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UNIVERSIDADAUTÓNOMADENUEVOLEÓN
FACULTADDEMEDICINA
CAMBIOSBIOMÉTRICOSESTÁTICOSYDINÁMICOSENELSEGMENTO
ANTERIORDESPUÉSDEHIFEMATRAUMÁTICORESUELTO,UN
ANÁLISISMEDIANTEPENTACAMHR
Por
DR.ABRAHAMOLVERABARRIOS
COMOREQUISITOPARAOBTENERELGRADODE
ESPECIALIDADENOFTALMOLOGÍA
3
Alereflammamveritatis
4
DEDICATORIA
AmisPadresyamismaestros.
Conparticularadmiraciónycariñoamimaestro,elDoctorenmedicinaHumbertoCavazos
Adame,científicogenerosodelaOftalmologíaconquientuveelvaliosoprivilegiodeiniciar
estetrabajo.
5
AGRADECIMIENTOS
AmidirectordetesiselDoctorenmedicinaAlejandroMartínezLópez-Portillo.
Yaconsecuenciadequehansidonumerososlospersonajesquedemaneradirectae
indirectahaninfluidoenmiformaciónacadémicayprofesional,mehenegadoacitar
nombres.MeresultaríainjustoquealgunodeUstedesnofueramencionadoaquíporculpa
demimemoria,yesporesoquelesexpresoconestesencillo(perosustancioso)párrafomi
mássinceroagradecimiento.
6
TABLADECONTENIDO
página
CAPÍTULOI______________________________________________________________11
1. RESUMEN…………………………………………………………………………………………..…………….12
CAPÍTULOII______________________________________________________________14
2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………..…………………15
2.1 ANTECEDENTES…………………………………………………..…………………………………………...16
2.2 JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………………………………….24
2.3 ORIGINALIDAD………………………………………………..….…………………………………………….24
CAPÍTULOIII_____________________________________________________________25
3. HIPÓTESIS…………………………………………………………………………………………………………26
CAPÍTULOIV_____________________________________________________________27
4. OBJETIVOS………………………………………………..………………………………………………………28
CAPÍTULOV______________________________________________________________29
5. MATERIALYMÉTODOS…………………………..………………………………………………………..30
CAPÍTULOVI_____________________________________________________________34
6. RESULTADOS…………………………………………………………………………………………………….35
CAPÍTULOVII_____________________________________________________________44
7. DISCUSIÓN…………………………………………..…………………………………………………………..45
CAPÍTULOVIII____________________________________________________________51
8. CONCLUSIÓN………………………………………..………………………………………………………….52
CAPÍTULOIX_____________________________________________________________53
7
página
9.1ANEXOS………………………………………………………………………………………………………….54
9.1CARTADEAPROBACIÓNDELCOMITÉDEÉTICAENINVESTIGACIÓN………………54
9.2CARTADEAPROBACIÓNDELCOMITÉDEÉTICADEINVESTIGACIÓN……………...55
CAPÍTULOX_____________________________________________________________56
9. REFERENCIAS………………………………………………………………………………………………….57
CAPÍTULOXI_____________________________________________________________62
10. RESUMENAUTOBIOGRAFICO…………………………………………………………………………63
8
ÍNDICEDEESQUEMAS,DIAGRAMASYFIGURAS
página
Esquema1.Anatomíavasculararterialdelsegmentoanterior______________________18
Diagrama1.Representacióndeloscasosconsecutivosincluidos____________________35
Imagen1.Tirabolitas______________________________________________________46
9
ÍNDICEDETABLAS
página
Tabla1.Gradosdehifema__________________________________________________31
Tabla2.Datosdemográficos________________________________________________37
Tabla3.Agudezavisualsincorrección_________________________________________38
Tabla4.Presiónintraocular_________________________________________________38
Tabla5.Característicasdelhifema____________________________________________39
Tabla6.Lesionesconcomitantes_____________________________________________40
Tabla7.Biometríadelsegmentoanterior______________________________________41
Tabla8.Densidaddecélulasendoteliales______________________________________43
Tabla9.HipertensiónIntraocular_____________________________________________48
Tabla10.Estadorefractivotrasresolucióndelhifema_____________________________48
10
LISTADODEABREVIATURAS
AIC:ánguloiridocorneal
AVSC:agudezavisualsincorrección
CA:cámaraanterior
CAM:círculoarterialmayor
DE:desviaciónestándar
DP:diámetropupilar
HTIO:hipertensiónintraocular
MAVC:mejoragudezavisualcorregida
MT:mallatrabecular
OD:ojoderecho
OS:ojoizquierdo
PCA:profundidaddecámaraanterior
PIO:presiónintraocular
VC:volumencorneal
VCA:volumendecámaraanterior
11
CAPÍTULOI
12
1.RESUMEN
AbrahamOlveraBarriosFechadeObtencióndeGrado:
Febrerode2017
UniversidadAutónomadeNuevoLeón
FacultaddeMedicina
Título del Estudio: CAMBIOS BIOMÉTRICOS ESTÁTICOS Y DINÁMICOS EN EL SEGMENTO
ANTERIOR DESPUÉS DE HIFEMA TRAUMÁTICO RESUELTO, UN ANÁLISIS MEDIANTE
PENTACAMHR
Númerodepáginas:63 Candidatoparaelgradode
EspecialidadenOftalmología
ÁreadeEstudio:CienciasdelaSalud
• Propósito,ObjetivoyMétododelEstudio:
Cambios anatómicos y en la acomodación son condiciones clínicas frecuentes que se presentan en la
prácticadiariaposteriorahifematraumáticoresuelto.ElsistemadeScheimpflugnuncahasidoutilizado
paraevaluarestasalteraciones.Nosotroshipotetizamosqueloscambiosenlaanatomíayfuncióndela
cámaraanteriorrelacionadosaltraumapuedenserevaluadosmedianteelPentacamyquesonafectados
demanerapermanentetraslaresolucióndelhifema.
