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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA ENFERMERIA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
FRECUENCIA DEL NÓDULO TIROIDEO DE ENERO A
DICIEMBRE DE 2012 DE EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DE F.F.A.A. DE QUITO
ANDREA GABRIELA AMAYA SIGUENZA
CUENCA, ECUADOR
2013
2
ANDREA GABRIELA AMAYA SIGUENZA
FRECUENCIA DEL NÓDULO TIROIDEO DE ENERO A
DICIEMBRE DE 2012 DE EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DE F.F.A.A. DE QUITO
―Trabajo investigativo previo a la
obtención de Título de Médico‖
TUTORA:
DRA. SUSANA PEÑA CORDERO
Cuenca, Ecuador
2013
3
HOJA DE APROBACIÓN
ANDREA GABRIELA AMAYA SIGUENZA
FRECUENCIA DEL NÓDULO TIROIDEO DE ENERO A
DICIEMBRE DE 2012 DE EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DE F.F.A.A. DE QUITO
―Este trabajo de investigación fue evaluado y aprobado para la
obtención de Título de Médico, por la Universidad Católica de
Cuenca‖
Cuenca, Ecuador
2013
4
CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR
Dra. SUSANA PEÑA CORDERO
DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante Andrea Gabriela
Amaya Sigüenza, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a
las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo
su aprobación.
Cuenca, Septiembre 2013
………………………………………….
DIRECTORA
DRA. SUSANA PEÑA CORDERO
5
AUTORIA
Yo, Andrea Gabriela Amaya Sigüenza, como autora del presente trabajo
de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y
resultados vertidos en el mismo.
…………………………………………….
AUTORA
Andrea Gabriela Amaya Sigüenza
CI. 010113600-0
6
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, Andrea Gabriela Amaya Sigüenza, declaro ser autora del presente
trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus
representantes legales y Director del trabajo de investigación de posibles
reclamos o acciones legales.
Cuenca, Agosto 2013.
………………………………………
Andrea Gabriela Amaya Sigüenza
CI. 010113600-0
7
Se dedica este trabajo a:
A mi familia, quienes han sido un
pilar fundamental a lo largo de la
carrera, quienes con su apoyo y
cariño incondicional he obtenido las
fuerzas para seguir en esta carrera
bonita y sacrificada que es la
medicina.
A Patricio quien es mi amigo y
compañero de aventuras.
8
Se agradece por su contribución para
el desarrollo de esta tesis a:
A mis padres por ser la luz que guía mi
camino, quienes han permanecido días
y noches de lucha, lágrimas, ilusión y
alegrías en mi vida. A mis hermanos
por su comprensión y cariño ante toda
adversidad. Mayra, por ser
incondicional, cumpliendo un rol de
madre y amiga. María Angélica,
hermana, confidente. Al gran
compañero que tengo a mi lado,
Patricio, gracias por alimentarme con
ilusión y esperanza hacia el futuro. Y
sin olvidar al Dr. Marco Palacios quien
ha sido una inspiración y modelo a
seguir. Un agradecimiento especial a
mi amiga Vanessa por la colaboración
durante este tiempo. A mi tutora la
Dra. Susana Peña quien fue de vital
ayuda para la realización de éste
proyecto. Y a todos aquellos que a lo
largo del camino han dejado una huella
en mí permitiéndome aprender y
mejorar cada día.
9
―Todo el mundo trata de realizar algo grande, sin darse cuenta de
que la vida se compone de cosas pequeñas.‖
(CLARK, F. 1920.)
10
RESUMEN
Hoy en día el nódulo tiroideo es una patología común y frecuente en
nuestro medio, con aumento de incidencia durante los últimos años,
generalmente es subdiagnósticado.
La historia natural de los nódulos tiroideos no está bien descrita,
pero se ha observado que hasta 38% desaparecen. El cáncer tiroideo es
raro y representa el 1% de los cánceres y hasta el 0.5% de las muertes
por cáncer.
Parte de los datos encontrados durante la realización de esta
investigación se observan: antecedentes de radiación a cabeza o cuello o
exposición accidental irradiación antes de los 18 años, el tiempo de
evolución del nódulo, tiempo de crecimiento, presencia de linfadenopatía
cervical, presencia de datos de compresión traqueal, antecedentes
familiares de enfermedad tiroidea.
Cabe señalar que la mayoría de los pacientes se encuentran
asintomáticos al momento del diagnóstico y, en general, no hay una clara
relación entre las características histológicas del nódulo, su tamaño y los
síntomas informados.
El examen físico es muy importante durante la investigación de
nódulo tiroideo ya que por medio de éste método se identifican en 3 a
7%, con un predomino en el sexo femenino, con estudios de imagen
aumenta su prevalencia: 20 a 76% y en estudios de autopsias se encontró
una prevalencia de hasta 50% en pacientes sin historia previa de
enfermedad tiroidea.
11
Por este motivo se decidió realizar esta estudio en el Hospital de las
Fuerzas Armadas de Quito en el período de Enero a Diciembre de 2012,
con el fin de obtener frecuencia, edad y relación de presentación entre
géneros; basándonos en los exámenes que se ejecutan para llegar a su
diagnóstico y así aplicar un tratamiento clínico o quirúrgico, evitando la
evolución de la enfermedad y en caso de malignidad, detectarlo de forma
oportuna.
Palabras Clave: nódulo, tiroideo, frecuencia, edad, género, antecedentes,
diagnóstico, hospital, fuerzas, armadas, Quito, métodos, diagnóstico
12
TABLA DE CONTENIDO
HOJA DE APROBACIÓN ....................................................................................................................... 3
CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR ........................................................................................................ 4
AUTORIA ................................................................................................................................................ 5
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD ............................................................................................ 6
RESUMEN ............................................................................................................................................. 10
TABLA DE CONTENIDO ...................................................................................................................... 12
LISTA DE FIGURA ............................................................................................................................... 14
LISTA DE TABLA ................................................................................................................................. 14
LISTA DE GRÁFICO ............................................................................................................................ 16
CAPITULO I .......................................................................................................................................... 17
1.1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 17
CAPITULO II ......................................................................................................................................... 18
2.1. GLÁNDULA TIROIDES ........................................................................................................ 18
2.1.1. ANATOMÍA ............................................................................................................... 18
2.1.2. FISIOLOGÍA DE LA GLANDULA TIROIDES ........................................................... 22
2.2. NODULO TIROIDEO ........................................................................................................... 25
2.2.1. DEFINICION ............................................................................................................. 25
2.2.2. EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................................... 25
2.2.3. Prevalencia ............................................................................................................... 26
2.2.4. Etiopatogenia............................................................................................................ 28
2.2.5. Fisiopatología ........................................................................................................... 29
2.2.6. Tamaño del nódulo tiroideo ...................................................................................... 30
2.2.7. Evaluación del nódulo tiroideo ................................................................................. 31
2.2.8. Abordaje diagnóstico ................................................................................................ 32
2.2.9. Presentación clínica ................................................................................................. 36
13
2.2.10. Estudios de laboratorio ............................................................................................. 38
2.2.11. ESTUDIOS DE IMAGEN .......................................................................................... 41
2.2.12. T R ATAMI ENTO ..................................................................................................... 55
CAPITULO III ........................................................................................................................................ 66
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: ...................................................................................... 66
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA ..................................................................................................... 66
3.2.1. Universo ................................................................................................................... 66
3.2.2. Muestra ...................................................................................................................... 66
3.3. CRITERIOS DE LA SELECCIÓN DE LA MUESTRA ........................................................... 66
3.3.1. Criterios de inclusión ................................................................................................ 66
3.3.2. Criterios de exclusión ............................................................................................... 66
3.4. TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................. 67
3.5. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS ...................................................................... 67
CAPITULO IV ........................................................................................................................................ 68
4.1. RESULTADOS ...................................................................................................................... 68
4.3. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 81
4.4. RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 83
BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................... 85
ANEXOS ............................................................................................................................................... 87
ANEXO # 1: ENCUESTA ................................................................................................................ 87
ANEXO # 2: PROTOCOLO .............................................................................................................. 88
14
LISTA DE FIGURA
LISTA DE FIGURA
FIGURA 1 ................................................................................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 2 ................................................................................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 3 ................................................................................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 4 ................................................................................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 5 ................................................................................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 6 ................................................................................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 7 ................................................................................................................................................ 14
FIGURA 8 ................................................................................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 9 ................................................................................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 10 .............................................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 11 .............................................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 12 .............................................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 13 .............................................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 14 .............................................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FIGURA 15 .............................................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
15
LISTA DE TABLA
TABLA 1 ............................................................................................................................................... 71
TABLA 2 ............................................................................................................................................... 73
TABLA 3 ............................................................................................................................................... 74
TABLA 4 ............................................................................................................................................... 75
TABLA 5 ............................................................................................................................................... 76
TABLA 6 ............................................................................................................................................... 77
TABLA 7 ............................................................................................................................................... 78
TABLA 8 ............................................................................................................................................... 79
TABLA 9 ............................................................................................................................................... 80
16
LISTA DE GRÁFICO
GRAFICO 1 .............................................................................................................................................. 72
GRAFICO 2 .............................................................................................................................................. 73
GRAFICO 3 .............................................................................................................................................. 74
GRAFICO 4 .............................................................................................................................................. 75
GRAFICO 5 .............................................................................................................................................. 76
GRAFICO 6 .............................................................................................................................................. 77
GRAFICO 7 .............................................................................................................................................. 78
GRAFICO 8 .............................................................................................................................................. 79
GRAFICO 9 .............................................................................................................................................. 80
17
CAPITULO I
1.1. INTRODUCCIÓN
El nódulo tiroideo es una masa o neoformación caracterizada por un
tumor esférico dependiente de la glándula tiroides, de tamaño variable y
etiología diversa. El nódulo tiroideo palpable se presenta en 4 a 7 % de la
población general y ha tenido un aumento en su incidencia a nivel
mundial, según publicaciones Mexicanas, Americanas y Europeas, dentro
de los parámetros de estudiados como antecedente de importancia para la
presentación de dicha patología se encuentran la historia de irradiación a
la cabeza y el cuello, la deficiencia de yodo, el embarazo y la
multiparidad.
Parte fundamental para realizar un diagnóstico adecuado son:
pruebas de laboratorio, ecografía para evaluar tamaño y densidad del
nódulo, permitiendo un seguimiento del mismo y la PAAF (Punción de
Aspiración con Aguja Fina), que es la técnica más útil en el estudio del
nódulo tiroideo, permitiendo diferenciar el nódulo maligno del benigno,
para evitar cirugías innecesarias y disminuir el coste de seguimiento.
Actualmente esta enfermedad sigue siendo subdiagnosticada y el
aumento de cáncer de tiroides es mayor en los últimos años, es por eso
que en el presente trabajo de investigación se muestra la incidencia,
prevalencia y epidemiologia encontrada en el Hospital de las Fuerzas
Armadas de Quito en el período de Enero a Diciembre de 2012, con el fin
de mejorar el diagnóstico y buen manejo del nódulo tiroideo en nuestro
país.
18
CAPITULO II
2.1. GLÁNDULA TIROIDES
2.1.1. ANATOMÍA
La palabra tiroides proviene de la palabra griega ―thyreos‖, la cual
describe la forma de escudo que presenta la glándula en la porción
anterior del cuello.
La glándula tiroides es la primera glándula endócrina que se
desarrolla en el embrión. A los 24 días luego de la fecundación se forma a
partir de la faringe primitiva, específicamente de un engrosamiento
endodérmico medial de esta.
El botón tiroideo forma a nivel del foramen caecum, el cual se
localiza específicamente a nivel del dorso de la lengua, posteriormente en
esta porción se formarán las células foliculares las cuales producirán
tiroglobulina.
Aproximadamente a la cuarta semana de gestación se desarrolla un
divertículo ventral desde el foramen caecum, el cual luego va a descender
hasta la porción original de la glándula tiroides, debajo del cartílago
cricoides. (Sriram & Pactasil 2004).
A la séptima semana de gestación la glándula tiroides se va a d ividir
en dos lóbulos y a la décima semana se reabsorbe el conducto tirogloso el
cual es una estructura encargada de conectar la tiroides con el piso de la
faringe.
19
De vital importancia es el tercer mes de gestación en el cual las
células foliculares empiezan una importante captación de yodo para la
producción de hormona tiroidea; las células C productoras de calcitonina
se originan a partir de la cuarta bolsa faríngea, las cuales son derivadas
directamente de la cresta neural. (Sriram & Pactasil 2004)
La tiroides es una glándula endócrina, impar, voluminosa, media y
simétrica. Situada en la parte anterior del conducto laringotraqueal.
