Unidad de pacientes frágiles intervenciones resumida 7 definitivo

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Unidad de Atención al paciente frágil 1

Manual de trabajo de laenfermería gestora de casos de

la Unidad de Gestión Clínica de

atención al paciente frágil 2011.

Autores:

Antonio J. Núñez Montenegro, Alfonso Palenzuela Cruz, Maria Angeles RoldánLiébana, Elizabeth Espejo Calvo, Francisca Dolores González Ruiz, Francisco

Escalante Torres, Cristina Narbona Ríos, María Dolores Peláez Cerón, Dionisio

Camacho González y Francisco Ruiz Torrecillas.




UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE ATENCIÓN A PACIENTES FRÁGILES

Plan de actuación del paciente frágil inmovilizado.

1. IntroducciónEl paciente frágil inmovilizado es el que por algún motivo o circunstancia no se

puede desplazar al centro para recibir la atención sanitaria adecuada, hace

referencia principalmente a problemas de movilidad, por lo que hay que

ofrecerle la atención en el domicilio del paciente y la población diana se

estima, a efectos de evaluación en un 15% de la población mayor de 65

años. (Definición y datos de la cartera de servicios del Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de

Salud de la Junta de Andalucía del 2008).

La prevalencia de Ulceras por presión (UPP) media en atención primaria es

de 8, 34% de los pacientes que reciben atención domiciliaría, un 0,54% de los

mayores de 65 años y un 0,11% de los mayores de 14 años. (Guía de guía de práctica

clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión del Servicio Andaluz de Salud de la

Consejería de Salud de la Junta de Andalucía del 2008 y la Guía de Práctica Clínica deterioro de la

integridad cutánea de la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria del 2005).

La incontinencia urinaria (IU) es por su gravedad, frecuencia,

repercusiones y magnitud un grave problema de nuestra sociedad. Afecta a

todos los grupos de población, edades y ambos sexo, aunque es más frecuente

en mujeres y ancianos.

La incontinencia urinaria es uno de los síntomas geriátricos más

frecuentes, constituyendo un importante problema sanitario en la población

anciana. Muchos estudios no se ponen de acuerdo en la prevalencia por

múltiples causas y lo que parece que si está claro es que el 15% de las personas

> de 65 años la sufren. (Guía de Atención enfermera a personas con incontinencia urinaria de de la

Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria del 2007).

La fragilidad de los pacientes pluripatológicos se ha puesto de manifiesto

en los estudios realizados, constatándose que en atención primaria hasta el 40%

de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas,

el 94% están polimedicados, el 34% presentan un Barthel menor de 60, el 37%

tiene deterioro cognitivo, más del 60% precisan cuidador y el 40% de éstos

tienen signos de sobrecarga. Se ha evidenciado, igualmente, la gran utilidad de

la definición para identificar en Atención Primaria a un colectivo especialmente

frágil, permitiendo seleccionar a una población diana inferior al 1,4% de la




población general y en torno al 5% de la población mayor de 64 años de edad.

Sin embargo, también se ha puesto de manifiesto que el problema de la

pluripatología no es exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los

pacientes pluripatológico tienen menos de 64 años de edad. (Proceso asistencialintegrado de atención a pacientes pluripatológicos, pag 12, Consejería de Salud de la Junta de

Andalucía, 2007).

Entendemos como paciente en situación terminal o paliativo a quien

presenta una enfermedad avanzada progresiva e incurable, sin posibilidades

razonables de respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida

limitado (generalmente inferior a 6 meses), con presencia de síntomas

multifactoriales intensos y cambiantes, con impacto emocional en la persona,

familiares y grupos sociales y con necesidad de atención integral. (Definición según

la OMS, 1990).

Se denominan cuidadoras familiares (o informales) al conjunto de

personas, en un 85% mujeres, que dedican una importante actividad diaria al

cuidado de sujetos con dependencias o discapacidades permanentes. Suponen

un colectivo cada vez más numeroso que realizan una tarea necesaria (entre un

5 y un 10% de los mayores de 65 años tienen limitaciones de autocuidado y

movilidad) que, sin embargo, es poco visible y reconocida socialmente. (Plan de

actuación a las personas cuidadoras familiares en Andalucía, dirección regional de cuidados, de la

Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud del 2005 y Anexo XIIPlan de

mejora cuidado a las cuidadoras del Contrato programa de Atención Primaria del 2005-2008).