Incluimos 15 casos consecutivos de pacientes con hifema traumático unilateral resuelto que se
presentaronanuestrodepartamentodeOftalmologíadejuniode2015aagostode2016.Trescasosfueron
perdidosenelseguimientoyuncasoeliminadoporagudezavisualinsuficienteparasucorrectoanálisis.
Seevaluóelojotraumatizadode11pacientesyelojocontralateralfueconsideradocomoojocontrol.Seis
tomas de cada ojomediante el Pentacam fueron obtenidas, tres con estímulo acomodativo y tres sin
estímulo acomodativo. Se cuantificó la densidad de células endoteliales mediante un microscopio
especulardelosterciosmedioeinferiorcorneales.Datosdemográficos,agudezavisual,presiónintraocular
yhallazgostraslaexploraciónconlámparadehendidurafuerondocumentados.Paraelanálisisestadístico
seusaronlaspruebasUdeMann-Whitney,Wilcoxon,Pearsonydelachi-cuadrada.
• Resultados:Laedadmediadelospacientesfuede13±4.1añosconpredominiodelsexomasculino(n=10,
90.9%).Losagentesprimariosdel traumafueronproyectiles lanzadospor tirabolitas (n=4,36.63%).Un
aumento estadísticamente significativo en el diámetro pupilar (DP) fue observado en los ojos
traumatizadosalsercomparadosconlosojoscontrolconysinestímuloacomodativo.Losvaloresdela
profundidaddecámaraanterior(PCA)yvolumendelacámaraanterior(ACV)fueronmayoresenlosojos
traumatizadosconysinestímuloacomodativo,aunquecarentesdesignificanciaestadística.Seobservó
unatendenciahaciaunángulo iridocorneal(AIC)másestrechoenlosojosde lospacientescontrauma
durantelaacomodación.Noseencontródiferenciaestadísticamentesignificativaenladensidaddecélulas
endoteliales.
• Conclusionesycontribuciones:Loscambiosanatómicosdelacámaraanteriordelojofueronobservados
conelPentacam.SolamenteelDPfuemodificadodemanerasignificativadespuésdeltrauma.Decualquier
13
manera,laPCAyVCAfueronmayores,perosinsignificanciaestadísticaconysinacomodaciónenlosojos
posthifema.
Esteresultaelprimerestudioenlaliteraturaqueanalizaloscambiosanatómicosenelsegmentoanterior
medianteelsistemadeScheimpflugyaportadatosdemográficosyepidemiológicosalaliteraturaNacional
paracrearconcienciaacercadelanecesidadylacorrectaatenciónoftalmológicadelospacientes.
Dr.medAlejandroMartínezLópez-PortilloProfesordelDepartamentodeOftalmología
HospitalUniversitario“Dr.JoséE.González”
FacultaddeMedicina,U.A.N.L.
DirectordeTesis
14
CAPÍTULOII
15
2.INTRODUCCIÓN
Lostraumatismosocularesrepresentanunodelosprincipalesmotivosdeconsulta
deurgenciaenloscentrosdeatenciónoftalmológica. La fuerza mecánica del
traumatismo y su transmisión hacia las estructuras anatómicas intraoculares tiene como
resultadohabitual,lalesióndevasossanguíneosylasubsecuentepresenciadesangreenla
cámaraanterior(CA)delojo(1).Elhifematraumáticoresultaunacondiciónquesepresenta
conmayorfrecuenciaenpacientesmenoresde25añosyqueconllevacomplicacionesque
puedenllevaraladisminuciónpermanentedelaagudezavisual(2-5).
16
2.1ANTECEDENTES
LapresenciadesangreenlaCAdefinidacomohifema,sepuedepresentardemanera
espontánea o como consecuencia de lesión por fuerzas mecánicas externas, siendo los
traumatismoscongloboocularcerradoolesionespenetranteslacausamásfrecuente(6-9).
Lapresenciadehifematraumáticopuedeserelheraldodelesiónintraoculargrave.
Condicionescomorubeosisiridis(secundarioaretinopatíadiabética,oclusióndela
venacentraldelaretina,síndromeisquémicoocularodesprendimientoderetinacrónico),
tufts vasculares, xantogranuloma juvenil, retinoblastoma, melanoma del iris, distrofia
miotónica, queratouveítis, leucemia, hemofilia, trombocitopenia, enfermedad de Von
Willebrandousodesustanciascomoetanol,aspirinaowarfarina,puedenproducirhifemas
espontáneos; de manera similar, traumatismos menores en estos pacientes pueden
provocarhifema(1).
EPIDEMIOLOGÍA
Existenreportesqueindicanquelaincidenciaanualdehifematraumáticoesde17
porcada100000habitantesenindividuosmenoresde18años(4)y20.7porcada100000
habitantesenindividuosmenoresde20años(10).Comopromedio,setratadepacientes
menoresde25años,conunclaropredominioenelsexomasculino(2,3,11,12).Enniños,
eltraumaoculareslacausaprincipaldecegueramonocular(13).Anualmente15.2decada
100000niñosenEstadosUnidossufrentraumatismosocularesdelosqueelhifemasuele
serunacomplicacióncomún(13).
17
Lascostumbresylasactividadesdecadaregióndeterminaránlaetiologíadelhifema.
De igualmanera,elmecanismodel traumaresultadistintodeacuerdoalgrupodeedad.
Proyectilesdealtavelocidadconformadospor“bolitas”demetaloplásticosonunacausa
frecuentedehifemaenniños;mientrasque,enadultos,golpesdirectosporobjetosromos
sonconfrecuencialosresponsablesdelsangrado(5,14).
