UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD …...JUNIO DE 2016, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO” , autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO

POSTGRADO DE EMERGENCIA Y DESASTRES

Tiempo de llegada de los pacientes con traumatismo cráneo

encefálico severo, desde la asistencia prehospitalaria al servicio de

Emergencia y su relación con la mortalidad en 28 días, entre enero y

junio de 2016, en el hospital de Especialidades Eugenio Espejo

Informe Final de Investigación presentado como requisito para optar por el Título de Especialista en Emergencias y Desastres

Autor: Md. Quiroz Rivas Mario Javier Tutor: Dr. Unigarro Quiñonez Luis Javier

Quito, enero 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Dr. Mario Javier Quiroz Rivas en calidad de autor del trabajo de investigación: “TIEMPO DE LLEGADA DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO, DESDE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL SERVICIO DE EMERGENCIA Y SU RELACIÓN CON LA MORTALIDAD EN 28 DÍAS, ENTRE ENERO Y JUNIO DE 2016, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Firma:

-----------------------------------------------------

Mario Javier Quiroz Rivas

CC.N° 1308992815

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Luis Javier Unigarro Quiñonez en mi calidad de tutor el trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARIO

JAVIER QUIROZ RIVAS; cuyo título es: TIEMPO DE LLEGADA DE LOS

PACIENTES CON TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO,

DESDE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL SERVICIO DE

EMERGENCIA Y SU RELACIÓN CON LA MORTALIDAD EN 28 DÍAS,

ENTRE ENERO Y JUNIO DE 2016, EN EL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO, previo a la obtención de grado

de Especialista en Emergencias y Desastres; considero que el mismo

reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y

epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el

trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación

determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días de enero del 2017

Dr. Unigarro Quiñonez Luis Javier DOCENTE – TUTOR 87101882

iv

DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo primero a Dios por estar presente en cada una de mis decisiones y proyectos en la vida. A mis padres por el esfuerzo y sacrificio de cada día, en su ardua labor para lograr ser un profesional de éxito. A mí querida esposa y a mis hijos por ser el pilar fundamental y la fortaleza de mis días.

v

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios, a mi familia.

Al Hospital Eugenio Espejo de Quito, al Dr. Luis Unigarro por su

colaboración en mi trabajo de titulación.

vi

ÍNDICE GENERAL

© DERECHOS DE AUTOR .......................................................................ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ..............iii

DEDICATORIA .........................................................................................iv

AGRADECIMIENTOS ...............................................................................v

ÍNDICE GENERAL ...................................................................................vi

ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................. viii

ÍNDICE DE GRÁFICOS .............................................................................x

ÍNDICE DE ANEXOS ...............................................................................xi

RESUMEN...............................................................................................xii

ABSTRACT ............................................................................................ xiii

INTRODUCCIÓN .......................................................................................1

CAPÍTULO I ..............................................................................................3

1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ..............................................................3

1.1 Contexto en que se ubica el problema ..............................................3

1.2 Enunciado de problema ....................................................................3

1.3 Hipótesis ...........................................................................................5

1.4 Objetivos ...........................................................................................5

1.4.1 Objetivo General .........................................................................5

1.4.2 Objetivos Específicos ..................................................................5

1.5 Justificación ......................................................................................6

CAPÍTULO II ...........................................................................................10

2 MARCO TEÓRICO ...............................................................................10

2.1 Definición ........................................................................................10

2.2 Causas ...........................................................................................11

2.3 Clasificación de la severidad del trauma de cráneo ........................12

2.4 Manejo Inicial ..................................................................................15

2.5 Estado Actual del Tema ..................................................................21

CAPÍTULO III ..........................................................................................28

METODOLOGÍA......................................................................................28

3.1 Diseño de la investigación ..............................................................28

3.2 Población y Muestra .......................................................................28

Criterios de inclusión..........................................................................28

vii

Criterios de exclusión.........................................................................29

3.3 Definición de variables ....................................................................29

Variable dependiente: Mortalidad de los pacientes. ...........................29

3.2.1Operacionalización de variables ................................................29

3.4 Procesamiento de la información ....................................................30

CAPÍTULO IV ..........................................................................................31

RESULTADOS ........................................................................................31

4.1. Características demográficas del paciente .....................................31

4.2. Influencia del tiempo de traslado y los días de hospitalización .......36

4.3. Evolución de los pacientes en función del tiempo transcurrido desde la atención prehospitalaria al servicio de emergencias .........................40

4.4 Principales causas del traumatismo cráneo encefálico, recopiladas en esta investigación .........................................................42

CAPÍTULO V ...........................................................................................46

5 DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................46

5.1 Discusión ........................................................................................46

5.2 CONCLUSIONES ...........................................................................55

5.3 RECOMENDACIONES ...................................................................56

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................57

ANEXOS .................................................................................................62

APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ..................................65

viii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Guía de práctica clínica sobre el manejo del traumatismo

craneoencefálico .....................................................................................18

Tabla 2 Pacientes con trauma de cráneo severo según sexo. Hospital

Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 ...........................................................31

Tabla 3 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y

días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 .......33


días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test

de Chi cuadrado ......................................................................................33


evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 .34


evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.

Test de Chi cuadrado. .............................................................................34


evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.

Estimación de riesgo ...............................................................................35

Tabla 8 Pacientes con trauma de cráneo severo según días de

hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Medidas de

tendencia central .....................................................................................37

Tabla 9 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo.

Enero-junio 2016 según tiempo para el traslado. Medidas de tendencia

central ......................................................................................................38

Tabla 10 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio

Espejo. Enero-junio 2016. Relación entre tiempo de traslado y días de

hospitalización .........................................................................................39

Tabla 11 Pacientes con trauma de cráneo severo Relación entre tiempo

de traslado y días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-

junio 2016. Test de Chi cuadrado ............................................................39

Tabla 12 Pacientes con trauma de cráneo severo según evolución.

Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 .............................................40

ix


de traslado y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-

junio 2016. ...............................................................................................41


de traslado y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-

junio 2016. Test de Chi cuadrado ............................................................42

Tabla 15 Pacientes con trauma de cráneo severo según causa del

accidente. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 ............................42


causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 ................43


causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi

cuadrado. ................................................................................................43

Tabla 18 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos

de edad y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.

................................................................................................................44

Tabla 19 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos

de edad y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.

Test de Chi cuadrado ..............................................................................45

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Pacientes con trauma de cráneo severo según grupos de edad.

Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. ............................................32

Gráfico 2 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre

grupos de edad y sexo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. ......36

Gráfico 3 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio

Espejo. Enero-junio 2016 según días de hospitalización .........................36

Gráfico 4 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio

Espejo. Enero-junio 2016 según tiempo para el traslado .........................37

xi

ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1 FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................... 62 ANEXO 2 APROBACIÓN DEL TUTOR............................................................... 63 ANEXO 3 AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL ...................................................... 64 ANEXO 4 CURRICULUM VITAE ......................................................................... 66

xii

TÍTULO: “Tiempo de llegada de los pacientes con traumatismo cráneo

encefálico severo, desde la asistencia prehospitalaria al servicio de

emergencia y su relación con la mortalidad en 28 días, entre enero y junio

de 2016, en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo”

Autor: Mario Javier Quiroz Rivas Tutor: Luis Javier Unigarro Quiñonez

RESUMEN

El trauma de cráneo es una de las primeras causas de mortalidad en hombres menores de 45 años, se asocia a los accidentes de tránsito y al consumo previo de alcohol y drogas, la mortalidad es elevada y el índice de discapacidades asociadas es elevado también, lo que incrementa los costos para los pacientes y disminuye considerablemente su calidad de vida. El objetivo de este trabajo fue determinar la influencia que tiene la demora en el traslado al hospital en la evolución y los días de hospitalización de los pacientes con trauma craneoencefálico severo. La investigación se desarrolló en el Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante los meses de enero a junio de 2016. El universo y la muestra fueron los 101 pacientes con TCE severo que fueron atendidos en ese periodo de tiempo. Las variables utilizadas fueron edad, sexo, tiempo de traslado, evolución y días de hospitalización de los pacientes. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas y se analizaron con el programa estadístico SPSS 22.0; los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencias y porcentajes. Se obtuvo un predominio del sexo masculino, edad menor a 45 años, se determinó una asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de demora del traslado y la evolución de los pacientes (a mayor tiempo, mayor número de fallecidos), el tiempo de traslado no influyó en los días de hospitalización de los pacientes.

PALABRAS CLAVE: TRAUMA DE CRÁNEO SEVERO / TIEMPO DE TRASLADO / MANEJO PREHOSPITALARIO / COMPLICACIONES / DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN.

xiii

TITLE: Arrival times in patients with severe cranioencephalic trauma, from

pre-hospital care up to admittance at the Emergency Service, and its

relation with mortality within 28 days, between January and June 2016, at

Eugenio Espejo Specialties Hospital.

Author: Mario Javier Quiroz Rivas Tutor: Luis Javier Unigarro Quiñonez

ABSTRACT

Cranial trauma is one of the leading causes of mortality among men under the age of 45 years. It is associate with traffic accidents and prior consumption of alcohol and drugs. Mortality rates, as well as the rate of associated disabilities, are high, which increases costs for patients and considerably reduces their quality of life. The goal of this work was to determine the influence that delays in transporting the patient to the hospital have on the progression of the condition and hospitalization times in patients with severe cranioencephalic trauma. This research work was conducted at Eugenio Espejo Hospital, in the city of Quito, between January and June 2016. The universe and sample were the 101 patients with severe CET who were treated throughout the study period. The variables assessed were age, gender, transportation time, progression and hospital stay. The data were obtained through patient clinical records and were analyzed using SPSS 22.0; the results were presented in frequency and percentage tables. There was a predominance of male patients under the age of 45, and there was a statistically significant association between transportation times and progression of the condition (higher transportation times, higher mortality rate); however, transportation times had no significant effect on hospital stay. KEYWORDS: SEVERE CRANIOENCEPHALIC TRAUMA / TRANSPORTATION TIME / PRE-HOSPITAL CARE / COMPLICATIONS / HOSPITAL STAY.