El cuerpo de la glándula tiroides ocupa la cara anterior del cuello
exactamente entre la unión del tercio inferior con los dos tercios
superiores. Se encuentra situada por delante y a los lados de los
conductos digestivo y respiratorio, entre las dos carótidas primitivas,
detrás de los músculos infrahioideos y de las dos aponeurosis cervicales
superficiales y media. (Testut & Latarjet)
La tiroides en estado normal posee un color gris rosado con matices
algo amarillentos. La coloración va a variar según el estado de
vascularización, una congestión activa con aumento del riego sanguíneo
le dará un tono rojizo mientras que una alteración en la llegada de sangre
a dicho órgano lo tornará violáceo.
El cuerpo de la tiroides mide, en condiciones ordinarias, de 6 a 7
centímetros de ancho por 3 centímetros de alto; su grosor es de 4 a 6
milímetros en su parte media y de 15 a 20 milímetros en sus partes
laterales. Se debe tomar en cuenta que el tamaño de la glándula va a
variar de acuerdo a la etnia del sujeto, género, etc. Por ejemplo la
glándula tiroides en la mujer es más voluminosa, es una diferencia poco
notoria pero la cual se da gracias a que en la mujer el relieve anterior del
20
cartílago tiroides es poco desarrollado, cartílago conocido popularmente
con el nombre de nuez o bocado de Adán.
El peso de la tiroides es tan variable como su volumen. Pesa de 2 a
3 gramos en el recién nacido y de 25 a 30 gramos en el adulto. (Testut &
Latarjet). (17)
Estudiando en su conjunto a la glándula, su cuerpo puede considerarse
como un semi-anillo, cuya concavidad dirigida hacia atrás abraza al
conducto digestivo y respiratorio.
Desde el punto de vista de su configuración podemos considerar en
el istmo del cuerpo tiroides dos extremos, uno derecho y uno izquierdo,
los cuales se continúan cada uno con el lóbulo lateral correspondiente.
La cara anterior es plana o ligeramente convexa, está en relación
con los músculos infrahioideos, contenidos en su vaina y cubiertos por la
aponeurosis cervical superficial, tejido celular subcutáneo y piel.
Su cara posterior es cóncava, cubre el cartílago cricoides junto con los
dos primero anillos de la tráquea. Entre esta cara y el conducto traqueal
se observa un plexo venoso más o menos importante del cual nacen las
venas tiroideas inferiores.
El borde inferior del itsmo es relativamente corto y cóncavo mirando
hacia abajo, se halla en relación con el segundo anil lo traqueal.
El borde superior en cambio va a estar en relación con el primer anillo
traqueal aunque se debe considerar las variaciones anatómicas que
pueden existir de individuo a individuo. Del borde superior del itsmo se
desprende una prolongación larga y delgada que se dirige en seguida
21
hacia arriba aplicándose contra la laringe, esta recibe el nombre de la
pirámide de Lalouette.
La pirámide antes mencionada tiene la forma de un cono alargado y
aplanado desde adelante hacia atrás. Su base está dirigida hacia abajo y
forma cuerpo con la tiroides. Su vértice dirigido hacia arriba, se dirige en
algunos casos hasta el cartílago tiroides o hasta el mismo hueso hioides.
Los lóbulos de la tiroides se distinguen en número de dos, uno
izquierdo y uno derecho. Ambos son anchos y gruesos en su extremo
inferior y terminan por detrás en una especie de punta.
El cuerpo de la tiroides está situado entre los planos aponeuróticos de
envoltura del cuello, situados por delante y los órganos viscerales y
vasculares profundos por detrás de él.
Cuatro arterias voluminosas, dos a cada lado, son las encargadas
de la irrigación de la glándula. Estas son las arterias tiroideas superiores,
ramas directas de la carótida externa y las arterias tiroideas inferiores,
ramas de la subclavia, a estas cuatro arterias se les adhiere una más en
uno de cada diez individuos, la arteria tiroidea media o tiroidea de
Neubauer. (Testut & Latarjet). (17)
El drenaje venoso se realiza a través de un plexo formado en la cara
posterior del cuerpo de la glándula el cual se encarga del drenaje de toda
la tiroides pero se puede dividir a estas venas de acuerdo al recorrido que
tomen en tres grupos: venas tiroideas superiores, medias e inferiores, las
cuales van a desembocar en las venas yugulares o al tronco
braquiocefálico dependiendo el recorrido de estas. La inervación está
asegurada por los cuerpos simpáticos próximos a la red arterial.
22
El nervio más importante es el laríngeo recurrente, el cual se origina
del nervio vago, y se ubica en el ángulo formado por la tráquea, el
esófago y el lóbulo tiroideo. (17)
2.1.2. FISIOLOGÍA DE LA GLANDULA TIROIDES
2.1.2.1. Producción hormonal
La producción y almacenamiento de hormonas se lleva a cabo en los
folículos, en cuyo interior se encuentra un material denominado coloide,
compuesto en el metabolismo general, y en dosis fisiológicas, las
hormonas tiroideas intervienen de la siguiente manera:
La materia prima necesaria para la formación de las hormonas tiroideas es
el yodo, que ingresa al organismo con la dieta, en forma de yoduros y que,
una vez incorporados, son oxidados por medio de la peroxidasa, y luego
fijados al aminoácido tirosina de la tiroglobulina, en un proceso
denominado organificación (1). Cuando la glándula recibe estímulo para
secretar sus hormonas, capta el coloide y lo hidroliza para liberar T3 y T4
al plasma.
Pero el transporte y el reservorio de estos productos en sangre
depende de proteínas transportadoras, fundamentalmente "la globulina
fijadora de tiroxina" (TBG) o proteína transportadora de compuestos
yodados (PBI). La mayor parte (99%) de la T4 y la T3 circulan en sangre
en su forma ligada (inactiva) y sólo en una proporción muy pequeña en su
forma libre (activa). La T4 se secreta aproximadamente 10 veces más
rápido que la T3, pero esta última es más potente, por lo tanto en hígado,
riñón y otros órganos la T4, por monodesyodación, se convierte en T3.
23
La inactivación de los excedentes, se verifica principalmente en el
hígado -glucoconjugación- seguida de eliminación por la bilis, orina,
saliva, mucosa gástrica y una parte pequeña, se elimina por la leche
materna durante la lactancia. Respuestas tisulares a las hormonas
tiroideas
En el metabolismo general, y en dosis fisiológicas, las hormonas tiroideas
intervienen de la siguiente manera:
Favorecen la síntesis de proteínas y glucógeno.
Aumentan la absorción de carbohidratos y proteínas en el tubo
digestivo.
Ejercen una acción política, ya que estimulan el catabolismo del
tejido graso.
Favorecen un aumento del aporte de oxígeno a los tejidos,
incrementando el volumen minuto cardíaco y la velocidad en reposo
de la ventilación pulmonar.
Favorecen el aumento de la masa de eritrocitos y,
consecuentemente, la capacidad de transporte de oxígeno.
En el sistema nervioso, regulan la mielinización de las fibras y
favorecen el crecimiento normal de las neuronas.
Regulan el crecimiento y desarrollo, la tensión ar terial, la
temperatura corporal.
Participan de manera preponderante durante el desarrollo fetal y en
los primeros estadios de la infancia.
24
Son imprescindibles para la maduración tardía ósea y la maduración
del pulmón.
Todas estas acciones permiten afirmar que las hormonas tiroideas
participan en el metabolismo regulando los procesos energéticos y
optimizándolos cuando las circunstancias lo requieren, como ser en l as
etapas de cambio. Sin embargo, dosis elevadas producen una disipación
de energía calórica formándose, por lo tanto, menor número de moléculas
de ATP.
Si bien estas hormonas actúan directamente a nivel celular, queremos
destacar que en el cerebro, las gónadas y órganos linfáticos actúan de
manera indirecta.
En estos tejidos, actúan facilitando el transporte de aminoácidos a
través de la membrana celular lo que favorece la síntesis de proteínas.
2.1.2.2. Regulación
El control primario de la función tiroidea está mediado por la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) secretada por la adenohipófisis en
respuesta a la hormona liberadora de tirotropina (TRH), secretada por el
hipotálamo.
La capacidad de respuesta de la hipófisis a la TRH está bajo un control de
retroalimentación negativa (feed back) de la T4 y T3: un exceso de
hormonas tiroideas circulantes disminuye la respuesta de las células
tirotropas a la TRH y un déficit de esas hormonas, aumenta su respuesta.
25
2.2. NODULO TIROIDEO
2.2.1. DEFINICION
―Es la presencia de una o más lesiones focales que sean palpables
o visibles en estudio de imagen y que difieren de la estructura del
parénquima tiroideo‖ (IMSS).
Un nódulo tiroideo es una lesión o aumento focal de volumen o
consistencia localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto
del parénquima. Estos pueden ser detectados por palpación o estudios de
imagen, muchas veces se detecta incidentalmente mediante estudios
realizados con otro objetivo (incidentalomas). El objetivo fundamental es
el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.(1)
La historia natural de los nódulos tiroideos no está bien descrita,
pero se ha observado que hasta 38% desaparecen. El cáncer tiroideo es
raro y representa el 1% de los cánceres y hasta el 0.5% de las muertes
por cáncer.(2)
2.2.2. EPIDEMIOLOGIA
El estudio realizado por Knudsen y colaboradores, encontraron que
el nódulo tiroideo se lo encuentra con mayor frecuencia en el sexo
femenino, edad avanzada y el tabaquismo. Se puede presentar en todas
las edades, con mayor incidencia entre la tercera y cuarta décadas de la
vida.
Otras condiciones asociadas por diferentes autores al nódulo
tiroideo son la historia de irradiación a la cabeza y el cuello, la deficiencia
de yodo, el embarazo y la multiparidad. Es muy difícil precisar la
prevalencia de malignidad entre los nódulos, porque dependiendo del
26
método Diagnóstico la tasa varía entre 4% y 8%. La gran mayoría de los
bocios nodulares son asintomáticos, pero pueden tener alteraciones de la
función tiroidea (menos del 1% de hipertiroidismo en los adenomas tóxicos
y el bocio multinodular tóxico) o síntomas locales compresivos en los
casos de bocio de gran tamaño Uninodulares o multinodulares ) o en los
cánceres invasivos.(11-8- 9)
2.2.3. PREVALENCIA
Si bien en el país no existen datos generales del porcentaje de
incidencia de nódulo tiroideo. Se observa que el cáncer de tiroides ha
aumentado mucho en las últimas décadas y, según datos recientes del
Registro Nacional de Tumores, el Ecuador está entre los países con más
alta incidencia de cáncer de tiroides en el mundo. Actualmente solo
existen valores aislados sobre esta patología dentro del país.
En Quito la tasa de incidencia estandarizada por cada 100 .000
habitantes es de 2,3 y 11,4. En Guayaquil es de 0,4 y 2,2. En Cuenca es
de 1,4 y 8,4. En Loja de 3,6 y 7,8. En Manabí de 0,6 y 1,0. Y en Machala
de 2,1 y 6,0 para hombres y mujeres respectivamente (Banco de datos de
Tumores 2004).
Un dato que llama la atención acerca de los datos disponibles en
nuestro país es el crecimiento significativo de las tasas de incidencia en el
género femenino entre los años 1985 hasta el 2002, siendo la tasa cruda
de 5,2 por 100000 habitantes en 1985 y duplicándose a 10,8 en el 2002;
ahora tomando en cuenta el género masculino estas tasas se han
mantenido oscilando entre 2,2 por 100000 en el 2002.
27
En niños y adolescentes, la incidencia de nódulos tiroideos es de
1.5% con incidencia de malignidad de hasta 26% con distribución de 1:1.5
hombre: mujer cuando son menores de 15 años y de 1:3 cuando se
presentan en edades entre los 15 y 20 años. Estos casos suelen requerir
de un abordaje multidisciplinario, sobre todo en niños y adolescentes, ya
que suele tener un comportamiento más agresivo y menor
supervivencia.(4)
Es muy probable que la prevalencia de nódulos tiroideos
actualmente dependa del método utilizado para su detección y sea similar
al resto del mundo. (5)
Se identifican en 3 a 7% de la población a través de exploración
física de la población con un predomino en el sexo femenino pero la
utilización de estudios de imagen como ultrasonido aumenta su
prevalencia: 20 a 76%. De igual manera, la frecuencia de multinodularidad
aumenta notablemente, ya que cerca de la mitad de los pacientes a
quienes se les realizó un ultrasonido como parte del estudio de un nódulo
tiroideo palpable presentan otros no identificados al examen físico.
