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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS
CARRERA DE INGENIERÍA EN ESTADÍSTICA
Factores de riesgo relacionados con la defunción fetal en el
Ecuador durante el período 1997 al 2017
Proyecto de Investigación previo a la obtención del Título de
Ingeniero Estadístico
Autores: Gavilanez Ocampo Jimmy Byron
Paucar Chalán Erika Vanessa
Tutor: MSC. David Hernán Echeverría Villafuerte
Quito, 2019
ii
DERECHOS DE AUTOR
Nosotros, Jimmy Byron Gavilanez Ocampo y Erika Vanessa Paucar Chalán en
calidad de autores y titulares de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de
titulación “Factores de riesgo relacionados con la defunción fetal en el Ecuador
durante el período 1997 al 2017”, modalidad Proyecto de Investigación, de
conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN,
concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines
estrictamente académicos. Conservamos a nuestro favor todos los derechos de autor
sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
Los autores declaran que la obra de la presente autorización es original en su forma
de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la
responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y
liberando a la Universidad de toda responsabilidad
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Jimmy Byron Gavilanez Ocampo Erika Vanessa Paucar Chalán
1726245341 1725015224
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
iv
CALIFICACIÓN DEL LECTOR EVALUADOR 1
v
CALIFICACIÓN DEL LECTOR EVALUADOR 2
vi
vii
viii
CALIFICACIÓN DEL LECTOR EVALUADOR 3
ix
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de investigación a mis padres por su esfuerzo, paciencia,
dedicación y por el compromiso que llevaron a cabo día a día para que esto se haga
realidad.
A mis hermanos por el gran ejemplo de superación que llevaron en su carrera
profesional.
A Jhomayra Sánchez y a mi hija Danna Gavilanez porque a pesar de los momentos
difíciles, han sido la principal fuente de inspiración para estudiar y proyectar mi
carrera profesional.
Jimmy Gavilanez
x
DEDICATORIA
A Dios, por ser la energía y motor de mi vida.
A mis padres Santos y Rosita, los seres más maravillosos que Dios me pudo dar,
quienes con su amor, sacrificio y perseverancia me enseñaron que cada esfuerzo
trae su recompensa.
A mis hermanos Michelle, Andrés, José y Juan Carlos por su apoyo incondicional,
por ser grandes ejemplos de superación, constancia y dedicación.
A mi hijo Alan por acompañarme en las largas noches de estudio, por enseñarme
un tipo de amor puro y sincero y espero que este proyecto le sirva como motivación
de alcanzar todas las metas que se proponga.
A mis sobrinos Danilo y Miranda para que cumplan cada etapa de su vida con
felicidad y responsabilidad.
A mi esposo Miguel, por ser mi compañero en toda la etapa universitaria, por su
apoyo y sobre todo por impulsarme a ser mejor cada día.
Erika Paucar
xi
AGRADECIMIENTOS
A mi familia quienes siempre han estado preocupados por mi futuro y mi bienestar
y creyeron en mis capacidades para lograr mis objetivos.
Al Msc. David Echeverría, por compartir sus conocimientos con paciencia y total
entrega al proyecto de investigación, por su responsabilidad y compromiso.
A los profesores Eco. Nancy Medina, Msc. Erika Carvajal, Msc. José Cajas, Msc.
Alba Pérez, Msc. Vanessa Mena, Msc Roberto Ortiz etc. Por su apoyo,
recomendaciones y conocimientos brindados en el desarrollo del proyecto, y
formación en nuestra vida profesional.
A mis amigos de la carrera por haber compartido grandes momentos en nuestra vida
universitaria.
A mi compañera de tesis por su responsabilidad, compromiso y paciencia en este
proyecto.
Jimmy Gavilanez
xii
AGRADECIMIENTOS
A mi madre, quien tras la muerte de mi padre asumió con valentía el rol de pilar y
cabeza de la familia, llegar a este punto de mi vida es gracias a su compromiso,
fuerza y amor incondicional,
A la facultad de Ciencias Económicas, por abrir sus puertas a jóvenes llenos de
sueños y permitirlos cumplir.
A la Msc. Erika Carvajal por su apoyo, recomendaciones y conocimientos
brindados en el desarrollo del proyecto.
Al Msc. David Echeverría, por su apoyo, paciencia y total entrega al proyecto de
investigación, por asumir la responsabilidad de guiarnos cuando nos quedamos sin
tutor.
Al Msc. José Cajas por ser un maestro con vocación y siempre estar dispuesto a
compartir su conocimiento.
A mi compañero de tesis, por su responsabilidad, compromiso y dedicación en el
desarrollo del proyecto.
Erika Paucar
xiii
INDICE DE CONTENIDO
DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................... iii
CALIFICACIÓN DEL LECTOR EVALUADOR 1 ............................................. iv
CALIFICACIÓN DEL LECTOR EVALUADOR 2 .............................................. v
CALIFICACIÓN DEL LECTOR EVALUADOR 3 ........................................... viii
DEDICATORIA .................................................................................................... ix
AGRADECIMIENTOS ......................................................................................... xi
INDICE DE CONTENIDO.................................................................................. xiii
LISTA DE TABLAS ........................................................................................... xvi
LISTA DE FIGURAS ......................................................................................... xvii
LISTA DE ANEXOS ........................................................................................... xix
RESUMEN ........................................................................................................... xxi
ABSTRACT ........................................................................................................ xxii
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ......................................................................................................... 3
1 PLAN DEL PROYECTO .................................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema .............................................................................. 3
1.2 Justificación ......................................................................................................... 3
1.3 Preguntas Directrices .......................................................................................... 4
1.3.1 Pregunta General ........................................................................................ 4
1.3.2 Preguntas Directrices ................................................................................ 4
1.4 Objetivos ............................................................................................................. 5
1.4.1 Objetivo general .......................................................................................... 5
1.4.2 Objetivos específicos................................................................................... 5
1.5 Alcance ................................................................................................................ 5
CAPÍTULO II ....................................................................................................... 6
2 MARCO REFERENCIAL ............................................................................ 6
2.1 Marco Teórico ..................................................................................................... 6
2.2 Marco Conceptual ............................................................................................. 13
2.3 Marco Normativo .............................................................................................. 15
CAPÍTULO III .................................................................................................... 18
3 METODOLOGÍA ........................................................................................ 18
3.1 Diseño de investigación .................................................................................... 18
3.2 Enfoque ............................................................................................................. 18
xiv
3.3 Modalidades de investigación .......................................................................... 18
3.4 Método ............................................................................................................. 18
3.5 Técnica de investigación ................................................................................... 19
3.6 Análisis de la estructura de los cuestionarios de defunción fetal .................... 19
3.6.1 Descripción de los factores obstétricos y sociodemográficos .................. 20
3.7 Caracterización de los factores obstétricos y sociodemográficos de la
mortalidad fetal mediante Análisis Factorial de Correspondencias Múltiples (AFCM) 20
3.7.1 Análisis factorial de correspondencias múltiples ...................................... 20
3.7.1 Eigenvectores (Valor propio) .................................................................... 24
3.7.2 Tabla de Burt ............................................................................................. 24
3.7.3 Análisis clúster .......................................................................................... 26
3.7.4 Clasificación Jerárquica ............................................................................. 26
3.7.5 Aspectos metodológicos del AFCM ........................................................... 26
3.7.6 Variables consideradas en el modelo. ...................................................... 30
3.7.7 Modelo LOGIT para estimar la probabilidad de que una mujer
embarazada sufra mortalidad fetal .......................................................................... 30
3.7.8 Aspectos metodológicos del Logit. ........................................................... 33
3.8 Instrumentos ..................................................................................................... 35
3.8.1 Formulario Nacido vivo ............................................................................. 35
3.8.2 Formulario de Defunción fetal .................................................................. 35
3.8.3 Variables .................................................................................................... 35
CAPÍTULO IV .................................................................................................... 37
4 RESULTADOS ............................................................................................ 37
4.1 Análisis de la Variabilidad de la información de los cuestionarios de defunción
fetal. 37
4.1.1 Análisis de la variación de defunciones fetales......................................... 39
4.1.2 Evolución de la mortalidad fetal en Ecuador ............................................ 40
4.2 Principales Factores de riesgo sociodemográficas que afectan a la madre en
periodo de gestación. ................................................................................................... 41
4.2.1 Mortalidad fetal según el Área de Residencia habitual de la madre ........ 41
4.2.2 Mortalidad fetal según la provincia de residencia habitual de la madre. 42
4.2.3 Mortalidad Fetal según el grupo de edad de la madre ............................. 43
4.2.4 Mortalidad Fetal según el nivel de instrucción de la Madre..................... 44
4.2.5 Mortalidad fetal según el Lugar de Ocurrencia ........................................ 45
4.2.6 Mortalidad fetal según la persona quien asistió el parto ......................... 48
4.3 Principales Factores de riesgo obstétricos que afectan a la madre en periodo
de gestación. ................................................................................................................. 49
xv
4.3.1 Mortalidad fetal según el tipo de embarazo............................................. 49
4.3.2 Mortalidad Fetal según el Sexo del feto ................................................... 50
4.3.3 Mortalidad Fetal según su tiempo de gestación ....................................... 51
4.3.4 Mortalidad Fetal según causa básica de defunción .................................. 52
4.3.5 Mortalidad Fetal según control prenatal .................................................. 53
4.4 Caracterización de los factores obstétricos y sociodemográficos .................... 55
4.4.1 Eigenvectores ............................................................................................ 56
4.4.2 Planos Factoriales ..................................................................................... 58