1

INTRODUCCIÓN

El trauma de cráneo está considerado como una de las principales causas

de muerte en los menores de cuarenta años, y se asocia generalmente

con accidentes de tránsito o con caídas, se sabe que es más frecuente en

varones y que trae graves consecuencias para la calidad de vida de los

pacientes que logren sobrevivir, además, implica un largo periodo de

hospitalización en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) con elevados

costos pata el paciente y la institución.

Se habla de trauma de cráneo cuando se recibe un golpe en la cabeza y

se acompaña de cierto grado de degradación de la conciencia, trastornos

de memoria, variaciones en la función neurofisiológica, fractura de los

huesos de la bóveda craneal o lesiones de la masa encefálica. También

puede asociarse a la muerte como resultado de la lesión encefálica(1).

El trauma cráneo encefálico (TCE) constituye uno de los problemas más

grandes de morbilidad y mortalidad en la población, lo cual depende del

mecanismo de trauma, condiciones del lugar donde haya ocurrido el

evento y el traslado del paciente durante la “hora de oro” para tratamiento

especializado.

El manejo que recibe el paciente durante la llamada “hora de oro” tiene

una influencia directa en el pronóstico y la sobrevida de los pacientes,

pues se reduce los riesgos de las lesiones secundarias, las cuales

aparecen en los minutos o tiempo posterior de ocurrido el trauma. Las

consecuencias más frecuentes son la “hipotensión, hipoxemia,

hipercapnia, anemia, la reducción del sodio en sangre, el incremento de la

temperatura corporal, convulsiones, edema cerebral, isquemia y la

inestabilidad de glucosa en sangre”(2).

2

El propósito de este trabajo es determinar si existe relación alguna entre

el tiempo que tarda en llegar el paciente con diagnóstico de TEC severo al

servicio de emergencia y la mortalidad del mismo durante su evolución en

los primeros 28 días, durante el periodo comprendido de enero a junio de

2016 en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.

El aporte de esta investigación es la evidencia de cómo influye el tiempo

entre el trauma de cráneo y la llegada al hospital en la sobrevida de los

pacientes, contextualizado al hospital capitalino Eugenio Espejo.

El trabajo consta de cinco capítulos, en el primero se describe el problema

de la investigación, se trazan los objetivos, las hipótesis y las preguntas

de investigación. En el segundo capítulo se realiza una revisión de la

literatura sobre el tema, y se mencionan los referentes a tomar en cuenta,

así como el estado actual del tema. En el tercer capítulo se detalla la

metodología seguida, se operacionalizan las variables, se describe el

universo y la muestra y los aspectos técnicos de la investigación. En el

cuarto capítulo se exponen los resultados y en el quinto se contrastan con

los referentes en l aliteratura actualizada sobre el tema.

Con los resultados de esta investigación se beneficiarán en primea

instancia los pacientes que puedan sufrir TCE, porque se contará con

evidencia contextualizada a la realidad del Hospital Eugenio Espejo sobre

el manejo del TCE en consulta prehospitalaria y la influencia del tiempo

de traslado en la sobrevida de los enfermos.

3

CAPÍTULO I

1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

1.1 Contexto en que se ubica el problema

En Ecuador, existen algunos estudios relacionados con el manejo pre-

hospitalario del paciente con TEC severo; sin embargo muy pocos

estudios han sido aplicados para determinar con precisión si existe alguna

relación referente al tiempo de traslado del paciente hasta el centro

hospitalario con la mortalidad de dicho paciente, la mayoría de ellos se

enfoca en la prevención de los riesgos secundarios y en el manejo de los

protocolos por parte del personal paramédico.

Por lo antes dicho, se realizó este trabajo en el Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, que es una unidad de tercer nivel de

atención, fundado el 24 de mayo de 1993 y contando actualmente con 35

especialidades médicas, estando entre estas la de emergencia donde se

reciben numerosos pacientes a diario debido a que es un centro de

referencia a nivel nacional, observando numerosas patologías entre las

cuales se encuentra frecuentemente los traumatismos cráneo encefálicos.

1.2 Enunciado de problema

El trauma cráneo encefálico se define como la ocurrencia de una lesión

en la cabeza que conlleve a alguna de las siguientes circunstancias

clínicas: alteración del estado de conciencia o amnesia, alteraciones

neurológicas o neurofisiológicas, fracturas craneales o lesiones

intracraneales y por último la muerte(3). Un aproximado de dos tercios de

todas las muertes por trauma están asociadas a lesiones

4

craneoencefálicas y son responsables del 20% del total de fallecidos en

edades productivas, es decir menores de 40 años de edad(4)

La oportunidad de sobrevivir posterior a un traumatismo cráneo encefálico

y la recuperación del paciente va a depender en gran medida de los

cuidados que reciba posterior al trauma(5), entre estos cuidados cabe

mencionar la atención pre-hospitalaria y el tiempo de demora en el

traslado del paciente hasta el servicio de emergencia del centro de salud,

existen estudios que demuestran que una intervención eficiente en el sitio

de los hechos por personas bien entrenadas de la atención pre-

hospitalaria puede permitir una atención temprana de los pacientes con

trauma severo sin incrementar así el tiempo entre la ocurrencia del hecho

y la atención hospitalaria(6), siendo esto importante tomarlo en cuenta y

así brindarle una atención adecuada el paciente en el menor tiempo

posible.

El tiempo que transcurre desde el traumatismo, hasta que el paciente

llega al servicio de emergencia es decisivo en la evolución como ya se ha

mencionado, describiéndose la hora de oro donde participan los Servicios

de Emergencia Pre-hospitalaria, teniendo que actuar rápidamente para

salvar la vida del paciente. Inclusive actualmente se mencionan los “10

minutos de platino en el lugar del hecho; donde al actuarse

inmediatamente se reduce la morbi-mortalidad del paciente”(7).

Basado en esto anteriormente descrito, se plantea realizar un estudio

orientado a determinar el tiempo de llegada de los pacientes con

traumatismo cráneo encefálico severo, desde la asistencia pre-

hospitalaria al servicio de emergencia y su relación con la mortalidad en

5

28 días, entre enero y junio de 2016, en el hospital de Especialidades

Eugenio Espejo. Planteándose la siguiente pregunta:

¿Tendrá relación significativa el tiempo transcurrido desde la atención

pre-hospitalaria hasta la llegada del paciente con traumatismo cráneo

encefálico al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo con la mortalidad

en 28 días?

1.3 Hipótesis

Los pacientes con diagnóstico de TEC severo que tengan un menor

tiempo transcurrido desde la atención pre-hospitalaria hasta el servicio de

emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo tienen menor

mortalidad en los siguientes 28 días posterior al hecho.

1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo General

Determinar la relación entre el tiempo de llegada de los pacientes con

traumatismo cráneo encefálico severo, desde la asistencia pre-

hospitalaria al servicio de emergencia con la mortalidad en 28 días, entre

enero y junio de 2016, en el hospital de Especialidades Eugenio Espejo.

1.4.2 Objetivos Específicos

Describir demográficamente a los pacientes con TEC que llegan al

área de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo entre enero y junio de 2016.

Determinar la influencia del tiempo de traslado de los pacientes con

TCE y los días de hospitalización en el Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo.

6

Comparar la evolución de los pacientes en función del tiempo

transcurrido desde la atención pre-hospitalaria hasta el servicio de

emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.

1.5 Justificación

En el ámbito de la medicina es muy importante tomar en cuenta cualquier

factor que sea potencialmente modificable en beneficio de los pacientes.

Debido a que el TEC severo es un cuadro clínico con alto grado de

incidencia y mortalidad en la sociedad actual y a nivel mundial, no escapa

de ser objeto de estudio en la búsqueda siempre de incrementar la

supervivencia de los pacientes con dicho cuadro clínico.

Uno de los factores a los que se le ha atribuido gran relevancia en

relación al TEC severo es la atención que reciben los pacientes por parte

del equipo pre-hospitalario, reduciendo en gran medida los daños

secundarios mediante protocolos establecidos para el buen manejo;

además se ha descrito desde hace más de tres décadas que todo

paciente con diagnóstico de trauma en general presenta una ventana de

tiempo de 1 hora a partir de la lesión para ser atendido en el centro de

salud, teniendo así un mejor pronóstico de vida, sin embrago, esto

actualmente no tiene muchos estudios que lo confirmen.

Por tanto, investigar sobre la relación entre el tiempo de llegada de los

pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo, desde la asistencia

pre-hospitalaria al servicio de emergencia con la mortalidad en 28 días, es

muy importante para determinar qué se está haciendo bien o mal, lo cual

puede estar incidiendo en el incremento de la mortalidad o en el aumento

de los daños secundarios.

7

Luego de revisiones sistemáticas queda demostrado que la atención pre-

hospitalario, los servicios de enfermería y de rehabilitación, buscan

reducir la mortalidad tan alta, que tiene el trauma encéfalo craneal,

especialmente el grave(8). Cuando no se actúa a tiempo o se ofrece la

atención requerida las probabilidades aumentan en un 90%.

Con la cifra anterior se evidencia la importancia de realizar un estudio

sobre el tema, pues una asistencia de calidad antes y durante la

hospitalización puede reducir el índice de fallecimientos y también la

incidencia de disfunción neurológicapermanente. Un eficiente manejo de

los pacientes traumatizados graves durante la primera hora después del

accidente disminuye en un 35% la mortalidad y mejora el pronóstico(9).