MECANISMOSDELSANGRADO
Alrededordedosterciosde loshifemasquesepresentanencentrosurbanosson
causadosportraumatismoscontusos(14).Losmecanismosmásfrecuentesconlosquese
producelesióndirectadelaórbitayqueresultanenhifematraumáticoson,enordende
frecuencia, golpes de alta energía, impactos por proyectiles o lesiones secundarias a
explosiones(12,14).Laslesionesquesucedenduranteactividadesdeportivassehanvuelto
una causa importante de hifema traumático (15),mientras que los hifemas traumáticos
secundariosalesioneslaboraleshandisminuido(2).
La transmisiónde la fuerzadel traumahaciael contenidoorbitariocursaconuna
compresión anteroposterior y una resultante expansión ecuatorial simultánea del globo
ocular. Dicha expansión ecuatorial somete a las estructuras de la CA y a las del ángulo
iridocorneal(AIC)aestrésimportante,loquetraecomoresultadohifematraumático(1).Los
desgarrosenlaregiónanteriordelcuerpociliarsonlafuentemáscomúndelsangrado.De
manerasimilar,elsistemavasculardelabasedelirispuedeserlesionadodemaneradirecta,
específicamenteyenordendefrecuenciaelcírculoarterialmayor(CAM)delirisysusramas,
18
lasarteriascoroideasrecurrentesylasvenasquecruzanelespaciosupracoroideo(Esquema
1)(4,16-18).
Esquema1.Representaciónesquemáticatridimensionaldelaanatomíavasculararterialdelsegmentoanterior
del ojo en la que se demuestran las arterias que resultan afectadas con mayor frecuencia después de
traumatismosdirectosdelgloboocular(ennegritas).Losvasossuperficialesserepresentanenlíneassólidas
más oscuras,mientras que las líneas sólidasmás claras ilustran las arteriasmás profundas. (Adaptado de:
Olvera-BarriosAetal.,Anteriorsegmentischemiaandstrabismussurgery:fromtheanatomytotheclinic.Rev
ArgdeAnatClin,2015.7(1):p.44-51.)
La hipertensión intraocular (HTIO) producida después del traumatismo juega un
posibleroletiopatogénicoenlarupturaolaceracióndelavasculaturadelirisy/oAIC(18).
Sisellegaapresentarlisisdelcoágulooretraccióndelosvasostraumatizados,puede
ocurrir una hemorragia secundaria o resangrado. A pesar de que no existe consenso en
cuantoacuálesvasossonlosresponsablesderesangrar,secreequelosvasosdelAICtienen
elmayorriesgodesangradoyresangradodebidoasuproximidadconelCAMdeliris(18).
Histológicamente,elhifemaestácompuestoporunagregadoeritrocitarioenvuelto
porunapseudocápsuladecoágulodefibrina.Unavezpresente, laabsorcióndelcoágulo
19
sucedeconladegradacióndefibrinaporagentesfibrinolíticosyescapedeeritrocitosporla
mallatrabecular(MT)yelcanaldeSchlemm(19).Cuandoelhifemacomprendelatotalidad
delaCAysecomprometeladinámicadeflujodelhumoracuoso,lafaltadeoxígenoprovoca
el“Hifemaenbolanegra(Bolaocho)”,enelqueelcoáguloseencuentracompuestopor
sangredesoxigenada.Esto,enconjuntoconladisrupcióndelflujodelhumoracuosoimpide
lalisisyreabsorcióndelcoágulo,condicionandoHTIO,ytincióncornealalargoplazo(18).
Hifemasnocomplicadostiendenapresentarunperiododeresolucióndeunasemana(1).
COMPLICACIONES
Elpronósticovisualdelospacientes,asícomolascomplicacionesconcurrentesson
másgravesenhifemastotalesqueconhifemassubtotales.Lascausasdedisminucióndela
agudezavisualtraslaresolucióndelhifemasonlaslesionesasociadasynoelhifemacomo
tal(2,20,21).
Lapresenciadesangreenlacámaraanteriorpuederesultarenaumentodelapresión
intraocular (PIO), tinción corneal, iritis secundaria y formación de sinequias anteriores
periféricas (5). Como consecuencia del trauma se puede encontrar recesión angular y
alteracionesenlaacomodación(22).
HipertensiónIntraocular
Hasta un 30% de los pacientes con hifema traumático desarrollan HTIO (23). La
elevaciónagudadelapresiónintraocular(PIO)puededeberseavariasrazones,enprimera
instanciaelcoágulo,lapresenciadecélulasinflamatoriasy/orestosdeeritrocitosparticipan
20
enlaoclusióndelaMT.Segundo,bloqueopupilarsielcoáguloadaptaunaformadebotón
einvolucralaCAycámaraposterior(1).LaPIOvaríadeformaimpredecibledeacuerdoal
gradodelhifemaenlamayoríadeloscasos;sinembargo,mientrasmayorseaelgradodel
hifema,mayorlaprobabilidaddequeelpacientecurseconHTIO(24).
Glaucoma
El glaucoma, una de las complicaciones más serias, puede llegar a presentarse
inmediatamenteposterioraltrauma,añosoinclusivedécadasdespués.Trasunanálisisde
9648 pacientes llevado a cabo por Girkin et al. en dos estudios, se calculó el riesgo de
desarrollarglaucomaenungrupodepacientes(n=3627)conheridasocularespenetrantesy
enungrupodepacientescontraumatismosocularescontusos(n=6021).Encontrándoseque
aquéllospacientescontraumatismoscontusosseencuentranenmayorriesgodedesarrollar
glaucomaen lospróximos6mesesal trauma(3.39%contra2.67%).En lospacientescon
trauma contuso, el riesgo de desarrollar glaucoma se encuentra independientemente
asociado con edad avanzada, agudeza visual menor a 20/200, lesión del iris, lesión del
cristalinoyrecesiónangular(25,26).