Existen informes de estudios seriados de autopsias en los que la
prevalencia llega a ser de hasta 50% en pacientes sin historia previa de
enfermedad tiroidea. (6, 3)
Algunas poblaciones tienen una mayor frecuencia de nódulos. Tal es el
caso de las mujeres, personas de edad avanzada, habitantes de zonas
con deficiencia de yodo y en pacientes con historia de radiación a cuello.
La frecuencia de malignidad afortunadamente es baja (5 a 7%). Por ello,
es de gran importancia diagnosticar de manera eficiente. (1)
28
2.2.4. ETIOPATOGENIA
La etiología de la enfermedad nodular tiroidea es indudablemente
multifactorial. Se conoce de algunos factores capaces de estimular la
proliferación de células foliculares como interleucinas, IGF-1, factores de
crecimiento derivado de fibroblastos y de crecimiento epidérmico; pero el
de mayor importancia es la hormona estimulante de tiroides (TSH).
Aunque no se han identificado los genes responsables, la mayor
frecuencia de nódulos tiroideos en gemelos univitelinos comparados con
gemelos bivitelinos sugiere una influencia genética en su formación.
Otros factores ambientales relacionados con una mayor prevalencia
son deficiencia de yodo, historia de tabaquismo, historia de exposición a
radiación ionizante, embarazo o ingestión de bociógenos naturales.(2, 7)
FIGURA 1 PREVALENCIA (ENFOQUE DEL PACIENTE CON
NÓDULO TIROIDEO- PAG 37)
29
2.2.5. FISIOPATOLOGÍA
Depende de la influencia de diferentes factores en el crecimiento de
la glándula tales como:
Estimulantes de crecimiento: Hormona de crecimiento (GH), Péptido
Intestinal Inhibitorio (VIP), Hormona gonadotropina coriónica
humana (HCG), Factor de crecimiento insulínico (IGF).
Inhibidores del crecimiento:
o Somatostatina.
o Inmunológica: Diferentes inmunoglobulinas contra el receptor
tiroideo TSH. Ejemplo: Anticuerpos contra receptor ti roideo de
TSH (TSab) puede o no favorecer el crecimiento y funciones de la
glándula.
FIGURA 2 FACTORES SUGESTIVOS DE NÓDULO MALIGNO (DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEL NODULO TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA – PAG 4)
30
o Factores de crecimiento: Autócrinos o parácrinos. Tales como:
Factor de crecimiento epidérmico (EGF), Factor de crecimiento de
Fibroblastos (FGF), Factor de crecimiento insulínico (IGF II),
Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), Interleukina
1, Gama Interferón, Tranferrina, Prostaglandinas, oncogenes, In -
hibidor del crecimiento, Factor β transformador del crecimien to
(TGFB). (11)
2.2.6. TAMAÑO DEL NÓDULO TIROIDEO
Los métodos imaginológicos actuales permiten reportar nódulos
tiroideos menores de un centímetro (subcentimétricos). Múltiples
sociedades científicas han conceptuado que los nódulos clínicamente
significativos que requieren estudio histológico son los mayores de un
centímetro, sólidos o con componente mixto sólido-quístico.
A pesar de ello, algunos autores han propuesto estudiar los nódulos
menores de un centímetro, los cuales se deben evaluar cuidadosamente
porque la frecuencia en ellos de un microcarcinoma papilar va desde 2%
hasta 36% de los casos (15-17), por lo que se deduce que no todos los
pacientes tienen una lesión maligna subyacente ni requieren cirugía.
Otros autores han encontrado que la presencia de malignidad en el
nódulo tiroideo es independiente del tamaño. Este continúa siendo un
asunto controversial en el ámbito mundial.
La guía Recomendaciones de la Sociedad Latinoamericana de
Tiroides para el Manejo de Nódulos Tiroideos recomienda al respecto que
los nódulos menores de un centímetro sean seguidos anualmente con
ecografía.
31
Si hay evidencia de crecimiento, invasión extracapsular, ganglios
linfáticos cervicales sospechosos, historia familiar de carcinoma medular o
neoplasia endocrina múltiple tipo 2, se debe hacer aspirado con aguja fina
(ACAF). (15)
La guía revisada de la Asociación Americana de Tiroides (ATA)
recomienda hacer ACAF en los nódulos subcentimétricos acompañados de
ganglios cervicales anormales y en los mayores de cinco milímetros con
características ecográficas sospechosas o sin ellas, pero con historia de
alto riesgo como lo son las siguientes circunstancias: antecedente de
cáncer de tiroides en uno o más familiares en primer grado, historia de
radiación en la niñez, radiación ionizante en la niñez o la adolescencia,
hemitiroidectomía previa por cáncer, mutación en el protooncogén RET
asociada a cáncer medular de tiroides familiar o neoplasia endocrina
múltiple, calcitonina por encima de 100 pg/mL y concentración focal en la
TEP. (14)
2.2.7. EVALUACIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO
En todo paciente con nódulo tiroideo son esenciales una historia
clínica y un examen físico completos; se rea liza el mismo procedimiento
en pacientes que presentan una masa en el cuello o trae un reporte
imagenológico en el que se encontró casualmente un nódulo tiroideo.
Tomando en cuenta los antecedentes antes mencionados como:
linfoma, historia familiar de carcinoma papilar o medular de tiroides o de
otros trastornos familiares como la neoplasia endocrina múltiple tipo 2, el
síndrome de Cowden, el síndrome de Werner, el complejo de Carney y la
poliposis colónica familiar. Se han encontrado algunas características
32
clínicas que tienen mayor asociación con malignidad en un nódulo tiroideo
como la edad menor de 45 años y la disfonía, la disfagia y la disnea que
tienen una asociación específica, pero poco sensible.
En el examen físico se debe hacer una inspección cu idadosa
buscando signos de enfermedad tiroidea como oftalmopatía y bocio. La
palpación del cuello debe incluir no solo las características de la glándula
y del nódulo, sino también una búsqueda sistemática de adenopatías
cervicales.
El estudio de todo paciente debe incluir como mínimo una
determinación del nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH). Se
ha encontrado que el hipotiroidismo subclínico o clínico (TSH elevada) es
un factor asociado a la presencia de malignidad.
Si la TSH está suprimida, se debe medir la T4 libre y solicitar un estudio
de gammagrafía.
No se recomiendan las mediciones de tiroglobulina porque no
aportan al manejo. La utilidad de este marcador reside en el seguimiento
de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides tratado, para detectar
recaídas locales o metástasis a distancia.(14, 16)
Los nódulos tiroideos autónomos no requieren evaluación citológica
debido a la baja probabilidad de que estén asociados con neoplasia; de
ahí la importancia de la correlación con e l perfil de función tiroidea.
2.2.8. ABORDAJE DIAGNÓSTICO
El abordaje diagnóstico inicial de un nódulo tiroideo está destinado a
descartar la posibilidad de lesión maligna.
33
Las edades extremas de la vida hacen más posible la presencia de
un cáncer. Otros factores que orientar a proceso maligno son:
antecedente familiar de cáncer tiroideo, radiación de cabeza y cuello,
crecimiento rápido, fijo, presencia de adenopatías cervicales.
Al estudiar a un paciente con un nódulo en la región anterior del
cuello, se debe considerar que en la mayoría de los casos es de origen
tiroideo; sin embargo, deben tenerse en consideración otras posibilidades
no dependientes de la tiroides. (1,7, 9)
El primer paso es realizar evaluación clínica minuciosa que permita
detectar factores de riesgo, síntomas y signos sugestivos de malignidad y
de disfunción tiroidea.
Dentro de los antecedentes personales, además de historia de
padecimientos tiroideos, es relevante conocer si hay antecedentes de
radiación a cabeza o cuello (este factor también incrementa la incidencia
de enfermedad tiroidea nodular no maligna) o exposición accidental
irradiación antes de los 18 años. Es importante conocer el tiempo de
FIGURA 3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE NÓDULOS CERVICALES. (DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DEL NODULO TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA – PAG 3)
34
evolución del nódulo, si ha tenido un crecimiento rápido, presencia de
linfadenopatía cervical, dolor u obstrucción digestiva.
La presencia de datos de compresión traqueal como tos y disfonía
sugieren, en ausencia de bocios grandes, que se trate de una neoplasia
maligna. Es necesario, igualmente, investigar datos clínicos de disfunción
tiroidea y antecedentes recientes de infección de vías respiratorias altas o
embarazo que orienten a la posibilidad de tiroiditis. (6,11,15)
La presencia de aumento de volumen y dolor súbito en el nódulo o
irradiado hacia la región occipital generalmente es debido a una
hemorragia; sin embargo, ante crecimiento rápido de un nódulo es
importante considerar también la posibilidad de carcinoma anaplásico o
linfoma. Cuando este fenómeno se asocia a parálisis de cuerda vocal se
considera indicación de tratamiento quirúrgico ante la alta probabilidad de
una neoplasia maligna. (8)
Cabe señalar que la mayoría de los pacientes se encuentran
asintomáticos al momento del diagnóstico y, en general, no hay una clara
relación entre las características histológicas del nódulo, su tamaño y los
síntomas informados.
La presentación más frecuente de una neoplasia maligna de tiroides
es como un nódulo tiroideo solitario, dominante o duro, que difiere
claramente del resto de la glándula; pero a pesar de ello, el riesgo de
cáncer no es significativamente mayor en los nódulos solitarios que en los
bocios multinodulares.
35
La habilidad y experiencia clínica en la palpación de la tiroides es
muy importante cuando se evalúa a pacientes con nódulos tiroideos, ya
que ayuda a dirigir la investigación y elimina la necesidad de pruebas
diagnósticas excesivas. (7)
Los hallazgos preocupantes en el examen físico incluyen los nódulos
mayores de 4 cm, la fijación a la piel adyacente y al tejido subcutáneo lo
cual indica invasión al tejido extraglandular, y la palpación de ganglios
linfáticos en la presencia de nódulos tiroideos, lo cual aumenta la
posibilidad de metástasis regionales. (2)
Por el contrario, los nódulos tiroideos detectados en una tiroides
difusa, irregular y f irme pueden sugerir una tiroiditis crónica, aunque la
posibilidad de neoplasia maligna no se puede excluir porque 14% a 20%
presentan una tiroiditis focal difusa.
FIGURA 4 CRITERIOS DE LA NATURALEZA DE LA LESÍON (DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL
NODULO TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA – PAG 4)
36
El examen laríngeo debe ser una parte integral del examen físico, la
presencia de la parálisis de una cuerda vocal sugiere un proceso maligno
que compremete el nervio laríngeo recurrente. La tráquea proximal
también debe ser examinada para descartar compresiones o compromiso
de la luz por la neoplasia.(1)
2.2.9. PRESENTACIÓN CLÍNICA
La gran mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos. Se
estima que sólo un 1% de ellos causa hipertiroidismo (5).
Los sintomáticos habitualmente presentan síntomas compresivos como
sensación de masa cervical, disfagia o disfonía por compresión del nervio
laríngeo recurrente. Algunos pueden presentarse por dolor agudo,
explicado por el brusco sangrado intranodular (6).Al examen físico se
puede encontrar, durante el examen tiroideo, una masa visible durante la
inspección o una masa palpable que excursiona durante la deglución. La
capacidad del examen físico para detectar un nódulo tiroideo no ha sido
estudiada en forma exhaustiva.
Síntomas locales:
- Dolor: Asociado a hemorragia o rara vez a necrosis tumoral.
- Disfagia: Por compresión extrínseca del esófago o crecimiento infiltrativo
- Disfonía: Por compresión extrínseca de la laringe o infiltración maligna
del nervio laríngeo recurrente
- Disnea: Compresión extrínseca de la traquea o crecimiento intratorácico.
37
Signos locales:
- Cambios dérmicos: Infiltración maligna
- Fijación: Infiltración maligna o crecimiento importante de neoplasia
benigna
- Ganglios: su presencia se puede considerar patognomónica de cáncer.
- Delimitación: La mayoría bien delimitados.
- Hipersensibilidad: Relacionada a hemorragia o tiroiditis.
- Consistencia: Blanda, dura o pétrea
- Tamaño: se presenta con un promedio de 1.1 cm. Produce síntomas
compresivos después de 5 a 7 cm. (12)
Síntomas sistémicos:
- Crisis de taquicardia
- Sudoración Intensa
- Arritmia
- Sudoración Intensa
- Calor Intenso
- Pérdida de peso
- Insomnio
- Piel caliente
- Pérdida de pelo
- Hiperactividad
- Ansiedad
- Diarrea
2.2.10. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los exámenes de laboratorio son esenciales en la evaluación de
los pacientes con nódulo tiroideo. Los estudios de laboratorio
comúnmente usados incluyen: TSH, T4, T3, tiroglobulina, anticuerpos
antitiroglobulina, velocidad de eritrosedimentación y calcitonina. Son
complementariosporque la calcitonina es un buen factor predictor de
neoplasia maligna.