4.4.3 Tabla de Burt ............................................................................................. 59
4.5 Análisis de los clusters ...................................................................................... 62
4.5.1 Clasificación Jerárquica ............................................................................. 62
4.5.2 Caracterización de Clusters ....................................................................... 65
4.5.3 Tipología .................................................................................................... 69
4.5.4 Principales Características entre el periodo 1997-2007 y 2008-2017 ...... 71
4.6 Modelo Logit que estima la probabilidad de que una mujer embarazada sufra
defunción fetal. ............................................................................................................. 74
4.6.1 Análisis de contrastes significativos de las variables e indicadores de
bondad de ajuste del modelo. .................................................................................. 75
4.6.2 Interpretación de los índices marginales de defunción fetal .................... 80
CAPÍTULO V ...................................................................................................... 84
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................ 84
4.7 Conclusiones ..................................................................................................... 84
4.8 Recomendaciones ............................................................................................. 86
Bibliografía .......................................................................................................... 88
xvi
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Nivel de Instrucción ............................................................................ 27
Tabla 2: Asistido por ......................................................................................... 28
Tabla 3: Grupos decenales de edad ................................................................... 28
Tabla 4: Lugar de Ocurrencia ........................................................................... 29
Tabla 5: Causas básicas de mortalidad fetal ..................................................... 29
Tabla 6: Variables consideradas en el modelo .................................................. 30
Tabla 7: Variables consideradas en el modelo .................................................. 33
Tabla 8: Variables Defunción Fetal .................................................................. 37
Tabla 9: Tipología de las causas de mortalidad fetal periodo 1997-2007 ........ 69
Tabla 10: Tipología de las causas de mortalidad fetal periodo 2008-2017 ..... 70
Tabla 11: Intervalos de Pseudo R2 .................................................................. 77
xvii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Variación porcentual de la defunción fetal ..................................... 39
Figura 2: Evolución de la tasa de mortalidad fetal ......................................... 41
Figura 3: Mortalidad fetal según el Área de Residencia habitual de la madre 42
Figura 4: Mortalidad fetal según la provincia de residencia habitual de la
madre 43
Figura 5: Mortalidad Fetal según el Grupo de Edad de la Madre .................. 44
Figura 6: Mortalidad Fetal según el nivel de instrucción de la Madre ........... 45
Figura 7: Mortalidad Fetal según lugar de ocurrencia .................................... 46
Figura 8: Nivel de Atención Integral de Salud ............................................... 46
Figura 9: Asistido por: .................................................................................... 48
Figura 10: Producto del embarazo o tipo de embarazo .................................... 50
Figura 11: Mortalidad fetal según Sexo del feto .............................................. 51
Figura 12: Mortalidad Fetal Según el tiempo de gestación .............................. 52
Figura 13: Causas de defunción Fetal ............................................................... 53
Figura 14: Mortalidad fetal según Control prenatal ......................................... 54
Figura 15: Aplicación del AFCM descomposición de la inercia de la mortalidad
fetal 1997-2007. .................................................................................................... 56
Figura 16: Aplicación del AFCM descomposición de la inercia de la mortalidad
fetal 2008-2017 ..................................................................................................... 57
Figura 17: Plano Factorial 1997-2007 .............................................................. 58
Figura 18: Plano Factorial 2008-2017 .............................................................. 58
Figura 19: Defunción fetal por edad de la madre 1997-2007 ........................... 60
Figura 20: Defunción fetal por edad de la madre 2008-2017 ........................... 60
Figura 21: Defunción fetal por provincia de Fallecimiento.............................. 61
Figura 22: Defunción fetal por provincia de Fallecimiento............................. 61
Figura 23: Dendograma de defunciones fetales................................................ 63
Figura 24: Dendograma de defunciones fetales................................................ 63
Figura 25: Clusters formados en el primer plano factorial de las defunciones
fetales periodo 1997-2007 ..................................................................................... 64
Figura 26: Clusters formados en el primer plano factorial de las defunciones
fetales periodo 2008-2017 ..................................................................................... 64
Figura 27: Porcentajes de defunciones fetales en cada clusters periodo 1997-
2007 64
Figura 28: Porcentajes de defunciones fetales en cada clusters periodo 2008-
2017 64
Figura 29: Logit Defunción fetal ...................................................................... 75
xviii
Figura 30: Curva roc y área bajo la curva......................................................... 77
............................................................................................................................... 77
Figura 31: Logit con odds ratios ....................................................................... 78
Figura 32: índices marginales de defunción fetal ............................................. 80
xix
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1: El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) ......................... 94
Anexo 2: Primer nivel atención ...................................................................... 94
Anexo 3: Segundo nivel de atención .............................................................. 95
Anexo 4: Tercer nivel de atención .................................................................. 95
Anexo 5: Cuarto nivel de atención.................................................................. 95
Anexo 6: Tabla cruzada Provincia de inscripción*Año de Fallecimiento ...... 96
Anexo 7: Tabla cruzada Provincia de inscripción por año de inscripción ...... 97
Anexo 8: Anuario de nacimientos y defunciones año 2001 ........................... 98
Anexo 9: Tasa de mortalidad fetal global ....................................................... 98
Anexo 10: Tasa de mortalidad fetal por área de residencia habitual de la madre
99
Anexo 11: Tasa de mortalidad fetal por provincia de residencia habitual de la
madre 100
Anexo 12: Provincias más relevantes ............................................................. 100
Anexo 13: Tasa de mortalidad fetal por edad de la madre ............................. 101
Anexo 14: Tasa de defunción fetal por nivel de instrucción de la madre ....... 102
Anexo 15: Tasa de defunción fetal por lugar de fallecimiento ....................... 103
Anexo 16: Tasa de defunción fetal por el tipo de embarazo........................... 103
Anexo 17: Tasa de defunción fetal por sexo ................................................... 104
Anexo 18: Tasa de mortalidad fetal por el tiempo de gestación ..................... 105
Anexo 19: Tasa de defunción fetal por persona quien lo asistió .................... 105
Anexo 20: Tasa de mortalidad fetal por persona quien asistió el parto
recodificada. 106
Anexo 21: Defunción fetal por causas CIE-10 ............................................... 107
Anexo 22: Defunción fetal por control prenatal ............................................. 107
Anexo 23: Tabla de Burt periodo 1997-2007 ................................................. 108
Anexo 24: Dendograma periodo 1997-2007................................................... 110
Anexo 25: Inercia inter-clúster ....................................................................... 111
Anexo 26: Contribución a la formación del dendograma ............................... 111
Anexo 27: Cluster 1 periodo 1997-2007 ......................................................... 112
Anexo 28: Cluster 2 periodo 1997-2007 ......................................................... 112
Anexo 29: Cluster 3 periodo 1997-2007 ......................................................... 113
Anexo 30: Cluster 4 periodo 1997-2007 ......................................................... 113
Anexo 31: Cluster 5 periodo 1997-2007 ......................................................... 114
xx
Anexo 32: Cluster 6 periodo 1997-2007 ......................................................... 114
Anexo 33: Cluster 7 periodo 1997-2007 ......................................................... 115
Anexo 34: Cluster 8 periodo 1997-2007 ......................................................... 115
Anexo 35: Tabla de Burt periodo 2008-2017 ................................................. 116
Anexo 36: Dendograma periodo 2008-2017................................................... 118
Anexo 37: Inercia inter-Cluster ...................................................................... 118
Anexo 38: Aumento relativo de la inercia ...................................................... 119
Anexo 39: Contribución a la formación del dendograma periodo 2008-2017 119
Anexo 40: Cluster 1 periodo 2008-2017 ......................................................... 120
Anexo 41: Cluster 2 periodo 2008-2017 ......................................................... 120
Anexo 42: Cluster 3 periodo 2008-2017 ......................................................... 121
Anexo 43: Cluster 4 periodo 2008-2017 ......................................................... 121
Anexo 44: Cluster 5 periodo 2008-2017 ......................................................... 122
Anexo 45: Cluster 6 periodo 2008-2017 ......................................................... 122
Anexo 46: Cluster 7 periodo 2008-2017 ......................................................... 123
Anexo 47: Estat class modelo logit ................................................................. 123
Anexo 48: Modelo Logit sin variables no relevantes ..................................... 124
Anexo 49: Controles pre natales………………………………………...…...127
Anexo 50: Etnia………………………………………………………….…….128
Anexo 51: Estado civil…………………………………………………..….128
xxi
TITULO: Factores de riesgo relacionados con la defunción fetal en el Ecuador
durante el período 1997 al 2017
Autores: Jimmy Byron Gavilanez Ocampo
Erika Vanessa Paucar Chalán
Tutor: David Hernán Echeverría Villafuerte
RESUMEN
El presente estudio trata sobre los “Factores de riesgo relacionados con la defunción
fetal en el Ecuador durante el período 1997 al 2017”, el cual contempla un análisis
de los formularios de defunción fetal y nacidos vivos publicados por el Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) durante el período 1997-2017, con el
propósito de obtener las variables más significativas, se realizó una revisión del
estado del arte donde se identificó variables relevantes en estudios anteriores para
posteriormente elaborar un análisis descriptivo de las características demográficas
y obstétricas en los casos donde se presentó una defunción fetal. Se utilizó el
Análisis Factorial de Correspondencia Múltiple para la caracterización de la
mortalidad mediante la construcción de tipologías a través de la comparación de
cada una de las modalidades de cada característica presentada por los fetos que
murieron, así se identificó los atributos más significantes que sirvieron también para
la construcción del Modelo Logit, teniendo que, el tipo de embarazo, controles pre
natales, instrucción y tiempo de gestación son variables representativas.