Agudezavisualfinal
Enunestudioenelquesecompararonlosresultadosvisualesde18pacientescon
pobre agudeza visual una vez resuelto el trauma con166pacientes conmejor visión, se
encontróquelapresenciademalaagudezavisualinicial,hemovitreo,glaucoma,laceraciones
21
o heridas palpebrales estuvieron asociadas con peores resultados visuales finales tras la
resolucióndelhifema(20).
Acomodación
Laacomodacióncorrespondealincrementoenelpoderdióptricodelojoquepermite
que las imágenes de objetos cercanos puedan ser enfocadas en la retina. Los valores
normales de la capacidad máxima de acomodación en función de la edad fueron
determinadosinicialmenteporFranciscusDondersen1864yposteriormenteporAlexander
Duane en 1908 (27). Con esto se demostró que la capacidad de acomodar tiene un
decrementoprogresivoamedidaqueaumentalaedad.Alos40añoslareservaacomodativa
sevuelve insuficienteparaenfocarobjetoscercanosy lospacientesencuentrandificultad
para realizar actividades que involucran visión cercana (Presbicia). Sin embargo, en una
sociedaden laque las tareasdevisióncercanasoncadavezmayores,alteracionesen la
acomodaciónpuedensercausadefatigavisualyastenopiatantoenadolescentescomoen
adultos(28).EnuntrabajorealizadoporThèriaultseevidencióquelospacientesconhifema
traumáticopuedensufrirdedisminuciónenelpuntocercanodeacomodación,loquelos
predisponeatenerdificultadesparallevaracabotareasqueinvolucrenvisióncercana(22).
Esteestudiode1993enelqueseincluyerona30participantes,eselúnicoenelqueseha
evaluadolacapacidaddeacomodardeestegrupodepacientes.Existentrabajosquehan
analizadoloscambiosquesucedenconlaacomodaciónenlaCAdelojodepacientessanos
(29);sinembargo,nuestroestudiorepresentaelprimertrabajoenelqueojosconhifema
traumáticoresueltosonestudiadosconestametodología.
22
De acuerdo a la teoría clásica de acomodación propuesta y descrita por Von
Helmholtz(30,31),seesperaquelaprofundidaddecámaraanterior(PCA)disminuyacomo
efecto del abombamiento del cristalino y que el AIC incremente como respuesta a
contracción del músculo esfínter de la pupila. Dichas características biométricas serán
analizadasmedianteelPentacam.
Efectossobreelendoteliocorneal
Eltraumatismoocularcomotal,parececrearunadisrupciónmecánicaenelendotelio
corneal; sin embargo, ante la presencia de luz ambiental, la protoporfirina un producto
fototóxicoderivadodelahemoglobina,escapazdefotosensibilizaralascélulasendoteliales
corneales y alterar su función (32-34). Dichas alteraciones funcionales de las células
endotelialessoneleventomástempranoenlapatogénesisdelatincióncorneal(33-35).
Existen pocos estudios que hayan evaluado el efecto de los hifemas traumáticos
sobreelendoteliocornealconresultadosqueindicanunadisminucióndel6al21%delos
conteos endoteliales tras traumatismos contusos (36, 37) y otros en los que no se han
encontradocambiosestadísticamentesignificativos(38).
PentacamHR
El Pentacam HR (Oculus, Optikgeräte GmbH,Wetzlar, Alemania) cuenta con una
cámara de Scheimpflug rotatoria que permite recrear imágenes tridimensionales del
segmentoanteriordelojo.Elprincipiomedianteelquefuncionadichacámarafuedescrito
por el capitán y cartógrafo Austriaco Theodor Scheimpflug para solucionar la distorsión
23
perspectiva de las imágenes aéreas. Objetos con inclinaciones oblicuas pueden ser
documentadosconelmáximodeprofundidaddefocoymínimadistorsióndelaimagen(39).
ElpuntodefijacióndelPentacamHRconsisteenundiodoqueemiteunaluztitilante
roja. Éste a su vez puede moverse de 0.5 a 0.5 dioptrías desde +2 hasta -5 Dioptrías
(Pentacam/Pentacam HR Manual del Usuario). Con ésta función se puede estimular y
documentar la acomodación fisiológica con una correcta alineación del ojo en estudio
evitándoselaconvergenciaqueseproduciríaalestimularelojocontralateralconunoptotipo
(29,40).
Esteeselprimerestudioqueevalúaloscambiosqueproduceelestrésdelasfuerzas
deexpansiónecuatorialodelostraumatismosdirectosenlaCAyAICdeformaestáticay
dinámicaenpacientesconhifematraumáticoresueltoalafecha.
24
2.2JUSTIFICACIÓN
Elhifema traumáticoesunacondiciónclínica comúny resultado frecuentede los
traumatismosocularesenpoblaciónmenoralos25añosdeedad.Representaunproblema
socioeconómicoycausasignificativademorbilidadocularconimpactoquepuedellegara
serdevastadorenniñosenausenciadeuncorrectomanejo.
2.3ORIGINALIDAD
Loscambiosanatómicosestáticosydinámicosdelacámaraanteriordespuésdela
resolucióndehifematraumáticoanalizadosmedianteelsistemadelPentacamHR,nohan
sidodescritosalafecha.
25
CAPÍTULOIII
26
3.HIPÓTESIS
Traslaresolucióndelhifematraumáticoexistencambiosanatómicospermanentes
queproducenunaumentodelaPCAeinterfierenconeldinamismodelamismaalpresentar
unestímuloacomodativo.
27
CAPÍTULOIV
28
4.OBJETIVOS
OBJETIVOGENERAL:
• Evaluaciónde la PCAdepacientes conhifema traumático resueltopormediodel
PentacamHRconlapresenciayconlaausenciadeunestímuloacomodativode-5
dioptrías.