2.2.10.1. Tirotropina (TSH)
Normal. En pacientes eutiroideos la valoración del nódulo será
con citología.
Elevada. Implica hipotiroidismo y debe estudiarse las
concentraciones de T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa
(presentes en la tiroiditis de Hashimoto). La incidencia de nódulos
malignos en pacientes con tiroiditis de Hashimoto es similar a la
de pacientes sanos, por lo que se recomienda el seguimiento con
citología.
Se ha comprobado que el riesgo de malignidad incrementa de forma
paralela con las concentraciones séricas de TSH al momento de la
presentación.(8,11,12)
Baja. Deben estudiarse concentraciones de T4 y T3 libres, así
como presencia de anticuerpos estimulantes de receptores de
TSH (enfermedad de Graves).
Si la TSH está suprimida, se sugiere realizar una gammagrafía
tiroidea ya que lo nódulos isofuncionantes o hiperfuncionantes tienen
mucho menor probabilidad de ser malignos y no requieren evaluación
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
39
citológica rutinariamente. Si bien es poco frecuente, los pacientes
por enfermedad de Graves con un nódulo frío tienen mayor riesgo de
malignidad y requieren una evaluación completa de la naturaleza de
la lesión.
Si la TSH se encuentra elevada es conveniente normalizarla antes de
realizar mayores estudios, ya que en un porcentaje elevado de casos
el nódulo disminuye o desaparece al quitar el estímulo trófico de la
TSH. De considerarse necesario, se puede proceder igualmente al
estudio del nódulo independientemente del estado funcional de la
glándula.
Dos grupos han informado que en pacientes con un nódulo tiroideo,
la concentración de TSH superior a la media del rango normal
confiere un riesgo 2-3 veces mayor de cáncer. Se requieren más
estudios prospectivos que confirmen este hallazgo.
2.2.10.2. Calcitonina
La determinación de niveles séricos de calcitonina es un método
más efectivo que la citología por aspiración para el diagnóstico de
carcinoma medular de tiroides.
Los niveles superiores a 120 pg/mL sugieren la presencia de
carcinoma medular, éste constituye uno de cada 250 malignidades
tiroideas.
2.2.10.3. Tiroglobulina
No se recomienda como estudio inicial en pacientes con nódulos
tiroideos. Aunque algunos autores sostienen que una concentración dos
veces mayor al límite normal indica enfermedad maligna en pacientes
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
40
sin tirotoxicosis, pero esta observación presentó reducidos valores
predictivos.
Si se prefiere utilizar la tiroglobulina, la muestra debe ser
obtenida antes de realizar la citología para no obtener falsos positivos.
El papel de la tiroglobulina se limita al seguimiento del paciente que se
ha sometido a tiroidectomía total o subtotal con radioablación. Cuando
reaparecen títulos de tiroglobulina circulante en este contexto es
patognomónico de presencia de enfermedad tumoral.(8,11)
2.2.10.4. Anticuerpos
Es útil para complementar las pruebas de función tiroidea. Así
pues, la presencia de anticuerpos antiperoxidasa sugiere tiroiditis de
Hashimoto; los anticuerpos antirreceptores TSH, Graves-Basedow; por
último, los anticuerpos antitiroglobulina son útiles para determinar el
valor predictivo negativo de las concentraciones de tiroglobulina en el
seguimiento de pacientes sometidos a tiroidectomía total.
FIGURA 5 EXAMENES DE LABORATORIO (DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL NODULO TIROIDE. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA – PAG 7)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
41
2.2.11. ESTUDIOS DE IMAGEN
2.2.11.1. Ultrasonido
Todos los pacientes con un nódulo palpable deben, idealmente,
ser examinados mediante ultrasonido de alta resolución ya que es el
método de gabinete más útil para evaluar morfológicamente la tiroides.
Nos da información muy exacta de las dimensiones y características del
nódulo y ayuda a definir la necesidad de llevar a cabo un estudio
citológico.
El ultrasonido (USG) tiroideo se ha establecido como el
―estándar de oro‖ para la evaluación del volumen glandular y de la
presencia de nódulos.
Permite la identificación en tiempo real de estructuras desde 2
mm de diámetro, la estimación del flujo sanguíneo regional de la
glándula y la caracterización de linfadenomegalias existentes.
Por este método se identifican nódulos adicionales en 20 a 50% de los
pacientes a quienes se había detectado solamente uno nódulo por
palpación. El hallazgo ultrasonográfico de nódulos no palpables puede
modificar el manejo clínico en alrededor de dos tercios de los pacientes
evaluados, si bien la multinodularidad no excluye la posibilidad de
cáncer. (1,15)
El USG debe describir el número, las características y la
composición de los nódulos. Por este método se identifican nódulos
adicionales en 20 a 50% de los pacientes a quienes se había detectado
solamente uno nódulo por palpación. El hallazgo ultrasonográfico de
nódulos no palpables puede modificar el manejo clínico en alrededor de
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
42
dos tercios de los pacientes evaluados, si bien la multinodularidad no
excluye la posibilidad de cáncer.
Si bien se ha señalado que el US no debe ser utilizado como un
método de escrutinio en zonas de bocio endémico, la presencia de
nódulos es una indicación para su realización, ya que se han reportado
tasas de malignidad de hasta 45% en estas poblaciones.
Características ultrasonográficas de los nódulos:
Aunque el USG no es un estudio que pueda determinar de manera
contundente la presencia de malignidad, se han descrito algunas
características específicas que se asocian a cáncer de tiroides.
Vascularidad: Un nódulo hipervascular con flujo intranodular tiene
alta probabilidad de malignidad (42%), reportándose una razón de
posibilidades (OR) de 147.
El USG Doppler color proporciona una mejor definición del
aumento de vascularidad; determina la presencia de cortocircuitos
arterio-venosos (los cuales son indicadores de angiogénesis) y los
FIGURA 6 CARACTERÍSTICAS USG DE MALIGNIDAD (DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL NODULO
TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA – PAG 10)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
43
índices de resistencia. No obstante, 14% de los nódulos sólidos sin
hipervascularidad son malignos. Las desventajas del USG Doppler son
el mayor costo y el mayor tiempo necesario para su realización.
Contornos irregulares: Normalmente, los nódulos benignos tiene bordes
claramente definibles del resto del parénquima tiroideo o bien presentan
un halo hipoecoico circundante. Cuando los márgenes del nódulo se
observan irregulares o borrosos existe una razón de posibilidades (OR)
de 17 para de malignidad.
Microcalcificaciones: Se aprecian como imágenes hiperecoicas menores
a 2 mm que no proyectan sombra acústica posterior. Se observan en el
29 a 50% de las lesiones malignas; el OR es de 4.97. Una limitación de
esta imagen es que en ocasiones es indistinguible de aquellas
ocasionadas por condensación de coloide.
Hipoecogenicidad: Los nódulos sólidos son descritos, según el tejido
tiroideo circundante, en isoecoicos, hiperecoicos e hipoecoicos . La
hemorragia dentro de los nódulos altera la apariencia sonográfica: un
coágulo puede ser hiperecoico inicialmente e hipoecoico después de su
licuefacción, lo cual da la apariencia de un nódulo mixto o complejo. El
cáncer tiroideo se observa como lesión hipoecoica sólida en 62 a 87%
de los casos.
Contenido: Los nódulos malignos son más frecuentemente sólidos,
mientras que aquellos predominantemente quísticos (> a 50%) tienen un
menor riesgo de malignidad que llega a ser tan bajo como 1% en los
puramente quísticos. (11,12)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
44
Cada una de las características arriba mencionadas orienta
claramente hacia la naturaleza de la lesión, pero la combinación de
ellas aumenta más su utilidad. Específicamente, la presencia de
hipoecogenicidad, microcalcificaciones y ausencia de halo aumenta la
sensibilidad a 81% y la especificidad a 70%.
Estas características ultrasonográficas sugerentes de neoplasia
maligna pueden inclusive ser útiles en la selección de pacientes
candidatos a cirugía cuando no se puede obtener un diagnóstico en
repetidas citologías por aspiración (CTA) o para decidir llevar una a
cabo en un nódulo no palpable descubierto incidentalmente por estudios
de imagen.
Índice A/T: Cuando el diámetro anteroposterior dividido por el
transversal es mayor a 1 en nódulos menores y mayores a 1 cm aunado
a dos de las siguientes alteraciones: hipogenicidad,
microcalcificaciones, patrón vascular tipo II, ausencia de halo
perilesional puede limitar el uso de la citología a dos tercios de los
nódulos y se estaría subdiagnosticando uno de cada 100 cánceres.29
Otras aplicaciones del USG
Cuando se busca aumentar la precisión de una por aspiración con
aguja fina (CTA), principalmente en nódulos no palpables o
pequeños y en ganglios cervicales sospechosos.
Para el estudio de pacientes sometidos a radiación terapéutica
durante la infancia o adolescencia
Para determinar el tamaño y la magnitud de los cambios de un
nódulo durante su seguimiento.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
45
Para detectar tumores recurrentes no palpables en pacientes
operados por carcinoma tiroideo.
En estudios epidemiológicos para determinar la relación entre el
volumen tiroideo y la ingesta de yodo y para evaluar la incidencia
de enfermedad nodular tiroidea en personas expuestas a
radiación.
Como guía para el tratamiento de los nódulos con fotocoagulación
laser.
En contraposición, tiene algunas desventajas como: alta
dependencia del entrenamiento del operador y de la resolución de la
sonda transductora, no da información de funcionalidad de los nódulos y
no es útil cuando los bocios; además, tiene un bajo grado de predicción
de malignidad, muy inferior al del estudio citológico (CAAF). (1,13)
FIGURA 1 CARACTERÍCTICAS SONOGRÁFICAS DE MALIGNIDAD (ENFOQUE DEL
PACIENTE CON NODULO TIROIDEO - PAG 42)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
46
2.2.11.2. Gammagrama tiroideo
El uso del gammagrama tiroideo fue una práctica de rutina hasta
la introducción de la CTA. El gammagrama es considerablemente más
caro y menos específico que el ultrasonido en la detección de lesiones
malignas.
Sin embargo, es la única técnica que permite la evaluación de la
función tiroidea residual y la detección de áreas de tejido tiroideo
funcionante autónomo. Con base en el patrón de captación del
radionucleótido los nódulos se clasifican como hiperfuncionantes,
isofuncionantes o hipofuncionantes (los términos frío, tibio y caliente
han caído en desuso).
Los nódulos hiperfuncionantes prácticamente nunca representan
lesiones malignas mientras que los nódulos hipofuncionantes tienen un
riesgo de malignidad de 8 a 12%.
La especificidad diagnóstica es aún menor en las lesiones
pequeñas (< 1 cm) que pueden no ser identificadas en el gammagrama.
El papel de la gammagrafía en la evaluación diagnóstica de los nódulos
tiroideos es limitada, ya que su especificidad para nódulos malignos es
de alrededor de 5%. (1, 7)
FIGURA 8 IMAGEN GAMAGRAFICA DE NÓDULOS TIROIDEOS (DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL NODULO TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA
- PAG 13)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
47
La principal utilidad del gammagrama es en el estudio de
pacientes con TSH inhibida y como complementación diagnóstica en
tumores foliculares, ya que aquellos iso o hipercaptantes no requieren
manejo quirúrgico.
El radionúclido recomendado es yodo radiactivo. Algunos grupos
han descrito la utilidad de la gammagrafía metabólica con Tc-99Metoxi-
Isobutil-Isonitrilo (Tc-99m-MIBI) para diferenciar nódulos tiroideos fríos
benignos de los malignos, ya que los nódulos con citología
indeterminada y que no captan MIBI tienen una probabilidad muy baja
de corresponder a una neoplasia maligna. Si bien se reporta un valor
predictivo negativo de 100%, es necesario acumular más experiencia
con este método para encontrar su adecuada indicación. (1, 5)
2.2.11.3. Centellografía
Se utiliza cuando existen datos de hipertiroidismo asociados a un
nódulo autónomo; cuando es hipercaptante el nódulo, el riesgo de
malignidad es muy reducido (se recomienda la centellografía con
tecnecio-99 o yodo-131). El tecnecio-99 se prefiere por su menor costo,
FIGURA 9 GAMAGRAFIA TIROIDEA (DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL NODULO TIROIDEO.
SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA - PAG 14)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
48
disponibilidad, menor radiación y capacidad de obtener imágenes de
calidad en 20 a 30 minutos sin requerir supresión de tirotropina (TSH).