Ante el envejecimiento de la población y el desarrollo de la sociedad cada

vez más se estás produciendo un efecto de traslado de las personas mayores o

ancianos a las instituciones, tanto privadas como de ámbito publico, a estos

usuarios los entendemos y atendemos con el mismo trato que el resto

trasladando la asistencia sanitaria a la residencia.

2. Plan de actuación

2.1. Inmovilizado

Todos los pacientes (inmovilizados y cuidadoras informales) que se

atiendan de forma periódica por la enfermera/o gestor de casos deben tener

un plan de actuación que consta de: una vez al año una valoración completa

de todas las necesidades + las escalas recomendadas: Pfeiffer, Norton ó

Braden, Barthel (dependiente total 0-20, dependencia severa 21-60, dependenciamoderada 61-90, 90-99 Dependencia leve y 100 independiente), cuestionario de




Apgar familiar si procede, escala de caídas múltiples ó Dawnton, valoración

índice de fragilidad (Harp) y valoración de la comorbilidad Charlson. Tras la

visita por un profesional de la unidad al domicilio se realizará un plan

terapéutico, donde quede reflejado las actuaciones a realizar y el profesionalque las realiza, para comunicarlo posteriormente en coordinación con el nivel

de asistencia sanitaria. Se codificará en motivo de consulta con la siguiente

clave: VDEGC Plan de actuación, se deben registrar en la agenda

personalizada del profesional en la actividad de visita domiciliaria

programada, el resto de valoraciones o intervenciones se codificarán en

motivo de consulta VDEGC. Cuando la atención se produzca en la consulta o

vía teléfono el código en motivo de consulta será CEGC. Todos los pacientes

tendrán un episodio de paciente frágil que se abrirá en el primer contacto.

Plan de actuación=valoración completa + plan terapéutico

Plan terapéutico= intervención enfermero enlace del Área + gestión del

caso con médico y enfermero de familia

La coordinación con el profesional de referencia se realizará mediantellamada de teléfono o contacto directo y citación en agenda (del primer día

disponible) del profesional correspondiente con objeto de que el profesional se

programe la intervención, la citación se realizará dependiendo de la necesidad

alterada detectada, es decir se programará en agenda de domiciliaria siempre y

la rapidez necesaria para intervenir se comunicará por teléfono dejando

constancia en la historia. Dentro de las actividades de coordinación se establece

que al mes aproximadamente del plan actuación se valorará la adherencia que

ha tenido el plan terapéutico y se registra en Diraya y nuestra propia base de

datos (base de datos donde cada enfermero gestor de casos del Área registra la

actividad realizada).

La atención de este tipo de pacientes además deberá se completada en

función del grado de dependencia, índice de fragilidad o HARP y la comorbilidad

según Charlson.




1. Tabla de relación grado de dependencia con visitas programadas

Paciente

inmovilizado

Visitas por el

médico anuales

Visitas por el

enfermero anuales

Nº de visitas totales

Dependiente total 2 6 8

Dependiente

severo

2 6 8

Dependiente

moderado

1 5 6

Dependencia leve 1 5 6

Independiente 1 4 5

Barthel: dependiente total 0-20, dependencia severa 21-60, dependencia moderada 61-90, 90-99

Dependencia leve y 100 independiente.

2. Tabla de criterios a valorar por posibles complicaciones

Paciente inmovilizado Visitas por el

médico anuales

Visitas por el

enfermero

anuales

Nº de visitas

totales

Presencia de UPP +0 +3

IU (incontinencia urinaria) +0 +1

Polimedicado/pluripatológico +1 +1




Incide comorbilidad Charlson

>= 3

+2 +0

Indice de fragilidad= 4-5 +0 +1

Las referencias en esta tabla nº 2 son sumativas con la tabla 1, pero no con ella misma

Indice de fragilidad o HARP

Puntos

Edad en años

< 75 0

75-84 1>85 2

Pfeiffer

3-10 1

1-2 0

Barthel AIVD

Dependencia leve >60 0

Dependencia 0-60 2

Cuanto mayor sea la puntuación global obtenida (0-5), mayor será la

fragilidad

Puntos Clasificación

0-1 Bajo

2-3 Intermedio

4-5 Alto




Índice de comorbilidad de Charlson abreviado.