La determinación de la relación que existe entre la atención en la llamada

hora de oro y la evolución del paciente, ayudaría a encontrar estrategias

para transformar la incidencia del traumatismo cráneo encefálico en la

población ecuatoriana. El TEC se encuentra entre las diez primeras

causas de morbilidad general y la cuarta causa de morbilidad separada

por género (masculino)(10). Además, ante una respuesta pre-hospitalaria

errónea es muy común que el paciente presente hipotensión, hipoxemia,

hipercapnia, reducción del sodio en sangre e incremento de la

temperatura corporal.

Debido a la incidencia de este problema de salud, varios investigadores

se han centrado en la atención que reciben estos pacientes y

recomiendan que se profundice en el tema debido a la alta presencia de

factores de riesgos para la evolución de los enfermos. Por ejemplo, el

Estudio sobre “Evolución y pronóstico de pacientes con TCE concluye que

los que llegan a la unidad de emergencia con retraso en la atención (más

8

de una hora), y luego son derivados en ese servicio, al sector de críticos,

o en su defecto a quirófanos para la evacuación de lesiones ocupantes de

espacio(11). La demora en la atención ocasiona que lleguen a la unidad

de atención médica con daños secundarios como lesión masa, isquemia,

edema cerebral, hipertensión arterial/shock, hipoventilación, reducción del

flujo sanguíneo cerebral y reducción de la presión de perfusión cerebral.

En tanto, Mauro Falconí(12) recomienda luego de su estudio que se debe

alertar sobre la necesidad de un adecuado manejo de la vía aérea pre-

hospitalaria.

La transformación en la atención reportaría que el paciente o los

pacientes tengan mayores oportunidades de sobrevivir y funciones

adecuadas.

Debido a lo descrito anteriormente se decide realizar la presente

investigación, la cual se centró en determinar si existe relación entre la

mortalidad y el tiempo transcurrido desde la atención pre-hospitalaria al

servicio de emergencia en los pacientes atendidos en el área de

emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad

de Quito, en el periodo comprendido entre enero a junio a 2016.

Este estudio permitió entonces llevar a la práctica los elementos descritos

en la teoría y así poder obtener un criterio propio sobre la relevancia del

factor tiempo en los pacientes con TEC severo, presentando una gran

oportunidad para plantear mejoras en el sistema de salud y poder

brindarle un mayor beneficio a la sociedad mediante una atención

oportuna.

9

10

CAPÍTULO II

2 MARCO TEÓRICO

2.1 Definición

El traumatismo cráneo encefálico (TCE) se define como una “Acción o

agresión de un agente físico vulnerante sobre las estructuras cráneo

encefálicas”(4). Este cuadro representa una de la causas más comunes

de morbi-mortalidad, estimando la OMS que para el año 2020 será la

causa predominante de muerte y discapacidad a nivel mundial, en

Estados Unidos de América se calcula aproximadamente que 1,7 millones

de personas sufren un TEC cada año, y en Europa el costo anual de

atención medica excede los 33 billones de dólares(13).

Otra de las definiciones más generalizadas en la literatura médica afirma

que el trauma encéfalo-craneano (TEC) es “Aquella lesión física y/o

deterioro funcional del contenido craneano, producido como consecuencia

de un intercambio brusco de energía mecánica, entre el conjunto

encéfalo-craneano y un agente traumático” (14).

También se conoce como “Cualquier lesión física o deterioro funcional del

contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía;

representa un problema muy serio de salud pública debido a la alta

morbimortalidad y costos en la población joven con resultados funcionales

como incapacidad”(15)

11

De acuerdo a los datos publicados por el Instituto Nacional de

Estadísticas y Censos (INEC)(15), en el Ecuador constituye la cuarta

causa de muerte en la población masculina.

Los traumatismos craneoencefálicos suceden como el resultado de

cualquier tipo de lesión que ocurre en el cráneo, con daño directo o

indirecto en la masa encefálica, que se acompaña de un deterioro variable

de los niveles de conciencia, y que además, en dependencia de la

severidad y la cinemática del trauma, pueden acompañarse de secuelas

permanentes o transitorias, afectan la calidad de vida de los pacientes.

2.2 Causas

La etiología del traumatismo cráneo encefálico puede variar, esta descrito

en los Estados Unidos de América que la principal causa son las caídas y

en segundo lugar los accidentes de tránsito, sin embargo la mortalidad es

más alta en el segundo grupo; se describe también que los grupos etarios

con mayor incidencia se dividen en tres grupos: los comprendidos entre 0-

4 años, 15-24 años y > 75 años(17).En Ecuador en el año 2010 según

reportó el INEC(16), los accidentes de tránsitofueron la cuarta causa de

mortalidad con una tasa del 22,8/100.000 habitantes, siendo la primera

causa de ingresos a los diferentes hospitales el TEC.

Las causas de trauma craneoencefálico pueden resumirse de la siguiente

forma:

Accidentes de tránsito.

Accidentes laborales.

12

Accidentes deportivos.

Caídas y precipitaciones.

Lesión directa por riñas callejeras.

2.3 Clasificación de la severidad del trauma de cráneo

La evaluación del trauma de cráneo de forma general, debe basarse en

tres aspectos fundamentales para realizar un diagnóstico y una

estratificación pronóstica adecuada: estos son los mecanismos causales,

la biocinemática del trauma y los factores pronósticos.

Los factores causales (mencionados anteriormente), forman parte de los

vectores de un triángulo epidemiológico, y dependen de las necesidades

de desplazamiento de las personas (accidentes de tránsito), violencia

física de causas diferentes (golpes, disparos, heridas corto punzantes,

trauma por caídas), y en último lugar, las intoxicaciones y otros eventos

externos que son menos frecuentes.

Cada vector tendrá un patrón de comportamiento diferente dependiendo del mismo, del agente causal, y de los dispositivos de prevención secundaria en el momento de producirse la injuria (…) el peso que cada vector tenga en el conjunto causal dará las características de y el comportamiento epidemiológico(18).

La biocinemática “Es la ciencia que estudia la transferencia de energía,

agente causal de la enfermedad, y los patrones lesionales en el ser

humano”(19), es una disciplina en la que se consideran elementos de

ingeniería física, epidemiología y seguridad.

13

El pronóstico del trauma craneoencefálico se realiza mediante la

determinación de la severidad, que estará en dependencia de varios

factores como son el resultado de la Escala de Coma de Glasgow, que

mide el grado y la extensión de la lesión. El tiempo de duración y el grado

de profundidad del coma; y el tiempo que dura el periodo de amnesia

postraumático.

Son factores que deben evaluarse en la práctica médica habitual, para

esto se utilizan la escala de coma de Glasgow, y la evaluación clínica, en

la que se otorga un grado de severidad al trauma de acuerdo a la

duración de la pérdida de memoria(20):

Trauma craneoencefálico leve: la pérdida de memoria dura menos

de 1 hora.

Trauma craneoencefálico moderado: el periodo amnésico

postraumático puede extenderse hasta 24 horas.

Trauma craneoencefálico severo: la pérdida de memoria puede

extenderse hasta una semana.

Trauma craneocefálico muy grave: en estos casos, el periodo de

amnesia puede extenderse durante más de siete días, y estará en

dependencia del tiempo que demore en recuperar la conciencia el

paciente después del trauma.

La clasificación de la severidad del trauma cráneo, desde el punto de vista

de la alteración del estado de conciencia que presente el paciente, se

basa en la escala de coma de Glasgow (ECG) (Ver Ilustración 1), la cual

fue creada por Jennet y Teaasdale para este fin; a continuación se

describe cada uno de los niveles de severidad(21):

1. TEC leve: el paciente presenta un puntaje en la escala de Glasgow

entre 13-15pts, presentando perdida de la conciencia <5 minutos o

amnesia postraumática igualmente breve.

14

2. TEC moderado: el paciente presenta un puntaje en la escala de

Glasgow entre 9-12 puntos, pudiendo presentar perdida del estado

de conciencia o amnesia > 5 minutos.

3. TEC severo: el paciente presenta un puntaje en la escala de

Glasgow ≤ a 8 puntos, descenso de 2 o más puntos durante su

estancia hospitalaria, signos neurológicos de focalización, fractura

deprimida o herida penetrante de cráneo.

Ilustración 1: ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Fuente:Moscote, L. Trauma Craneoencefálico; atención inicial y manejo hospitalario.(2010)(21)

Se conocen en la literatura algunos factores al momento de la evaluación

inicial del trauma de cráneo que hablan a favor de alta probabilidad de

mal pronóstico o evolución desfavorable del paciente con trauma de

cráneo, estos factores se enumeran en la ilustración 2

Hipotermia al ingreso Hipotensión en las primeras cuatro horas de hospitalización Retraso en la monitorización de la Presión Intracraneal Mecanismo Lesional de Alta Energía Tamaño y reactividad de las pupilas Resultado de la escala de coma de Glasgow al ingreso Patrón de la Tomografía Axial Computada Retraso del ingreso en UCI

15

Ilustración 2Factores de mal pronóstico en la evaluación inicial del TCE Tomado de:Alted, E. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. MedIntensiva. 2013; 40(2): 17

2.4 Manejo Inicial

La evaluación del paciente con trauma de cráneo severo en el lugar de los

hechos debe comenzar con una inspección visual del área, y asegurar la

escena tanto para el paciente como para el rescatador. El objetivo

fundamental de la atención prehospitalariaen los pacientes con trauma de

cráneo es la estabilización neurológica, el aseguramiento de la

oxigenación, la estabilidad hemodinámica y el manejo de la hipotensión y

la hipotermia, que son factores de mal pronóstico en los pacientes con

trauma de cráneo.

La inmovilización de la columna cervical de los pacientes con TCE es

esencial en el manejo prehospitalario, además de la identificación precoz

de los casos que necesiten ventilación mecánica y garantizar el acceso de

la vía aérea por personal altamente calificado (de forma consensuada, se

ha establecido que los casos en los que el puntaje en la escala de coma

de Glasgow sea menor a 9 puntos necesitan ser intubados).