La centellografía tiene un papel limitado para seleccionar
pacientes candidatos a cirugía y su papel es cuestionable en el manejo
costo-efectivo del paciente con nódulo t iroideo. Su papel se limita a
valoración de nódulos hipercaptantes, bocios con extensión
intratorácica o para buscar tejido tiroideo ectópico. También está
indicado en la caracterización de lesiones foliculares. (3, 5)
Los nódulos tiroideos hipercaptantes suelen ser benignos; se
presentan en 5% de los casos y 5% son malignos, mientras los
hipocaptantes presentan un riesgo de malignidad de hasta 15%; pero la
gran mayoría (80-90%) de los nódulos tiroideos son hipocaptantes.
2.2.11.4. Resonancia magnética (MRI) y tomografía computarizada (CT)
Se utilizan para valorar la extensión intratorácica de las lesiones
tiroideas, etapificar lesiones potencialmente malignas; pero, en general,
no aportan más información que la recopilada con el ultrasonido y las
radiografías de tórax. Actualmente, el análisis espectroscópico por
resonancia magnética del perfil metabólico de las lesiones tiroideas
promete caracterizar los nódulos sin necesidad de invadir al paciente y
con un desempeño diagnóstico aceptable. (5,7)
2.2.11.5. Tomografía por emisión de positrones (PET)
Los incidentalomas observados por PET alcanzan hasta 2.2%, la
hipercaptación focalizada del trazador en la glándula tiroides indica
malignidad hasta en el 30% de los casos. Por lo que, un incidentaloma
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
49
tiroideo en el PET, con captación focalizada debe ser evaluado con
citología. (1, 11)
2.2.11.6. Citología por aspiración
En la actualidad, la citología tiroidea por aspiración con aguja fina
(CTA) se considera un método confiable y seguro, así como el mejor
método costo-efectivo para distinguir entre nódulo tiroideo maligno y
benigno. Su uso ha permitido disminuir el número de intervenciones
quirúrgicas en el manejo de la enfermedad tiroidea nodular. La mayoría
de los nódulos detectados clínicamente pueden ser aspirados
directamente sin la ayuda de ultrasonido; sin embargo, el ultrasonido es
el mejor método para aumentar la cantidad de material obtenido para
interpretación citológica y se considera esencial en algunos casos.
FIGURA 10 ESTUDIOS A REALIZAR EN EL ESTUDIO DE NÓDULLO TRIROIDEO (DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DEL NODULO TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA - PAG 12)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
50
El uso combinado de ultrasonido y CTA puede disminuir el número
de muestras inadecuadas a menos del 5%. (1,8,15)
Hallazgos en la citología
El reporte de la biopsia por aspirado con aguja fina (ACAF) se
debe clasificar de la siguiente manera: Diagnóstico o satisfactorio:
mínimo seis grupos celulares con al menos 10 células foliculares
tiroideas cada uno; No diagnóstico o no satisfactorio.
FIGURA 12 RESULTADO DE CITOLOGÍAS DE TIROIDES POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
(DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL NODULO TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA – PAG 16)
FIGURA 11 INDICACIONES PARA CTA GUIADA POR ULTRASONIDO (DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEL NODULO TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA - PAG 19)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
51
Diagnóstico y criterios morfológicos según Bethesda. Comprende
seis categorías:
o Benigno
o Atípico/Indeterminado (ASCUS, atypical squamous cell of
undetermined significance)
o Patrón folicular (Neoplasia/Lesión).
o Sospechoso de malignidad
o Maligno
o Insatisfactorio.
Benigno: Bajo este término se agrupan las lesiones con bajo
riesgo de neoplasia tiroidea. Para disminuir la tasa de falsos
negativos (que normalmente es del 5%), se recomienda el
seguimiento clínico con exploración ecográfica y nueva punción si
hay crecimiento significativo de la lesión. Se exponen a
continuación brevemente los criterios morfológicos de las lesiones
que componen el grupo.
o Bocio coloide o nodular:
o Bocio tirotóxico-hiperfuncional:
o Tiroiditis linfocítica crónica:
o Tiroiditis subaguda o de células gigantes:
En general, muestra sensibilidad de 66% con intervalo de
confianza de 65-68%; especificidad de 72-100% con valor predictivo
positivo de 50-96%.40 Sin embargo, estos valores dependen en gran
medida de la experiencia del citopatólogo y la metodología utilizada.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
52
Las indicaciones para citología incluyen nódulos mayores de 1
cm, o bien menores a 1 cm con datos sugestivos de malignidad al
ultrasonido y/o a la exploración física y nódulos con linfadenopatía
coexistente no palpable. La biopsia guiada por palpación tiene menos
margen de error en comparación de la biopsia guiada por ultrasonido.
Los especímenes pueden reportarse de acuerdo al sistema de
Bethesda, a lo establecido por el consenso de Florencia, la British
Thyroid Association o, como tradicionalmente se hacía, de la siguiente
manera:
— Malignos (5-20%),
— Benignos (60%),
— Muestra inadecuada (10-18%). Algunos autores consideran adecuado
cinco grupos de 10 células, mientras que otros sugieren al menos 10
grupos de 20 células.44 La conducta a seguir es repetir la aspiración
guiada por ultrasonido cuatro semanas después de la primera para
evitar artefactos causados por hemorragias intranodulares.
— Sospechoso (10-17%). Cuando la citología no puede distinguir entre
neoplasias foliculares benignas, malignas o el componente hiperplásico
de un bocio simple, estas condiciones se reportan como sospechosas o
proliferación folicular, lo cual obliga al cirujano a conseguir una muestra
para su estudio histopatológico. (11,12)
En 25 a 42% de las cirugías por lesiones sospechosas se
confirma el diagnóstico de carcinoma folicular de la tiroides.
La especificidad para las lesiones malignas es superior al 90% y se
considera indicación para tiroidectomía.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
53
Las lesiones benignas presentan sensibilidad de 80-85% con
falsos positivos de 13%; mientras que las lesiones sospechosas
constituyen un 30% de los casos con tasas de malignidad de entre 20 y
40%. (1)
La clasificación de los especímenes puede ser también de
acuerdo al sistema descrito por la British Thyroid Association , siendo
ésta preferida por muchos autores porque, además de organizar de
mejor manera los hallazgos de la citología, provee un lineamiento
concerniente a la acción a tomar frente al resultado. El sistema de
Bethesda no está difundido plenamente y por su reciente implantación
se carece de experiencia fidedigna para recomendar su uso rutinario.
Algunos autores sostienen que el estudio de muestras con estos
últimos dos métodos puede obviar la cirugía en casos en los que la
aspiración con aguja fina no fue diagnóstica.(5)
Figura 13 RELACIÓN ENTRE LA CATEGORÍA DIAGNÓSTICA DE NÓDULOS TIROIDEOS, EL RIESGO DE MALIGNIDAD Y MANEJO (NÓDULO TIROIDEO, ENFOQUE Y MANEJO, 2012 - PAG 203)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
54
Conducta según los hallazgos del ACAF
Nódulos con ACAF no diagnóstico:
Se recomienda repetir el ACAF en tres meses guiado por ecografía
(grado B). La tasa de malignidad calculada varía entre 2% y 12%. Si el
paciente presenta un nódulo sólido y a pesar de repetir el estudio no se
logra hacer un citodiagnóstico, debe ser llevado a cirugía (grado C).
Si el nódulo es completamente quístico se puede seguir clínica y
ecográficamente. Si presenta una lesión compleja, se debe
correlacionar con la historia familiar y los factores de riesgo tanto
ecográficos como clínicos y plantear la resección quirúrgica (43).
Nódulos con citodiagnóstico benigno:
La probabilidad de malignidad es baja, por lo que no se recomienda
repetir el aspirado. Se debe continuar el seguimiento clínico y con
ecografía y TSH cada seis a 18 meses; solo se debe hacer nuevo ACAF
en caso de hallazgos ecográficos sospechosos de malignidad, aumento
del volumen mayor del 50% o de dos milímetros en el tamaño en al
menos dos de sus dimensiones. (7)
No se recomienda terapia supresora con levotiroxina. Se recomienda
hacer la hemitiroidectomía solo si se presentan síntomas por
compresión local, hay historia de irradiación previa o por razones
cosméticas (grado D).
Lesiones foliculares:
Existe un riesgo de malignidad del 20%; no se recomienda repetir el
ACAF (grado C). Se deben hacer hemitiroidectomía e istmectomía
(grado B). No se recomienda la biopsia por congelación debido a que se
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
55
requiere evaluar la totalidad de la cápsula de la lesión para poder hacer
una diferenciación adecuada entre lesiones benignas y malignas (grado
B). (15)
Nódulos sospechosos:
Se recomienda la cirugía (grado B) y puede ser útil la biopsia por
congelación (grado D). Se recomienda, además, hacer ecografía
prequirúrgica del cuello con ACAF de las adenopat ías sospechosas
(gradoB). En este último escenario, se puede medir la tiroglobulina o la
calcitonina en el líquido obtenido por ACAF (grado C).
Nódulos con citodiagnóstico de malignidad:
Tiroidectomía con o sin vaciamiento ganglionar del compartimiento
central.(8)
2.2.12. T R ATAMI ENTO
2.2.12.1. Médico
En caso de pacientes eutiroideos y BAAF con reporte de patología
benigna, existen dos tendencias con el uso de Levotiroxina, para
suprimir TSH y disminuir el tamaño del nódulo, no obstan te estudios
recientes sugieren que no hay diferencia de los resultados en
comparación al uso de placebo. (9)
Además debe considerarse la influencia negativa de la terapia con
hormona tiroidea sobre la masa ósea especialmente en el periodo
posmenopáusico. En contraparte otras guías recomiendan el uso de
Levotiroxina entre 1.5 – 2 μg/kg/día, dosis suficiente para inhibir TSH y
disminuir el crecimiento del nódulo sin inducir hipertiroidismo. Esto
respaldado en estudios meta análisis basado en terapia de supresión de
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
56
hormona tiroidea en nódulo solitario, reportaron un disminución del 50%
del volumen del nódulo, en el 17% del pacientes tratados con
levotiroxina. En caso de nódulo hipercaptante pueden provocar
hipertiroidismo. (7)
El tratamiento en un nódulo < de 3 cm puede ser con yodo
radiactivo o quirúrgico en cuyo caso se recomienda tratamiento previo
para llevar a un estado eutiroideo. (7,8)
La inyección percutánea de etanol (efectivo en 60-90% de los
casos y 5% de recurrencia) es considerado por algunos autores como el
tratamiento de elección para nódulos quísticos recurrentes.
Aunque se ha utilizado en nódulos mixtos y en nódulos múltiples,
no se tienen resultados a largo plazo de su efectividad en este contexto.
La radiofrecuencia y fotocoagulación intersticial con láser han
demostrado buenos resultados en nódulos autónomos y nódulos no
funcionantes, pero no se cuenta con resultados a largo plazo.
La aplicación de radioablación con yodo radiactivo es el
tratamiento de elección para el adenoma tóxico y el bocio multinodular
tóxico; sin embargo, su efectividad en la reducción del tamaño del bocio
no rebasa el 50% en un año.
Está indicado en pacientes con bocio < 100 mL, sin potencial
maligno, con cirugía tiroidea previa y con riesgo quirúrgico elevado o
que rehúsan la cirugía.
La cirugía de la glándula tiroides ha sufrido grandes
modificaciones para desarrollar técnicas mínimamente invasivas,
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
57
mejorando los resultados cosméticos y la convalecencia sin elevar las
tasas de morbilidad o riesgos perioperatorios.
Las complicaciones más frecuentes de la tiroidectomía son
hipoparatiroidismo temporal (1-50%) o permanente de 4-20%; lesión del
nervio laríngeo recurrente (0.5-3%) o la rama externa del laríngeo
superior en 1%, hemorragia < 1%. (2)
Las alternativas terapéuticas dependen en buena medida de los
resultados tanto funcionales como citológicos del nódulo, siendo este
último el más importante.
Maligno- Alrededor de 8 % de los nódulos albergan una neoplasia
maligna, de las cuales el 95% corresponden a cáncer bien diferenciado
de tiroides. La conducta recomendada es la realización de tiroidectomía
total o casi total con disección ganglionar del compartimiento central.
Esta estrategia se basa en el hecho de que los tumores son
frecuentemente multicéntricos, se requiere radioyodo como tratamiento
complementario y supresión permanente de TSH. Se acepta que en
tumores papilares de bajo riesgo (menores de 1 cm, unifocales, bien
diferenciados, sin adenopatía metastásica, sin historia familiar o
personal relevante, en sujetos entre 18 y 45 años) puede efectuarse
cirugía más limitada, como hemitiroidectomía con istmectomía.