Puntos

Enfermedad vascular cerebral 1

Diabetes 1Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica

1

Insuficiencia cardiaca/cardiopatía

isquémica

1

Demencia 1

Enfermedad arterial periférica 1

Insuficiencia renal crónica (diálisis) 2

Cáncer 2

Total

La comorbilidad puede afectar la capacidad de funcionar de los individuos

afectados y también su supervivencia; puede ser usado como un indicador para

pronosticar la duración de la permanencia en el hospital, factores de costos, y el

resultado o supervivencia

Todos los pacientes atendidos o identificados deben ser incluidos en el

programa a petición del medico de familia, enfermero de familia o cualquier

profesional de la Unidad y marcarlo con el icono correspondiente.

La valoración anual de las necesidades completa se realizará mediante:

VIRGINIA HENDERSON MAJORY GORDON

Respiración

Alimentación/hidratación Nutrición

Eliminación Eliminación

Movilización Actividad física y reposo

Reposo/sueño

Vestirse/elegir ropa

Mantener la temperatura

Higiene/integridad de la piel




Seguridad Percepción y manejo de la salud

Afrontamiento y stress

Seguridad y protección

ConfortComunicación Percepción y cognición

Sexualidad

Creencias y valores Rol y relaciones

Valores y creencias

Realización personal Autopercepción y autoconcepto

Actividades lúdicas Crecimiento y desarrollo

Aprender/descubrir

Valoración focalizada para futuras revisiones se debe valorar al menos estas

necesidades:

- Alimentación/hidratación

- Eliminación

- Movilización/Actividad

- Seguridad referida a tratamiento y al riesgo de caídas- Integridad de la piel

- Identificación de la cuidadora principal

Escalas (*) recomendadas en valoraciones del plan de actuación y siempre se

exista un cambio:

- Pfeiffer

-

Norton ó Braden- Barthel: dependiente total 0-20, dependencia severa 21-60, dependencia

moderada 61-90, 90-99 Dependencia leve y 100 independiente.

- Lawton y brody

- Cuestionario de apgar familiar si procede

- Escala de caídas múltiples ó Dawnton.

(*) las escalas que aparecen en negrita son de carácter obligatorio y el resto

como opcionales.




Intervenciones en plan de actuación (*) según nivel de dependencia:

En todos los pacientes (barthel 0-100)

-

Hidratación y alimentación- Enseñanza del proceso

- Cuidados de la piel

- Revisión del botiquín domiciliario

- Valorar función sensorial (auditiva y visual)

- Manejo del dolor

en pacientes con Barthel < 60 además de la anteriores realizar:

- Inspección de la piel sobre todo zonas de roce

- Manejo de las presiones

- Cambios posturales

- Manejo del dolor

(*) las intervenciones que aparecen en negrita son de carácter obligatorio y el

resto como opcionales.

Resultados: - Ausencia de lesión tisular (UPP)

- Episodios de caídas o no caídas registrados

2.2. Plan de actuación en la cuidadora

La cuidadora recibirá una valoración completa anual y la revisión focalizada se

ha de centrar en:

- Alimentación

- Eliminación

- Movilidad

- Seguridad referida tratamiento y riesgo de caídas si > 65 años

- Sueño referido: afrontamiento, stress, ansiedad y cansancio.

- Valoración apoyo a la cuidadora formal o informal

Escalas recomendadas:

- Índice de esfuerzo del cuidador

- Golddberg




- Barthel si > 65 años

- Duke-unc (apoyo percibido por la cuidadora) obligatorio solo para las

cuidadoras de grandes discapacitados.

Intervenciones:

- Apoyo a la cuidadora

- Educación sanitaria

- Fomentar el afrontamiento

- Apoyo emocional

Resultados esperados:

- Conocimiento del proceso

- Conocimiento en el seguimiento de los cuidados

- Alivio de la cuidadora

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