OBJETIVOSPARTICULARES:
• DeterminacióndelVCAconysinestímuloacomodativo
• DeterminacióndelDPconysinestímuloacomodativo
• DeterminacióndelVCconysinestímuloacomodativo
• MedicióndelAICconysinestímuloacomodativo
• Cuantificacióndeladensidaddecélulasendotelialescornealestraseltraumatismo
• Comparacióndelosparámetrosdelosojosquetuvieronhifematraumáticoresuelto
contraojoscontrol
29
CAPÍTULOV
30
5.MATERIALYMÉTODOS
Elsiguientetrabajoconsistióenunestudiodediseñoobservacional,descriptivode
cohortetransversalenelqueseincluyerona15casosconsecutivosdepacientesconhifema
traumáticounilateralresueltoconedadesentre8y25añosqueacudieronalDepartamento
de Oftalmología de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”delaUniversidadAutónomadeNuevoLeónenunperiodocomprendidodejunio
de2015aagostode2016.ElestudiocumplióconlosacuerdosdeladeclaracióndeHelsinki
yfueaprobadoporelcomitédeéticadelaSubdireccióndeInvestigacióndelaFacultadde
MedicinadelaUniversidadAutónomadeNuevoLeón.
Trashaberexplicadolanaturalezayposiblescomplicacionesdelestudio,seabtuvo
consentimientoinformadodelospacientesadultos.Paratodoslospacientesmenoresde18
años,seobtuvoconsentimientoinformadodelospadresotutor,asícomoasentimientodel
menor.
Fueronincluídosenelestudiolospacientesconedadesentre18y40añosalosque
selesdiagnosticóhifematraumáticoresueltounilateralyquealcanzaronagudezavisualigual
omejorque20/40concartilladeSnellen.Sedefinióalhifematraumáticocomoresuelto,a
todo aquél paciente en el que se corroboraramediante biomicroscopía con lámpara de
hendiduralaausenciadeedemacorneal,coágulos,hematíeslibresocélulasinflamatorias
enlaCA.
Se excluyeron aquéllos pacientes con hifema traumático bilateral, microhifema,
rupturas o heridas del globo ocular, antecedente de cirugía intraocular, opacidades
corneales,cicatricescorneales,luxacióndelcristalinoocataratatraumática.
31
EXPLORACIÓNOFTALMOLÓGICA
Losdatosdemográficosdecadapacientefueron
registrados dentro de una base de datos y tras
una exploración oftalmológica completa se
documentaron como variables adicionales:
refracción objetiva seca
(Autoqueratorrefractómetro, Topcon KR-8800),
visión sin corrección cercana y a la distancia,
mejoragudezavisualcorregida(MAVC)cercanay
lejana (Foróptero óptico, Inami Ophthalmic
Instruments,Tokio, Japón;CartillasdeSnelleny
Rosenbaum),hallazgostrasbiomicroscopíadelos
segmentosanterioryposterior(lámparadehendidura,lupade90D,gonioscopioestáticode
1espejo),PIO (tonómetrodeGoldmann)ygradodelhifemadeacuerdoalVCAqueeste
ocupóalmomentodeldiagnóstico(Tabla1).
PENTACAMHR
Seanalizaronlosojosconhifematraumáticoresueltodecadaunodeloscasosyel
ojocontralateraldecadaunodeloscasosfueincluidoenelanálisiscomocontrol.Unmismo
evaluadorexperimentadoenelmanejodelPentacamHRobtuvo6tomasdelojodeltrauma
y6tomasdelojocontralateral(ojosano)decadapaciente(600fotografíasdelsegmento
anteriordecadaojoentotal).Inicialmentesehicierontrestomassinestímuloacomodativo
32
(0.0D de estímulo de acomodación con el punto de fijación). De manera ulterior, se
adquirieron tres mediciones más con estímulo acomodativo (-5.0D de estímulo de
acomodaciónconelpuntodefijación).Sealternóelojoencadatoma,iniciandosiemprecon
elojosanoparaposteriormenteanalizarelojotraumatizado.
Secorroboróverbalmenteentodasycadaunadelastomasqueelpacientefuera
capazdeverde formaclaraydefinidaelpuntode fijaciónparaasegurar lapresenciade
acomodación.Entrecadaunadelastomasexistióunperiododedescansode30segundosy
elojocontralateralfueocluidodurantelatomadelaimagenconunparche.
BIOMETRÍADELACÁMARAANTERIOR
Ennuestroestudioseevaluaron lossiguientesparámetrosdel segmentoanterior:
PCA(distanciaverticaldelápexdelendoteliocornealalasuperficieanteriordelcristalino),
volumendelacámaraanterior(VCA),volumencorneal(VC),diámetropupilar(DP),ángulo
iridocorneal(AIC),delosojosdeltraumaydelosojossanos.
DENSIDADDECÉLULASENDOTELIALES
La transparencia de la córnea depende de la función de las células endoteliales
corneales.Seobtuvieronmedicionesdelosconteoscelularesdelosojossanosylosojospost
hifema de los pacientes incluidosmediante elMicroscopio Especular CellCheck (KONAN
Medical,California,EstadosUnidos).Unevaluadorúnicoconexperienciaenelmanejodel
MicroscopioEspecularrealizó1tomadelacórneacentraly1tomadeltercioinferiordecada
ojo.Secompararonlasdensidadescelularesdecadaterciocornealdeambosojos.