Sin embargo, la experiencia acumulada en los últimos años apoya
la propuesta de que a todos los pacientes se les debe realizar
tiroidectomía total, ya que el riesgo de recurrencia y enfermedad
metastásica aumenta en aquellos sometidos a cirugías más limitadas.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
58
No se recomienda en ningún caso cirugías menores, como nodulectomía
o hemitiroidectomía sin istmectomía.
Sospechosos o indeterminados. Este grupo se encuentra formado
por aquellas lesiones cuyo resultado citológico no permite diferenciar
lesiones malignas de benignas. (3)
Aquí se incluyen tumores foliculares, lesiones con predominio de
células de Hürtle, cambios celulares con atipia marcada o hallazgos
sugerentes de malignidad. Si bien 70% de estas lesiones corresponden
a tumores benignos, no hay hasta el momento alguna alternativa que
permita distinguir con exactitud la naturaleza de dichas lesiones.
Por ello, la conducta terapéutica recomendada es llevar a cabo
hemitiroidectomía con estudios transoperatorio o bien tiroidectomía casi
total como abordaje inicial.
En los tumores foliculares sin atipia, se recomienda real izar
gammagrama tiroideo, tomando en consideración la baja posibilidad de
que una lesión captante o hipercaptante corresponda a una neoplasia
maligna. Estas lesiones se pueden tratar con radio -yodo cuando son
hiperfuncionantes, o bien, solamente vigilarse. (6)
Las lesiones hipocaptantes deben de ser tratadas quirúrgicamente
ya que es el grupo con más altas probabilidades de malignidad.
Mención especial requiere la búsqueda de la mutación BRAF en
lesiones sospechosas de carcinoma papilar. Cerca de 90% de dichas
lesiones son positivas para esta mutación, lo cual permite distinguir con
gran precisión si corresponde a una lesión maligna, y la presencia de
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
59
algunas variantes de esta mutación conlleva un comportamiento más
agresivo.
Otras alternativas comentadas anteriormente, como técnicas de
inmunohistoquímica, encuentran en este grupo de pacientes su mayor
utilidad.
Benignos: La elección del tratamiento dependerá del tamaño, los
síntomas que provoque y las expectativas del paciente.
Observación: Tomando en cuenta la naturaleza benigna de la
lesión, el nódulo puede ser solamente observado: algunos estudios
prospectivos han demostrado que hasta 35% de estas lesiones
disminuyen su tamaño o desaparecen. Si el nódulo crece o no
disminuye de tamaño debe ser aspirado, por lo menos una vez más, un
año después.
Supresión con hormonas tiroideas. La justificación es inhibir el
factor trófico más conocido, que es la TSH. A través de los años, ha
existido controversia acerca de la utilidad de dicho método terapéutico.
Los estudios iniciales favorecían su uso.
Experiencias más recientes con estudios prospectivos con
seguimiento ultrasonográfico han mostrado reducción de más del 50%
de los nódulos en pacientes tratados; sin embargo, en algunos estudios
no se demostró diferencia estadísticamente significativa con el grupo
control. (12)
Estudios realizados en Italia han demostrado que la supresión de
TSH disminuye la incidencia de aparición de nuevos nódulos a 5 años
hasta 4 veces más que en un grupo control.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
60
Nuestra recomendación es considerar el uso de terapia supresiva
en pacientes jóvenes, sin enfermedades concomitantes que
contraindiquen la supresión de TSH, con nódulos de reciente aparición,
menores a 2.5 cm. y en cuyas citologías predomine coloide. Se justifica
la terapia supresiva de prueba en paciente con nódulos que crecen, que
causan síntomas locales no serios o que no sean candidatos para
tratamiento quirúrgico.
Yodo radiactivo: Clásicamente, el tratamiento de elección de
nódulos autónomos, tanto solitarios como múltiples, ha sido yodo
radiactivo. Con dosis de entre 10 y 40 milicuries, se logran tasas de
curación de cerca del 90 % con una dosis.
En algunos casos, se puede utilizar una segunda dosis. Si bien es
un tratamiento seguro, suele tener algunas complicaciones como son
dolor transitorio en la tiroides entre 3 y 7 días después de la
administración del radiofármaco e hipotiroidismo permanente, que
puede acontecer en una tercera parte de los pacientes expuestos a este
método terapéutico.
Las tasas de disminución del volumen son menos pronunciadas,
alrededor de 35 % a tres meses y más del 50% en el primer año.
Termoablación con láser. Es una alternativa al tratamiento de
nódulos benignos. Este método consiste en introducir una fibra de láser
mediante punción percutánea guiada por ultrasonido para coloca rla en
la vecindad del nódulo. La emisión de energía logra una elevación
térmica local que produce necrosis coagulativa del tejido expuesto.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
61
Con ello, es posible lograr disminuciones de volumen como
también de hiperfunción. Dos ventajas de este método son que se
puede utilizar en pacientes con nódulos sólidos de cualquier naturaleza
y de cualquier estado funcional sin dañar el tejido tiroideo circundante.
Sin embargo, la termoablación requiere de más de una sesión en
la mayoría de los casos y se requiere equipo y experiencia que no está
presente aún en todos los países. Las tasas de éxito, consideradas
como disminución del nódulo en más de la mitad del volumen se logra
en 30 a 55% de los casos. (14)
La corrección de la hiperfunción en nódulos autónomos produce
resultados semejantes a los que se obtienen con otros métodos
terapéuticos como yodo radiactivo, sin el riesgo de dañar el resto del
parénquima tiroideo.
Alcoholización: La aplicación de un material esclerosante como
alcohol ha sido probada en diferentes escenarios clínicos con índices
de eficacia y frecuencia de efectos adversos muy variables.
En nódulos sólidos benignos o en nódulos tóxicos es una
alternativa en pacientes que no son candidatos a cirugía o
radioyodoterapia.
La variable tasa de respuestas y los frecuentes efectos adversos
locales ubican esta alternativa para casos muy específicos, ya que los
resultados a largo plazo no son mejores que las otras alternativas ya
mencionadas. (14)
Nódulos quísticos: estudios retrospectivos publicados han
mostrado que los nódulos predominante o totalmente quísticos tienden
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
62
a crecer, mientras que en los casos en lo que son mixtos, a aumentar la
proporción de contenido líquido. La conducta recomendada es vaciar
totalmente el contenido líquido, idealmente bajo dirección sonográfica.
Frecuentemente, la terapia de nódulos quísticos requiere más de
una aspiración para lograr el objetivo del tratamiento, que es obtener un
volumen menor a 1 ml.
Diversas series han informado recurrencias de hasta 78%
después de varias aspiraciones. En vista de ello, se han utilizado
alternativas que mejoren la eficacia del tratamiento y es en este
escenario donde la alcoholización ha encontrado su mayor utilidad.
Bajo guía ultrasonográfica, se vacía el contenido del quiste y se
inyecta alcohol entre 30 y 50 % del volumen extraído.
Los resultados muestran reducción de más de la mitad del
volumen inicial en el 90% de los pacientes, y en el 80% de los casos es
clínicamente resolutivo. (16)
Las limitaciones del procedimiento son la necesidad de control
sonográfico y la frecuente tasa de complicaciones locales como son
dolor, disfonía y parálisis transitoria de las cuerdas vocales.
Estas complicaciones son generalmente reversibles, pero pueden
ser de gran intensidad.
La opinión de este grupo es que en pacientes eutiroideos con TSH
no suprimida se puede considerar supresión con levotiroxina; debe
evitarse en personas de edad avanzada, en bocio con nódulos
funcionantes autónomos, y en mujeres posmenopáusicas,
particularmente si tienen riesgo de desarrollar osteoporosis.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
63
La conducta terapéutica es más clara en casos con síntomas
obstructivos, o que causan problemas estéticos al paciente: manejo
quirúrgico o tratamiento con yodo radioactivo. En esta última modalidad
son necesarias dosis más altas que en los nódulos únicos, con lo que
se logra reducción de 40 a 55% en el volumen total de la glándula en un
Figura 2 OPCIONES TERAPEUTICAS DE BOCIO MULTINODULAR (DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DEL NODULO TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA - PAG 28)
Figura 14 TRATAMIENTO DE NÓDULO TIROIDEO (DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL NODULO
TIROIDEO. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA - PAG 26)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
64
período de 1 a 2 años. En pacientes con captación baja de yodo se ha
utilizado TSH recombinante 72 horas antes de la administración del
yodo para aumentar la captación y uti lizar dosis menores del
radiofámaco. (1,16)
También se han empleado dosis fraccionadas de yodo repetidas
cada 3 meses, en 3 ocasiones con lo que se obtiene reducción de
alrededor del 50%. Independientemente de cuál sea la modalidad
escogida, antes de decidir tratamiento con yodo radioactivo debe
contarse con un estudio citológico de los nódulos sospechosos.
En pacientes con hipertiroidismo, se debe administrar yodo
radioactivo en cuanto se presenten síntomas de toxicidad. También de
acuerdo al juicio del cl ínico, puede estar justificado, de manera
temprana la radioyodoterapia en casos con TSH suprimida y
gammagrama tiroideo con captación alta.
En bocio multinodular tóxico, es más clara aún la indicación de
yodo radioactivo. Se puede optar también por tratamiento quirúrgico
(tiroidectomía total o subtotal) si el paciente prefiere esta opción
terapéutica, pero es indispensable siempre llevar primero al paciente a
eutiroidismo con drogas de acción antitiroidea. La tiroidectomía subtotal
es el procedimiento de elección, sin embargo en bocio unilateral puede
optarse por lobectomía, la cual tiene menor frecuencia de
complicaciones, aunque mayor posibilidad de recidiva.
En aquellos casos en que no sea posible ninguna de estas dos
modalidades terapéuticas se pueden indicar drogas de acción
antitiroidea y mantenerlas durante el tiempo necesario a la dosis
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
65
mínima que mantenga eutiroideo al paciente, vigilando siempre la
posible aparición de efectos adversos.
Al igual que en nódulos únicos, la termo ablación con láser puede
ser una alternativa aplicable en bocio multinodular, sobre todo en
pacientes con síntomas obstructivos o tirotoxicosis en quienes el
radioyodo y la cirugía no son una alternativa. Sin embargo, no existen
aún suficientes datos para apoyar esta opción terapéutica.(15,16)
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
66
CAPITULO III
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
No experimental, transversal, retrospectivo
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1. UNIVERSO
El universo lo conforman 300 pacientes con Diagnóstico presuntivo
de Nódulo Tiroideo en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Quito en el
periodo de Enero a Diciembre del 2012.
2.2.2. MUESTRA
La muestra la está conformada por 70 pacientes con Diagnóstico
confirmado de Nódulo Tiroideo desde Enero a Diciembre del 2011
3.3. CRITERIOS DE LA SELECCIÓN DE LA MUESTRA
3.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron en el estudio los pacientes sin restricción de edad,
con un estilo de vida activo o pasivo, con diagnóstico clínico confirmado de
Nódulo Tiroideo y tratamiento clínico o quirúrgico.
3.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedad terminal.
Paciente que luego de confirmación de su diagnóstico no siguió o
terminó el tratamiento médico.
Paciente con Diagnóstico inconcluso.
Paciente analfabeto
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
67
3.4. TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Encuestas y observacional estadística directa de la historia clínica,
en las que se recolectan datos de las fichas médicas antes, durante y
después del manejo clínico adecuado.
Los datos recolectados incluyen datos demográficos, antecedentes y
métodos de diagnósticos aplicados. Control clínico durante los 12 meses
de tratamiento.
3.5. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Los métodos diagnósticos realizados en el Hospital de las Fuerzas
Armadas de Quito gracias a su infraestructura de punta y a la
participación del departamento de medicina interna, endocrinología y
oncología son factibles para obtener un Diagnóstico certero de Nódulo
Tiroideo.
Se realiza este estudio a todos los pacientes con Diagnóstico
presuntivo de Nódulo Tiroideo desde Enero a Diciembre del 2012 ,
mediante estudios imagenológicos.
Los controles clínicos son valorados mediante exámenes físicos y
de laboratorio.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
68
CAPITULO IV
4.1. RESULTADOS
En la ciudad de Quito, mediante una investigación retrospectiva,
transversal y no experimental se recolectaron datos estadísticos por
encuestas y visión directa de las historias clínicas de los pacientes con
Diagnóstico de Nódulo Tiroideo, que acudieron al Hospital de las
Fuerzas Armadas de Quito en el periodo de Enero a Diciembre del
2012.
Se pudo obtener 300 datos de presuntivos diagnósticos de
Nódulos Tiroideos, de los cuales se confirmaron y fueron tratados en
dicha casa de salud 70 pacientes que corresponde al 24%. Con los
siguientes datos:
En cuanto al género de los pacientes que presentaron Nódulo
Tiroideo, se distribuye de la siguiente manera 62 pacientes de sexo
femenino que corresponde al 89% y 8 de sexo masculino que
corresponde al 11%.
