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Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Posgrado
Posgrado Medicina Crítica y Terapia Intensiva
TITULO:
Estudio multicéntrico sobre la relación entre la variación de la presión
venosa central durante la prueba de ventilación espontánea con la falla
en la salida de la ventilación mecánica invasiva, en pacientes en
Unidades de Cuidados Intensivos durante el período mayo a octubre de
2016.
Proyecto de Investigación presentado como requisito para aprobar el trabajo
de titulación, para optar por el Título de Especialista en Medicina Crítica y
Terapia Intensiva
Autor
Torres Cabezas Pedro René, MD.
Asesor Metodológico:
Fabricio González – Andrade, MD, PhD
Quito, febrero 2017.
ii
Autorización de la autoría intelectual
Yo, Pedro René Torres Cabezas, en calidad de autor del Trabajo de
Investigación realizado sobre “Estudio multicéntrico sobre la relación
entre la variación de la presión venosa central durante la prueba de
ventilación espontánea con la falla en la salida de la ventilación
mecánica invasiva, en pacientes en Unidades de Cuidados
Intensivos durante el período mayo a octubre de 2016”. Por la
presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer
uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que
contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento
--------------------------------------
Pedro René Torres Cabezas
C.I.
E-mail: [email protected]
Teléfono: 0998348711
iii
Aprobación del trabajo de titulación por parte del director y asesor
metodológico.
Yo, Fabricio González Andrade, MD, PhD, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por PEDRO RENE TORRES CABEZAS; cuyo título es: “Estudio multicéntrico sobre la relación entre la variación de la presión venosa central durante la prueba de ventilación espontánea con la falla en la salida de la ventilación mecánica invasiva, en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos durante el período mayo a octubre de 2016”, previo a la obtención de Grado de Especialista Medicina Crítica y Terapia Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito a los 24 días del mes de febrero del año 2017.
--------------------------------------------------
Firma Fabricio González Andrade, MD, PhD C.C.N°: 1709779423
iv
Aprobación del protocolo de investigación
v
Aprobación del Informe Final/Tribunal
El Tribunal constituido por: ……………………………………………..............
………………………………………………………………………………………
Luego de Calificar el Informe Final de Investigación del trabajo de titulación previo a la obtención del título (o grado académico) de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, presentado por el señor PEDRO RENE TORRES CABEZAS.
Con el título:
“Estudio multicéntrico sobre la relación entre la variación de la presión venosa central durante la prueba de ventilación espontánea con la falla en la salida de la ventilación mecánica invasiva, en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos durante el período mayo a octubre de 2016”
Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado)…………………
Fecha: …………………………..
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Vocal 1 ……………………….. ……….. ………. Vocal 2 ……………………….. ……….. ………. Vocal 3 ……………………….. ……….. ……….
vi
Dedicatoria
A mi Padre René.
Por los ejemplos de bondad, perseverancia y responsabilidad impartidos
en mi juventud, por su amor incondicional y porque al partir del mundo
terrenal a lo espiritual dejaste de estar a mi lado cada vez que te necesito
para estar siempre conmigo.
A mis hijos Pedro y Alenka.
Porque son el motivo por el que ningún esfuerzo es demasiado grande
para dejarles un legado como el que tuve la suerte de recibir.
A mi esposa Verónica.
Porque siempre estas a mi lado con amor y dulzura para apoyarme y
caminar juntos por la vida que decidimos compartir.
Pedro René Torres Cabezas
vii
Agradecimientos:
Al terminar la especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, al
finalizar el trabajo de titulación, extiendo mis agradecimientos al Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social, por permitirme realizar mis estudios a
través de su beca en convenio con la Universidad Central del Ecuador.
A la Universidad Central del Ecuador, su Rector Fernando Sempértegui, la
Facultad de Ciencias Médicas, su Decano Ramiro López Pulles y su
Director del Instituto de Postgrado Hernán Ramírez. Por abrirme las
puertas de sus aulas desde el inicio de mi formación como médico y
entregarme a la sociedad como especialista.
A Leonardo Pazmiño, director del postgrado de Medicina Crítica y Terapia
Intensiva y todos mis profesores de la formación de especialidad quienes
con su compromiso con la educación apoyaron a adquirir los
conocimientos necesarios.
Especial agradecimiento a Fabricio González Andrade, por el apoyo en la
realización del trabajo de titulación.
A mis compañeros Carlos Campoverde, Leticia Chalaco, Javier López,
Andrea Macías, Jhonni Marín, Junior Mendoza, Jocelyn Salazar, Esteban
Tamayo, Edison Villacrés; que con el trascurso de los años de
especialidad se han convertido en amigos para toda la vida.
Pedro René Torres Cabezas
viii
Índice General
Dedicatoria ii
Agradecimientos: vii
Autorización de la autoría intelectual ii
Aprobación del protocolo de investigación iii
Índice General viii
Lista de Tablas xi
Lista de Gráficos xii
Lista de Anexos xiii
Resumen xiv
Abstract xv
1. Introducción 1
1.1 Planteamiento del Problema 2
1.2 Marco teórico 4
1.3 Justificación 13
1.4 Pregunta de investigación 14
1.5 Hipótesis 15
1.6 ObjetivoGeneral 15
1.7 Objetivos específicos 15
1.8 Operacionalización de las variables 16
ix
1.9 Definición de Variables 18
1.10 Matriz de correlación de variables 19
2. Materiales y Métodos 20
2.1 Diseño de la Investigación 21
2.2 Población y Muestra 21
2.2.1 Población 21
2.2.2 Muestra 21
2.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación: 22
2.3.1 Criterios de Inclusión: 22
2.3.2 Criterios de Exclusión: 22
2.3.3 Criterios de Eliminación: 22
2.4 Métodos específicos - técnicas e instrumentos de recolección de la
información 22
2.5 Consideraciones éticas 23
2.6 Recursos 24
2.7 Recolección análisis y valoración de datos. 26
3. Resultados 27
4. Discusión 38
4.1 Sobre las características sociodemográficas 39
4.2 Sobre la distribución de comorbilidad y diagnóstico principal 42
x
4.3 Sobre la relación entre la Escala APACHE II y la ventilación mecánica
47
4.4 Sobre los días de UCI, días de ventilación mecánica y número de
intentos de salida de ventilación mecánica invasiva. 49
4.5 Sobre los grupos de edad y la salida de ventilación mecánica 54
4.6 Sobre la Presión Venosa Central antes y después de la prueba de
ventilación espontánea sin presión soporte y su relación con la salida de
ventilación mecánica 57
4.7 Sobre la sensibilidad y especificidad de la variación de la Presión
Venosa Central como predictor de falla en la salida de ventilación
mecánica. 61
Conclusiones y Recomendaciones: 65
Conclusiones 65
Recomendaciones 66
Tabla de correlación metodológica 67
Referencias: 69
Anexos: 74
xi
Lista de Tablas
TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE CARACTERÍSTICAS
SOCIODEMOGRÁFICAS EN PACIENTES SOMETIDOS A
VENTILACIÓN MECÁNICA EN LOS HOSPITALES ESTUDIADOS. 28
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN COMORBILIDAD Y
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL, EN PACIENTES SOMETIDOS A
VENTILACIÓN MECÁNICA EN LOS HOSPITALES ESTUDIADOS. 29
TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE LAS MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL
PARA DÍAS EN UCI HASTA PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA,
DÍAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA E INTENTOS DE
SALIDA DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA, EN LOS
HOSPITALES ESTUDIADOS. 31
TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE MEDIAS DE PVC ANTES Y DESPUÉS DE
LA PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA SIN PRESIÓN
SOPORTE EN LOS GRUPOS DESTETE EXITOSO Y DESTETE
FALLIDO EN LOS HOSPITALES ESTUDIADOS. 34
TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR
PREDICTIVO POSITIVO Y NEGATIVO, Y RAZÓN DE VEROSIMILITUD
(LR) POSITIVO Y NEGATIVO DE LA VARIACIÓN DE LA PVC MAYOR O
IGUAL A 5 MMHG DURANTE LA PRUEBA DE VENTILACIÓN
ESPONTÁNEA COMO PREDICTOR DE FALLA EN LA SALIDA DE
VENTILACIÓN MECÁNICA. 36
xii
Lista de Gráficos
GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Y PUNTAJE DE APACHE II EN
LOS HOSPITALES ESTUDIADOS. 30
GRÁFICO 2 ASOCIACIÓN ENTRE GRUPOS DE EDAD Y SALIDA DE
LA VENTILACIÓN MECÁNICA, EN PACIENTES CON VENTILACIÓN
MECÁNICA INVASIVA EN LOS HOSPITALES ESTUDIADOS. 32
GRÁFICO 3. DISTRIBUCIÓN DE MEDIAS DE PVC ANTES Y DESPUÉS
DE LA PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA SIN PRESIÓN
SOPORTE EN LOS GRUPOS DESTETE EXITOSO Y DESTETE
FALLIDO, EN LOS HOSPITALES ESTUDIADOS. 35
GRÁFICO 4. CURVA ROC PARA LA CAPACIDAD DEL CAMBIO DE PVC
(DELTA PVC) EN LA PREDICCIÓN DE FRACASO EN EL DESTETE DEL
VENTILADOR MECÁNICO; MEJOR PUNTO DE CORTE 4.74 MMHG. 37
xiii
Lista de Anexos
ANEXO 1 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 74
ANEXO 2: FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTOS 75
ANEXO 3 AUTORIZACIÓN HOSPITAL GENERAL SAN FRANCISCO DE
QUITO 76
ANEXO 4 AUTORIZACIÓN HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS 78
ANEXO 5 CERTIFICADO DE CORRECCIÓN DE ESTILO 79
ANEXO 6 LISTA DE ABREVIATURAS UTILIZADAS EN LA
INVESTIGACIÓN: 80
ANEXO 7 HOJA DE VIDA DEL AUTOR 81
xiv
Estudio multicéntrico sobre la relación entre la variación de la
presión venosa central durante la prueba de ventilación espontánea
con la falla en la salida de la ventilación mecánica invasiva, en
pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos durante el período
mayo a octubre de 2016.
Autor: Pedro René Torres Cabezas, MD Tutor: Fabricio González Andrade, MD, PhD
Resumen
Objetivo: establecer la relación entre la elevación de la presión venosa
central y la falla en la salida de la ventilación mecánica durante la prueba
de ventilación espontánea. Diseño y lugar: estudio observacional,
epidemiológico, transversal, multicéntrico en las UCI de los Hospitales
San Francisco de Quito y Enrique Garcés de la Ciudad de Quito, en 104
pacientes sometidos a prueba de ventilación espontánea sin presión
soporte, entre los meses de mayo a octubre de 2016. Medidas y
resultados: Al final de la prueba se encontró una diferencia en el valor de
PVC siendo más alta en el grupo que falla en la salida (6.9mmHg –
10.6mmHg, p<0.0001). La diferencia entre la PVC al inicio y al final de
prueba fue mayor en el grupo con falla en el destete (1.73mmHg –
5.59mmHg, p<0.0001). La variación de 5mmHg en la PVC durante la
prueba de ventilación espontánea sin presión soporte tiene una
sensibilidad del 63%, una especificidad del 96.1%, un VPP 85%, VPN
88.1%, LR+ 16.2 y LR- 0.39 para predecir el fallo de la salida de la
ventilación mecánica. Conclusiones: en los pacientes sometidos a
prueba de ventilación espontánea sin presión soporte, la variación de
PVC de 5mmHg o más, predice la falla en la salida de ventilación
mecánica en el 96,1% de los casos y excluye los falsos negativos en el
63% de los casos.
PALABRAS CLAVE: VENTILACIÓN MECÁNICA / PRUEBA DE
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA / FALLA EN LA SALIDA DE
VENTILACIÓN MECÁNICA / FALLA CARDIACA, PRESIÓN VENOSA
CENTRAL.
xv
Metacentric study on the relation between variations of the central venous
pressure during spontaneous ventilation test with failure at the invasive
mechanical ventilation, in patients admitted in Intensive Care Units, from
May to October 2016.
Author: Pedro René Torres Cabezas, MD
Tutor: Fabricio González - Andrade, MD, PhD
Abstract
Objective: establish the relation between the increase of the central venous
pressure and the failure at the exit of the mechanic ventilation, during the
spontaneous ventilation test. Design and place: it was an observational,
epidemiological, transversal, metacentric study conducted in the ICU of
Hospitales San Francisco and Enrique Garcés of Quito city, in 104 patients put
through a spontaneous ventilation test, with no supporting pressure, from Mayo
to October 2016. Measures and results: At the end of the test, a difference was
found in the value of the PVC, being higher in the group with a failure at the exit
(6.9mmHg – 10.6mmHg, p<0.0001). Difference between PVC at the beginning
and at the end of the test was higher in the group with failure at the weaning
(1.73mmHg – 5.59mmHg, p<0.0001). Variation of 5mmHg in the PVC during the
spontaneous ventilation test with no supporting pressure had a sensitivity of 63%,
a specificity of 96.1%, a VPP of 85%, VPN 88.1%, LR+ 16.2 and LR- 0.39 to
predict failure at the exit of the mechanical ventilation. Conclusions: in patients
put through spontaneous ventilation test with no supporting pressure, variation of
PVC of 5mmHg or more, predicts failure at the exit from the mechanical
ventilation in 96.1% of the cases and excludes false negative in 63% of the
cases.
KEYWORDS: MECHANICAL VENTILATION / SPONTANEOUS VENTILATION TEST / FAILURE AT THE EXIT OF MECHANIC VENTILATION / CARDIAC FAILURE, CENTRAL VENOUS PRESSURE.
1
1. Introducción
2
1.1 Planteamiento del Problema
La falla en la terminación de la ventilación mecánica depende de la
gravedad de la condición que requirió apoyo ventilatorio, así como de las
comorbilidades previas de los pacientes, de la edad y de las
complicaciones generales tales como la reversión inadecuada de la
sedación, el balance positivo con sobrecarga hídrica, o el alto
requerimiento de consumo de oxígeno como respuesta inflamatoria o
agitación.1
En los pacientes en ventilación mecánica, el retirar el soporte ventilatorio
mecánico con presión positiva incrementa el requerimiento del trabajo
cardiaco y respiratorio.2 Esto se debe a que durante la ventilación
mecánica con presión positiva, la presión de la vía aérea es transmitida y
eleva la presión pleural, esto ocasiona una disminución del retorno
venoso hacia el ventrículo derecho y ayuda a la pared libre del ventrículo
izquierdo favoreciendo la presión transmural lo que finalmente disminuye
la poscarga del ventrículo izquierdo. Una vez retirado el soporte con
presión positiva estos efectos positivos para la función cardiaca se
suspenden y ahora el ventrículo izquierdo debe vencer una mayor
poscarga y el ventrículo derecho tiene un mayor retorno venoso3.
