticos de ingreso con mortalidad considerable, la
cual se encuentra perfectamente asociado a factores predisponentes y sus causas
etiológicas.
Los pacientes son ingresados por el área de emergencia a fin de controlar la perdida
sanguínea que conllevan al paciente a presentar shock hipovolémico de tipo
hemorrágico, por lo cual su manejo debe ser efectivo, para luego a través del área de
Gastroenterología de dicha Institución se determina la causa y los factores de riesgo que
15
conllevan a aumentar la morbilidad de esta patología, provocando gastos al estado y a
la misma familia, sabiendo que la Hemorragia Digestiva Alta lleva al paciente a estados
de Shock
Hipovolémico que deben ser intervenidos en forma individual, y así disminuir la
morbimortalidad que se atribuye a esta patología, sin embargo la recidiva de la
hemorragia en cualquiera de sus manifestaciones clínicas (hematemesis y melena) se
vuelven más catastróficas, llevando al paciente a la muerte.
La atención hospitalaria de estos pacientes aunque se realiza de forma efectiva y
utilizando toda la batería clínica y quirúrgica, no se ha logrado disminuir la mortalidad
por un lado, ni los costos de la misma.
Esta realidad es notoria en la Emergencia del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón,
donde la Hemorragia Digestiva Alta se presenta ahora en individuos mayores de 80
años. Por otro lado sabemos que la edad guarda una estrecha relación entre las
enfermedades crónicas y la Incidencia de presentación de HDA.
La edad, la comorbilidad, el shock, la concentración de la hemoglobina al ingreso, el
tamaño de la úlcera causante del sangrado, los estigmas mayores de hemorragia
reciente, los requerimientos de transfusiones sanguíneas, han sido identificados como
los principales factores de predicción de riesgo de ulterior sangrado y de mortalidad 1
Los factores de riesgos, si bien es cierto están conocidos por los profesionales de la
salud, pero por otro lado tampoco se ha logrado establecer cuáles son los que más han
influenciado en los pacientes que llegan a este Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón.
Y la variabilidad de antecedentes de comorbilidades que individualizan la forma de
intervenir a cada paciente, ha hecho que el protocolo de atención para la Hemorragia
Digestiva Alta solo este basado en el manejo del Shock.
La trascendencia de países en desarrollo está justamente en conocer no solo las
causas que conllevan a la Hemorragia Digestiva Alta, sino también los factores de
riesgos y las implicaciones de las enfermedades crónicas en pacientes de edad avanzada
que aumentan el desenlace mortal de esta patología.
16
17
JUSTIFICACIÓN
Ante la gravedad y alta mortalidad que conlleva la aparición de hemorragia digestiva
alta en pacientes no controlados. Donde muchas veces por las individualidades sociales
y culturales, no siempre la población acude a recibir atención primaria de salud, ante la
presencia de síntomas que producen la aparición de hemorragia digestiva alta, muchos
pacientes sucumben en las emergencias hospitalarias de nuestro país.
Por tal motivo esta investigación lo realizamos justamente para generar información
que alimente la base de datos epidemiológicos del Servicio de Gastroenterología,
respecto de la enfermedad y así contribuir en el diseño de medidas preventivas.
Además, en orientar a nuestros pacientes que presentan comorbilidad asociada a la
hemorragia digestiva alta para un mejor control del mismo y así disminuirla
morbimortalidad.
Es decir, esta investigación dará horizonte al establecer el perfil epidemiológico de
la Hemorragia Digestiva Alta en este Nosocomio que se ha convertido en Hospital
Base de Especialidades en el Sistema Nacional de Salud del Ecuador, ubicado dentro
de la ciudad de Guayaquil, donde se reciben a la mayor cantidad de pacientes que llegan
desde todas las provincias, pero más específicamente de la provincia del Guayas.
No se han encontrado estudios o investigaciones sobre el perfil epidemiológico de la
Hemorragia Digestiva Alta, correlacionando los factores de riesgos frente a las causas
que provocan esta patología, al mismo tiempo de conocer la comorbilidades que
acompañan y aumentan la gravedad del paciente llevándolo hasta la muerte.
De identificar todas estas particularidades se mejorará el pronóstico de vida y se
tratará disminuir la mortalidad. Por lo tanto se entenderá como llegar al diagnóstico,
determinar los factores de gravedad y se crearán estrategias para para el tratamiento
oportuno de esta enfermedad.
La epidemiología de la misma nos dará luz para establecer modelos de
intervenciones de una forma general e individualizada, ya que los recursos se
seleccionarán en base a una realidad de nuestra población.
18
Por otro lado los resultados obtenidos nos servirán de pauta para promover una
educación de salud pública ante las implicaciones de ciertos factores de riesgos que
hasta el día de hoy han sido intervenidos en un colectivo.
Los datos obtenidos a través de la clínica de la Hemorragia Digestiva Alta de los
pacientes que llegaron a la Emergencia y con la ayuda de los resultados obtenidos bajo
la observación indirecta a través de la Video Endoscopía Digestiva Alta, que se
realizaron en el Servicio de Gastroenterología en el Hospital de Especialidades Dr. Abel
Gilbert Pontón durante el período de Marzo 2015 a Febrero 2016, nos permitirá conocer
la realidad de esta región del país.
Nos permitirá conocer más de cerca las acciones a llevar con el paciente que ingrese
con hemorragia del tracto digestivo alto. Integrando un manejo interdisciplinario por el
internista, el gastroenterólogo y el cirujano que atienden los servicios de urgencias, con
apoyo del endoscopista y del radiólogo intervencionista.
De esta investigación se beneficiara el estado porque podrá intervenir a esta
población sin derrochar los gastos, y establecerá pautas de atención que pueden y deben
servir de modelos de atención al conocer la realidad epidemiológica de la Hemorragia
Digestiva Alta.
El Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón con estos resultados se
convierte en el referente de atención de la hemorragia Digestiva Alta en esta población,
sino que además contribuirá a manejar con claridad los factores de riesgos más
frecuente, y así disminuir la morbimortalidad. Y tener con claridad las incidencias de
estos factores.
La escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas deberá no solo manejar
datos estadísticos epidemiológicos internacionales, sino que además mostraremos los
resultados nuestros a las próximas generaciones para que se establezcan intervenciones
efectivas al comparar con tazas epidemiológicas internacionales.
19
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza. : Descriptivo
Campo: Salud Pública
Área: Gastroenterología
Aspecto: Texto del tema
Tema / Investigar: Perfil Epidemiológico De La Hemorragia Digestiva Alta.
Lugar: Del Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón
Periodo: Marzo de 2015 a Febrero de 2016
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles es el perfil epidemiológico de la Hemorragia Digestiva Alta en los pacientes
atendidos en Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón en el periodo Marzo de 2015 a
Febrero de 2016?
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN:
1. ¿Cuáles es el perfil epidemiológico actual de la Hemorragia Digestiva Alta en el
Servicio de Gastroenterología del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón?
2. ¿Cuáles es la relación epidemiológica existente entre los factores de riesgo con
las causas etiológicas en el desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta?
20
DELIMITACIÓN DE ESPACIAL
La investigación se realizó en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Dr. Abel
Gilbert Pontón, ubicado en el cantón Guayaquil, Provincia del Guayas, Región Costa.
DELIMITACIÓN TEMPORAL
El estudio se ejecutó durante el periodo comprendido entre los periodos
comprendidos entre Marzo 2014 – Febrero 2016.
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar el perfil epidemiológico de la Hemorragia Digestiva Alta de la
población mediante la presentación de factores de riesgo y las causas etiológicas
encontrados en la clínica y la observación indirecta de las endoscopías en el Servicio de
Gastroenterología del Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo
Marzo de 2015 a Febrero de 2016.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Identificar la frecuencia de los factores de riesgo para desarrollar Hemorragia
Digestiva Alta.
2. Indicar la localización y causas de hemorragia digestiva alta según diagnostico
endoscópico.