PALABRAS CLAVE: DEFUNCIÓN FETAL/ ANÁLISIS DESCRIPTIVO/
ANÁLISIS FACTORIAL DE CORRESPONDENCIA MÚLTIPLE/ VARIABLES
DEMOGRÁFICAS Y OBSTÉTRICAS/ CARACTERIZACIÓN/ RELEVANCIA/
MODELO LOGIT.
xxii
TITTLE: Risk factors related to fetal death in Ecuador during 1997 to 2017
Authors: Jimmy Byron Gavilanez Ocampo
Erika Vanessa Paucar Chalán
Tutor: David Hernán Echeverría Villafuerte
ABSTRACT
This study is about "Risk factors related to fetal death in Ecuador during 1997 to
2017", which includes an analysis of fetal death and live births forms that were
published by the National Institute of Statistics and Census (NISC) during 1997-
2017, with the purpose of obtaining the most significant variables, a review of the
state of the art was carried out where relevant variables were identified in previous
studies to later elaborate a descriptive analysis of the demographic and obstetric
characteristics in the cases where a fetal death occurred. The Multiple
Correspondence Factorial Analysis was used to determine mortality through setting
up typologies in the comparison of each modality and feature that the fetuses
showed when they died, thus identifying the most significant attributes that also
served to develop Logit Model, the type of pregnancy, prenatal controls, instruction
and gestation time are representative variables.
KEY WORDS: FETAL DEATH/ DESCRIPTIVE ANALYSIS/ MULTIPLE
CORRESPONDENCE FACTORIAL ANALYSIS/ DEMOGRAPHIC AND
OBSTETRIC VARIABLES/ CHARACTERIZATION/ RELEVANCE/ LOGIT
MODEL.
1
INTRODUCCIÓN
La mortalidad fetal es considerada un problema social desde hace muchas décadas
a nivel nacional y mundial, las políticas económicas y de salud aplicadas en el
Ecuador han venido enfocándose en la disminución de este problema, es así que la
tasa de mortalidad fetal en el año 1997 fue de 10 por cada 100 nacidos vivos y en
el 2017 esta tasa descendió a 7 según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.
La Organización Mundial de la Salud OMS (1950), definió la muerte fetal como la
muerte antes de la expulsión completa de su madre de un producto de la gestación,
independientemente de la duración del embarazo (...) el feto no respira o no muestra
algún otro signo de vida. Es así que la tasa de mortalidad fetal en los países
desarrollados va de 5 por cada mil nacidos vivos mientras que en los países en vías
de desarrollo va de 30 por cada mil nacidos vivos, el bajo peso al nacer, el tiempo
de gestación, las enfermedades maternas, etc., Son factores de riesgo más
relevantes relacionados a la defunción fetal.
El embarazo a pesar de ser un proceso biológico natural está acompañado de ciertos
riesgos que pueden amenazar la vida de la madre y el hijo, la complicación más
temida de todas es la muerte u óbito fetal, cuyas causas según Nurdan et al (1993)
se clasifican en: maternas, fetales y ovulares asociados a la muerte fetal a la
enfermedad hipertensiva del embarazo, infección urinaria, diabetes, edad materna
superior a 35 años y menor a 20 años, nuliparidad, pérdidas fetales anteriores,
tabaquismo, falta de control prenatal, traumatismos, entre otros.
En este estudio se analizó los factores de riesgo que influyen en la ocurrencia de
óbitos fetales, según la información obtenida de los formularios de defunción fetal
realizados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INEC durante el
período 1997 al 2017.
En primera instancia se realizó un análisis de las variables que presenta el INEC a
partir del año 1997 hasta el 2017, a partir de esto se presentó un análisis descriptivo
univariante, en el cual se analizó a los principales factores de riesgo de defunción
fetal mediante un cruce de registros administrativos de defunciones fetales y
2
nacidos vivos, conjuntamente con el uso de tasas de defunción fetal, el mismo que
permitió observar a las variables de mayor relevancia a la defunción fetal. Por
consiguiente, se presentó un AFCM análisis factorial de correspondencias múltiples
en el cual se determinó la relación existente entre los factores obstétricos y
sociodemográficos el cual permitió observar y formar clusters relacionados entre sí
por sus características como ubicación geográfica y nivel de escolaridad etc. Por
último, se realizó un modelo logístico Logit, en el cual se identificó la probabilidad
que tienen ciertas variables para que las madres sufran o no defunción fetal, con la
finalidad de contribuir con el análisis de los factores de riesgo obstétricos y
sociodemográficos que determinan la presencia de la mortalidad fetal.
En fin, se presentó conclusiones y recomendaciones del proyecto, que evidencian
la situación de las defunciones fetales y que pueda contribuir a tomar mejores
decisiones.
3
CAPÍTULO I
1 PLAN DEL PROYECTO
1.1 Planteamiento del problema
Según la (OMS, 2017) “unos 2’6 millones de bebés mueren antes de nacer cada
año en el mundo”, esto debido a que la muerte fetal es un riesgo desde el primer
momento de la concepción, tanto la mujer embarazada como el feto están expuestos
a diversos factores de peligro que amenazan sus vidas y representa una de las
situaciones más relevantes de salud para los países en vías de desarrollo. Para el
año 2015 en un estudio realizado por la revista científica The Lancet, indica que
Ecuador ocupa el décimo lugar en América Latina con menos muertes intrauterinas
(7,7) por cada mil nacidos vivos, siendo superado por Venezuela (7,1) y Nicaragua
(7,4) (Citado en Red Bioética, 2017). Para el año 2017 Ecuador redujo esa tasa a
(6,6), a nivel nacional se registró 1872 defunciones fetales, de las cuales el 57%
corresponden a muerte fetal tardía, superior a 28 semas de gestación (INEC, 2017),
estos datos resultan alarmantes ya que el tipo de defunción es un “indicador
incuestionable de la calidad en la atención prenatal y el trabajo obstétrico”
(Rodríguez, 2014, p. 1). Por lo tanto, la mujer embarazada debe recibir una
adecuada atención primaria encaminada hacia la atención secundaria (Ver anexo
1).
Los óbitos fetales evidencian la eficacia de las políticas públicas establecidas en el
país en cada período de tiempo, para ello resulta relevante contar con estadísticas
que aporten a la toma de decisiones.
1.2 Justificación
El estudio de defunción fetal no tiene la atención que merece, en Ecuador se
evidencian pocas investigaciones, la mayoría analizan un año calendario y realizan
análisis descriptivo tal es el caso de (Ramón Costa, 2013), en países como México,
Chile y Colombia, se han realizado investigaciones sobre el tema, el último, ha
propuesto incluir variables en los registros de muerte fetal y hacerla comparable a
nivel mundial, con el fin de generar una base de datos sólida para la toma de
decisiones (Molina Saulo & Alfonso , 2010). El óbito fetal es un problema que
evidencia el nivel de desarrollo de un país, según publicaciones realizadas por la
OMS referentes a tasas de mortalidad manifiesta que:
4
Las tasas de mortalidad infantil y fetal no solo reflejan la magnitud de los
problemas de salud directamente responsables de la muerte de los niños, como
enfermedades infecciosas o condiciones perinatales, sino que también refleja el
nivel de salud de las madres, la política de planificación familiar, las condiciones
de salud ambiental y, en general, el desarrollo socioeconómico de una sociedad.
(Programa Centroamericano de Población PCP, 1999)
En la publicación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio no se dio prioridad a
la muerte de recién nacidos ni a la prevención de muertes fetales, por lo que forman
parte de la agenda inconclusa, por ello la OMS recomendó que la mortalidad
neonatal y fetal ocupen un lugar más destacado en la agenda de los Objetivos de
Desarrollo Sostenible, dado que el descenso de este tipo de mortalidad es más lento
que el de mortalidad materna y menores de cinco años de edad (Unicef, 2014).
