Universidad de Granada - digibug.ugr.esdigibug.ugr.es/bitstream/10481/2408/1/18190650.pdf · ... Escala de Madurez Mental de Columbia ... Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad

Universidad de Granada

Facultad de Psicologa

Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico

ESTUDIO DEL NEURODESARROLLO HASTA LOS 4 AOS DE

EDAD DE UNA POBLACIN DE NIOS CUYAS MADRES HAN

SIDO SUPLEMENTADAS CON DHA DURANTE

LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN

ROSA MARA RAMOS DAZ

TESIS DOCTORAL

Granada, 2009

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Rosa Mara Ramos DazD.L.: GR. 3062-2009ISBN: 978-84-692-5082-2

ESTUDIO DEL NEURODESARROLLO HASTA LOS 4 AOS DE

EDAD DE UNA POBLACIN DE NIOS CUYAS MADRES HAN

SIDO SUPLEMENTADAS CON DHA DURANTE

LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN

D. Miguel Prez Garca, Profesor Titular del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico de la Universidad de Granada,

D. Francisco Cruz Quintana, Profesor Titular del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico y

Da. Cristina Campoy Folgoso, Profesora Titular del Departamento de Pediatra de la Universidad de Granada

CERTIFICAN:

Que la Lda. Da. ROSA MARA RAMOS DAZ ha realizado bajo nuestra direccin la

Tesis Doctoral titulada ESTUDIO DEL NEURODESARROLLO HASTA LOS 4 AOS

DE EDAD DE UNA POBLACIN DE NIOS CUYAS MADRES HAN SIDO

SUPLEMENTADAS CON DHA DURANTE LA SEGUNDA MITAD DE LA

GESTACIN, que presenta para aspirar al grado de Doctora en Psicologa. Revisada

la misma, la encuentran conforme para ser juzgada por el tribunal designado por la

Universidad de Granada. Y para que conste y surta efectos donde proceda, firmamos

el presente certificado.

D. Miguel Prez Garca D. Francisco Cruz Quintana Da. Cristina Campoy Folgoso

La memoria de Tesis Doctoral que lleva por ttulo ESTUDIO DEL

NEURODESARROLLO HASTA LOS 4 AOS DE EDAD DE UNA

POBLACIN DE NIOS CUYAS MADRES HAN SIDO SUPLEMENTADAS

CON DHA DURANTE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, ha sido

presentada por la Lda. Rosa Mara Ramos Daz para aspirar al grado de

Doctora en Psicologa, habiendo sido dirigida por D. Miguel Prez Garca,

Profesor Titular del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento

Psicolgico de la Universidad de Granada, D. Francisco Cruz Quintana

Profesor Titular del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento

Psicolgico y Da. Cristina Campoy Folgoso, Profesora Titular del

Departamento de Pediatra de la Universidad de Granada.

Granada, 26 de junio de 2009

Fdo. Rosa Mara Ramos Daz

El trabajo experimental de esta Tesis Doctoral ha sido realizado gracias a los

proyectos europeos de investigacin Nutraceuticals for a healthy life NUHEAL

(CLK1-CT-1999-00888) del 5 Programa Marco de la Unin Europea (1999-2003),

The Early Nutrition Programming Project EARNEST (FOOD-CT-2005-007036)

del 6 Programa Marco (2005-2010) y al Centro de Investigacin Biomdica en

Red de Epidemiologa y Salud Pblica CIBERESP (n CB/06/02/0049) (2006-2011).

Se agradece, igualmente, la ayuda recibida de la Fundacin Hospital Clnico de

Granada.

Fdo. Cristina Campoy Folgoso

Responsable de la Universidad de Granada de los

Proyectos NUHEAL y EARNEST

Investigador co-responsable del CIBERESP

Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina

Universidad de Granada

AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar mi ms profundo agradecimiento a todas aquellas personas que han

contribuido a la realizacin de esta memoria de tesis y muy especialmente quiero dar

las gracias:

A mis directores de tesis, el Dr. Miguel Prez Garca, el Dr. Francisco Cruz Quintana,

profesores del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico

de la Universidad de Granada y la Dra. Cristina Campoy, profesora del Departamento

de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada por el apoyo

incondicional, la paciencia, el esfuerzo, la comprensin y el asesoramiento recibidos

durante el tiempo de realizacin de la presente memoria de tesis sin los cuales no

hubiese sido posible hacer realidad dicho proyecto.

Al equipo de la Unidad de Seguimiento y Atencin Temprana (USEP) del

Departamento de Pediatra del Hospital Clnico Universitario San Cecilio de Granada

por su acogida y su colaboracin constante. En especial, a la Dra. Concepcin Robles

Vizcano, neuropediatra de la USEP, a la Dra. Mara Teresa Salvatierra Cuenca,

psicloga de la USEP, a ngela Benitez Feliponi, fisioterapeuta de la USEP y en

especial, a Mara Molina mi inseparable compaera en las numerosas tardes en las

que hemos estado evaluando a los nios.

Al Dr. Nicols Olea y a la Dra. Marieta Fernndez por su confianza en m trabajo, su

apoyo y su constante asesoramiento.

A todos mis compaeros del Laboratorio de Investigaciones Mdicas del Hospital

Clnico Universitario San Cecilio por apoyarme y animarme en la realizacin de esta

tesis. En especial a Carmen (por estar siempre ah ayudndome, animndome y

orientndome cuando ms lo necesito), Noem, Esperanza, Mara, Laura, Reme, Jos

Manuel, Pepi, ngel y Jorge (porque con su compaa, nimos y apoyo me han

ayudado a llevar a cabo esta tesis y el trabajo de cada da).

A todos los nios y a sus padres, de los que tanto he aprendido y sin los cules no

hubiera sido posible realizar este trabajo.

Y por ltimo pero no menos importante, tambin quisiera expresar mi agradecimiento a

mis padres y hermanas, que de forma incondicional me han apoyado, animado y

alentado en todo momento. Y a m sobrina porque con su llegada ha trado una gran

alegra a mi vida.

A mis padres

A mis hermanas

A mi sobrina

NDICE Y ABREVIATURAS

NDICE

Pgina

I. INTRODUCCIN 3

1. Neuropsicologa infantil .. 3

1.1. Caractersticas de la Neuropsicologa infantil. 4 1.2. Objetivos de la Neuropsicologa infantil . 7

1.2.1. Objetivos diagnstico. 7 1.2.2. Objetivos neuropsicolgico. 8

1.2.3. Objetivos educativo. 8 1.2.4. Objetivos investigador. 9

1.3. Tipos de evaluacin neuropsicolgica. 10 1.3.1. Evaluacin de cribaje o screening 10 1.3.2. Evaluacin de diagnstico. 10

1.3.3. Evaluacin prescriptita.. 11 1.4. Proceso evaluador y exploracin neuropsicolgica 11 1.5. reas y funciones a evaluar en la evaluacin neuropsicolgica en nios.. 13

1.6. Instrumentos para la evaluacin neuropsicolgica infantil 14 1.6.1. Instrumentos de cribaje o screening.. 15 1.6.2. Instrumentos de evaluacin hasta los 3 aos. 16 1.6.3. Instrumentos de evaluacin de 3 a 6 aos.. 20

2. Efecto de la nutricin en el desarrollo cognitivo y neuromotor. 29

2.1. Papel de la nutricin fetal en el neurodesarrollo y en la salud.. 29 2.2. Alimentacin saludable en el embarazo y primeras etapas de la vida. 33

2.3. cido flico................................................................................................. 35 2.4. cidos grasos poliinsaturados..................................................................... 36

2.4.1. Fuentes de los AGPI-CL 40 2.4.1.1. Dieta.. 40 2.4.1.2. Leche materna 43

2.4.2. Funciones de los AGPI-CL 44 2.4.2.1. Funciones del DHA. 50

2.4.3. Deficiencia de AGPI-CL 53 2.4.3.1. Deficiencia de DHA 55

II. OBJETIVOS.. 59

III. ESTUDIO 1. 67 Introduccin 67

Objetivos.. 69 Metodologa. 69 Sujetos.. 69 Instrumentos 71 Anlisis estadsticos.. 71 Resultados.. 72 Discusin. 78

Conclusiones 81

Referencias bibliogrficas 81 IV. ESTUDIO 2.. 82

Introduccin.. 87 Objetivos. 89 Metodologa 89 Sujetos. 89 Anlisis Bioqumicos.. 91 Instrumentos de evaluacin 92 Procedimiento.. 93

Anlisis estadsticos. 94 Resultados 94 Discusin. 108 Conclusiones 112 Referencias bibliogrficas. 113 V. ESTUDIO 3.. 121

Introduccin 124 Objetivos.. 124 Metodologa.. 125

Sujetos.. 125

Anlisis Bioqumicos 127 Instrumentos 127 Evaluacin del desarrollo corporal.. 128 Desarrollo neuromotor 129 Procedimiento.. 131 Anlisis estadsticos. 133 Resultados . 133 Discusin.. 140