Una vez suspendido el soporte ventilatorio la musculatura de la caja
torácica debe vencer las características mecánicas del sistema
respiratorio compliance y resistencias, lo que significa un requerimiento de
mayor energía, es por esto que se plantea la idea de que volver a respirar
solo después del soporte ventilatorio mecánico es un ejercicio físico que
pone a prueba la integridad de la bomba cardiaca para cubrir este mayor
requerimiento.3
Durante las pruebas de tolerancia a la prueba de ventilación espontánea,
no se valora de forma rutinaria el desarrollo de falla cardiaca, se describe
que hay un grupo de casos en los que, aunque se complete
3
correctamente la prueba de ventilación espontánea, no tienen éxito en la
salida de la ventilación mecánica y esto podría estar en relación con
desarrollo de falla cardiaca secundaria al requerimiento de incremento de
trabajo cardiaco insuficiente.4
Un parámetro que se mide rutinariamente en las UCI es la medición de la
Presión Venosa Central (PVC), que está “Determinada por la interacción
de la función cardiaca y el retorno venoso, un incremento en la función de
retorno sin un cambio en la función cardiaca resulta en un incremento de
la presión venosa central”. 5 Se puede determinar mediante la
cateterización de cavidades cardiacas derechas y conexión a un sistema
de medición de presión que puede ser electrónico o mecánico Se sabe
además que los enfermos que sufren disfunción cardiaca, principalmente
diastólica durante la prueba de ventilación espontánea fallan en la salida
de la ventilación mecánica, situación que se ha comprobado mediante
ecocardiografía y niveles de péptido natriurético auricular. Los métodos
para valorar este tipo de falla no están disponibles en todas las unidades
de cuidados intensivos.3,6
La medición de la presión venosa central es una intervención que no
incrementa los costos de manejo en UCI, es fácil de realizar y no pone en
riesgo al paciente. La implementación de la medición rutinaria de presión
venosa central al inicio y al final de la prueba de ventilación espontánea,
va a permitir identificar a los pacientes que están realizando falla cardiaca
de una forma barata, fácil, rápida y sencilla.7
La falla en la salida del soporte ventilatorio mecánico aumenta la
mortalidad, el tiempo de estadía en la unidad de cuidados intensivos y los
costos. La identificación de estos pacientes permitirá optimizar las
condiciones para evitar la falla en la salida de la ventilación mecánica.8,9
4
1.2 Marco teórico
En Ecuador, el 50% de las personas son menores de 25 años, la
población económicamente activa entre los 19 y 65 años representa el
52%, la expectativa de vida es 75 años en general, 72,2 años para los
hombres y 77,8 años para las mujeres.10 El perfil del paciente ingresado
en las UCI, coincide con predominio de pacientes masculinos entre un 52
y 58%, con una media de edad indicada entre 50 y 75 años según el tipo
de UCI polivalente o de especialidad. 11,12,13
En investigaciones latinoamericanas se informa una escala APACHE II en
promedio al ingreso a UCI de 18 puntos, con una mortalidad general entre
el 25 y 30%, mientras que relacionada con la edad en mayores de 60
años de 29% y en menores de 60 años de 22,4%.11,14 La principal causa
de ingreso a UCI es la insuficiencia respiratoria con alrededor del 30%.
Alrededor de un tercio de los pacientes ingresados en UCI son sometidos
a VM. La principal comorbilidad al ingreso a UCI son las enfermedades
cardiovasculares.15
La respiración es un proceso dinámico que requiere contracción muscular,
adecuado flujo sanguíneo, energía, oxígeno y produce dióxido de
carbono. Bajo condiciones normales el trabajo requerido para la
respiración es muy bajo consumiéndose menos del 5% del total de
oxígeno disponible. En el contexto de enfermedad pulmonar el
requerimiento de la respiración aumenta marcadamente, esta se debe a la
necesidad de generar mayor variación de la presión transpulmonar que
estará en relación con las características de la mecánica ventilatoria,
compliance y resistencia.2,16
El soporte ventilatorio mecánico consiste en una terapia frecuente en las
unidades de manejo de pacientes críticos, proceso que ha disminuido la
mortalidad de varias enfermedades previamente letales, pero que así
mismo se asocia a varias complicaciones que son más probables en
5
relación con el tiempo de permanencia en soporte ventilatorio mecánico,
como son polineuropatía del paciente crítico, infecciones relacionadas con
catéteres intravasculares, falla renal aguda, delirio o neumonía asociada a
la ventilación mecánica. 1,8
Salida de ventilación mecánica:
Se conoce como cese de la ventilación mecánica o destete al proceso
gradual que se realiza con el objetivo de lograr que el paciente pueda
volver a respirar espontáneamente, después de haber estado sometido a
ventilación mecánica y pueda abandonar definitivamente al ventilador.
Este concepto culmina con la extubación o decanulación, que es el
proceso que sigue a la salida del soporte ventilatorio durante el proceso
de destete.17
El proceso de salida de la ventilación mecánica tiende a exponer al
paciente a un estado de estrés durante el cual se incrementa el riesgo de
complicaciones y aumenta los costos del cuidado, el tiempo que requiere
el proceso de retirada de la ventilación mecánica representa entre el 40 y
50% del total del tiempo de ventilación. El incremento de la duración de la
ventilación mecánica aumenta la mortalidad ocasionada principalmente
por complicaciones como neumonía asociada a la ventilación y trauma de
vía aérea.8,18
Aunque la desconexión rápida y segura es el objetivo en la mayoría de
pacientes, las dos situaciones tanto la permanencia exagerada como la
salida prematura pueden llevar a resultados desfavorables.9,10,11,13 El
proceso de salida de la ventilación mecánica se debe iniciar desde el
momento en que el paciente es intubado y concluye con la extubación
exitosa.1
De acuerdo al proceso de salida de la ventilación mecánica se clasifica los
pacientes en tres grupos en tres grupos, así, weaning simple, los
6
pacientes que pueden ser exitosamente extubados en el primer intento sin
dificultad; weaning difícil, los pacientes que fallan en la primera prueba de
salida de ventilación y requieren hasta tres pruebas de ventilación
espontánea o un tiempo hasta 7 días desde la primera prueba de
ventilación espontánea para lograr la salida exitosa; weaning prolongado,
los pacientes que falla al menos tres intentos de salida de ventilación
mecánica o requieren más de 7 días después de la primera prueba de la
ventilación espontánea para la salida definitiva de ventilación
mecánica.8,20
Prueba de ventilación espontánea:
La prueba de ventilación espontánea consiste en retirar o disminuir al
máximo el soporte de presión positiva, mientras se mantiene al paciente
intubado, para valorar la independencia del paciente del soporte
ventilatorio. Esta prueba ocasiona una carga de trabajo sobre la
musculatura respiratoria, así como un incremento del trabajo cardiaco. Si
el paciente está en condiciones de tolerar esta carga de ejercicio puede
ser extubado. 19,21
La prueba de ventilación espontanea se puede realizar de tres formas,
que incluyen el uso de un Tubo en T , de CPAP (Presión Positiva
Continua de la vía aérea), o PSV (Ventilación con Presión de soporte) de
5 cm H2O.19,22
Las consideraciones que indican que el paciente está listo para proceder
a una prueba de ventilación espontánea son: resolución de la fase aguda
de la enfermedad por la cual el paciente fue intubado, adecuado esfuerzo
tusígeno, ausencia de secreciones tráqueo-bronquiales excesivas,
estabilidad clínica definida como estado cardiovascular estable, con
frecuencia cardiaca menor a 140 latidos por minuto, presión arterial
sistólica entre 90 y 160 mmHg, que no requiera vasopresores o que la
dosis sea baja, oxigenación adecuada con saturación de oxígeno mayor a
7
90% con fracción inspirada de oxígeno menor a 0.4, o relación presión
arterial de oxígeno con fracción inspirada de oxígeno mayor de 150,
presión positiva al final de la espiración menor o igual a 8 cmH2O, función
pulmonar adecuada, frecuencia respiratoria menor a 35 respiraciones por
minuto, presión inspiratoria máxima menor a 20 cmH2O, volumen
corriente mayor a 5/ml/kg de peso ideal, capacidad vital mayor a 10 ml/kg
peso ideal, relación frecuencia respiratoria volumen tidal menor a 105
respiraciones por minuto por litro, ausencia de acidosis respiratoria,
estado mental adecuado, no sedación o estado mental adecuado con
sedación baja. 19,21,22
Se considera falla en la tolerancia a la prueba de ventilación espontánea
cuando se presentan complicaciones como taquipnea, taquicardia,
hipertensión, hipotensión, hipoxemia, acidosis o arritmias; cuando se
presentan índices subjetivos como agitación, depresión del estado mental,
diaforesis o evidencia de aumento del trabajo respiratorio; en ocasiones la
falla durante la prueba espontánea está relacionada con disfunción
cardiovascular o inhabilidad de la bomba respiratoria para soportar la
carga respiratoria. Otras condiciones que pueden condicionar la salida de
la ventilación mecánica son obstrucción de la vía aérea o secreciones
excesivas.4
El fallo de la prueba de ventilación espontanea puede estar relacionado
con la aparición de hipoxemia o de inestabilidad cardiocirculatoria,
además de la ansiedad desde el punto de vista de la psicología del
paciente que le impide soportar esta prueba, los signos clínicos y de
laboratorio que indican que ha habido un fallo en la prueba de ventilación
espontánea y que debe retomarse la ventilación mecánica son
desaturación (<90%), frecuencia respiratoria >35resp/min, o un
incremento del 50% de su valor basal, frecuencia cardíaca >140 lat/min o
incremento de un 20% de su valor basal o pH<7,2.19,23,24,25
8
Falla en la salida de VM
La falla en el proceso de salida de la ventilación mecánica se define como
una prueba de ventilación espontánea no exitosa o la necesidad de
reintubación o uso de ventilación mecánica no invasiva dentro de 72
horas después de la extubación.1,26,27
Destete exitoso: Es aquel que se produce cuando el paciente es capaz
de mantener su respiración espontanea, en las primeras 72 h, después de
retirado el apoyo del ventilador.17,19,21
Fracaso del destete: Ocurre en aquel paciente que necesita ser de
nuevo acoplado al ventilador en las primeras 72 h, después de retirado el
apoyo del ventilador.17,19,21 Se considera que ha habido un fallo del
destete cuando es necesario interrumpir la prueba de ventilación
espontánea, cuando es preciso volver a conectar el paciente al ventilador
o cuando el proceso de destete ha sido imposible de completar en un
tiempo de 30 días.23,27
Son varias las causas que pueden ocasionar incremento en el trabajo
respiratorio que no es tolerado y ocasiona falla en la salida de soporte
ventilatorio, como incremento de las fuerzas pulmonares elásticas o
resistivas, necesidades ventilatorias altas, o inadecuado funcionamiento
de la vía aérea en general.1,28,29 La disfunción cardiaca es una causa
importante de falla en la salida de ventilación mecánica, en pacientes con
o sin antecedente de falla cardiaca izquierda.17,30,31
Se conocen algunas condiciones que pueden predecir el fallo del destete
del ventilador mecánico, estos son variados y pueden estar relacionados
con el paciente, con su estado al momento de comenzar la prueba de
ventilación espontánea. Se han estudiado últimamente a la frecuencia
respiratoria del paciente22,24 y la sitúa en un punto de corte de 24 resp/min
como predictor de fallo, también se han estudiado factores como el estado
9
nutricional de los pacientes, con los niveles de albumina sérica, y la
controversia entre dieta rica en carbohidratos o en lípidos, con el objetivo
de prevenir la hipercapnia25, u otros parámetros más específicos como el
delta de saturación venosa central de O232,33, las disfunciones
cardiovasculares asociadas al proceso de destete de la ventilación
mecánica (WiPO= Weaning Induced Pulmonary Oedama), edema
pulmonar inducido por el destete de la ventilación mecánica34 o el valor de
la Presión Venosa Central (PVC), mucho menos estudiada pero que
constituye el centro de este trabajo.
La sepsis se define como una disfunción orgánica causada por una
alteración en la repuesta del organismo a la infección. Para su
reconocimiento clínico, los fallos orgánicos se representan como un
incremento de la escala SOFA (Secuential Organ Failure Assessment) de
2 puntos o más, la cual se asocia con un incremento en la mortalidad
sobre el 10%. Se define shock séptico como una consecuencia de la
sepsis en la cual particularmente se presentan profundas anormalidades
circulatorias, celulares y metabólicas, se define como la necesidad de
usar vasopresores para mantener una presión arterial media sobre
65mmHg o incremento del valor de lactato sérico sobre 2 mmol/L en
ausencia de hipovolemia. La sepsis se asocia frecuentemente con un
grado de disfunción cardiaca conocida como cardiopatía séptica que
disminuye la capacidad de respuesta miocárdica al incremento de los
requerimientos metabólicos. 35
Presión Venosa Central:
Se define la PVC como “la presión sanguínea a nivel de la aurícula
derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre,
volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono vascular”.36
La presión venosa central está determinada por la interacción de la
función cardiaca y la función de retorno venoso. El retorno venoso está
10
determinado por volumen vascular estresado, la compliance vascular y las
resistencias venosas. Un incremento en la función cardiaca sin un
incremento en la función de retorno venoso resulta en un aumento del
gasto cardiaco con disminución de la presión venosa central. Un
incremento en el retorno venoso sin un cambio en la función cardiaca
resulta en una elevación de la presión venosa central con un gasto
cardiaco igual o menor.5,7
Los valores de PVC pueden verse modificados por diferentes factores, no
solo relacionados con el estado de la volemia, sino también con otros
factores capaces de modificar la presión intratorácica, se ha dicho que la
PVC se ve disminuida en caso de hipovolemia o de inhalación profunda.
Puede verse incrementada en caso de un incremento del volumen
sanguíneo o hipervolemia, en casos de exhalación forzada, de fallo de
bomba cardiaca, en los síndromes pleurales, ya sea por interposición
liquida o gaseosa (derrame pleural o neumotórax a tensión).9,37,38
La PVC se mide de forma invasiva, para esto se debe asegurar la
adecuada colocación de un catéter venoso central en la desembocadura
de la vena cava superior en la aurícula derecha y se conecta el lumen
distal del catéter con el sistema de medición que puede ser mecánico o
electrónico.39
Para la medición de la PVC con un sistema mecánico, se necesita de un
equipo de Presión Venosa Central, un manómetro graduado en
centímetros de agua, un porta sueros, un macrogotero y una funda de
solución salina fisiológica. “Se inserta un catéter venoso central por vía
yugular o subclavia hasta la última porción de la vena cava o la aurícula
derecha, y mediante una regla graduada en centímetros, en la que se
introduce suero fisiológico”.38
El primer paso es garantizar las medidas de asepsia y antisepsia, con el
lavado de manos y todos los medios de protección. Después de colocado
11
el catéter venoso central, se coloca el manómetro de forma vertical de
forma tal que el punto cero coincida con la línea medio axilar del enfermo.
Es necesario garantizar que la solución salina llene la columna del
manómetro y abrir la conexión entre el manómetro y el catéter. Debe
esperarse que se estabilice la columna de suero fisiológico (que varía con
las incursiones respiratorias). Después de estabilizada, se procede a leer
el valor de la PVC garantizando que los ojos de quien realiza la medición
se encuentren a la misma altura de la columna de líquido.40,41
La otra forma de medición es electrónica, mediante la conexión del lumen
distal del catéter venoso central al sistema de medición de presión
invasiva de los monitores electrónicos, para esto es importante
asegurarse que el catéter este correctamente colocado, que exista un
adecuado flujo de retorno de sangre por el mismo al absorber con una
jeringa, que el trasductor de medida este colocado a la altura de la
aúricula derecha que se encuentra en el cuarto espacio intercostal línea
media axilar y que en el sistema se encuentre eficazmente puesto el cero.
La medición de la PVC debe basarse en la vigilancia de las variaciones y
no a cifras aisladas, para esto es necesario un transductor de presión que
permita ver las curvas de la PVC en la pantalla de un monitor. Se toma en
cuenta el valor expresado como presión media en la curva de presión
invasiva expresado en el monitor.42,43,44
Interacción cardiopulmonar en ventilación mecánica
El uso de la ventilación mecánica en un paciente crítico produce cambios
importantes en su sistema cardiovascular, y estos cambios están sujetos
al estado hemodinámico de ese paciente antes de requerir ventilación
mecánica, (específicamente del estado de la volemia y de la función de
bomba del corazón); y de la magnitud de los cambios de presión
intratorácica.45
12
La presión positiva en la vía aérea durante la ventilación mecánica
ocasiona una disminución de la postcarga del ventrículo izquierdo,
favoreciendo al flujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la
circulación sistémica, produce también una disminución de la precarga del
ventrículo derecho. La interdependencia cardio-pulmonar que ocasiona
estas variaciones hemodinámicas durante los cambios de presión
intratorácica se ha tomado en cuenta para crear predictores de la
respuesta a líquidos interpretando que ante estados de déficit de volumen
intravascular los cambios cíclicos de la presión intratorácica durante la
respiración ocasionan una variación en la presión de pulso y variación de
la integral velocidad tiempo medida en la salida del ventrículo izquierdo
mediante ecocardiografía.16,46,47
El retirar el soporte con ventilación mecánica positiva retorna al paciente a
un estado de presión intratorácica inspiratoria negativa lo que ocasiona
incremento del retorno venoso, volumen sanguíneo central y postcarga
del ventrículo izquierdo, esta condición se convierte en una prueba de
esfuerzo para el paciente que puede descompensar la función cardiaca y
respiratoria.31
Falla cardiaca y falla en la salida de VM
Son varias las causas que pueden ocasionar incremento en el trabajo
respiratorio que no es tolerado y ocasiona falla en la salida de soporte
ventilatorio, como incremento de trabajo respiratorio elástico, incremento
de trabajo resistivo o necesidades ventilatorias altas1.La disfunción
cardiaca es una causa importante de falla en la salida de ventilación
mecánica, en pacientes con o sin antecedente de falla cardiaca
izquierda.30
La presencia de falla cardiaca durante la prueba de ventilación mecánica
evidenciada por elevación de Pro BNP y por valoración
ecocardiográfica,6,48,49,50 la elevación de la presión venosa central
13
indicaría una alteración diastólica que aumentaría el riesgo de falla en la
salida de soporte ventilatorio mecánico.3,48
En pacientes críticos con una reserva cardiaca limitada como es el caso
de isquemia, falla cardiaca congestiva, cardiopatía séptica, el trabajo para
respirar que induce un mayor consumo de oxígeno por la musculatura
respiratoria lleva aun estado de descompensación cardiaca, en el que el
corazón es incapaz de cubrir esta demanda de aumento del oxígeno
disponible.51,52,53
La falla cardiaca, asociada al cambio de presiones intratorácicas al retirar
el soporte de ventilación con presión positiva que ocasiona aumento de la
poscarga del ventrículo izquierdo y un aumento del retorno venoso con
incremento de la precarga del ventrículo derecho, lleva el punto de cruce
de la función cardiaca y retorno venoso del modelo de Guyton hacia la
izquierda, lo que se traduce como elevación de la presión venosa
central.34,50,54
1.3 Justificación
Esta investigación se realiza porque existe un porcentaje de pacientes
que a pesar de cumplir criterios para salir de ventilación mecánica fallan
durante la prueba de ventilación espontánea o requieren retornar al
soporte ventilatorio.
La falla en la salida del soporte ventilatorio mecánico invasivo ocasiona un
incremento de los días de estadía en Unidad de Cuidados Intensivos,
incrementa los días de ventilación mecánica invasiva y aumenta la
mortalidad.
Una causa de falla en la salida de ventilación mecánica invasiva es la falla
cardiaca, esto se ha comprobado mediante valores de péptido auricular
natriurético y ecocardiografía transtorácica, medidas que no están
14
disponibles en todos los pacientes sometidos a prueba de ventilación
espontánea.
La elevación de la presión venosa central durante la prueba de ventilación
espontánea predecirá la presencia de aumento de carga de trabajo
cardiaco no solventada y permitirá reconocer a los pacientes en los que
se deba optimizar su situación clínica previa a la salida de ventilación
mecánica, evitando el fallo en la misma, reduciendo los días de estadía en
Unidad de Cuidados Intensivos, los días de ventilación mecánica, los
costos y la mortalidad.
1.4 Pregunta de investigación
Estrategia PICO:
Población: pacientes mayores de 18 años, ambos sexos, ingresados en
UCI en ventilación mecánica invasiva y sometidos a prueba de ventilación
espontánea sin presión soporte.
Intervención: medir la PVC al inicio y al final de la prueba de ventilación
espontánea y calcular su variación.
Comparación: valor de PVC al inicio de la prueba de ventilación
espontánea.
Outcome: elevación de la PVC al final de la prueba de ventilación
espontánea.
¿En pacientes mayores de 18 años de ambos sexos, ingresados en UCI
en ventilación mecánica invasiva, sometidos a prueba de ventilación
espontánea sin presión soporte, la variación de la PVC medida al inicio y
al final de la prueba se relaciona con mayor probabilidad de la falla en la
salida de ventilación mecánica?
15
1.5 Hipótesis
La elevación de presión venosa central medida al inicio y al final de la
prueba de ventilación espontánea, se relaciona con mayor probabilidad
dea falla en la salida de ventilación mecánica, en pacientes mayores de
18 años de ambos sexos ingresados en UCI en ventilación mecánica
invasiva.
1.6 ObjetivoGeneral
Establecer la relación entre la variación de la variación de la presión
venosa central durante la prueba de ventilación espontánea con la falla en
la salida de la ventilación mecánica invasiva, en pacientes en unidades de
cuidados intensivos durante el periodo mayo a octubre 2016.
1.7 Objetivos específicos
Describir el perfil epidemiológico de los pacientes ingresados en
UCI, sometidos a prueba de ventilación espontánea y describir las
comorbilidades y diagnósticos al ingreso.
Determinar el puntaje de APACHE II en los pacientes sometidos a
PVE, describir la asociación entre grupos de edad y salida de VM,
así como establecer los días de ingreso a UCI hasta la PVE, los
días de ventilación mecánica invasiva hasta la PVE y el número de
intentos de salida de VM.
Establecer la distribución de la media de PVC antes y al final de la
PVE y su variación en relación con los grupos de destete exitoso y
fallido de VM. A demás determinar la sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y negativo, razón de verosimilitud positiva y
negativa, y curva ROC de la variación de la PVC durante la PVE
como predictor de falla en la salida de VM.
16
1.8 Operacionalización de las variables
Variable Definición Tipos Indicadores Escala
Edad
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta la fecha de recolección de datos
Cuantitativo Discreta
Años cumplidos De proporción o razón
Sexo Condición fenotípica, masculina o femenina
Cualitativo nominal dicotómica
Tipo de sexo 1. Femenino
2. Masculino
Lugar de Hospitalización
Establecimiento donde el paciente se encuentra hospitalizado
Cualitativo nominal politómica
Lugar de hospitalización
1. HSFQ
2. HEG
Etnia
Factores biológicos de un grupo humano, desarrollados en su proceso de adaptación a determinado espacio geográfico y ecosistema a lo largo de varias generaciones.
Cualitativo nominal politómica
Autodefinición de raza del paciente
1. Blanco
2. Afroamericano
3. Mestizo
4. Indígena
5. Otro
Diagnóstico principal de ingreso a UCI
Patología principal que ocasiona ingreso a la UCI
Cualitativo
Nominal politómica
Diagnóstico principal de ingreso a UCI
1. Sepsis
2. Intoxicación
3. Falla cardiaca
4. Falla respiratoria
5. Neurológico
6. Metabólico
7. Trauma
8. Posquirúrgico
9. Otro
Comorbilidades
La presencia de uno o
más trastornos (o
enfermedades) además
de la enfermedad o
trastorno primario. El
efecto de estos
trastornos o
Cualitativa
nominal
politómica
Comorbilidades
1. Cardiaca
2. Metabólico
3. Neoplasia
4. Respiratorio
5. Renal
6. Neurológico
7. Otro
17
enfermedades
adicionales.
Días de hospitalización en UCI
Número de días en la unidad de cuidados intensivos
Cuantitativa discreta
Días cumplidos de hospitalización en UCI
De proporción o razón
Días de ventilación mecánica
Número de días en ventilación mecánica invasiva
Cuantitativa discreta
Días cumplidos en ventilación mecánica invasiva
De proporción o razón
APACHEII a las 24 horas de ingreso a UCI
Sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades calculada al ingreso del paciente
Cuantitativo Valor escala APACHE II calculado
0-4 (4%)
5-9 (8%)
10-14 (15%)
15-19 (25%)
20-24 (40%)
25-29 (55%)
30-34 (75%)
>34 (85%)
Presión venosa
central
Presión media de la sangre en la vena cava superior cerca de la desembocadura en la aurícula derecha
Cuantitativa discreta
Milímetros de
mercurio De proporción o razón
Tiempo de
duración de la
prueba de
ventilación
espontánea
Tiempo en minutos transcurridos desde el retiro de soporte ventilatorio de presión positiva
Cuantitativa discreta
Minutos De proporción o razón
Salida de la
ventilación
mecánica
Proceso de transición desde la ventilación mecánica a ventilación espontánea sin presión positiva sin tubo endotraqueal, que se mantiene por 72 horas sin necesidad de requerir nuevamente este soporte.
Cualitativa nominal dicotómica
Salida de
ventilación
1. Exito
2. Fracaso
Elaborado por autor
18
1.9 Definición de Variables
En este trabajo se tuvieron en cuenta las siguientes variables:
Variable Independiente:
Edad
Sexo
APACHE II
Peso
Tipo de Paciente
Diagnóstico al ingreso en UCI
Comorbilidades
Variable Dependiente:
Falla en la salida de la ventilación mecánica
Variables Intervinientes:
Variación de la Presión Venosa Central (PVC)
19
1.10 Matriz de correlación de variables
Elaborado por autor
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Edad, sexo, etnia
APACHEII, dg principal de
UCI, Comorbilidades, días
de VM hasta PVE, días de
UCI hasta PVE, modo
ventilatorio previo PVE,
número de intento de
salida de VM.
VARIABLE
INTERVINIENTE
Variación de la presión
venosa central
VARIABLE
DEPENDIENTE
Falla en la salida de
ventilación mecánica
20
2. Materiales y Métodos
21
2.1 Diseño de la Investigación
Se trata de un estudio observacional, epidemiológico, transversal, llevado
a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos de dos hospitales de la
ciudad de Quito (Enrique Garcés y San Francisco de Quito) durante los
meses de mayo a octubre de 2016.
2.2 Población y Muestra
2.2.1 Población
Los 574 pacientes ingresados en la UCI de los Hospitales San Francisco
de Quito y Enrique Garcés entre el período Mayo a Octubre 2016.
2.2.2 Muestra
La muestra está constituida por 104 casos que cumplían los criterios de
ingreso de estos dos hospitales.
Esta muestra cumple el 95% de confianza y una precisión de un 5%
(error). Aplicado para una muestra finita con el conocimiento de la
población. Se realizó un muestreo probabilístico, aleatorio simple.
pqZNe
Npqn
22
2
1
Z
Dónde:
n = Tamaño de la muestra.
N= Tamaño de la población (574 pacientes)
Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. 1,96
p = Prevalencia de fallo del destete: 0.26
22
q = Probabilidad de fracaso. (q-1=0.10-1=0.90)
e = Límite aceptable de error muestral. (5%, 0.05)
2.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación:
2.3.1 Criterios de Inclusión:
1. Mayor de 18 años
2. En ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas.
3. Que tienen catéter venoso central subclavio o yugular bien
posicionado
4. Ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
5. Que cumplen criterios para realizarse prueba de ventilación
espontánea
2.3.2 Criterios de Exclusión:
1. Pacientes embarazadas
2. Pacientes menores de 18 años
3. Pacientes traqueostomizados
2.3.3 Criterios de Eliminación:
1. Fallece durante la realización de la investigación.
2.4 Métodos específicos - técnicas e instrumentos de recolección de
la información
Los pacientes fueron sometidos a pruebas de ventilación espontanea de
acuerdo a los protocolos de la unidad y según cumplan los criterios de
inclusión de la investigación, durante el periodo de Mayo a Octubre de
2016.
23
Se tomaron los datos demográficos de la historia clínica y los datos
específicos del estudio se recolectaron directamente desde el monitor de
cada paciente en dos momentos, antes de iniciar la prueba de ventilación
espontánea y al final de la prueba de ventilación espontánea.
Se identificaron a los pacientes que fallan en la salida de la ventilación
mecánica hasta 72 horas después de salir del soporte ventilatorio.
Los datos fueron recolectados mediante un instrumento elaborado por el
autor para el efecto. Véase el anexo 1.
Con la información recolectada se preparó una base de datos en SPSS
22.0 y se determinaron medidas de tendencia central, análisis bivarial.
Prueba de varianzas, prueba de “t” para muestras independientes
(análisis basal), prueba “t” para muestras emparejadas (cambio de PVC
pre-post para cada grupo), prueba de Wilcoxon para muestras
independientes (Delta de PVC demostró varianzas desiguales; p<0.001)
El modelo de predicción se construyó con métodos de regresión logística
binaria, el rendimiento diagnóstico se calculó sobre toda la muestra al
igual que la construcción de la curva ROC. Los intervalos de confianza
para sensibilidad, especificidad, valores predictivos y likelihood ratios se
realizó con los métodos de “Clopper-Pearson” y “Altman”.
Los resultados fueron expuestos en tablas y gráficos.
2.5 Consideraciones éticas
El presente trabajo de investigación no requiere realizar ninguna
intervención fuera del manejo habitual del manejo protocolizado en las
unidades de cuidados intensivos estudiadas y no pone en riesgo al
paciente en ningún momento.
24
El paciente ya autorizó el consentimiento informado al ingreso para
tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos, por este motivo no se
repitió el mismo.
Se solicitó la aprobación en los Hospitales de estudio, para lo cual se
entregó el Protocolo del Trabajo de Investigación mismo que fue
aprobado y dado visto bueno por los Comités de Bioética y
Departamentos de Docencia e Investigación de los Hospitales Enrique
Garcés y San Francisco de Quito.
El consentimiento informado al ingreso a UCI, indica que el paciente
acepta realizarse los exámenes y procedimientos generales que se
consideren necesarios para defender su salud.
2.6 Recursos
Recursos humanos:
Tutor metodológico: Fabricio González, MD, PhD.
Investigador: Pedro René Torres Cabezas estudiante del postgrado de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva de la Universidad Central del
Ecuador.
Recursos Técnicos:
Computadora de uso personal
Formulario de Recolección de información individual
Historias clínicas
Medidas tomadas directamente del monitor de cada paciente
25
Recursos Económicos:
Transporte
Artículos de papelería
Asesor estadístico
Servicio de internet
Impresiones
Traducción certificada del resumen
Terminados del documento final
Extras
Recursos económicos
PRESUPUESTO DEL PROYECTO de memoria de investigación
Items Valor unitario Cantidad Valor total
Materiales de escritorio
- 200
Revistas científicas 20,00 30 600
Transporte - - 300
Servicios de Internet 25 6 150
Impresiones en general 0.05 1000 50
Terminados del documento final - - 150
Extras - - 300
Asesor Estadístico 1000
Total dólares americanos 2750
26
2.7 Recolección análisis y valoración de datos.
Los datos fueron tomados con una hoja de recolección de datos
preparada para el efecto, al mismo tiempo se hizo una base de datos en
SPSS. Los datos fueron valorados con estadística descriptiva y se
determinaron medidas de tendencia central, se realizó análisis bivarial.
Prueba de varianzas, prueba de “t” para muestras independientes
(análisis basal), prueba “t” para muestras emparejadas (cambio de PVC
pre-post para cada grupo), prueba de Wilcoxon para muestras
independientes (Delta de PVC demostró varianzas desiguales; p<0.001)
El modelo de predicción se construyó con métodos de regresión logística
binaria, el rendimiento diagnóstico se calculó sobre toda la muestra al
igual que la construcción de la curva ROC. Los intervalos de confianza
para sensibilidad, especificidad, valores predictivos y likelihood ratios se
realizó con los métodos de “Clopper-Pearson” y “Altman”.
27
3. Resultados
28
Tabla 1. Distribución de características sociodemográficas en pacientes
sometidos a ventilación mecánica en los hospitales estudiados.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por Autor
La tabla 1 muestra que se analizaron un total de 104 pacientes hospitalizados
en las UCI estudiadas y sometidos a soporte ventilatorio mecánico invasivo, el
56,7% de ellos del Hospital San Francisco de Quito (n=59) y el 43,3% del
Hospital enrique Garcés. Se detectó un predominio del sexo masculino (51,9%,
n=54) y de la etnia mestiza (91,3%, n=95). El grupo de edad más encontrado
fue el de 68 a 81 años (38,5%, n=40). El promedio de edad fue de 61,20 años
(+/- 2,096; SD=21,376).
n % X2 (p)
Sexo Femenino 50 48,1 0,2041 (0.29)
Masculino 54 51,9 4,0014 (<0.01)
Total 104 100
Etnia Blanco 3 2,9 1,1403 (0.98)
Afroamericano 6 5,8 14,7546 (0,11)
Mestizo 95 91,3 11,0017 (<0.0001)
Total 104 100
Grupos de edad ≤25 9 8,7 0,0154 (0.36)
26-39 16 15,4 25,6847 (0.04)
40-53 9 8,7 0,1654 (0.11)
54-67 13 12,5 87,2580 (0.35)
68-81 40 38,5 12,987 (0.007)
≥82 17 16,3 0,014 (0.08)
Total 104 100
29
Tabla 2. Distribución de la muestra según comorbilidad y diagnóstico
principal, en pacientes sometidos a ventilación mecánica en los
hospitales estudiados.
n % X2 (p)
Comorbilidades Cardiovascular 32 30,8 14,5897 (0,004)
Metabólico 14 13,5 24,8475 (0,77)
Neoplásico 6 5,8 0,0047 (0,17)
Respiratorio 14 13,5 14,784 (0,88)
Renal 7 6,7 14,440 (0.15)
Neurológico 6 5,8 0,4749 (0.98)
Ninguna 25 24,0 87,0004 (0.04)
Total 104 100
Causa de ingreso
en UCI
Sepsis 60 57,7 47,254 (0,0001)
Intoxicación
exógena
7 6,7 0,1477 (0,018)
Falla cardíaca 8 7,7 64, 8004 (0,154)
Trauma 6 5,8 0,5874 (0,478)
Postquirúrgico 8 7,7 9,5876 (0,958)
Fallo respiratorio 15 14,4 19,3368 (0,223)
Total 104 100
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por Autor
La tabla 2 muestra que la comorbilidad más frecuente fue cardiovascular con
30,8% (n=32), seguida por comorbilidad metabólica y respiratoria, ambas con
13,5% (n=14). En el 24% de los pacientes (n=25), no se constató comorbilidad
alguna. La causa que ocasiona el ingreso a UCI que predomina es la sepsis
con 57% (n=60), seguida por fallo respiratorio 14,4% (n=15).
30
3,80%
11,50%
28,80% 30,80%
16,30%
8,70%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
APACHE II
5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34
Gráfico 1. Distribución de los pacientes sometidos a ventilación mecánica
invasiva y Puntaje de APACHE II en los Hospitales estudiados.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por Autor
El gráfico 1 muestra que el 30,8% (n=32) de los pacientes tuvieron un puntaje
de APACHE II de entre 20 a 24 puntos, esto equivale a un riesgo de
complicaciones de hasta el 40%, solamente el 3,8% (n=4) de los pacientes
estuvieron con un puntaje de entre 4 a 9 puntos, que representa un riesgo de
complicaciones de hasta el 8%.
31
Tabla 3. Distribución de las medidas de tendencia central para días en UCI
hasta prueba de ventilación espontánea, días de ventilación mecánica
invasiva e intentos de salida de ventilación mecánica invasiva, en los
Hospitales estudiados.
M
edia
Mo
da
Med
ian
a
Mín
imo
Máx
imo
Err
or
está
nd
ar
Des
viac
ión
está
nd
ar
Días de ingreso en
UCI hasta prueba T
5,22 4 4 2 15 0,291 2,966
Días de VMI 5,01 4 4 2 15 0,293 2,990
Intentos de salida de
VMI
1,17 1 1 1 3 0,042 0,183
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por Autor
La Tabla 3 muestra que el promedio de días de hospitalización en UCI desde el
ingreso hasta la prueba de tubo en T fue de 5,22 (+/-0,291; SD=2,966), el
promedio de días de ventilación mecánica invasiva obtenido fue de 5,01 (+/-
0,293; SD=2,990) y el promedio de intentos de salida de la ventilación
mecánica fue de 1,17 (+/- 0,042; SD=0,186).
En cuanto al modo de ventilación que estaban usando los pacientes antes de la
prueba de ventilación espontánea sin presión soporte (tubo en t), el modo
espontáneo fue el más frecuente con el 70,2% de los casos (n=73), mientras
que en el 29,8% fue dual (n=31).
32
7,70%
1%
13,50%
1,90%
6,70%
1,90%
10,60%
1,90%
23,10%
15,40%
12,50%
3,80%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Éxito Fracaso
25 o menos 26-39 40-53 54-67 68-81 85 y más
Gráfico 2 Asociación entre grupos de edad y salida de la ventilación
mecánica, en pacientes con ventilación mecánica invasiva en los
Hospitales estudiados.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por Autor
El gráfico 2 muestra la asociación entre las variables “grupos de edad” y “salida
de la ventilación mecánica”, se determinó que los pacientes que fracasaron en
la salida de la ventilación mecánica, el 15,4% pertenece al grupo de edad de
entre 68 y 81 años (n=16). El grupo de edad en el que menos pacientes
fallaron al salir de la ventilación mecánica fue el de menores de 25 años (1%,
n=1), el grupo donde se encontró más fracaso en la salida de la ventilación
mecánica fue el de 68 a 81 años (15,4%, n=16). Se determinó que entre estas
variables no existe una asociación estadísticamente significativa, el valor de
Chi cuadrado X2= 7,517; p=0,185 (p>0,005).
Se asociaron las variables “sexo” y “salida de la ventilación mecánica”, se
observa que en el grupo de pacientes que fracasaron al salir de la ventilación
mecánica, predominó el sexo masculino (14,4%, n=15). Se determinó que entre
33
estas dos variables no existe asociación estadísticamente significativa, el valor
de Chi cuadrado X2= 0,193; (p>0,005).
Se asociaron además las variables “diagnóstico principal al ingreso en UCI” y
“salida de la ventilación mecánica”. Llama la atención que la mayoría de los
pacientes que fallaron en su prueba de ventilación espontanea tenían un
diagnóstico de sepsis al ingreso en UCI (17,3%, n=18). El otro motivo de
ingreso en UCI que tuvo un importante porcentaje dentro de los pacientes con
fallo del destete fue la falla respiratoria (5,8%, n=6). Se determinó que entre
estas dos variables no existe asociación estadísticamente significativa, el valor
de Chi cuadrado X2= 6,280; (p>0,005).
En cuanto a la asociación entre el “tipo de ventilación previo a la prueba de
ventilación espontanea” y la “salida de la ventilación mecánica”, se observó que
en el grupo de los pacientes en los que fracasó la salida de la ventilación, se
hallaron porcentajes similares entre la ventilación espontánea (13,5%; n= 14) y
dual (12,5%; n=13). No se estableció una asociación estadísticamente
significativa entre estas dos variables, el valor de Chi cuadrado X2=5,863;
(p>0,005).
34
Tabla 4. Distribución de medias de PVC antes y después de la prueba de
ventilación espontánea sin presión soporte en los grupos destete exitoso
y destete fallido en los Hospitales estudiados.
Destete Exitoso
N=77
Destete Fallido
N=27
p
PVC mmHg (antes) 5.21 (+/- 2.85) 6.04 (+/- 2.41) 0.18
PVC mmHg (después) 6.94 (+/- 3.74) 10.63 (+/- 3.58) <0.0001
Cambio de PVC (mmHg) (a) 1.73 (+/- 1.88) * 4.59 (+/- 2.39) ** <0.0001 (b)
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por Autor
Los valores de PVC fueron similares en ambos grupos al inicio del estudio, la
diferencia entre ellos fue de 0.83 mmHg (IC 95%: -2.05 – 0.39 mmHg; p=0.18).
Ambos grupos incrementaron los valores de PVC al final de la prueba, sin
embargo, en la valoración final el cambio de PVC fue significativamente mayor
para quienes fallaron en la salida del ventilador con 2.87 mmHg (IC 95%: 1.97
– 3.76 mmHg; p<0.0001).
La variación de la PVC se incrementó en ambos grupos, esta también se
demostró mayor en el grupo con falla de destete, solo en este grupo la PVC se
incrementó de su nivel basal en 4.59 mmHg (IC 95%: 3.65 – 5.54 mmHg;
p<0.0001), mientras que para quienes tuvieron éxito el cambio fue de apenas
1.73 mmHg (IC 95%: 1.30 – 2.15 mmHg; p<0.001).
35
Gráfico 3. Distribución de medias de PVC antes y después de la prueba de
ventilación espontánea sin presión soporte en los grupos destete exitoso
y destete fallido, en los Hospitales estudiados.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por Autor
PVC basal por grupo de estudio (p=0.18); PVC al final de la prueba por grupo
de estudio (p<0.0001) (prueba t para grupos independientes)
36
Tabla 5. Distribución de sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo, y razón de verosimilitud (LR) positivo y negativo de la
variación de la PVC mayor o igual a 5 mmHg durante la prueba de
ventilación espontánea como predictor de falla en la salida de ventilación
mecánica.
Sensibilidad Especificidad Valor
Predictivo
Positivo
Valor
Predictivo
Negativo
LR + LR -
Cambio de PVC
(>=5 mmHg)
63.0
(42.4 – 80.6)
96.1
(89.0 – 99.2)
85.0
(64.3 – 94.7)
88.1
(81.9 – 92.4)
16.2
(5.1 – 50.9)
0.39
(0.24 – 0.63)
Notas: Intervalos de confianza (sensibilidad, especificidad, valores predictivos) calculado de acuerdo al
método de Clopper-Pearson. Intervalos de confianza para LR calculados por el método de Logarítmo
(Altman, 2000).
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por Autor
El cambio de PVC fue predictivo de la falla en el proceso de liberación de
ventilación mecánica, su mejor punto de corte (equivalente a P0.5) fue de 4.74
mmHg (o sea un cambio de PVC pre-post >=5 mmHg), con este punto de corte
consiguió un rendimiento total del 87.5%, con una sensibilidad de 63.0%,
especificidad de 96.1%, Valor predictivo positivo 85.0%; valor predictivo
negativo 88.1%, AUC: 0.82.
37
Gráfico 4. Curva ROC para la capacidad del cambio de PVC (delta PVC) en
la predicción de fracaso en el destete del ventilador mecánico; mejor
punto de corte 4.74 mmHg.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por Autor
38
4. Discusión
39
4.1 Sobre las características sociodemográficas
Las características sociodemográficas son el conjunto de características
biológicas, socioeconómicas o culturales de una población que pueden
ser expresadas como variables. En la muestra estudiada predominó el
sexo masculino con un 51,9%, valor estadísticamente significativo, que
coincide con los datos de la tendencia mundial y regional de mayor
número de pacientes masculinos ingresados en UCI. El sexo masculino
tiende a predominar en los pacientes ingresados a las UCI, tanto
polivalentes como de especialidad. Los pacientes masculinos están más
expuestos a enfermedades que requieren del soporte intensivo para su
recuperación, en los pacientes masculinos según el grupo etario, en
jóvenes la principal causa de ingreso a UCI es el trauma grave y en los
adultos mayores las complicaciones de enfermedades cardiovasculares y
metabólicas.
Esto se explica ya que en los datos reportados por el INEC de 2013 se
analiza que existe un predominio de sexo masculino en la población
económicamente activa en el Ecuador, aunque la tendencia de las dos
últimas décadas es hacia el aumento del porcentaje de mujeres, existe
una variación del año 1990 de 73,6% de hombres y 26,4% de mujeres
para el año 2010 de 63,2% de hombres y 36,8% de mujeres. Las
principales actividades económicas en la población ecuatoriana son las
relacionadas con la agricultura, ganadería, silvicultura y pesca. El
predominio de hombre en el ámbito laboral expone a este grupo a un
mayor riesgo de sufrir accidentes laborales.
Por otro lado, según los reportes de la INDOT del año 2014, existe un
predominio del 64% de pacientes de sexo masculino como donantes de
órganos y la principal causa de muerte encefálica en donantes de órganos
en el Ecuador es el trauma craneoencefálico relacionado con accidentes
de tránsito. Las principales causas de accidentes de tránsito son el
conducir bajo los efectos del alcohol, el uso de distractores como el
40
teléfono celular durante la conducción y el exceso de velocidad. Existe un
predominio cercano al 60% del sexo masculino en los pacientes
traumatizados por un accidente de tránsito.
Otro factor de riesgo que aumenta la posibilidad de ingreso a UCI en los
pacientes masculinos está en relación con las comorbilidades y sus
complicaciones. Las comorbilidades de origen cardiovascular son las más
frecuentes en los pacientes ingresados a UCI. En el sexo masculino están
incrementados los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como
la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo, sedentarismo, niveles de
estrés y la ausencia del factor protector de los estrógenos.
Al distribuir la muestra según etnia, se obtuvo que hasta el 91,3% de los
casos era mestizo, este dato es coincidente con la distribución de etnias a
nivel de Ecuador y a nivel de la Provincia de Pichincha reportado por el
Instituto Nacional de Estadística y Censos, en el censo realizado en el
año 2010, en este se indica que existe un predominio de la etnia mestiza,
aunque en un menor porcentaje al encontrado en el trabajo actual.
Se define mestizaje como el cruzamiento biológico de individuos de
diferentes etnias y por extensión la unión de culturas diferentes. Ecuador
es un país multicultural y multiétnico, los diversos orígenes de la
distribución étnica están en relación con la presencia de la etnia nativa
amerindia, la etnia de los colonos españoles definida como una mezcla
caucásica y mediterránea, y la etnia negra que llega en el período de la
colonia en condición de esclavos.
En el territorio ecuatoriano, la etnia predominante es la mestiza, esto está
en relación con el cruce entre las tres etnias de origen y la disminución de
las comunidades de personas de una misma etnia. El grupo de etnia
amerindia disminuye en número de forma exponencial a raíz de la época
colonial por dos motivos primero por el estado bélico entre nativos y
colonos, y principalmente por las que se denominaron enfermedades del
41
nuevo mundo que mermaron la población amerindia en un gran
porcentaje. Actualmente la población amerindia está distribuida en
pequeñas comunidades por toda la nación pero con predominio a nivel de
la Sierra central y la Amazonia. Esto explica la poca cantidad de pacientes
de etnia diferente a la mestiza en la presente investigación.
En la distribución etaria de la muestra recogida, el grupo de edad de entre
68 y 81 años predomina en un 38,5%. En otras investigaciones revisadas,
hay una coincidencia en la edad predominante que ingresa a UCI, con
discretas variaciones según el tipo de UCI, así, en las unidades
polivalentes donde se trata trauma la media de edad es más baja,
alrededor de 60 años, mientras que en los reportes de unidades de
especialidad cardiaca la media de edad es superior, alrededor de 75
años. Las UCI donde se realizó el estudio son polivalentes, pero los
Hospitales cuentan con capacidad resolutiva disminuida sobre todo a nivel
quirúrgico de urgencia por lo que generalmente los pacientes con trauma
grave son transferidos.
Esto se explica ya que en Ecuador la distribución de la población muestra
una tendencia al predominio de personas jóvenes, el 50% de los
ecuatorianos son menores de 25 años. La población económicamente
activa entre 19 y 65 años representa un 52% de la población. La
expectativa de vida en el Ecuador es de 75 años en general, de 72,2 años
para los hombres y de 77,8 años para las mujeres. Según datos de
proyecciones calculadas por el INEC para el año 2050 la expectativa de
vida se incrementará a 80,5 años con 77,6 para hombres y 83,5 años
para mujeres; de igual manera se proyecta una disminución de la base de
la pirámide poblacional con tendencia a disminución de la población joven
e incremento de la población que envejece basado en la progresiva
disminución de la tasa de fecundidad que cae de 4.89 en 1980 a 2.79
para el 2010 y se proyecta a 1.92 para 2030.
42
Según el censo de población realizado por el Instituto Ecuatoriano de
Estadísticas y Censos INEC, el 5% de la población ecuatoriana tiene entre
68 y 81 años, en la provincia de Pichincha se reporta en relación con
datos de 1990, 2001 al 2010, un incremento en el porcentaje de personas
en este grupo etario, en relación con el incremento mundial de la
expectativa de vida. Se reporta además que el grupo de edad de 65 años
y más representa el 58% de los fallecimientos según el Registro de
nacimientos y defunciones 2013.
El incremento del porcentaje de la población de mayor edad proyectado
para los próximos años está en relación con el avance de la ciencia
médica y la capacidad de controlar y compensar estados de grave
enfermedad. En este aspecto las UCI juegan un papel importante ya que
son el lugar donde se realizan procedimientos y terapias de soporte vital
avanzadas que permiten alcanzar un estado lo más cercano a lo
fisiológico mientras se solventa o controla la causa de base. Por ende,
con el crecimiento de la población adulta mayor se proyecta también una
necesidad de crecimiento de las UCI y de los profesionales sanitarios
capacitados para el manejo del paciente críticamente enfermo. Esto
explica el predominio de pacientes de 68 a 81 años con el 38,5% en la
presente investigación.
Los reportes de mortalidad en UCI varían según las publicaciones desde
un 12 a 35% en relación con el tipo de pacientes de cada unidad,
observándose una menor mortalidad en las unidades donde se manejan
pacientes posquirúrgicos jóvenes y un incremento de la mortalidad en las
UCI donde se manejan pacientes clínicos con múltiples comorbilidades y
de edad avanzada.
4.2 Sobre la distribución de comorbilidad y diagnóstico principal
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son enfermedades
de larga duración que tienen una evolución por lo general lenta, están
43
relacionadas con factores de riesgo como tabaquismo, alimentación
inadecuada, sedentarismo y consumo elevado de alcohol. La OMS define
cuatro tipos principales de enfermedades crónicas no transmisibles,
enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias
crónicas y diabetes. Estas entidades representan la primera causa de
mortalidad a nivel mundial con una tendencia a la progresión sobre todo
en países de ingresos bajos y medios con deficientes planes de control
sanitario.
Las ECNT constituyen una condición con importante impacto
socioeconómico que se presenta en estratos económicos altos y bajos,
con un predominio relacionado con la pobreza. Esto se asocia con la
mayor exposición a los factores de riesgo en los grupos poblacionales con
menos recursos y con el alto requerimiento de recursos económicos para
controlar la progresión de estas enfermedades una vez instauradas. Estas
enfermedades no constituyen un problema exclusivo de las personas con
bajos recursos, en muchos países los grupos de individuos con ingresos
altos registran un alto consumo de alcohol, tabaco y alimentos
inadecuados, sin embargo, la diferencia recae en la posibilidad de
respuesta económica al alto requerimiento para su manejo.
En la Tabla 2 se muestra que en el grupo de pacientes estudiados,
predominó la comorbilidad de tipo cardiovascular. En este grupo se
incluyeron los pacientes que presentan hipertensión arterial, falla cardiaca
o arritmias. Estas ECNT están muy relacionadas con las alteraciones
entre la oferta y demanda de oxígeno por el músculo cardiaco que se ven
incrementadas cuando aumenta el trabajo cardiaco como sucede durante
los procesos agudos como la respuesta inflamatoria sistémica, el trauma o
la insuficiencia respiratoria.
Es importante hacer notar además que de acuerdo con el Anuario de
Estadísticas Vitales: Nacimientos Defunciones del INEC 2013, la primera
causa de muerte en el Ecuador es la Diabetes Mellitus con un 7,4%,
44
seguido inmediatamente por enfermedades hipertensivas con un 6,6%, en
sexto lugar se reporta la cardiopatía isquémica y en octavo lugar la
insuficiencia cardiaca. Este reporte confirma la tendencia a nivel mundial
que se repite en el Ecuador con un predominio de muertes por
enfermedades crónicas no transmisibles.
La prueba de ventilación espontánea sin presión soporte requiere de un
incremento del trabajo respiratorio y cardiaco, que en los pacientes con el
antecedente de comorbilidad cardiovascular puede resultar insuficiente
para cubrir las demandas metabólicas del cuerpo. Ante estos conceptos
los pacientes con comorbilidades de este tipo son más susceptibles de
fallar en esta prueba, por ende, de requerir más tiempo de ventilación
mecánica, exponiéndolos a mayor riesgo de presentar complicaciones
relacionadas con la prolongación de la ventilación mecánica.
La causa más frecuente de ingreso a UCI en la presente investigación fue
la Sepsis, de acuerdo al Tercer Consenso Internacional de Definiciones
para Sepsis y Shock Séptico, la sepsis es una enfermedad con incidencia
creciente que se informa como una de las principales causas de ingreso a
las unidades de cuidados intensivos y también como una de las
principales causas de mortalidad, es un síndrome complejo que requiere
de un tratamiento multidisciplinario liderado por el médico intensivista, con
frecuente presencia de fallos orgánicos asociados que requieren soporte
avanzado.
Se define sepsis como una respuesta exagerada del sistema inmunitario
hacia una injuria infecciosa, que desencadena una serie de eventos
patológicos que llevan a un estado de vasodilatación y heterogeneidad de
la microcirculación. Esto ocasiona una inadecuada entrega de oxígeno a
la célula para cumplir con sus funciones básicas, llevando en un primer
momento a activar mecanismos de respuesta como el metabolismo
anaerobio, que de perpetuarse la condición de alteración en la oferta y
45
demanda de oxígeno resultan insuficientes y termina con la muerte
celular.
La sepsis se asocia frecuentemente con fallos orgánicos secundarios a su
proceso fisiopatológico de vasodilatación e hipoperfusión tisular. El fallo
cardiovascular con un componente distributivo que ocasiona una
disminución de la presión arterial y de la presión de perfusión orgánica. El
fallo respiratorio ocasionado por alteración de la integridad alveolocapilar
ocasionando salida de líquido al espacio alveolar, requiere aporte de
oxígeno suplementario y en ocasiones soporte ventilatorio mecánico. El
fallo neurológico ocasionado por hipoperfusión de las neuronas
ocasionando confusión y somnoliencia. El fallo hepático con incremento
de bilirrubinas por colestasis secundaria a la sepsis. El fallo de
coagulación con plaquetopenia secundaria a consumo plaquetario. El fallo
renal con disminución de los volúmenes urinarios y aumento de la
creatinina a nivel plasmático.
La cardiomiopatía séptica es una entidad frecuente que se caracteriza por
la disminución de la fuerza de contracción y de la relajación miocárdica,
ocasionando un estado de insuficiencia cardiaca sistodiastólica transitorio,
que va desde el proceso agudo de la sepsis y se prolonga por alrededor
de diez días. Esta alteración de la función de bomba cardiaca se
compensa inicialmente por hiperestimulación adrenérgica, posteriormente
se reporta un estado de isquemia global miocárdica independiente del
flujo coronario, presenta cambios en la microcirculación del musculo
cardiaco con disrupción endotelial e inadecuada distribución del flujo
sanguíneo. Más adelante la disminución de la fuerza de contracción del
miocito se profundiza por atenuación de la respuesta adrenérgica, injuria
miocárdica por toxinas, proteínas del complemento, DAMPs así como
factores depresores miocárdicos tales como TNF alfa, IL-8 entre otros.
En los pacientes en shock séptico como complicaciones se puede
presentar falla respiratoria que requiere de soporte ventilatorio mecánico y
46
en un importante porcentaje presentan también cardiopatía séptica que
ocasiona una disminución de la capacidad de respuesta cardiaca al
requerimiento de aumento de trabajo, tanto durante el estado séptico
agudo como también durante los siguientes días, que coinciden
generalmente con el momento de la salida del soporte ventilatorio
mecánico. Estas dos condiciones hacen de los pacientes sépticos un
grupo de estudio apropiado para la presente investigación.
La siguiente patología en orden de frecuencia en el estudio fue la
insuficiencia respiratoria, esta se define como la falla para lograr
adecuadas concentraciones de gases a nivel sanguíneo. Se la divide
según las características gasométricas en hipoxemicas e hipercápnicas.
Las alteraciones que cursan con hipoxemia son secundarias a alteración
entre la ventilación y perfusión alveolar o a alteraciones de la membrana
alveolo capilar. Las alteraciones que causan hipercapnia pueden cursar
con membrana alveolo capilar normal y responder a un estado de
hipoventilación o con daño de membrana alveolocapilar que impiden la
adecuada difusión de CO2 lo que ocasiona su elevación a nivel
sanguíneo.
El tipo de insuficiencia respiratoria hipoxémica es el que más
frecuentemente se observa en las UCI y que requiere de soporte
ventilatorio invasivo ya que sus causas son de lenta resolución por
ejemplo neumonía o tromboembolia pulmonar, mientras que la
insuficiencia respiratoria hipercapnica con membrana alveolocapilar
normal es ocasionada por una alteración en el control de la ventilación,
una causa frecuente son el uso de sedantes o relajantes musculares en
procedimientos quirúrgicos que al revertirse permiten salir del soporte,
otra causa son los estados de depresión neurológica con depresión del
centro respiratorio o alteraciones en la transmisión del impulso nervioso
desde el centro respiratorio hasta la musculatura efectora. Y las
alteraciones de la membrana alveolocapilar como la EPOC o la fibrosis
pulmonar donde además del compromiso hipoxémico hay un componente
47
hipercápnico secundario a insuficiencia en la ventilación y en la difusión
alveolo capilar.
4.3 Sobre la relación entre la Escala APACHE II y la ventilación
mecánica
La escala de APACHE II es una escala de gravedad que permite orientar
la gravedad del momento patológico en el que se encuentra el paciente.
Se realiza a las 24 horas del ingreso del paciente de la UCI tomando en
cuenta los peores valores de analíticos y clínicos durante estas horas,
valora además la edad del paciente, la presencia de condiciones crónicas
y el tipo de paciente, puede ser clínico o posquirúrgico el cual a su vez
puede ser también de urgencia o programado. Esta valoración expresa un
puntaje que se correlaciona con la probabilidad de mortalidad.
El sistema de valoración de APACHE con las siglas para representar
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, fue desarrollado
inicialmente en el año 1981 en la Universidad George Washington, con la
finalidad de encontrar un valor fisiológico del grado de enfermedad de los
pacientes, asociarlo con el grado de salud previo y con la posibilidad de
sobrevivir, constaba inicialmente de 33 variables fisiológicas. En 1985 se
realiza una revisión de esta escala y se valoran 12 variables fisiológicas
recogidas en las primeras 24 horas de ingreso del paciente. Se realizó
una nueva actualización en el año 1990 que se llamó APACHE III, en esta
se valora la respuesta sistémica a la lesión y su impacto sobre la función,
excluye menores de 16 años, coronarios, porsquirúrgicos de puentes
coronarios y periodo muy corto de internación.
En la comparación entre el modelo APACHE II y III no se observó
superioridad por el modelo más reciente. Actualmente la escala APACHE
II es la que se ocupa más comúnmente en la actualidad. Existe una nueva
versión de la escala denominada APACHE IV creada en el año 2006 con
similares variables a las escalas anteriores, nuevas variables fueron
48
adicionadas y diferentes modelos estadísticos fueron aplicados, tiene una
buena calibración y concordancia entre la mortalidad predicha y la
hospitalaria, es un software electrónico de uso restringido, es por eso que
su uso no se ha generalizado.
En el presente estudio la puntuación de APACHE II predominante está en
el grupo de entre 20 y 24 puntos, con un 30,8% de pacientes en este
rango, lo que equivale a un riesgo de mortalidad de hasta el 40%. Esto
indica que un importante porcentaje de los pacientes estudiados
presentaban comorbilidades, variaciones de la fisiología normal
secundario al estado patológico agudo o edad avanzada, estos factores
aumentan la posibilidad de mortalidad, pero además indican que son
pacientes más complejos, que requieren de múltiples apoyos orgánicos y
en relación con la investigación actual serían más propensos a fallar en la
prueba de ventilación espontánea que pacientes con menor APACHE II.
En nuestra muestra el siguiente grupo en porcentaje con el 28.8% tiene
una escala de APACHE II de 15 a 19, este predice un porcentaje de
mortalidad de 25%. En nuestro estudio se interpreta como una cantidad
importante de manejo en UCI y en ventilación mecánica con menor
severidad de la enfermedad, en este grupo entrarían pacientes más
jóvenes, en estados posquirúrgicos, o que no hayan presentado una
variación muy grande del estado fisiológico basal secundario a la injuria
aguda.
Es importante mencionar también que hay un pequeño porcentaje del
8.7% con puntaje de 30 a 34 que tiene un riesgo de mortalidad del 75%,
que ingresaron a UCI, requirieron ventilación mecánica y se sometieron a
prueba de ventilación espontánea, esto quiere decir que superaron la
causa base que requirió soporte ventilatorio y cumplieron los demás
criterios fisiológicos para someterse a esta prueba, se interpreta como
buena respuesta de un grupo de pacientes complicados a la terapéutica
administrada en UCI.
49
Según la valoración de APACHE II el grupo donde menor porcentaje de
pacientes se observó fue de 5 a 9, con un riesgo de mortalidad del 8%. Se
analiza como un pequeño número de pacientes a pesar de tener una
escala baja de gravedad, requirieron de soporte ventilatorio mecánico,
esto apoya la tendencia actual a buscar brindar los soportes orgánicos
avanzados de forma temprana sin esperar a que los fallos sean muy
severos para evitar su posterior complicación. El soporte ventilatorio
temprano en estos pacientes con bajo nivel de gravedad puede evitar la
progresión de las disfunciones orgánicas.
4.4 Sobre los días de UCI, días de ventilación mecánica y número de
intentos de salida de ventilación mecánica invasiva.
Las UCI son áreas destinadas al manejo de los pacientes con patologías
que ocasionan la disfunción de uno o más órganos, o que requieren de
seguimiento continuo y cercano por la alta probabilidad de presentar
complicaciones de rápida instauración que pueden comprometer la vida
del paciente. El tiempo de permanencia en estas unidades se ha asociado
con el desarrollo de infecciones por gérmenes multiresistentes, aunque en
la actualidad con los paquetes de medida para el control de infecciones
intrahospitalarias encabezadas por el lavado de manos protocolizado han
disminuido estos eventos.
En el presente estudio, el promedio de días de hospitalización en UCI
desde el ingreso hasta la prueba de ventilación espontánea sin presión
soporte fue de cinco días, muy cercano al valor reportado de días de
ventilación mecánica al momento de la prueba, esto se correlaciona con
que la mayoría de los pacientes que ingresan a la UCI y requieren apoyo
ventilatorio mecánico invasivo son intubados y se inicia ventilación
mecánica el mismo día de su ingreso a la unidad. Esta es una medida que
previene la progresión de los fallos orgánicos.
50
La ventilación mecánica es una de las técnicas más frecuentemente
utilizadas como apoyo orgánico en los pacientes internados en UCI.
Consiste en la aplicación de presión positiva sobre la vía aérea que
ocasiona el flujo de aire hacia los pulmones, mediante el uso de un
dispositivo electromecánico llamado ventilador mecánico, el cual es capaz
de controlar diferentes variables mecánicas como presión, volumen, flujo,
tiempos de acuerdo al modo en el que se lo coloque en miras a asegurar
una ventilación alveolar lo más cercana a la fisiología normal.
La ventilación mecánica es una técnica que ha disminuido la mortalidad
de muchas enfermedades, esta inició en la década de 1920 con la
invención del pulmón de acero, un ventilador de presión negativa que
llego a su máximo uso durante los años 1940 a 1950 durante el brote de
poliomielitis. Para el año 1955 durante una nueva epidemia de
poliomielitis se introduce el primer ventilador con presión positiva el Bird
Mark 7, con muy buenos resultados en el manejo de estos pacientes. Ha
posterior los ventiladores mecánicos vienen mejorando e incorporando el
control de nuevas variables, asociando el uso de la computación para
crear softwares de control de los modos ventilatorios, hasta llegar al
momento a modos muy avanzados que son capaces de censar
automáticamente la intervención del paciente para darle el soporte más
óptimo y de irlo modificando ventilación a ventilación.
Las ventajas del soporte ventilatorio mecánico son: permitir el control total
o parcial de la ventilación en el paciente, dejando que sea el ventilador
mecánico el que soporte la carga del incremento del trabajo respiratorio
que se observa en los pacientes críticamente enfermos. En otras
palabras, ayuda a disminuir el oxígeno consumido por la musculatura
respiratoria para que este pueda ser usado por otras células en estrés.
Incrementar los valores normales de presión y la fracción inspirada de
oxígeno dentro de los alveolos, lo que en condiciones fisiopatológicas
específicas se traduce como una mejoría de la concentración de oxígeno
disponible, el principal ejemplo de este uso en el SDRA (Síndrome de
51
Distrés Respiratorio Agudo). La ventilación mecánica proporciona un
soporte sobre el sistema cardiovascular al disminuir el trabajo cardiaco
destinado a suplir el trabajo respiratorio y además disminuye la precarga
del ventrículo derecho y disminuye la poscarga del ventrículo izquierdo lo
que lleva al corazón a trabajar en una zona de menor esfuerzo.
Las desventajas del soporte ventilatorio mecánico, se relacionan con el
tiempo de permanencia en la ventilación mecánica y con la injuria directa
ocasionada por la ventilación. El tiempo de permanencia en ventilación
mecánica se relaciona con un incremento del riesgo de presentar
infección por gérmenes multiresistentes y ocasionar neumonía asociada a
la ventilación mecánica una complicación frecuente en la UCI que
ocasiona un incremento de la estadía en UCI de los costos y de la
mortalidad. La prolongación de los días de ventilación mecánica invasiva
se relaciona también con mayor requerimiento de fármacos sedantes y
miorelajantes para lograr una adecuada interrelación con el ventilador
mecánico. Este mayor uso de este tipo de fármacos se asocia con
posteriores complicaciones neurológicas como presencia de delirio o
polineuropatía del paciente crítico, situaciones que aumentan la
morbilidad en la unidad y prolongan más la salida de la ventilación
mecánica invasiva.
Se denomina VILI (Ventilation Induced Lung Injury) al daño pulmonar
ocasionado por el proceso de ventilación mecánica, esta principalmente
en relación con los parámetros programados, en la actualidad se
reconoce que el principal factor asociado a la presencia de VILI es la
elongación pulmonar (strain), que es la deformación de las fibras de tejido
pulmonar en cada ventilación, mientras mayor es la deformación de la
fibra en cada ciclo mayor será producción de mediadores inflamatorios y
el desarrollo de VILI. Otras complicaciones relacionadas con los
parámetros ventilatorios son el uso de presiones muy altas capaces de
provocar la ruptura de las fibras del tejido pulmonar y lesiones como
neumotórax o neumomediastino.
52
La tendencia actual sobre los días de soporte ventilatorio mecánico,
sugiere evitar la prolongación innecesaria de los días con este apoyo para
disminuir las complicaciones informadas, es así que se sugiere realizar
diariamente y de manera protocolizada la valoración de si el paciente
requiere mantenerse con este soporte y de intentar realizar pruebas
tempranas de tolerancia a la salida de ventilación mecánica. En el
presente trabajo de investigación se informa un promedio de días de
ventilación mecánica invasiva al momento de realizarse la prueba de
ventilación espontánea sin presión soporte de 5 días. En relación con
otras investigaciones se informan entre 4 y 12 días como promedio de
días de ventilación mecánica por ingreso a UCI. Cabe recalcar que en
nuestro estudio el número de días de ventilación mecánica hasta
realizarse la prueba para salida del soporte NO es igual al número total de
días de ventilación mecánica, ya que existieron pacientes que no
superaron la prueba de ventilación espontánea y volvieron a ventilación
mecánica por más días.
El número de días de ventilación mecánica aumenta evidentemente los
días de hospitalización en UCI, esto se correlaciona además con un
incremento en los costos de manejo de cada paciente, en un reporte
europeo del año 2012, el día de hospitalización en cuidados intensivos
cuesta 2187 dólares y según un reporte americano publicado en JAMA en
el 2013 puede llegar a costar hasta 4000 dólares. En las UCI estudiadas
se presentan varios factores que pueden influir en relación a la
prolongación de la estadía, uno de ellos es el tiempo que se tarde en
realizarse los procedimientos y análisis que requieren salida de la UCI o
salida del Hospital, en este tiempo influyen factores como la falta de
pruebas de imagen que requieren un trámite entre instituciones para
lograr concretarse, la falta de disponibilidad de ciertas especialidades de
forma permanente que hacen que las valoraciones o procedimientos
deban dilatarse. Otra causa es la menor cantidad de personal de
53
enfermería y administrativo que ocasiona diferir ciertos procedimientos o
exámenes y esto prolonga el tiempo de estancia en UCI.
En Ecuador el costo del día de hospitalización en UCI esta entre 1500 a
3000 dólares. Al tratarse de dos unidades públicas las que se estudiaron,
una del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y otra del Ministerio de
Salud Pública, es importante enfatizar que disminuir los días de
ventilación mecánica y controlar los factores diferentes a la patología del
paciente que ocasionan progresión de la estadía en UCI disminuiría los
costos para el Sistema de Salud Pública.
El número de intentos de salir de la ventilación mecánica está en relación
con el tratamiento de la patología aguda y del control de las posibles
patologías crónicas asociadas. La mayoría de los pacientes sometidos a
ventilación mecánica salen de este soporte luego de una prueba de
ventilación espontánea luego de controlar la causa de inicio del apoyo
ventilatorio. Los pacientes con menos días de ventilación mecánica que
no presentan comorbilidades asociadas, son el grupo de pacientes que
generalmente salen del soporte ventilatorio mecánico luego de la primera
prueba de ventilación espontánea.
La prueba de ventilación espontánea correlaciona el estado de
compensación de la patología aguda que indicó el inicio de soporte
ventilatorio mecánico, la estabilidad de los compromisos crónicos, así
como la carga respiratoria y cardiaca ocasionada por el retiro de la
presión soporte y los cambios secundarios a esta variación sobre la
presión intratorácica que ocasionan una modificación del estado de
precarga y poscarga cardiaca, que en caso de no ser superados
conllevan a la falla en el proceso de destete.
En la presente investigación se informa un promedio de 1.17 intentos de
salida de ventilación mecánica, esto se correlaciona con el predominio en
el porcentaje de pacientes que tienen la capacidad de salir de ventilación
54
mecánica en el primer intento. El máximo de intentos reportados en el
presente estudio de pruebas de ventilación espontánea sin presión
soporte fue de tres. Esta situación está en relación que con de la tercera
prueba fallida se adoptan otro tipo de estrategias del tratamiento del
destete difícil y prolongado de ventilación mecánica invasiva como son el
no realizar pruebas sin presión soporte, sino extubación seguida de
ventilación mecánica no invasiva inmediata o realización de
traqueostomía, en este tipo de pacientes, la variación de la presión
venosa central no fue tomada en cuenta y se excluyen del estudio.
Se valoró también en este estudio el modo ventilatorio que estaba
apoyando al paciente previo a realizarse la prueba de ventilación
espontánea. El modo más usado fue el modo espontáneo con presión
soporte en un 70,2% de los pacientes, el resto de los pacientes usaron
modos duales que modifican las variables de presión soporte en base al
volumen corriente o minuto obtenido. Esta diferencia se justifica por el
hecho de que existe una tendencia a progresar de manera protocolizada
al modo espontáneo sin presión soporte y a utilizar modos más complejos
en los pacientes que presentan más dificultad para alcanzar parámetros
fisiológicos adecuados o han presentado ya una falla a una prueba de
tubo en T.
4.5 Sobre los grupos de edad y la salida de ventilación mecánica
A pesar del tratamiento integral y protocolizado de los pacientes en las
unidades estudiadas y de cumplir un protocolo validado para realizarse la
prueba de ventilación espontánea, aún hay un grupo de pacientes que
fallan en la salida de soporte ventilatorio mecánico y no progresan a la
extubación, o progresan y son reintubados o apoyados con ventilación
mecánica no invasiva. En la presente investigación el porcentaje de falla
en la salida de ventilación mecánica fue de 25,9%.
55
Son múltiples las posibles causas que pueden ocasionar falla en la salida
de ventilación mecánica, para evitar esta complicación, previo a realizar
una prueba de tubo en T el paciente debe cumplir algunas características:
control de la patología de base que llevo al inicio de la ventilación
mecánica, requerimientos bajos a moderados de oxígeno, tener un apoyo
de FiO2 menor a 0.4, PEEP menor a 8 y oximetría de pulso sobre 90%,
estabilidad hemodinámica sin uso de vasopresor o inotrópico, o con los
mismo a dosis bajas, norepinefrina menor a 0.1mcg/kg/min o dobutamina
menos de 5 mcg/kg/min, con un adecuado estado de consciencia, el
paciente debe estar despierto y capaz de seguir órdenes. El paciente
debe movilizar un volumen minuto inferior a 12 litros por minuto, para esto
se debe controlar la agitación y las situaciones que aumentan los
requerimientos metabólicos elevados como la fiebre. Otras características
que se deben presentar es una adecuada fuerza de los músculos
respiratorios, para esto se utiliza herramientas como la P 0,1 que se
sugiere sea mayor a 4 cmH2O, presión inspiratoria máxima mayor a 20
cmH2O y actualmente se valora también mediante ecografía la excursión
diafragmática.
Antes de retirar el tubo endotraqueal, se debe también valorar la
integridad y suficiencia de la vía aérea, para esto se maneja la escala de
vía aérea que valora la presencia de tos espontánea y ante los estímulos
de aspiración desde tos intensa hasta ningún esfuerzo, la cantidad de
esputo, la viscosidad del esputo, la frecuencia de aspiraciones en un
período de ocho horas y la coloración del esputo. Cada una de las
características mencionadas se califica sobre cuatro puntos, la presencia
de un total de 12 puntos indica una insuficiente capacidad de protección
de la vía aérea y se asocia con una falla en la salida de ventilación
mecánica.
La falla en la salida de ventilación mecánica es un problema frecuente en
las UCI, a pesar de que la gran mayoría de pacientes que son sometidos
a ventilación mecánica se liberan luego de la primera prueba de
56
ventilación espontánea, existe un porcentaje entre un 20 a 30 % que
requiere de más de una prueba o del uso de estrategias más avanzadas
para la liberación de ventilación mecánica. Se define como falla en la
salida de ventilación mecánica a la no tolerancia de prueba de ventilación
espontánea o a la tolerancia de la misma seguida de extubación con
necesidad dentro de las próximas 72 horas de reiniciar el soporte
ventilatorio mecánico ya sea de forma invasiva o no invasiva.
Se dice que un paciente NO tolera la prueba de tubo en t cuando presenta
taquipnea sobre 35 respiraciones por minuto, oximetría de pulso menor de
90% con FiO2 mayor al 50%, inestabilidad hemodinámica o alteración de
la perfusión, taquicardia sobre 140 latidos por minuto, presión arterial
sistólica sobre 180 mmHg o inferior a 90mmHg, necesidad de incrementar
dosis de vasopresor o inotrópico a dosis moderadas, uso de musculatura
accesoria o signos de hiperadrenergia como sudoración o agitación
excesiva, en estos casos se debe suspender la prueba de tubo en T y
retorna a ventilación mecánica invasiva en el modo que se encontraba
previo a la prueba o incrementar el apoyo ventilatorio de ser necesario.
En el gráfico 2 se representa la correlación entre los grupos etarios y la
falla en la salida de ventilación mecánica, en estos datos se indica que el
grupo de 68 a 81 años son los que más fallaron en la prueba y
corresponden a un 15,4% de la muestra total. De forma similar en este
mismo grupo de edad está el mayor porcentaje de los pacientes que
completaron exitosamente la prueba y fueron liberados de ventilación
mecánica representan un 23,1% de la muestra total, no se encuentra una
diferencia estadísticamente significa. Esta situación se justifica porque si
bien es cierto ese grupo de edades es el que más falla en la salida, es
también el grupo etario con predominio de pacientes. En relación con la
tendencia a mayor falla en la salida de ventilación mecánica en los
pacientes mayores se justifica por la disminución de la reserva funcional
que los hace responder de forma deficiente ante situaciones de demanda
metabólica como lo constituye la prueba de ventilación espontánea.
57
En la muestra estudiada se aprecia un pequeño porcentaje (1%) de
pacientes que fueron menores de 25 años y que fracasaron en la salida
de ventilación mecánica. Las bajas tasas de falla en el proceso de salida
de ventilación mecánica en los pacientes de este grupo de edad se deben
a la alta reserva funcional cardiopulmonar, a la fuerza muscular, a la
ausencia de comorbilidades relacionadas con la edad y a un mejor estado
nutricional. En estos pacientes sería menos frecuente encontrar fallo
cardiaco diastólico como el reportado en los pacientes de mayor edad que
se someten a prueba de ventilación espontánea.
En las asociaciones de éxito o falla de la ventilación mecánica con las
variables sexo, diagnóstico principal al ingreso a la UCI y tipo de
ventilación previa a la prueba de ventilación espontánea sin presión
soporte, no se observa una diferencia estadísticamente significativa, esto
se relaciona con el tratamiento integral y protocolizado de las unidades
estudiadas, donde se trata y controla la causa de base y los factores de
riesgo, además los pacientes para realizarse la prueba, cumplen con
todos los requisitos necesarios para minimizar la posibilidad de falla.
4.6 Sobre la Presión Venosa Central antes y después de la prueba de
ventilación espontánea sin presión soporte y su relación con la
salida de ventilación mecánica
La PVC es la presión que se mide mediante un catéter venoso central
cuya punta se encuentra insinuada en la desembocadura de la vena cava
superior en la aurícula derecha. Está determinada por la interacción entre
el gasto cardiaco y el retorno venoso, siendo las variaciones en estos dos
componentes los principales modificadores de los valores de PVC. Se
reportan como valores normales de PVC entre 0 y 7 mmHg, aunque hay
otros determinantes capaces de modificar este valor de forma
independiente del gasto cardiaco y el retorno venoso.
58
Los determinantes fisiológicos de las variaciones de la PVC son el gasto
cardiaco y el retorno venoso. El retorno venoso está determinado por la
diferencia entre la presión media de llenado sistémico y la PVC. La
presión media de llenado sistémico es la presión de la sangre sobre el
sistema vascular a flujo cero y está determinada por el volumen
estresado, mientras la PVC es la presión de resistencia al flujo de sangre
hacia la aurícula derecha. Entonces un incremento de la PVC sin un
incremento de la presión media de llenado sistémico es un determinante
de disminución del retorno venoso.
El gasto cardiaco está determinado por la frecuencia cardiaca y el
volumen sistólico. El volumen sistólico es el resultado de la interacción
entre precarga, poscarga y función cardiaca. La precarga es el retorno
venoso, es la cantidad de sangre que llena el corazón durante la diástole
y que será parcialmente eyectada durante la sístole, la poscarga es la
resistencia que debe vencer la columna de sangre para salir desde el
ventrículo izquierdo y la función cardiaca es la capacidad del corazón de
eyectar un volumen de sangre suficiente durante cada latido. Las
variaciones en la precarga y poscarga pueden ser soportadas hasta cierto
punto por la función cardiaca, pero cuando estas variaciones son muy
marcadas o la función cardiaca esta disminuida se presenta una caída del
gasto cardiaco.
El retorno venoso y el gasto cardiaco son variables interdependientes, es
decir a un aumento del retorno venoso aumenta el gasto cardiaco hasta
que llega un punto en el que el retorno venoso no modifica el gasto que
se conoce como la zona plana de la curva de Starling de la función
cardiaca. Hasta este punto los incrementos en el retorno venoso no
modifican la PVC pero desde el momento que el incremento del retorno
no modifica el gasto la PVC se eleva exponencialmente. De igual forma
ante un igual retorno venoso, si hay una disminución de la función
cardiaca con caída del gasto cardiaco la PVC se eleva. Es por eso que la
tendencia en la actualidad es a interpretar los valores de la PVC como
59
una variable dinámica más que como un corte estático en un solo
momento.
Los determinantes de la variación de la PVC independientes del gasto y el
retorno venoso son: la variación de las presión intratorácica por cualquier
causa, cuando se negativiza la presión intratorácica mucho como en el
caso de un esfuerzo inspiratorio incrementado hay una disminución de la
PVC, mientras que situaciones que elevan la presión intratorácica como la
ventilación mecánica con altas presiones o los síndromes pleurales como
neumotórax o derrame pleural masivos incrementan el valor de PVC.
Cuando existe una resistencia a la salida de la columna de sangre del
ventrículo derecho como es el caso de la tromboembolia pulmonar masiva
aumentan las presiones de las cavidades derechas del corazón y por
ende la PVC. En las disfunciones valvulares cardiacas o malformaciones
congénitas que aumentan la presión en las cavidades cardiacas derecha
o solamente en la aurícula derecha se observa un aumento de la PVC.
En todos los pacientes estudiados se midió la presión venosa central
mediante monitoreo directo con el transductor de presión invasiva del
monitor, se tomaron dos medidas, la primera inmediatamente antes de
retirar la presión soporte sobre la vía aérea y la segunda al final de la
prueba de ventilación espontánea sin presión soporte, si el paciente tolera
la prueba con los criterios antes indicados, se procede a la extubación, en
caso de no cumplir los mismos se suspende la prueba y se retorna al
modo ventilatorio previo, se recolectó los datos hasta las 72 horas
posterior a la extubación y se cataloga como falla a la necesidad de
retornar a ventilación mecánica sea invasiva o no invasiva.
La presión venosa central medida el inicio de la prueba de ventilación
espontánea NO presentó una diferencia estadísticamente significativa
entre los pacientes que tuvieron éxito o fracasaron en la prueba de tubo
en T (destete exitoso 5.21 mmHg, destete fallido 6.04 mmHg, p: 0.18).
Esta situación está en relación con la protocolización y control previo a la
60
prueba de ventilación espontánea de los factores que podrían ocasionar
falla en la misma, principalmente evitar la sobrecarga hídrica y optimizar la
función cardiaca, al buscar esta estabilidad en todos los pacientes se
aprecia valores similares de PVC en los dos grupos, resultado de la
estabilidad homogénea previa a la prueba.
Se observa una diferencia estadísticamente significativa en la presión
venosa central medida al final de la prueba encontrándose más elevada
en el grupo de destete fallido (destete exitoso 6.94 mmHg, destete fallido
10.63 mmHg, p:<0.0001). Este resultado sugiere que una presión venosa
central elevada al final de la prueba de tubo en T es un indicador de
posible falla en la salida de ventilación mecánica.
La PVC como un valor aislado NO se correlaciona directamente con el
estado de la volemia ni de la respuesta a fluidos con una área bajo la
curva de 0.5, esta situación relacionada con los múltiples determinantes
asociados con variaciones de la PVC independientes del estado de
volemia y función cardiaca, han llevado a plantear el estudio de la
variación entre la PVC antes y al final de la prueba de tubo en T para
evitar los posibles errores asociados a una cifra de PVC sola elevada por
otras causas.
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el cambio de
la PVC entre los valores obtenidos antes y al final de la prueba de
ventilación espontánea sin presión soporte, con una variación de 4.59
mmHg en el grupo de destete fallido en comparación con 1.73 mmHg en
el grupo de destete exitoso con p < 0.0001. La variación de la PVC como
un marcador dinámico de la respuesta cardiaca al nuevo estado de carga
sobre la bomba cardiaca ocasionado por el aumento de la poscarga y de
la precarga al retirar la presión soporte sugiere una insuficiencia en el
requerimiento de trabajo cardiaco para vencer el nuevo estado
hemodinámico.
61
En este trabajo se determinó que, entre la edad, sexo, motivo de ingreso
en UCI, tiempo de ventilación mecánica NO existe diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos de salida exitosa y salida
fallida de ventilación mecánica. Solo la variación de la PVC tiene una
asociación estadísticamente significativa con el fallo en la salida de la
ventilación mecánica.
4.7 Sobre la sensibilidad y especificidad de la variación de la Presión
Venosa Central como predictor de falla en la salida de ventilación
mecánica.
En esta investigación se analizó la sensibilidad y especificidad de la
variación de la PVC como predictor de fallo de la salida de la ventilación
mecánica, esto se hizo mediante una curva ROC. La curva ROC es la
expresión gráfica de las modificaciones constantes de la sensibilidad y la
especificidad en relación a los diferentes valores obtenidos en la prueba.
Se obtuvo que esta prueba tiene un área bajo la curva de 82%
(AUC=0.82). Se determinó que la variación de la PVC de 5 mmHg,
predice la falla en la salida de la ventilación mecánica con una
sensibilidad del 63% y una especificidad del 96.1%.
Se define como sensibilidad la proporción de pacientes que presentan la
patología en este caso que fallan en la salida de ventilación mecánica y
que presentan la prueba positiva, en este caso que varían al PVC en 5
mmHg o más al final de la prueba en relación con la PVC obtenida al
inicio de la prueba. La especificidad representa la proporción de pacientes
sin la entidad patológica es decir que no fallan en la salida de VM y que
tienen la prueba negativa, es decir que la PVC varió menos de 5 mmHg.
El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad cuando la prueba es
positiva, variación de PVC mayor de 5mmHg, de que el paciente falle en
la salida de VM. En nuestro estudio el valor predictivo positivo fue del
85%. El valor predictivo negativo (VPN) es la probabilidad cuando la
62
prueba es negativa, variación de la PVC menor a 5mmHg de que el
paciente tenga una salida exitosa de la VM. En nuestro estudio el valor
predictivo negativo fue de 88,1%.
La razón de verosimilitud positiva (LR+) es la razón entre la probabilidad
de tener un resultado positivo (fallar en la prueba) en la población con la
condición (PVC mayor a 5) frente tener el mismo resultado en la población
sin la condición. Se interpreta como el número de veces que aumenta la
posibilidad de presentar un test positivo si se tiene la condición. En
nuestro estudio se obtuvo un LR+ de 16,2, es decir el paciente que falla
en la salida de ventilación mecánica tiene 16 veces la probabilidad variar
la PVC más de 5 mmHg durante la prueba de ventilación espontánea. La
razón de verosimilitud negativa (LR-) indica cuantas veces es probable
que la prueba resulte negativa en un paciente con la patología, en
relación con uno que no la tenga. En este caso se interpreta que un
paciente que falla en la salida de VM tiene una probabilidad de 0.39 veces
de variar la PVC menos de 5 mmHg en relación con un paciente que no
falla en la salida.
Para correlacionar los valores de sensibilidad y especificidad de la prueba
se realiza una curva ROC con un área bajo la curva de 0.82. En la
validación de pruebas diagnósticas según varia el valor de la prueba la
sensibilidad aumenta y la especificidad disminuye o viceversa. De esta
manera se puede identificar cual es el valor de corte de la prueba con la
mayor sensibilidad y especificidad. En esta investigación el valor
encontrado como mejor punto de corte fue 4.74 mmHg, ya que la PVC se
mide en valores enteros se redondeó este valor a 5 mmHg y se trabajó
sobre este valor.
La justificación fisiopatológica de la variación de la PVC en la prueba de
tubo en T se basa en la premisa de que la prueba de ventilación
espontánea sin presión soporte constituye un ejercicio físico para el
paciente que está superando un estado de enfermedad grave, que
63
requiere de un mayor trabajo de la musculatura respiratoria y de la bomba
cardiaca. Para lograr cubrir las necesidades metabólicas más altas que
exige este ejercicio es importante que todas las condiciones que puedan
intervenir en aumentar el trabajo respiratorio o cardiaco estén controladas.
Estas condiciones son: adecuada hemodinamia con buena perfusión
tisular, control de la respuesta inflamatoria, control del delirio, optimización
del intravascular y adecuada protección de la vía aérea.
El trabajo de la musculatura respiratoria se incrementa ya que el paciente
requiere únicamente de su esfuerzo para movilizar un adecuado volumen,
cuando esta carga no es solventada el volumen movilizado por cada
esfuerzo respiratorio disminuye lo que hace que para compensar se
incremente la frecuencia respiratoria, esto aumenta aún más la energía
consumida por la musculatura respiratoria, hasta que llega a un punto de
fatiga donde empieza a retenerse CO2, lo que causa deterioro del estado
de consciencia y acidosis respiratoria.
El trabajo cardiaco se incrementa durante la prueba de tubo en t. La
ventilación con presión soporte ocasiona cambios hemodinámicos que
llevan al corazón a trabajar en una zona de menor esfuerzo, cuando se
suspende este soporte se adiciona una carga sobre el miocardio. La
efectividad de la respuesta del corazón al aumento de requerimiento de
trabajo estará relacionada con la integridad de la bomba cardiaca, los
pacientes con algún grado de cardiopatía crónica o aguda son más
propensos a fallar en la salida de VM.
Los cambios hemodinámicos ocasionados por la presión positiva en la vía
aérea son dos principalmente, primero hay una disminución de la
precarga del ventrículo derecho esto lleva al corazón a trabajar con
volúmenes más bajos que son más fáciles de movilizar. Segundo hay una
disminución de la poscarga del ventrículo izquierdo, secundaria a la
presión intratorácica que actúa sobre la pared libre del ventrículo izquierdo
actuando a favor de su contracción alivianando la carga del ventrículo
64
izquierdo. Al retirar la presión soporte estos efectos favorables se
revierten y el corazón debe trabajar con mayores volúmenes y realizar
mayor trabajo para su eyección. Si el corazón no compensa estos
cambios se produce una disminución del gasto cardiaco con un
incremento del retorno venoso lo que ocasiona elevación de la PVC.
La presencia de falla cardiaca durante la prueba de ventilación
espontánea aumenta el riesgo de falla en la salida de VM, esta premisa
se ha comprobado ya por varios métodos. Ecográficamente se evidencia
que el desarrollo de falla diastólica determinada como una disminución de
la relación de las ondas de flujo E/A en la válvula mitral se asocia con falla
en la salida de VM. El péptido atrial natriurético es un marcador biológico
de distención de la aurícula derecha que se incrementa en casos de
insuficiencia cardiaca, durante la prueba de tubo en T la elevación del
péptido atrial natriurético se asocia con falla en la salida de VM.
Existe un grupo de pacientes en los que a pesar controlarse todos los
factores que pueden aumentar la carga de trabajo durante la prueba de
ventilación espontánea y de cumplir todos los criterios para realizarse la
prueba de tubo en T, fallan en la salida de VM. Los métodos para estudiar
la función cardiaca durante la prueba como los valores de péptidos
natriuréticos o ecocardiografía no se pueden realizar en todas las
unidades. La variación de la PVC durante la prueba sugiere una falta de
adaptación del corazón al nuevo estado hemodinámico y predice mayor
probabilidad de falla en la salida de VM. La medición de la PVC es una
intervención de rutina en las UCI, es fácil de tomar, no representa un
riesgo para el paciente y no incrementa los costos.
65
Conclusiones y Recomendaciones:
Conclusiones
Primera:
La variación de la PVC predice la falla en la salida de VM en
el 96,1% de los casos con un valor de 5 mmHg o más.
Además, excluye los falsos negativos en el 63% de los
casos.
Segunda:
En pacientes masculinos de 68 a 81 años, ingresados a UCI
con VMI el 30,8% de las comorbilidades es cardiovascular y
en el 57,7% la causa de ingreso es sepsis.
Tercera:
En pacientes en VM sometidos a PVE, el grupo de APACHE
II de 20 a 24 puntos representa el 30,8%. El 15,2% del total
de pacientes ingresados tuvieron entre 68 y 81 años y
fallaron en la salida de VM. En los pacientes en UCI que
requieren VM se realiza PVE en promedio al quinto día de
hospitalización.
Cuarta:
En los pacientes en VM sometidos a PVE que fallaron en la
salida, el valor de PVC medido al final de la prueba fue 4
mmHg más alto que en los que tuvieron éxito en la salida. La
variación de la PVC entre la prueba inicial y final es 4,59
mmHg en comparación con 1,73 en el grupo que tuvo éxito
en la salida de VM.
66
Recomendaciones
Primera:
Se recomienda medir la PVC de forma rutinaria al inicio y al
final de la PVE para predecir la falla en la salida de VM.
Segunda:
Se recomienda implementar un sistema de valoración
temprana de los pacientes ingresados a las salas de
hospitalización y emergencia con edad entre 68 y 81 años,
con factores de riesgo cardiovascular y diagnóstico de
sepsis por representar el grupo de pacientes que más
ingresan a UCI a VM.
Tercera:
Se recomienda vigilancia cercana de los pacientes con
escala APACHE II al ingreso de 20 a 24 y de los pacientes
entre 68 y 81 años, así como disminuir el número de días de
VM al mínimo posible para evitar las complicaciones
relacionadas con la VM.
Cuarta:
Se recomienda NO avanzar en la salida de VM y valorar la
función cardiaca en los pacientes con variación de la PVC
de 5 mmHg o mas durante la PVE.
67
Tabla de correlación metodológica
Objetivo Nº 1 Resultado Conclusión Recomendación
Establecer la relación
entre la variación de la
variación de la presión
venosa central durante
la prueba de
ventilación espontánea
con la falla en la salida
de la ventilación
mecánica invasiva, en
pacientes en unidades
de cuidados intensivos
durante el periodo
mayo a octubre 2016.
La variación de la PVC para predecir
la falla en la salida de VM, tiene un
área bajo la curva ROC de 0.82. La
variación de la PVC de 5 mmHg o
más para predecir falla en la salida
de VM tiene una sensibilidad del
63%, una especificidad del 96.1%,
un VPP de 85, un VPN de 88.1, un
LR+ 16.2 y un LR- 0.39.
La variación de la PVC
predice la falla en la salida
de VM en el 96,1% de los
casos con un valor de 5
mmHg o más. Además
excluye los falsos
negativos en el 63% de los
casos.
Se recomienda medir la
PVC de forma rutinaria al
inicio y al final de la PVE
para predecir la falla en la
salida de VM.
Objetivo N º 2 Resultado Conclusión Recomendación
Describir el perfil
epidemiológico de los
pacientes ingresados
en UCI, sometidos a
prueba de ventilación
espontánea y describir
las comorbilidades y
diagnósticos al
ingreso.
El perfil epidemiológico de los
pacientes sometidos a PVE en los
hospitales estudiados es varón, de
68 a 81 años, mestizo. En el 30% de
los pacientes la comorbilidad fue
cardiovascular. En el 24% de los
pacientes no hubo comorbilidad. En
el 57,7% de los pacientes la causa
de ingreso fue sepsis.
En pacientes masculinos
de 68 a 81 años,
ingresados a UCI con VMI
el 30,8% de las
comorbilidades es
cardiovascular y en el
57,7% la causa de ingreso
es sepsis.
Se recomienda
implementar un sistema
de valoración temprana
de los pacientes
ingresados a las salas de
hospitalización y
emergencia con edad
entre 68 y 81 años, con
factores de riesgo
cardiovascular y
diagnóstico de sepsis por
representar el grupo de
pacientes que más
ingresan a UCI a VM.
Objetivo Nº 3 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar el puntaje
de APACHE II en los
pacientes sometidos a
PVE, describir la
asociación entre
grupos de edad y
salida de VM, así
como establecer los
días de ingreso a UCI
hasta la PVE, los días
de ventilación
mecánica invasiva
hasta la PVE y el
número de intentos de
salida de VM.
El 30.8% de los pacientes sometidos
a PVE tuvieron una escala de
APACHE II de 20 a 24 puntos lo que
equivale a un riesgo de mortalidad
de 40%.
El 59,2% de los pacientes que
fracasaron en la PVE se encontró en
el grupo de 68 a 81 años.
El promedio de días en UCI hasta
realizarse la PVE fue de 5,2 días, y
el promedio de días en VM fue de
5.01 días. El promedio de intentos de
salida de VM fue de 1.17 intentos.
En pacientes en VM
sometidos a PVE, el grupo
de APACHE II de 20 a 24
puntos representa el
30,8%. El 15,2% del total
de pacientes ingresados
tuvieron entre 68 y 81 años
y fallaron en la salida de
VM. En los pacientes en
UCI que requieren VM se
realiza PVE en promedio al
quinto día de
hospitalización.
Se recomienda vigilancia
cercana de los pacientes
con escala APACHE II al
ingreso de 20 a 24 y de
los pacientes entre 68 y
81 años, así como
disminuir el número de
días de VM al mínimo
posible para evitar las
complicaciones
relacionadas con la VM.
Objetivo Nº 4 Resultado Conclusión Recomendación
68
Establecer la
distribución de la
media de PVC antes y
al final de la PVE y su
variación en relación
con los grupos de
destete exitoso y
fallido de VM. A
demás determinar la
sensibilidad,
especificidad, valor
predictivo positivo y
negativo, razón de
verosimilitud positiva y
negativa, y curva ROC
de la variación de la
PVC durante la PVE
como predictor de falla
en la salida de VM.
Los valores de PVC fueron similares
al inicio de la PVE en los grupos de
éxito y fracaso en la salida de VM.
En el grupo de fracaso de salida de
VM la media de PVC al final de la
PVE fue 10,6 mmHg en el grupo
destete fallido y de 6.9 mmHg en el
grupo éxito con una diferencia
estadísticamente significativa
(p<0.0001)
En el grupo destete fallido la
variación de la PVC fue más alta
4.59 mmHg en comparación con el
grupo control 1.73 mmHg con un
valor de p<0.0001.
En los pacientes en VM
sometidos a PVE que
fallaron en la salida, el
valor de PVC medido al
final de la prueba fue 4
mmHg más alto que en los
que tuvieron éxito en la
salida. La variación de la
PVC entre la prueba inicial
y final es 4,59 mmHg en
comparación con 1,73 en el
grupo que tuvo éxito en la
salida de VM.
Se recomienda NO
avanzar en la salida de
VM y valorar la función
cardiaca en los pacientes
con variación de la PVC
de 5mmHg o más durante
la PVE.
.
69
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74
Anexos:
Anexo 1 Hoja de recolección de datos
NUMERO DE PACIENTE:
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Edad AÑOS
SEXO: H
M
Lugar de Hospitalización: HSFQ:
HEG:
Etnia
Blanco
Afroamericano Mestizo
Indígena
Diagnóstico principal de ingreso a UCI:
Sepsis:
Intoxicación:
Falla cardiaca:
Metabólico:
Trauma:
Posquirúrgico:
Falla Respiratoria:
Neurológico:
Comorbilidades:
Cardiaco:
Metabólico:
Neoplasia:
Respiratorio:
Renal:
Neurológico:
Otro:
Días de Hospitalización en UCI:
Días de Ventilación mecánica:
APACHE II a las 24 horas de ingreso a UCI:
Número de intento de salida de VM:
Antes de la prueba de ventilación espontánea:
Parámetros de ventilación mecánica:
Modo:
Presión Venosa Central: mmHg
Al final de la prueba de ventilación espontánea:
Tiempo de duración
Presión Venosa Central: mmHg
de la prueba en minutos:
Salida de la ventilación mecánica:
Éxito:
Fracaso:
75
Anexo 2: Flujograma de procedimientos
76
Anexo 3 Autorización Hospital General San Francisco de Quito
77
78
Anexo 4 Autorización Hospital Enrique Garcés
79
Anexo 5 Certificado de corrección de estilo
80
Anexo 6 Lista de abreviaturas utilizadas en la investigación:
CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea
ECNT: Enfermedades crónicas no transmisibles
INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
LR: Likelihood ratio – Razón de verosimilitud
OMS: Organización Mundial de la Salud
PEEP: Presión positiva al final de la espiración
PSV: Ventilación con presión soporte
PVE: Prueba de ventilación espontánea
SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
SOFA: Evaluación secuencial de la falla orgánica
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
VILI: Injuria pulmonar producida por la ventilación mecánica
VM: Ventilación mecánica
VPN: Valor predictivo negativo
VPP: Valor predictivo positivo
WiPO: Edema pulmonar por la salida de ventilación
mecánica
81
Anexo 7 Hoja de vida del autor
Pedro René Torres Cabezas
Celular: +593-99-834-8711
Pedro René Torres Cabezas, es un médico, que realiza su actividad
desde hace 8 años, y relacionado a medicina crítica desde hace 7 años.
Culminó sus estudios en la Universidad Central del Ecuador, en el
postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, con las destrezas y el
perfil de medico intensivista, sobre todo en el manejo hemodinámico y
respiratorio. Las aspiraciones futuras de Pedro, están relacionadas al
manejo de pacientes críticos y la investigación.
Educación:
2017 Egresado de la especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva,
en la Universidad Central del Ecuador.
2015 Diplomado en Medicina Intensiva. Pontificia Universidad Católica de
Chile
2009 Diplomado Superior en Inmunodeficiencias VIH-SIDA. Universidad
Estatal de Guayaquil.
2008 Doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad Central del Ecuador.
Experiencia profesional:
2013-2016 Medico del postgrado de MCYTI. UCE.
2009-2012 Médico residente del servicio de Neumología y terapia
intensiva respiratoria, del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
2008-2009 Médico Rural Centro de Salud Puerto Quito. Area de Salud N
11 Ministerio de Salud Pública.
82
Publicaciones:
Colaborador en la realización de la Obra “PATOLOGIA RESPIRATORIA
AGUDA PROTOCOLOS DE MANEJO”. Segunda Edición. Autoría del Dr.
Carlos Rosero. Noviembre 2011. ISBN- 978-9942-11-007-7. IEPI: 037455.
Colaborador del “III Comité Consenso sobre prevención, diagnóstico y
tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica Pulmonar – EPSET 3”, de la
Sociedad Ecuatoriana del Tórax 2011. ISBN- 978-9942-9881-0-2. IEPI: 037139.
Colaborador en la realización de la Obra “PATOLOGIA RESPIRATORIA
AGUDA PROTOCOLOS DE MANEJO” TOMO II de autoría del Dr. Carlos
Rosero. 2010. ISBN- 978-9942-03-121-1. IEPI: 034073.
Colaborador en la realización de la Obra “PATOLOGIA RESPIRATORIA
AGUDA PROTOCOLOS DE MANEJO” TOMO I de autoría del Dr. Carlos
Rosero. 2009. ISBN: 978-9942-02-665-1. IEPI: 032275.
Coautor “CAUSAS POCO COMUNES DE BRONQUIECTASIAS HOSPITAL
EUGENIO ESPEJO, SERVICIO DE NEUMOLOGÍA”. Revista Reflexiones
Hospital Eugenio Espejo. Volumen 13, Número 1, Mayo 2011, pag:82.