En relación a la edad de los pacientes que presentaron Nódulo, la
mayoría el 53% presentan edades entre 41 a 60 años, es decir 37
pacientes, 13 pacientes entre 61 – 80 años (19%), 12 pacientes entre
21-40 (17%), 6 pacientes de edades 1 – 20 (8%), y el 3% corresponde
a paciente mayores a 80 años de edad.
La presencia de antecedentes patológicos personales de los
pacientes que presentaron Nódulo Tiroideo, la mayoría, 48 pacientes
representando el 69% no presentaron antecedentes y 22 pacientes que
indican el 31% presentaron patologías como: Hipotiroidismo (5), Bocio
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
69
(2), Dislipidemia (4), Hipertensión Arterial (6), Diabetes Melli tus (2),
entre otros.
En relación a cómo fue el Diagnóstico de los pacientes que
presentaron Nódulo Tiroideo, la mayoría el 69%, es decir 49 pacientes
su diagnóstico fue clínico, 19 pacientes, el 27% presentó un diagnóstico
clínico casual, y por Laboratorio fueron diagnosticados 3 pacientes
(4%).
La ubicación del Nódulo Tiroideo según ecografía de los
pacientes, la mayoría, 28 pacientes no presentaron nódulos que
representan 39%, 21 pacientes presentaron a nivel del lóbulo derecho
correspondiente al 30%, 8 pacientes desconocen el resultado de la
ecografía, 7 personas en el lóbulo izquierdo y 7 en el istmo tiroideo
representando 10% respectivamente.
Se realizó también la punción aspiración por aguja fina como
método para confirmar Nódulo Tiroideo, la mayoría 37 pacientes
correspondiente al 53% pacientes no se realizaron este examen y el
47%, es decir 33 pacient4es se realizaron la PAAF, con resultados:
Benigno en 20 pacientes, Neoplasia en 5 pacientes y Negativo en 8
pacientes.
En relación a los exámenes de laboratorio como método para
confirmar Nódulo Tiroideo, la mayoría, 56 pacientes (80%) se realizaron
este examen, solicitando datos sobre la TSH y T4 en su mayoría y el
20% que corresponde a 14 pacientes no se realizaron exámenes de
laboratorio.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
70
El tratamiento utilizado para los pacientes con Nódulo Tiroideo, 39
pacientes (56%), recibieron tratamiento clínico basado en reemplazo
hormonal con Levotiroxina, 23% correspondiente a 16 pacientes no
recibieron tratamiento, el 14% no acudió a la casa de salud
nuevamente, y el 7% restante tuvieron tratamiento quirúrgico como la
Tiroidectomía.
El seguimiento que se dio a los pacientes luego de su tratamiento,
36 pacientes (61%), recibieron seguimiento cada 3 meses, 37%
correspondiente a 22 pacientes cada 6 meses, el 12 pacientes (2%) no
tuvieron seguimiento de su patología.
A continuación se observan las tablas y gráficos que ilustran dicho
estudio:
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
71
TABLA 1
FRECUENCIA DE NÓDULO TIROIDEO DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS
ARMADAS DE QUITO–2012
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
Confirmación 70 24%
Diagnóstico 230 76%
TOTAL 300 100%
GRAFICO 1 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 1,
en cuanto a la frecuencia de Nódulo Tiroideo en el Hospital de Fuerzas
Armadas, durante el período comprendido de Enero a Diciembre de
2012, en donde se tomaron 300 datos de presuntivos diagnósticos de
Nódulos Tiroideos, de los cuales se descartaron 230 pacientes y fueron
tratados en dicha casa de salud 70 pacientes que corresponde al 24%.
24%
76%
SOSPECHA DE NÓDULO TIROIDEO EN UN AÑO 300 PACIENTES
CONFIRMACIÓN DELDIAGNÓSTICO 70PACIENTES
DIAGNÓSTICO NODULOTIROIDEO DESCARTADO230 PACIENTES
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
72
TABLA 2
GÉNERO DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NÓDULO TIROIDEO
DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO–2012
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
Hombre 8 11%
Mujer 62 89%
TOTAL 70 100%
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 2, en
cuanto al género de los pacientes que presentaron Nódulo Tiroideo en
el año 2012, se distribuye de la siguiente manera 62 pacientes de sexo
femenino que corresponde al 89% y 8 de sexo masculino que
corresponde al 11%.
11%
89%
GÉNERO
HOMBRE MUJER
GRAFICO 2 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
73
TABLA 3
EDAD DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NÓDULO TIROIDEO
DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO– 2012
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
1 - 20 6 8%
21- 40 12 17%
41- 60 37 53%
61 - 80 13 19%
Más 80 2 3%
TOTAL 70 100%
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 3, en
cuanto a la edad de los pacientes que presentaron Nódulo Tiroideo en
el año 2012, la mayoría el 53% presentan edades entre 41 a 60 años,
13 pacientes entre 61 – 80 años (19%), 12 entre 21-40 (17%), 6
pacientes de edades 1 – 20 (8%), y el 3% corresponde a paciente
mayores a 80 años de edad.
GRAFICO 3 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
8%
17%
53%
19%
3%
EDAD
1 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 MAS 80
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
74
TABLA 4
PRESENCIA DE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DE
LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NÓDULO TIROIDEO DEL
HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO – 2012
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
Si 22 31%
No 48 69%
TOTAL 70 100%
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 4, en
cuanto a la presencia de antecedentes patológicos personales de los
pacientes que presentaron Nódulo Tiroideo en el año 2012, la mayoría
el 69% no presentaron antecedentes y el 31% presentaron patologías
como: Hipotiroidismo (5), Bocio (2), Dislipidemia (4), Hipertensión
Arterial (6), Diabetes Mellitus (2), entre otros.
GRAFICO 4 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO
RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
31%
69%
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
SI NO
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
75
TABLA 5
DIAGNÓSTICO DE NÓDULO TIROIDEO DE LOS PACIENTES DEL HOSPITAL
DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO – 2012
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
Casual - Clínico 19 27%
Clínico 49 69%
Laboratorio 3 4%
TOTAL 70 100%
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 5, en
relación a cómo fue el Diagnóstico de los pacientes que presentaron
Nódulo Tiroideo en el año 2012, la mayoría el 69%, es decir 49
pacientes su diagnóstico fue clínico, 19 pacientes, el 27% presentó un
diagnóstico clínico casual, y por Laboratorio fueron diagnosticados 3
pacientes (4%).
GRAFICO 5 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
27%
69%
4%
DIAGNÓSTICO
Casual Clínico Clínico Laboratorio
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
76
TABLA 6
UBICACIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO, SEGÚN ECOGRAFÍA. PACIENTES
DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO – 2012
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 6, en
relación a la ubicación del Nódulo Tiroideo según ecografía de los
pacientes en el año 2012, la mayoría, 28 pacientes no presentaron
nódulos, 21 pacientes presentaron a nivel del lóbulo derecho
correspondiente al 30%, 8 pacientes desconocen el resultado de la
ecografía, 7 personas en el lóbulo izquierdo y 7 en el istmo tiroideo.
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
Istmo 7 10%
Lóbulo Derecho 21 30%
Lóbulo Izquierdo 7 10%
Desconoce 8 11%
Ninguno 28 39%
Total 70 100%
10%
30%
10% 11%
39%
UBICACIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO
Itsmo Lóbulo Derecho Lóbulo Izquierdo Desconoce Ninguno
GRAFICO 6 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO
RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
77
TABLA 7
PUNCIÓN ASPIRACIÓN POR AGUJA FINA (PAAF) DE NÓDULO TIROIDEO
DE LOS PACIENTES DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE
QUITO – 2012
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
Si 33 47%
No 37 53%
TOTAL 70 100%
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 7, en
cuanto a la punción aspiración por aguja fina como método para
confirmar Nódulo Tiroideo en el año 2012, la mayoría el 53% pacientes
no se realizaron este examen y el 47% se realizaron la PAAF, con
resultados: Benigno en 20 pacientes, Neoplasia en 5 pacientes y
Negativo en 8 pacientes.
47%
53%
PUNCIÓN ASPIRACIÓN POR AGUJA FINA (PAAF)
SI NO
GRAFICO 7 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO
RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
78
TABLA 8
EXÁMENES E LABORATORIO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
NÓDULO TIROIDEO DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE
QUITO – 2012
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
Si 56 80%
No 14 20%
TOTAL 70 100%
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 8, en
relación a los exámenes de laboratorio como método para confirmar
Nódulo Tiroideo en el año 2012, la mayoría el 80% pacientes se
realizaron este examen, solicitando datos sobre la TSH y T4 en su
mayoría y el 20% que corresponde a 14 pacientes no se realizaron
exámenes de laboratorio.
80%
20%
EXÁMENES DE LABORATORIO
SI NO
GRAFICO 8 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO
RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
79
TABLA 9
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
NÓDULO TIROIDEO DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS
DE QUITO – 2012
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 9, el
tratamiento utilizado para los pacientes con Nódulo Tiroideo en el año
2012, 39 pacientes (56%), recibieron tratamiento clínico, 23%
correspondiente a 16 pacientes no recibieron tratamiento, el 14% no
acudió a la casa de salud nuevamente, y el 7% restante tuvieron
tratamiento quirúrgico.
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
Clínico 39 56%
Quirúrgico 5 7%
Sin tratamiento 16 23%
No acude 10 14%
Total 70 100%
GRAFICO 9 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO
RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
56%
7%
23%
14%
TRATAMIENTO
Clínico Quirúrgico Sin Tratamiento No acude
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
80
TABLA 10
SEGUMIMIENTO CLÍNICO DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
NÓDULO TIROIDEO DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE
QUITO – 2012
INTERPRETACIÓN: Como se puede observar en el Grafico # 10, el
seguimiento que se dio a los pacientes luego de su tratamiento para
Nódulo Tiroideo en el 2012, 36 pacientes (61%), recibieron seguimiento
cada 3 meses, 37% correspondiente a 22 pacientes cada 6 meses, el 12
pacientes (2%) no tuvieron seguimiento de su patología.
ITEMS NÚMERO PORCENTAJE
Cada 3 meses 36 61%
Cada 6 meses 22 37%
Ninguno 12 2%
Total 70 100%
61%
37%
2%
SEGUIMIENTO CLÍNICO
3 MESES 6 MESES NINGUNO
GRAFICO 10 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO
RESPONSABLE: GABRIELA AMAYA S.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
81
4.2. CONCLUSIONES
Dentro del hospital HE1 de la ciudad de Quito se encontraron 300
pacientes que acudieron a consulta externa, mediante la revisión
de historias clínicas con sospecha de nódulo tiroideo, de los
cuales solo 150 pacientes presentaron nódulo tiroideo, y de estos
solo 70 pacientes, es decir un 24% fueron diagnosticados y
tratados en el hospital, siguiendo los controles respectivos.
La gran mayoría de éstos pacientes acudieron a consulta el
momento en que presentaron una masa en cuello o por chequeo
general, lo que demuestra que sigue siendo una enfermedad
subdiagnósticada dentro de nuestro medio.
La edad promedio en la que se encontró nódulo tiroideo tuvo una
media de 49,5 años tomando en cuenta que el rango de edades
de mayor presentación de dicha patología va entre los 41 a 60
años. Encontrando que en edades extremas, el manejo de nódulo
tiroideo es complejo, comparado con los pacientes antes
mencionados, en donde la enfermedad tiene buen manejo con
supresión hormonal y observación.
La muestra tomada de 70 pacientes, nos da un hallazgo de 89
pacientes de sexo femenino constituyendo a 62 mujeres y 11%
que representa a 8 pacientes de sexo masculino , demostrando
que se presenta con mayor incidencia en el sexo femenino con
una relación 3:1.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
82
Durante el estudio se observó que hasta el momento no existe
ningún antecedente patológico personal pero sí existe relación
con antecedentes patológicos familiares, ya que en el estudio
realizado, se observó que la mayoría de pacientes que
presentaron nódulo tiroideo, poseían parientes en primer grado
con historia de enfermedad tiroidea, en gran presentación madre
e hija.
El estudio imagenológico gold estándar es la ecografía, a pesar
de ser operador dependiente, lo cual no siempre nos permitirá
saber exactamente el tipo de nódulo. Mediante las características
como forma y tamaño, incluyendo palpación en el examen físico y
clínica del paciente, nos permitirá aplicar el tratamiento indicado.
La punción con aguja fina es un complemento, que se realiza de
preferencia junto con la ecografía para realizar una biopsia y
conocer sobre el tipo de nódulo a tratar.