El plan “Todos los Recién Nacidos” de la OMS al que Ecuador es partícipe, tiene
como objetivo reducir las muertes fetales prevenibles, es así que para el año 2035
habrá 10 o menos muertes fetales por 1000 nacidos vivos y 14 en el 2020 a nivel
mundial. Esto indica la necesidad de contar con un estudio estadístico social que
analice los posibles factores de riesgo que pueden incidir en una defunción fetal,
con el propósito de aportar en la toma de decisiones, en cuanto a salud pública.
(Unicef, 2014)
1.3 Preguntas Directrices
1.3.1 Pregunta General
Cuáles son los principales factores de riesgo de la mortalidad fetal teniendo en
cuenta variables obstétricas y sociodemográficas en el Ecuador durante el periodo
1997-2017.
1.3.2 Preguntas Directrices
¿Existe variabilidad en la información de los cuestionarios de defunción fetal
presentados por el INEC en los periodos?
¿Cuál es el comportamiento de los factores de riesgo obstétricos y
sociodemográficos de la mortalidad fetal durante el período 1997-2017?
¿Qué características se identifican como las más relevantes en la mortalidad fetal
durante los períodos 1997-2007; 2008-2017?
5
¿Cuál es la probabilidad de que una mujer embarazada sufra defunción fetal en el
Ecuador?
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo general
Identificar los factores de riesgo determinantes de la mortalidad fetal teniendo en
cuenta variables obstétricas y sociodemográficas en el Ecuador durante el periodo
1997-2017.
1.4.2 Objetivos específicos
Determinar la variabilidad de la información de los formularios de defunción
fetal desde 1997 hasta el 2017 en Ecuador.
Analizar el comportamiento de los factores de riesgo obstétricos y
sociodemográficos de la mortalidad fetal durante el período 1997-2017.
Caracterizar la mortalidad fetal de los períodos 1997-2007; 2008-2017.
Generar un modelo predictivo que estime la probabilidad de que una mujer
embarazada sufra mortalidad fetal en el año 2017.
1.5 Alcance
En el presente estudio se realizó un análisis a todas las defunciones fetales en el
Ecuador que ocurrieron y fueron registradas durante el período 1997-2017 con base
en los registros administrativos de las estadísticas de Defunciones del INEC.
6
CAPÍTULO II
2 MARCO REFERENCIAL
2.1 Marco Teórico
Uno de los eventos más dramáticos que deben enfrentar los profesionales que
atiende a una mujer en estado de gestación, es encontrarse con la muerte del feto,
en ciertas ocasiones se trata de un proceso diagnosticado con antelación, lo que
permite de alguna forma preparar a los padres para ese momento, sin embargo, en
la mayoría de los casos se trata de un hallazgo y, por lo tanto, de un evento no
previsto, esto generará un golpe tanto para padres como para el equipo médico
quienes deben brindar información de los pasos a seguir, con respecto a evaluación
obstétrica, estudio de la etiología del caso y así dar directrices para una siguiente
gestación.
La Organización Mundial de la Salud OMS (2012), define a la muerte fetal como
aquella que ocurre antes de la expulsión o extracción completa del producto del
embarazo, independientemente de la duración del mismo (Citado en Martínez,
2014). “La muerte se produce dado que después de dicha separación, el feto tiene
ausencia de latidos cardiacos, pulsaciones del cordón, respiraciones espontáneas y
movimientos voluntarios” (Guerrero, 2013-2014, p. 7).
Existen tres tipos de defunción fetal, las mismas que se dividen según el tiempo en
el que acontece, estas son:
Defunción fetal temprana o aborto: Acontece antes de cumplirse 20
semanas de gestación, con un peso 100g. (Tinedo, et al. 2016, p. 2)
Según la etiología de muerte fetal puede ser por factores obstétricos y
sociodemográficos, a continuación, se detallan algunos casos correspondientes a los
primeros factores:
7
Existen investigaciones que se basan en el peso del feto o semanas de gestación
para poder establecer la causa de muerte, Illi (2003), realizó una investigación
durante 10 años, con una muestra de 1094 fetos muertos con peso al nacer de 500gr.
o más, es decir, a parir de la semana 20 de gestación, realizó un análisis
observacional y retrospectivo, aplicó los test de Chi cuadrado y Kruskal Wallis los
resultados obtenidos fueron:
Entre los fetos que pesaron entre 500 y 999 g, la causa más frecuente fue la
muerte fetal no explicable seguida de las atribuidas a prematurez y rotura de
membranas, la causa traumática o mecánica, las malformaciones,la
sensibilización RH y las hemorragias anteparto. Entre los fetos con un peso de
1.000 g o más, la causa principal fue la traumática o mecánica, seguida de las
muertes no explicables, las hemorragias anteparto, las enfermedades maternas,
las malformaciones, la hipertensión arterial, la sensibilización RH y la
prematurez y rotura de las membranas. (p. 13)
Por esta razón es importante siempre realizar la autopsia al feto para conocer la
causa de muerte y a su vez generar programas de prevención, Diago, Perales, Cohen
& Perales M. (2013) afirman que “con los datos clínicos, la patología placentaria,
el cariotipo y la autopsia, es posible identificar la causa de la muerte en el 76% de
los casos” (p. 30), aunque en muchas ocasiones los padres no autorizan realizar ese
procedimiento
En el mismo sentido, otro estudio realizado en Perú durante cuatro años, con casos
de muerte fetal mayor de 20 semanas de gestación y muerte neonatal antes de los
28 días de nacimiento sometidos a estudio de autopsia y anatomía patológica,
identificaron los factores etiopatogénicos que provocaron la muerte. Los resultados
que se obtuvieron fueron:
La variable más relevante fue, la prevalencia de muerte fetal y de muerte
neonatal. De 508 muertes fetales, 18% presentaron signos de autólisis1, que no
permitieron una apropiada identificación de los procesos etiopatogénicos2
involucrados. Las muertes fetales estuvieron asociadas a prematuridad , defecto
nutricional/vascular, privación social, anomalías congénitas anatómicas y
respuesta inflamatoria. (Huiza, Pacora, Ayala , & Buzzio, 2003, p.13)
1 Autólisis. - La autodesigna al fenómeno por el cual las células se autodestruyen en medio estéril
pero también designa el suicidio. La autolisis es en medicina el acto de poner fin a su vida
voluntariamente. (Marnet, 2013) 2 Etiopatogénicos. - Es un término médico que se refiere al origen de una enfermedad y sus
mecanismos, es decir, la combinación de etiología y patogénesis. De esta manera, una enfermedad
tiene tres aspectos: una etiopatogenia, unos síntomas y un tratamiento. (Navarro, 2015)
8
Para el tratamiento de la información utilizó el análisis de regresión logística
múltiple multivariado de las muertes fetales y neonatales de las gestaciones
simples, se ingresó al modelo la edad materna, el Índice de masa corporal y el grado
de privación social (variables continuas) y la historia previa de un aborto, el parto
de un hijo previo, el examen físico normal del recién nacido, la anomalía congénita
anatómica, el peso bajo al nacer, nacimiento pre término y sangrado vaginal durante
el embarazo (variables categóricas), para determinar factores de riesgos
independiente.
Los investigadores concluyen en que la muerte fetal es consecuencia de factores
patogénicos que interactúan tempranamente con la unidad madre-embrión/feto. La
mayoría de los tejidos muertos de los fetos/neonatos muestra manifestaciones de
varios factores etiopatogénicos en forma simultánea.
Otro estudio realizado a casos de muerte fetal tardía o superior a 28 semanas de
gestación en México, señala que sigue siendo un riesgo el bajo peso al nacer tal
como lo afirman los autores antes mencionados. la información se la obtuvo de
forma directa por parte de la madre la cual fue corroborada por el expediente
clínico. Se registraron 18.895 nacimientos, registrando un índice de 3,79 muertes
fetales por cada 1.000 nacidos vivos.
Los factores obstétricos más relevantes fueron:
Cuatro consultas pre natales (55,6%)
Madres que tienen más de dos hijos multigestas (44,4%)
Tipo de embarazo simple (97,2)
Preclamsia leve (9,7%)
Por último, los factores de riesgo perinatales más relevantes fueron:
Edad gestacional tardía (47,2%)
Bajo peso al nacer (37,5%)
Parto vaginal (97,2%)
La investigación fue de tipo observacional, prospectivo, descriptivo y transversal
de 72 casos de muerte fetal tardía, durante el período 2009-2010. (Trejo Valencia,
Ávila & Pardo 2012).
9
De igual manera es importante conocer los factores que intervienen directamente
en la madre, así Cruz (2015), manifiesta que, los factores de riesgo más comunes
son, la talla, el peso, el tipo de sangre e incluso alteraciones estructurales en el
aparato genital o enfermedades” (p. 22). Cruz basó su estudio en una investigación
presencial, de tipo correlacional de las variables estrategias de afrontamiento con
diferentes estilos de personalidad, aplicando la prueba del Chi cuadrado, además
identificó variables obstétricas como rotura prematura de membrana, parto
prematuro, coreoamnionitis3, hemorragias en el segundo y tercer trimestre,
hipertensión en el embarazo y colestasia Intrahepatica del embarazo4.