La valoración del estado cardiocirculatorio forma parte del manejo inicial

de estos casos, en los que debe priorizarse la monitorización de la

frecuencia cardiaca y la tensión arterial. El acceso intravenoso eficiente,

incluso, más de una vía, es fundamental para la reanimación con

fluidosde los pacientes, si se tiene en cuenta que la hipotensión en estos

casos se asocia a disminución de la presión de perfusión cerebral y a

pronóstico desfavorable, este es uno de los aspectos que no debe

descuidarse.

16

La evaluación de las capacidades del paciente para respirar

adecuadamente es también uno de los aspectos a cuidar en le evaluación

inicial de los pacientes, mediante la inspección de los movimientos

respiratorios, la toma de la frecuencia y la auscultación puede tenerse una

idea del estado ventilatorio de un paciente con TCE severo, y valorar la

necesidad de la intubación o del aporta de oxígeno.

El último aspecto al evaluar un paciente con TCE severo es determinar el

grado de deterioro de la conciencia, esto puede realizarse mediante la

escala de Glasgow, que permite identificar cualquier grado de

degradación de la conciencia, y si no se asocia a hipoxemia o

hipotensión, es un signo de alarma para sospechar una lesión cerebral

importante, por lo que debe indicarse exámenes de imagen que

contribuyan a esclarecer el diagnóstico(17).

El manejo del paciente con un trauma de cráneo debe ser integral desde

el lugar de los hechos y debe basarse en las recomendaciones de

organismos internacionales como la ATLS (Advance Trauma

LifeSupport)propuestas por el Colegio Americano de Cirujanos. Las

recomendaciones generales para el manejo inicial incluyen(4):

1. Rápida y completa reanimación fisiológica siguiendo las normas

ATLS.

2. Colocación de vía aérea artificial mediante tuboendotraqueal.

3. Corregir y evitar hipoxia e hipotensión.

4. Asegurar un patrón ventilatorio de normo-ventilación, ajustado por

determinación de gases arteriales

5. No usar la hiperventilación profiláctica prolongada ya que esta

desaconsejada.

17

6. No deberá iniciarse tratamiento específico para la hipertensión

endocraneana en ausencia de signos de herniación transtectorial o

si no existe deterioro neurológico progresivo que no sea atribuible a

causas extracraneales.

A continuación se observa el algoritmo a seguir:

Ilustración 3: Algoritmo de Manejo del TEC Severo

Fuente:Dirección de División y Dirección Técnica del Área de Medicina Intensiva. Guías de Manejo Inicial del Trauma encéfalo craneano en adultos. 2007.

En el sitio Traumaticbraininjury (18) se publica una Guía de práctica

clínica sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico en el ámbito

extra e intrahospitalario, donde se muestra que los pasos a seguir son:

18

Tabla 1: Guía de práctica clínica sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico

Pasos Atención a brindar

Evaluación y clasificación

inicial de pacientes con

TCE

La evaluación inicial de pacientes con TCE debería estar basada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow

Cuidados inmediatos

La evaluación y tratamiento inicial de pacientes con traumatismos, requiere un acercamiento sistemático al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor compromiso vital, evitar provocar daños mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados.

Traslado a un centro

hospitalario

Los criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial daño cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico por imagen en

pacientes con TCE

Es fundamental en la identificación y caracterización del daño cerebral traumático. Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radiológicamente antes de que produzcan cambios clínicos y la práctica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la detección y tratamiento

Observación y/o ingreso

hospitalario de pacientes con

TCE

Cuando se esté en presencia de alteración del nivel de conciencia, hallazgos patológicos nuevos y clínicamente significativos en la TAC, no recuperación del GCS 15/15 tras la exploración y valoración de pruebas complementarias e independientemente del resultado de éstas

Alta después de la observación

Antes del alta del paciente el médico debe valorar al paciente y asegurarse de que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia; que los síntomas y signos neurológicos se han resuelto, o son menores y en resolución, o son susceptibles de recomendaciones sencillas o tratamientos.

Tomado de: TraumaticBrainInjury (23)

La atención de un paciente con diagnóstico de TEC incluye no solo la

atención hospitalaria, también debe tomar en cuenta la atención pre-

hospitalaria ya que esta influye también en la evolución del paciente.

Existen lesiones cerebrales secundarias a la lesión primaria debido a la

alteración en la oferta y demanda de oxigeno bien sea por causas

intracraneales como lo son el aumento de la presión intra-craneana (PIC),

19

edema cerebral y alteraciones metabólicas y de autorregulación cerebral,

o por causas extra-craneales como podemos observar en la siguiente

ilustración:

Ilustración 4: Causas de lesión cerebral secundaria

Fuente:Liriano, M; et al. Prevención de las lesiones secundarias asociadas al trauma craneoencefálico graveen el medio extrahospitalario. Revista médica electrónica. 2014

Todas estas lesiones involucran complejas cascadas bioquímicas que

provocan daños en los tejidos cerebrales y posterior muerte celular. En la

práctica médica para detectar dichas lesiones se utilizan estudios de

neuroimagen algunos del tipo convencional como lo son la tomografía

computarizada y la resonancia magnética, y otros más nuevos como por

ejemplo la tomografía computarizada de emisión monofotónica los cuales

mejoran la precisión y el tiempo diagnóstico y pronostico del paciente(13).

Al realizar un estudio de neuro-imágenes como lo es la tomografía, se

clasificaran los hallazgos mediante un sistema propuesto por Marshall el

cual podemos observar en la siguiente ilustración, esta clasificación

además tiene valor predictivo cuando se usa en pacientes con TCE

severo(24).

20

Ilustración 5: Clasificación Tomográfica de Marshall

Fuente:Chang, M; et al. Relación clínico tomográfica (GCS-Marshall) con el estadio de la escala de Glasgow de resultados en pacientes con traumatismo cráneo encefálico moderado-severo. Hospital “Luis Vernaza”. Rev Médica FCM-UCSG. 2011; 2(3): 45-61

Debido a la necesidad de tratar adecuadamente al paciente desde el

inicio y prevenir lesiones secundarias, se desarrollaron las guías de

atención pre-hospitalaria por la fundación de trauma encefálico (Brain

Trauma Fundation) estandarizando así los cuidados y manejo del TEC

previo a la llegada al centro de salud y previniendo las lesiones

secundarias(25). Las guías de atención pre-hospitalaria incluyeron en el

protocolo a partir del 2007 parámetros vitales como lo son la presión

arterial sistólica < 90 mmHg, respiración por minuto < 10 o >29 y ECG <

14 puntos, además establecen que el paciente debe ser transportado

directamente a un centro de salud especializado para la atención de

trauma y no al centro de salud más cercano(26).

Parte importante de la atención pre-hospitalaria es el tiempo que demoren

en trasladar a un paciente hasta el centro de salud especializado, la hora

dorada fue descrita por primera vez por R Adam Cowley, MD., en la

21

Universidad de Maryland en Baltimore, por su experiencia personal y

observacional posterior a la Segunda Guerra Mundial en Europa y

posteriormente en Baltimore en 1960, se dio cuenta que entre más rápido

llega un paciente al centro de atención particularmente en los primeros 60

minutos posterior al trauma, entonces mejor es el pronóstico de vida del

paciente(27).

Un estudio realizado en los Estados Unidos de América el cual investiga

la relación de la supervivencia posterior a un trauma relacionado con los

intervalos de atención de los sistemas de emergencia evaluando la hora

dorada no encontraron asociación entre los dos factores(28), sin

embargo, un estudio posterior denominado factores relacionados con el

retardo en la admisión posterior a un traumatismo cráneo encefálico,

describe que esta situación es un problema común en mucho centros de

salud y que este retraso incrementa la mortalidad de un paciente

posteriormente(29), siendo esto algo controversial.

En el 2014 una investigación llevada a cabo donde estudiaron los factores

de riesgo pre-hospitalarios predisponentes para la alteración del estado

de conciencia y la mortalidad a los 14 días, encontraron que los factores

de riesgo determinantes en cuanto a la mortalidad habían sido la

hipotermia y la hipotensión mientras que para la alteración de la

conciencia fue la hipoxemia(30)

2.5 Estado Actual del Tema

A continuación se mencionan algunas de las investigaciones actuales

sobre el tema que sirvieron como referente para la realización de este

trabajo:

22

Aguirre, S. Traumatismo Craneoencefálico, Epidemiología, Índices y

Pronóstico de Discapacidad en la Unidad de Cuidados Intensivos del

Hospital Vicente Corral Moscoso. Tesis Presentada como requisito para

optar por el título de Magíster en Medicina Forense. Universidad de

Guayaquil. 2016.

Es un trabajo de titulación de la Universidad de Guayaquil en el que se

describen las particularidades del trauma de cráneo severo en el Ecuador,

los aspectos relevantes de su epidemiologia, y factores pronósticos,

ajustándose a la realdad del Ecuador. Según reporta esta autora, el

trauma craneoencefálico puede alcanzar hasta el 28% de las consultas de

emergencia, son más frecuentes en los hombres, la causa más

relacionada con el TCE son los accidentes de tránsito y las caídas, y en

más del 24% de los casos, el consumo de alcohol es un desencadenante

del trauma. Este trabajo es de utilidad para la presente investigación

porque ofrece información actualizada sobre el trauma craneoencefálico

en el Ecuador(26).

Torres, G; Toctaquiza, G; García, M. Trauma Cráneo Encefálico grave

en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín.

Revista Médica HJCA. 2016; 8(2): 161-169.