Según el tratamiento recibido el 56% de pacientes, (39) recibe un
tratamiento a base de supresión hormonal, con controles cada 3 o
6 meses dependiendo de la evolución del paciente. El 7% (5) se le
realiza procedimiento quirúrgico como tiroidectomía parcial o
total. El 16% de pacientes (23) no recibe tratamiento y el 14%
(10) de pacientes no acude a consulta subsecuente.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
83
4.3. RECOMENDACIONES
• La prevalencia en Latinoamérica de nódulo tiroideo, según varios
estudios poblacionales, ha ido en aumento en los últimos años y,
tomando en cuenta que hablamos de una enfermedad subdiagnosticada
la cual, pasará inadvertida hasta llegar a complicarse (Cáncer Tiroideo),
se debería realizar un diagnóstico temprano de la enfermedad
basándose en una anamnesis detallada y un minucioso y exhaustivo
examen físico para así detectar la presencia de una masa a nivel de la
glándula tiroides.
• Se ha encontrado, según varios estudios en la región (Sudamérica),
que las personas que padecen de una masa nodular tiroidea, tienen
algún antecedente familiar de patología tiroidea, por lo tanto, se
recomendaría que en estos pacientes se debería realizar un screening
con exámenes complementarios enfocados en la función tiroidea y los
cuales se van a ver alterados al existir una patología en esta glándula
(TSH y fT4) y teniendo valores alterados en estos exámenes se podría
continuar realizando un eco tiroideo el cual posee una alta sensibilidad
y especificidad para el diagnóstico de nódulo tiroideo, con lo cual
estaríamos realizando un diagnóstico temprano de esta patología de tal
manera que se podría instaurar un tratamiento adecuado para el control
o erradicación de esta patología según fuese el caso.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
84
• Un factor de riesgo importante y no tomado en cuenta para el
desarrollo de patología nodular tiroidea es la exposición en edades
tempranas a radiación por lo tanto, se recomendaría que al momento de
realizar la anamnesis el médico general o especialista tome en cuenta
este precepto para así, orientar de mejor manera el diagnóstico y el
tratamiento de la patología si así lo ameritara.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
85
BIBLIOGRAFÍA
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estudiantes de Medicina de la Universidad de Santander. 2008; 1(4).
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3. Garagorri JM. Actitud ante los nódulos tiroideos. Symposium: Tiroides.
2002 Septiembre; 4(56).
4. López FH. Bocio y Nódulo tiroideo. Sociedad Española de Endocrinologia
Pediátrica. 2010 Octubre; 4(18).
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palpables. Revista Médica de Chile. 2004; 132.
6. Cooper DS. Management Guidelines for patients with Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association
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10. Sierra DGL. Enfoque del paciente con Nódulo Tiroideo. Revista de
Endocrinologia Universidad de Antioquia. 2009; 32(2).
11. Martínez DMR. Diagnóstico y tratamiento del Nódulo tiroideo. Catálogo
Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS - 354 - 09. 2009; 1(1).
12. Bigot MS. Evaluación diagnóstica de nódulo tiroideo (Revisión
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
86
Bibliográfica). Revista Médica de Costa Rica y Centro América. 2008;
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13. López MR. Impacto con el cambio de protocolo de Manejo de Nódulo
Tiroideo basado fundamentalmente en la Nueva Guía de la Asociación
Americana de Tiroides (ATA). Revista Sociedad Española de Radiología
Médica. 2012 Mayo; 1(4).
14. Urioste AR. Tratamiento del Nódulo Tiroideo, Hospital Obrero No 2, CNS,
Cochabamba. Revista médico - científica Luz y Vida. 2010 Junio; 4(32).
15. Martínez WK. Manejo actualizado del Nódulo Tiroideo. Asociación Médica,
Centro Médico ABS.. 2010; 55(4).
16. B. F. Nódulo Tiroideo. Guias de manejo Consulta Especializada de Cirugia
General, Salud S.A. 2013 Junio; 01(01).
17. L. Testut AL. Tratado de Anatomia Humana, TOMO 1. 2nd ed. París:
Salvat; 1980.
18. Taylor By. Bases fisiológicas de la práctica médica. 13th ed. Madrid:
Médica Panamericana; 2003.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
87
ANEXOS
ANEXO # 1: ENCUESTA
HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO NODULO TIROIDEO
ENCUESTA 2012 1. NOMBRE: …………………………………………...........................
2. SEXO: HOMBRE………… MUJER……….
3. EDAD: …………
4. PRESENTA ALGUN ANTECEDENTE O ENFEMEDAD PASADA
A. SI…… NO…….
B. ¿CUÁL? …………………………………………………………
5. ¿SU DIAGNOSTICO ACTUAL FUE?
A. CASUAL – CLÍNICO: ………..
B. CLÍNICO: ………..
C. LABORATORIO: ………
6. ¿LE SOLICITARON EXAMEN IMAGENIOLOGICO (ECOGRAFÍA) POSTERIORMENTE?
A. SI ……. NO ………
B. ¿CUÁL FUE EL RESULTADO? …………………………………………………………………………
7. ¿LE SOLICITARON EL EXAMEN DE PUNCIÓN POR AGUJA FINA (PAAF)?
A. SI ……… NO ………….
B. ¿CUÁL FUE EL RESULTADO? ………………………………………………………………..………
8. ¿LE SOLICITARON EXÁMENES DE LABORATORIO?
A. SI ……… NO …………
B. ¿CUÁLES Y CUÁL FUE EL RESULTADO?................................................................
9. ¿CUÁL FUE SU TRATAMIENTO?
A. CLÍNICO: …………..
B. QUIRÚRGICO: …………
C. NO REALIZÓ TRATAMIENTO: ………...
D. NO ACUDIÓ: ………
10. ¿LUEGO DEL TRATAMIENT0, LE REALIZARON SEGUIENTO?
A. SI ………… NO……….
B. CADA 3 MESES: ……………
C. CADA 6 MESES: …………...
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
88
ANEXO # 2: PROTOCOLO
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA
FRECUENCIA DEL NÓDULO TIROIDEO DE ENERO A DICIEMBRE DE 2012 DE EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO SU MANEJO.
UN ESTUDIO DESCRIPTIVO, OBSERVACIONAL, DE CORTE TRANSVERSAL.
MEDICINA
ENDOCRINOLOGÍA
ANDREA GABRIELA AMAYA SIGUENZA
DRA. SUSANA PEÑA
QUITO ENERO 2013
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
89
TEMA
Frecuencia del Nódulo Tiroideo en el Hospital de Especialidades
de las Fuerzas Armadas de Quito, desde Enero a Diciembre de 2012.
INTRODUCCIÓN
El nódulo tiroideo es una patología muy común en nuestro medio,
la cual puede tener un componente tanto benigno como maligno y
dependiendo de esto, su manejo puede ser desde medidas educativas
para el paciente hasta un manejo muy agresivo, con costos muy
elevados y que requiera un nivel de atención avanzado.
Hoy en día la medicina cuenta con valiosas herramientas
diagnósticas, siendo las más útiles para la patología tiroidea nodular, la
ecografía (en sus distintas modalidades), las técnicas de análisis
histopatológico, los marcadores tumorales y el análisis cuantitativo
hormonal los más relevantes.
Sin embargo sigue siendo el conocimiento clínico aplicado a una
anamnesis detallada y a un examen físico exhaustivo la herramienta
más valiosa de todo médico a la hora de tomar una decisión inicial con
un paciente que presente una patología nodular tiroidea.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El nódulo tiroideo, es no solo un padecimiento muy frecuente en
nuestro medio ambiente, sino también es una patología que puede
presentar un importante riesgo de malignidad, siendo su identificación
en un nivel primario de atención sanitaria, básica y pudiendo su
manejo llegar a depender de un nivel terciario, por lo tanto se considera
importante la descripción tanto de su frecuencia como de su tipo de
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
90
manejo, datos claves para cualquier médico a la hora de enfrentarse a
la patología nodular tiroidea.
HIPÓTESIS
La hipótesis de éste trabajo se basa en la comparación sobre los
resultados que se obtendrán en el estudio en comparación con la
literatura y artículos a nivel mundial, de ésta patología.
ANTECEDENTES
La patología tiroidea en nuestro medio ha enfrentado un cambio
importante en las últimas décadas, durante este cambio y con la
reducción del bocio el nódulo tiroideo ha cobrado mayor importancia,
esta patología en ocasiones ha sido sub diagnosticada por la relativa
falta de conocimiento de la misma, y por no ser una búsqueda de rutina
a la hora de una atención médica básica.
Diversos cambios enfrentados por la sociedad las, úl timas
décadas tales como el acceso al yodo, la exposición a carcinógenos, y
en otros países la radioactividad, han cambiado el panorama de esta
enfermedad. De igual manera el advenimiento de diversos métodos
diagnósticos y terapéuticos ha ido a la par de esa evolución, esta tesis
busca describir el estado actual de este padecimiento, su frecuencia y
manejo principalmente.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Este trabajo busca determinar la frecuencia del nódulo tiroideo, el
sexo al cual más afecta, añadiendo la edad de mayor frecuencia.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
91
También se busca conocer sobre los métodos de diagnóstico para
dicha enfermedad y comparar que porcentaje de nódulos tiroideos
son malignos o tienen mayor predisposición a ello.
Objetivos específicos:
o Establecer la frecuencia del nódulo tiroideo en nuestro
medio.
o Determinar la edad de presentación del nódulo tiroideo.
o Comparar la relación entre sexos, describiendo cuál de ellos
tiene mayor riesgo
o Conocer el porcentaje de malignidad del nódulo tiroideo
o Aprender los métodos utilizados para establecer el
diagnóstico de nódulo tiroideo.
JUSTIFICACIÓN
Debido a que el nódulo tiroideo es la presentación de varias
patologías, las cuales pueden ser benignas o malignas, a que es una
patología frecuente y a que las alternativas diagnósticas y terapéuticas
son bastas, se considera que describir de una forma cuantitativa todo lo
antes mencionado sería un conocimiento útil para cualquier médico que
desee perfeccionar su entendimiento sobre una enfermedad que podría
llegar a enfrentar durante su práctica médica cotidiana.
MARCO TEÓRICO
Dentro del marco teórico de éste proyecto de tesis se basa en el
manejo de la enfermedad, depediendo de la etiología, como se espera
encontrar en el siguiente estudio a realizar. Los datos que constan en
el trabajo llevarán su respectiva cita bibliográfica, así como todos los
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
92
hechos importantes. En pro de explicar globalmente éste tema, se
detallará cada uno de sus aspectos con el fin de que el lector tenga una
visión específica y concreta con respecto a la patología nodular tiroidea
y a lo que éste trabajo busca demostrar
METODOLOGÍA
La investigación de esta tesis se basará en un estudio descriptivo,
observacional de corte transversal, es decir en la descripción numérica
de la frecuencia del nódulo tiroideo así como el respectivo manejo
según la etiología, sus herramientas diagnósticas y terapéuticas,
haciendo una revisión retrospectiva de los datos archivados en el
hospital de especialidades de las fuerzas armadas desde Enero de 2011
a Enero de 2012.
RESULTADOS ESPERADOS
Con esta investigación se espera obtener datos que indiquen la
prevalencia e incidencia del nódulo tiroideo, así como el manejo del
mismo según su etiología en el hospital de especialidades de las
fuerzas armadas desde Enero de 2011 a Enero de 2012, cuáles son sus
alternativas diagnósticas y terapéuticas.
TEMARIO PROPUESTO
Revisión breve de la anatomía, fisiología, histología y embriología
de la glándula tiroides.
Descripción de la patología nodular tiroidea partiendo desde un
punto de vista epidemiológico y fisiopatológico para llegar a la clínica y
su manejo en el HE1 desde Enero de 2011 a Enero de 2012.
Frecuencia del Nódulo Tiroideo…
93
Descripción de los métodos diagnósticos disponibles en el HE1
desde Enero de 2011 a Enero de 2012.
CRONOGRAMA
TIEMPO MES 1 MES 2-5 MES 6
ACTIVIDAD S1 S2 S3 S4
TRÁMITES DE APROBACIÓN
X X
OBJETIVO ESPECÍFICO 1
X X
OBJETIVO ESPECÍFICO...
X X
OBJETIVO ESPECÍFICO M
X
REVISIÓN Y CORRECCIONES
X X
INFORME FINAL X
PRESUPUESTO
Nº Descripción Cantidad
Valor unitario
USD
Valor total
USD
1 Papelería e impresiones
Xxx 0.05 - 1 100
2 Transporte Xxx 0.25 - 3 40
3 Alimentación Xxx 1 - 5 50
4 Acceso a
datos Xxx 15 60
5 Imprevistos Xxx 50 50
Total 300