Conclusiones. 146 Referencias bibliogrficas. 147 VI. DISCUSIN 157

VII. CONCLUSIONES. 167

VIII. BIBLIOGRAFA 171

LISTA DE ABREVIATURAS

5-MTHF: 5-metiltetrahidrofolato

AA: cido araquidnico

ADN: cido Desoxirribonucleco

AG: cidos grasos

AGE: cidos grasos esenciales

AGI: cidos grasos insaturados

AGMI: cidos grasos monoinsaturados

AGPI: cidos grasos poliinsaturados

AGPI-CL: cidos grasos poliinsaturados de cadena larga

AGS: cidos grasos saturados

ALA: cido -linolnico

BDI: Inventario de Desarrollo de Battelle

BINS: Bayley Infant Neurodevelopmental Screener

BISD: Bayley Scales of Infant Development

CAT: Clinical Adaptative Test

CI: Coeficiente intelectual

CL: Cadena larga

CLAMS: Clinical Lingistic Audotiry Milestone Scale

CMMS: Escala de Madurez Mental de Columbia

CUMANIN: Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil

DDST: Denver Developmental Screening Test

DDT: Diclorodifeniltricloroetano

DGLA: cido dihomo-gamma-linolnico

DHA: cido docosahexaenoico

DNM: Disfuncin neurolgica menor

DPA: cido docosapentaenoico

DTN: Defectos del Tubo Neural

EBDI: Escalas Bayley de Desarrollo Infantil

ECV: Enfermedad cardiovascular

EDTA: cido etilendiaminoteractico

EEG: Electroencefalograma

ENI: Evaluacin Neuropsicolgica Infantil

EPA: cido eicosapentanoico

EPP: Escala de Evaluacin de Psicomotricidad en Preescolar

ERG: Electrorretinograma

et al.: et alter (y otros)

GLA: cido gamma-linolnico

HDL: Lipoprotena de alta densidad

IDM: ndice de desarrollo mental

IDP: ndice de desarrollo psicomotor

IPTA: Test de Aptitudes Psicolingsticas de Illinois

K-ABC: Batera de Evaluacin de Kaufman para nios K-ABC

LA: cido linolico

LIPS-R: Escala Internacional Leiter de Desempeo Revisada

MCDI: Minnesota Child Developmental Inventory

MSCA: Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad

NBAS: Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal

PANESS: Physical and Neurological Examination for Subtle Signs

PCBs: Policlorobifenilos

PDM: Puntuacin directa mental

PDP: Puntuacin directa psicomtora

PEVc: Potenciales evocados visuales corticales

PLON: Prueba de Lenguaje Oral Navarra

PON: Puntuacin de optimizacin neurolgica

PSL-3: The Preschool Language Scale-3

RMN: Resonancia magntica nuclear

RMNf: Resonancia magntica nuclear funcional

SNC: Sistema Nervioso Central

TAC: Tomografa axial computarizada

TDAH: Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

TSA: Test de desarrollo de la morfosintaxis en el nio

WISC: Escala de Inteligencia de Wechsler para nios

WISC-R: Escala de Inteligencia de Wechsler para nios revisada

WPPSI: Escala de Inteligencia de Wechsler para Preescolar y Primaria

INTRODUCCIN

INTRODUCCION

Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad..... .Rosa Ramos Daz

2

INTRODUCCION

Rosa Ramos Daz Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad......

3

1. NEUROPSICOLOGA INFANTIL

La Neuropsicologa infantil consiste en el estudio de las relaciones cerebro-

conducta dentro de un contexto dinmico de un cerebro en desarrollo. Por tanto, para

comprender la teora y la prctica de esta disciplina se debe conocer qu hace y cmo

se desarrolla el cerebro (Reed y Warner-Rogers, 2008).

La Neuropsicologa infantil es una disciplina actualmente en desarrollo. Tiene

como objeto las funciones mentales (en desarrollo y/o en disfuncin) ponindolas en

relacin con los mecanismos y estructuras cerebrales subyacentes (en maduracin y/o

lesionadas) (Garca y Narbona, 1995). La neuropsicologa infantil difiere de la

neuropsicologa adulta, donde el objeto de estudio es el dao que se produce en un

cerebro completamente desarrollado. En los ltimos cien aos se han desarrollado

grandes modelos para estudiar las relaciones cerebro-conducta en el adulto. Aunque

como hemos comentado anteriormente la neuropsicologa infantil es una disciplina en

desarrollo que requiere de la creacin de nuevos modelos basados en los procesos de

desarrollo (Reed y Warner-Rogers, 2008).

Muchos de los conocimientos sobre la organizacin del cerebro humano

provienen de la observacin de dficit adquiridos en ciertas funciones superiores como

consecuencia de lesiones localizadas, en la actualidad fcilmente gracias a tcnicas

de imaginera cerebral y a las recientes pruebas funcionales que utilizan el dbito

sanguneo regional o el consumo de energa en las diversas regiones corticales. No

obstante, toda esa informacin neuropsicolgica proviene principalmente del adulto, en

el cual todo el desarrollo cerebral est acabado y las lesiones son generalmente

irreversibles, por lo que no se puede transferir en muchos casos al nio. Precisamente

la dificultad inherente a la neuropsicologa infantil estriba en el hecho de ocuparse de

un cerebro con posibilidades vicarias mucho mayores que las del rgano adulto. Se

precisa de un perodo de diez aos aproximadamente, para que los procesos de

desarrollo de dendritas, sinaptognesis y mielinizacin, en intercambio con las

aferencias procedentes de las diversas experiencias, se hayan completado. Este no

acabamiento humano es la condicin ms radical de la posibilidad de aprendizaje y

uno de los aspectos que fundamentan la necesidad de la educacin o reeducacin

como proceso intencional de perfeccionamiento de las facultades. Se debe tener en

cuenta adems, que la inmensa mayora de consultas neuropsicolgicas de nios son

INTRODUCCION


4

motivadas por defectos en el desarrollo de ciertas funciones (dislalias, dislexias, etc.).

En cambio, los sndromes adquiridos tras un cierto tiempo de desarrollo normal son

mucho menos frecuentes que en el adulto. De otra parte, la neuropsicologa infantil

cuenta con sndromes exclusivos (dislalias, dislexias, afasia epilptica adquirida, etc.)

que forman el ncleo ms original de su cuerpo de doctrina (Garca y Narbona, 1995).

La evaluacin del nio aporta informacin para el diagnstico precoz de

problemas del desarrollo y su tratamiento. Los hallazgos de la evaluacin tambin

aumentan nuestro conocimiento de la variedad de tratamientos y ambientes que

apoyan o impiden el desarrollo y el grado en el cual las habilidades individuales son

capaces de tolerar cambios en el ambiente. El campo de la neuropsicologa infantil se

ha expandido rpidamente en los ltimos 30 aos y ha emergido como una importante

disciplina. Esta expansin ha sido facilitada por innovadoras tcnicas de investigacin,

la mejora de la tecnologa y la comprensin de que los nios responden ms a la

estimulacin ambiental y son ms capaces de procesar ciertos tipos de informacin

perceptual de lo que previamente se haba asumido (Spreen et al., 1995a).

La evaluacin neuropsicolgica en la infancia es particularmente en

poblaciones de riesgo o bien en poblaciones con lesiones establecidas. Con respecto

a las poblaciones con lesiones establecidas nos referimos a aquellos nios que desde

el nacimiento presentan retrasos, desviaciones o discapacidades. Se trata de

sndromes malformativos, cromosopatas, mielo-meningocele o enfermedades

degenerativas (Ruiz-Extremera et al., 2004).

1.1. CARACTERSTICAS DE LA NEUROPSICOLOGA INFANTIL

La evaluacin neuropsicolgica practicada en nios se enfrenta a las

peculiaridades de la alteracin de los sistemas funcionales del cerebro cuando se est

formando, es decir, en algn momento de su desarrollo an no concluido. La

neuropsicologa clnica infantil conlleva exigencias de comprensin de la organizacin

cerebral previa alterada, as como de las consecuencias posteriores al verse alterado

el curso normal del desarrollo en puntos ms tempranos o ms tardos del proceso

evolutivo (Manga y Fournier, 1997; Reed y Warner-Rogers, 2008).

INTRODUCCION


5

Una desviacin disruptiva del crecimiento y la diferenciacin que normalmente

sigue el cerebro humano se asocia a estados patolgicos muy diversos: dependiendo

del desarrollo concreto del cerebro en el momento de la lesin, se podr conocer la

naturaleza de los cambios comportamentales producidos. Aunque alguna vez se crey

que durante el desarrollo exista una recuperacin casi completa de las lesiones

corticales, son muchos los datos que no apoyan ese punto de vista (Baron, 2004).

Parece, ms bien, que los sucesos que producen desarrollo anormal del cerebro

producirn tambin conducta anormal, aunque ciertas funciones como el habla

parecen sobrevivir a diferencia de lo que ocurre con otras funciones, en especial, las

visoespaciales. La evaluacin de nios con lesiones cerebrales y la consiguiente

prediccin de resultados son tareas especialmente difciles para el neuropsiclogo

clnico, sobre todo si se trata de lesiones en reas de asociacin frontales y

posteriores, porque se debe esperar al menos hasta la edad de 10-12 aos para

determinar cmo le habr ido al nio, ya que es en esa edad cuando tales reas

corticales asumen la funcin en su forma adulta. Parece cierto, que cuando se

administra una amplia batera de evaluacin a nios con lesin cerebral, se descubre

que existen dficit neuropsicolgicos significativos (Kolb y Fantie, 1997).

El fin principal de la evaluacin neuropsicolgica con nios consiste en

constatar el cambio que el funcionamiento alterado del sistema nervioso central (SNC)

produce en la conducta y en el desarrollo (Manga y Fournier, 1997).