Es un artículo de investigadores ecuatorianos que realizaron un estudio

descriptivo, observacional, retrospectivo con los pacientes ingresados por

TCE severo en un hospital de Quito. En esta publicación se concluyó que

fue más frecuente en el sexo masculino y en menores de 40 años,

describen que el puntaje de la escala de coma de Glasgow fue menor a

tres en la mayoría de los casos y que la estadía hospitalaria fue corta, de

aproximadamente seis días(27). Es un artículo de gran importancia para

la presente investigación porque refleja los resultados en la población

quiteña, muy recientes y puede ser de utilidad para contrastar los

hallazgos encontrados.

23

Serrano, B; Sarango, K.Manejo prehospitalario y su relación con la

complicaciones del trauma cráneo encefálico en el Hospital General Isidro

Ayora de Loja. 2016.

Es un trabajo de gran utilidad para esta investigación porque aborda el

tema del cuidado prehospitalario de los pacientes con TCE y se afirma.

Que la demora de más de 30 minutos para el traslado al hospital de un

paciente con TCE influye negativamente en su pronóstico y evolución(28).

Vavilala, M; et al. Benchmarking Prehospital and Emergency Department

care for Argentine Children with traumatic brain injury: For the South

America Guidelines Adherence Group. Plos Online. 2016; 22(11): 15-19.

Es un artículo que, describe las deficiencias en cuanto a la adherencia a

las guías de transporte prehospitalario de los pacientes con rauma de

cráneo en Argentina, aunque está enfocado en la población pediátrica, es

de utilidad para lapresente investigación porque describe las

consecuencias que puede traer para el paciente una demora del traslado

al hospital y la pérdida de la llamada “hora de oro” para la reanimación de

los pacientes con TCE.(29)

Soto, C, et al. Aspectos Fundamentales en la rehabilitación post TCE en

el paciente adulto y pediátrico. Revista Médica Clínica Las Condes. 2014.

Es un artículo que aborda ampliamente el problema de la rehabilitación en

los pacientes con trauma de cráneo severo, de cualquier edad, con un

enfoque preventivo, en el que se hace especial énfasis en la prevención

de las complicaciones asociadas al trauma de cráneo, optimizando el

tiempo de traslado y la atención en las salas de emergencia, como las

herramientas fundamentales a emplear en la prevención de las

complicaciones post trauma de cráneo. En este artículo se afirma la

24

condición de interdisciplinariedad e integralidad de la prevención y

tratamiento de las complicaciones en los pacientes con trauma de cráneo

severo, y en su rehabilitación satisfactoria(14).

Corrales, L; et al. Causas de muerte en traumatizados graves del

hospital “Dr. Carlos J Finlay”. Panorama Cuba y Salud. 2015(35).

Es un artículo de gran importancia para la presente investigación, pues

describe el comportamiento de la mortalidad y las complicaciones

asociadas al trauma de cráneo severo en un hospital cubano, y describe

que los principales factores asociados a la aparición de complicaciones

están relacionados con la severidad del trauma, con el puntaje alcanzado

en la escala de coma de Glasgow. Se describe una mayor incidencia de

trauma craneoencefálico en hombres, secundaria a accidentes de

tránsito, los de mayor gravedad, a accidentes en motocicleta sin el uso

adecuado del casco; sin embargo, las cifras más elevadas de mortalidad

se describen en mujeres mayores a los 45 años en la investigación

citada(35).

Esquinas, M; et al. Traumatismo craneoencefálico e hiponatremia, una

asociación a tener en cuenta. SEMERGEN-Medicina de Familia. 2017.

(36)

Es un artículo de autores españoles que describe la asociación de trauma

de cráneo severo con la hiponatremia, como una complicación que

entorpece la recuperación y evolución de los mismos, y entorpecen el

pronóstico, a la vez que incrementan la posibilidad de aparición de

complicaciones asociadas a un incremento de los días de hospitalización

y de degradación de la conciencia(36).

Ponce, G; et al. Impacto de la nutrición enteral temprana en pacientes

con traumatismo craneoencefálico en la unidad de cuidados intensivos de

25

un hospital mexicano. Revista Iberoamericana para la Investigación y

Desarrollo Educativo. 2015(37).

Es un estudio realizado en un México y evalúa los beneficios de la

restauración de la nutrición enteral precoz en los pacientes que han

sufrido un trauma de cráneo severo. En esta investigación se concluyó

que el inicio de la alimentación enteral en estos enfermos se asocia a una

disminución de los días de hospitalización, de los días de ventilación

mecánica y de la aparición de complicaciones asociadas el trauma de

cráneo y al ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Es de

importancia para la presente investigación porque aporta posibles

soluciones a la ardua tarea de disminuir las complicaciones y la

mortalidad de los pacientes con trauma craneoencefálico severo(37).

Donestévez, A y otros. Caracterización epidemiológica y neurológica del

traumatismo craneoencefálico frontal durante cinco años en Villa Clara.

2017.

Donestévez y otros(38), han estudiado el comportamiento del riesgo de

discapacidad permanente o transitoria como resultado del trauma

creneoencefálico severo. Estos autores determinaron que los pacientes

que sufren trauma creneoencefálico, tienen una alta probabilidad de

quedar con discapacidad física o neurológica de diferentes magnitudes,

sobre todo los que ocurren en el contexto de un accidente de tránsito que

se asocia al consumo de alcohol. Teniendo en cuenta que los accidentes

de tránsito han sido determinados como la causa más frecuente de

trauma craneoencefálico, esta investigación es de gran importancia, pues

alerta sobre la alta probabilidad de discapacidad como consecuencia del

consumo de alcohol y el acto de conducir, lo que incrementa las

probabilidades de accidentarse.

26

Peeters y otros. Epidemiology of Traumatic Brain Injuries at a Major

Government Hospital in Cambodia.2017.

Es un estudio reciente en el que se describe la importancia de la

prevención de los accidentes de tránsito como medida para disminuir la

incidencia de trauma craneoencefálico de cualquier magnitud. Peeters y

otros(19) sugieren que deben tomarse medidas como el recrudecimiento

de las sanciones, el mejoramiento de la señalética, y la exigencia del uso

de casco de seguridad en el caso de los conductores de motocicletas,

pues la falta del uso del casco se asocia a una alta incidencia de

hematomas epidurales y alta mortalidad, (sobre todo en hombres

jóvenes), asociados a trauma craneoencefálico grave. Es un estudio

realizado en un país africano (Cambodia), que solamente tiene en común

con el Ecuador la condición de ser un país subdesarrollado, con una alta

incidencia de consumo de alcohol como causa precipitante de los

accidentes de tránsito, y en el que, además, se reporta una alta

mortalidad por trauma craneoencefálico, debido a las condiciones de su

sistema de salud.

Moscote, L. Trauma Craneoencefálico, atención inicial, manejo

hospitalario. 2015

Es un estudio de gran utilidad para el presente porque trata de uno de los

factores que más afectan la evolución y el pronóstico de los pacientes con

trauma de cráneo severo: el tiempo de traslado. Moscote(21), afirma que

el tiempo de traslado es fundamental en la prevención de complicaciones,

porque en esta primera hora pueden empeorar factores como la

hipotensión y la hipoxia, lo que de por si se comporta como factores de

riesgo independiente, pero que al unirse con un traslado demorado,

incrementa la posibilidad de evolucionar desfavorablemente.

27

Gosteli, G: Retrospective analysis of 616 air-rescue trauma cases related

to the practice of extreme sports.2016

Gosteli(39) también determinó que el tiempo de demora en el traslado de

los pacientes con trauma de cráneo severo, en este caso, deportistas

extremos, ensombrece el pronóstico de estos pacientes y disminuye las

posibilidades de recuperación, pues empeora la hipoxemia, hipotensión e

hipotermia. En esta publicación se menciona un promedio de 45 minutos

en el traslado de los deportistas con TCE severo es óptimo para

garantizar su respuesta adecuada al tratamiento, y mencionan además

que una demora superior a los 90 minutos pudiera influir negativamente

en el pronóstico y la recuperación de estos accidentados. Este artículo es

de gran utilidad para el presente trabajo porque expone un tiempo

promedio de traslado para evitar grandes complicaciones en los pacientes

con trauma craneoencefálico severo.

28

CAPÍTULO III

METODOLOGÍA

3.1 Diseño de la investigación

Se trata de un estudio de tipo epidemiológico, observacional, analítico y

descriptivo, retrospectivo mediante la revisión de historias clínicas.

3.2 Población y Muestra

Corresponde a 101 pacientes que fueron trasladados al Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo desde enero y hasta junio de 2016, no se

realizó cálculo muestral a fin de obtener el mayor número de pacientes

que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión planteados en el

estudio, por lo tanto se tomaron a todos los pacientes atendidos en el

servicio de emergencia del centro de salud en estudio con diagnóstico de

TEC severo, y que sean trasladados por el servicio de atención pre-

hospitalaria.

Criterios de inclusión:

Pacientes atendidos en el servicio de emergencia del hospital de

Especialidades Eugenio Espejo

Pacientes que hayan sido trasladados por el servicio de atención

pre-hospitalaria.

Pacientes mayores de 18 años de edad diagnosticados con TEC

severo.

29

Criterios de exclusión:

Pacientes con diagnóstico de TEC leve o moderado.

Pacientes que se hayan trasladado por medios propios hasta el

servicio de emergencia.

Pacientes <18 años de edad.

3.3 Definición de variables

Variable dependiente: Mortalidad de los pacientes.

Variables independientes: Tiempo transcurrido desde la asistencia pre-

hospitalaria al servicio de emergencia.

Variables intervinientes: Descripción demográfica

3.2.1Operacionalización de variables

VARIABLES DEFINICION TIPO DIMENSION INDICADOR

DESCRIPCIÓN DEMOGRÁFICA:

SEXO

Conjunto de peculiaridades que caracterizan los individuos de una especie dividiéndolos en masculinos y femeninos.

Cualitativa dicotómica.

Mujer. Hombre.

Categoría según corresponda.

EDAD Tiempo cronológico desde el nacimiento.

Cuantitativa nominal.

