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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Daniel Fernando
Dick Paredes ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para optar por el título de Médico General
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
3
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MÉDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR EL SR DANIEL FERNANDO DICK PAREDES CON C.I.
# 0928257807
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES
EMBARAZO A TERMINO Y EFICACIA DEL MONITOREO ELECTRONICO
PARA EL DIAGNOSTICO DEL SUFRIMIENTO FETAL
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
TUTOR
_____________________________
DR. RAMON VARGAS VERA Msc.
4
5
6
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: EMBARAZO A TERMINO Y EFICACIA DEL
MONITOREO ELECTRONICO PARA DIAGNOSTICO DEL SUFRIMIENTO
FETAL.
AUTOR/ ES: DICK PAREDES DANIEL FERNANDO
REVISORES: DR. BOLIVAR VACA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: EMBARAZO A TERMINO, MONITOREO ELECTRONICO, SUFRIMIENTO FETAL
RESUMEN: El propósito del monitoreo electrónico en la evaluación de la salud fetal es la
detectar la acidemia hipóxica fetal y evitar la asfixia neonatal que puede causar daño
neurológico permanente o muerte fetal. Desde el punto de vista obstétrico, la presencia
de alteraciones del registro cardiotocográfico fetal y/o acidosis fetal establecía la categoría
diagnóstica de "sufrimiento fetal". Esta investigación se basa en que la evidencia
científica demuestra que, el monitoreo electrónico intraparto nos puede presentar
resultados erróneos en el que un feto esté en peligro puesto que éste es un procedimiento
de baja sensibilidad que no presenta impacto sobre la prevención de parálisis cerebral o
mortalidad infantil. El objetivo de esta investigación es determinar el resultante neonatal
posterior al registro de monitoreo fetal de patrón intraquilizante en una población de
gestantes a término, teniendo como referencia la puntuación APGAR al primer y quinto
minuto, en el Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”, en periodo 2014-
2015
7
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 2370860 0989888790
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: (04)229-3598
E-mail: www.ug.edu.ec
8
El propósito del monitoreo electrónico en la evaluación de la salud fetal es la detectar la
acidemia hipoxica fetal y evitar la asfixia neonatal que puede causar daño neurológico
permanente o muerte fetal. La asfixia perinatal se puede definir como la agresión producida
al feto o al recién nacido (RN) por la falta de oxígeno y/o la falta de una perfusión tisular
adecuada. Esta definición patogénica no es operativa en la clínica. Desde el punto de vista
obstétrico, en el pasado, la presencia de alteraciones del registro cardiotocográfico fetal y/o
acidosis fetal establecía la categoría diagnóstica de "distrés fetal" o "sufrimiento fetal".
Esta investigación se basa en que la evidencia científica demuestra que, el monitoreo
electrónico intraparto nos puede presentar resultados erróneos en el que un feto esté en
peligro puesto que éste es un procedimiento de baja sensibilidad que no presenta impacto
sobre la prevención de parálisis cerebral o mortalidad infantil.
Objetivo: El objetivo de esta investigación es determinar el resultante neonatal posterior al
registro de monitoreo fetal de patrón intranquilizante en una población de gestantes a
término, teniendo como referencia la puntuación APGAR al primer y quinto minuto, en el
Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Diseño: La presente investigación tiene un enfoque cualitativo con un diseño no
experimental, con un corte transversal, con un método de observación indirecta, análisis y
correlacion
Palabras claves: Embarazo a término, Monitoreo electrónico, Patrón intranquilizante, Test
de APGAR
Resultados: De un total de 80 pacientes examinadas, el rango de edad que presentó
predominio fue de 20-24 años con un total de 28 pacientes y un porcentaje del 35%; seguido
por el rango de edad 25-29 con un total de 22 pacientes y un porcentaje del 27,5%
9
De los resultados se observó que al primer minuto, el 63,8 % del total de productos, esto es
51 recién nacidos, tenían, a partir de la valoración del APGAR, una evolución favorable. Al
quinto minuto las puntuaciones de APGAR iguales o mayores a 8 llegaron a representar el
78,8% del total de pacientes, es decir 63 neonatos Al quinto minuto aquellos productos con
Apgar igual o mayor a 8 representaron el 78,8% del total de la cohorte de datos, es decir 63
neonatos.
El diagnóstico intraparto de sufrimineto fetal por monitoreo electrónico con patrón
intranquilizante en nuestro estudio demuestra una sensibilidad del 85,8% , especificidad del
13,6% lo que indica que la prueba tiene una limitación para detectar sufrimiento fetal
observándose que de los 69 participantes con diagnóstico de sufrimiento fetal según el
monitoreo electrónico , 17 participantes fueron detectados con sufrimiento fetal según el Test
de APGAR a los 5 minutos
Conclusión: A partir del análisis de los datos antes expuestos se puede establecer que la
resultante neonatal a partir de un registro cardiotocográfico intranquilizante, en su gran
mayoría es buena, es decir se obtienen productos viables, no sufridos, cuyas puntuaciones
APGAR al quinto minuto son mayores a 8 en un 78,8%, verificándose así la hipótesis de que
el registro cardiotocográfico intranquilizante no es concluyente para diagnosticar sufrimiento
fetal agudo.
10
ABSTRACT The purpose of the evaluation electronic monitoring fetal health is hypoxic acidemia detect
fetal and neonatal asphyxia avoided which can cause permanent neurological damage or
stillbirth. Perinatal asphyxia can be defined as aggression produced the fetus or newborn
(RN) by lack of oxygen and / or lack of adequate tissue perfusion. This definition is not
pathogenic operational at the clinic. From the point of view obstetrical, in the past, the
presence of abnormal fetal CTG recording and / or fetal acidosis established the diagnostic
category of "fetal distress" or "fetal distress".
This research is based on scientific evidence shows that intrapartum electronic monitoring
can present us erroneous results in which a fetus is in danger since this is a procedure of low
sensitivity that has no impact on the prevention of cerebral palsy or death child.
Objective: The objective of this research is to determine the post-neonatal resulting
registration of fetal monitoring unsettling pattern in a population of pregnant women at term,
with reference to the Apgar score at one and five minutes, in the Mother and Child "Hospital
Matilde Hidalgo Procel "
Design: This research is a qualitative approach with a non-experimental design, with a cross
section with a method of indirect observation, analysis and correlation
Keywords: term pregnancy, electronic monitoring, unsettling pattern, Apgar score
Results: From a total of 80 patients examined, the age range was presented predominance
20-24 years with a total of 28 patients and a percentage of 35%; followed by the 25-29 age
range with a total of 22 patients and a percentage of 27.5%
From the results it was observed that the first minute, 63.8% of total products, this is 51
newborns had, from Apgar scores, a favorable evolution. The fifth minute APGAR scores
equal or more than 8 came to represent 78.8% of all patients, ie 63 infants in the fifth minute
Apgar those products with equal or greater than 8 accounted for 78.8% of total cohort data,
ie 63 neonates.
11
Intrapartum fetal diagnosis sufrimineto by electronic monitoring with unsettling pattern in
our study demonstrated a sensitivity of 85.8%, specificity of 13.6% indicating that the test
has a limitation to detect fetal distress was observed that of the 69 participants diagnosis of
fetal distress as electronic monitoring, 17 participants were detected with fetal distress
according to the Apgar score at 5 minutes
Conclusion: Based on the analysis of the data above can be established that neonatal
resulting from an unsettling cardiotocographic record, the vast majority are good, that is
viable products are obtained, not suffered, whose scores APGAR the fifth minute are greater
than 8 in 78.8%, thus confirming the hypothesis that the unsettling CTG registration is not
conclusive to diagnose fetal distress.