33
ANÁLISISESTADÍSTICO
Se utilizaron medias aritméticas y desviación estándar (DE) de cada una de los
parámetrosconfinesdescriptivos.Trasevaluarlanormalidaddeladistribucióndelosdatos
mediante la prueba de Kolmógorov-Smirnov, se analizaron las variables no paramétricas
mediantelapruebaUdeMann-Whitney.LapruebadesumadelosrangosdeWilcoxonse
utilizóparaanalizarlasagudezasvisualesylaPIO.Mientrasquelapruebadelachi-cuadrada
dePearsonfueutilizadaparalasvariablescategóricasincluidasenelestudio.Unvalordep
<0.05fueconsideradoestadísticamentesignificativo.SeutilizóIBMSPSSStatisticsDesktop
versión22.0paranuestroanálisis.
34
CAPÍTULOVI
35
6.RESULTADOS
Seincluyerona15pacientesduranteelperiodocomprendidoentreelmesdejunio
de2015aagostode2016.Delospacientesincluidosseperdierona3ensuseguimientoy
unpacientefueeliminadopornohaberpresentadomejoríaenlaagudezavisualnecesaria
parallevaracabolaevaluaciónmedianteelPentacamHR.Seevaluaronuntotalde22ojos
(Diagrama1).
Diagrama1.Representacióndeloscasosconsecutivosincluidosenelestudio.
Latotalidaddelospacientesincluidosfueronmenoresdeedad,conunamediade13
añosyunclaropredominiodelsexomasculino(90.9%).Seencontróunamayorfrecuencia
36
de sufrir traumatismoen el ojo derecho (63.63%de los casos) y las 17:30horas la hora
promedio en la que sucedieron los eventos que provocaron el trauma. El día viernes se
encontrócomoeldíadelasemanaenelquesucedieronlamayoríadelostraumatismos,
seguido por el sábado y domingo. La media en el tiempo de atención posterior al
traumatismofuede29.81horasconunaDEde46.85horas(Tabla2).
Encuantoalagentedelesión,losproyectilesuobjetosromosfueronlosprincipales
responsablesyun70%deloscasosocurrieronjugando(Tabla2).
37
La agudeza visual sin corrección (AVSC) y la presión intraocular inicial y tras la
resolución del trauma se encuentran en las tablas 3 y 4 respectivamente, siendo ambas
estadísticamentesignificativas.
38
SoloseincluyeronhifemasgradoI(72.73%)yII(27.27%)conunamediadetiempo
deresoluciónendíasde14.72yunaDEde+/-14.06(Tabla5).
39
Dentrodelaslesionesconcomitantesencontradastraslaexploraciónoftalmológica
completa, se encontró conmayor frecuencia ruptura del esfínter pupilar (63.63% de los
casos),seguidaporlaHTIOen36.36%delosojoscontrauma.Enelsegmentoposteriorse
encontraroncontusionesretinianasperiféricascomolesiónconcomitantemásfrecuenteen
el27.27%deloscasos(Tabla6).
40
En el análisis biométrico estático y dinámico de la CA mediante el Pentacam se
encontrólosiguiente(Tabla7).
41
LamediadelaPCAfuede3.17mm(DE+/-0.23)enlosojosdeltraumayde3.05mm(DE+/-
0.23)enlosojoscontrolsinestímuloacomodativo,conunarespectivadiminuciónenambos
ojostrasprovocarunarespuestaacomodativa.ElVCAlosojosdeltraumatuvieronunamedia
de192.78mm3(DE+/-33.23)ylosojoscontrolunpromediode177.45mm3(DE+/-27.96)
42
sinestímuloacomodativo,conunarespectivadisminucióndelmismoenambosojosenla
mediciónconestímuloacomodativo.AlevaluarelDPseencontróunamediade3.7251mm
(DE+/-0.8188)enlosojosdeltraumayde2.8196(DE+/-0.52)enlosojossanossinestímulo
acomodativo, con un discreto y paradójico aumento en el diámetro pupilar tras
desencadenaracomodaciónenelojodeltrauma3.7358mm(DE+/-0.9571),yunarespuesta
esperadaenelojocontrolconunadiscretamiosis,DP2.8169(DE+/-0.4837).Seencontró
unamediadeVCenojodelhifematraumáticoresueltode61.23mm3(DE+/-3.99)yde
60.43mm3(DE+/-3.13)enlosojoscontrolconunaumentotrasdesencadenarelestímulo
acomodativo.ElAICseencontróunamediade36.81grados(DE+/-6.36)enelojodeltrauma
y de 42.25 grados (DE +/- 5.24) en los ojos control con un incremento del mismo al
cuantificarseconestímuloacomodativopresente.
Secuantificóunadensidaddecélulasendotelialesde3038.72cel/mm2(DE+/-156)
y 3067cel/mm2 (DE +/- 175.54) en el tercio medio e inferior de los ojos con hifema
traumáticoresuelto, respectivamente.En losojoscontrolunamediade3023.81cel/mm2
(DE+/-130.26)y3055cel/mm2(DE+/-152.38)enlosterciosmedioeinferior(Tabla8).
43
44
CAPÍTULOVII
45
7.DISCUSIÓN
Losdatosdemográficosencontradosennuestroestudio concuerdan conaquéllos
encontradosenlaliteraturanacionaleinternacional,siendoelsexomasculinoelquecon
mayorfrecuenciasufredetraumatismosocularesqueproducenhifema(1-3,5,10-12,18).
Latotalidaddelospacientesincluidosfueronmenoresdeedad,conunamediade13añosy
seencontróqueelojoderechofue lesionadoconmayor frecuenciaqueelojo izquierdo.