3. Relacionar los factores de riesgo con las causas etiológicas en el desarrollo de la
Hemorragia digestiva alta.
21
CAPITULO II
MARCO TEORICO
HISTORIA
La Hemorragia Digestiva Alta fue descrita por primera vez en antiguos manuscritos
chinos de hace 2600 A.C., en los que se describe la anatomía del estómago de forma
muy rudimentaria.
En los papiros de Ebers del año 1550 A. C. se encontraron descripciones sobre
pérdida sanguínea, lo que sugiere que ya en ese entonces se conocían los síntomas de la
úlcera péptica y las complicaciones de la hemorragia.
Probablemente, debido a que los griegos no permitían la disección de cuerpos
humanos, en las Obras Médicas de Hipócrates aparecen las complicaciones
hemorrágicas de la úlcera péptica, pero no su etiología.
El primero en narrar los síntomas y complicaciones de la úlcera péptica y citar en
numerosas ocasiones la presencia de heces negras debido la hemorragia digestiva fue
Galeno en el siglo II D.C.
En el siglo XV, revivió el interés por la anatomía humana lo que proporcionó la base
firme para los avances posteriores en el conocimiento de la hemorragia gastrointestinal.
Bahuin, en 1700 descubrió una úlcera gástrica al practicar la autopsia a un hombre
joven, que presentaba melenas.
Pocos años después, Littre publicaba el caso de un varón fallecido tras abundantes
vómitos de sangre y en cuya autopsia se revelaba una úlcera en el canal pilórico con
varios vasos sanguíneos abiertos en su base 2.
En el mismo siglo, Morgagni da a conocer estudios anatomopatológicos sobre la
úlcera gastroduodenal; y describe por primera vez la hemorragia digestiva causada por
hipertensión portal 3.
22
Con la aparición de la endoscopía digestiva. se da un paso decisivo para conseguir el
diagnóstico etiológico de la hemorragia sin cirugía y sin disección anatómica de
ninguna clase.
En 1868 por Kussmaul realiza la primera esofagoscopía mediante endoscopio rígido
y, en 1932, Rudolf Schindler diseñó el primer gastroscopio semiflexible.
A mediados del siglo XX, los avances tecnológicos permitieron la construcción de
endoscopios flexibles, con lo que la endoscopía se fue convirtiendo en una técnica
segura y útil para el diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva 4.
No se encontraron trabajos relacionados directamente con la epidemiología de la
HDA, sin embargo se encontraron trabajos nacionales e internacionales respecto a la
incidencia de factores de riesgos y causas etiológicas que inciden en la presentación de
la HDA.
Así tenemos el trabajo de Rodríguez Hernández Iyemai con el tema Factores de
Riesgo que Incrementa la Morbimortalidad de la HDA, realizado en Victoria Girón en
Cuba, asi también mencionamos el trabajo de Portilla M. Gicela con la investigación
Factores de Riesgo y Causas de HDA, realizado en el Hospital Vicente Corral Moscoso
en la ciudad de Cuenca- Ecuador.
DEFINICIÓN
La hemorragia digestiva alta es una enfermedad con pérdida hemática de cuantía
suficiente que se origina en el tubo digestivo comprendido entre el esfínter esofágico
superior hasta el ángulo de Treitz, además de las producidas en un órgano vecino que
vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol bilio pancrático)
o patológico (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas), y que se manifiestan con
síntomas como melenas (heces con sangre), hematemesis (vomito con sangre), siendo
así una de las enfermedades con mayor riesgo de mortalidad en la población a nivel
mundial 5.
Es fundamental que los médicos definan el tipo de sangrado gastrointestinal basado
en la presentación clínica y las diferencias en su enfoque adecuado para el diagnóstico,
23
debido a la amplia etiología. El paciente con hemorragia digestiva alta requiere de
manejo interdisciplinario: por el internista, el gastroenterólogo y el cirujano que
atienden los servicios de urgencias, con apoyo del endoscopista y del radiólogo
intervencionista.
Dependiendo de la pérdida de sangre, la hemorragia gastrointestinal puede
manifestarse de varias formas, clasificándose como: Hemorragia gastrointestinal (GI)
abierta, oculta u oscura.
La Hemorragia GI abierta, también conocido como hemorragia gastrointestinal
aguda, es visible y se puede presentar en forma de hematemesis, emesis en "concho de
café", melena, hematoquecia.
La hemorragia gastrointestinal oculta o crónica, como resultado de una hemorragia
microscópica, se puede presentar como heces Hemocultivo-positivo con o sin anemia
por deficiencia de hierro. La Asociación Americana de Gastroenterología define
hemorragia gastrointestinal oculta como la presentación inicial de un resultado positivo
examen de sangre oculta en heces (SOH) y / o anemia por deficiencia de hierro cuando
no hay evidencia de la pérdida de sangre visible para el paciente o el médico.
La hemorragia GI oscura se refiere a las hemorragias recurrentes en las que no se
identifica una fuente después de la endoscopia alta o colonoscopia. El sangrado oscuro
puede ser abierto u oculto 6.
EPIDEMIOLOGIA
La hemorragia digestiva es una causa importante de ingresos hospitalarios en los
Estados Unidos, que se estima en 300.000 pacientes por año. La hemorragia Digestiva
Alta (HDA) tiene una incidencia anual que oscila entre 40 a 150 episodios por cada
100.000 personas y una tasa de mortalidad del 6 al 10%; en comparación con la
hemorragia Digestiva baja, que tiene una incidencia anual que oscila entre 20 a 27
episodios por 100000 habitantes y una tasa de mortalidad del 4 al 10% 7.
24
La mayoría de muertes ocurren en pacientes muy ancianos que tiene severas
enfermedades concurrentes y la mortalidad alcanza hasta tres veces mayor en pacientes
que ya estaban hospitalizados por otra razón cuando el sangrado comenzó.
La mortalidad para pacientes menores de 60 años en ausencia de malignidad o falla
orgánica al momento de presentación se ha calculado en el 0,6%. Entre las razones de
mayor importancia por las cuales la tasa de mortalidad asociada a hemorragia digestiva
alta ha aumentado son la edad creciente de los pacientes que presentan la HDA y el
subsecuente incremento de enfermedades comórbidas asociadas.
.En los países occidentales, la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) es de
100 a 150 casos por 100000 habitantes al año ó de 36 a 100 hospitalizaciones por 100
000 habitantes de la población general, y es dos veces más frecuente en la población
masculina respecto a la femenina. Así mismo la incidencia se incrementa marcadamente
con la edad.
Sin embargo en datos de referencia para América latina en el 2011, se estimó que la
causas de sangrados más frecuentes fueron la úlcera péptica en el 41%, enfermedad
erosiva en el 34,9 y enfermedad variceal en el 10,1 y 14% por otras causas. El promedio
de edad es de 57,9 años de edad; la proporción hombre: mujer fue de 1,4:1. Donde el
77,3% consultaron a causa de sangrado digestivo (extrahospitalario) y el 22,7 %
presentaron sangrado intrahospitalario.
La renovada práctica clínica en los hospitales de América Latina, hace que se
realicen endoscopía dentro de las 24 horas de hospitalización en el 90% de los casos de
pacientes con HDA, incluyendo procedimientos de terapia hemostizante en un 25% 8.
Las hemorragias digestivas alta representan el 80% de las hemorragias digestivas, y
sus causas pueden clasificarse como varicosas relacionadas con la hipertensión portal,
dando lugar a varices Gastroesofágicas, varices gástricas aisladas o gastropatía portal
hipertensiva, representan el 20% de las HDA, donde la etiología más frecuente es la
cirrosis hepática; y, no varicosas que representan el 80% de las HDA, siendo la
etiología más frecuente la úlcera péptica.
25
La úlcera péptica sigue siendo la causa más frecuente de Hemorragia Digestiva Alta;
constituye entre el 37 y 50% de éstas y es dos veces más frecuente el sangrado por
úlcera duodenal que gástrica 9.