La evaluacin neuropsicolgica es diferente de la de los adultos por varias

razones (Manga y Fournier, 1997):

1) Por la dificultad de enjuiciar los efectos del dao cerebral en un organismo

en desarrollo.

2) Porque es ms probable que el dao cerebral de los nios sea ms

generalizado en tanto que los adultos tendrn lesiones ms localizadas.

3) Porque en muchas pruebas neuropsicolgicas faltan normas adecuadas.

4) Por la carencia general de investigacin en nios con trastornos

neurolgicos.

5) Por los problemas de atencin a menudo severos que aquejan a nios con

trauma neurolgico, lo que convierte a la evaluacin, en una tarea muy difcil.

INTRODUCCION


6

Existen diferencias claras entre los nios y los adultos con dao cerebral

(Manga y Fournier, 1997):

- Desde un punto de vista funcional el sistema nervioso central del nio y del

adulto es distinto. El sistema nervioso del nio se halla en un estado de rpida

evolucin, mientras que los cambios en el del adulto son ms lentos y van en

direccin opuesta de la evolucin del nio.

- La disfuncin cerebral en el nio tiende a expresarse en un fallo en adquirir

muevas habilidades cognitivas y capacidades conductuales en tanto que el adulto

con dao cerebral muestra un deterioro en capacidades ya aprendidas.

- Entre las lesiones cerebrales adultas predominan las focales e intracerebrales

causadas por accidentes cerebrovasculares, tumores intracerebrales y la

destruccin penetrante en la cabeza. En los nios los tumores son menos

frecuentes, los accidentes cerebrovasculares suelen deberse a malformaciones

congnitas ms que a constriccin por arteriosclerosis. Y las lesiones cerradas de

la cabeza predominan sobre las penetrantes. Los trastornos cerebrales de los

nios son ms generalizados que focales, no suelen permitir una localizacin

anatmica precisa (Manga y Fournier, 1997).

En la evaluacin neuropsicolgica no es comparable el deterioro observado en las

capacidades del adulto con el observado en las capacidades del nio. Ya que la

naturaleza y el grado de dficit hacen referencia en adultos a las capacidades

ejercidas en su estado pre-mrbido, es decir, a su competencia adquirida y ejercida en

plenitud antes de producirse el dao cerebral. En cambio, al evaluar los efectos del

dao cerebral en nios resulta ms difcil establecer la competencia en estado pre-

mrbido, debido a las exigencias propias de la organizacin del cerebro en desarrollo

hasta los 12 aos de edad. Es ms difcil ver la naturaleza y grado del dficit en nios

que en adultos porque ya es difcil por s establecer en los nios el nivel esperado de

competencia en las distintas habilidades cuando ocurre el dao cerebral. Adems de

la posible prdida selectiva en sus habilidades pre-mrbidas, tambin reviste especial

inters el modo y grado en que el dao cerebral afectar y desviar de su grupo

normativo al paciente infantil en su futuro desarrollo y capacidad de aprendizaje

(Manga y Fournier, 1997).

INTRODUCCION


7

Las cuestiones ms interesantes a las que se enfrenta la neuropsicologa infantil al

evaluar las consecuencias comportamentales del dao cerebral en el nio son

(Manga y Fournier, 1997):

1) El efecto del dao cerebral sobre el desarrollo posterior de las funciones

neuropsicolgicas. La mayora de los nios con lesin cerebral se ven afectados

en ese desarrollo, desvindose progresivamente de los nios de su edad a medida

que sigue avanzando el desarrollo neuropsicolgico.

2) El efecto del dao cerebral sobre las funciones pre-mrbidas o

preexistentes. Se pueden perder funciones que ya se posean, tanto en el nio

como en el adulto. La prdida selectiva de funciones previamente adquiridas es

ms ostensible en los nios mayores y en los nios. En todo caso la prdida puede

ser muy llamativa y afectar a unas capacidades ms que a otras. De ese modo, las

capacidades conservadas en gran medida intactas permiten hacer inferencias

sobre el desarrollo normal precedente.

3) La probabilidad de que el deterioro sea selectivo cuando el dao cerebral

afecta al desarrollo posterior de funciones neuropsicolgicas. Si el dao limita el

potencial del nio para desarrollar funciones neuropsicolgicas, lo ms probables

es que ese efecto tenga un carcter ms bien general que selectivo.

1.2. OBJETIVOS DE LA NEUROPSICOLOGA INFANTIL (Manga y Fournier, 1997):

1.2.1. Objetivo diagnstico:

Es el ms frecuente; se trata de nios con dao cerebral o disfuncin

neurolgica conocidos para los que se intenta confirmar un diagnstico. Se solicita en

Inter-consulta un informe neuropsicolgico complementario de la exploracin

neurolgica. Partiendo de que toda evaluacin neuropsicolgica pretende obtener un

perfil de capacidades, en dicho perfil aparecern puntos dbiles y puntos fuertes

segn las capacidades deterioradas y las conservadas intactas. Un determinado perfil,

en el que ciertas capacidades neuropsicolgicas (conductuales y cognitivas) se hallan

selectivamente deterioradas, puede resultar compatible con la alteracin neurolgica

detectada (Wright y Sharples, 2008). Si fuera as, la finalidad diagnstica lograra

confirmar en el plano comportamental y/o en el cognitivo el deterioro que se sigue de

alteraciones del sistema nervioso ya detectadas mediante exploracin neurolgica y

aplicacin de tcnicas electrofisiolgicas (el EEG) o de neuroimagen (TAC, RMN,

RMNf).

INTRODUCCION


8

En este sentido la evaluacin neuropsicolgica es una aportacin

complementaria que el especialista en neurologa peditrica recaba del especialista en

neuropsicologa clnica infantil (Manga y Fournier, 1997).

1.2.2. Objetivo neuropsicolgico

Se pretende descartar la alteracin neurolgica como la causa de trastornos

cognitivos o comportamentales que impiden el normal progreso acadmico del nio, ya

que existen disfunciones cerebrales no comprobadas en exmenes neurolgicos

habituales, las cuales pueden inferirse razonablemente desde el anlisis de procesos

superiores. Por ejemplo, la definicin de dificultades de aprendizaje ilustra cmo se

puede sospechar de la existencia de una disfuncin del sistema nervioso, sin que haya

alteracin neural conocida como base de una dificultad de aprendizaje. Los trastornos

de conducta se asocian a veces con dificultades especficas de aprendizaje, o con

dficit de atencin. En este caso, es importante la utilidad de esta perspectiva

neuropsicolgica para los trastornos que afectan directamente al rendimiento escolar

(como la dislexia o el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). La

disfuncin cerebral puede dar origen, directa o indirectamente, a manifestaciones

psicopatolgicas del nio. Una acusada impulsividad junto con desinhibicin social en

los casos de dao en el lbulo frontal, o episodios de agresividad en casos de

epilepsia del lbulo temporal, son algunas de las consecuencias directas de la

disfuncin cerebral. En otros casos, la disfuncin cerebral puede dar origen a

dificultades de aprendizaje que, a su vez, hacen que el nio se sienta frustrado y se

niegue a ir al colegio; esta situacin puede llevar a trastornos de conducta por

inatencin y actitud aptica, o incluso de negativismo desafiante, siendo las

manifestaciones psicopatolgicas nicamente resultado indirecto de la disfuncin

cerebral (Manga y Fournier, 1997).

1.2.3. Objetivo educativo

Se basa en el inters de conocer el perfil neuropsicolgico del nio para

adecuar los planes y estrategias de intervencin (educativa, psicolgica y

rehabilitadora) a las caractersticas propias de cada alumno e identificar las reas en la

que ste exhibe sus puntos fuertes o dbiles particulares (Baron, 2004; Harrison y

Hood, 2008). Lo que importa es obtener informacin especfica respecto al

funcionamiento neuropsicolgico de un individuo en las reas ms determinantes para

conseguir las metas deseadas a medida que avanza el desarrollo. Al evaluar as al

nio, ste resulta comparado con sus iguales de edad en las capacidades o funciones

INTRODUCCION


9

ms decisivas para el aprovechamiento acadmico, sabiendo que en la base de esas

capacidades ha tenido y est teniendo lugar el desarrollo particular de los sistemas

funcionales del cerebro. Cada nio muestra una capacidad cognitiva o intelectual que,

aunque slo sea considerada globalmente, le hace diferente de otros muchos nios. Si

se consideran las capacidades especficas, tanto cuantitativa como cualitativamente, el

perfil neuropsicolgico viene a ser un hallazgo nico para cada nio estudiado (Manga

y Fournier, 1997). La evaluacin neuropsicolgica de cada escolar resultar valiosa a

la hora de encuauzar el currculo individualizado de los alumnos, al margen de la

finalidad propiamente diagnstica (Harrison y Hood, 2008). Es decir, para este

propsito o fin evaluador los nios no tienen por qu mostrar conductas ni

rendimientos escolares atpicos; se trata sencillamente de conocer mejor sus

posibilidades educativas y aprovecharlas en cada caso. Si existe, adems algn tipo

de dficit, sera una razn de ms para considerar til la evaluacin neuropsicolgica

en el medio escolar (Manga y Fournier, 1997).