Considerando que el modo más frecuente en el que se sufrieron los traumatismos fue
durantejuegos(72.72%)yconproyectilesromos(63.63%delosagentesdelesión),pudiera
pensarse que el ojo derecho fuera el ojo preferente para preparar el lanzar los objetos,
apuntaryestaralertadeloquesepresentaduranteeljuego,haciéndolomássusceptibleal
trauma.Comocaracterísticadenuestrapoblaciónycomosehademostradoenunestudio
previoaúnnopublicadorealizadoennuestroHospitalporMartínez-López-Portilloetal.,el
agentemásfrecuentequeprodujoloshifemasfueronproyectileslanzadospordispositivos
caseros creados con bocas de botellas de plástico y globos conocidos como “tirabolitas”
(Imagen1).Enacuerdoconelmododelesión,lamayoríadelostraumatismossepresentaron
duranteelfindesemana(Tabla2).
46
De manera interesante, se encontró
que,apesarde tratarsedemenoresde
edad, los padres o tutores tendieron a
esperarunamediade1díaparabuscar
atenciónoftalmológica. Informacióncon
utilidad epidemiológica para crear
conciencia en la población de nuestro
medioparapromover labúsqueda inmediatadeatención.Duranteel seguimientode los
pacientes, sehizo evidentequeuna vez concluidoel periododurante el queel paciente
utilizabaparcheocular,losfamiliaresdejabandellevaralpacienteaconsultar,apesardela
claraexplicacióndelosriesgosycomplicacionesafuturomediatoeinmediato.Tresdelos
pacientesincluidosfigurancomopérdidasenelseguimiento(Diagrama1),ademásdeotros
cuantosquenollegaronaserincluidosynofueroncuantificados.
Debidoaquelaagudezavisualdenuestrospacientesdebiósermejoroiguala20/40
unavez resueltoelhifema,elanálisis incluyeunsubgrupomuyselectodepacientescon
gradosdehifemaIyIIúnicamente.Aunqueexistelaposibilidadquealgunodeloshifemas
grado Ihayansidogrado II,o losgrado II,grado III inmediatamentedespuésdel trauma,
informaciónquesedesconocedebidoaltiempoquelesllevóalospadresotutoresdelos
pacienteselbuscaratenciónoftalmológica.
Laagudezavisualenlaprimervisitafuede20/15hastaCD,conunamediade20/70.
Traslaresolucióndelhifemaseencontróunaagudezavisualpromediode20/22(Tabla3).
Imagen1.Tirabolitas.Dispositivoarmadoconbocade
botelladeplásticoalaqueseleadaptaunglobo.Enconjunto
seconvierteenunartefactocapazdelanzarproyectilesaalta
velocidad (Imagen obtenida de:http://fotos.miarroba.es/fo/6770/204E912DE21A4E3)
47
Las diferencias de la agudeza visual con hifema y tras la resolución del mismo fueron
estadísticamente significativas (p 0.01), lo que enfatiza la importancia del adecuado
seguimientoyatencióndeloscasos,paraevitarlascomplicacionesamedianoylargoplazo;
asícomolaindispensableevaluaciónoftalmológicaaúnencasosenlosquelavisiónnoesté
considerablementeafectada,odepacientespolicontundidosqueacudenalosserviciosde
Urgencias,porlosyamencionadosriesgosdecomplicacionesalargoymedianoplazoque
condicionandisminuciónpermanentedeagudezavisual(15,25).Existeunreportedecaso
de un paciente pediátrico con microhifema no reconocido enmascarado como un
traumatismo craneoencefálico cerrado (41). La visión cercana fue evaluada en todos los
pacientes tras resuelto el hifema y nomostró diferencias estadísticamente significativas
entre el ojo del trauma y el ojo control. Dato relevante por los cambios anatómicos del
segmentoanteriorcomoelDPylaposibledisfuncióndelaacomodacióncomoconsecuencia
deltrauma.Altratarseensumayoríadetraumatismosunilaterales, lasalteracionesen la
amplitudde laacomodaciónenestegrupodepacientes jóvenespuedengenerar,a largo
plazo, dificultad para realizar actividades de visión cercana. Pudiendo llegar a requerir
graduacionesasimétricasparatareasdevisióncercanaopresbiciatemprana.Trasunanálisis
de30pacientesconhifematraumáticoresueltorealizadoporThériaultetal.,seencontró
una disfunción de la acomodación de hasta 2.5 dioptrías en 7% de sumuestra (22). Se
necesitan estudios con muestras mayores en los que se evalúe la amplitud de la
acomodación en dioptrías de maneras objetivas para determinar en mejor medida la
prevalenciadeestasalteracionesenlospacientesquesufrentraumatismosdelSA.
48
La PIO en el ojo del trauma tuvo un rango de 10 a 35mmHg con unamedia de
17.45mmHgyfueestadísticamentesignificativaencomparaciónconelojosanoenlavisita
inicialyentreelojodeltraumaunavezresueltoelhifema(Tabla4).El36.36%deloscasos
desarrollaronhipertensiónintraoculardurantesuseguimiento(4pacientes),unaincidencia
discretamentemayoral27y30%reportadoenotrosestudios(1,18,42).El100%de los
pacientes requirió de al menos 1 medicamento antihipertensor ocular (Tabla 9). No se
encontrócorrelaciónentreelgradodelhifemaylaHTIO.
Al evaluar el estado refractivo de los casos, no se encontró una diferencia
estadísticamentesignificativaentrelosojosdeltraumatismoylosojoscontrol(Tabla10).
49
Lapresenciadesangreenlacámaraanteriortrasuntraumatismoenlaausenciade
factores predisponentes es sinónimo de una transmisión importante de fuerza cuando
menosalsegmentoanteriordelojo(1).Solamenteunpacientepresentóhifemacomoúnico
hallazgo y aparente integridad del resto de las estructuras oculares evaluadasmediante
biomicroscopía.