Como se puede observar con la historia clínica de las madres es posible realizar
investigaciones de caso control, es así que un estudio realizado de un total de 228
pacientes se determinó 76 casos y 152 controles, de los factores obstétricos, la
variable que mostró un nivel estadístico más significante fue control prenatal
inadecuado o no recibieron atención médica, seguido del tipo de parto (único, doble,
múltiple), la diabetes fue un factor leve. (López y Ramírez 2016). Otros factores
predominantes fueron:
El 2.9% de pacientes desarrollaron calcificaciones de placenta y el 2.5%
presentaron DPPNI5, en igual número y porcentaje Placenta Previa. Por tanto,
estas alteraciones otorgan a la paciente un riesgo 2.81 veces mayor de muerte
fetal, este evento acentuó casi tres veces más el riesgo de desencadenar muerte
fetal.
Del total de pacientes estudiadas el 69.6% no presentaron parto pre término, el
30.4% cursaron con parto pre término, encontrándose una fuerte asociación entre
el parto pre término con el óbito fetal. Acentuando el riesgo de muerte fetal en
5.3 veces más.
La edad gestacional menor o igual a 35, o bien mayor de 40 semanas de gestación
como factor de riesgo de óbito fetal también es una variable de alto riesgo, puesto
que incrementa en seis veces más el riesgo de desarrollar muerte fetal.
3 Coreoamnionitis. – “Es una infección de la placenta (membranas) y del líquido amniótico. Esta
afección es poco frecuente. La coreoamnionitis es peligrosa porque puede causar una infección de
la sangre en la madre que se conoce como bacteriemia. Esta puede provocar que el bebé nazca antes
de tiempo. También puede causar una infección seria en el recién nacido” (Packard, 2019) 4 Colestasia Intrahepatica del embarazo. - Es la enfermedad hepática específica del embarazo más
común que típicamente se presenta en el tercer trimestre. Las características clínicas son prurito
materno sin erupción y alteraciones en las pruebas de función hepática, incluyendo elevación de
los niveles séricos de ácidos biliares. (Williamson & Geenes, 2014) 5 DPPNI Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo inserta
10
La metodología utilizada fue realizar una distribución por frecuencia y porcentaje
de las variables estudiadas, además calculó el Odds Ratio, determinó el intervalo de
confianza, Chi cuadrado y fijó la significancia estadística de cada uno de los
cálculos.
Una correcta historia clínica incluye los factores maternos y fetales que ocasionaron
el óbito fetal, según el Instituto Mexicano del Seguro Social (2014) manifiesta que
más de la mitad de los casos de muerte fetal ocurren durante el parto, señalan dos
tipos de factores estos son: Materno y fetales, los primeros se dividen en
modificables y no modificables, dentro de los no modificables está el factor Rh
negativo en la madre, antecedente de haber sufrido muerte fetal, ser de etnia negra,
superar los 35 años de edad, sufrir de enfermedades como presión arterial, diabetes,
enfermedades renales, traumatismos y obesidad. Dentro de los factores
modificables está el consumir alcohol y fumar. Por otro lado, los factores fetales
que causan la muerte se asocian a sexo masculino, ruptura prematura de
membranas, circular de cordón doble o triple, embarazos múltiples, peso y pos
madurez
En el caso de que la muerte se produzca durante el parto algunos de los factores
son, la preclamsia, hemorragias, infecciones, retraso del crecimiento, diabetes
mellitus y anomalidades congénitas.
Al igual que en otros países el peso del feto al nacer obtenido de la historia clínica
de la madre es un factor predominante en las investigaciones ecuatorianas, es así
que, con datos obtenidos de las historias clínicas de 22 pacientes atendidas en el
Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel de Guayaquil, durante el
periodo septiembre del 2012 a febrero del 2013, se estableció que las causas de
mayor incidencia fueron “el desprendimiento placentario, edad materna menor de
15 años, ruptura prematura de membranas, se concluyó también las semanas de
gestación superior a 28 con mayor prevalencia de óbito y causas traumáticas como
desencadenante de este problema de salud.” (Vásquez 2013 p. 2).
El bajo peso del feto está relacionado con la carencia de controles prenatales, según
un estudio realizado en el Hospital Verdi Cevallos Balda de Manabí encontró como
variables predominantes el género del feto masculino, patologías durante la
11
gestación, recién nacidos prematuros, menos de tres controles prenatales, y con bajo
peso, estos dos últimos altamente relacionados, es decir que los factores de riesgo
perinatales contribuyeron al aumento de mortalidad neonatal.
La investigación fue de tipo Observacional -Retrospectivo, mediante la recolección
de información y posterior análisis de cada una de las historias de 56 casos que se
dio en el periodo septiembre 2014 a octubre 2016. (Cunnighan Stomer, 2016)
Con respecto a los factores sociodemográficos, los estudios analizados son los
siguientes:
La OMS (2005) señala que, la tasa de mortinatalidad mundial según cifras obtenidas
en 2004, fue de 23.9 por 1.000 nacidos vivos, variando, desde un punto de vista
socio-económico, desde 5.3 en los países desarrollados a 25.5 por mil nacidos vivos
en aquellos subdesarrollados. Desde un punto de vista geográfico, desde 32 por
1.000 en África Subsahariana y el sur asiático; a 13 por 1.000 nacidos vivos en
América Latina. En los países desarrollados la tasa de mortinatalidad disminuyó
fuertemente a contar de mediados del siglo pasado, en gran parte debido a la mejora
en condiciones sanitarias, el acceso a control de embarazo y la atención profesional
del parto; además de avances tecnológicos y logísticos vinculados a la
monitorización fetal anteparto e intraparto y a la capacidad e implementación de
protocolos para actuar de emergencia frente a situaciones de urgencia.
Sin embargo, en algunos países de América Latina no se considera el peso o las
semanas de gestación en las estadísticas públicas, lo que dificulta la comparación
entre países, este hecho está asociado al nivel de desarrollo del país, este es el caso
de Chile, que desde el 2005 el Ministerio de Salud incluye dentro de las estadísticas
de muerte fetal todo producto de la concepción nacido fallecido, es decir, no
considera límite inferior de peso ni edad gestacional. (Pons, et al. 2014)
En los últimos 40 años en Chile, las cifras de mortinatalidad han mostrado un
considerable descenso, especialmente a partir de la década de los 70, pasando de 19
por 1.000 RN vivos a inicio de los 80 a 7.7 por 1.000 RN vivos 10 años después.
(MUERTE FETAL, 2014).
Con respecto a los factores sociodemográficos que caracterizan a la madre,
Sepúlveda & Quintero (2004), manifiestan que:
12
Algunos de los factores asociados con muerte fetal inexplicada son: edad
materna mayor de 35 años, sobrepeso, nivel educativo menor de 10 años,
cigarrillo, bajo nivel socioeconómico, cantidad de café que consume, embarazo
múltiple, consumo de drogas, antecedente de cesárea en el primer parto. (p. 2)
Los autores basaron su estudio en análisis de bibliografías referentes al tema para
generar un informe con enfoque crítico, recomiendan que al no conocer las causas
reales de la muerte fetal se debería realizar historias clínicas lo más completas
posibles, evaluar los controles pre natales, capacitar a las mujeres con antecedentes
de óbitos, entre otros.
Como se observa el nivel educativo de la madre es una variable muy relevante
puesto que, las mujeres analfabetas o con primaria completa e incompleta son más
vulnerables a sufrir muerte fetal, debido a la menor comprensión de signos de
alarma durante el embarazo, otra variable de riesgo es el control prenatal
inadecuado o no recibir atención médica, ya que tienen 3.91 veces más riesgo de
óbito fetal. (López y Ramírez 2016)
En consecuencia, recomiendan que se agregue un sistema de registro y control
computarizado donde se pueda observar los movimientos que ocurren en relación a
las pacientes tales como: “características sociodemográficas, citas, ausencias,
procedimientos y tratamientos, etc.”, además de capacitar al personal médico para
que brinde una atención pre natal de calidad. (López y Ramírez 2016)
Además de los factores antes mencionados, existen otros relacionados con los
hábitos de la madre tales como:
Consumo de alcohol u otras drogas e incluso el consumo de cierta
medicación, la actividad laboral que genere exposición a bioquímicos o
radiación y por último la contaminación ambiental; vivir en lugares
altamente contaminados incrementa el riesgo de complicaciones o muerte
durante el embarazo. (Cruz, 2015, p. 10)
Por tal motivo es recomendable analizar en fase precoz los posibles factores de
riesgo de muerte fetal, algunos de ellos, por ejemplo: estado civil (soltera), nivel
socioeconómico bajo, edad mayor de 35 años o adolescentes, mujeres con obesidad
(IMC > 30), tabaquismo, falta de control prenatal, alteraciones de la función renal
en hipertensión arterial, etc. (Diago, et al. 2013)
13
Así mismo, el Instituto Mexicano del Seguro Social (2014), recomienda acudir
como medida de prevención a los controles pre natales y su vez recomienda a los
médicos realizar una adecuada Historia Clínica la cual incluya información sobre
el nivel socioeconómico, salud mental, religión, evaluación dental, uso de
medicamentos, adicciones, indicios de violencia familiar, actividad sexual, uso de
ácido fólico, monitoreo eficaz.