1.2.4. Objetivo investigador

La relacin entre la neuropsicologa clnica y la investigacin puede dar lugar al

comparar grupos de sujetos entre s a perfiles neuropsicolgicos caractersticos de

algunos trastornos. Se podran conocer los aspectos bsicos de algunos trastornos del

desarrollo, o bien su variabilidad en diferentes sujetos que los padecen. Tambin

pueden realizarse estudios longitudinales, que permiten comprobar si el pronstico y el

tratamiento han sido los adecuados; tal es el caso del estudio que nos ocupa en la

presente Memoria de Tesis, donde se evala el efecto a largo plazo de una

intervencin nutricional en la vida precoz sobre el neurodesarrollo. En estos estudios

se repite la evaluacin neuropsicolgica pasado un tiempo desde la evaluacin

anterior. Este procedimiento permite monitorizar el curso del desarrollo a partir de un

examen inicial, realizado en virtud de las razones expuestas previamente. En algunos

casos se comprobar si remiten los efectos agudos y graves de algn dao o

enfermedad cerebral, o bien si las secuelas se muestran estables y el deterioro

neuropsicolgico va adquiriendo, carcter duradero o crnico, e incluso si el deterioro

se agrava con el paso del tiempo. Tambin se puede comprobar si la intervencin

teraputica consigue los efectos deseados mejorando el rendimiento acadmico del

alumno, o si resulta un obstculo (ej. la accin de los frmacos antiepilpticos, efecto

de intervenciones nutricionales, efecto de txicos qumicos,). El seguimiento

neuropsicolgico permitir comprobar las variaciones que hayan tenido lugar, en un

mismo sujeto y durante un perodo de tiempo no muy corto, en el rendimiento de sus

INTRODUCCION


10

capacidades en cuanto comparado con el rendimiento anterior en idnticas tareas

(Manga y Fournier, 1997; Baron, 2004).

Por tanto, generalmente los resultados de la evaluacin neuropsicolgica

infantil se usan con fines de screening o cribaje, diagnsticos y prescriptivos. Los tests

para cada uno de estos propsitos no son exclusivos y la evaluacin infantil

frecuentemente implica una variedad de test y procedimientos (Spreen et al., 1995a).

1.3. TIPOS DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA (Spreen et al., 1995a):

1.3.1. Evaluacin de cribaje o screening

El trmino cribaje o screening que se usa dentro de un contexto

neuropsicolgico, se refiere a la aplicacin de los resultados de un procedimiento que

designa a aquellos individuos que tienen necesidad de una evaluacin para determinar

si son positivos con respecto a una caracterstica en cuestin. Por ejemplo, un test de

screening en el campo de problemas de lectura, es diseado para clasificar a aquellos

sujetos que estn en riesgo de padecer eventuales problemas de esta naturaleza.

Caractersticamente, los tests de screening estn compuestos de un nmero

relativamente pequeo de tems y procedimientos que pueden ser aplicados

rutinariamente, eficientemente y econmicamente a un gran nmero de individuos

(Baron, 2004). El procedimiento debera dar como resultado una muy baja frecuencia

de falsos negativos (sujetos que poseen la enfermedad o problema en cuestin, o que

tienen el riesgo de desarrollar una forma particular de ese problema, pero que

aparecen libres de esas caractersticas en el test). Se espera tambin que el nmero

de falsos positivos (aquellos sujetos que no tienen la enfermedad o no tienen el riesgo

de desarrollarla pero que, sin embargo, el test dice que poseen estas caractersticas)

ser algo ms alto que el nmero de falsos negativos. Al mismo tiempo, la validez

concurrente y predictiva del instrumento de screening en cuestin ser juzgada

principalmente en trminos de intentar minimizar los falsos positivos y mantener los

falsos negativos en un nivel cercano a cero (Spreen et al., 1995a).

1.3.2. Evaluacin de diagnstico

Uno de los fines de la evaluacin neuropsicolgica es el diagnstico clnico

entendido como el que se centra en la determinacin de si un individuo particular

exhibe sntomas de dao cerebral o en determinar los signos de un tipo particular de

condicin neuropsicolgica. Por tanto, el diagnstico debera estar caracterizado por

una comparacin entre los sntomas y signos que muestra un nio y los sntomas y

INTRODUCCION


11

signos que estn asociados con varios sndromes neuropsicolgicos (Wright y

Sharples, 2008).

La mayora de los tests de evaluacin infantil son test diagnsticos que proveen

informacin detallada sobre el estado de desarrollo del nio. Los test de diagnstico

hacen referencia a la norma y pueden proporcionar una serie de datos sobre un

perodo de tiempo para vigilar el progreso del nio (Spreen et al., 1995a).

1.3.3. Evaluacin prescriptiva

La evaluacin prescriptiva proporciona una mejor comprensin de las

habilidades del nio para planificar el tratamiento. Esto generalmente se obtiene a

travs del uso de una evaluacin basada en criterios que proporciona informacin

sobre cmo el nio ejecuta una serie de actividades sin que haya comparacin con un

grupo normativo. Los tests se basan en una teora unificada de desarrollo y

proporcionan un marco para la intervencin de programas. La evaluacin prescriptiva

proporciona evaluacin de las habilidades cognitivas del nio. Entre las medidas

directas de habilidad cognitiva en la infancia se encuentra la habilidad para procesar la

informacin auditiva y visual. La habilidad para habituarse o deshabituarse a un

conjunto especfico de eventos visuales o auditivos es una funcin de la capacidad

para la memoria de eventos y la percepcin del cambio. Estas funciones estn

relacionadas con la inteligencia y pueden ser ms predictivas de la capacidad

intelectual posterior (Spreen et al., 1995a).

1.4. PROCESO EVALUADOR Y EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA

El proceso de evaluacin engloba la exploracin, el diagnstico y el plan de

accin teraputica. La exploracin conducir al diagnstico, y ste guiar el plan de

accin. Por referencia al modelo de organizacin del cerebro en desarrollo, los

hallazgos obtenidos en la exploracin tendrn una significacin diagnstica propia de

la edad del nio y no derivada de la neuropsicologa del adulto. Aunque es innegable

el valor que para los nios tiene la neuropsicologa de adultos, tambin es cierto que

no aporta la suficiente base para entender las propiedades distintivas del cerebro en

desarrollo ni, por ello, para realizar el juicio diagnstico ms adecuado. Los elementos

esenciales de la exploracin neuropsicolgica de nios en edad escolar son: la historia

clnica o anamnesis, la observacin y la aplicacin de pruebas (Manga y Fournier,

1997).

INTRODUCCION


12

La historia clnica del nio es indispensable para poder interpretar en ese

marco contextual los datos obtenidos por la observacin y la aplicacin de pruebas. A

su vez, la historia o anamnesis constituye por s misma un importante cuerpo de datos

neuropsicolgicos. Los antecedentes personales, familiares y educativos se deben de

registrar, si son relevantes para el diagnstico. Los datos proceden de la entrevista del

neuropsiclogo con los padres y en su caso con el propio nio si su edad y capacidad

lo permiten. Tambin se recaban informes previos de otros especialistas mdicos o del

mbito educativo. Tambin son interesantes las referencias a los hitos del desarrollo

en los que el nio se haya apartado del curso que normalmente siguen los de su

misma edad.

La observacin puede aportar muchos datos sobre un conjunto de

comportamientos tiles para el diagnstico. Por observacin directa, se obtiene

informacin valiosa a lo largo de toda la exploracin sobre la apariencia, colaboracin

en interaccin del nio con sus padres y con el propio examinador.

A travs de entrevistas o escalas de calificacin (cuestionarios) se obtiene

informacin indirecta sobre el comportamiento habitual del nio en contextos no

clnicos. As como tambin los padres y profesores aportan informacin

complementaria. Para contrarrestar la interpretacin subjetiva que los informantes

suelen hacer de las conductas de los nios en las entrevistas, y ante la dificultad de

obtener descripciones objetivas, los mtodos indirectos que nos aportan informacin

complementaria son las escalas de calificacin tipificadas que permiten comparar

diversos comportamientos del nio con los exhibidos por la poblacin infantil general

de igual edad.

Los principales tipos de conducta en los que se centra la observacin

pertenecen a estos campos (Manga y Fournier, 1997):

- Cognitivo-lingstico: sobre capacidades especficas observadas en atencin,

lenguaje y competencias intelectivas.

- Socioemocional: problemas de relacin interpersonal, de adaptacin, de

estabilidad emocional.

- Sensomotricidad: deficiencias sensoriales, exceso de movilidad o de actividad,

torpezas motoras.

INTRODUCCION


13

1.5. REAS Y FUNCIONES A EVALUAR EN LA EVALUACIN

NEUROPSICOLGICA EN NIOS.

Las reas ms importantes a la hora de evaluar el funcionamiento

neuropsicolgico en nios son aquellas reas en las que un dficit resulte clnicamente

significativo e interpretable, lo que puede ocurrir cuando la alteracin sea muy

selectiva o bien cuando haya ms trastornos relacionados. Se trata de saber qu

capacidades se hallan afectadas de forma ms selectiva en cada rea o, qu

sndromes (conjunto de sntomas) pueden darse en virtud del fallo de algn factor

comn subyacente. La tarea de cualificacin de los sndromes, buscando el factor

comn subyacente que se halla alterado, es en los nios ms difcil que en los adultos

debido a que se alteran sistemas funcionales que an no han alcanzado la madurez

por hallarse en proceso de formacin, a veces incluso en etapas muy tempranas de

ese proceso (Manga y Fournier, 1997).

Son cuatro las reas que se consideran indispensables en la evaluacin

neuropsicolgica de nios: la motricidad, percepcin, lenguaje y memoria (Manga y

Fournier, 1997). Para estas reas, la exploracin mediante los tests de inteligencia de

Wechsler (WPPSI, WISC o WISC-R) resulta incompleta desde la perspectiva

neuropsicolgica porque no aporta evaluacin directa de capacidades especficas

motoras ni sensoriales, porque slo evala parcialmente las capacidades lingsticas y

porque no evala la memoria con la profundidad necesaria. En las ltimas dcadas se

ha llevado a cabo una extensa investigacin y estandarizacin de instrumentos de

evaluacin neuropsicolgica en nios, hasta el punto de que ya es posible un

acercamiento a los aspectos comportamentales del funcionamiento cerebral infantil

con la intencin de integrar los hallazgos obtenidos en diferentes reas. Desde este

acercamiento integrador se recomienda una amplia seleccin de tests estandarizados

para los aspectos ms interesantes de las siguientes reas (Manga y Fournier, 1997;

Frampton, 2008):

Motricidad: Destreza manual, orientacin derecha-izquierda, praxias orofaciales,

control verbal de la motricidad, etc.

Percepcin: Visual, auditiva y tctil o hptica.

Lenguaje: Capacidades receptivas y expresivas para el habla. Aspectos

psicoeducativos o capacidad acadmicas en lectoescritura y en aritmtica.

Memoria: Verbal y no verbal, a corto y largo plazo.

INTRODUCCION


14

Adems de las 4 reas de exploracin es importante evaluar la habilidad

cognitiva global (Cognicin global), particularmente para tener en cuenta diferencias

entre las habilidades de razonamiento verbal y no verbal (Frampton, 2008).

Las funciones que deben ser evaluadas en toda exploracin neuropsicolgica

son las siguientes (Prez y Ramn, 2001):

1. Retraso psicomotor: retraso en las adquisiciones motoras y/o una

incapacidad para utilizar el cuerpo en las interacciones con el ambiente. Se

incluyen los siguientes conceptos: retraso psicomotor simple, retraso

psicomotor grave, alteraciones en la motricidad (sincinesias, tics, distonas,

descoordinacin, desorganizacin y desequilibrio), alteraciones en la

integracin mental (esquema corporal, lateralizacin y orientacin espacio-

temporal) e hipermotilidad.

2. Alteraciones perceptivas y sensoriales: Trastornos de los sentidos visuales

y auditivos.

3. Alteraciones cognitivas y de procesos de pensamiento: Incapacidad de

elaboracin cognitiva superior, entre los que se incluyen varios factores, como

son los perceptivos, verbales, espaciales, numricos, de memoria y de

resolucin de problemas.

4. Trastornos del lenguaje y la comunicacin: Comprendidos en tres grandes

bloques: comunicacin del lenguaje (audiomudeces y mutismo), lenguaje de

comprensin (afasias), lenguaje expresivo (trastornos de la articulacin, retraso

simple y tartamudeo).

5. Alteraciones de los modos de relacin y del comportamiento: Alteracin

en la relacin interpersonal determinada por el desarrollo neuromotor, fsico y

cognitivo y por las relaciones objetales.

6. Alteraciones de las funciones bsicas (del sueo, alimentacin y control de

esfnteres).

7. Alteraciones profundas del desarrollo psquico: neurosis, psicosis, autismo,

etc.

1.6. INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL

Existen distintos instrumentos dependiendo de la edad del nio y de las

distintas funciones que exploran. Por tanto, debe existir una adecuacin de las

diferentes pruebas o instrumentos a los distintos grados de desarrollo y de maduracin

INTRODUCCION


15

cerebral, para que se clarifiquen los posibles dficit detectables por la exploracin

neuropsicolgica.

A grandes rasgos podemos hacer una divisin de la neuropsicologa infantil

que va desde el nacimiento hasta los 6 aos de edad, en lo que podramos llamar a

este perodo de tiempo como el perodo preescolar del nio. Este perodo preescolar

se puede dividir en dos etapas (Garca y Narbona, 1995):

- Desde el nacimiento hasta los tres primeros aos.

- Desde los 3 hasta los 6 aos.

1.6.1. Instrumentos de cribaje o screening hasta los 6 aos:

Los instrumentos de screening son breves y fciles de administrar. Las

puntuaciones cuantitativas pueden ser usadas para determinar la necesidad de

intervencin. Entre los distintos tests de screening se encuentran (Spreen et al.,

1995a):

- Test de Apgar (Apgar, 1953), es un instrumento rpido y fcil para describir el

estado del recin nacido. Los recin nacidos pueden ser valorados a los 1, 3, 5 y

10 minutos despus del nacimiento en 5 signos. Una puntuacin de 0 a 2 sugiere

una severa hipoxia o depresin, una puntuacin de 3 a 6 sugiere moderada hipoxia

o depresin y de 7 a 10 indica el estado de un beb normal.

- Brief Infant Neurobehavioral Optimality Scale (Aylawrd et al., 1985). Es una

versin corta del examen neurolgico de Prechtl. Evala la integridad del sistema

nervioso central a los 12 meses, est basada en el tono muscular, los reflejos y la

actividad espontnea.

- Denver Developmental Screening Test (DDST) (Frankenburg y Dodds, 1969),

es el procedimiento de cribado o screening ms utilizado en todo el mundo. Valora

en nios de 2 semanas a 6 aos y 4 meses, las reas motora gruesa, motor-

adaptativa, personal-social y lenguaje mediante 105 items. Este test ha sido

revisado en numerosas ocasiones, siendo la versin ms reciente la denominada

Denver II (Frankenburg et al., 1990). El Denver II es una versin reducida con

slo 39 items denominados clave, que economiza mucho el tiempo de evaluacin y

ha demostrado buenas propiedades psicomtricas. Una de las ventajas del DDST

y el Denver II es un registro de una pgina que proporciona los xitos y fallos del

nio, proporcionando un resumen de las habilidades del nio en una ojeada rpida.

INTRODUCCION


16

El Denver II no es un test de diagnstico, es un test de screening. El test tiene una

alta sensibilidad (proporcin de nios con problemas o retraso del desarrollo que

identifica) y baja especificidad (proporcin de nios sin problemas de desarrollo

que son categorizados como normales). Aunque el Denver II realiza un excelente

trabajo en identificar nios que estn en un riesgo de retraso del desarrollo, la

proporcin de falsos positivos es alta. Por tanto, nios que tienen retrasos del

desarrollo no se pierden, pero muchos nios que tienen un desarrollo dentro de los

lmites de la normalidad pueden ser identificados como sospechosos de tener

retraso.

- Minnesota Child Developmental Inventory (MCDI) (Ireton y Thwing, 1974) es

un instrumento estandarizado basado en los informes de los padres y que consiste

en 320 afirmaciones que describen los comportamientos del desarrollo de los

nios-as desde el nacimiento hasta los 6 aos. El MCDI provee un perfil de

desarrollo en 8 dominios. Otras medidas de screening se han derivado estas

escalas incluyendo el Preschool Developmental Inventory (Ireton, 1984) para

nios de 3 a 6 aos y el Early Childhood Developmental Inventory (Ireton, 1988)

para nios de 1 a 3 aos.

1.6.2. Instrumentos de evaluacin neuropsicolgica hasta los 3 aos (Garca y

Narbona, 1995):

- Inventario de Desarrollo de Gesell Revisado (Knobloch et al., 1980). Evala las

conductas motrices, adaptativas-manipulativas, de lenguaje y las reacciones sociales

esperables del nio desde la primera semana hasta los 36 meses.

- Escala de Desarrollo Infantil Brunet-Lzine (Brunet y Lzine, 1980), es aplicable

de 1-30 meses pero contiene pruebas complementarias para nios de 3 a 6 aos.

Proporciona la edad de desarrollo en las reas: motriz, manipulativa, verbal y socio-

adaptativa y en funcin de ello estima un Cociente de Desarrollo Global.

- Evaluacin del desarrollo neuromotor basada en la calidad de los

Movimientos Generales (MG) (Hadders-Algra et al., 2004). Esta evaluacin est

basada en la observacin de la motilidad espontnea de fetos y nios prematuros y

a trmino. Los MG son movimientos del feto y del recin nacido que implican todas

las partes del cuerpo hasta los 4 primeros meses de edad. A partir de esta edad

desaparecen cuando emerge la actividad dirigida a objetivos, es decir, cuando el

INTRODUCCION


17

nio se implica ms en una actividad motora voluntaria. Por tanto, la evaluacin de

los MG es un mtodo no invasivo para evaluar la integridad del sistema nervioso

central. La calidad de los MG se determinan por el grado de la variacin y la

complejidad del movimiento. Se distinguen 4 tipos de MG: MG normales y ptimos

(abundante variacin, complejidad y fluidez de movimientos), MG normales pero no

ptimos (variacin y complejidad suficientes pero no existe fluidez de movimientos),

MG medianamente anormales (variabilidad y complejidad insuficientes as como

movimientos no fluidos) y por ltimo MG definitivamente anormales (ausencia de

movimientos variables, complejos y fluidos). Esta evaluacin basada en la calidad

los movimientos generales es un instrumento potente y fiable para la deteccin de

las alteraciones de la complejidad del movimiento y un buen indicador del estado

neurolgico del beb.

- Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (EBDI) (Bayley Scales of Infant

Development; BSID) (Bayley, 1969,1993, 2005). Estas escalas han sido diseadas

para proporcionar una triple base de evaluacin del desarrollo del nio desde los dos

primeros meses hasta los 30 meses de edad. Permiten la determinacin de un ndice

de desarrollo mental y un ndice de desarrollo psicomotor. Ofrece tambin la edad a

la cual se adapta el rendimiento del nio, y da el intervalo de tiempo y la edad media

en que suele aparecer cada conducta. Permiten la evaluacin del desarrollo mental y

psicomotor en edad temprana. La prueba consta de 3 escalas diferenciadas: escala

mental (aprecia aspectos relacionados con el desarrollo cognitivo y la capacidad de

comunicacin), escala de psicomotricidad (evala el grado de coordinacin corporal

y habilidades motrices finas en dedos y manos) y el registro del comportamiento

(analiza la naturaleza de las orientaciones sociales y objetivas hacia el entorno

expresadas en actitudes, intereses, emociones, energa, actividad y tendencias de

aproximacin o evitacin de los estmulos). Las tres partes se consideran

complementarias, proporcionando cada una de ellas una contribucin propia a la

evaluacin clnica. El rango medio (84-116) para el desarrollo mental y psicomotor es

definido con una puntuacin media de 100 y una desviacin tpica de 16. Una

puntuacin de menos de 68 est en el rango clnico para ser considerado retraso

cognitivo o motor.

La segunda edicin del test; EBDI-II (1993) que es una revisin del test

original de la autora, que incorpora nuevos tems, que fueron validados en 3 pruebas

sucesivas. Esta revisin no est traducida ni adaptada a la poblacin espaola. Su

utilidad es la de objetivar los retrasos del desarrollo y planificar estrategias de

INTRODUCCION


18

intervencin. Evala al nio desde el primer mes hasta los 42 meses. Adems,

puede aplicarse a nios prematuros, autistas y con retraso mental.

Consta de tres reas: la mental, de la que deriva el IDM, la motora (IDP) y la del

comportamiento. El rango normal es de 85-115 (1 DS=15). El retraso suele

considerarse si el nio punta menos de 70. Esta versin ha sido validada en

prematuros. El EBDI-II es muy til como predictor de futuras habilidades

intelectuales en nios muy jvenes con habilidades por debajo o significativamente

debajo de una inteligencia normal. El principal propsito del test es diagnosticar

retrasos en el desarrollo del nio y planificar estrategias de intervencin.

La tercera edicin del test; EBDI-III (2005) es una revisin de las EBDI-II.

Esta revisin tampoco est traducida ni adaptada a la poblacin espaola. Como sus

ediciones anteriores las EBDI-III son un instrumento diseado para evaluar el

desarrollo de los nios desde el primer mes hasta los 42 meses de edad a travs de

5 reas o dominios del desarrollo: cognitiva, motora, lenguaje, socioemocional y

comportamental. Constan de 5 escalas: escala cognitiva, escala del lenguaje que

evala los aspectos receptivos y expresivos del lenguaje, escala motora que evala

el desarrollo motor grueso y fino, la escala socioemocional y la escala del

comportamiento. Estas dos ltimas son rellenadas por los padres. Los principales

propsitos de las EBDI-III son identificar posibles retrasos en el desarrollo, informar

sobre las fortalezas y debilidades en reas especificas del desarrollo y planificar

estrategias de intervencin. Los principales beneficios de esta versin es que

proporciona una evaluacin ms completa, mejores materiales e informacin de los

padres sobre el comportamiento del nio.

Las EBDI-I se describirn posteriormente con ms detalle ya que han sido

uno de los instrumentos de evaluacin utilizados para realizar la presente

investigacin.

- Bayley Infant Neurodevelopmental Screene (BINS) (Aylawrd, 1995). Es un

examen del desarrollo neuropsicolgico de los nios de 3 a 24 meses de edad.

Evala las funciones neurolgicas, receptivas y expresivas, el procesamiento y la

actividad mental. Incluye tems que han sido extrados de test que ya existen y

requiere aproximadamente unos 10 minutos en su administracin. Comparaciones

iniciales con otras medidas de desarrollo del nio sugiere que el BINS tiene una alta

sensibilidad para reconocer a nios que tienen retrasos en el desarrollo.

INTRODUCCION


19

- Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal (NBAS) (Brazelton,

1984), es una escala para el comportamiento neonatal que valora tambin aspectos

de la conducta interactiva, de la respuesta a estmulos ambientales, la labilidad de

estados en el recin nacido, habituacin, orientacin, ejecucin motora, reflejos

anormales, regulacin autonmica, etc. La administracin de esta escala se limita al

primer mes de vida.

- Inventario de Desarrollo de Battelle (BDI) (Newborg et al., 1996). Evala las

habilidades fundamentales del nio en las distintas reas del desarrollo

concretamente evala el desarrollo del nio en 5 reas (cognitiva, comunicativa,

motora, personal-social y de adaptacin) y diagnstico de las posibles deficiencias y

retrasos en dichas reas. El inventario va desde el nacimiento hasta los 8 aos e

incluye una evaluacin y observacin estructurada. Se ha convertido en un

instrumento muy popular porque seala las reas de desarrollo que requieren una

evaluacin e incluye adaptaciones estandarizadas para nios con dificultades y un

test de screening que requiere de 10 a 30 minutos. Puede aplicarse en su forma

completa o abreviada.

- Clinical Adaptative Test (CAT) / Clinical Lingistic Audotiry Milestone Scale

(CAMS) (Capute y Accardo, 1996), es un test de screening, del lenguaje, de

habilidades para resolver problemas y habilidades visomotoras para nios hasta los

36 meses de edad. Se ha encontrado que el test tiene un porcentaje variable de

sensibilidad del 5 al 67 % y un alto porcentaje de especificidad del 95 al 100 %. El

CAT/CLAMS puede perder nios que tienen problemas de desarrollo pero es muy

poco probable que identifique un nio normal como un nio con problemas de

desarrollo.

- Escala Ritvo (Garca-Snchez, 1984), evala detalladamente las funciones

preverbales y verbales en edades de 6-48 meses. Los items se valoran en funcin

de la informacin aportada por los padres y de la que se recoge directamente de la

conducta del nio. Permite obtener una edad lingstica comprensiva y una edad

lingstica expresiva que valoran los distintos aspectos de lenguaje, incluyendo los

pragmticos, y adems permite elaborar un detallado perfil cualitativo que sirve para

organizar la eventual estrategia de intervencin. En conjunto, los resultados

correlacionan altamente con el ndice de desarrollo mental extrado a travs de las

escalas de Bayley y Brunet-Lzine y, aunque su autor concibi este instrumento

INTRODUCCION


20

inicialmente para aplicarlo a nios autistas, encontramos que su utilidad se extiende

a cualquier tipo de trastorno temprano del lenguaje.

1.6.3. Instrumentos de evaluacin de 3 a 6 aos

Siempre es necesario conocer el nivel intelectual global o coeficiente intelectual

(CI) del nio. La prevalencia de la deficiencia mental segn los estudios de los ltimos

10 aos es de 10 por mil habitantes, de ellos entre 5 y 8 por mil pertenecera al rango

de la deficiencia ligera (CI 69-50) y entre 3 y 5 por mil presenta deficiencia grave

(CI

INTRODUCCION


21

Casa de animales, Cubos, Dibujo geomtrico, Laberintos). Utiliza las mismas

subpruebas que en el WISC (para nios de 6-15 aos) en los subtest verbales, y

en la vertiente manipulativa el WPPSI sustituye las historietas por la Casa de

animales, el Rompecabezas por el Dibujo geomtrico y las Claves por los

Laberintos.

- Escala de Inteligencia Stanford-Binet, revisin de Terman y Merrill (1976). Se

suele utilizar para medir la inteligencia (CI.) a nios desde los 2 aos a la edad

adulta (aunque su mxima aplicacin es hasta los 14 aos) mediante pruebas

manipulativas, de designacin, denominacin, definicin, repeticin de cifras y

frases, copia de figuras y comprensin de analogas, absurdos, opuestos, refranes

as como planeamiento de bsquedas, orientacin, etc. La prueba tiene un fuerte

componente verbal en todos los niveles. El tiempo de aplicacin es de 30 y 45

minutos en nios y hasta una hora y media en adultos.

- MSCA: Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad (McCarthy, 1972)

para nios de 2,5 a 8,5 aos. El tiempo de aplicacin es de 1 hora. Consta de 18

test y proporcionan informacin sobre 6 subescalas: verbal, perceptivo-

manipulativa, numrica, memoria, motricidad y general cognitiva. sta ltima

permite obtener un ndice general cognitivo que correlaciona altamente con el CI

de las escalas WPPSI y Standford-Binet y los siguientes ndices especficos:

ndice verbal mediante las pruebas de Memoria pictrica, Vocabulario, Memoria

Verbal, Fluencia Verbal y Opuestos; ndice perceptivo-manipulativo con los

subtests de Construccin con cubos, Rompecabezas, Secuencia de Golpeo,

Orientacin derecha-izquierda, Copia de dibujos, Dibujo de un nio y Formacin de

conceptos; ndice numrico con las pruebas de Clculo, Memoria numrica y

Recuento y distribucin; ndice de memoria con la Memoria pictrica, Secuencia

de Golpeo, Memoria verbal y memoria numrica e ndice de motricidad mediante

la Coordinacin de brazos, Coordinacin de piernas, Accin imitativa y el Dibujo de

un nio. Las pruebas en cursiva son especialmente tiles para una evaluacin

breve del desarrollo mental.

- Escala de Madurez Mental de Columbia (CMMS) (Burgemeister et al., 1983)

Evala la capacidad mental y la madurez intelectiva. Es de aplicacin individual y

el tiempo de aplicacin oscila entre 20 y 30 minutos. Es para edades de 4 hasta 11

aos. Evala la capacidad mental y el grado de madurez intelectiva

preferentemente, en nios con deficiencias motoras, cerebrales o verbales,

INTRODUCCION


22

apreciando tambin posibles perturbaciones del pensamiento conceptual. Est

formada por 100 lminas que reproducen figuras geomtricas, personas, animales,

vegetales y objetos de la vida corriente, que son percibidos fcilmente por su

tamao y contorno. Se obtiene una puntuacin en forma de ndice de Madurez.

- Batera de Evaluacin de Kaufman para nios K-ABC (Kaufman y Kaufman,

1983). Es una medida de la inteligencia y el rendimiento en la poblacin infantil. Es

de aplicacin individual. El tiempo de aplicacin oscila entre los 35 y 85 minutos.

La edad de aplicacin es de 2,5 hasta 12,5 aos. El K-ABC se ha estructurado en

tres escalas que incluyen en total 16 subtest: 7 de ellos integran la Escala de

Procesamiento simultneo (ventana mgica, reconocimiento de caras, cierre

gestltico, tringulos, matrices anlogas, memoria espacial y series de fotos), 3 de

procesamiento secuencial (movimiento de manos, repeticin de nmeros y orden

de palabras) y los 6 restantes son de Conocimiento (vocabulario expresivo, caras y

lugares, aritmtica, adivinanzas, lectura (decodificacin y lectura/comprensin) y la

escala no verbal. Posee, por tanto, una construccin que obedece al modelo de

dicotoma: proceso secuencial-proceso simultneo. Mediante 100 tems explora

estos dos tipos de procesos intelectuales y en ellos es muy escasa la carga

cultural. Proporciona un ndice de Proceso Secuencial, un ndice de Proceso

Simultneo, un ndice de Proceso Mental Compuesto (resultante de los dos

anteriores y asimilable al CI global del WISC, con una media en 100 y desviacin

tpica de 15), un ndice de Logro-Habilidad y un ndice No Verbal.

En los nios con dificultades verbales predominantes o falta de habilidades

manipulativas (paralticos cerebrales), se podr utilizar las escalas de inteligencia

llamadas de factor G (general) de las que son clsicamente conocidas (Garca y

Narbona, 1995):

- Las Matrices Progresivas de Raven (Raven, 1996) que ponen a prueba el

razonamiento con datos visuales, es decir, el razonamiento no verbal. Es un test no

verbal, donde el sujeto describe las piezas que faltan de una serie de lminas. Es por

tanto, una medida de la aptitud general, de aplicacin individual y colectiva. Consta de

2 escalas: La escala CPM Color, de 36 elementos y est adaptada al examen de nios

de 4 a 9 aos que proporciona informacin clnica sobre atencin visual a detalles y

patrones de reconocimiento. Y la Escala SPM General: Para nios a partir de 6 aos a

adultos.

INTRODUCCION


23

- La Escala Internacional Leiter de Desempeo Revisada (LIPS-R) (Roid y Miller,

1997). Incluye 2 grupos de subtests: batera de visualizacin y razonamiento con 10

subtests de capacidad intelectual no verbal relacionados con la visualizacin,

razonamiento y memoria espacial. Y otra batera de atencin y memoria con 10

subtests de atencin y funcin de memoria no verbal. La edad de aplicacin es de 2 a

20 aos. No tiene lmite de tiempo de aplicacin.

La evaluacin del lenguaje deber incluir el aspecto fonolgico, articulatorio,

morfo-sintctico, semntico y pragmtico o interactivo del lenguaje. Entre los tests que

evalan el lenguaje se encuentran (Garca y Narbona, 1995):

- Test de vocabulario en imgenes Peabody (Dunn, 1985). Valora la

comprensin del vocabulario auditivo en su aspecto literal en nios de 2,5 aos

hasta los 16 aos de edad. Ha sido diseado para evaluar la recepcin de

vocabulario oral sencillo. Se compone de 150 tems ordenados en funcin de su

dificultad. Por ejemplo: se le presenta al nio una lmina con cuatro dibujos (un

tenedor, una mesa, un perro y una mueca) y se le pide que ponga el dedo en uno

de ellos.

- Desarrollo de la morfosintaxis en el nio (TSA) (Aguado, 1989). Para edades

de 3 a 7 aos. Evala el uso receptivo de la sintaxis mediante unas lminas que

ilustran oposiciones morfosintcticas de complejidad creciente (femenino-

masculino, afirmacin-negacin, singular-plural, ste-se, muchos-algunos, etc.) El

nio debe asignar el dibujo que corresponde al enunciado que se le dice en la

vertiente comprensiva, o repetir en diferido los enunciados sealando la ilustracin

a que corresponden.

- PLON. Prueba de Lenguaje Oral Navarra (Aguinaga et al., 1991) para nios de

4,5 aos hasta 6 aos. Evala: 1) correcta pronunciacin de fonemas en el

contexto de palabras evocadas mediante presentacin de dibujos; 2) la

morfosintantaxis mediante la repeticin de frases y la expresin verbal espontnea

ante lminas, as como la correcta utilizacin de formas pronominales, oraciones

adverbiales de tiempo; 3) el aspecto semntico de contenido a travs de la

comprensin de rdenes, reconocimiento de contrarios y categoras; y 4)

comprensin de metforas, explicacin de la orientacin espacio-temporal de una

historieta, ejercicios de comprensin verbal y tareas de planificacin.

INTRODUCCION


24

- PSL-3. The Preschool Language Scale-3 (Zimmerman et al., 1992). Es muy

prctica y permite evaluar al nio desde el nacimiento hasta los 6 aos. Permite

evaluar los aspectos comprensivo y expresivo del lenguaje. Trae como anexos un

screening para articulacin y una hoja para el registro de una muestra de lenguaje

espontneo con su correspondiente gua de anlisis.

- Reynell developmental language scales (Reynell, 1985). Es un test muy

adecuado para el estudio del grado de desarrollo de lenguaje tanto expresivo como

comprensivo en nios normales, nios con problemas de audicin y nios con

retraso mental. Evala tanto los aspectos formales como los de contenido

semntico e incluso la comunicacin pre-verbal de la esfera expresiva y

comprensiva, en nios de 1 a 6 aos. La vertiente comprensiva es explorada

mediante la comprensin de rdenes de manipulacin del material del test o

mediante designacin de lo que se pregunta. Y la comprensiva a travs de las

evocaciones del nio ante preguntas sobre objetos, imgenes o situaciones

concretas.

- IPTA. El test de Aptitudes Psicolingsticas de Illinois (von Isser, 1980),

adaptacin espaola de Ballesteros (1986). Puede ser utilizado a partir de los 3

hasta los 10 aos. Este test fue diseado como instrumento de diagnstico

psicolingstico y de intervencin. Su estructura est basada en un modelo de

procesamiento de la informacin que distingue tres dimensiones: los canales de

comunicacin (visomotor y auditivo-verbal); los procesos psicolingsticos

(comprensivo y expresivo) y los niveles de organizacin de complejidad creciente

(automtico-aprendido, representativo-simblico). Cada uno de los subtest del

IPTA evala las habilidades psicolingsticas del nio a nivel representativo y a

nivel automtico. Los resultados de la prueba pueden expresarse en puntuaciones

tpicas, edad psicolingstica, que indica la edad cronolgica correspondiente al

rendimiento medio de los subtest, y cociente psicolingstico que se obtendra a

partir de la relacin entre el ndice psicolingstico y la edad.

La evaluacin de la psicomotricidad incluye el examen de la representacin

temporoespacial (integracin viso-perceptiva y gnosias viso-espaciales, praxias viso-

constructivas y visomotoras y ritmo); la coordinacin esttica y dinmica (control

postural y equilibrio esttico, equilibrio dinmico, motricidad fina y gruesa, movimientos

simultneos, velocidad, grafismo); la lateralizacin; el esquema corporal; la

somatognosia y esterognosia; y finalmente examen del control de movimiento

INTRODUCCION


25

(sincinesias acompaantes, movimientos en espejo, disritmias, etc). No obstante, en

esta etapa preescolar existen todava facetas de la psicomotricidad poco desarrolladas

(coordinacin, ritmo, somatognosia-esterognosia, grafismo). Es por ello que existen

test que exploran signos suaves o menores de disfuncin neuromotora. Es muy

importante el seguimiento evolutivo del desarrollo de la psicomotricidad en un mismo

paciente, ya que la correcta maduracin perceptivo-motriz parece requisito necesario

para la buena marcha de los aprendizajes escolares y cognitivos (Garca y Narbona,

1995).