El90.9%delospacientespresentólesionesconcomitantesenelsegmentoanterior,
siendo lamás frecuente de estas la ruptura del esfínter pupilar en el 70% de los casos,
seguidaporhipertensiónintraocularenel40%deloscasos.Entresdelosojosdeltrauma
se encontró recesión angular. Lesiones concomitantes en el segmento posterior fueron
encontradasenel45.45%de loscasos,presentándoseconmayorfrecuenciacontusiones
retinianasperiféricas.Seencontróunadiferenciaestadísticamentesignificativadeacuerdo
algradodelhifemayalacantidaddelesionesconcomitantes,siendoel100%deloscasos
con 4 o más lesiones concomitantes ojos con hifema grado II (p 0.04). No se encontró
correlación entre el grado de hifema y lesiones individuales de segmento anterior o
posterior.
ExisteevidenciaqueindicaquelasmedicionesdelaCAobtenidasconelPentacam
sonconfiablesyrepetibles(43-45).LoshallazgosbiométricosencuantoalaPCAyelVCAdel
ojosanocorrespondenaaquéllosreportadosdemanerapreviaenpoblaciónpediátrica(46).
Alanalizarlosojosdeltraumacontralosojossanos,seencontróunincrementoenlaPCA,
VCA,PDyVCsiendosolamenteelDPdesignificanciaestadística(Tabla7).Aunquecarente
de significancia estadística, el AIC fue menor en los ojos del trauma; probablemente
50
explicadoporelaumentodeldiámetropupilar,ladisminucióndeltonodelesfínterpupilary
suretracciónhaciaelAICyaquelalesiónconcomitanteencontradaconmayorfrecuencia
enelSAfuelarupturadelesfínterpupilar.Loscambiosbiométricostrasdesencadenaruna
respuesta acomodativa con un estímulo acomodativo de -5.0 dioptrías carecieron de
significancia estadística tanto en los ojos traumatizados como en los ojos control.
Observamosuna tendenciahacia la significanciaestadística al comparar laPCAcony sin
estímuloacomodativodelosojoscontrol(Tabla7).ElDPfueestadísticamentesignificativo
alcompararlosojostraumatizadosconlosojoscontrolsinestímuloacomodativo(p0.008)y
conestímuloacomodativo(p0.02),perocarentedesignificanciaestadísticaalsercomparado
encadagrupoconysinestímuloacomodativo(Tabla7).SeobservóunamayorDEenelDP
delosojostraumatizadosalsercomparadaconlaDEdelosojossanos.Recordandoquela
lesiónconcomitanteencontradaconmayorfrecuenciafuelarupturadelesfínterpupilary
teniendo en cuenta que de los parámetros de la CA analizadosmediante el sistema del
Pentacam,elDPhademostradotenerunabajarepetibilidad(43).Alhacerunanálisisenla
magnitudde loscambiosconysinestímuloacomodativosedemostróelVCAyelAICse
modificaron en mayor medida en el ojo del trauma, sin resultados estadísticamente
significativos.SehareportadoqueelVCaumentaconlaacomodación(29)yaunquesucedió
deesamaneratantoenlosojostraumatizadoscomoenlossanos,ladiferenciafuediscreta
ycarentedesignificanciaestadística.
51
CAPÍTULOVIII
52
8.CONCLUSIÓN
ElhifematraumáticoproducecambiosanatómicospermanentesenlaCA
de losojosestudiadosquenecesitancontinuaranalizándoseentrabajoscon
muestrasmayores.ElDPdemostró tener significanciaestadísticaennuestro
análisis, así como la PIO y las agudezas visuales iniciales y finales. Los datos
demográficos y epidemiológicos de nuestro estudio nos hacen enfatizar la
supervisióndelosniñosqueoscilanlos13añosdeedadporadultosdurante
lashorasdejuego,particularmentelosfinesdesemana;asícomolalimitación
delamanufacturacióndetirabolitas.Esindiscutiblequeelhifematraumático
representaaúnunproblemasocioeconómico,queasuvezescausasignificativa
demorbilidad ocular con un impacto que puede llegar a ser devastador en
niños.Ladifusiónde la informaciónpara labúsqueda inmediatadeatención
oftalmológica con su respectivo seguimiento adecuados, resulta de suma
importanciaen larecuperaciónvisualyprevenciónde lacegueraennuestro
País.
53
CAPÍTULOIX
54
9.1.CARTADEAPROBACIÓNDELCOMITÉDEÉTICAENINVESTIGACIÓN
55
9.2CARTADEAPROBACIÓNDELCOMITÉDEÉTICADEINVESTIGACIÓN
56
CAPÍTULOX
57
10.REFERENCIAS
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62
CAPÍTULOXI
63
11.RESUMENAUTOBIOGRÁFICO
AbrahamOlveraBarrios
CandidatoparaelGradodeEspecialidadenOftalmología
Tesis: CAMBIOS BIOMÉTRICOS ESTÁTICOS Y DINÁMICOS EN EL SEGMENTO ANTERIOR
DESPUÉSDEHIFEMATRAUMÁTICORESUELTO,UNANÁLISISMEDIANTEPENTACAMHR
Campodeestudio:CienciasdelaSalud
DatosPersonales:
NacíenlaHuastecaPotosina:CiudadValles,EstadodeSanLuisPotosí,México,el16
demarzode1988.MiPadrePraxedisOlveraReyesymiMadreYolandaBarriosVegaambos
mexicanos.
Educación:
Egresadode laUniversidadAutónomadeNuevoLeónconel títulodeMédicoCirujanoy
Parteroenelañode2012.MenciónHonoríficayprimerlugardelosseisañosdelaCarrera.
Servicio Social en el Departamento de Oftalmología del Hospital Universitario “Dr. José
EleuterioGonzález”yFacultaddeMedicinadelaUniversidadAutónomadeNuevoLeóndel
año2012al2013.
ResidentedeOftalmologíadelHospitalUniversitario“Dr.JoséEleuterioGonzález”y
FacultaddeMedicinadelaUniversidadAutónomadeNuevoLeónde2014alafecha.