Sin embargo el nivel socieconómico no siempre se relaciona con el nivel educativo,
y a su vez con la cantidad de controles prenatales recibidos. (Trejo, et al. 2012),
encontró como factores de riesgo al nivel socioeconómico medio, nivel de
escolaridad secundaria, estado civil unión libre y ser amas de casa, este estudio
determinó que el asistir o no a controles prenatales es decisión particular de la
madre, independientemente de su estado económico.
También resultó interesante conocer que el uso del cigarrillo no fue un factor de
riesgo en este caso.
En el caso de Ecuador, los aspectos sociodemográficos más relevantes estudiados
son:
Género del feto masculino, edades maternas extremas entre menores de 16 años y
mayores de 35 años, área rural, escolaridad baja, hábitos tóxicos, esto significa que
los factores de riesgo perinatales contribuyeron al aumento de mortalidad neonatal,
algo muy interesante fue conocer que la mayor parte de las madres presentaron
factores psicosociales altamente contributivos a la mortalidad neonatal. (Cunnighan
Stomer, 2016)
2.2 Marco Conceptual
Muerte fetal u óbito fetal
La Organización Mundial de la Salud señala que:
la muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión o su extracción
completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del
embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación,
el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón,
pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de
contracción voluntaria. (Pingray, 2013, p. 22)
14
Control prenatal
La OMS (2017), señala que los controles prenatales son cuidados médicos,
fundamentales para chequear el desarrollo del embarazo, reducir el riesgo de partos
prematuros y detectar a tiempo cualquier anomalía que pudiera hacerse presente,
tanto en el bebé como en la madre.
Hipertensión en el embarazo
“La presión arterial es la fuerza de la sangre que empuja contra las paredes de las
arterias.(..)” (March of Dimes, 2015, párr. 1) “la alta presión arterial puede causar
problemas para usted y su bebé durante el embarazo,
incluyendo preclamsia y nacimiento prematuro.” (March of Dimes, 2015, párr. 3)
Defunción
“Es la desaparición total y permanente de todo signo de vida en un momento
cualquiera posterior al nacimiento, sin posibilidad de resurrección”. (INEC, 2013,
p. 13).
Causas de defunción
Las causas de defunción a ser registradas en el Certificado Médico de Causa de
Defunción “son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que
produjeron la muerte o que contribuyeron a ella y las circunstancias del accidente
o de la violencia que produjo dichas lesiones” (Ministerio de Salud, 2001, p. 91).
Causa básica de defunción
La causa básica de defunción se la define como: “La enfermedad o lesión que inició
la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte,
o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal” (Programa
Nacional de Salud- PNES, 2003, p. 110).
Factor de riesgo fetal
“Es toda característica o circunstancia identificable en un feto que se asocia a una
probabilidad mayor de sufrir un daño”. (Espinoza Torres, 2007, p. 11).
http://nacersano.marchofdimes.org/embarazo/parto-y-nacimiento-prematuros.aspx
15
Aborto
“Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación o antes que
el feto alcance 500 gramos de peso” (OMS, 2018).
Edad gestacional
La Organización Panamericana de la Salud OPS (2003)
La duración de la gestación se mide a partir del primer día del último período
menstrual normal. La edad gestacional se expresa en días o semanas completas
(por ejemplo, los hechos que hayan ocurrido entre los 280 y 286 días completos
después del comienzo del último período menstrual normal se consideran como
que han ocurrido a las 40 semanas de gestación). (p. 135)
Prematuro. - Un niño es prematuro cuando no completa las 37 semanas de
gestación, La Organización Mundial de la Salud en una publicación realizada en el
año (2015) señala que:
En los países de ingresos altos también ocurren partos prematuros, el acceso a
intervenciones eficaces significa que en esos entornos sobreviven casi 9 de cada
10 niños prematuros, mientras que en los países de ingresos bajos sobrevive
aproximadamente 1 de cada 10. (OMS, 2015)
2.3 Marco Normativo
Como antecedente, con respecto al quinto Objetivo del Milenio, referente a la salud
materna, el Estado ecuatoriano elaboró la Norma Técnica de Educación Prenatal
(2015), en el que se “brinda a los profesionales de la salud herramientas
metodológicas de educación prenatal, en todos los niveles de atención de Sistema
Nacional de Salud, con el fin de contribuir al mejoramiento de la calidad de atención
materno neonatal”. (Ministerio de Salud Pública del Ecuador MSP, 2015, p. 12).
Este beneficio va acompañado de los controles prenatales, se recomienda que la
mujer asista a seis sesiones de educación prenatal, con el fin de garantizar su salud
materna y neonatal y de esta forma reducir la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal.
Posteriormente se plantean los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), los
que consisten en mejorar la salud materna, objetivo 3, compuesto por dos metas:
Disminuir la tasa mundial de la muerte materna a menos de 70 por cada 100.000
nacidos vivos hasta el año 2030, y lograr poner fin a las muertes evitables de
16
recién nacidos, logrando que todos los países intenten reducir la mortalidad
neonata al menos a 12 por cada 1.000 nacidos vivos (Unicef, 2014).
Como lamentablemente en los objetivos del milenio no se consideró a la muerte
fetal como problema social, pasó a formar parte de la agenda inconclusa, por lo que
la OMS propuso el plan “Todos los recién nacidos”, el cual respalda el
cumplimiento de los ODS ya mencionados, propone que todos los países reduzcan
su tasa de mortalidad fetal a 10 o menos por 1000 nacimientos de aquí a 2035 y
seguirán acortando las diferencias en materia de equidad. Ello dará lugar a una tasa
mundial media de mortalidad fetal de 8 por 1000 nacimientos, para el año 2020 se
proyecta una tasa de 14 (Unicef, 2014).
La Constitución Política de la República del Ecuador (2008), garantiza una vida
saludable en todos los sentidos para que las personas puedan desarrollarse en un
ambiente de calidad, por ello el Art. 32 manifiesta que:
La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula
al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación,
la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes
sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho
mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y
ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas,
acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual
y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad,
eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y
generacional. (p. 17)
Con el propósito de garantizar los derechos de las personas en vulnerabilidad el
Estado ecuatoriano estipula en el Art. 35 que:
Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres
embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y
quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán
atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado. La misma
atención prioritaria recibirán las personas en situación de riesgo, las víctimas de
violencia doméstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o
antropogénicos. El Estado prestará especial protección a las personas en
condición de doble vulnerabilidad. (p. 18)
Al estar una mujer embarazada necesita de cuidados y consideraciones especiales
en su lugar de estudio o trabajo, para ello la Constitución en el Art. 43 señala que:
El Estado garantizará a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia los
derechos a: 1. No ser discriminadas por su embarazo en los ámbitos educativo,
social y laboral. 2. La gratuidad de los servicios de salud materna. 3. La
protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida durante el
17
embarazo, parto y posparto. 4. Disponer de las facilidades necesarias para su
recuperación después del embarazo y durante el periodo de lactancia. (p. 21)
En ciertas ocasiones las madres adolescentes señalan no haber tenido conocimiento
sobre la eficacia de los distintos métodos anticonceptivos, o incluso si su embarazo
es de alto riesgo y pone en peligro su vida puede realizarse un aborto, para esto la
Ley Orgánica de Salud (2012), Art. 26 y 29 estipula que:
Los integrantes del Sistema Nacional de Salud, implementarán acciones de
prevención y atención en salud integral, sexual y reproductiva, dirigida a mujeres
y hombres, con énfasis en los adolescentes, sin costo para los usuarios en las
instituciones públicas. (p. 10)
Esta Ley, faculta a los servicios de salud públicos y privados, a interrumpir un
embarazo, única y exclusivamente en los casos previstos en el artículo 447 del
Código Penal. Estos no podrán negarse a atender a mujeres con aborto en curso
o inevitables, debidamente diagnosticados por el profesional responsable de la
atención. (p. 11)
En caso que la mujer se realice un aborto sin que este fuese legalmente justificado
el Código Orgánico Integral Penal COIP (2014) art. 147 estipula que:
Cuando los medios empleados con el fin de hacer abortar a una mujer causen la
muerte de esta, la persona que los haya aplicado o indicado con dicho fin, será
sancionada con pena privativa de libertad de siete a diez años, si la mujer ha
consentido en el aborto; y, con pena privativa de libertad de trece a di eciséis
años, si ella no lo ha consentido. (p. 25)
Artículo 148.- Aborto no consentido. - La persona que haga abortar a una mujer
que no ha consentido en ello, será sancionada con pena privativa de libertad de
cinco a siete años.
Si los medios empleados no han tenido efecto, se sancionará como tentativa. (p.
26)
Artículo 149.- Aborto consentido. - La persona que haga abortar a una mujer que
ha consentido en ello, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a
tres años.