Entre los tests que exploran signos menores de disfuncin neurolgica y

motora se encuentran:

- PANESS. Physical and Neurological Examination for Subtle Signs (Denckla,

1985). Es para edades de 5-6 hasta 12 aos. Valora la presencia de signos de

disfuncin sutiles o menores en la funcin motora gruesa y fina como: marcha,

equilibrio, salto con un solo pie, coordinacin dedo-nariz, mantenerse sobre un solo

pie, saltar sobre un pie, andar de puntillas, movimientos repetitivos distales de los

miembros, etc. La presencia aislada de alguno de estos signos neurolgicos no es

indicativa de ninguna anomala. Cuando exceden de un determinado nmero

pueden hacernos sospechar de una disfuncin cerebral.

- Evaluacin neurolgica y motora para la edad preescolar de Hempel

(Hempel, 1993). Es un instrumento de evaluacin de la escuela de Neurologa del

Desarrollo de Groningen (Holanda). Esta escuela pone nfasis en la importancia

de una evaluacin neurolgica estandarizada y que sea especfica por edad y que

permita detectar Disfuncin Neurolgica Menor (DNM). Es un mtodo de

evaluacin diseado para evaluar nios en edad preescolar, en concreto, para

nios a partir de 18 meses hasta los 4 aos de edad centrado en la evaluacin del

comportamiento motor espontneo que tiene el nio en el contexto del examen

neurolgico. El tiempo aproximado de la evaluacin es de 30-45 minutos. La

evaluacin de Hempel se centra en la observacin de las funciones motoras en

una situacin estandarizada de juego libre. Pone nfasis en la variabilidad del

comportamiento motor y en la habilidad para adaptar el comportamiento motor

para realizar correctamente determinadas tareas especficas. Los hallazgos de la

evaluacin neuromotora de Hempel pueden ser clasificados de dos formas: La

primera de ellas permite obtener una clasificacin clnica y la segunda permite

obtener puntuacin de optimizacin neurolgica (Hadders-Algra, 2005).

INTRODUCCION


26

La evaluacin neurolgica para nios en edad preescolar de Hempel se

describir posteriormente con ms detalle ya que ha sido uno de los instrumentos de

evaluacin utilizados para realizar la presente investigacin.

- Evaluacin neurolgica de Touwen (Touwen, 1979). Es otro instrumento de

evaluacin de la escuela de Neurologa del Desarrollo de Groningen (Holanda).

Puede ser utilizado para la evaluacin neurolgica de nios en edad escolar,

concretamente, puede ser utilizado desde los 4 hasta los 18 aos de edad. La

evaluacin comienza con la evaluacin del comportamiento motor en la posicin

de sentado. En esta parte el examen neurolgico incluye la evaluacin del tono

muscular, fuerza muscular, rango de movimientos y reflejos. La siguiente parte del

examen es en la posicin de pie del nio. En esta parte se evala la coordinacin y

la habilidad manipulativa fina. Despus le sigue la evaluacin de las habilidades

motoras gruesas y evaluacin del nio en posicin de tumbado decbito supino. El

examen concluye con un examen de la cabeza y de la funcin del nervio craneal.

El examen permite clasificar a los nios con signos de disfuncin neurolgicos

menores en trminos de grupos o cluster de signos de disfuncin. Estos grupos de

disfuncin consisten pues, en la presencia de un nmero de signos en un rea

especfica de la funcin neurolgica. Ejemplos de cluster de disfuncin son las

disfunciones en la regulacin del tono muscular y desviaciones en la postura,

actividad anormal en los reflejos, problemas de coordinacin, problemas en la

habilidad manipulativa fina, etc. (Hadders-Algra, 2005).

Algunos tests que evalan otros aspectos de la psicomotricidad motor son:

- MSCA: Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad (McCarthy, 1972).

Como hemos comentado anteriormente permite obtener un ndice perceptivo-

manipulativo que estudia las gnoso-praxias temporoespaciales y la lateralizacin

mediante los subtests de Construccin con cubos, Rompecabezas, Copia de

dibujos, Dibujo de un nio, Formacin de conceptos (en fichas geomtricas),

Secuencia de Golpeo y Orientacin derecha-izquierda. Y un ndice de motricidad

que investiga la coordinacin esttica y dinmica y el control del movimiento a

travs de la Coordinacin de brazos, Coordinacin de piernas y Accin imitativa.

-Test Gestltico Visomotor de Bender (Bender, 1969). Evala la organizacin

visomotora o visogrfica. Es aplicable a partir de los 4 hasta los 16 aos. Tiempo

INTRODUCCION


27

de aplicacin de 15-30 minutos. Es un examen de la figura visomotora. Est

formado por 9 figuras geomtricas que se reproducen con el modelo delante.

Permite la exploracin del desarrollo de la inteligencia infantil y el diagnstico de

los diversos sndromes clnicos de deficiencia mental, afasias, desrdenes

cerebrales orgnicos, psicosis mayores, simulacin de enfermedades, neurosis y

psicosis.

- Test de la Copia de la figura de Rey (Rey, 1984). Es una prueba grafo-

perceptiva que evala las gnosias espaciales y praxias constructivas en nios a

partir de 4 aos. Permite obtener informacin, a parte de la puntuacin global,

sobre las estrategias seguidas por el sujeto y las caractersticas cualitativas de los

fallos cometidos (predominantemente agnsicos o aprxicos), tambin evala

atencin, memoria visual inmediata, esfuerzo de memorizacin y rapidez de

funcionamiento mental.

- Reversal Test o test de las figuras inversas (Villegas, 1980). Es una prueba de

aplicacin individual y colectiva que mide la madurez en la lectoescritura. Intenta

apreciar en el momento en que el nio aborda el aprendizaje de la lectura, si el

nio posee la madurez requerida para este aprendizaje. Es un test de pronstico o

prediccin del xito en el aprendizaje de la lectura. Va dirigida a nios de 6 aos en

adelante, y su uso es escolar y clnico. La prueba consta de 84 cuadros. Cada uno

de estos cuadros contiene 2 figuras (dibujos). El nio debe tachar con una cruz

aquellos cuadros que contienen figuras (dibujos) que no son iguales.

- Test de Desarrollo Psicomotriz de Ozeretsky (Ozeretsky, 1982). Evala a

nios de 4-16 aos, aunque algunos tems dan parmetros de normalidad a partir

de los 2 aos. Se trata de un examen bsicamente motor que explora la

coordinacin esttica de 2-16 aos (sustentacin y equilibrio sobre puntas,

equilibrio unipodal, equilibrio sin control visual); la coordinacin de miembros

superiores de 2-16 aos (coordinacin bimanual, prensin, finura y precisin motriz

fina); la coordinacin dinmica general de 2-16 aos (agilidad y saltado de lnea,

de altura, en cuclillas y a la pata coja); velocidad de 4-16 aos (test del punteado) y

finalmente movimientos simultneos de 4-16 aos y preferencia manual.

- Escala de Evaluacin de Psicomotricidad en Preescolar (EPP) (De la Cruz y

Mazaria, 1990). Edad de aplicacin de 3 a 6 aos y con un tiempo de duracin de

entre 20-30 minutos. Evala algunos aspectos importantes de la psicomotricidad

INTRODUCCION


28

en nios como locomocin, equilibrio, coordinacin de piernas, brazos y manos,

esquema corporal, etc.

Adems de todas las escalas anteriores existen los test neuropsicolgicos para

nios en edad preescolar como (Prez y Ramn, 2001):

- Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil; CUMANIN (Portellano et

al., 2000). Se trata de una prueba de aplicacin individual para nios entre 3 y 6

aos, que ha sido baremada sobre una muestra de nios y nias espaoles, tras

haber realizado un estudio piloto previo. Tiempo de aplicacin es de unos 30-50

minutos. La ausencia de suficientes pruebas de evaluacin neuropsicolgica global

que permitan prevenir posibles factores de riesgo neuropsicolgico durante la

etapa preescolar (escuela infantil), refuerza el inters del CUMANIN dentro del

mbito de la neuropsicologa clnica infantil. Por tanto, es una prueba de

screening del nivel de madurez neuropsicolgica para nios. La prueba consta de

165 elementos agrupados en siete escalas: Psicomotricidad, Lenguaje,

Estructuracin Espacial, Memoria, Estructuracin Rtmica, Atencin y Lateralidad.

Los anlisis estadsticos realizados (anlisis factorial, coeficiente alfa, etc.),

confirman la validez interna de la prueba. Se presentan igualmente los resultados

que obtienen en el CUMANIN tres colectivos de nios (con sndrome de Down,

bajo peso al nacer y con rendimiento escolar deficiente), comparados con la

poblacin normal utilizada para baremar la prueba.

Entre las Bateras de evaluacin neuropsicolgica infantiles se encuentran los

siguientes (Bauselas, 2008):

- NEPSY (Korkman, 1998). Concebida para un examen neurolgico completo en

nios de 3-12 aos. Permite evaluar las funciones neuropsicolgicas bsicas como

la atencin, funciones ejecutivas, lenguaje, funciones sensorio-motoras, memoria y

aprendizaje.

- Batera de Evaluacin Neuropsicolgica Luria-Inicial (Manga y Ramos, 2006).

Estudia mediante diferente nmeros de test cuatro dominios o funciones

neuropsicolgicas de nivel superior: motricidad y funciones ejecutivas: 5 tests,

lenguaje oral o funciones lingsticas: 5 tests, rapidez de procesamiento: 2 tests,

memoria verbal y no verbal: 2 tests. Permite una exploracin de la lateralidad

humana que aporta informacin acerca de la capacidad estereognsica de los

INTRODUCCION

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