De 18 a 29años. De 30 a 64años. >65años.

Años

TIEMPO DESDE LA ATECIÓN PREHOSPITALARIA AL SERVICIO DE EMERGENCIA.

Tiempo cronológico desde la atención pre-hospitalaria hasta la llegada del paciente al Hospital Eugenio Espejo.

Cualiitativa nominal.

De 0 a 29min De 30 a 59min De 60 a 89min De 90 a 119min > 120min

Minutos

Estado al egreso Condición en la que se encontraba el paciente al momento del egreso

Cualitativa nominal.

Vivo Fallecido

Porcentaje

Elaborado por: Md. Mario Quiroz

30

3.4 Procesamiento de la información

Los datos fueron recolectados a través de un instrumento elaborado por el

autor (Anexos), que sirvió para le revisión de las historias clínicas de los

pacientes con trauma de cráneo severo.

Previa autorización por parte de los entes competentes del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo y La Universidad Central del Ecuador, se

recopilaron los datos mediante la revisión de las historias clínicas y fueron

organizados según las categorías de las variables mencionadas, para su

posterior procesamiento y análisis estadístico mediante el programa

SPSS 22.0. Los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencias y

porcentajes.

Para la realización de este estudio se contó con la autorización del

Instituto Superior de Investigación y Postgrado de la universidad Central

del Ecuador, y de la directiva del Hospital Eugenio Espejo en conjunto con

el jefe del servicio Emergencia, para poder realizar la revisión y toma de

datos de las historias clínicas correspondientes, protegiendo en todo

momento la identidad de los pacientes. Además al ser un estudio de tipo

observacional no se puso en riesgo la vida del paciente, dándole en todo

momento la atención y manejo establecido por los protocolos de manejo

de TEC severo.

31

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

Se analizaron un total de 101 casos con trauma de cráneo severo

atendidos en el Hospital Eugenio Espejo, durante el periodo de enero a

junio de 2016.

4.1. Características demográficas del paciente

En la población estudiada, el sexo masculino constituyó el 67,3 % del total

(n=68). Ver Tabla 2.

Tabla 2 Pacientes con trauma de cráneo severosegún sexo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016

Sexo

Número Porcentaje

Masculino 68 67,3

Femenino 33 32,3

Total 101 100,0

Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz

El 34.7% de los paciente que asistieron al servicio de emergencias

pertenecieron al grupo de edad de 18 a 30 años. Grafico 1

32

Gráfico 1 Pacientes con trauma de cráneo severosegún grupos de edad. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.


Se estableció la relación entre el sexo de los pacientes y los días de

hospitalización, se determinó que el 41,6% de los hombres estuvo

hospitalizado durante más de 15 días. Ver Tabla 3

Se determinó que no existe asociación estadísticamente significativa entre

estas variables, el valor de Chi cuadrado X2=3,460, p=0,177 (p>0,05). Ver

Tabla 4

34,70%

23,80% 23,80%

11,90%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Grupos de edad

18-30 años 31-45 años 46-60 años 61 y más

33

Tabla 3 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016

Estadía hospitalaria

Total

Hasta siete

días

8-14

días

15 días y

más

Sexo de los

pacientes

Masculino Número 7 19 42 68

% dentro de sexo de

los pacientes 6,93 18,8 41,6 67,3

Femenino Número 5 10 18 33

% dentro de sexo de

los pacientes 4,95 9,9 17,8 32,7

Total Número 12 29 60 101

% dentro de sexo de

los pacientes 11.8 28,8 59,4 100,0%


Tabla 4 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado

Valor gl

Sig. asintótica

(2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson 3,460 2 ,177

Razón de verosimilitud 3,293 2 ,193

N de casos válidos 101


Se observó que el 26,5% de las mujeres con trauma de cráneo severo

falleció (n=9), mientras que en el grupo de los hombres, los fallecidos

conformaron el 19,4% (n=13). Ver tabla 5

34


estas variables, el valor de Chi cuadrado X2=0,661, p=0,416 (p>0,05). Ver

Tabla 6

El riesgo de fallecer por un trauma de cráneo severo, para los hombres en

esta población, fue OR=1,495; IC= 95%, Min=0,565, Máx=3,957. Ver

Tabla7.

Tabla 5 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016

Evolución del

paciente

Total vivo fallecido

Sexo de los

pacientes

Masculino Número 54 13 67

% dentro de sexo de los

pacientes 80,6% 19,4% 100,0%

Femenino Número 25 9 34


pacientes 73,5% 26,5% 100,0%

Total Número 79 22 101


pacientes 78,2% 21,8% 100,0%


Tabla 6 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado.

Valor gl

Sig. asintótica

(2 caras)

Significación

exacta (2

caras)

Significación

exacta (1

cara)

Chi-cuadrado de

Pearson ,661 1 ,416

Corrección de

continuidad ,311 1 ,577

Razón de verosimilitud ,647 1 ,421

35

Prueba exacta de Fisher ,451 ,285



Tabla 7 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Estimación de riesgo

Valor

Intervalo de confianza de 95 %

Inferior Superior

Odds ratio para sexo de los

pacientes (masculino /

femenino)

1,495 ,565 3,957

Para cohorte evolución del

paciente = vivo 1,096 ,868 1,384

Para cohorte evolución del

paciente = fallecido ,733 ,349 1,541



El 34,3% de los hombres, estaban entre los 18 y los 30 años de edad, el

mismo porcentaje conformaba el grupo de entre 31 y 45 años (n=23). El

35,3% de las mujeres estaba en el grupo de edad de entre 18 y 30 años.

Gráfico 2

34,30% 34,30%

22,40%

9%

35,30%

20,60%

26,50%

23,80%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

18-30 años 31-45 años 46-60 años 61 y más

Masculino Femenino

36

Gráfico 2 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos de edad y sexo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.

Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiro

4.2. Influencia del tiempo de traslado y los días de

hospitalización

Hasta el 59,4% de los caos estuvo hospitalizado por más de 15 días

(n=60), Ver, Gráfico 3

Gráfico 3 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 según días de hospitalización Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz

Los días de hospitalización fueron como promedio 16,5224 (SD: 6,16456;

Min: 5 días; Máx: 28 días). Ver Tabla 8

11,80%

28,80%

59,40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Días de hospitalización

Hasta 7 días 8-14 días 15 días y más

37

Tabla 8 Pacientes con trauma de cráneo severo según días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Medidas de tendencia central

N Mínimo Máximo Media

Desviación

estándar

Días de hospitalización 101 5,00 28,00 16,5224 6,16546

N válido (por lista) 101


El tiempo de traslado de los pacientes fue entre 31 y 60 minutos en el

28,7% de los casos (n=29). El 18,8% de los casos fue trasladado en

menos de 30 minutos (n=19). Gráfico 4.

Gráfico 4 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 según tiempo para el traslado


18,80%

28,70% 27,70%

16,80%

7,90%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Tiempo para el Traslado

Menos de 30 minutos 31-60 minutos 61-90 minutos

91-120 minutos 121 minutos y más

38

El tiempo promedio de traslado de los pacientes fue de 79,8536 minutos

(SD: 14,76886; Min: 28min; Máx: 130 Min). Ver Tabla 19

Tabla 9 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 según tiempo para el traslado. Medidas de tendencia central

N Mínimo Máximo Media

Desviación

estándar

Tiempo de traslado 101 28,00 130,00 79,8536 14,76886

N válido (por lista) 101


De los pacientes que fueron trasladados en menos de 30 minutos, el 47,3

% estuvo hospitalizado entre 8 y 14 días (n=9), y el 52,7% estuvo

hospitalizado más de 15 días (n=10). De los pacientes que fueron

trasladados entre 31 y 60 minutos, el 86,2 % estuvo hospitalizado más de

15 días (n=25). El 12,5% de los casos que se trasladó en más de 120

minutos estuvo hospitalizado entre 8 y 14 días. Ver Tabla 10

39

Tabla 10 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Relación entre tiempo de traslado y días de hospitalización

Días de hospitalización

Total

Hasta

siete días

8-14

días

15 días y

mas

Tiempo de

traslado

Menos de 30

minutos

Número 9 10 19

% dentro de

tiempo de traslado 47,3% 52,7% 100,0%

31-60 minutos Número 2 2 25 29

% dentro de

tiempo de traslado 6,9% 6,9% 86,2% 100,0%


% dentro de



% dentro de


Más de 120

minutos

Número 2 6 8

% dentro de

tiempo de traslado 25% 75% 0% 100,0%

Total Recuento 12 29 60 101

% dentro de



Entre estas variables no existe asociación estadísticamente significativa,

el valor de Chi cuadrado X2=5,198, p=0,038 (p>0,005). Ver Tabla 11

Tabla 11 Pacientes con trauma de cráneo severoRelación entre tiempo de traslado y días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado

Valor gl

Sig. asintótica

(2 caras)

40

Chi-cuadrado de Pearson 5,198 8 ,038

Razón de verosimilitud 9,971 8 ,056



4.3. Evolución de los pacientes en función del tiempo

transcurrido desde la atención prehospitalaria al servicio de

emergencias

El 78,2% de los pacientes evolucionó favorablemente (n=79), y el 21,8%

falleció (n=22). Ver Tabla 12,

Tabla 12 Pacientes con trauma de cráneo severosegún evolución. Hospital

Eugenio Espejo. Enero-junio 2016

Evolución de los pacientes

Número Porcentaje

Vivos 79 78,2

Fallecidos 22 21,8

Total 101 100,0


De los pacientes que fueron trasladados en menos de 30 minutos, el

21,1% falleció (n=4). El grupo de pacientes que mayor porcentaje de

fallecido tuvo fue el que se trasladó en más de 120 minutos (87,5 %; n=7).

En el grupo que se trasladó entre 31 a 60 minutos no hubo fallecidos. Ver

Tabla 13,

41

Tabla 13 Pacientes con trauma de cráneo severoRelación entre tiempo de traslado y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.