La mujer que cause su aborto o permita que otro se lo cause, será sancionada con
pena privativa de libertad de seis meses a dos años. (p. 26)
Artículo 150.- Aborto no punible. - El aborto practicado por un médico u otro
profesional de la salud capacitado, que cuente con el consentimiento de la mujer
o de su cónyuge, pareja, familiares íntimos o su representante legal, cuando ella
no se encuentre en posibilidad de prestarlo, no será punible en los siguientes
casos:
1. Si se ha practicado para evitar un peligro para la vida o salud de la mujer
embarazada y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. (p. 26)
2. Si el embarazo es consecuencia de una violación en una mujer que padezca de
discapacidad mental. (p. 26)
18
CAPÍTULO III
3 METODOLOGÍA
3.1 Diseño de investigación
Iniciando con el método inductivo se entiende el análisis de los factores de riesgo
de la mortalidad fetal de forma desagregada, llegando a determinar por medio de la
derivación inductiva del problema desde proposiciones particulares hacia una
conclusión general mediante contrastación a partir de datos reales.
3.2 Enfoque
La presente investigación según su enfoque es cuantitativa de acuerdo a la
obtención de datos de una base es secundaria, según el tipo de variables estudiadas
es descriptivo, analítico, inferencial.
3.3 Modalidades de investigación
La información necesaria se descargó de la página web del Instituto Nacional de
Estadística y Censos INEC, se utilizó los formularios de defunción fetal y nacidos
vivos del período 1997-2017, a través del método cuantitativo se medirán las
variables de ambos formularios, se realizará el análisis de factores relacionados con
defunción fetal a través de técnicas estadísticas, con el propósito de estudiar las
variables demográficas, sociales y obstétricas.
3.4 Método
Partiendo de un método inductivo se analizó los factores de riesgo que intervienen
en la defunción fetal de forma desagregada, hasta llegar a una conclusión general.
Para el primer objetivo se realizó un análisis descriptivo de los formularios de
registros de defunción fetal, con sus principales cambios, mediante un análisis
de sesgo y de variabilidad de la información.
En el segundo objetivo se realizó un análisis descriptivo del comportamiento
univariante de las variables socio demográficas y obstétricas mediante el
cálculo de frecuencias, se utilizará el programa SPSS, para posteriormente
calcular la tasa de mortalidad fetal de cada una de las variables y sus respectivas
modalidades en los años estudiados, dando como resultado los principales
19
factores de mortalidad fetal, para posteriormente, graficar por medio de series
temporales observando el comportamiento de cada una de las variables.
En el tercer objetivo debido a que las variables a caracterizar son de respuesta
múltiple se procedió a utilizar el Análisis Factorial de Correspondencias
Múltiples (AFCM), dicha metodología se emplea a tablas de contingencias en
la cual por filas hay (n) individuos y por las columnas (k) variables cualitativas
categóricas que son mutuamente excluyentes y exhaustivas, es decir, cada
individuo posee una y sólo una de estas categorías para cada variable (De la
Fuente, 2011) Luego de construida la base en el programa SPSS se realizó el
AFCM, con la ayuda del programa SPAD para construir las diferentes
tipologías a través de la comparación de cada una de las modalidades de cada
característica presentada por las madres. Con la representación de los planos
factoriales se obtiene una visión gráfica de cómo están representadas las madres
cuyos fetos murieron y las modalidades en el primer plano factorial, después de
ello, se procedió a la clasificación de grupos con similares características viendo
la formación de grupos a través del dendograma, a este método se lo conoce
como clasificación jerárquica, ya que forma grupos según las modalidades
similares de cada individuo.
Para el cuarto objetivo se realizó el estudio mediante un corte transversal para
reducir al modelo de mejor ajuste y así calcular la probabilidad de muertes
fetales a través de algoritmos matemáticos dando como resultado una variable
cualitativa con respuesta binaria. Se utilizó el modelo econométrico logit dando
como resultado una variable cualitativa con respuesta binaria la cual es de 0 en
el caso de que el evento estudiado no ocurra y 1 cuando el evento ocurra en el
estudio.
3.5 Técnica de investigación
3.6 Análisis de la estructura de los cuestionarios de defunción fetal
Se descargó los formularios de la página web del INEC de los años 1997 al 2017,
mediante la observación y análisis de cada uno de los formularios de defunción
fetal, se evidenció que ciertas variables eran omitidas en algunos años, en otros
casos, cambiaban su estructura interna.
𝑻𝒕 =∆𝒀𝒕𝒀𝒕−𝟏
=𝒀𝒕 − 𝒀𝒕−𝟏
𝒀𝒕−𝟏=
𝒀𝒕𝒀𝒕−𝟏
−𝒀𝒕−𝟏𝒀𝒕−𝟏
=𝒀𝒕
𝒀𝒕−𝟏− 𝟏
20
Para el cálculo de la variabilidad porcentual se utilizó la siguiente fórmula
Donde:
𝑻𝒕 = 𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎𝑐𝑖𝑐ó𝑛 𝑝𝑜𝑟𝑐𝑒𝑛𝑡𝑢𝑎𝑙
𝒀𝒕 = 𝑎ñ𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙
𝒀𝒕−𝟏 = 𝑎ñ𝑜 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟
3.6.1 Descripción de los factores obstétricos y sociodemográficos
Para el análisis descriptivo de las variables obstétricas y sociodemográficas se
utilizó la tasa de mortalidad fetal que es el número de defunciones intrauterinas por
cada mil nacimientos del año de referencia; si la relación se calcula considerando
solamente los nacidos vivos en el denominador, se obtiene la relación de mortalidad
fetal. (Demopaedia, 2018) Es importante considerar que este índice sobreestima la
cantidad de mortalidad intrauterina, puesto que las mismas en fase precoz es decir
cuando el feto tiene menos de 500 gramos de peso pasan por desapercibidas o no
se conocen.
La fórmula de cálculo es la siguiente:
𝐑𝐚𝐳ó𝐧 𝐝𝐞 𝐦𝐨𝐫𝐭𝐚𝐥𝐢𝐝𝐚𝐝 𝐟𝐞𝐭𝐚𝐥 =𝐍ú𝐦𝐞𝐫𝐨𝐬 𝐝𝐞 𝐦𝐮𝐞𝐫𝐭𝐞𝐬 𝐟𝐞𝐭𝐚𝐥𝐞𝐬
𝐍ú𝐦𝐞𝐫𝐨𝐬 𝐝𝐞 𝐧𝐚𝐜𝐢𝐝𝐨𝐬 𝐯𝐢𝐯𝐨𝐬∗ 𝟏𝟎𝟎𝟎
3.7 Caracterización de los factores obstétricos y sociodemográficos de la
mortalidad fetal mediante Análisis Factorial de Correspondencias
Múltiples (AFCM)
3.7.1 Análisis factorial de correspondencias múltiples
Según el autor Crivisqui (1993) en su estudio titulado “Análisis factorial de
correspondencias. Un instrumento de investigación en las ciencias Sociales.” El
Análisis factorial de correspondencia múltiple(AFCM) fue descubierto por
Benzécri, a inicios de los años 1960, años después fue renovado por su equipo de
investigación de la universidad de Paris V; es una extensión del análisis de
correspondencia simple al análisis de dos o más conjuntos de características
(Aranzazu, et al, 2007, p. 130)
21
Crivisqui (1993) señala también que:
El AFCM está determinado para analizar datos cuantitativos (nominales u
ordinales) y cualitativos (clasificados en categorías), representados en tablas de
contingencia formadas por números positivos, que es igual a contar las
frecuencias. También se utiliza en el análisis de encuestas cruzando filas con el
conjunto de modalidades de respuesta a varias preguntas. (Aránzazu, et al, 2007,
p. 130)
El AFCM permite examinar las relaciones de interdependencia entre variables
categóricas, para conservar cierta similitud con la prueba X2 (Ji-cuadrado) y el
coeficiente de concordancia de Kendall. Además, permite disminuir las
dimensiones y la realización de mapas perceptuales, ya que estos se consolidan
en la relación entre objetos y un conjunto de características descriptivas; y va
más allá de analizar la relación existente entre las variables, porque permite
observar cómo está estructurada esta relación. (Aránzazu, et al, 2007).
El análisis factorial de correspondencias múltiples busca transformar la tabla de
datos en una tabla de contingencia, en perfiles fila y en perfiles columna, ajustar
los datos o puntos ponderados por sus perfiles marginales (filas o columnas) y
reducir las dimensiones del espacio de representación de los datos cualitativos,
por lo general, a un plano (formado por los dos primeros ejes principales),
evitando perder la cantidad de información en esta reducción. Las tablas de
contingencia permiten analizar las correspondencias específicas entre las filas y
las columnas. La interpretación de los datos contenidos en la tabla de
contingencia pasa no solamente por la comparación de todos los perfiles
(tipología de filas y de columnas), sino también por el estudio de las atracciones
o repulsiones características entre los atributos de las tablas de contingencia.
Además, esa la interpretación de los datos debe hacerse sin importar las
dimensiones de la tabla de contingencia (Aránzazu, et al, 2007, p. 131)
Los objetivos que persigue el AFCM son:
- Examinar las relaciones que existen en los conjuntos de modalidades
observados.
- Reducir las dimensiones del tema investigado de manera imparcial y no
direccionado a la subjetividad.
- Analizar los datos de los registros de mortalidad fetal con el nivel de síntesis
adecuado.
- Estudiar la relación existente entre las variables analizadas.
El AFCM es relevante para el análisis de registros administrativos, se emplea al
análisis de datos continuos, discretos, etc. siempre que se procesen los datos en la
forma completa, tomando en cuenta aspectos como el número de categorías de cada
variable y el número de datos de cada categoría. Esta técnica ha tenido amplia
expansión en diferentes campos de investigación en nuestro caso se lo aplicó para
análisis de registros administrativos de defunciones fetales (Aránzazu, et al, 2007)
22
Descripción del AFCM e interpretación en el plano factorial. El registro de datos se
presenta en una matriz formada por la asociación de submatrices. Los datos se
presentan en un gráfico, conformando la inercia de la nube de puntos proyectados
sobre los ejes los dos factores principales. Es adecuado analizar las distancias entre
los puntos de una misma categoría: si la distancia es pequeña, significa que sus
contribuciones son similares. De igual forma es correcto interpretar la posición de
un punto de una categoría respecto de todos los puntos de la otra categoría, pero no
es recomendable comparar dos puntos de diferentes categorías. (Aránzazu, et al,
2007, p. 130)
Según Nieves (2005) el promedio de ambos conjuntos de puntos corresponde al
centro de gravedad (G), localizado en el centro de los ejes, es decir, al baricentro.
Por su parte las contribuciones absolutas, señalan la proporción de varianza
explicada por cada categoría en relación con cada eje principal; permite saber las
categorías que más contribuyen a la formación del eje (citado en Aránzazu, et al,
2007, p.131)
El coseno cuadrado mide la eficacia de abstracción sobre el eje considerado, indica
la fracción de la varianza de la categoría explicada por el eje principal. Si un punto
está próximo al eje, en otras palabras, se contextualiza en una dirección cuyo ángulo
con el eje es pequeño, su coseno cuadrado será cercano a 1. En esta ocasión será
poco distorsionado y el punto estará bien visibilizado sobre ese eje. Caso contario
si un punto está alejado del eje ya que se sitúa en una dirección cuyo ángulo con el
eje es grande, su coseno cuadrado será cercano a 0. En esta ocasión, su
trascendencia será muy distorsionada y el punto estará mal visibilizado sobre este
eje. No obstante, no se debe analizar a la ligera ya que se puede confluir en
equivocaciones, por ello se debe emplear otro índice denominado las contribuciones
relativas. (Aránzazu, et al, 2007)
Análisis matemático
Inicia a partir de las tablas de contingencia en la que:
M: Número de modalidades 𝑴 = ∑ 𝒎 𝒌 •k
m: Modalidades de una pregunta 𝟏, 𝟐, … . , 𝒎𝒌•
V: Preguntas o variables VI' V2, …Vi
23
Q: Número de preguntas o variables ∑ 𝒌𝒊𝒋 = 𝒌𝒊. = 𝑸.
Distancia entre filas y columnas
Así, la distancia entre filas para el caso del ACM viene dada por:
𝒅𝟐(𝒊, 𝒊′) = ∑𝟏
𝒇(
𝒇𝒊𝒋
𝒇𝒊−
𝒇𝒊′𝒋
𝒇𝒊′)
𝟐𝒑
𝒊=𝟏
=𝟏
𝑸∑
𝒏
𝒌𝒋(𝒌𝒊𝒋 − 𝒌𝒊′𝒋)
𝟐
La expresión dentro de los paréntesis toma los valores 1 o dependiendo de que los
datos de estudio al compararlos tengan la característica estudiada o no. Como
vemos, la distancia entre dos individuos aumenta cuando este paréntesis es mayor.
De igual forma, esta distancia está relacionada por un peso igual a 𝒏/𝒌′ lo que
señala que una modalidad rara (con pocos efectivos) tiene un peso mayor por el
contrario una con muchos un peso menor. Por tanto, las modalidades raras alejan
a los individuos de los demás. (Martínez, 2000), para el caso de las columnas, la
distancia viene dada por:
𝒅𝟐(𝒋, 𝒋′) = ∑𝟏
𝒇(
𝒇𝒊𝒋
𝒇.𝒋−
𝒇𝒊𝒋′
𝒇𝒋′)
𝟐𝒏
𝒊=𝟏
= 𝒏 ∑𝒌𝒊𝒋
𝒌.𝒋−
𝒌𝒊𝒋′
𝒌𝒋′
La inercia está representada por la suma de todas las inercias
√𝒇𝒊 =𝟏
√𝒏
La inercia debida a una modalidad j es:
𝑰(𝒋) =𝟏
𝑸(𝟏 −
𝒌𝒋
𝒏)
Inercia debida a una variable
𝑰(𝑽𝒌) = ∑ 𝑰(𝒋) =𝟏
𝑸(𝒎𝒌 − 𝟏)
donde 𝒎𝒌 es el número de modalidades.
En fin, la inercia total será la suma todas y cada una de las inercias de las categorías
o, lo que es Igual, la suma de las inercias de todas las variables:
24
𝑰(𝑽𝒌) = ∑ 𝑰(𝑽𝒌) =𝑴
𝑸− 𝟏
Matriz a diagonalizar
Para el caso de AFCM, la matriz a diagonalizar tiene la siguiente expresión:
𝑽 =𝟏
𝑸𝑫−𝟏𝑩
Siendo 𝑫−𝟏 una matriz diagonal cuyos elementos diagonales pertenecen a la matriz Burt y B la matriz Burt. Esta última es igual al producto de la matriz original de
datos traspuesta por sí misma:
℉
3.7.1 Eigenvectores (Valor propio)
La cantidad de información es representada por el valor propio. Se entiende por
valor propio “la proporción de información explicada por cada una de las
dimensiones” (Jacob, 2004)
El valor propio de cada dimensión proviene del promedio de las medidas de
discriminación. Valores propios altos implican medidas de discriminación altas. El
valor propio muestra el porcentaje de información retenida para cada dimensión.
(Jacob, 2004)
Los valores propios que resultan de la diagonalización de A son iguales a los valores
propios resultantes de la diagonalización de B.
𝝀𝒂 = 𝝀𝒂′ ∀ ∝= 𝟏, … … 𝒓
Los vectores propios 𝒘𝒂 asociados a los valores propios 𝝀𝒂 la que resultan de la
diagonalización de A son colineales con los vectores propios 𝒖𝒂 asociados a los
valores propios 𝝀𝒂 resultantes de la diagonalización de B: 𝒖𝒂 =𝟏
√𝟏
𝒏
𝒘𝒂
3.7.2 Tabla de Burt
Para obtener los factores es necesario diagonalizar la matriz 𝑽 = 𝑫 −𝟏𝑩/𝑸 donde
𝑩 = 𝒁𝑻𝒁 es la tabla de Burt, la matriz simétrica formada por 𝑸𝟐 bloques, de modo
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que sus bloques de la diagonal 𝒁𝒌 𝒁𝒌 son tablas diagonales que cruzan una variable
con ella misma, siendo los elementos de la diagonal los efectivos de cada modalidad
k.j. Los bloques fuera de la diagonal son tablas de contingencia obtenidas cruzando
las características de dos en dos 𝒁𝒌 𝒁𝒌 cuyos elementos son las frecuencias de
asociación de las dos modalidades correspondientes. La matriz D es una matriz
diagonal cuyos elementos diagonales son los de la matriz de Burt, siendo nulos el
resto de los elementos. (López,et al, 2004, p.248)
Las fórmulas de transición que permiten representar simultáneamente los puntos
línea y los puntos columna sobre los mismos gráficos relacionando así los
resultados en los dos subespacios tomarán ahora las siguientes expresiones:
𝐅𝒂(𝒋) =𝟏
√𝝀𝒂∑ (
𝒇𝒊𝒋
𝒇.𝒋) 𝐆𝒂(𝒋)
𝒏
𝒊=𝟏
=𝟏
√𝝀𝒂
𝟏
𝑸∑ 𝐤𝒊𝒋𝐆𝒂(𝒋)
𝒏
𝒊=𝟏
𝐆𝒂(𝒋) =𝟏
√𝝀𝒂∑ (
𝒇𝒊𝒋
𝒇.𝒋) 𝐅𝒂(𝒋)
𝒏
𝒊=𝟏
=𝟏
√𝝀𝒂
𝟏
𝒌𝒋∑ 𝐤𝒊𝒋𝐅𝒂(𝒋)
𝒏
𝒊=𝟏
La matriz Burt presenta:
En la intersección de la j-ésima línea y de la j-ésima columna, el valor 𝒏𝒋𝒊 : número
de individuos que presentaron la j-ésima modalidad de una característica dada.
(Crivisqui E. , 1993)
En la intersección de la j-ésima línea y de la k-ésima columna, el valor 𝒏𝒋𝒌 = 𝟎 si
la j-