12
TABLA DE CONTENIDO
Contenido ........................................................................................................................................................... 1
ABSTRACT ........................................................................................................................................ 10
INTRODUCCION ............................................................................................................................. 1
Capítulo 1........................................................................................................................................... 3
EL PROBLEMA ................................................................................................................................ 3
1.1 PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................... 3
1.2 JUSTIFICACION .................................................................................................................... 5
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................. 5
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................................... 6
1.5 OBJETIVOS ............................................................................................................................ 6
Capítulo 2........................................................................................................................................... 8
MARCO TEORICO ........................................................................................................................... 8
2.1 VIGILANCIA INTRAPARTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL ....................... 8
2.2 SUFRIMIENTO FETAL Y REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO .................................... 11
2.3 SCORE APGAR .................................................................................................................... 16
PREGUNTAS DE INVESTIGACION ........................................................................................ 18
2.4 VARIABLES ......................................................................................................................... 18
Capítulo 3......................................................................................................................................... 18
MATERIALES Y METODOS ........................................................................................................ 18
3.1 METODOLOGIA .................................................................................................................. 18
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ......................................................... 19
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................... 19
3.4 VIABILIDAD ........................................................................................................................ 20
3.5 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION.................................................................... 20
3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ........................ 20
3.7 TIPO DE INVESTIGACION ................................................................................................. 21
3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS ..................................................................................... 22
13
3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ................................................................................... 22
3.10 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ................................... 22
CAPITULO 4 ................................................................................................................................... 24
RESULTADOS Y DISCUSION ...................................................................................................... 24
4.1 RESULTADOS ...................................................................................................................... 24
4.3 DISCUSION .......................................................................................................................... 40
Capítulo 5......................................................................................................................................... 43
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 43
Capítulo 6......................................................................................................................................... 44
RECOMENDACIONES .................................................................................................................. 44
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 45
ANEXOS ......................................................................................................................................... 46
CRONOGRAMAS DE ACTIVIDADES ......................................................................................... 48
14
1
INTRODUCCION
El monitoreo electrónico o cardiotocografìa, es una prueba para detectar la hipoxia fetal y
prevenir la asfixia neonatal, que pueden causar daño neurológico permanente o muerte. El
cuidado primario al aplicar este método es para obtener una medida más exacta de la
actividad uterina, los movimientos fetales y la respuesta cardiaca fetal y sobre esos datos
hacer el diagnóstico que orientará en el manejo gineco-obstétrico perinatal; siendo ésta la
modalidad de vigilancia de salud fetal más usada en los EE. UU. para el estudio del estado
fetal. (Lam)
El monitoreo fetal siendo uno de los exámenes complementarios menos costosos que nos
orientan a determinar el sufrimiento fetal en embarazos a términos que ingresan al área de
emergencia en el Hospital Materno Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”, por ende es de vital
importancia que el medico conozca el manejo tanto del equipo e interpretación de los
resultados del mismo
Sin embargo, los datos disponibles sugieren que cuando se utiliza el monitoreo electrónico
como la «prueba sin estrés» o la «prueba de estrés durante las contracciones», puede llevar a
que los médicos utilicen intervenciones innecesarias o inadecuadas como resultado de errores
intraobservador e interobservador asociados con la interpretación visual. En embarazos de
alto riesgo, el monitoreo electrónico no reactiva puede incluso estar asociada con una mayor
morbimortalidad fetal (OMS, Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de
monitoreo electrónico (MEF) para la evaluación fetal durante el trabajo de parto)
La asfixia perinatal es la que se puede presentar antes, durante o después del parto y que
puede producirse por causas que afecten a la madre, a la placenta y/o cordón umbilical o al
propio feto. Es importante distinguir en estas definiciones que numerosos gineco-obstetras
emplean el término sufrimiento fetal como equivalente a asfixia, cuando en realidad este
término designa una situación inespecífica de riesgo fetal que puede o no deberse a la asfixia.
Por lo que ambos términos nunca deben utilizarse como equivalente (infogen)
2
Al enfrentarse al problema del sufrimiento fetal, el médico debe perseguir la finalidad de
diagnosticarlo con la mayor precisión posible y dar inicio al tratamiento antes de que la
hipoxia fetal llegue a provocar secuelas neurológicas irreversibles
El sistema de puntuación de Apgar permite valorar la gravedad de la depresión respiratoria
y neurológica en el momento del nacimiento mediante la puntuación de ciertos signos físicos.
Todo recién nacido debería valorarse exactamente al min. y a los 5 min después del
nacimiento para anotar ambas puntuaciones. La puntuación máxima de 10 es poco frecuente;
cuanto más baja sea la puntuación, más gravemente deprimido se hallará el recién nacido
(menor o igual a 3 indica una depresión grave). Las puntuaciones bajas, sobre todo a los 5
min predicen con mayor probabilidad una lesión neurológica residual o la muerte neonatal,
aunque la mayoría de los recién nacidos con una puntuación baja de Apgar a los 5 min.
sobreviven y son normales. (Batista)
Una puntuación baja de Apgar puede estar causada por asfixia perinatal. Un recién nacido
con una puntuación baja de Apgar debido a asfixia perinatal aparecerá cianótico o pálido y
presentará una FC disminuida y una PA baja, mientras que un recién nacido deprimido por
los anestésicos es probable que presente un color y una PA normales en el momento del
nacimiento. (Batista)
3
Capítulo 1
EL PROBLEMA
1.1 PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA
El monitoreo electrónico prenatal es una prueba de detección utilizada en el embarazo para
identificar fetos con riesgo de desarrollar hipoxia. La oxigenación del feto exige el
suministro adecuado de sangre materna a la placenta, una placenta que funcione
adecuadamente y una vena umbilical permeable en el cordón umbilical. Las contracciones
uterinas durante el trabajo de parto pueden disminuir o detener completamente la circulación
de sangre materna hacia el feto, comprometiendo así el bienestar fetal. (OMS,
Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico (MEF) para la
evaluación fetal durante el trabajo de parto)
La mayoría de los fetos tienen una reserva suficiente de oxígeno para soportar la reducción
en el aporte de oxígeno, pero en una cantidad limitada de casos, la falta de oxígeno deriva en
sufrimiento fetal. La compresión del cordón umbilical durante el trabajo de parto también
puede ser causa de sufrimiento fetal. Varios factores de riesgo prenatales e intraparto se han
asociado al desarrollo de encefalopatía neonatal, parálisis cerebral o incluso, muerte perinatal
(OMS, Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal)
Sin embargo, el monitoreo del bienestar fetal no ha mejorado demasiado durante las últimas
décadas y las intervenciones que se utilizan en la actualidad en los países en vías de desarrollo
no son muy distintas de aquellas que se usaban muchos años atrás. Además, mientras que el
uso del monitoreo electrónico continua es frecuente en países desarrollados, no es una
práctica habitual en muchos lugares de escasos recursos (OMS, Cardiotocografía prenatal
para la evaluación fetal)
La mayoría de la carga global de muertes perinatales corresponde a países en desarrollo, pero
actualmente el uso del monitoreo electrónico prenatal en lugares de escasos recursos es
limitado. Una evaluación del monitoreo electrónico prenatal en Nigeria encontró que las
mujeres sometidas a una prueba sin estrés no reactiva tenían una probabilidad
4
significativamente mayor de tener el parto por cesárea, mortalidad perinatal alta y neonatos
pequeños para la edad gestacional. En los lugares de escasos recursos, en el futuro, la
evaluación del monitoreo electrónico prenatal sería importante porque su uso puede aumentar
a medida que más unidades gineco-obstétricas adquieran el equipo. (OMS, Cardiotocografía
continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico (MEF) para la evaluación fetal
durante el trabajo de parto)
Desde su introducción en la década de los 70, el registro electrónico de los latidos cardiacos
fetales se ha transformando en la forma de evaluación fetal intraparto más usada en el mundo;
a modo de ejemplo, en Estados Unidos, 3 de cada 4 trabajos de parto son monitorizados a
través de este método. (PhD)
En función de los datos de estudios observacionales, se pensó originalmente que el monitoreo
electrónico prenatal sería de gran valor para detectar resultados fetales deficientes tempranos,
que indiquen la necesidad de intervenciones para mejorar las probabilidades de supervivencia
de los neonatos (OMS, Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo
electrónico (MEF) para la evaluación fetal durante el trabajo de parto)
Sin embargo, esta prueba diagnóstica dista mucho de ser el método ideal de evaluación fetal
intraparto, y su ventaja real respecto de la tradicional auscultación intermitente de los latidos
cardiacos fetales es pequeña y discutible. El monitoreo electrónico muestra una buena
sensibilidad (~ 84%), pero una limitada especificidad (40-50%) en la predicción de hipoxia
fetal intraparto. En otras palabras, un registro sugerente de bienestar fetal, nos da una
"aceptable" tranquilidad; sin embargo, en al menos la mitad de los casos en que el registro es
catalogado como "sospechoso" o "no tranquilizador", el feto también se encuentran en una
situación de normalidad respiratorio-metabólica. (PhD)
Esta baja especificidad limita significativamente la utilidad clínica de la prueba. Si se
compara su uso con la auscultación intermitente de los latidos cardiacos fetales, se observa
que la monitorización electrónica se asocia a un aumento de cuatro veces en la tasa de
cesáreas por sospecha de sufrimiento fetal agudo, sin una mejoría sustancial del resultado
perinatal (PhD)
5
Pero, gracias al monitoreo electronico prenatal, nos permite sospechar que el feto se
encuentra en condiciones de hipoxia o acidosis, exponiéndolos a un mayor riesgo de muerte
o enfermedad, lo cual influye directamente en la puntuación de APGAR del recién nacido
debido a que las desaceleraciones indican que el feto está iniciando un cuadro de Sufrimiento
Fetal y al momento del nacimiento no responden de manera adecuada al medio externo y por
ende la puntuación de APGAR no es satisfactoria
1.2 JUSTIFICACION
En lo que corresponde a la evaluación fetal intraparto constituye uno de los principales
desafíos en la práctica médica, que nos permite la identificación de aquellos fetos que durante
el trabajo de parto experimentan una alteración en su oxigenación la cual puede ocasionar
problemas neurológicos irreversibles o muerte
El monitoreo fetal electrónico intraparto nos permite predecir la condición fetal en el
momento de la evaluación fetal, dándonos una predicción adecuada de cómo será la
adaptación del feto del medio intrauterino al extrauterino, es decir, nos permite evaluar cuál
sería el posible APGAR que obtendrá el recién nacido en el momento del nacimiento y de
esta manera poder determinar la conducta obstétrica a seguir.
Con este trabajo de investigación, nos centramos en una mejor evaluación del monitoreo fetal
intraparto, para que el personal de salud, del Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de
Procel”, evite realizar diagnósticos no precisos del compromiso fetal y de esta manera evitar
procedimientos erróneos y poder brindar una atención de calidad del paciente
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Salud Pública
Área: Gineco-Obstetricia
6
Aspecto: método diagnóstico
Tema: EMBARAZO A TERMINO Y EFICACIA DEL MONITOREO ELECTRONICO
PARA DIAGNOSTICO DEL SUFRIMIENTO FETAL
Problema: Sufrimiento fetal en mujeres con embarazo a término en el Hospital Materno-
Infantil “Matilde Hidalgo de Procel” , periodo 2014-2015
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Es el monitoreo electrónico el mejor método diagnóstico del sufrimiento fetal en embarazos
a término?
1.5 OBJETIVOS
Determinar el resultante neonatal posterior al registro de monitoreo fetal de patrón
intranquilizante en una población de gestantes a término, teniendo como referencia la
puntuación APGAR al primer y quinto minuto, en el Hospital Materno-Infantil “Matilde
Hidalgo de Procel”
Conocer el perfil epidemiológico de las pacientes estudiadas
Determinar la relación entre un monitoreo fetal intraparto con patrón intranquilizante y el
APGAR del recién nacido al primer y quinto minuto
Establecer la eficacia del monitoreo electrónico en la determinación del sufrimiento fetal
7
8
Capítulo 2
MARCO TEORICO
2.1 VIGILANCIA INTRAPARTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
El registro gráfico de la frecuencia cardíaca fetal, obtenido con métodos electrónicos, permite
medir y estudiar con mucha exactitud las variaciones que en ella se producen y de tal modo
complementar y precisar los conocimientos adquiridos mediante la simple auscultación
clínica del corazón fetal. (Donostio)
2.1.1 Patrones de frecuencia cardíaca fetal
Los patrones de frecuencia cardiaca fetal se definen por las características de la línea de base,
variabilidad, aceleraciones, y deceleraciones (Donostio)
2.1.1.1 La línea de base de la frecuencia cardiaca fetal
La línea de base de la frecuencia cardiaca fetal se determina por la media de la frecuencia
cardiaca fetal cuando esta es estable, durante una ventana de 10 minutos, excluyendo las
aceleraciones y deceleraciones y los períodos de variabilidad marcada (>25 latidos por
minuto (lpm). Debe haber segmentos de línea de base identificable de, al menos, 2 minutos
(no necesariamente contiguos) en una ventana de 10 minutos; en caso contrario la línea de
base para dicho período es indeterminada. En tales casos puede ser necesario valorar los
10 minutos previos del trazado para determinar la línea de base. La línea de base normal se
halla entre 110-160 lpm (Donostio)
Se llama bradicardia cuando la línea de base de la FCF es <110
Se llama taquicardia cuando la línea de base de la FCF es >160 lpm
9
2.1.1.2 La variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
La variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal de la línea de base se determina en una ventana
de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y deceleraciones. La variabilidad de la frecuencia
cardiaca fetal de la línea de base se define como las fluctuaciones en la frecuencia cardiaca
fetal de la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia. Hoy no se establece
distinción entre variabilidad a corto plazo (variabilidad latido a latido) y variabilidad a largo
plazo. La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico al fondo en
latidos por minuto (Donostio)
La variabilidad se clasifica de la siguiente manera:
Ausente: amplitud indetectable
Mínima: amplitud que varía entre > de indetectable y ≤ 5 lpm
Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm
Marcada: amplitud > 25 lpm.
2.1.1.3 La aceleración
La aceleración es un aumento brusco de la frecuencia cardiaca fetal. Un aumento brusco se
define como una elevación de la frecuencia cardiaca fetal que ocurre en < de 10 minutos.
Una aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la línea de base. Antes de las 32
semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son: que el pico esté a ≥10
lpm y una duración de ≥ 10 segundos. (Donostio)
2.1.1.4 Las deceleraciones
Las deceleraciones se clasifican como tardías, precoces, variables, o prolongadas. (Donostio)
Deceleración tardía
• Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica, asociada con
contracción
10
• La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30 segundos desde el
comienzo hasta el nadir
• La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración
• La deceleración se halla retrasada en el tiempo respecto a la contracción, ocurriendo el nadir
después del acmé de la contracción
• En la mayoría de casos, el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración ocurren
después del comienzo, acmé, y fín de la contracción, respectivamente
Deceleracion precoz
• Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica,asociada a
contracción uterina
• La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30 segundos desde el
comienzo hasta el nadir
• La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración
• El nadir de la deceleración tiene lugar al mismo tiempo que el acmé de la contracción
• En la mayoría de casos el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración coinciden con
el comienzo, acmé, y fín de la contracción, respectivamente
Deceleración variable
• Disminución brusca de la FCF
• Se llama disminución brusca de la FCF cuando transcurren < 30 segundos desde el comienzo
de la deceleración al inicio del nadir de la deceleración.
• La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración.
• La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos
• Cuando las deceleraciones variables se asocian con contracciones, su comienzo, amplitud y
duración habitualmente varían con las sucesivas contracciones
Deceleración prolongada
• Disminución de la FCF a partir de la línea de base de ≥ 15 lpm, con una duración ≥ 2 minutos,
pero < 10 minutos
11
Patrón sinusoidal (Donostio)
Es un patrón muy poco frecuente que se define como una línea de base de la FCF en forma
de ondas, lisa, con 3-5 ondas por minuto y que persiste ≥ 20 minutos.
Cuantificación de las deceleraciones
La magnitud de la deceleración se cuantifica por la profundidad del nadir en latidos por
minuto (excluyendo las espicas transitorias o artefactos electrónicos). La duración se
cuantifica en minutos y segundos desde el comienzo hasta el final de la deceleración. Algunos
autores han propuesto una clasificación de las deceleraciones basada en la profundidad de la
deceleración o nadir absoluto en latidos por minuto y en la duración
• Las deceleraciones se definen como recurrentes si ocurren en ≥ 50% de las contracciones
uterinas en una ventana de 20 minutos.
• Se definen como intermitentes cuando ocurren en < del 50% de las contracciones uterinas
2.2 SUFRIMIENTO FETAL Y REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO
La definición de sufrimiento fetal se acepta como aquel estado en el que la fisiología está tan
alterada que conlleva la probabilidad de muerte o lesión permanente del feto en un período
relativamente breve (THACKER)
El ACOG Committe on Obstetric practice intentó dar claridad a este importante tema al crear
la denominación estado fetal no alentador, y urgir a los clínicos a cesar el uso del término
sufrimiento fetal por su imprescisión e inespecificidad. La opinión del comité señala que la
denominación sufrimiento fetal tiene un bajo valor predictivo positivo y a menudo se vincula
con un producto en buen estado. (THACKER)
Más bien que hacer el diagnóstico de sufrimiento, se aconseja a los clínicos describir un
estado fetal no alentador (ejemplo: desaceleraciones tardías o variables repetitivas,
taquicardia, pérdida de variabilidad, bradicardia) y actuar según la urgencia del caso y otros
12
factores clínicos. Según del ACOG, la denominación estado fetal no alentador es compatible
con el nacimiento de un producto sano (THACKER)
Dado que la frecuencia fetal cardiaca es un proceso dinámico que varía en el tiempo, los
trazados son dinámicos y transitorios, precisando una valoración frecuente. Los trazados han
de interpretarse en el contexto clínico y su inclusión en una determinada categoría sólo sirve
para el período estudiado. (THACKER)
La variabilidad moderada de la frecuencia fetal cardiaca predice fiablemente la ausencia de
acidemia fetal en el momento de la observación. La variabilidad mínima o ausente, sóla, no
predice fiablemente la presencia de hipoxemia fetal o acidemia metabólica. El significado de
la variabilidad marcada (antes llamada saltatoria) no está claro. La presencia de aceleraciones
de la frecuencia fetal cardiaca (espontáneas o estimuladas) predice fiablemente la ausencia
de acidemia metabólica fetal. Por el contrario, la ausencia de aceleraciones no predice
fiablemente la acidemia fetal. Las aceleraciones de la frecuencia fetal cardiaca pueden ser
estimuladas con varios métodos: vibroacústico, luz halógena transabdominal, y estimulación
directa del cuero cabelludo. ( (THACKER)
2.2.1 Categoría I (TRANQUILIZANTE)
Los trazados de frecuencia fetal cardiaca de categoría I son normales. Son firmemente
predictivos de estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación. No precisan
controles especiales y basta con observación rutinaria. (THACKER)
La categoría I de trazados de frecuencia fetal cardiaca incluye todo lo siguiente:
• Línea de base: 110-160 lpm
• Variabilidad de la frecuencia fetal cardiaca de la línea de base: moderada
• Deceleraciones tardías o variables: ausentes
• Deceleraciones precoces: presentes o ausentes
• Aceleraciones: presentes o ausentes
13
2.2.2 Categoría II (INTRANQUILIZANTE)
Los trazados de frecuencia fetal cardiaca de Categoría II son indeterminados. No son
predictivos de estado ácido-base fetal anormal; actualmente aún no hay adecuada evidencia
para clasificarlos como Categoría I o Categoría III. Estos trazados exigen evaluación y
vigilancia continuada, tomando en consideración las circunstancias clínicas asociadas. En la
Categoría II de trazados de frecuencia fetal cardiaca se incluyen todos los trazados no
incluidos en Categoría I o Categoría III. Representan una cantidad apreciable de los trazados
hallados en la clínica. (THACKER)
La categoría II incluye cualquiera de los trazados siguientes:
Línea de base
• Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad.
• Taquicardia
Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal de la Línea de Base
• Variabilidad mínima.
• Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes.
• Variabilidad marcada
Aceleraciones
• Ausencia de aceleraciones inducidas tras estimulación fetal
Deceleraciones periódicas o episódicas
• Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad de la línea de base mínima
o moderada.
• Deceleración prolongada (≥ 2 minutos pero < 10 minutos)
• Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada de la línea de base
14
• Deceleraciones variables con” otras características”, como retorno lento a la línea de base,
aceleraciones pre y post deceleración, y aceleración prolongada post-deceleración
(“overshoot”).
2.2.3 Categoría III (PATOLOGICO U OMINOSO)
Los trazados de Categoría III son anormales. Son predictivos de estado ácido-base fetal
anormal en el momento de la observación. Exigen evaluación rápida. Dependiendo de la
situación clínica, los esfuerzos por resolver el patrón anormal pueden incluir, pero no
únicamente, administración de oxígeno a la madre, cambio de posición materna, suspensión
de la estimulación y tratamiento de la hipotensión materna. (THACKER)
La Categoría III incluye cualquiera de los trazados siguientes:
• Ausencia de variabilidad de la línea de base y cualquiera de lo siguiente:
- Deceleraciones tardías recurrentes
- Deceleraciones variables recurrentes
- Bradicardia
• Patrón sinusoidal
Principios fundamentales para interpretar la Monitorización Electrónica Fetal (MEF)
El objetivo de la MEF es intentar valorar la oxigenación fetal durante el parto. La
oxigenación fetal engloba la transferencia de oxígeno desde el entorno al feto y la respuesta
fisiológica fetal si se interrumpe la transferencia de oxígeno. Hay tres principios básicos para
interpretar la frecuencia cardiaca fetal intraparto: (Donostio)
1. Toda deceleración clínicamente significativa (variable, tardía, o prolongada) refleja una
interrupción de la transferencia de oxígeno desde el entorno al feto, en uno o más puntos.
El oxígeno es transportado desde el entorno al feto por medio de la sangre materna y fetal a
través de una vía que incluye los pulmones maternos, el corazón, los vasos, el útero, la
placenta y el cordón umbilical. La interrupción del camino del oxígeno en uno o más puntos
puede dar lugar a deceleraciones de la FCF. La interrupción del oxí- geno por compresión
15
del cordón umbilical puede dar lugar a deceleraciones variables. Una disminución de la
perfusión placentaria durante la contracción puede dar lugar deceleraciones tardías. Una
interrupción en cualquier punto del camino puede dar lugar a una deceleración prolongada.
Aunque las deceleraciones variables, tardías y prolongadas tienen un mecanismo fisiológico
levemente diferente, todas ellas tienen un elemento común desencadenante: la interrupción
del camino del oxígeno en uno o más puntos. (Donostio)
2. La variabilidad moderada y/o las aceleraciones, predicen fiablemente la ausencia de
acidemia fetal metabólica en el momento de la observación.
La interrupción de la oxigenación fetal puede dar lugar a una lesión hipóxica neurológica
fetal. El camino que va desde una oxigenación fetal normal a una potencial lesión hipóxica
incluye una serie de etapas fisiológicas. La primera etapa, hipoxemia, se define como la
disminución del contenido de oxígeno en la sangre. La hipoxemia puede llevar a una
disminución del contenido de oxígeno en los tejidos, denominada hipoxia. La hipoxia tisular
puede provocar metabolismo anaeróbico, producción de ácido láctico, y acidosis metabólica
en los tejidos. Eventualmente, el pH de la sangre puede caer, dando lugar a acidemia
metabólica. El año 2008, el National Institute of Child Health and Human Development
Planning Workshop identificó 2 características de la FCF que predicen fiablemente la
ausencia de acidemia metabólica: la variabilidad moderada y las aceleraciones. (Donostio)
3. La interrupción aguda de la oxigenación fetal intraparto no produce lesión neurológica
(parálisis cerebral) si no hay acidemia metabólica fetal significativa.
En 1999 y 2003 el International Cerebral Palsy Task Force, ACOG, y American Academy
of Pediatrics publicaron una declaración de consenso que identificaba los criterios necesarios
para que una deprivación aguda de oxígeno intraparto pueda considerarse posible causa de
lesión neurológica. Esta declaración de consenso, que es apoyada por más de 20
organizaciones internacionales,concluye que la acidemia fetal metabólica significativa (pH
en arteria umbilical < 7.0; déficit de base ≥ 12 mmol/L) es una precondición esencial para la
lesión neurológica hipóxica aguda intraparto en forma de parálisis cerebral. (Donostio)
16
2.3 SCORE APGAR
La puntuación de Apgar es una herramienta conveniente para notificar el estado del neonato
y la respuesta a la reanimación. En 1952 la Dra Virginia Apgar, médico anestesista, propuso
evaluar la vitalidad de los recién nacidos (RN) en el momento inmediato al nacer, a través de
cinco signos clínicos objetivos y fáciles de describir y, relacionar el resultado con algunas
prácticas anestésicas y obstétricas Este sistema de puntuación ofreció una evaluación
normalizada de los recién nacidos tras el parto. (María Eugenia Hübner G)
La puntuación de Apgar tiene 5 componentes:
Frecuencia cardíaca, (FC): considerado el más importante en términos de diagnóstico y de
pronóstico. A una FC de 100 a 140 por minuto se le otorgó un puntaje de dos, si se encontraba
la FC bajo 100 obtenía puntaje de uno y si no existía latido cardíaco un puntaje de cero.
Esfuerzo respiratorio (EF): un niño en apnea o con respiraciones débiles tipo jadeo al minuto
de nacer obtenía un puntaje de cero, mientras que uno con respiración o llanto vigoroso se
otorgaba dos. Un esfuerzo respiratorio muy irregular o débil recibía puntaje de uno.
La irritabilidad refleja, se refería a la respuesta a estímulos. El método usual era observar la
respuesta al aspirar la región bucofaríngea o narinas con una sonda de goma, si el niño
respondía con estornudos o tos, obtenía puntaje dos, si sólo hacía muecas faciales era uno y
sin respuesta se le otorgaba cero.
El tono muscular, era un signo fácil de evaluar; completa flaccidez recibía puntaje cero y un
buen tono con flexión de extremidades tenía puntaje dos.
El color era el signo más insatisfactorio en su evaluación y causaba muchas discusiones entre
los observadores. Todos los niños eran obviamente cianóticos al nacer. La desaparición de la
cianosis dependía directamente de dos signos anteriores, de la frecuencia cardíaca y del
esfuerzo respiratorio. Comparativamente a pocos niños se le otorgaba puntaje dos en color y
varios recibían cero. Muchos niños por razones misteriosas en esa época persistían con
cianosis de manos y pies a pesar de una excelente ventilación y estar recibiendo oxígeno.
Cientos de niños al ser evaluados a los 5 y 10 min no lograban puntaje de diez por persistir
con cianosis distal.
17
El estudio de la Dra Apgar consistió en estandarizar la evaluación de los RN a través de los
signos descritos, se hizo además un análisis del efecto de algunos tipos de anestesia y se
relacionó el resultado obtenido y las muertes neonatales. Ingresaron 2.096 neonatos. Entre
los RN de término (n=1.019) hubo 65 niños con puntaje entre 0 a 2, de ellos fallecieron 14%
(9/65) y, entre los niños con puntaje 8 a 10, fallecieron 0,13% (1/772). La Dra Apgar
concluyó que el pronóstico del RN era bueno si obtenía puntaje sobre tres y era muy pobre
si este puntaje era menor (María Eugenia Hübner G)
Anteriormente, una puntuación de Apgar de 3 o menos a los 5 minutos era requisito esencial
para el diagnóstico de asfixia perinatal. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining
the pathogenesis and pathophysiology5 , publicado en 2003 por el American College of
Obstetricians and Gynecologists en colaboración con la American Academy of Pediatrics,
cita la puntuación de Apgar de 0 a 3 pasados los 5 minutos como criterio sugestivo de
agresión asfíctica intraparto. Sin embargo, una puntuación de Apgar persistentemente baja
no es, por sí sola, un indicador específico de compromiso intraparto (María Eugenia Hübner
G)
Además, aunque la puntuación se utiliza ampliamente en los estudios de resultados
evolutivos, su empleo inadecuado ha desembocado en una definición errónea de la asfixia.
La asfixia intraparto implica hipercapnia e hipoxemia fetal que, de prolongarse, desembocará
en una acidemia metabólica. Como la interrupción intraparto del flujo sanguíneo uterino o
fetal es raras veces, o nunca, absoluta, la asfixia constituye un término general impreciso.
Descripciones como hipercapnia, hipoxia y acidemia metabólica, respiratoria o láctica son
más precisas para la evaluación inmediata del neonato y para la evaluación retrospectiva del
tratamiento intraparto. (María Eugenia Hübner G)
Gracias a este método, y durante los más de 50 años que lleva realizándose, se ha logrado
reducir la tasa de mortalidad y la tasa de morbilidad, al evaluar el estado del bebé
inmediatamente después de nacer. Se pueden valorar mediante esta prueba, a embarazos no
controlados, determinaciones sobre ciertos síndromes y/o signos patológicos con los cuales
se haya malformado el producto, y que pueda presentar diversas fisiopatologías o
18
alteraciones. El APGAR es un dato de relevancia para la Salud Pública Infantil (María
Eugenia Hübner G)
PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿Cuál es el perfil epidemiológico de las pacientes estudiadas en el área de emergencia del
Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel en periodo 2014-2015?
¿Cuál es la relación entre el monitoreo intranquilizante, la presencia de meconio y el
resultante neonatal?
¿Cuál es la relación entre un monitoreo fetal intraparto con patrón intranquilizante y el
APGAR del recién nacido al primer y quinto minuto?
¿Existe eficacia del monitoreo electrónico en la determinación del sufrimiento fetal?
2.4 VARIABLES
2.4.1 VARIABLES DEPENDIENTES
Sufrimiento fetal
2.4.2 VARIABLES INDEPENDIENTES
Monitoreo electrónico fetal
Capítulo 3
MATERIALES Y METODOS
3.1 METODOLOGIA
La presente investigación tiene un enfoque cualitativo con un diseño no experimental, con
un corte transversal, con un método de observación indirecta, análisis y correlación.
19
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Esta investigación fue desarrollada en el Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de
Procel” ubicado en el Guasmo Sur, O. Bucaram y 29 de Mayo, en la ciudad de Guayaquil
perteneciente a la provincia de Guayas.
Guayaquil se encuentra situada en la cuenca del Rio Guayas, es la capital de la provincia del
Guayas, por su aspecto geográfico es casi plano. Su territorio es muy regular, as pendientes
son pequeñas y se inclinan hacia el Río Guayas, al oeste le rodean profundas entradas de mar
o esteros, provenientes del Golfo de Guayaquil, con manglares en sus alrededores y que
atraviesan o bordean algunos sectores de la ciudad
Ubicada a nivel del mar, tiene dos estaciones bien marcadas: la temporada de lluvias y mayor
calor que va de diciembre a abril con una temperatura promedio de 30°C a 35°C, y la
temporada seca y menos calurosa, que va de mayo a noviembre con temperatura promedio
de 23°C a 32°C, aunque en las noches y madrugadas sopla una fuerte brisa de origen marino,
lo que baja la temperatura hasta 20°C.
El área Metropolitana de Guayaquil esta compuesta de 344,5 km2 de superficie, de los cuales
316,42 km2, equivalentes al 91,9% del total, pertenecen a la tierra firme (suelo); mientras
que los restantes 28,08 km2, equivalentes al 8,1% pertenecen a los cuerpos de agua que
comprenden a ríos y esteros.
El Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”, se encuentra ubicado en la parte
sur-este de la ciudad, perteneciente a la parroquia Ximena, que es un lugar de fácil acceso
para toda la población, que recibe pacientes tanto del área local y regional.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1 UNIVERSO
Periodo comprendido desde octubre 2014 a Mayo del 2015 en el área de emergencia del
Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel” con un total de 480 pacientes
3.3.2 MUESTRA
20
Considerando los criterios de inclusión y exclusión en esta muestra a investigar, corresponde
a 80 pacientes
3.4 VIABILIDAD
Este proyecto si se podrá realizar la investigación debido a:
Que contamos con cuadros estadísticos
Rápido acceso a historias clínicas de pacientes
Hospital que nos facilita las historias clínicas
Hospital accesible con prestación de ayuda en docencia
Extensa bibliografía de la enfermedad en cuestión
3.5 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Embarazos a termino
Monitoreo electrónico fetal intraparto con patrón intranquilizante
Embarazadas con trabajo de parto
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Embarazos pre término
Embarazos prolongados
Embarazos con última fecha de menstruación dudable
Monitoreo electrónico fetal intraparto normal
Embarazos sin labor de parto
Embarazos con patologías concomitantes
3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variables Definición Dimensión Indicador Fuentes
21
Variable
Independiente:
Monitoreo
electrónico
es una prueba de
detección utilizada en
el embarazo para
identificar fetos con
riesgo de desarrollar
hipoxia
Tranquilizante
Intranquilizante.
Frecuencia
cardiaca fetal
Variabilidad
Desaceleraciones
Historia
clínica
Variables
dependientes:
Sufrimiento
Fetal
Se define como aquel
estado en el que la
fisiología está tan
alterada que conlleva
la probabilidad de
muerte o lesión
permanente del feto en
un período
relativamente breve
Positivo.
Negativo.
Apgar 1er min.
Apgar 5to min.
Historia
clínica
3.6.1 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE LA
INVESTIGACION
Los instrumentos a utilizar serán las hojas de recolección de datos que se aplicaran para el
análisis de cada expediente clínico, con enfoque principal a datos sobre la edad, edad
gestacional, numero de gestas, valoración prenatal con monitoreo electrónico (frecuencia
cardiaca fetal, variabilidad, desaceleraciones); vía de parto; valoración postnatal por test de
APGAR al 1er y 5to minuto
3.7 TIPO DE INVESTIGACION
En este proyecto se realiza con un diseño retrospectivo, de corte transversal, no experimental
22
3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS
El trabajo de titulación cuenta con todas las autorizaciones legales y éticas respectivas para
la realización del mismo
De acuerdo con los principios establecidos en las pautas de la CIOMS, según principios éticos
que deben regir la ejecución de la investigación en seres humanos especialmente en los países
en desarrollo dado las circunstancias socioeconómicas, leyes, reglamentos y sus
disposiciones ejecutivas y administrativas. Este estudio no afecta ni viola la privacidad de
ningún paciente, respeta plenamente la dignidad humana igual que de sus derechos. El
estudio solo tomará datos encontrados en sus historias clínicas.
3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.9.1 HUMANOS
Dick Paredes Daniel Fernando
3.9.2 FISICOS
Historias Clínicas
Formularios para recolección de datos
3.9.3 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O DE RECOLECCION DE
LA DATA
Historias Clínicas (ver Anexo1)
Monitoreo electrónico fetal
Test de APGAR
3.10 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
3.10.1 TECNICAS DE INVESTIGACION
Identificar pacientes que presenten monitoreo electrónico intranquilizante que se encuentren
en trabajo de parto
23
Realizar la investigación en el periodo de octubre 2014 a mayo 2015
Se atendieron 480 pacientes en este periodo de tiempo
Para el proyecto se usaron 80 pacientes que se les detecto por medio de monitoreo electrónica
un patrón intranquilizante
o Se realizó observación:
Instrumentos
Registro visual de Historias Clinicas según el problema que se estudia
o Procesamiento de la información:
La información e investigación será elaborada, procesada y sistematizada considerando los
siguientes pasos:
Recopilación bibliográfica
Construcción del marco legal de la investigación
Determinación de marco teórico de la investigación
Definición del diseño metodológico de la investigación
Presentación preliminar
Aplicación de instrumentos de la investigación
Tabulación y procesamiento de datos
Representación de los resultados por medio de graficos utilizando el programa Microsoft
Excel
Estimar la especificidad mediante y sensibilidad mediante la siguiente formula
Sensibilidad: VP/VP+FN Especificidad: VN/VN+FP
Elaboración de conclusiones
3.10.2 RECOLECCION Y MANEJO DE LA INFORMACION
A todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
Embarazos a termino
Monitoreo electrónico fetal intraparto con patrón intranquilizante
24
Embarazadas con trabajo de parto
Criterios de exclusión:
Embarazos pre término
Embarazos prolongados
Embarazos con última fecha de menstruación dudable
Monitoreo electrónico fetal intraparto normal
Embarazos sin labor de parto
Embarazos con patologías concomitantes
3.10.3 TECNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACION
Las técnicas de recolección de información serán.
o Revisión de 480 Historias Clínicas
Tabulación de resultados:
o La tabulación de datos y obtención de resultados se realizaron por medio de los siguientes
programas informáticos: Microsoft Oficce Excel; entregando así la información
debidamente sistematizada y procesada para el análisis correspondiente en función de los
objetivos
Procedimiento:
o Se solicitó la respectiva autorización al Departamento de emergencia del Hospital Materno-
Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
CAPITULO 4
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
4.1.1 Edad de la Madre
Tabla N°1
25
Distribución de 80 pacientes que acuden al Área de Emergencia, según
grupos de edad
EDAD Núm. Pacientes Porcentaje
<15 3 3,8%
15-19 12 15%
20-24 28 35%
25-29 22 27,5%
30-34 9 11,2%
>35 6 7,5%
TOTAL 80 100%
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
Grafico N°1
Distribución de 80 pacientes que acuden al Área de Emergencia, según
grupos de edad
26
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando. 2016
Análisis: De un total de 80 pacientes examinadas, el rango de edad que presentó
predominio fue de 20-24 años con un total de 28 pacientes y un porcentaje del 35%; seguido
por el rango de edad 25-29 con un total de 22 pacientes y un porcentaje del 27,5%
4.1.2 Paridad de la Madre
Tabla N°2
Distribución de 80 pacientes que acuden al Área de Emergencia, según la
paridad
33,8%
1215,0%
2835,0%
2227,5%
911,3%
67,5%
<15
15-19
20-24
25-29
30-34
>35
27
GESTAS Núm. Pacientes Porcentaje
Primigesta 9 11,3%
Secundigesta 41 51,2%
Multípara 30 37,5%
TOTAL 80 100%
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
Grafico N°2
Distribución de 80 pacientes que acuden al Área de Emergencia, según la
paridad
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
911,3%
4151,3%
3037,5%
Primigesta
Secundigesta
Multípara
28
Análisis: El grupo de secundigesta fue el número de gestas que más abarcó con 41 pacientes
y un porcentaje de 51,2%
4.1. 3 Tipo de Parto
Tabla N°3
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
tipo de parto
VIA DE PARTO Núm. Pacientes Porcentaje
Vaginal 28 35%
Cesárea 52 65%
TOTAL 80 100%
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando,2016
Grafico N°3
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
tipo de parto
29
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando.2016
Análisis: De las 80 embarazadas a termino , 52 pacientes obtuvieron su producto por
cesárea, representando el 65% del total; y el 35% restante corresponde a 28 pacientes que
obtuvieron su producto mediante parto vaginal
4.1.4 APGAR al 1er minuto
Tabla N°4
2835%
5265%
Vaginal
Cesárea
30
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
valoración Neonatal al 1er minuto por Test APGAR
APGAR 1er min. Núm. Neonatos Porcentaje
8-10 51 63,8%
5-7 21 26,2%
<= 4 8 10%
TOTAL 80 100%
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
Grafico N°4
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
valoración Neonatal al 1er minuto por Test APGAR
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
5163,75%
2126,25%
810,00%
8;10
5;7
<= 4
31
Análisis: Las puntuaciones de APGAR obtenidas al primer minuto, iguales o mayores a 8,
fueron alcanzadas por 51 neonatos, esta cifra constituye el 63,8% del total de la cohorte de
datos, las puntuaciones de APGAR más bajos, iguales o menores a 4, alcanzaron el 10%, es
decir, 10 del total de pacientes.
4.1.5 APGAR 5to minuto
Tabla N°5
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
valoración Neonatal al 5to minuto por Test APGAR
APGAR 5to min Núm. Neonatos Porcentaje
8-10 63 78,8%
5-7 12 15%
<=4 5 6,2%
TOTAL 80 100%
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
Grafico N°5
32
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
valoración Neonatal al 5to minuto por Test APGAR
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
Análisis: Al 5to minuto las puntuaciones de APGAR iguales o mayores a 8, llegaron a
representar el 78,8% del total de pacientes, es decir 63 neonatos, las puntaciones más bajos,
al 5to minuto, iguales o menores a 4, alcanzaron el 6,2% , es decir, 5 del total de pacientes.
4.1.6 Frecuencia Cardiaca Fetal por Monitoreo Electronico
Tabla N°6
6378,8%
1215,0%
56,3%
8;10
5;7
<=4
33
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
Frecuencia Cardiaca Fetal por Monitoreo Electrónico
FREC. CARDIACA.
FETAL
Núm. Pacientes Porcentaje
Taquicardia 31 38,8%
Bradicardia 49 61,2%
Total 80 100% Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
Grafico N°6
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
Frecuencia Cardiaca Fetal por Monitoreo Electrónico
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando,2016
3138,8%
4961,3%
Taquicardia
Bradicardia
34
Análisis: De las 80 pacientes embarazadas a término que se realizaron monitoreo
electrónico, 49 pacientes presentaron bradicardia que corresponde al 61,2% ; y 31 pacientes
presentaron taquicardia que representa el 38,8% del valor total
4.1.7 Variabilidad por Monitoreo Electrónico
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
Variabilidad por Monitoreo Electrónico
VARIABILIDAD Núm. Pacientes Porcentaje Moderada 52 65%
Ausente 0 0%
Mínima 7 8,8%
Marcada 21 26,2%
TOTAL 80 100% Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando 2016
35
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
Variabilidad por Monitoreo Electrónico
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando
Análisis: De los monitoreos electrónico realizados, a embarazadas a término, presentaron
variabilidad moderada 52 pacientes que equivale a un 65% de la población total, seguido por
21 pacientes que presentaron variabilidad marcada, representando el 26,2% y en menor
proporción variabilidad mínima con 7 pacientes que equivale a un 8,8%.
5265,0%
00,0%
78,8%
2126,3% Moderada
Ausente
Mínima
Marcada
36
4.1.8 Desaceleraciones por Monitoreo Electrónico
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
Desaceleraciones por Monitoreo Electrónico
DESACELERACIONES Num. Pacientes Porcentaje DIPS I 11 13,7%
DIPS II 59 73,8%
DIPS III 10 12,5%
TOTAL 80 100% Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
Desaceleraciones por Monitoreo Electrónico
37
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
Análisis: De los monitoreos electrónico realizados, a embarazadas a término, presentaron
DIPS II, 59 pacientes que equivale a un 73,8% de la población total, seguido por 11 pacientes
que presentaron DIP I, representando el 13,7% y en menor proporción DIPS III con 10
pacientes que equivale a un 12,5%.
4.1.9 Tipo de Patrón por Monitoreo Electrónico
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
Patrón por Monitoreo Electrónico
1113,8%
5973,8%
1012,5%
DIPS I
DIPS II
DIPS III
38
PATRONES Núm. de Pacientes Porcentaje
Tranquilizante 11 13,8%
Intranquilizante 69 86,2 %
TOTAL 80 100%
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
Patrón por Monitoreo Electrónico
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando. 2016
Análisis: De los 80 monitoreos electrónicos realizados, 69 monitoreos cumplen los
requisitos para patrón intranquilizante que representa el 86,3% del total
1113,8%
6986,3%
Tranquilizante
Intranquilizante
39
4.2 Validez del Monitoreo Electrónico
Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según
Monitoreo Electrónico y Test de APGAR
TEST DE APGAR
MONITOREO POSITIVO NEGATIVO TOTAL
POSITIVO 14,6 54,4 69
NEGATIVO 8.6 2,4 11
TOTAL 17 63 80
Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando
Análisis: La sensibilidad del Monitoreo electrónico para detectar el sufrimiento fetal fue
de 85,8%, y la especificidad del 13,6%. Así, el monitoreo electrónico fue positiva en un
85,8% de los casos de sufrimiento fetal y negativo en un 13,6% de los casos que no tuvieron
sufrimiento fetal.
El valor predictivo positivo es de 21,1% y el valor predictivo negativo es el 78,1%. Lo que
significa que el 21,1% del Monitoreo electrónico con patrón intranquilizante sí confirmó
40
sufrimiento fetal; los que no fueron detectados con patrón intranquilizante en el monitoreo
electrónico fue el 78,1% que no presentaba sufrimiento fetal.
La razón de verosimilitud positiva es 0.98 y verosimilitud negativo 0.92 lo que indica que
los falsos positivos son más probables, lo que confiere menor valor para detectar la
sufrimiento fetal
El Índice de Youden muestra que el Monitoreo electrónico con patrón intranquilizante es de
-0.01, el cual nos indica que no tiene valor diagnóstico para sufrimiento fetal.
Sensibilidad: 85,8%
Especificidad: 13,6%
Valor Predictivo Positivo: 21,1%
Valor Predictivo Negativo: 78,1%
Razón de Verosimilitud Positiva: 0.98
Razón de Verosimilitud Negativo: 0.92
Índice de Youden: -0.01
4.3 DISCUSION
De acuerdo a las características generales de nuestro estudio, de un total de 80 pacientes
examinadas, el rango de edad que presentó predominio fue de 20-24 años con un total de 28
pacientes y un porcentaje del 35%; seguido por el rango de edad 25-29 con un total de 22
pacientes y un porcentaje del 27,5%. Estudios realizados en Cuba en donde la edad promedio
es de 24.6 años, de igual manera en Hospital José Carrasco Arteaga en el período del año
2006 al 2008 la edad materna media fue de 29 años, datos que se mantienen hasta la
actualidad. Es preocupante saber que el 35.1% de embarazos se presentan en edades
comprendidas entre 15 y 19 años, siendo necesario tomar en cuenta este grupo de edad.
En lo referente a la paridad lo que prevalece en nuestro estudio el grupo de secundigesta fue
el número de gestas que más abarcó con 41 pacientes y un porcentaje de 51,2%. Estos que
no se asemejan al estudio de Méndez et al., en el Instituto Nacional de Salud Pública de
Cuernavaca (México 2002) con porcentaje del 29.7 % para primigesta y 70.3 % para
multigesta
41
De las 80 embarazadas a termino con patrón intranquilizante, 52 pacientes obtuvieron su
producto por cesárea, representando el 65% del total; y el 35% restante corresponde a 28
pacientes que obtuvieron su producto mediante parto vagina.l Datos comparables a la
investigación realizada por Vázquez et al (Cuba 2001). Que valora el embarazo y
adolescencia documentando el 61.4 % para parto eutócico y 35.7 % a cesárea
respectivamente; de igual forma Borge (Nicaragua 2003) en su investigación documenta
datos cercanos a los mencionados.
Luego del análisis de los resultados se observó que al primer minuto, el 63,8 % del total de
productos, esto es 51 recién nacidos, tenían, a partir de la valoración del APGAR, una
evolución favorable. Al quinto minuto las puntuaciones de APGAR iguales o mayores a 8
llegaron a representar el 78,8% del total de pacientes, es decir 63 neonatos Se encontraban
en buenas condiciones, se concluye entonces, que el monitoreo fetal intranquilizante no
implica por lo tanto Sufrimiento Fetal Agudo.
Estos resultados son similares a lo demostrado por Thacker y colaboradores, de la
Universidad de Liverpool en Reino Unido, quienes publicaron en la biblioteca COCHRANE,
en el 2007, que el único beneficio significativo del uso sistemático del monitoreo fetal
intraparto es la disminución de las convulsiones neonatales, y no el diagnóstico de
Sufrimiento Fetal, esto mediante el análisis de 12 estudios clínicos aleatorios que incluyeron
58.855 embarazadas y sus recién nacidos de 10 centros clínicos en Europa, Australia, Africa
y Estados Unidos..
El diagnóstico intraparto de sufrimineto fetal por monitoreo electrónico con patrón
intranquilizante en nuestro estudio demuestra una sensibilidad del 85,8% lo que indica que
la prueba tiene una baja capacidad de detección de sufrimiento fetal; es decir la detección de
los verdaderos positivos, que fueron 14,6 participantes tuvieron un diagnóstico de
sufrimiento fetal por monitoreo electrónico con patrón intranquilizante; y la especificidad del
13,6% lo que indica que la prueba tiene una limitación para detectar sufrimiento fetal
42
observándose que de los 69 participantes con diagnóstico de sufrimiento fetal según el
monitoreo electrónico , 17 participantes fueron detectados con sufrimiento fetal según el Test
de APGAR a los 5 minutos , este suceso puede depender de factores que de una u otra manera
influyeron en el resultado como son: modernidad del equipo, técnica aplicada y factores
humanos, proporcionando así una mediana especificidad.
Además la prueba tiene un bajo valor predictivo positivo siendo del 21,1% lo que implica
que la prueba tiene resultados no certeros para diagnóstico de sufrimiento fetal, y un alto
valor predictivo negativo del 78,1% lo que indica que existe un alto número de participantes
que serán detectados sin sufrimiento fetal. Lo cual demuestra que la capacidad de
detección para sufrimiento fetal es baja.
La razón de verosimilitud positiva fue 0.98 y verosimilitud negativo del 0,92 con un Índice
de Youden del -0.01; lo que indica que el monitoreo electrónico con patrón intranquilizante
no tiene una aceptable exactitud.
Clavero y colaboradores, realizaron un estudio que incluyó a 12.964 pacientes, las mismas
que se distribuyeron al azar para auscultación intermitente o monitoreo fetal intraparto,
aunque no hubo diferencia en la incidencia de parálisis cerebral subsiguiente en ninguno de
los dos grupos, si hubo una reducción del 55% de convulsiones neonatales en el del
monitoreo fetal intraparto.
A partir del análisis de los datos antes expuestos se puede establecer que la resultante neonatal
a partir de un registro cardiotocográfico intranquilizante, en su gran mayoría es buena, es
decir se obtienen productos viables, no sufridos, cuyas puntuaciones APGAR al quinto
minuto son mayores a 8 en un 78,8%, verificándose así la hipótesis de que el registro
cardiotocográfico intranquilizante no es concluyente para diagnosticar sufrimiento fetal
agudo.
43
Capítulo 5
CONCLUSIONES
El análisis de la cohorte de datos revela las siguientes conclusiones:
De un total de 80 pacientes examinadas, el rango de edad que presentó predominio fue de
20-24 años con un total de 28 pacientes y un porcentaje del 35%; seguido por el rango de
edad 25-29 con un total de 22 pacientes y un porcentaje del 27,5%
De los resultados se observó que al primer minuto, el 63,8 % del total de productos, esto es
51 recién nacidos, tenían, a partir de la valoración del APGAR, una evolución favorable. Al
quinto minuto las puntuaciones de APGAR iguales o mayores a 8 llegaron a representar el
78,8% del total de pacientes, es decir 63 neonatos Al quinto minuto aquellos productos con
Apgar igual o mayor a 8 representaron el 78,8% del total de la cohorte de datos, es decir 63
neonatos.
De los 80 monitoreos electrónicos realizados, 69 monitoreos cumplen los requisitos para
patrón intranquilizante que representa el 86,3% del total
El diagnóstico intraparto de sufrimineto fetal por monitoreo electrónico con patrón
intranquilizante en nuestro estudio demuestra una sensibilidad del 85,8% , especificidad del
13,6% lo que indica que la prueba tiene una limitación para detectar sufrimiento fetal
observándose que de los 69 participantes con diagnóstico de sufrimiento fetal según el
monitoreo electrónico , 17 participantes fueron detectados con sufrimiento fetal según el Test
de APGAR a los 5 minutos
Además la prueba tiene un bajo valor predictivo positivo siendo del 21,1% y un alto valor
predictivo negativo del 78,1%, lo cual demuestra que la capacidad de detección para
sufrimiento fetal es baja tras un monitoreo intraparto con patrón intranquilizante
.La razón de verosimilitud positiva fue 0.98 y verosimilitud negativo del 0,92 con un Índice
de Youden del -0.01; lo que indica que el monitoreo electrónico con patrón intranquilizante
no tiene una aceptable exactitud.
44
Capítulo 6
RECOMENDACIONES
A las autoridades de Salud se les recomienda revalorar a las pacientes, ponerlas en
observación para el progreso del embarazo si no presencia de riesgo alto
A las autoridades de Salud se les recomienda utilizar pruebas complementarias, tales como,
estimulación vibroacústica o rastreo ecográfico básico, para así confirmar el diagnóstico de
sufrimiento fetal agudo, al obtener un trazado cardiotocográfico intraparto intranquilizante.
Hacer énfasis del uso del Consentimiento Informado en el área de admisión de pacientes de
la institución
Valorar la puntuación cervical Bishop ante la presencia de un monitoreo fetal intraparto
intranquilizante, puesto que si llegase a presentar la paciente una puntuación mayor a 6, se
recomienda continuar con el trabajo de parto y optar por el nacimiento por vía vaginal.
Iniciar el procedimiento quirúrgico en menos de 15 minutos a partir el diagnóstico de
Sufrimiento Fetal Agudo para así evitar lesiones fetales
45
BIBLIOGRAFÍA
Batista, D. A. (s.f.). Apgar bajo al nacer y eventos del periparto. Obtenido de
http://www.bvs.sld.cu/revistas/gin/vol30_1_04/gin02104.htm
Donostio, O. (s.f.). Guia de monitorizacion fetal intraparto. Obtenido de
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hd
on/adjuntos/Guia_Monitorizacion.pdf
infogen. (s.f.). Infogen. Obtenido de http://infogen.org.mx/hipoxia-perinatal/
Lam, N. (s.f.). Sufrimiento fetal y Reanimacion intrauterina. Obtenido de
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_39n17/sufrimien_fetal.htm
María Eugenia Hübner G. (s.f.). Test de Apgar. Después de medio siglo . Rev. méd. Chile
v.130 n.8 Santiago ago. 200.
OMS. (s.f.). Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico
(MEF) para la evaluación fetal durante el trabajo de parto. Obtenido de
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/jncom/es/
OMS. (s.f.). Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal. Obtenido de
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/general/cd007863_okus
anyabo_com/es/
PhD, N. B. (s.f.). EVALUACIÓN FETAL INTRAPARTO. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA
EVIDENCIA. Rev. chil. obstet. ginecol. v.71 n.1 Santiago 2006.
THACKER, S. e. (s.f.). . WITHDRAWN: Continuous electronic heart rate monitoring for
fetal assessment during labor. Cochrane Database Syst Rev CD000063.
46
ANEXOS
ANEXO # 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FORMULARIO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS
HISTORIA CLÍNICA NÚMERO:________________________________________
HOSPITAL DE NACIMIENTO: ______________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________________
PARTO ______ CESÁREA _______
Edad Materna
<15 15-19 20-24 25-29 30-34 >35
Numero de Gestas
Primigesta Secundigesta Multípara
Edad gestacional a termino
SI NO
Frecuencia Cardiaca Fetal
Menor A 120 lpm Mayor a 160 lpm
Tipos de variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
Moderada Marcada Mínima Ausente
47
Líquido Amniótico
Claro Teñido + Teñido++ Teñido +++
Tipo de Dips
Dips I Dips II Dips III
APGAR Neonatal 1er minuto
≤4 5- 7 8-10
APGAR Neonatal 5to minuto
≤4 5- 7 8-10
48
CRONOGRAMAS DE ACTIVIDADES