Evolución del

paciente

Total vivo fallecido

Tiempo de

traslado

Menos de 30

minutos

Número 15 4 19

% dentro de tiempo de

traslado 78,9% 21,1% 100,0%

31-60 minutos Número 29 29


traslado 100% 100,0%

61-90 minutos Número 21 7 28


traslado 75,0% 25,0% 100,0%

91-120 minutos Número 13 4 17


traslado 76,5% 23,5% 100,0%

Más de 120 minutos Número 1 7 8


traslado 12,5% 87,5% 100,0%

Total Número 79 22 101


traslado 78,2% 21,8% 100,0%


Se determinó que entre estas variables existe una asociación

estadísticamente significativa, el valor de Chi cuadrado X2=0,631,

p=0,002 (p<0,005). Ver Tabla 14

42

Tabla 14 Pacientes con trauma de cráneo severoRelación entre tiempo de traslado y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado

Valor gl

Sig. asintótica

(2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson ,631a 4 ,002




4.4 Principales causas del traumatismo cráneo encefálico,

recopiladas en esta investigación

El 79,2% de los traumas craneoencefálicos estudiados fueron debidos a

accidentes de tránsito (n=80); el 9,9% de los casos fue por agresiones

directas a la cabeza (n=10); en el 4,9% de los pacientes, el TCE fue

debido a caídas (n=5). Ver Tabla 15

Tabla 15 Pacientes con trauma de cráneo severosegún causa del accidente. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016

Causas del TCE

Frecuencia Porcentaje

Accidente de tránsito 80 79,2

Caídas 5 4,9

Agresiones 10 9,9

Otras 6 5,9

Total 101 100,0


43

En el 47,5% de los hombres, la causa del trauma de cráneo fue un

accidente de tránsito (n=48), y esta fue la causa en el 25,7% de las

mujeres. Ver tabla 16

Se determinó que existe una asociación estadísticamente significativa

entre estas dos variables, el valor de Chi cuadrado X2=0,231, p=0,000

(p<0,05). Ver Tabla 17

Tabla 16 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016

Causas de TCE

Total

Accidente

tránsito Caídas Agresiones Otras

Sexo de los

pacientes

Masculino Número 48 4 9 6 67

% dentro de sexo

de los pacientes 47,5 3,96 8,91 5,9 100,0%

Femenino Número 26 1 1 6 34

% dentro de sexo

de los pacientes 25,7 0,99 0,99 5,9 100,0%

Total Número 74 5 10 12 101

% dentro de sexo

de los pacientes 73,3 4,95 9,9 11,9 100,0%


Tabla 17 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado.

Valor gl

Sig. asintótica

(2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson ,231 4 ,000




44

Al analizar las causas del trauma de cráneo por grupos de edad, se

observó que en el grupo de entre 18 y 30 años, el 27,7% de los casos fue

por accidente de tránsito (n=28). Mientras que en el grupo de 31 a 45

años, hasta el 20,2% de los traumas fueron debidos a accidentes de

tránsito. Ver tabla 18


estas variables, el valor de Chi cuadrado X2=0,841, p=0,842, (p>0,05).

Ver tabla 19

Tabla 18 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos de edad y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.

Grupos de edad Causas del Trauma de Cráneo

Accidente

tránsito Caídas Agresiones Otras Total

18-30 años 28

27,7%

2

1,98%

2

1,98%

3

2,97%

35

34,7%

31-45 años 21

20,2%

0 4

3,96%

5

4,95%

30

29,7%

46-60 años 17

16,8%

0 4

3,96%

3

2,9%

24

23,8%

61 y más 8

7,9%

3

2,9%

0 1

0,99%

12

11,9%

Total 74

73,3%

5

4,9%

10

9,9%

12

11,9%

101

100%


45

Tabla 19 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos de edad y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado

Valor gl

Sig. asintótica

(2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson ,841 4 ,842




46

CAPÍTULO V

5 DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Discusión

Objetivo 1: Describir demográficamente a los pacientes con TEC que

llegan al área de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo entre enero y junio de 2016.

En esta investigación se tuvieron en cuenta los 101 casos con trauma

craneoencefálico (TCE) severo durante los meses de enero a junio de

2016. Se determinó que existió un predominio del sexo masculino sobre el

femenino y del grupo de edad de entre 31 y 45 años.

Estos resultados coinciden con las publicaciones de Aguirre(26) y

Torres(27), ambos autores ecuatorianos plantean el predominio de TCE

en los hombres menores de 45 años, como grupo con mayo exposición a

factores de riesgo como accidentes de tránsito (agravado muchas veces

por el consumo de alcohol) y las caída, además de su mayor participación

en riñas callejeras que también incrementan la posibilidad de tener un

trauma de cráneo.

En este sentido, Ontiveros y otros(30) también plantean la superioridad

del riesgo y de la incidencia de trauma creneoencefálico en pacientes del

sexo masculino, que se incrementa en menores de 45 años. Esos

investigadores asocian la severidad del trauma con el consumo previo de

drogas o alcohol, y con una conducta temeraria que describen más

evidente en hombres que en mujeres.

47

Petgrave, A(31) y Ponce(32) también defienden este perfil epidemiológico,

y agregan los hallazgos de su investigación en la que determinaron que la

mayoría de los traumas craneoencefálicos de deben a los accidentes de

tránsito. Estos autores afirman que la comorbilidad de los pacientes (HTA,

Diabetes mellitus tipo 2, IRC) ensombrecen el pronóstico, sobre todo si su

puntaje inicial de la Escala de Coma de Glasgow es inferior o igual a 8

puntos. La misma opinión compartenDonestévez y otros(33), quienes

determinaron que los pacientes que sufren trauma creneoencefálico,

tienen una alta probabilidad de quedar con discapacidad física o

neurológica de diferentes magnitudes, sobre todo los que ocurren en el

contexto de un accidente de tránsito que se asocia al consumo de alcohol.

Peeters y otros(34) plantean que deben tomarse medidas preventivas

para disminuir la incidencia de TCE severo debido a los accidentes de

tránsito, como un recrudecimiento de las sanciones, el mejoramiento de la

señalética, y la exigencia del uso de casco de seguridad en el caso de los

conductores de motocicletas, pues la falta del uso del casco se asocia a

una alta incidencia de hematomas epidurales y alta mortalidad, (sobre

todo en hombres jóvenes), asociados a trauma craneoencefálico grave.

Objetivo 2: Determinar la influencia del tiempo de traslado de los

pacientes con TCE y los días de hospitalización en el Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo.

Para la población estudiada en este trabajo, no existió una asociación

estadísticamente significativa entre el tiempo de traslado al hospital y los

días de hospitalización de los pacientes.

48

Se vio además que la mayoría de los casos estuvo hospitalizado más de

15 días, cifras que no coinciden con las reportadas por Alted(43),

Aguirre(31), Lenrow(23) y Falconi(12) , quienes describen como promedio

de hospitalización de 5 días, que en el caso de traumas severos, pudiera

extenderse, otros autores como Moscote(21) y Newgard(28) señalan que

el promedio de días de hospitalización guarda relación con la gravedad

del trauma, con el resultado de la Escala de Coma de Glasgow, con la

estabilidad de la presión intracraneal y con el manejo adecuado del shock

hipovolémico o distributivo que sufren los pacientes con trauma

craneoencefálico severo.

Objetivo 3: Comparar la evolución de los pacientes en función del tiempo

transcurrido desde la atención pre-hospitalaria hasta el servicio de

emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.

En esta investigación se determinó que la mayoría de los pacientes fue

trasladado al hospital entre 30 y 60 minutos después del trauma de

cráneo, y que el tiempo de traslado tiene una asociación estadísticamente

significativa con la evolución de los pacientes. Esto es comprensible si se

parte de la idea de que mientras más demore un paciente con un TCE

severo en llegar a recibir atención médica especializada, más

posibilidades tiene de que empeoren ciertas condiciones que se asocian

a mal pronóstico de un traumatismo craneoencefálico, como son la

hipotermia, la presión intracraneal y la hipoglucemia. Si durante el

proceso de atención prehospitalaria no se maneja adecuadamente el

tema de la reanimación con fluidos o la ventilación, es probable que se

desate la producción de mediadores inflamatorios que contribuyan a

ensombrecer el pronóstico y la recuperación de los pacientes con TCE.

49

González y otros(44) también informan la importancia del traslado dentro

de la primera hora del trauma para la sobrevida de los pacientes y

argumentan que la producción de lactato sérico se incrementa a mayor

tiempo del trauma y que es un factor de riesgo de mal pronóstico para los

pacientes en los que se detecta esta alteración metabólica. Estos

investigadores mencionan otros factores como la edad mayor a 65 años,

las alteraciones de las pupilas y el puntaje menor o igual a 8 en la escala

de coma de Glasgow como factores de riesgo aislados, que al combinarse

con la demora en el traslado pueden incrementar las posibilidades de

complicaciones o fallecimiento en los pacientes con trauma de cráneo

severo.

Pino y otros(45) han estudiado la importancia de un proceso de atención

prehospitalaria adecuado en los pacientes con trauma de cráneo severo,

y asegura que el control de calidad del traslado de los pacientes con TCE

al hospital debe incluir aspectos como el tiempo de traslado (idealmente

menos de una hora) y el cumplimiento de los protocolos de reanimación,

que aseguran que cuando el paciente llegue a los servicios de

emergencia hospitalarios ya haya comenzado el proceso de reanimación,

lo que contribuye a disminuir complicaciones a corto y largo plazo.