Una hemorragia por várices se produce en el 25 a 35% de los pacientes con cirrosis y
representa entre el 80-90% de los episodios de sangrado en estos pacientes. La
hemorragia por várices está asociada con mayor morbilidad y mortalidad que con otras
causas de hemorragia gastrointestinal, así como con el mayor gasto de hospitalización.
El 30% de los episodios de sangrado inicial han sido fatales y el 70% de los
pacientes que han sangrado en forma recurrente, después de un episodio de hemorragia
por várices, han sobrevivido.
Los datos sobre el costo de la hemorragia por várices y la rentabilidad de las terapias
comúnmente utilizadas son limitados. El costo del tratamiento para un episodio de
hemorragia por várices se ha estimado en 10.000 a 35.000 dólares. El costo efectividad
de los métodos de diagnóstico utilizados para guiar el tratamiento sigue siendo
desconocido.
La mayoría de los costos hospitalarios para proveer cuidados a los pacientes con
HDA aguda están dados por: el costo de día/cama hospitalaria y el acortamiento de la
estancia hospitalaria
Se ha demostrado por parte de hospitales con atención multidisciplinaria que los costos
de atención de la Hemorragia digestiva alta disminuye cuando el intervalo de tiempo de
la endoscopía y la estancia hospitalaria se acortan, y el costo es más efectivo entre la
atención internista-cirujano 10.
FACTORES DE RIESGOS
Es necesario establecer los factores de riesgo en el pronóstico de la Hemorragia
Digestiva Alta (HDA)
26
La HDA está relacionada con ciertos factores de riesgos como son la edad,
enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la
hemorragia, sangrado durante la hospitalización, origen de la hemorragia (arterial o
venosa). Entre otras que se mencionan a continuación en la tabla N° 1. (ver anexo)
Edad
Los pacientes mayores de 60 o 65 años en shock, por lo general requieren de
transfusiones importantes, sin embargo con poca respuesta al tratamiento y con mayor
posibilidad de resangrado 12.
Sangrado activo
Constatado por la clínica y o endoscopía. Sangre roja rutilante por sonda
nasogástrica. Por endoscopía en casos de vaso sangrando (IA de Forrest) o en napa (IB).
Las condiciones físicas del paciente y la posibilidad de aparecer resangrado son los
factores más importantes de riesgos en el pronóstico. El resangrado se produce en
alrededor del 20% de los pacientes, de los cuales el 50% responden a un nuevo
tratamiento endoscópico y un 10% continúan sangrando. Hay factores que se evalúan
clínicamente, pero hay otros que necesitan de la endoscopía y de la evaluación
hemodinámica 13.
Enfermedades concomitantes.
Las hemorragias que se producen en un paciente internado por otra patología, son
más graves que en pacientes sin otra enfermedad previa. La concomitancia de otras
patologías ensombrece el pronóstico como ser padecimientos renales, hepáticos,
insuficiencia coronaria, coagulopatías, etc.
Características de la patología causal.
27
La úlcera duodenal se presenta con vaso sangrante a nivel del borde interno de la
primera porción conocida como bulbo duodenal, debido a su cercanía íntima con el
páncreas. Las úlceras gástricas que se ubican en la curvatura menor tienen peor
pronóstico que las que se ubican en cuerpo y antro 14.
La evolución y la mortalidad están relacionadas con las causas. Se pueden
diferenciar tres grupos etiológicos con diferente significado pronóstico:
1. Grupo de bajo riesgo, aquellos que tienen una escasa tasa de recidivas y una
mortalidad mínima: Hemorragias digestivas consecutivas al síndrome de
Mallory-Weiss, esofagitis, lesiones agudas de la mucosa gástrica (excluidas las
úlceras por estrés).
2. Grupo de riesgo medio, aquellos con sangrado consecutivo a una úlcera péptica
que tienen la posibilidad de una actuación de resolución ya sea por vía
endoscópica o quirúrgica. Este grupose presenta con una mortalidad
relativamente baja a pesar de la elevada proporción de persistencia de la
hemorragia (25-30%)
3. Grupo de alto riesgo, aquellos formado por las hemorragias de origen no
precisado y por las consecutivas a várices esofágicas que presentan una
mortalidad mayor al 30%
Causas de Hemorragia Digestiva Alta
Las causas de la Hemorragia Digestiva Alta se identifican en el 80 % de los
enfermos, entre ellas tenemos:
1. Úlcera péptica.
2. Gastritis y duodenitis erosivas
3. Esofagitis.
4. Várices.
5. Síndrome de Mallory-Weiss.
6. Malformaciones vasculares.
7. Neoplasias.
8. Otras.
28
9. No conocida.
Las dos causas más frecuentes de HDA son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la
secundaria a hipertensión portal, las cuales representan el 50 y 25 % de los ingresos,
respectivamente 15.
Otras causas menos frecuentes son:
1. Lesiones agudas de mucosa gástrica
2. Angiodisplasias
3. Síndrome de Mallory-Weiss
4. Tumores benignos o malignos de esófago, de estómago o duodeno
5. Lesión de Dieulafoy
6. Esofagitis hemorrágicas (péptica, infecciosa)
7. Úlcera esofágica (idiopática, péptica, viral)
8. Duodenitis hemorrágica
9. Fístula aortoentérica
10. Pólipos (gástricos, duodenales o esofágicos)
11. Tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales)
12. Hemobilia (en ocasiones, como complicación de una biopsia hepática)
13. Hemorragia pospapilotomía (generalmente autolimitada)
14. Hemosuccus pancreático («wirsungrragia») y
15. Seudoquiste pancreático perforado al estómago.
Mucho más escasas son las hemorragias debidas a enfermedades hematológicas:
1. Periarteritis nodosa
2. Púrpura de Shönlein-Henöch y otras vasculitis
3. Seudoxantoma elasticum y síndrome de EhlerDanlos
4. Sarcoma de Kaposi y citomegalovirus.
Finalmente, vale recordar que entre 5 y 8 % de los ingresos por HDA no se logra
hallar la causa de la hemorragia, a pesar de exámenes exhaustivos.
29
Las dos causas más frecuentes de HDA son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y
la secundaria a hipertensión portal, las cuales representan el 50 y 25 % de los
ingresos, respectivamente.
Úlcera péptica: Es la causa más frecuente de HDA, representa entre el 37-50% de los
casos, siendo dos veces más frecuente el sangrado por úlcera duodenal que por úlcera
gástrica.
Cuando la úlcera es mayor a 2 cm de diámetro, existe una mayor incidencia de
resangrado y de mortalidad, con o sin tratamiento hemostático endoscópico.
Las úlceras de tamaño superior a 1 cm son más frecuentes en pacientes mayores de
60 años 16.
La incidencia también aumenta de acuerdo a la localización de la úlcera, debido a la
erosión de grandes vasos, principalmente las localizadas en la cara posterior del bulbo
duodenal (arteria gastroduodenal) y en la porción proximal de la curvatura menor
gástrica (arteria gástrica izquierda) 17.
Lesiones agudas de la mucosa gástrica: Constituyen hasta el 20% de las causas de
HDA. Los factores clínicos asociados con la existencia de estas lesiones son la toma de
AINES, alcohol o estado crítico del enfermo con ventilación mecánica, coagulopatía,
lesiones neurológicas graves, politraumatizados, etc.
El conjunto de lesiones que aparecen en la mucosa gastroduodenal en situaciones
clínicas de gravedad se denominan "úlceras de stress" y están englobadas dentro del
concepto general de las lesiones agudas de la mucosa gástrica.
Cuando estas lesiones se asocian a hemorragia o perforación, estamos dentro del
contexto de un Síndrome por úlcera de stress 18.
En la patogenia de las lesiones agudas de la mucosa gástrica, están involucrados
diversos factores considerados agresivos: hipersecreción ácida, descenso del Ph
intramucoso, hipoxia gástrica y, en general, alteraciones de las diversas estructuras
anatómicas y mecanismos funcionales que se engloban dentro del concepto funcional de
30
barrera mucosa gástrica. El mecanismo por el que la hipoperfusión contribuye al
desarrollo de dichas lesiones permanece desconocido 19.
Esofagitis: Es cualquier inflamación, irritación o hinchazón del esófago. El esófago es
el tubo que va desde la parte posterior de la boca hasta el estómago.
Con frecuencia, la esofagitis es causada por el reflujo de líquido del estómago hacia el
esófago. El líquido contiene ácido, el cual irrita el tejido. Este problema se llama reflujo
gastroesofágico. Un trastorno auto inmunitario llamado esofagitis eosinofílica también
causa esta afección. Hay diversas causas que pueden provocar este problema como
Consumo de alcohol, Consumo de cigarrillos, Cirugía o radiación en el tórax (por
ejemplo, el tratamiento para el cáncer pulmonar), Tomar ciertas medicinas sin beber
mucha agua. Los medicamentos incluyen alendronato, doxiciclina, ibandronato,
risedronato, tetraciclina, pastillas de potasio y vitamina C y Vómitos 20.
Várices Esofagogástricas: Están presentes en casi la mitad de los pacientes con cirrosis
en el momento del diagnóstico, con una tasa más alta entre los pacientes con Child-
Turcotte-Pugh de clase B o C, de los cuales un 30% tienen un episodio de sangrado en
los dos primeros años después del diagnóstico 21.
Tras un primer episodio, el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos
años. Las várices gástricas son una extensión de las várices procedentes de esófago o de
las localizadas a nivel de fundus (várices fúndicas). Las várices gástricas aisladas suelen
aparecer como una complicación de la trombosis de la vena esplénica secundaria a
pancreatitis o traumatismos principalmente.
El desarrollo y el crecimiento de várices esofagogástricas ocurren con una frecuencia
del 7% al año. La frecuencia de la primera hemorragia variceal al año es de
aproximadamente el 12% (5% para las várices pequeñas y 15% para várices grandes) 22.
Síndrome de Mallory-Weiss: Desgarro a nivel de la unión gastroesofágica producido
tras náuseas o vómitos intensos. Constituye entre el 5 y el 15% de los casos de HDA. Es
característica la historia de náuseas o vómitos precedidos a la hematemesis en un
31
paciente alcohólico. El sangrado es autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado
es poco frecuente.
Fisiopatología del Síndrome de Mallory-Weiss: La patogenia de esta lesión está en
relación con el aumento de la presión intragástrica provocado por los vómitos con
contracción de los músculos de la pared abdominal, descenso del diafragma y cierre
pilórico, lo cual condiciona la inversión del peristaltismo, el desgarro del cardias y la
rotura de los vasos submucosos de la unión cardioesofágica, que es la zona anatómica
donde el aumento de la presión es más notable. La patogenia es la misma que la que
ocurre en la rotura espontánea del esófago o Síndrome de Boerhave, en la que la rotura
es completa 23.
Lesiones Vasculares: La angiodisplasia constituye la anomalía vascular comúnmente
asociada a la hemorragia digestiva. Es la causa de un 2.1- 8% de las hemorragias
digestivas. La hemorragia activa de las lesiones vasculares puede ser controlada, si se
diagnostica, con los métodos de terapéutica endoscópica, pero existe una alta tasa de
recidiva, probablemente, por la multiplicidad de las lesiones. La lesión de Dieulafoy,
arteria anormalmente larga que, a diferencia del resto de los vasos, mantiene el mismo
calibre al atravesar la pared gastrointestinal, suele ser causa de sangrado importante y
recurrente; localizándose, habitualmente, en la región proximal de la cavidad gástrica 24.
Neoplasias: Las neoformaciones de estómago son otras de las entidades que pueden
causar hemorragia intestinal alta. Entre otros destacan carcinomas, linfomas,
leiomiomas, leiomiosarcomas, carcinoide y pólipos adenomatosos. En general, se
presentan como pérdidas de sangre oculta, sin embargo, en ocasiones pueden provocar
una hemorragia significativa 25.
Otras causas menos frecuentes son: úlcera esofágica (idiopática, péptica, viral),
duodenitis hemorrágica, fístula aortoentérica, pólipos (gástricos, duodenales o
esofágicos), tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales), hemobilia (en
ocasiones, como complicación de una biopsia hepática), hemorragia pospapilotomía
(generalmente autolimitada), hemosuccus pancreático («wirsungrragia») y seudoquiste
32
pancreático perforado al estómago. Mucho más escasas son las hemorragias debidas a
enfermedades hematológicas: periarteritis nodosa, púrpura de Shönlein-Henöch y otras
vasculitis, seudoxantoma elasticum y síndrome de Ehler Danlos, sarcoma de Kaposi y
citomegalovirus. Finalmente, vale recordar que entre 5 y 8 % de los ingresos por HDA
no se logra hallar la causa de la hemorragia, a pesar de exámenes exhaustivos.
SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE ROCKALL
Tabla N° 1 Escala de Rockall
Parámetros Puntos
A. Eedad (años)
>80 2
60 a 79 1
< de 60 0
B. Shock
PAS < 100 mmHg, pulso > 100 lat/min 2
PAS ≥ 100 mmHg, pulso > 100 lat/min 1
PAS ≥ 100 mmHg, pulso < 100 lat/min 0
C. Comorbilidad:
Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, malignidad diseminada 3
Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica o cualquier otra comorbilidad
mayor
2
Ausencia de comorbilidad mayor 0
D. Diagnóstico endoscópico:
Cáncer gastrointestinal alto 2
Resto de diagnósticos 1
Ausencia de lesión, ausencia de EESR, síndrome de Mallory-Weiss 0
E. EESR
Sangre en el tracto gastrointestinal alto, coágulo adherido, vaso visible o
sangrado activo
2
Base negra o EESR ausentes 0
PAS: presión arterial sistólica; EESR: estigmas endoscópicos de sangrado reciente.
Puntuación total: A + B + C + D + E. Puntuación mínima: 0. Puntuación máxima: 11.
Categorías de riesgos: alto (≥ 5) intermedio (3-4), y bajo (0-2).
Fuente: X. Calvet Calvo y P. Almela Notari. Hemorragia Digestiva Alta, Sección II.
Cap.9. Pag. 101
33
Elaborado por: Mayra Pazmiño Vargas
La puntuación de Rockall es un sistema establecido y útil para evaluar la
Hemorragia Digestiva Alta. El sistema de Rockall ha demostrado que representa un
predictor exacto y valido de resangrado y muerte, con un mejor desempeño en el diseño
para combinar información como la edad del sujeto, la ocurrencia y la frecuencia,
presencia y severidad de comorbilidades, diagnóstico y estigmas endoscópicos de
sangrado reciente.
En resumen los diferentes niveles de un sistema de clasificación de puntos
asignados cada uno de los componentes, obteniendo una puntuación de riesgos del
sujeto en una escala de 0 a 11 donde 11 representa el mayor riesgo.
Los resultados de investigaciones previas y las validaciones del sistema de
puntuación han puesto de manifiesto que aquellos con una puntuación menor o igual a 2
se asocian con una muy baja tasa de recurrencias hemorragia y muerte, por lo tanto,
pueden ser controlados razonablemente en forma ambulatoria 26.
34
HIPÓTESIS
La determinación del perfil epidemiológico pone de manifiesto los factores de riesgo
y causas de la Hemorragia Digestiva Alta en los pacientes y así evitar sus
complicaciones.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
VARIABLE INDEPENDIENTE
Hemorragia digestiva alta
VARIABLE DEPENDIENTE
Perfil Epidemiológico
VARIABLES INTERVINIENTES
Edad
Sexo
Comorbilidades
Factores de riesgo
35
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGIA
El presente trabajo tiene un enfoque cualitativo y retrospectivo, es de diseño no
experimental, de corte transversal el método utilizado es de observación analítica.
DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL, PROVINCIAL, CANTONAL
Y LOCAL)
El presente es un estudio de tipo transversal realizado en el Hospital de especialidades
Dr. Abel Gilbert Pontón en el área de gastroenterología, este es uno de los cuatro
hospitales sin fines de lucro de Guayaquil, el mismo que brinda atención a pacientes de
escasos recursos en Ecuador.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Guayaquil, es la principal ciudad de la provincia del Guayas de la República del
Ecuador.
LOCALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio se realizó en el área GASTROENTEROLOGIA del Hospital de
Especialidades ABEL GILBERT PONTON o también llamado HOSPITAL
GUAYAQUIL de la Ciudad de GUAYAQUIL, Ecuador, ubicado en la calle 29 y
Galápagos en el Suburbio la ciudad.
36
PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprendió a Marzo del 2015 a Febrero del 2016.
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
El universo corresponden a los pacientes del Servicio de Gastroenterología del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón que ingresaron con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta
en el periodo de Marzo 2015 a Febrero 2016.
MUESTRA
La Muestra corresponde a los 89 pacientes con Hemorragias Digestiva Alta, que
cumplen con los criterios de inclusión.
VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés para el grupo de médicos por ser
un trastorno digestivo muy frecuente en el área de gastroenterología del Hospital de
especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón Guayaquil-Ecuador.
RECURSOS Y MATERIALES
Recursos humanos:
- Médico interno (recolector de datos)
- Secretaría de estadística
- Tutor de trabajo de titulación
Recursos físicos
- Historia Clínica
37
- Revistas
- Laptop
- Internet
- Papel bond
- Bolígrafos
CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes que hayan sido atendidos desde Marzo 2015 hasta finales de Febrero
2016 en el Hospital Abel Gilbert Pontón.
Pacientes atendidos con cuadro clínico de Hemorragia Digestiva Alta.
Pacientes con causas determinantes que incluyan criterios clínicos de
Hemorragia Digestiva Alta.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que no hayan sido atendidos desde el 2015 hasta el 2016 en el
Hospital Abel Gilbert Pontón.
Pacientes con procesos hemorrágicos como epistaxis masivas y aquellos que no
correspondan a cuadro clínico de Hemorragia Digestiva Alta.
Pacientes sin criterios clínicos de Hemorragia Digestiva Alta.
TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
TIPO DE LA INVESTIGACIÓN
Descriptiva y transversal.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Retrospectiva.
38
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS EQUIPOS Y DE LOS INSTRUMENTOS
Los instrumentos a utilizados serán las historias clínicas de los pacientes. Las historias
clínicas fueron instrumentadas por los médicos residentes y tratantes en la fecha que se
atendió al paciente y cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico, tratamiento,
etc.
Tabla N° 2: OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
39
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Hemorragia digestiva
alta
Se define como la
pérdida de sangre
causada por
diversas patologías
que afectan al tubo
digestivo desde el
esfínter esofágico
superior al
ligamento de Treitz.
Hematemesis
Melena
Anemia
Vómitos con sangre
Si o no
Disposiciones con
olor fétido y de
color negro
Si o no
Historia
clínica
VARIABLE
DEPENDIENTE
Epidemiologia
La hemorragia
digestiva es un
problema clínico
muy frecuente
que implica más
de 300 000
hospitalizaciones
anualmente en
latino américa.
Grupo etario
Sexo
Hábitos
Procedencia
Uso de AINES
Uso de Calcio
antagonistas
Uso de
corticoides
Comorbilidad en
otros órganos
Enfermedad
ulceropeptica
Gastritis erosiva
Cáncer
Varices
esofágicas
Mallory-Weiss
<40 años
40-60
>65 años
Masculino
Femenino
Tabaco , Alcohol,
Drogas
Urbano- urbano
marginal- rural
Si o no
Si o no
Si o no
Si o no
Si o no
Si o no
Si o no
Si o no
Si o no
Historia
clínica
40
TABLA N° 3: CRONOGRAMA DE GANTT DE MI TRABAJO DE
ANTEPROYECTO TEMA: DETERMINACIÓN EPIDEMIOLOGICA DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ACTIVIDADES JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY
Selección del
tema
41
CAPITULO IV
Presentación
y aprobación
del tema
Elaboración
del
anteproyecto
Denuncia el
tema
Recolección
de
información
Análisis de
resultados de
la
investigación
Redacción
del informe y
tesis
Presentación
del informe
final
42
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
ANALISIS DE LA INFORMACION
El estudio se realizara utilizando la información contenida en las carpetas de ingreso
de las pacientes atendidas durante el periodo de estudio, la misma que será tabulada en
cuadro grafico para cada una de las variables para su posterior análisis e interpretación.
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
En nuestro país son muchos los artículos nombrados en la constitución y nos basaremos
en el artículo 32 que menciona lo siguiente:
¨La salud es un derecho que garantiza el estado cuya realización se vincula al ejercicio
de otros derechos entre ellos derecho a la alimentación, la educación, la cultura física, el
trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir¨.
RESULTADOS Y DISCUCIÓN
RESULTADOS
43
SEXO
Gráfico N° 1: Distribución Demográfica según Sexo
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
Se observa en el gráfico que predominaron los pacientes de sexo masculino con el
60,7% frente a los del sexo femenino con el 39,3%. Corroborando la frecuencia de
presentación en las literaturas internacionales de 2:1 con predominio masculino.
EDAD
Sexo
Masculino Femenino
39.3%
60,7%
44
Gráfico N° 2 Distribución Demográfica según Edad
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
El gráfico nos demuestra que los porcentajes de incidencia de la enfermedad se
presentan conforme la edad supera los 60 años, en esta investigación se observa al 42.6
% de la población que incluye un aumento del 37.1% en mayores de 80 años, y los
menores de 60 años solo representaron el 20.3%
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL
EDAD
Menores 60 años 60-80 años Mayores 80 años
20,3% 37,1%
42,6%
45
Gráfico N° 3: Distribución de los pacientes, según residencia habitual
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
Hubo un predominio de residencia urbana en el 75,3%, sobre la residencia rural con el
24,7%. Este resultado se debe al gran volumen de la población urbana comparada con la
población rural, sin embargo está representa la cuarta parte de los pacientes ingresados
con este cuadro clínico.
FACTORES DE RIESGO DE LA HDA EN LOS HOMBRES
RESIDENCIA
Urbano Rural
24,7%
75,3%
46
Gráfico N°4: Distribución de factores de riesgo en pacientes con HDA en el sexo
masculino
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
En este gráfico se muestra al alcohol (32%), y al tabaco (20%) y al consumo del
café (11%) como factores de riesgo de predominio como consumo cotidiano en los
hombres, se suman los de la ingesta de fármacos como los calcio antagonistas (20%).
FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN LA
MUJER
32%
11% 20%
2%
25%
5% 5%
FACTORES DE RIESGO DE LA HDA MASCULINO
Alcohol
AINES
Tabaco
Café
Calcio antagonista
Corticoides
No refiere
47
Gráfico N° 5: Distribución de factores de riesgo en pacientes con HDA en el sexo
femenino
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
En este gráfico se muestra al consumo de alcohol (21%) y café (19%) como los
factores de mayor predominio y de igual manera se incluye el consumo de calcio
antagonistas y AINES cada uno con igual porcentaje (21%)
DISTRIBUCION GENERAL DE FACTORES DE RIESGO EN LA HDA
2% 21%
10%
19% 21%
10%
17%
FACTORES DE RIESGO DE LA HDA FEMENINO
Alcohol
AINES
Tabaco
Café
Calcio antagonista
Corticoides
No refiere
48
Gráfico N°6: Distribución general de factores de riesgo en pacientes con HDA.
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
Dentro de los hábitos tóxicos como factores de riesgos que promueven la
hemorragia digestiva alta se observa en este estudio el predomino de los Calcio
Antagonistas con el 37.1% , seguido por el consumo de alcohol con el 34.8%, en
relación al tabaco con el 26.9%, el consumo de AINES con el 26.9%, el Café con el
11.2%, y los Corticoides el 10.1% . No existieron factores de riesgos pero que sin
embargo presentaron HDA el 13.5%.
COMORBILIDAD
22%
14%
17% 7%
24%
7% 9%
DISTRIBUCION DE FACTORES DE RIESGO EN LA HDA
Alcohol
AINES
Tabaco
Café
Calcio antagonista
Corticoides
No refiere
49
Tabla N° 7: Pacientes que presentan comorbilidad según el sexo en la HDA
COMORBILIDAD
MASCULINO FEMENINO TOTAL
Hepatopatía crónica 11 2 13
Cardiopatía 9 8 17
Enfermedad
reumatológica
2 2 4
Diabetes mellitus 14 14 28
Insuficiencia renal
crónica
19 17 36
Neoplasia 4 3 7
Hipertensión arterial 38 25 63
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
Se observó la patología crónica más frecuente a la hipertensión arterial se
presentaron en 63 casos, seguido de 36 pacientes con insuficiencia renal crónica, con
diabetes mellitus 28 casos, luego 17 pacientes presentaron cardiopatías, con
hepatopatía crónica 13 pacientes, seguido de 7 pacientes con neoplasias y como último
con enfermedad reumatológica se presentaron 4 pacientes. El sexo masculino presento
más comorbilidades que el sexo femenino.
50
Grafico N° 7: Comorbilidades relacionadas a fallecimientos de pacientes con cuadros de
HDA.
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
Se logra ver en el grafico que la patología crónica que contribuyo a desenlace fatal de
la HDA son la Hipertensión Arterial en un 66% y la Insuficiencia Renal en un 33%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
HTA CARDIOPATIANO
HIPERTENSIVA
DIABETESMELLITUS
INSUFICIENCIARENAL CRÓNICA
ENFERMEDADESREUMATICAS
Comorbilidades
51
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Grafico N° 8: Manifestaciones clínicas al ingreso de pacientes con HDA
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
La forma de presentación clínica más común fue la hematemesis acompañado de
melena con el 44.9%, luego aparece la hematemesis con el 28.1% y la presentación de
melena como único síntoma en el 27% de los pacientes que presentaron HDA.
28%
27%
45%
MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA HDA
Hematemesis
Melena
Hematemesis + Melena
52
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
Gráfico N°9: Diagnóstico de causas de la HDA por endoscopía
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
En los reportes de estudios endoscópicos, se encontró que la gastritis erosiva
representa el 29.2% seguido por la ulcera gástrica con el 20.2%; luego se encuentra las
varices esofágicas con el 7.9%, las neoplasias digestivas corresponde al 7.9%, y el
síndrome de Mallory-Weiss apareció en el 7.9%, y finalmente pacientes con úlcera
duodenal con el 3,4% y la duodenitis erosiva con menor porcentaje de 1,1%.
Considerando también aquellos pacientes en los cuales no fue posible establecer
diagnóstico endoscópico que corresponde al 22.4%.
8%
29%
20% 3% 8%
8% 1%
23%
DIAGNÓSTICO DE CAUSAS DE HDA POR ENDOSCOPÍA
Várices esofagogástricas
Gastritis erosiva
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Neoplasias digestivas
Sd. Mallory Weiss
Duodenitis erosiva
Sin diagnostico
53
DETERMINACIÓN DEL PRONÓSTICO A TRAVÉS DE LA APLICACIÓN DE
LA ESCALA DE ROCKALL
Tabla N°11: Pronóstico de los pacientes, según puntaje obtenido a través de la
Aplicación de la escala de Rockall
PUNTUACION FRECUENCIA PORCENTAJE
0 0 0%
1 0 0%
2 0 0%
3 0 0%
4 21 23.6%
5 30 33.7%
6 16 18%
7 13 14,6%
8 1 1.1%
9 3 3.4%
10 5 5.6%
TOTAL 89 100%
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
Dentro de esta escala de pronóstico de mortalidad, se ubicaron con riesgo medio de
pronóstico 80 pacientes y 9 pacientes se ubicaron con pronóstico de riesgo severo.
54
RECIDIVAS HEMORRAGICAS
Tabla N° 12: Recidivas hemorrágicas de los pacientes ingresados con HDA
FRECUENCIA PORCENTAJE
Ulcera Gástrica 1 1,1%
Ulcera duodenal 1 1,1%
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
En relación con la condición del paciente al alta se observó que tanto la ulcera
duodenal como la ulcera gástrica se presentaron en la misma cantidad en los 89
pacientes en un total de 1 en cada uno de los casos con un porcentaje de 1,1% en ambas.
TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS
Grafico N°10: Tratamientos administrados para la HDA
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
Médico
Médico-endoscópico
Endoscópico-quirúrgico
Médico Quirúrgico
TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS PARA LA HDA
43,8%
35,9%
16,9% 3,4%
55
La mayoría de los casos recibieron tratamiento solo Médico (n=39) en un porcentaje
de 43,8%, secundado por tratamiento Médico-endoscópico (n=32), con el 35,9, seguido
por el tratamiento Endoscópico- quirúrgico (n=15), con el 16,9% y el tratamiento
Médico- quirúrgico en una mínima cantidad (n=3), con tan solo el 3,4%.
RELACIÓN DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y GRUPO SANGUÍNEO
Tabla N° 14: Relación de Hemorragia Digestiva Alta y grupo sanguíneo
DIAGNOSTICO GRUPO SANGUINEO %
A B AB O TOTAL
Várices
esofagogástricas 0 0 0 7 7 7,9
Gastritis erosiva 2 2 0 22 26 29,2
Úlcera gástrica 0 0 0 18 18 20,2 Úlcera duodenal 1 0 0 2 3 3,4
Neoplasias
digestivas 3 1 0 3 7 7,9
Sd. Mallory Weiss 2 0 0 5 7 7,9
Duodenitis erosiva 0 0 0 1 1 1,1 Otras causas 3 0 0 17 20 22,5
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
Como podemos observar el grupo sanguíneo O Rh + es el más común dentro de la
patología hemorrágica y con mayor frecuencia se observa en la enfermedad ulcero
péptica y de gastritis erosiva
56
CONDICIÓN AL ALTA
Grafico N° 11: Mortalidad de la presentación de la HDA
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
En relación con la condición del paciente al alta se observó que la mayoría (n=80,
el 89,9%) egresaron vivos. La mortalidad por hemorragia digestiva alta valorada al
momento de 9 pacientes con un porcentaje del 10,1%.
DISCUSIÓN
La Hemorragia Digestiva Alta es una patología relativamente frecuente y esta asocia
a una elevada morbimortalidad, lo que constituye un importante problema de salud 27.
Nuestra población hospitalaria está dada en su mayoría, por pacientes con edad
comprendida entre los 60 a 80 años, que corresponde al 42,6%. Estos resultados
concuerdan con estudios similares en los que la edad promedio fue 65 años, que
corresponde al 44.4% 28.
Pacientes Vivos
Pacientes Fallecidos
MORTALIDAD DE LA PRESENTACIÓN DE LA HDA
89,9%
10,1%
57
Y al igual que en algunas poblaciones hospitalarias es considerado como un factor de
riesgo y se halla incluido en la mayoría de los sistemas de valoración pronostica 29.
La edad presenta una mortalidad de 9 al 10,1%, en la totalidad de los pacientes
pacientes atendidos en este periodo de 1 año 30.
En nuestro estudio predominaron pacientes de sexo masculino (60,7%) sobre el
femenino (39,3%) y según, la literatura de algunos autores, la hemorragia digestiva alta
es dos veces más frecuente en la población masculina respecto a la femenina con
valores de 63% vs. 37% respectivamente 31.
En relación a las formas de presentación clínica, el mayor índice lo constituye la
hematemesis acompañada de la melena (44,9%). Después le sigue la hematemesis
(28,1%) y por último la melena (27%)
Con respecto a la presencia de comorbilidad, en nuestro estudio, se observó que el
70,8% de pacientes presentaron hipertensión arterial, seguido de pacientes con
insuficiencia renal crónica (40,4%) y con diabetes mellitus (31,4%), luego las
cardiopatías (19,1%), hepatopatía crónica (14,6%) seguido de neoplasias (7,9%), y
como ultimo la enfermedad reumatológica (4,4%) dentro de los principales. Se conoce
que la presencia de 4 ó más enfermedades concomitantes aumentan la mortalidad a un
70%; además, los pacientes hospitalizados por otras causas tienen un peor pronóstico
cuando presentan una hemorragia digestiva por úlcera durante la hospitalización 31.
Desde la década de los 70, se ha demostrado que el riesgo de enfermedad hepática
alcohólica está determinado no solo por la cantidad de alcohol consumido, sino
también, por la duración de la ingesta. Un estudio prospectivo con 13.285 participantes
durante 12 años, fue realizado por Becker y col. en Copenhague, demostrando que el
nivel de consumo de alcohol por encima del cual hubo riesgo de desarrollar hepatopatía
fue de 84 g semanales o más para mujeres y 168 g o más semanales para los hombres 32.
En nuestro país, el alcoholismo tiene una prevalencia del 7.7% en personas mayores
de 15 años y el Guayas ocupa un considerable lugar en el consumo crónico de alcohol,
con el 29,8% 33.
58
Esto explica el mayor porcentaje de pacientes con hepatopatía crónica y concuerda
con un estudio descriptivo (14,3) en 14 pacientes diagnosticados con problemas
hepáticos crónicos donde se observó que la hemorragia digestiva alta se encontró en el
7,9% de los casos y fue por várices esofágicas.
En lo que se refiere a hábitos tóxicos en nuestro estudio se observa el predomino de
los Calcio Antagonistas (37,1%) , el 34,8% de pacientes presentaron antecedente de
ingesta crónica de alcohol, en relación al tabaco (26,9%), seguido por AINES (26,9%),
el Café (11,2%), y en un mínimo los Corticoides (10,1%) . En relación a los AINES, un
metanálisis de 18 estudios epidemiológicos demuestra que los pacientes tratados con
estos medicamentos, tienen un riesgo relativo de 3.8% de complicaciones
gastrointestinales 34.
Se ha reportado que cerca del 10% de los usuarios de AINES sufren complicaciones
como sangrado digestivo y perforaciones ulcerosas y son más frecuentes en pacientes de
edad mayor a 75 años, con el antecedente de úlcera péptica y de hemorragia digestiva;
además, de la presencia de cardiopatía concomitante 35.
Uno de los objetivos de nuestro estudio fue aplicar la escala de Rockall con el fin de
determinar riesgo de recidiva hemorrágica en pacientes con hemorragia digestiva no
varicial, con el fin de predecir el riesgo de mortalidad por hemorragia digestiva alta, lo
que determinará una asistencia adecuada y nos permitirá; así, correlacionar la gravedad
de acuerdo con la mortalidad y la estancia hospitalaria. En los pacientes de bajo riesgo,
se puede considerar el alta hospitalaria precoz o, incluso, el tratamiento domiciliario, sin
que ello ocasione un aumento de la incidencia de recidiva ni tampoco de la mortalidad.
Los estudios endoscópicos realizados en nuestros pacientes con HDA, mostraron como
primera causa de sangrado a la gastritis erosiva (29,2%) y constituyen cerca de la
tercera parte del total de ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva alta. Los
siguientes diagnósticos endoscópicos fueron ulcera gástrica (20,2%) y varices
esofágicas (7,9%), neoplasia digestiva (7,9%) y el síndrome de Mallory- Weis (7,9%) y
finalmente ulcera duodenal (3,4%) y la duodenitis erosiva con menor porcentaje de
1,1% como principales causas de hemorragia digestiva alta. En general la etiología de la
HDA se relaciona con la enfermedad más prevalente en nuestro servicio hospitalario.
59
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Se observó que predominaron los pacientes de sexo masculino con el 60,7% frente a
los del sexo femenino con el 39,3%. La incidencia de la enfermedad se presentan
conforme la edad supera los 60 años, con un aumento del 37.1% en mayores de 80 años,
y los menores de 60 años solo representaron el 20.3%. Hubo un predominio de
residencia urbana en el 75,3%, sobre la residencia rural con el 24,7%.
Dentro de los hábitos tóxicos como factores de riesgos que promueven la
hemorragia digestiva alta se observa en este estudio el predomino de los Calcio
Antagonistas con el seguido por el consumo de alcohol, el tabaco, el consumo de
AINES, el Café y los Corticoides.
La patología crónica más frecuente fue la hipertensión arterial, seguido de
pacientes con insuficiencia renal crónica, con diabetes mellitus, luego las cardiopatías,
hepatopatía crónicas, con neoplasias y como último con enfermedad reumatológica .
El sexo masculino presento más comorbilidades que el sexo femenino.
Se logra ver que la patología crónica que contribuyo a desenlace fatal de la HDA son
la Hipertensión Arterial y la Insuficiencia Renal. La forma de presentación clínica más
común fue la hematemesis acompañado de melena. En los reportes de estudios
endoscópicos, se encontró que la gastritis erosiva como la causa más frecuente seguido
por la ulcera péptica, luego se encuentra las varices esofágicas, las neoplasias
digestivas y el síndrome de Mallory-Weiss, Dentro de la Escala de Rockall de
pronóstico de mortalidad, se ubicaron con riesgo medio de pronóstico 80 pacientes y 9
pacientes se ubicaron con pronóstico de riesgo severo. La mayoría de los casos
recibieron tratamiento solo Médico, seguido por aquellos que recibieron tratamiento
Médico-endoscópico
60
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
RECOMENDACIONES
Teniendo conocido el diagnóstico colectivo de la Hemorragia Digestiva Alta, es decir
conociendo todos los factores de riesgos que inciden en la gravedad de la misma, las
comorbilidades que acompañan a las personas adultas mayores y que por consiguiente
tampoco pueden dejar de consumir fármacos para mitigar sus patologías, donde todo
estos aumentan la morbimortalidad de la HDA, sin dejar de lado antecedentes
agravantes de malos hábitos. Creemos necesario realizar una educación continua a los
pacientes que conlleven patologías crónicas de alto riesgo, realizar controles seriados
programados, secuenciales tanto hematológicos como endoscópicos a esta población en
riesgo, a fin de determinar las acciones a llevar de una manera oportuna y así evitar el
desenlace fatal por la agresividad del cuadro. Las autoridades de salud de la misma
manera que crean planes estratégicos en la atención en la población infantil vulnerable,
de igual manera deberían comenzarse a realizar programas educativos para el manejo
adecuado de patologías que inciden en la gravedad de la HDA, de tal manera que no
solo disminuyamos la mortalidad, si no también mejorar la calidad de vida y lograr
aumentar el promedio de vida de esta población
PROPUESTAS
Debe establecerse protocolos de intervención clínica en los adultos mayores por parte de
las instituciones del Sistema Nacional de Salud del Ecuador, para pesquisar pacientes
con diagnósticos de patologías crónicas, que de consumir fármacos para el control de
las mismas se conviertan éstas en comorbilidades de alto riesgo para la presentación de
la Hemorragia Digestiva Alta.
61
ANEXOS
Tabla N° 0: Factores asociados a mal pronóstico en la Hemorragia Digestiva no
Varicosa
Edad mayor de 60 años
Presencia de comorbilidades
Comienzo de la hemorragia en el hospital
Inestabilidad hemodinámica en la presentación clínica
Aspirado Nasogástrico Hemático (sangre roja)
Historia de hematemesis y melena
Necesidad de transfusiones múltiples (mayor a 5 Unidades)
Necesidad de cirugías de emergencias
Hemorragias persistentes o recidivantes
Tomado de: Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M,
Sinclair P. International consensus recommendations on the management of patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding 11.
62
SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE ROCKALL
Escala de Rockall
Parámetros Puntos
A. Edad (años)
>80 2
60 a 79 1
< de 60 0
B. Shock
PAS < 100 mmHg, pulso > 100 lat/min 2
PAS ≥ 100 mmHg, pulso > 100 lat/min 1
PAS ≥ 100 mmHg, pulso < 100 lat/min 0
C. Comorbilidad:
Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, malignidad diseminada 3
Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica o cualquier otra comorbilidad
mayor
2
Ausencia de comorbilidad mayor 0
D. Diagnóstico endoscópico:
Cáncer gastrointestinal alto 2
Resto de diagnósticos 1
Ausencia de lesión, ausencia de EESR, síndrome de Mallory-Weiss 0
E. EESR
Sangre en el tracto gastrointestinal alto, coágulo adherido, vaso visible o
sangrado activo
2
Base negra o EESR ausentes 0
PAS: presión arterial sistólica; EESR: estigmas endoscópicos de sangrado reciente.
Puntuación total: A + B + C + D + E. Puntuación mínima: 0. Puntuación máxima: 11.
Categorías de riesgos: alto (≥ 5) intermedio (3-4), y bajo (0-2).
Fuente: X. Calvet Calvo y P. Almela Notari. Hemorragia Digestiva Alta, Sección II.
Cap.9. Pag. 101
Elaborado por: Mayra Pazmiño Vargas
63
SEXO
Tabla N° 1: Distribución Demográfica según Sexo
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital Dr. Abel
Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
EDAD
Tabla N° 2: Distribución Demográfica según Edad
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
SEXO
Total %
Masculino 54 60,7%
Femenino 35 39,3%
Total 89 100%
EDAD
TOTAL %
Menores 60 años 33 37,1%
60-80 años 38 42,6%
Mayores 80 años 18 20,3%
Total 89 100%
64
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL
Tabla N° 3: Distribución de los pacientes, según residencia habitual
RESIDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE Urbano 67 75,3 %
Rural 22 24,7 %
Total 89 100 %
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
HÁBITOS TÓXICOS E INGESTA DE AINES
Tabla N° 4: Distribución de factores de riesgo en pacientes con HDA
FACTORES DE
RIESGO
SEXO TOTAL PORCENTAJE
MASCULINO FEMENINO
Alcohol 30 1 31 34,8
AINES 10 9 19 21,3
Tabaco 19 4 24 26,9
Café 2 8 10 11,2
Calcio
antagonista
24 9 33 37,1
Corticoides 5 4 9 10,1
No refiere 5 7 12 13,5
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
65
COMORBILIDAD
Tabla N° 5: Pacientes que presentan comorbilidad según el sexo en la HDA
COMORBILIDAD
MASCULINO FEMENINO TOTAL
Hepatopatía crónica 11 2 13
Cardiopatía 9 8 17
Enfermedad
reumatológica
2 2 4
Diabetes mellitus 14 14 28
Insuficiencia renal
crónica
19 17 36
Neoplasia 4 3 7
Hipertensión arterial 38 25 63
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
DISTRIBUCION DE FALLECIDOS
Tabla N°6 Distribución de fallecidos por HDA según el sexo
EDAD HOMBRE MUJER
<60 AÑOS 2
60-80 AÑOS 2 3
>80 AÑOS 2
TOTAL 6 3
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
66
HABITOS EN FALLECIDOS
Tabla N° 7 Incidencia de hábitos como factores de riesgo en fallecidos por HDA
HÁBITOS N° DE CASOS
FALLECIDOS
%
ALCOHOL 6 66,7%
TABACO 2 22,2%
NO HABITOS 1 11,1%
TOTAL 9 100%
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
RELACIÓN DE COMORBILIDADES EN FALLECIDOS
Tabla N° 8 Relación de comorbilidades presentes en fallecidos por HDA
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
COMORBILIDADES N° DE CASOS
FALLECIDOS
%
HTA 6/9 66,7%
CARDIOPATIA NO
HIPERTENSIVA
2/9 22,2%
DIABETES
MELLITUS
2/9 22,2%
INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA
3/9 33,3%
ENFERMEDADES
REUMATICAS
1/9 11,1%
67
INCIDENCIA DEL CONSUMO DE FÁRMACOS EN FALLECIDOS
Tabla N° 9 Incidencia del consumo de fármacos en pacientes fallecidos por HDA
CONSUMO DE
FARMACOS
N° DE CASOS
FALLECIDOS
%
AINES 3/9 33,3%
CALCIO
ANTAGONISTAS
6/9 66,7%
CORTICOIDES 1/9 11,1%
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
INCIDENCIA DE CAUSA DE MUERTE
Tabla N° 10 Incidencia de causa de muerte en pacientes fallecidos por HDA
CAUSAS
ETIOLOGICAS
N° DE CASOS
FALLECIDOS
%
ULCERA
DUODENAL
4 44,4%
ULCERA
GASTRICA
2 22,2%
GASTRITIS
EROSIVAS
1 11,1%
NEOPLASIA 1 11,1%
VARICES
ESOFAGICAS
1 11,1%
TOTAL 9 100%
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
68
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tabla N° 11: Manifestaciones clínicas al ingreso de pacientes con HDA
N° CASOS %
Hematemesis 25 28,1%
Melena 24 27%
Hematemesis + Melena 40 44,9%
Total 89 100%
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
Tabla N° 12: Diagnóstico de causas de la HDA por endoscopía
DIAGNOSTICO TOTAL %
Várices esofagogástricas 7 7,9%
Gastritis erosiva 26 29,2%
Úlcera gástrica 18 20,2%
Úlcera duodenal 3 3,4%
Neoplasias digestivas 7 7,9%
Sd. Mallory Weiss 7 7,9%
Duodenitis erosiva 1 1,1%
Sin diagnostico 20 22,4%
Total 89 100%
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
69
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
DETERMINACIÓN DEL PRONÓSTICO A TRAVÉS DE LA APLICACIÓN DE
LA ESCALA DE ROCKALL
Tabla N°13: Pronóstico de los pacientes, según puntaje obtenido a través de la
aplicación de la escala de Rockall
PUNTUACION FRECUENCIA PORCENTAJE
0 0 0%
1 0 0%
2 0 0%
3 0 0%
4 21 23.6%
5 30 33.7%
6 16 18%
7 13 14,6%
8 1 1.1%
9 3 3.4%
10 5 5.6%
TOTAL 89 100%
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas.
RECIDIVAS HEMORRAGICAS
Tabla N° 14: Recidivas hemorrágicas de los pacientes ingresados con HDA
FRECUENCIA PORCENTAJE
Ulcera Gastrica 1 1,1%
Ulcera duodenal 1 1,1%
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
70
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS
Tabla N°15: Tratamientos administrados para la HDA
Casos %
Médico 39 43,8 %
Médico-endoscópico 32 35,9%
Endoscópico-quirúrgico 15 16,9%
Médico Quirúrgico 3 3,4%
Total 89 100%
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
RELACIÓN DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y GRUPO SANGUÍNEO
Tabla N° 16: Relación de Hemorragia Digestiva Alta y grupo sanguíneo
DIAGNOSTICO GRUPO SANGUINEO %
A B AB O TOTAL Várices
esofagogástricas 0 0 0 7 7 7,9
Gastritis erosiva 2 2 0 22 26 29,2 Úlcera gástrica 0 0 0 18 18 20,2
Úlcera duodenal 1 0 0 2 3 3,4
Neoplasias
digestivas 3 1 0 3 7 7,9
Sd. Mallory Weiss 2 0 0 5 7 7,9
Duodenitis erosiva 0 0 0 1 1 1,1
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
71
CONDICIÓN AL ALTA
Tabla N° 17: Mortalidad de la presentación de la HDA
Casos %
Pacientes Vivos 80 89,9
Pacientes Fallecidos 9 10,1
Total 89 100
Fuente: Datos obtenidos en el Departamento de Estadística del Hospital
Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado: Por Mayra Pazmiño Vargas
72
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