De acuerdo a lo planteado por Piña(4), al primer contacto con el paciente

que sufrió un trauma de cráneo severo, después de realizar la inspección

de la escena y asegurar tanto al paciente como al rescatador, deben

seguirse las recomendaciones de la ATLS y asegurar ventilación,

resucitación con fluidos, inmovilización de la columna cervical y asegurar

que el traslado se realice en el menor tiempo posible. Esta autora recalca

50

la importancia del aprovechamiento de esta primer “hora de oro” y la

importancia que tiene para la sobrevida de los pacientes.

Cruz y otros(46) determinaron los factores predictores de mortalidad en

una cohorte de pacientes con trauma de cráneo grave y concluyeron que

la edad avanzada, la puntuación de APACHE II elevada, Glasgow por

debajo de ocho puntos, la llegada al hospital mayor a 60 minutos de

producido el trauma y la presencia de hematoma subdural son los

factores que más se asociaron con mortalidad en la población estudiada.

Liriano y otros(47) describen las ventajas que tiene un buen manejo

prehospitalario de los pacientes con trauma de cráneo severo, tanto al

momento de tratar la primera fase que sigue al trauma, que son los

aspectos relacionados con el golpe (fractura, contusión) como con los

eventos posteriores derivados del edema y la inflamación local que

compromete la irrigación cerebral y activa la cascada de mediadores

químicos. Por este motivo, estos autores recomiendan garantizar que el

traslado del paciente se realice dentó de la primera hora posterior sal

trauma, y que se administren fluidos y oxigeno de manera adecuada,

obviamente, después de evaluar la condición de ese paciente (el grado de

degradación de la conciencia, la reactividad pupilar, la respuesta a

estímulos dolorosos o verbales) y en concordancia con los hallazgos de la

evaluación inicial comenzar con el proceso de reanimación.

Objetivo general: Determinar la relación entre el tiempo de llegada de los

pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo, desde la asistencia

pre-hospitalaria al servicio de emergencia con la mortalidad en 28 días,

entre enero y junio de 2016, en el hospital de Especialidades Eugenio

Espejo.

51

En este trabajo se determinó que existe una asociación estadísticamente

significativa entre el tiempo de llegada de los pacientes con trauma de

cráneo severo y su evolución durante los primeros 28 días de

hospitalización.

Estos resultados concuerdan con los de Moscote(21), quien afirma que el

tiempo de traslado es fundamental en la prevención de complicaciones,

porque en esta primera hora pueden empeorar factores como la

hipotensión y la hipoxia, lo que de por si se comporta como factores de

riesgo independiente, pero que al unirse con un traslado demorado,

incrementa la posibilidad de evolucionar desfavorablemente.

Lastimosamente, se ha reportado varias veces en la literatura médica que

la mayoría de los casos de trauma craneoencefálico severo no reciben la

atención a estos parámetros durante el traslado al centro hospitalario, lo

que si se prolonga en el tiempo, puede hacerse difícil de revertir y acarrea

nuevas complicaciones. En la revisión realizada por este autor, se

concluyó que el manejo prehospitalario del trauma de cráneo severo debe

estar centrada en la garantizar la oxigenación de los pacientes, el apoyo

cardiocirculatorio y vigilar los posibles eventos neurológicos que pudieran

aparecer, y que todo esto se debe realizar en el menor tiempo posible, de

forma tal que el paciente reciba atención especializada en la primera hora

después del accidente.

Este mismo autor(22), en un estudio posterior sobre el cuidado

prehospitalario del trauma de cráneo y del monitoreo multimodal de los

pacientes en atención prehospitalaria describe la importancia de la

optimización del manejo y la estabilización de los pacientes durante la

llamada “hora de oro”, en la que el objetivo inicial es poner el paciente a

52

salvo para poder brindarle la atención necesaria sin empeorar su

condición, por lo que debe garantizarse la inmovilización de la columna

cervical y el traslado lo antes posible para el hospital.

Sobre la importancia de la primera hora en la atención prehospitalaria de

los pacientes con trauma de cráneo, Bossers y otros(48) también le

conceden gran importancia, y asocian el tiempo de traslade menor a una

hora con mejor pronóstico y sobrevida de los pacientes. En esta

investigación también se recomienda que el acceso a la vía aérea durante

el traslado y la atención prehospitalaria de los pacientes con TCE debe

ser realizada únicamente por personal con alta calificación y

entrenamiento, porque se ha asociado a un incremento de las

complicaciones cuando se realiza la intubación endotraqueal por personal

poco calificado.

Tohme y otros(49) estudiaron los factores de riesgo para los pacientes

con trauma de cráneo severo asociados a la atención prehospitalaria de

estos pacientes. En este estudio se concluyó que no son los mismos

factores de riesgo para la mortalidad que para la toma de conciencia

después de catorce días en los pacientes con TCE severo. Los pacientes

que durante que a su llegada al hospital presentaban hipotensión e

hipotermia, tuvieron mayor mortalidad, mientras que la hipoxemia se

asoció a deterioro de la conciencia pasados los catorce días del trauma.

Peeters y otros(19) analizaron el impacto de la demora en el traslado al

hospital en el pronóstico de los pacientes con TCE en Cambodia, en este

artículo se determinó que la tardanza mayor a 60 minutos ensombrece el

pronóstico de los pacientes con TCE, esto, unido al mal manejo de los

53

pacientes en el servicio prehospitalario incrementó la mortalidad de los

pacientes con trauma severo.

Spaite y otros(50) también determinaron la importancia del traslado al

hospital en los primeros 60 minutos del trauma de cráneo para la

sobrevida de los pacientes, y para evitar las secuelas neurológicas y las

complicaciones asociadas a largos periodos de hospitalización. En esta

investigación se observó que la combinación de hipotensión e hipoxemia

durante el manejo prehospitalario incrementa los índices de mortalidad y

de daño neurológico permanente en pacientes con trauma

creneoencefálico severo.

Gosteli(39) también determinó que el tiempo de demora en el traslado de

los pacientes con trauma de cráneo severo, en este caso, deportistas

extremos, ensombrece el pronóstico de estos pacientes y disminuye las

posibilidades de recuperación, pues empeora la hipoxemia, hipotensión e

hipotermia. En esta publicación se menciona un promedio de 45 minutos

en el traslado de los deportistas con TCE severo es óptimo para

garantizar su respuesta adecuada al tratamiento, y mencionan además

que una demora superior a los 90 minutos pudiera influir negativamente

en el pronóstico y la recuperación de estos accidentados.

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, los datos obtenidos en la

presente investigación no difieren de los hallazgos en la literatura

actualizada sobre el tema, en cuanto al perfil epidemiológico del trauma

(predominantemente en varones, menores de 45 años, asociado a los

accidentes de tránsito y al consumo de alcohol), o sobre la influencia del

tiempo de traslado hacia el hospital en el pronóstico y la mortalidad de los

pacientes (se obtuvo una asociación estadísticamente significativa;

54

(p<0,005) entre el tiempo de traslado y la evolución de los pacientes con

trauma craneoencefálico severo); esto ni fue así en el caso de los días de

hospitalización, en los que no se obtuvo dicha significación estadística,

(p>0,005)

Las principales limitaciones de este trabajo radican en el tiempo de

estudio (que fue breve), lo que implicó que la muestra no fuera lo

suficientemente representativa de la realidad del trauma craneoencefálico

en la ciudad de Quito.

55

5.2 CONCLUSIONES

En la población estudiada predominó el sexo masculino sobre el

femenino, y la edad menor a los 45 años, esto en concordancia con

la epidemiologia del trauma de cráneo a nivel mundial.

La mayoría de los casos fueron trasladados al hospital en la

primera hora después del trauma, lo que se encuentra dentro de

las recomendaciones de actuación ante un trauma

craneoencefálico en atención prehospitalaria

Se estableció una asociación estadísticamente significativa entre el

tiempo de traslado y la evolución de los pacientes con trauma de

cráneo severo, observándose mayor mortalidad en los casos que

demoraban más de 30 minutos.

El tiempo de traslado no influyó significativamente en los días de

hospitalización de los pacientes, aunque se sabe que empeora el

pronóstico y la posibilidad de complicaciones.

56

5.3 RECOMENDACIONES

Continuar con esta línea de investigación, e incluir a otros centros

hospitalarios, para valorar la influencia de la demora en el traslado

de los pacientes en su evolución y pronóstico a corto y mediano

plazo.

Optimizar el tiempo de atención prehospitalaria y traslado de los

pacientes con trauma craneoencefálico severo a las instituciones

de salud, como mecanismo efectivo para disminuir las

complicaciones de los pacientes y mejorar su pronóstico.

Se propone tomar medidas preventivas más eficaces para la

disminución de los accidentes de tránsito (como una pena más

severa los conductores que han consumido alcohol) y promover el

uso de cinturones de seguridad en caso de los autos y casco

protector en caso de las motocicletas como medida efectiva de

prevenir los traumatismos craneoencefálicos en la población

ecuatoriana, disminuir costos en concepto de atención médica y

rehabilitación y mejorar la expectativa de vida de los conductores.

57

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62

ANEXOS

ANEXO 1 FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Edad___

Sexo___

Causa del TCE

Accidente de tránsito____

Caídas____

Agresión___

Otros____

Tiempo para el traslado (minutos)____

Días de hospitalización_____

Evolución

Vivo____

Fallecido____

63

ANEXO 2 APROBACIÓN DEL PROTOCOLO DE TESIS

64

ANEXO 3 AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL

65

APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

66

ANEXO 4 CURRICULUM VITAE

Mario Javier Quiroz Rivas, CC: 1308992815, fecha de nacimiento: 06 de

junio 1985. Médico Cirujano en la Universidad Técnica de Manabí. Año de

medicatura Rural en el Centro de Salud Jaramijó 24 horas de abril 2010 a

marzo 2011. Médico Residente del área de Medicina Interna del Hospital

Verdi Cevallos Balda. Egresado del Postgrado de Emergencias y

Desastres de la Universidad Central del Ecuador, Enero 2017

Documents

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD …...JUNIO DE 2016, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO” , autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos