Unidad de Certificación en Calidad 2018uc.sespa.es/pdf/memoria_uc_2018.pdfglobal y homogénea de la calidad de todos los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma. Este fue

DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

Unidad de Certificación en Calidad

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Autores: V. Javier Rodríguez Martínez Milagros Bada Sánchez

Natalia Rivas Suárez Aprobado por: Comité de Dirección de la UC‐SESPA

Aprobado el día 25 de enero de 2019

Memoria de la UC-SESPA 2018

Resumen de la actividad de la Unidad de Certificación

en Calidad del SESPA durante el ejercicio 2018

2018

Autores:

Valentín Javier Rodríguez Martínez Milagros Bada Sánchez Natalia Rivas Suárez

Aprobado por: Comité de Dirección UC-SESPA Aprobado el día 4 de febrero de 2019



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DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO DE SALUD DEL

PRINCIPADO DE ASTURIAS Unidad de Certificación en Calidad

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Índice

Introducción ........................................................................................ 7

Nuevas instalaciones de la Unidad de Certificación ......................................... 8

1-Diseño y aplicación de una guía de estándares de calidad hospitalaria (GECCAs) .... 9

2-Panel de auditores ............................................................................ 11

Mantenimiento del panel de auditores .................................................... 12

3-Actividad formativa ........................................................................... 14

Personal de la Unidad de Certificación .................................................... 14

Plan de acogida de nuevos profesionales ................................................. 16

Panel de auditores. Formación continuada ............................................... 16

Capacitación de nuevos auditores ......................................................... 18

Reuniones de preparación de auditorías GECCAs ........................................ 21

4-Actividad evaluadora ......................................................................... 23

SINOC ........................................................................................... 23

GECCAs ......................................................................................... 30

Plan de evaluación Fundación Hospital de Avilés ........................................ 30

Plan de evaluación Hospital Cruz Roja (Gijón), Centro de Hemodiálisis (Oviedo) . 35

Plan de evaluación Fundación Hospital de Jove ......................................... 39

5-Control y seguimiento de la Unidad de Certificación ................................... 45

Mapa de procesos UC-SESPA ................................................................. 45

Monitorizaciones cuadro de mando ........................................................ 45

Gestión documental .......................................................................... 65

Gestión de quejas y apelaciones ........................................................... 65

Encuesta de satisfacción ..................................................................... 66

Revisión por la Dirección .................................................................... 66

6-Mantenimiento de la acreditación ENAC .................................................. 69

Nuevo alcance de acreditación ............................................................. 69

7-Reuniones institucionales .................................................................... 70



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Reuniones de la Unidad de Certificación .................................................. 70

Reuniones de revisión por la Dirección .................................................... 70

Reuniones con el Servicio de Calidad y Gestión Clínica ................................ 70

Reuniones con el IAAP ........................................................................ 71

Reunión con la responsable de formación de EIR de familia y comunitaria ......... 71

Consejo de Dirección del SESPA ............................................................ 71

Consejo de Administración del SESPA ..................................................... 72

Otras Reuniones ............................................................................... 72

8-Actividad científica ........................................................................... 74

XIX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias ...................... 74

Jornadas de Calidad y Gestión Clínica ..................................................... 74

Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) ........................................ 75

Jornada Técnica Pasqal Hospital Monte Naranco ........................................ 76

Publicaciones .................................................................................. 76

9-Otras actividades .............................................................................. 77

Comité de mejora del SINOC ................................................................ 77

Comité de Evaluación ........................................................................ 78

Auditoría interna UC-SESPA ................................................................. 78

Difusión del SINOC v8 ........................................................................ 79

Difusión de la GECCAs ........................................................................ 79

Comunidades virtuales ....................................................................... 80

Evaluación de actividades formativas de la Comisión de Formación Continuada .. 81

Participación en tribunales de evaluación ................................................ 81

Participación en Comités Científicos ...................................................... 81

Mantenimiento de la página web de la UC-SESPA ....................................... 82

Anexo I: cuadro gráfico memoria 2018 .................................................... 87

Anexo II: Diseño e implementación de la GECCAs ....................................... 89

Anexo III: Formación ......................................................................... 91



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Anexo IV: Evaluación de la Gestión Clínica ............................................... 93

Anexo V: Evaluación Hospitales con convenio singular (GECCAs) ..................... 95

Anexo VI: Mapa de procesos UC-SESPA .................................................... 97

Anexo VII: Reuniones institucionales ...................................................... 99

Anexo VIII: Actividad científica ............................................................ 101

Anexo IX: Otras actividades ................................................................ 103



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Introducción

El año 2018 ha tenido especial repercusión en las actividades de la Unidad de Certificación en Calidad del SESPA, ya que se concluyó el proceso iniciado en 2017 de diseño y redacción de una Guía de circuitos y estándares de calidad hospitalarios (GECCAs): se cerró la fase de revisión por expertos y se sometió a valoración por los auditores de la Unidad. Simultáneamente se construyó el Esquema de Evaluación y se diseñó un plan de evaluación trienal (2018-2021) para todos los hospitales de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias.

En el mes de julio se presentaron los tres documentos, (Guía, Esquema de Evaluación y Plan trienal) al Consejo de Administración del SESPA para su valoración y posterior aprobación, tras la misma se realizó el depósito legal imprimiendo los ejemplares para su distribución.

El abordaje de este proyecto supuso un gran desafío para la UC-SESPA, no sólo por su magnitud, sino por el reto de instaurar una sistemática de evaluación periódica global y homogénea de la calidad de todos los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma.

Este fue un cambio sustancial en la actividad de la UC, ya que ahora la dimensión de la evaluación pasa de un área o unidad de gestión clínica, bien en un centro de salud o en un servicio hospitalario, a abarcar la totalidad de la atención sanitaria que se presta en un hospital y de todos los procesos de apoyo.

El panel de auditores de la unidad ha tenido que ser reforzado, no sólo en lo que se refiere al número, sino también incorporando profesionales con un perfil técnico más específico. Se han realizado cuatro acciones formativas para capacitar nuevos auditores, alcanzando en este momento la cifra de 82 profesionales.

Durante este año se incorpora la publicación en el BOPA del listado de auditores de la UC-SESPA para el próximo ejercicio, anteriormente se realizaba a partir de una resolución de la Dirección Gerencia, dotando al proceso del reconocimiento que estos profesionales han de tener por su desinteresada contribución con la Organización Sanitaria.

En el primer trimestre del año, se recibió la encomienda de evaluar los dispositivos asistenciales firmantes de acuerdos de gestión clínica con el modelo de calidad SINOC-DAIME. La evaluación se desarrolló conforme al plan diseñado ex-profeso, siendo revisado todo el proceso por el Comité de Evaluación que ratificó las decisiones adoptadas.

La Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), realizó la auditoría documental de mantenimiento de la acreditación en el mes de septiembre de 2018. En el mes de febrero de 2019 realizará la auditoría presencial acompañando a los equipos auditores de la UC en una de las evaluaciones de las áreas y unidades de gestión clínica.

La Unidad de Certificación incrementó, durante el año 2018, su presencia institucional en los ámbitos representativos de la calidad, tanto a nivel autonómico como nacional, presentando los proyectos llevados a cabo y utilizando estas jornadas, congresos, etc., como un medio de difusión de su actividad y de la Guía de



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estándares hospitalarios (GECCAs). De igual forma sus profesionales han participado en los comités científicos que solicitaron su colaboración.

Durante el mes de mayo se cerró el plan de acogida para la incorporación a la UC-SESPA de un nuevo técnico de calidad, y se modificaron las infraestructuras de la unidad ante la falta de espacio, tal y como se describe a continuación.

Nuevas instalaciones de la Unidad de Certificación

Desde la incorporación, en noviembre del 2017, de una nueva integrante a la UC-SESPA (pasando de dos a tres profesionales), el espacio en el que estaban ubicadas las instalaciones (oficina de la quinta planta del edificio de Servicios Centrales del SESPA), resultaba claramente insuficiente. La auditoría interna realizada a finales de 2017 señaló la incorrecta ubicación de armarios con la documentación confidencial en un despacho anexo a las dependencias de la Unidad.

Por todo ello, en junio de 2018, las instalaciones de la UC-SESPA se amplían de la siguiente forma:

- La oficina, donde hasta ese momento realizaban su labor profesional los integrantes de la UC, pasa a ser sala de reuniones y a ella se trasladan los armarios con la documentación confidencial antes señalados.

- En el despacho anexo se habilitan tres puestos de trabajo, cada uno de ellos dotado de equipos informáticos y línea telefónica.

Estos cambios estructurales permiten un mejor desarrollo de las actividades propias de la UC-SESPA.



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1-Diseño y aplicación de una guía de estándares de calidad hospitalaria (GECCAs)

El Servicio de Salud del Principado de Asturias ha de definir unos requisitos mínimos de calidad, que han de cumplir sus hospitales, para así poder considerar que la asistencia sanitaria que se presta, se hace con las adecuadas garantías de calidad y seguridad. Lo mismo se puede afirmar de aquellas actividades que no presta directamente, confiando su ejecución a otros centros concertados.

Además de las evaluaciones parciales, referidas a servicios certificados o a áreas y unidades de gestión clínica, el Servicio de Salud necesita contar con una herramienta que le ofrezca una evaluación completa de la calidad asistencial de sus hospitales.

La Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial (GECCAs), surge a partir de la necesidad de dotarse de una herramienta que permita una evaluación sistemática y homogénea de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias.

Durante los días 5 y 6 de octubre de 2017, se realizó en el Hospital Valle del Nalón una auditoría interna utilizando como herramienta el borrador de la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial. Esta auditoría se situó en el contexto de reacreditación Joint Commission International (JCI), con el planteamiento de realizar una auditoría con carácter previo a la visita de la JCI, sirviendo también como experiencia piloto en la utilización de la Guía de estándares. La realización de la misma contó con el visto bueno de la Dirección Gerencia del SESPA.

Después de la realización de esta auditoría, entre noviembre de 2017 y febrero de 2018, se realizaron una serie de reuniones con expertos, para presentarles la guía y recoger sus aportaciones al proyecto. En marzo de 2018, se les pidió también la determinación de los estándares básicos y la ponderación de todos los estándares de la guía.

El 16 de abril, se presentó ante el Consejo de Dirección del SESPA, la GECCAs y su Esquema de Evaluación. Tras esta reunión, se inició la capacitación de auditores GECCAs, en el mes de mayo con la celebración de dos ediciones en las que se capacitó a 38 auditores, a los cuáles también se les pidió que ponderaran los estándares de la guía, así como la aportación de aquellas sugerencias que considerasen que pudiese enriquecerla.

El 23 de mayo, en una reunión en la Sala de Juntas de edificio de los Servicios Centrales del SESPA, se presenta la GECCAs a los Gerentes de los Hospitales con convenio singular (excepto a la Fundación Hospital de Avilés, que se realizó el 25 de mayo en las instalaciones de este hospital). Posteriormente, se realizó una jornada de sensibilización en cada uno de estos hospitales previo a la evaluación de los mismos.

Finalmente, el 13 de julio, la UC-SESPA presenta ante el Consejo de Administración del SESPA, la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial (GECCAs), el Esquema de Evaluación de la GECCAs y el Plan de Evaluación de la calidad de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias 2018-2021, procediendo el Consejo de Administración a la aprobación de estos tres documentos.



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De esta forma, durante el año 2018, y siguiendo el cronograma del Plan de Evaluación antes mencionado, ya se ha llevado a cabo la evaluación de la Fundación Hospital de Avilés, Hospital Cruz Roja y Fundación Hospital de Jove, que se detalla más adelante.

DISEÑ

O Y A

PLICACIÓ

N D

E LA G

ECCAs

Experiencia piloto GECCAs en el H.V. Nalón

Reformulación de la Guía y del Esquema

Recogida aportaciones de expertos a la GECCAs

Ponderación de los estándares por los expertos

Aportaciones auditores de la UC a la GECCAs

Ponderación de los estándares por los auditores

Introducción de las aportaciones a la GECCAs

Presentación de la GECCAs al Consejo de Dirección del SESPA

Oct. 2017

Nov/Feb. 2018

Feb/May 2018

May. 2018

Mar. 2018

May. 2018

Abr. 2018

Nov/Ene. 2018

Presentación de la GECCAs a los Hospitales con Convenio Singular

May. 2018

Sensibilización Hospitales con Convenio Singular

May/Nov 2018

Presentación de la GECCAs al Consejo de Administración del SESPA

Jul. 2018

Reuniones con los equipos auditores de la UC Jun/Dic. 2018

Desarrollo del Plan de evaluación trienal Jun/Dic. 2018

Capacitación auditores GECCAs May-Dic 2018



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2-Panel de auditores

La UC-SESPA, para poder realizar la labor que tiene encomendada como organismo evaluador de la conformidad (evaluar la calidad de los dispositivos asistenciales y emitir certificados de conformidad), cuenta con dos paneles de auditores, uno para cada uno de los esquemas de evaluación:

- Panel de auditores SINOC-DAIME.

- Panel de auditores GECCAs.

Ambos paneles están integrados por profesionales en activo de la organización sanitaria asturiana (del SESPA, de la Consejería de Sanidad o de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias, con independencia de su relación laboral) que trabajan en sus respectivos centros sanitarios y que ejercen como auditores cuando la Unidad de Certificación los requiere. Desde la UC-SESPA, se les realiza una capacitación específica (detallada más adelante en esta memoria), se les diseña la formación continuada y se les valora periódicamente su desempeño.

El perfil técnico de los auditores que forman parte del panel es muy variado, con presencia tanto de profesionales sanitarios (médicos de familia, personal de enfermería de atención primaria, salud mental, atención hospitalaria, facultativos especialistas de área de anestesiología y reanimación, cirugía ortopédica y traumatología, urgencias, medicina preventiva y salud pública, bioquímica clínica, microbiología, oncología molecular, farmacia, oftalmología, radiología, prevención de riesgos laborales así como profesionales de esterilización, de los servicios de calidad, etc.), y no sanitarios (ingenieros pertenecientes a los servicios de ingeniería y mantenimiento).

PANEL DE AUDITORES UC-SESPA

Auditores GECCAs

Auditores SINOC



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Esta variabilidad de perfiles técnicos, favorece el diseño de los planes de evaluación de la calidad de los dispositivos asistenciales, que realiza y coordina la Unidad de Certificación, situando a cada auditor en el escenario que le es conocido y en los procesos en los que es experto.

Ambos paneles de auditores (tanto el panel SINOC-DAIME, como el GECCAs), son el principal valor de la UC-SESPA, sin los cuales sería imposible realizar la labor que la UC tiene encomendada, de evaluación de la calidad de sus dispositivos asistenciales, destacando el compromiso de cada uno de los auditores con la organización sanitaria, ya que realizan su actividad de forma altruista, dedicando tiempo y esfuerzo aparte de la propia labor profesional que realizan en su día a día. La Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), en cada una de sus evaluaciones ha puesto de manifiesto la calidad de los miembros del panel.

Mantenimiento del panel de auditores

Para el mantenimiento de la competencia como auditor, es necesario que participen en la formación continuada específicamente diseñada para ellos (desarrollada más adelante en esta memoria), así como la participación en los planes de evaluación cuando se les solicite.

De forma permanente la UC-SESPA realiza una valoración del desempeño de sus auditores; para ello está presente en las auditorías y evalúa su desempeño utilizando un formato específico.

Tomando como base la valoración del desempeño realizada y los requisitos de mantenimiento de la competencia, la UC realiza, con carácter anual un informe individual de evaluación de competencias y desempeño del auditor. El conjunto de informes individuales es ratificado por la Dirección Gerencia del SESPA, que publica un listado anual con los auditores para el siguiente año.

MANTENIMIENTO DEL PANEL DE AUDITORES

Formación Continuada

Capacitación

inicial

Evaluación

del Desempeño

Valoración

de la Competencia



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Desde el año 2018, la relación de auditores para el siguiente ejercicio se publica en el BOPA a partir de una resolución de la Dirección Gerencia del Servicio de Salud del Principado de Asturias, Resolución de 14 de febrero de 2018, en la que se nombran a los componentes del equipo de auditores de la UC-SESPA para el ejercicio 2018.

El panel de auditores para el año 2019 (en el que también se incluyen los auditores capacitados durante el mes de enero del 2019), es el siguiente:

ALLANDE DÍAZ ROCÍO ALONSO ANTUÑA TANIA ALONSO CALO LAUREANO ALONSO FUENTES AIDA ALONSO GONZÁLEZ PAULA ALONSO SUERO ELVIRA ÁLVAREZ CUETO BEATRIZ ÁLVAREZ FERNÁNDEZ ROSANA ÁLVAREZ GONZÁLEZ ESPERANZA ÁLVAREZ MUÑOZ BEGOÑA AMOR RODRÍGUEZ GUSTAVO AOIZ JAÚREGUI INTZA BELDERRAÍN BELDERRAÍN PABLO CABALLERO NAVARRO ARMANDO CASAS RODRÍGUEZ RAQUEL CASTELLANOS MORÁN VICTORIA DE LA CERA MARTÍNEZ TAMARA CERDEIRA FERNÁNDEZ GEMMA COBO ÁLVAREZ ANTONIO CUÉLLAR MARTÍNEZ ANA BELÉN DIEGO ROZA SUSANA DÍEZ SARRIA PABLO DE DIOS DEL VALLE RICARDO ESCANDÓN MARTÍNEZ LUCÍA FERNÁNDEZ ALBARRÁN MARTA FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ ALEJANDRA FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ MÓNICA FERNÁNDEZ PRADA MARÍA GARCÍA ALONSO YOLANDA GARCÍA ÁLVAREZ BEATRIZ GARCÍA GALA JOSE MARÍA GARCÍA MONTEAVARO CAMINO GARCÍA NOVAL JULIO CÉSAR GARCÍA SANTOS NATALIA GARCÍA DEL VALLE CARMEN GÓMEZ DE SEGURA IRIARTE LETICIA GONZÁLEZ DÍAZ JORGE GONZÁLEZ GONZÁLEZ ROSALÍA GONZÁLEZ PÉREZ MARGARITA GONZÁLEZ PRIETO VIRGINIA GONZÁLEZ RAMOS COVADONGA

GONZÁLEZ SÁNCHEZ SANTIAGO GRANDE ÁLVAREZ LUCÍA GUTIÉRREZ ÁLVAREZ LUIS IBARBUREN GONZÁLEZ-ARENAS ROCÍO JIMÉNEZ IDOETA JOSU LAMELA PITEIRA CARLOS JOSÉ LLANEZA VELASCO EUGENIA LOBETO MARTÍNEZ MARÍA RUTH LÓPEZ LÓPEZ MARÍA BERTA MARTÍNEZ ORTEGA MARÍA CARMEN MÉNDEZ MENÉNDEZ ANTONIO MESA PANDAL ROSA MOATASSIM FERNÁNDEZ EMMA MONTERO DÍAZ MARGARITA MONTES BLANCO MIRIAM MORÁN PÉREZ BEGOÑA PENAS GARCÍA CRISTINA PÉREZ ÁLVAREZ JUAN PÉREZ LINARES CRUZ PINTADO MIRANDA CRISTINA PRADA ROCES MARÍA TERESA REINOSO LÓPEZ SONIA RIERA PASCUAL DANIEL RODRÍGUEZ BODE INÉS RODRÍGUEZ GONZÁLEZ RAMÓN SAA GÓMEZ JORGE ALBERTO SANTAMARÍA RUIZ DE AZÚA ÍÑIGO SIMÓN GARCÍA MARÍA SUÁREZ ÁLVAREZ ÓSCAR SUÁREZ BAENA BEATRIZ SUÁREZ MIER MARÍA BELÉN VALCÁRCEL PIEDRA GRACIA DEL VALLE GARCÍA MARGARITA VÁZQUEZ PIÑERA MARÍA ANTONIA VÁZQUEZ RODRÍGUEZ MARGARITA VÁZQUEZ RUEDA MARÍA MILAGROS DE LA VEGA GARCÍA JORGE VELASCO ROCES LUCÍA VERANO GARCÍA JULIA YÁÑEZ GONZÁLEZ IRIA ZAPICO BARAGAÑO MARÍA JOSÉ



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3-Actividad formativa

Para poder desarrollar, de forma eficaz, la labor que la UC-SESPA tiene encomendada como Organismo Evaluador de la Conformidad (la evaluación de la calidad de los dispositivos asistenciales del Servicio de Salud del Principado de Asturias), es necesario mantener actualizada la formación, tanto del personal de la UC, como del panel de auditores (capacitación inicial, formación continuada y formación específica para el desarrollo de las evaluaciones).

Personal de la Unidad de Certificación

Las actividades formativas realizadas por el personal de la UC, han sido las siguientes:

Valentín Javier Rodríguez Martínez:

- 2º año “Máster Gestión de la Calidad de los Servicios Sanitarios”, Universidad de Murcia, 120 ECTS.

- Curso “SINASPs: Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente”, Fundación Avedis Donabedian, julio 2018, 2,1 créditos de formación continuada.

- Curso “Competencias para un liderazgo transformador”, Club de Calidad (11 y 25 de abril, 16 y 30 de mayo y 13 y 27 de junio, distintas ubicaciones), 42 horas.

- XIX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias, organizado por la Asociación de Calidad Asistencial del Principado de Asturias (PasQal), 8 de junio, 8 horas, 0,3 créditos de formación continuada.

- I Workshop ICHOM-SESPA (Value Based Healthcare Program), Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón), 5 horas.

- Jornada de Gestión Clínica y Calidad, Salón de Actos Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo), 10 de octubre, 8 horas, 0,8 créditos de formación continuada.

- XXXVI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial- Evolución y progreso de la Calidad asistencial, Fórum Evolución Burgos, 17, 18 y 19 de octubre, 1,4 créditos de formación continuada.

- Sesión Clínica Reacciones Adversas a la Medicación (RAM), Hospital Valle del Nalón, 8 de noviembre, 1,5 horas.

- III Jornada de Calidad del Área Sanitaria V “Hospital/Atención Primaria juntos… ¿y revueltos?”, Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón), 5 horas.

- Jornada Técnica Asociación de Calidad Asistencial del Principado de Asturias (PasQal), Hospital Monte Naranco (Oviedo), 12 de diciembre, 2 horas.

DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO DE SALUD

DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS Unidad de Certificación en Calidad

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Milagros Bada Sánchez:

- 2º año “Máster Gestión de la Calidad de los Servicios Sanitarios”, Universidad de Murcia, 120 ECTS.

- Curso “SINASPs: Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente”, Fundación Avedis Donabedian, julio 2018, 2,1 créditos de formación continuada.

- Curso “Resiliencia y salud”, IAAP, 6 a 27 de marzo de 2018, 2,1 créditos de formación continuada.







Natalia Rivas Suárez:


- XIX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias, organizado por la Asociación de Calidad Asistencial del Principado de Asturias (PasQal), 8 de junio, 8 horas, 0,3 créditos de formación continuada.





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Plan de acogida de nuevos profesionales

Como consecuencia de la necesidad de trabajar en los proyectos propios de la Unidad establecidos por la Dirección Gerencia del SESPA (capacitación inicial y formación continuada del Panel de Auditores de la UC-SESPA, evaluación de la calidad asistencial de los dispositivos del SESPA con el Esquema de Evaluación SINOC-DAIME, mantenimiento de la acreditación de la UC-SESPA ante la ENAC con la Norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012, elaboración de la Guía de estándares y circuitos de la calidad asistencial del SESPA…), se acredita la urgente e inaplazable necesidad de solicitar la colaboración temporal de Dña. Natalia Rivas Suárez a los Servicios Centrales del SESPA, con ubicación en la UC-SESPA.

Ante la incorporación de este nuevo profesional a la Unidad, el jefe de la UC-SESPA, como máximo responsable de la misma, elaboró un plan de acogida personalizado, con el objetivo de definir las acciones necesarias para garanticen la transmisión de la información de una forma planificada y organizada. En esta acogida ha participado todo el personal asignado a la Unidad, así como otros profesionales que por su perfil han contribuido a asegurar una mejor adaptación al puesto de trabajo de la recién incorporada.

El "plan de acogida" es un guión personalizado que incluye la documentación a entregar en distintos formatos (papel, electrónico, unidades de red, páginas web, etc.), pero sobre todo hace referencia a las actividades que se programen para que la transmisión de información no se realice únicamente de forma pasiva. Incluye un cronograma con las actividades programadas y los profesionales que participan en el mismo.

El plan de acogida de Dña. Natalia Rivas Suárez comenzó el día de su incorporación (13 de noviembre de 2017) y finalizó el 14 de mayo de 2018 con la realización de la encuesta de valoración de la acogida. Se desarrolló según el cronograma previsto.

Para conocer más información sobre la acogida a nuevos profesionales se puede consultar el plan de acogida de la Unidad de Certificación.

Panel de auditores. Formación continuada

La formación continuada es una actividad periódica y absolutamente básica para mantener la capacitación actualizada de los auditores. Por otra parte, en estas actividades formativas se incorporan las novedades que surjan en las nuevas



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versiones del SINOC, así como cualquier cambio que se produzca en el Esquema de Evaluación de la Unidad o de los procedimientos, formatos o registros a utilizar por los auditores. Desde este año se realiza al menos una jornada con carácter previo al inicio de la ronda de auditorías, para actualizar todos estos contenidos.

Este año constó de un curso de 6 horas de duración y 1,28 créditos de formación continuada, que se desarrolló en el IAAP el día 1 de febrero, con un total de 21 alumnos.

Este curso "criterios técnicos auditorías finales de calidad 2017", tenía como objetivo docente general, mejorar los conocimientos y habilidades para realizar auditorías finales de calidad según el Esquema de Evaluación SINOC-DAIME versión 7.

La realización del mismo sirvió de preparación para las auditorias de calidad del ejercicio 2017 (desarrolladas en febrero y marzo de 2018). La relación de auditores asistentes al mismo es la siguiente:

SONIA REINOSO LÓPEZ

ÓSCAR SUÁREZ ÁLVAREZ

MARTA FERNÁNDEZ ALBARRÁN

TAMARA DE LA CERA MARTÍNEZ

SUSANA DIEGO ROZA

MIRIAM MONTES BLANCO

MARI CRUZ PÉREZ LINARES

CRISTINA PINTADO MIRANDA

LAUREANO ALONSO CALO

ROSALÍA GONZÁLEZ GONZÁLEZ

SANTIAGO GONZÁLEZ SÁNCHEZ

MARGARITA GONZÁLEZ PÉREZ

COVADONGA GONZÁLEZ RAMOS

ROCÍO IBARBUREN GONZÁLEZ-ARENAS

LUCÍA VELASCO ROCES

JUAN PÉREZ ÁLVAREZ

IÑIGO SANTAMARÍA RUIZ DE AZÚA

PABLO BELDERRAÍN BELDERRAÍN

ARMANDO CABALLERO NAVARRO

RITA URIBELARREA GARCÍA

TERESA PRADA ROCES



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Capacitación de nuevos auditores

Además de la formación continuada del panel de auditores SINOC-DAIME, fue necesario capacitar un panel de auditores GECCAs, para adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para realizar auditorías de calidad según la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial, ante el inminente puesta en marcha del “Plan de Evaluación de la Calidad Hospitalaria del Principado de Asturias 2018-2021”.

Para ello se desarrollaron dos actividades formativas:

1. Curso “Formación Preliminar Auditores de la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencias (GECCAs)”

Este curso estaba destinado a profesionales sanitarios y no sanitarios del SESPA y/o Consejería de Sanidad, que no formasen parte del panel de auditores SINOC-DAIME, para adquirir conocimientos generales acerca de la actividad auditora de la UC-SESPA, aumentar el nivel de competencia en la realización de auditorías específicas de calidad y adquirir habilidades específicas para la realización de las auditorías de calidad según la GECCAs.

Se realizaron dos ediciones, ambas desarrolladas en el Instituto Asturiano de Administración Pública Adolfo Posada (IAAP), con 6 horas de duración y 1,24 créditos de formación continuada:

- 1ª Edición: 3 de mayo, con un total de 16 alumnos:

LETICIA GÓMEZ DE SEGURA IRIARTE

MARGARITA VÁZQUEZ RODRÍGUEZ

JORGE DE LA VEGA GARCÍA

Mª MILAGROS VÁZQUEZ RUEDA

MARGARITA MONTERO DÍAZ

JOSU JIMÉNEZ IDOETA

DANIEL RIERA PASCUAL

GRACIA VALCARCEL PIEDRA

ALEJANDRA FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ

MARÍA JOSÉ ZAPICO BARAGAÑO

MARÍA SIMÓN GARCÍA

CARMEN MARTÍNEZ ORTEGA

CARLOS JOSÉ LAMELA PITEIRA

BELÉN SUAREZ MIER

ANA BELÉN CUELLAR MARTÍNEZ

ROSANA ÁLVAREZ FERNÁNDEZ



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- 2ª Edición: 11 de diciembre, con un total de 19 alumnos:

ELVIRA ALONSO SUERO

ROCÍO ALLANDE DÍAZ

ROSA MESA PANDAL

ESPERANZA ÁLVAREZ GONZÁLEZ

LUCÍA GRANDE ÁLVAREZ

EMMA MOATASSIM FERNÁNDEZ

BEGOÑA MORÁN PÉREZ

GEMMA CERDEIRA FERNÁNDEZ

MARÍA BERTA LÓPEZ LÓPEZ

RAQUEL CASAS RODRÍGUEZ

BEATRIZ SUAREZ BAENA

JOSÉ MARÍA GARCÍA GALA

ANTONIO COBO ÁLVAREZ

GUSTAVO AMOR RODRÍGUEZ

MARGARITA DEL VALLE GARCÍA

RUTH LOBETO MARTÍNEZ

RAMÓN RODRÍGUEZ GONZÁLEZ

PAULA ALONSO GONZÁLEZ

TANIA ALONSO ANTUÑA

2. Curso “Capacitación Auditores de la Guía de Estándares y Circuitos de la calidad Asistencial (GECCAs)”

Este curso estaba dirigido a profesionales del ámbito sanitario, SESPA y/o Consejería de Sanidad, incluidos el panel de auditores SINOC-DAIME, con el objetivo de adquirir conocimientos en profundidad de la GECCAs y de su esquema de evaluación, alcanzando el nivel de competencias necesario para la realización de auditorías con criterios de calidad, imparciales, independientes y homogéneas, basándose en la búsqueda de evidencias.

Se realizaron 3 ediciones, todas en el IAAP, de 12 horas de duración cada una y un total de 2,24 créditos de formación continuada:



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- 1ª Edición: 8 y 10 de mayo, con un total de 15 alumnos.

JORGE DE LA VEGA GARCÍA JUAN PÉREZ ÁLVAREZ LETICIA GÓMEZ DE SEGURA IRIARTE JOSU JIMÉNEZ IDOETA CARLOS JOSÉ LAMELA PITEIRA CARMEN MARTÍNEZ ORTEGA MARGARITA MONTERO DÍAZ DANIEL RIERA PASCUAL MARÍA SIMÓN GARCÍA BELÉN SUAREZ MIER MARGARITA VÁZQUEZ RODRÍGUEZ Mª MILAGROS VÁZQUEZ RUEDA MARÍA JOSÉ ZAPICO BARAGAÑO ANA BELÉN CUELLAR MARTÍNEZ ROSANA ÁLVAREZ FERNÁNDEZ

- 2ª Edición: 24 y 29 de mayo, con un total de 23 alumnos pertenecientes al panel de auditores SINOC-DAIME.

ALONSO CALO LAUREANO BELDERRAÍN BELDERRAÍN PABLO CABALLERO NAVARRO ARMANDO DE LA CERA MARTÍNEZ TAMARA DIEGO ROZA SUSANA FERNÁNDEZ ALBARRÁN MARTA GONZÁLEZ GONZÁLEZ ROSALÍA GONZÁLEZ PÉREZ MARGARITA GONZÁLEZ RAMOS COVADONGA IBARBUREN GONZÁLEZ-ARENAS ROCÍO MÉNDEZ MENÉNDEZ ANTONIO MONTES BLANCO MIRIAM FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ ALEJANDRA PÉREZ LINARES Mª CRUZ PINTADO MIRANDA CRISTINA PRADA ROCES TERESA REINOSO LÓPEZ SONIA SANTAMARÍA RUIZ DE AZÚA IÑIGO SUÁREZ ÁLVAREZ ÓSCAR URIBELARREA GARCÍA RITA VÁZQUEZ PIÑERA Mª ANTONIA VELASCO ROCES LUCIA VALCÁRCEL PIEDRA GRACIA



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- 3ª Edición: 18 y 20 de diciembre, con un total de 25 alumnos:

ELVIRA ALONSO SUERO ROCÍO ALLANDE DÍAZ ROSA MESA PANDAL ESPERANZA ÁLVAREZ GONZÁLEZ LUCÍA GRANDE ÁLVAREZ ENMA MOATASSIM FERNÁNDEZ BEGOÑA MORÁN PÉREZ GEMMA CERDEIRA FERNÁNDEZ MARÍA BERTA LÓPEZ LÓPEZ JULIO CESAR GARCÍA NOVAL JULIA VERANO GARCÍA RAQUEL CASAS RODRÍGUEZ BEATRIZ SUAREZ BAENA EUGENIA LLANEZA VELASCO JOSÉ MARÍA GARCÍA GALA SANTIAGO GONZÁLEZ SÁNCHEZ ANTONIO COBO ÁLVAREZ GUSTAVO AMOR RODRÍGUEZ MARGARITA DEL VALLE GARCÍA RUTH LOBETO MARTÍNEZ MARÍA FERNÁNDEZ PRADA BEATRIZ ÁLVAREZ CUETO RAMÓN RODRÍGUEZ GONZÁLEZ PAULA ALONSO GONZÁLEZ TANIA ALONSO ANTUÑA

Reuniones de preparación auditorías GECCAs

Dentro de cada plan de evaluación de los hospitales evaluados con la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad asistencial (GECCAs), se realizó entre la primera jornada de auditoría, de carácter documental, y el resto de jornadas, una reunión de preparación con el equipo auditor que iba a participar en cada plan de evaluación.

Todas estas reuniones, se realizaron en el Salón de Actos del edificio de los Servicios Centrales del SESPA, en Oviedo, con una duración de dos horas cada una, en las siguientes fechas:

- 20 de junio: Reunión de preparación plan de evaluación Fundación Hospital de Avilés.

- 16 de octubre: Reunión de preparación plan de evaluación Hospital Cruz Roja y Centro de Hemodiálisis de Oviedo.

- 15 de noviembre: Reunión de preparación plan de evaluación Fundación Hospital Jove.

Durante las mismas se hacía entrega a cada auditor, de forma individualizada, de una carpeta con los materiales necesarios para el desarrollo de las auditorías (Plan de



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evaluación, autoevaluación, documentación aportada por el hospital y cuadernos de auditoría); asimismo se hacía un resumen de las principales conclusiones extraídas de la primera jornada de auditoría documental y se firma la aceptación explícita de la auditoría.

82

Auditores capacitados

(GECCAs)

Formación Continuada acreditada (cfc): 23 auditores (SINOC)

1 Plan de

acogida en la UC-SESPA

desarrollado y evaluado

Más de 120 créditos ECTS de formación en calidad

del personal de la UC-SESPA (Máster de Calidad en los Servicios de Salud)

3

Reuniones de preparación de auditoría

(GECCAs)

FORMACIÓN 2018

7 Acciones

formativas acreditadas

(cfc): auditores UC-SESPA



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4-Actividad evaluadora

La UC-SESPA, es un organismo evaluador de la conformidad, que se encarga de evaluar la calidad de los dispositivos asistenciales del SESPA, y emitir certificados de conformidad.

Para ello tiene definidos dos alcances:

- SINOC.

- GECCAs.

SINOC

Desde el año 2009, simultáneamente a la experiencia piloto de las unidades de gestión clínica, el SESPA redacta un sistema de calidad propio, que permite a la organización sanitaria adquirir un grado de independencia en relación con las evaluaciones externas. Nace así el sistema de información normalizada para objetivos de calidad (SINOC) y la herramienta con la que se va a evaluar el cumplimiento de esos objetivos, el DAIME (sigla de Documentado, Aprobado, Implantado, Monitorizado y Evaluado). Desde el 3 de junio de 2016, la UC-SESPA está acreditada por la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC) con la norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012, para evaluar la calidad de los dispositivos asistenciales con el esquema SINOC-DAIME. De esta forma, en el primer trimestre de cada año se realiza el plan de auditoría final de calidad, para evaluar la calidad de las distintas UGC/AGC del año anterior. El Plan de Auditoría final 2017 y su desarrollo, con la evaluación final de las áreas y unidades de gestión clínica (AGC/UGC), dio respuesta a la encomienda solicitada para este fin por el Servicio de Calidad y Gestión Clínica el día 18 de diciembre de 2017 (nº reg. E8/2017) y a la extensión de la misma de fecha 25 de enero de 2018 (nº reg. E2/2018). El 12 de enero de 2018, se mantuvo una reunión con el SCGC para exponer el Plan de auditorías final 2017. El alcance de la evaluación fue el siguiente: las áreas y unidades autorizadas, con acuerdo de certificación firmado para el ejercicio 2017, incluidas dentro de la encomienda y su extensión, para el nivel de calidad reflejado. Los dispositivos a evaluar, debían cumplimentar y enviar a la Unidad de Certificación, la autoevaluación exigida como requisito previo a la auditoría, según se establece en el Manual del Esquema de Certificación en Calidad del SESPA SINOC – DAIME y se refleja en el Plan de Auditoría final 2017.



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Área Código Dispositivo Nivel

5 U132017s1 UGC Natahoyo A

7 A252017s1 AGC Urgencias HVAB A

7 A412017s1 AGC Farmacia HVAB A

8 U092017s1 UGC Z.E.S. Caso-Sobrescobio A

8 U082017s1 UGC Laviana A

8 U102017s1 UGC Sotrondio B

8 A212017s1 AGC UCI HVN A

8 A352017s1 AGC Cirugía General HVN A

8 A362017s1 AGC Medicina Interna HVN A

8 A082017s1 AGC Salud Mental HVN B

7 y 8 A372017s1 AGC Nefrología Interáreas 7 y 8 A

Dispositivos evaluados y nivel de calidad

El objetivo de la evaluación fue evaluar el nivel de calidad de las áreas y unidades de acuerdo con el Esquema de Evaluación en calidad del SESPA SINOC-DAIME y emitir un informe de auditoría. El plan de visitas se desarrolló de acuerdo a lo establecido en el “Plan de Auditoría final 2017”, documento que reguló los requisitos, estructura, calendario y contenidos de las correspondientes auditorías realizadas. Dicho documento fue difundido a las partes interesadas con anterioridad a su desarrollo, para que los firmantes del acuerdo para la certificación, implícito en su acuerdo de gestión, tuviesen pleno conocimiento del mismo.

Como requisito previo a la realización de la auditoría de calidad, se pedía que las áreas y unidades realizasen una autoevaluación de su sistema de gestión de la calidad y se enviase, en plazo, a la Unidad de Certificación del SESPA. Para realizar esta evaluación se ha utilizado el esquema SINOC-DAIME en su versión 7. La evaluación fue realizada por los auditores de la Unidad de Certificación del SESPA, con nombramiento en vigor para ejercer como tales durante el ejercicio 2018, a través de la resolución de la Dirección Gerencia del SESPA de fecha 14 de febrero de 2018.



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NIF Nombre Apellidos 10583540K LAUREANO ALONSO CALO 10854349M PABLO BELDERRAÍN BELDERRAÍN 10858112L ARMANDO CABALLERO NAVARRO 76938542T TAMARA DE LA CERA MARTÍNEZ 09406411D SUSANA DIEGO ROZA 09405185W MARTA FERNÁNDEZ ALBARRÁN 11056830V ROSALÍA GONZÁLEZ GONZÁLEZ 71627933E MARGARITA GONZÁLEZ PÉREZ 09379928E COVADONGA GONZÁLEZ RAMOS 11394987M SANTIAGO GONZÁLEZ SÁNCHEZ 11378372L ROCÍO IBARBUREN GONZÁLEZ-ARENAS 09417866X Mª EUGENIA LLANEZA VELASCO 09371574V ANTONIO MÉNDEZ MENÉNDEZ 09396098T MIRIAM MONTES BLANCO 93657632W JUAN PÉREZ ÁLVAREZ 11406936V Mª CRUZ PÉREZ LINARES 9420868E CRISTINA PINTADO MIRANDA 09366276D TERESA PRADA ROCES 06239956X SONIA REINOSO LÓPEZ 09392109J IÑIGO SANTAMARÍA RUIZ DE AZÚA 9438572Q ÓSCAR SUÁREZ ÁLVAREZ 71611459Q RITA URIBELARREA GARCÍA 11081144J Mª ANTONIA VÁZQUEZ PIÑERA 10891972T LUCIA VELASCO ROCES

Auditores Unidad de Certificación (Esquema SINOC-DAIME)

Previo al inicio del plan se realizó la actividad formativa “Criterios técnicos de auditorías finales de calidad 2017”, donde se unificaron criterios y se preparó el desarrollo logístico de las auditorías. La participación de los auditores en la ronda de auditorías, fue solicitada a las gerencias a las que pertenecen y en todos los casos su presencia fue posible gracias a la colaboración de las mismas. Su distribución por áreas sanitarias y jornadas de auditoría es la siguiente:



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Área Sanitaria Jornadas aportadas

Área 1 1

Área 2 -

Área 3 1

Área 4 11

Área 5 9

Área 6 -

Área 7 -

Área 8 -

Servicio de Inspección 1

Consejería de Sanidad 2

TOTAL 25

Jornadas de auditoría por áreas sanitarias (de los auditores) En total fueron 25 jornadas de auditoría, entendiendo como tal cada uno de los días de auditoría que cada auditor dedica a realizar las auditorías asignadas. La mayoría de las jornadas de auditoría no generan contratación extra para el área del auditor; en concreto, para esta encomienda, se han realizado contrataciones para sustituir a los auditores en su puesto de trabajo habitual, en 5 jornadas del total de 25 necesarias para desarrollar el plan de auditorías, lo que supone un 20%.

A. Jefe Genera contratación Auditor Genera

contratación Juan Pérez NO Armando Caballero NO Pablo Belderrain SI Rosalía González NO Tamara de la Cera NO Lucía Velasco NO Rosalía González NO Pablo Belderrain SI Santiago González NO Rita Uribelarrea NO Rita Uribelarrea SI Santiago González NO Íñigo Santamaría NO Covadonga González NO Óscar Suárez NO Laureano Alonso NO Sonia Reinoso NO Marta Fernández SI Mª Antonia Vázquez NO Eugenia Llaneza NO Laureano Alonso NO Óscar Suárez NO Margarita González NO Rocío Ibarburen NO Cruz Pérez SI

Contrataciones generadas



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Las auditorías, 11 en total, se desarrollaron durante 13 jornadas, ya que se dedicó una jornada de auditoría por nivel de calidad (las de nivel B precisaron de dos jornadas). Se iniciaron el 14 de febrero y concluyeron el 16 de marzo de 2018, comprendiendo áreas y unidades de atención primaria, atención hospitalaria y salud mental.

Si tenemos en cuenta el criterio de cumplimiento, que se define en el Manual del Esquema de Evaluación en Calidad del SESPA, de obtener al menos 75 puntos sobre 100 en la valoración de los indicadores de desempeño abordados en el ejercicio 2017, los resultados fueron los siguientes:

a) Cumplieron (obtienen entre 75 y 100 puntos sobre 100), 10 UGC / AGC de las 11 evaluadas, es decir, un 90,90%.

b) No cumplieron (obtienen entre un 0 y 74,99 puntos sobre 100), 1 UGC /

AGC de las 11 evaluadas, es decir, un 9,09%.

c) Hubo una UGC que precisó de la realización de un Plan de Acción de Mejora (P.A.M.), exigido en el informe de auditoría.

Fecha de auditoría Área Dispositivo Nivel PUNTUACIÓN CERTIFICADO

14-feb-18 7 AGC Urgencias HVAB A 95,00% SI 15-feb-18 7 AGC Farmacia HVAB A 91,90% SI 21-feb-18 8 UGC Sotrondio B 79,36% SI 22-feb-18 8 UGC Laviana A 56,25% NO 27-feb-18 8 UGC Z.E.S. Caso-Sobrescobio A 81,25% SI 1-mar-18 7 y 8 AGC Nefrologia Interáreas 7 y 8 A 94,58% SI 9-mar-18 8 AGC UCI HVN A 95,42% SI 13-mar-18 8 AGC Cirugía General HVN A 91,25% SI 14-mar-18 8 AGC Salud Mental HVN B 97,29% SI 15-mar-18 8 AGC Medicina Interna HVN A 85,83% SI 16-mar-18 5 UGC Natahoyo A 75,42% PAM Resultados de la evaluación Por otra parte, no se presentaron a la UC-SESPA alegaciones a la puntuación de la auditoría final de calidad por parte de ninguna de las UGC / AGC evaluadas. Se requirió la presentación de un Plan de Acciones de Mejora (PAM) por parte de la UGC de Natahoyo-Tremañes, que dispuso de un plazo de 2 meses para realizarlo quedando su certificación a expensas de la valoración positiva del mismo.



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Los resultados de las auditorías se reflejaron en los correspondientes informes de auditoría. Todos ellos fueron enviados antes del plazo comprometido por la Unidad de Certificación para ello (15 días). Tras la revisión del proceso por parte del Comité de Evaluación (5 de abril de 2018), la Unidad de Certificación emitió los certificados a los dispositivos que habían cumplido con los requisitos establecidos en el Esquema de Evaluación y fueron enviados a los mismos con acuse de recibo. La vigencia de los certificados, sus condiciones de uso y de mantenimiento, son las establecidas en el propio Esquema de Evaluación. Para el dispositivo que precisó presentar un Plan de Acciones de Mejora (UGC Natahoyo), aun superando la puntuación de corte, la emisión del certificado quedó a expensas de la presentación del PAM en el plazo establecido y que éste tuviera una valoración positiva. La UGC del Natahoyo, envió el PAM a la UC-SESPA, el 3 de mayo, dentro del plazo previsto, y tras su valoración por el Servicio de Calidad y Gestión Clínica, se le emitió certificado con fecha 5 de julio.

Área Dispositivo Nivel CERTIFICADO

7 AGC Urgencias HVAB A SI 7 AGC Farmacia HVAB A SI 8 UGC Sotrondio B SI 8 UGC Laviana A NO 8 UGC Z.E.S. Caso-Sobrescobio A SI

7 y 8 AGC Nefrologia Interáreas 7 y 8 A SI 8 AGC UCI HVN A SI 8 AGC Cirugía General HVN A SI 8 AGC Salud Mental HVN B SI 8 AGC Medicina Interna HVN A SI 5 UGC Natahoyo A SI

Propuestas de certificación de nivel

La Unidad de Certificación valoró, una vez concluidas las rondas de auditorías, la satisfacción de las partes implicadas en la evaluación. En este año se evaluó la satisfacción de Gerencias y SCGC. La valoración de la satisfacción global de la UC-SESPA se refleja en el informe de satisfacción 2018 y se hace referencia a el en el apartado control y seguimiento de la UC-SESPA. Todo el proceso de evaluación final de la calidad 2017, fue detallado en el informe "Informe de evaluación final, ejercicio 2017", que se entregó al Servicio de Calidad y Gestión Clínica y a la Dirección Gerencia.



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1

PAM solicitado

11

UGC/AGCs evaluadas

13

Jornadas de auditoría

25

Auditores

40

Jornadas/

Auditor

10

Certificados emitidos

9

Evaluaciones nivel A

2

Evaluaciones nivel B

EVALUACIÓN

GESTIÓN CLÍNICA 2017



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GECCAs

Durante el año 2018, se ha realizado la evaluación con la Guía de estándares y circuitos de la calidad asistencial (GECCAs), de los siguientes hospitales con convenio singular:

- Fundación Hospital Avilés. - Hospital Cruz Roja. - Fundación Hospital Jove.

Estas evaluaciones se enmarcan dentro del “Plan de Evaluación de la Calidad Hospitalaria del Principado de Asturias 2018-2021”, y la sistemática de evaluación se describe en el “Esquema de Evaluación de la GECCAs”.

Para ello se realiza para cada hospital evaluado un “Plan de evaluación”, que comparten puntos comunes (tales como el objetivo general –evaluar el nivel de calidad de acuerdo con la GECCAS y emitir un informe de evaluación- , los objetivos específicos –proporcionar una garantía de la calidad de la atención sanitaria a través del cumplimiento de los estándares definidos en la guía y favorecer la mejora continua de la calidad a partir de una metodología de evaluación periódica-, los compromisos de la Unidad de Certificación, la metodología…), y características específicas.

Plan de evaluación Fundación Hospital de Avilés

La evaluación se inició el día 19 de junio de 2018; las siguientes jornadas se desarrollaron los días 22, 26 y 29 de junio. El 20 de junio, tras la primera jornada de auditoría (que tiene un carácter documental), se realizó en el salón de actos del edificio de los servicios centrales del SESPA, la reunión logística con los auditores que iban a participar en el plan de evaluación de la Fundación Hospital Avilés.

Evaluación GECCAs

Hospital Cruz Roja

(Octubre 2018)

Fundación Hospital de Jove

(Noviembre-Diciembre

2018)

Fundación Hospital de

Avilés (Mayo 2018)



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Entidad: Fundación Hospital de Avilés

Fechas de la Evaluación

19, 22, 26 y 29 de Junio de 2018.

Equipo directivo

• José B. Menéndez Guerra. Director-Gerente. • Concepción García Rodríguez. Directora de Gestión. • Ignacio Sandín González-Nuevo. Jefe de Personal. • Rita Martínez Vidal. Directora de Enfermería.

Auditor Jefe

• Laureano Alonso Calo.

Auditores UC-SESPA

• Margarita Vázquez Rodríguez. • Leticia Gómez de Segura Iriarte. • Jorge de la Vega García. • Mª Teresa Prada Roces. • Rosalía González González. • María Simón García. • Antonio Méndez Menéndez.

Unidad de Certificación en Calidad del SESPA

• Valentín Javier Rodríguez Martínez. Jefe UC-SESPA. • Milagros Bada Sánchez. Responsable de Calidad UC-

SESPA. • Natalia Rivas Suárez. Técnico de Calidad UC-SESPA.

El 17 de julio, en la Sala de Juntas del edificio de los Servicios Centrales del SESPA, se llevó a cabo la entrega del certificado al equipo directivo de la Fundación Hospital de Avilés, por parte del Director Gerente del SESPA. También estaban presentes el Gerente del Área III, la Directora de Atención y Evaluación Sanitaria, la jefa de servicio del Servicio de Calidad y Gestión Clínica y el personal de la UC-SESPA.



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Fundación Hospital de Avilés

Fecha Ámbito de auditoría UC-SESPA EQUIPO AUDITOR

M 19-jun-18 Revisión funciones directivas Revisión autoevaluación FHA Visita a las instalaciones

Natalia Rivas Milagros Bada

V. Javier Rodríguez

Laureano Alonso (Auditor Jefe)

V 22-jun-18

Plantas de Hospitalización Geriátrica Farmacia, trazador de medicamento Trazador de muestra biológica: extracciones Trazador de profesional: medicación, ciudados enf.

V. Javier Rodríguez Margarita Vázquez Leticia Gómez

V 22-jun-18 Esterilización, Desinfeccción, Limpieza, Bioseguridad ambiental (BSA), Cocina Trazador de producto

Milagros Bada Jorge de la Vega

V 22-jun-18 Evaluación de historia clínica Consentimiento informado Rehabilitación

Natalia Rivas Teresa Prada Rosalía González

M 26-jun-18 Experiencia de paciente: Consultas externas y pruebas diagnósticas Plantas Hospitalización



V 29-jun-18 Personal, Trabajo Social, archivos, Información V. Javier Rodríguez Laureano Alonso (Auditor Jefe)

V 29-jun-18 Consultas externas, trazador de muestra biológica, Radiología. Milagros Bada

V 29-jun-18 Accesibilidad, Mantenimiento, Calibraciones, Gases medicinales, Emergencias, Sostenibilidad, Almacenes, Suministros esenciales...

Natalia Rivas María Simón Antonio Méndez



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Plan de evaluación Hospital Cruz Roja (Gijón) y Centro de Hemodiálisis (Oviedo)

La evaluación se inició el día 2 de octubre de 2018; las siguientes jornadas se desarrollaron los días 15, 23, 25, 29 y 31 de octubre. El 16 de octubre, tras la primera jornada de auditoría (que tiene un carácter documental), se realizó en el salón de actos del edificio de los servicios centrales del SESPA, la reunión logística con los auditores que iban a participar en el plan de evaluación del Hospital Cruz Roja.

Entidad: Hospital Cruz Roja


2, 15, 23, 25, 29 y 31 de octubre de 2018.

Equipo directivo

• Leopoldo Álvarez Álvarez. Director-Gerente. • Avelino Fernández Cuesta. Director de Gestión. • Iria Yáñez González. Coordinadora de calidad. • Dolores Ferrés Soy. Directora de Enfermería. • Carlos Prieto Fernández-Miranda. Gerente Centro

Hemodiálisis Oviedo. • Camino García Monteavaro. Directora Médica. • Yolanda González Zamora. Directora de gestión. • José Antonio González Sánchez. Técnico de calidad. • Cristina Penas García. Supervisora de enfermería

hemodiálisis. Auditor Jefe

• Tamara de la Cera Martínez.

Auditores UC-SESPA

• Rosana Álvarez Fernández. • Pablo Belderraín Belderraín. • Armando Caballero Navarro. • Jorge de la Vega García. • Josu Jiménez Idoeta. • Mª Teresa Prada Roces. • Sonia Reinoso López. • Belén Suárez Mier. • Mª Antonia Vázquez Piñera. • Lucía Velasco Roces.






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El 14 de diciembre, en la Sala de Juntas del edificio de los Servicios Centrales del SESPA, se llevó a cabo la entrega del certificado al equipo directivo del Hospital Cruz Roja de Gijón y Centro de Hemodiálisis de Oviedo, por parte del Director Gerente del SESPA. También estaban presentes una representante de la Gerencia del Área V, así como la Subdirectora de Organización de Servicios Sanitarios.



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Hospital Cruz Roja / Centro de Hemodiálisis Fecha Ámbito de auditoría UC-SESPA EQUIPO AUDITOR

M 2-oct-18 Revisión de los 154 estándares de la GECCAs a partir de su autoevaluación, Revisión funciones directivas, visita instalaciones con el equipo directivo…



Tamara de la Cera AUDITOR JEFE

L 15-oct-18 Experiencia de paciente: entrevistas a pacientes en los siguientes ámbitos:Hospitalización (Médica/Quirúrgica), Hemodiálisis, C. externas…



M 23-oct-18 Farmacia, botiquines plantas hospitalización, botiquines consultas, estupefacientes, MAR, gases medicinales… Natalia Rivas Lucía Velasco

M 23-oct-18 Evaluación de historia clínica electrónica Consentimiento informado Milagros Bada Sonia Reinoso

Teresa Prada

M 23-oct-18 Plantas de hospitalización: H. Cruz Roja (Gijón) V. Javier Rodríguez Belén Suárez Armando Caballero

J 25-oct-18 Archivos, personal, trabajo social, información al usuario… V. Javier Rodríguez Mª Antonia Vázquez

J 25-oct-18 Consultas externas, Radiología, rehabilitación, Natalia Rivas Pablo Belderrain

J 25-oct-18 Accesibilidad, Mantenimiento, Calibraciones, Gases medicinales, BSA (aire), Emergencias, Sostenibilidad, Almacenes, Suministros esenciales... Milagros Bada Josu Jiménez

L 29-oct-18 C. Hemodialisis: accesibilidad, mantenimiento, calibraciones, emergencias, almacenes… Hemodialisis: enf.: botiquines, intimidad, H. de manos...

Milagros Bada Josu Jiménez

L 29-oct-18 Plantas de Hospitalización H. Cruz Roja (Gijón) V. Javier Rodríguez Belén Suárez Armando Caballero

L 29-oct-18 Quirófano, Reanimación, CMA Natalia Rivas Rosana Álvarez

X 31-oct-18 Esterilización, Desinfeccción, Limpieza, Bioseguridad ambiental (agua y alimentos), Cocina... Natalia Rivas Jorge de la Vega

X 31-oct-18 Laboratorios Milagros Bada Tamara de la Cera



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Plan de evaluación Fundación Hospital de Jove

La evaluación se inició el día 13 de noviembre de 2018; las siguientes jornadas se desarrollaron los días 20, 23, 27 y 29 de noviembre y 4, 13 y 21 de diciembre. El 15 de noviembre, tras la primera jornada de auditoría (que tiene un carácter documental), se realizó en el salón de actos del edificio de los servicios centrales del SESPA, la reunión logística con los auditores que iban a participar en el plan de evaluación de la Fundación Hospital Jove.

Entidad: Fundación Hospital de Jove


13, 20, 23, 27 y 29 de noviembre y 4,13 y 21 de diciembre de 2018.

Equipo directivo

• Laura García Díaz. Gerente. • Begoña Álvarez Muñoz. Directora Médica. • Ángel Cartón Vázquez. Director de Gestión. • Mario Naranjo García. Jefe de personal. • José Manuel Bravo Repiso. Jefe de mantenimiento. • Marlén García Mañana. Directora de Enfermería. • Luis Gutiérrez Álvarez. Jefe de admisiones. • José Pérez García. Jefe de compras. • José Luis Bedia Fernández. Responsable TIC. • José Antonio González Sánchez. Responsable de

calidad.

Auditor Jefe

• Juan Pérez Álvarez.

Auditores UC-SESPA

• Laureano Alonso Calo. • Ana Belén Cuéllar Martínez. • Alejandra Fernández Fernández. • Margarita González Pérez. • Carlos José Lamela Piteira. • Mª Teresa Prada Roces. • Daniel Riera Pascual. • Milagros Vázquez Rueda. • Jorge de la Vega García. • María José Zapico Baragaño.






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A lo largo del mes de febrero está previsto que se lleve a cabo la entrega del certificado al equipo directivo de la Fundación Hospital de Jove, por parte del Director Gerente del SESPA. Están convocados a esa reunión, tanto la Dirección de la Fundación Hospital de Jove, la Dirección de Atención y Evaluación Sanitaria, así como la Unidad de Certificación.



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Fundación Hospital de Jove Ámbito de auditoría UC-SESPA AUDITOR

M 13-nov-18 Revisión de los 154 estándares de la GECCAs a partir de su autoevaluación, Revisión funciones directivas, visita a las instalaciones con el equipo directivo…

Natalia RivasMilagros Bada

V. Javier RodríguezJuan Pérez

M 20-nov-18 Experiencia de paciente: Hospitalización (Médica/Quirúrgica), Consultas externasNatalia RivasMilagros Bada


V 23-nov-18 Evaluación de historia clínicaConsentimiento informado

Milagros BadaNatalia Rivas

Mª Teresa Prada

V 23-nov-18 Plantas de Hospitalización V. Javier Rodríguez Margarita González

M 27-nov-18 archivos, personal, TS, información, almacén… V. Javier Rodríguez Milagros Vázquez

M 27-nov-18 Consultas externas,Radiología, rehabilitación Natalia Rivas Laureano Alonso

M 27-nov-18 Accesibilidad, Mantenimiento, Calibraciones, Gases medicinales, BSA (aire), Emergencias, Sostenibilidad,Radioterapia...

Milagros Bada Daniel Riera

J 29-nov-18 Plantas de Hospitalización V. Javier Rodríguez Mª José Zapico

J 29-nov-18 Esterilización, Desinfeccción, Limpieza, Bioseguridad ambiental (agua y alimentos), Cocina... Milagros BadaNatalia Rivas

Jorge de la Vega

M 4-dic-18 Farmacia, botiquines plantas hospitalización, botiquines consultas, gases medicinales… Natalia Rivas Carlos J. Lamela

M 4-dic-18 Accesibilidad, Mantenimiento, Calibraciones, Gases medicinales, BSA (aire), Emergencias, Sostenibilidad,Radioterapia...

Milagros Bada Daniel Riera

M 4-dic-18 Plantas de Hospitalización V. Javier RodríguezMargarita Glez. Mª José Zapico

J 13-dic-18 Urgencias, seguridad, admisiones… V. Javier Rodríguez Juan Pérez

J 13-dic-18 Laboratorios Milagros Bada Alejandra Fernández

J 13-dic-18 Quirófano, Reanimación, CMA Natalia Rivas Ana B. Cuellar

V 21-dic-18 Natalia Rivas Juan Pérez

V 21-dic-18 Milagros Bada Carlos J. Lamela

V 21-dic-18 V. Javier Rodríguez Mª José Zapico

Fecha

Evaluación de circuitos pendientes12 horas: reunión con el equipo directivo y comunicación resultados preliminares



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Más de 75

Dispositivos/ Servicios auditados

3

Hospitales evaluados

93

Jornadas auditor

3


Más de 250

H.C.E. y C.I. evaluados

EVALUACIÓN

Hospitales con Convenio Singular

Más de 80

Pacientes entrevis-

tados

Más de20

Trazadores utilizados

Más de 120

Profesionales entrevistados

35

Auditores



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5-Control y seguimiento de la Unidad de Certificación

Mapa de procesos UC-SESPA

El mapa de procesos que describe la actividad de la UC-SESPA, del cual se obtienen los indicadores para su cuadro de mando es el siguiente:

Monitorizaciones cuadro de mando

Se muestran los indicadores del cuadro de mando, que conforman el mapa de procesos de la UC-SESPA. Están agrupados en base al tipo de proceso al que pertenecen. Se muestran los resultados correspondientes al año 2018. Durante este ejercicio, igual que en años anteriores, se realiza una monitorización intermedia a mitad del ejercicio y una monitorización final, tanto de los indicadores de procesos, como de la consecución de los objetivos planteados y acordados con la Dirección. Para tener una información más detallada se puede consultar el cuadro de mando y la monitorización intermedia. Se muestran a continuación las tablas de los indicadores de cuadro de mando en su monitorización final.



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En relación con la consecución de los objetivos planteados para este año 2018, se han conseguido dos objetivos de enorme trascendencia para la Unidad de Certificación: mantener la acreditación por la ENAC, prorrogada hasta 2020 y la elaboración de una guía de estándares hospitalarios para el Servicio de Salud. El tercer objetivo planteado (elaborar una carta de servicios de la UC-SESPA), aunque iniciado, no llegó a estar finalizado ni se aprobó formalmente.

Sobre los indicadores de los procesos estratégicos, en la monitorización final se aprecia que se ha cumplido parcialmente (66,66%) el número de acciones de mejora (se realizaron 2 en lugar de 3) e igual sucede con el objetivo antes citado (carta de servicios de la UC), lo que arroja un nivel de cumplimiento también del 66,66%. No se ha registrado ninguna queja de clientes durante el ejercicio, por lo que ese indicador aparece como no cumplido. El resto de los indicadores que corresponden con los procesos estratégicos arrojan resultados de total cumplimiento.

Los indicadores de procesos clave del cuadro de mando tienen resultados de total cumplimiento en su totalidad.

Los indicadores de procesos de soporte ofrecen también resultados de total cumplimiento, excepto en la evaluación de las acciones formativas del personal de la UC, que este año no se evaluaron con el formato establecido y el número de auditores que han participado en al menos 2 auditorías, ya que el pequeño número de evaluaciones con el SINOC, no ha permitido alcanzar esa cifra en muchos casos.



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Gestión documental

La Unidad de Certificación del SESPA gestiona sus documentos y registros a través del PG 8.3 "Gestión documental" y del PG 8.4 "Gestión de registros" además del "Listado general de documentación y registros".

A principios de 2018 se aprueba la instrucción técnica 1 “Revisión Documental” del procedimiento general 8.4, que tiene por objeto establecer las normas de trabajo para garantizar la revisión de la información de los documentos y registros generados en el proceso de evaluación de la UC-SESPA.

Se establece una revisión periódica (trimestral), de la documentación y los registros generados de la UC. Los documentos objetos de la revisión son los siguientes: registro general de entrada y salida de documentación de la UC-SESPA, listado de teléfonos y correos electrónicos de las partes interesadas en el proceso de evaluación, listado general de documentación y registros de la UC, documentos y registros que tengan relación con el proceso de la evaluación presentes en la Unidad de Red y la página web de la UC-SESPA.

Las revisiones documentales, se han realizado en las siguientes fechas:

- 8 de marzo. - 6 de junio. - 5 de septiembre. - 3 de diciembre.

Todas las incidencias que se detectan durante estas revisiones, se registran en un formato específico para tal fin (formato 2 del procedimiento general 8.4), así como la resolución de las mismas.

Esta instrucción técnica favorece la gestión documental de la UC-SESPA y ha supuesto una mejora importante en relación con la gestión de la documentación y los registros que la UC genera en su actividad evaluativa.

Gestión de quejas y apelaciones

La Unidad de Certificación gestiona las quejas y las apelaciones de los dispositivos a los que evalúa a través del procedimiento general PG 7.2 "Gestión de quejas, apelaciones y PAM" junto con su instrucción técnica IT-1 PG 7.5 "Resolución de quejas y apelaciones".

Durante el ejercicio 2018 no se ha recibido ninguna queja procedente de las partes interesadas y tampoco se ha presentado ninguna apelación a las puntuaciones otorgadas en las auditorías.

Ha sido necesario valorar un plan de acción de mejora (PAM) de un dispositivo, derivado de la evaluación de la calidad con el alcance SINOC-DAIME. El PAM presentado por la UGC ha sido derivado al Servicio de Calidad y Gestión Clínica para su valoración, tal y como se cita en el apartado de la evaluación (SINOC).



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Encuesta de satisfacción

La satisfacción de las partes interesadas en el alcance SINOC (Gerencias, Servicio de Calidad y Gestión Clínica, Directores de AGC/UGC y auditores) se evalúa siguiendo la instrucción técnica nº 1 "Valoración de la satisfacción". Se hace en años alternos y en 2018 se realiza la encuesta de satisfacción en las gerencias afectadas por la evaluación de la calidad y al Servicio de Calidad y Gestión Clínica (SCGC) como autor de la encomienda que dio inicio a la evaluación.

Se utiliza para este fin el "Formato de encuesta de satisfacción para gerencias y responsables de calidad de las áreas sanitarias", tanto para las gerencias como para el propio SCGC.

Los resultados ofrecen las máximas puntuaciones en todos los casos; en el SCGC, como autor de la encomienda, se destaca su "realización totalmente satisfactoria, adecuándose a los plazos y las condiciones previstas". Por parte de las gerencias, se manifiesta la "enhorabuena por el trabajo realizado" y también se señala que "debemos mantener estas auditorías como herramienta de mejora continua de las gerencias".

La valoración de la satisfacción en relación con la evaluación GECCAs se realiza en un formato específico para este alcance y se entrega a la Dirección del centro hospitalario coincidiendo con la entrega del informe de evaluación y el certificado. A fecha de cierre de la memoria está pendiente la recepción de la encuesta correspondiente al Hospital Cruz Roja y a la Fundación Hospital de Jove.

Los resultados de satisfacción se ofrecen de forma pormenorizada en el informe de satisfacción de las partes interesadas correspondiente a este ejercicio.

Revisión por la Dirección

Este procedimiento tiene por objeto revisar el sistema de gestión y asegurar su conveniencia, adecuación y eficacia en relación a la evaluación de la calidad en los dispositivos asistenciales del SESPA. Se realiza con carácter ordinario una vez al año, como cierre de ejercicio, tomando como referencia lo establecido en el PG 8.5 "Revisión por la Dirección" y es una forma de rendición de cuentas sobre el ejercicio anterior y el planteamiento de los objetivos y las líneas directrices para el siguiente. Las entradas para la Revisión por la Dirección, correspondiente al ejercicio 2018 han sido las siguientes:

• Las acciones de seguimiento de las revisiones previas por la dirección. • El cumplimiento de los objetivos de la UC-SESPA. • Los cambios que podrían afectar al sistema de gestión. • La documentación nueva para su aprobación. • Informe Anual de Evaluación de la Imparcialidad. • Los resultados de auditorías internas y externas. • Informe anual de acciones preventivas. • Informe de revisión anual de acciones correctivas.



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• Informe anual de acciones de mejora. • Informe Anual de gestión de Quejas, Apelaciones y PAM. • Informe de satisfacción (Gerencias y SCGC). • Informe individual de evaluación de competencias y desempeño del personal

de la UC-SESPA. • Informe individual de evaluación de competencias y desempeño del auditor de

la UC-SESPA. • Memoria anual de formación de la UC-SESPA. • Memoria anual de la UC-SESPA.

Durante el ejercicio 2018 se han incorporado nuevos documentos y se han actualizado parte de los existentes. Los documentos nuevos y las actualizaciones son las siguientes:

Nuevos documentos

- IT-1 PG 8.4 Revisión documental v1. - Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial del Servicio de Salud

del Principado de Asturias (GECCAs). - Esquema de Evaluación de la GECCAs. - Plan de Evaluación de la Calidad Hospitalaria del Principado de Asturias 2018-

2021.

Actualizaciones de documentos ya existentes

- Perfiles profesionales UC-SESPA (28 de febrero de 2018). - Esquema de Evaluación en Calidad del SESPA: SINOC-DAIME versión 6 (6 de

junio de 2018). - SINOC versión 8 (8 de octubre 2018). - Formato de acuerdo de evaluación versión 3.

Actualizaciones de documentos en la revisión por la Dirección (4 de febrero 2019): Con motivo de la ampliación del alcance de la UC-SESPA para adaptarla a la nueva Guía de estándares y circuitos de la calidad hospitalaria (GECCAs) y a su esquema de evaluación, se produce una modificación de gran parte de su documentación, coincidiendo con la revisión por la dirección anual. Se actualizan los siguientes documentos:

- Manual de calidad v7. - PO 5.1 Comunicación entre la UC-SESPA y las partes interesadas v3. - PG 8.1 Acciones de mejora v4. - PG 8.4 Gestión documental v4. - IT-1 PG 8.3 Elaboración de informes v3. - PG 8.4 Gestión de registros v3.



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- IT-1 PG 8.4 Revisión documental v2. - PG 8.5 Revisión por la Dirección v4. - PG 8.6 Auditorías internas v4. - PG 8.7 Acciones preventivas, correctivas y no conformidades v4. - Esquema de evaluación en calidad del SESPA SINOC-DAIME v7. - PG 4.1 Gestión de la imparcialidad de la UC-SESPA v4. - PG 5.1 Participación de las partes interesadas v5. - F2 PG 5.1 Expediente de resolución de quejas y apelaciones v2. - IT-1 PG 5.1 Valoración de la satisfacción v5. - PG 6.1 Gestión del personal vinculado a la UC-SESPA y sus competencias v7. - PG 7.5 Gestión de quejas y apelaciones v4. - IT-1 PG 7.5 Resolución de quejas y apelaciones v3. - IT-2 PG 7.5 Resolución de plan de acciones de mejora v3. - Formato del Plan de visita de instalaciones v2. - Formato de Plan de auditoría final v3. - Formato de informe de visita de seguimiento v1. - Formato de informe de auditoría final v5



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6-Mantenimiento de la acreditación ENAC

El 3 de junio de 2016 la UC-SESPA fue acreditada por la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC) con la Norme UNE-EN ISO/IEC 17020:2012. A partir de ese momento se le reconoce a la UC-SESPA la competencia en la evaluación de la calidad con el esquema SINOC-DAIME y desde entonces emite los certificados a los dispositivos asistenciales utilizando la marca ENAC, lo que supone un valor añadido.

Durante el año 2017, se realiza la primera auditoría de seguimiento para el mantenimiento de la acreditación, siendo necesario, durante el año 2018, realizar la segunda auditoría de seguimiento. Para ello la ENAC realizó el Plan de auditoría, que se desarrolla en dos fases:

- Una primera fase documental, que se lleva a cabo el día 24 de septiembre de 2018, donde el equipo auditor evaluó el cumplimiento de los requisitos establecidos en la norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012.

- Una segunda fase, pendiente de realizar, en la que el equipo auditor de la ENAC acompañará a la UC-SESPA en una auditoría de evaluación final de la calidad que realizan los auditores de la Unidad en un dispositivo asistencial. Esta fase se desarrollará el 12 de febrero de 2019; en ella la ENAC analizará de forma presencial como se aplica el Esquema de Evaluación SINOC-DAIME.

Aunque aún no se ha desarrollado esta segunda fase, tras la fase documental, la ENAC ya ha emitido su informe favorable para el mantenimiento de la acreditación de la UC-SESPA hasta marzo de 2020.

Esto supone que el SESPA sigue contando con una Unidad con capacidad reconocida para evaluar la calidad asistencial de sus dispositivos sanitarios. Las actividades de evaluación se realizan con imparcialidad e independencia, tal y como lo establece la norma por la que ha sido acreditada.

Nuevo alcance de acreditación

Tras el inicio, durante el año 2018, de la evaluación de la calidad de los hospitales de la Red Hospitalaria Pública con la Guía de estándares y circuitos de la calidad asistencial (GECCAs), y teniendo en cuenta que el alcance acreditado con la norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012, es el esquema de evaluación SINOC-DAIME, se ve conveniente, solicitar la ampliación del alcance de la acreditación a la GECCAs, ante la Entidad Nacional de Acreditación.

En este sentido, se está, por una parte, elaborando la documentación necesaria y por otra, modificando la existente para adaptarla al nuevo alcance y proceder a solicitar a ENAC la ampliación de la acreditación. Se espera poder cursar la solicitud a ENAC en el primer trimestre de 2019.



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7-Reuniones institucionales

La UC-SESPA, para su funcionamiento y por sus características, ha de mantener una serie de reuniones institucionales con todos los organismos con los que, por razón de su cometido, mantiene una vinculación y coordinación permanente.

Reuniones de la Unidad de Certificación

El personal de la Unidad de Certificación se reúne habitualmente todos los lunes a las 9 horas, para repasar el trabajo realizado durante la semana anterior y organizar las tareas y asuntos que se deben desarrollar esa semana, solucionando los problemas que hayan podido surgir.

Estas reuniones venían realizándose en base a necesidades puntuales. Desde el lunes 3 de septiembre, tras el cambio de ubicación realizado en el mes de junio y una vez incorporado todo el personal después del periodo vacacional, se establece la periodicidad semanal. Se llevaron a cabo un total de 16 reuniones, realizándose la última de ellas el 17 de diciembre de 2018.

Reuniones de revisión por la Dirección

Independientemente de la Revisión por la Dirección anual antes detallada, la Unidad de Certificación mantiene un contacto cercano con la Dirección Gerencia del SESPA. Se reúne los primeros lunes de cada mes a las 16:00 horas, de forma ordinaria, y de forma extraordinaria cuando así se precisa:

- 25 de enero: Revisión por la Dirección del año 2017. - 21 de marzo: Reunión ordinaria. - 16 de abril: Reunión Consejo de Dirección del SESPA. - 7 de mayo: Reunión ordinaria. - 4 de junio: Reunión ordinaria. - 2 de julio: Reunión ordinaria. - 13 de julio: Reunión Consejo de Administración del SESPA. - 1 de octubre: Reunión ordinaria. - 15 de noviembre: Reunión ordinaria. - 3 de diciembre: Reunión ordinaria.

Reuniones con el Servicio de Calidad y Gestión Clínica

La UC-SESPA mantiene una relación fluida con el Servicio de Calidad y Gestión Clínica (SCGC), en base a los asuntos comunes y se venían realizando reuniones a demanda de las partes, pero, a partir del 3 de octubre, se establecen reuniones ordinarias el primer miércoles de cada mes a las 9:00 horas (alternando la ubicación), y extraordinarias siempre que sea necesario:

- 3 de octubre: Reunión ordinaria.



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- 7 de noviembre: Reunión ordinaria. - 5 de diciembre: Reunión ordinaria.

Anteriormente al inicio de estas reuniones ordinarias, se habían llevado a cabo otras dos reuniones extraordinarias con el SCGC:

- 12 de enero: Reunión extraordinaria cuya tema fue el “Plan de auditorías final 2017”.

- 23 de marzo: Reunión extraordinaria para entregar el “Informe de evaluación final 2017”.

Reuniones con el IAAP

La UC-SESPA, realiza, con carácter semestral, una reunión con el IAAP (en sus instalaciones), para programar la actividad formativa del siguiente semestre y evaluar las acciones desarrolladas en el anterior:

- 3 de mayo: Reunión para preparar la actividad formativa del segundo semestre del 2018.

- 5 de noviembre: Reunión para preparar la actividad formativa del primer semestre del 2019.

Reunión con la responsable de formación de EIR de familia y comunitaria

El 27 de abril tuvo lugar una reunión con Ana González (Responsable de formación de EIR de Familia y Comunitaria), en la biblioteca del edificio de los Servicios Centrales del SESPA. En ella estaba presente tanto el personal de la UC-SESPA, como Rocío Allande Díaz, en representación del Servicio de Calidad y Gestión Clínica.

Durante la misma, se nos pidió colaboración para la formación de los alumnos EIR en calidad y gestión clínica, debido a la carencia de la misma en su programa formativo. Dicha colaboración se materializó el 21 de enero de 2019, en una jornada formativa, que tuvo lugar en la Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria, (Centro de Salud de La Fresneda, Siero).

Los contenidos desarrollados desde la UC-SESPA fueron los siguientes:

- Cronología de la UC-SESPA. - La evaluación de la calidad asistencial por la UC-SESPA. - La Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad asistencial del SESPA

(GECCAs). - El Esquema de Evaluación de la GECCAs.

Consejo de Dirección del SESPA

El 16 de abril, en la Sala de Juntas del Servicio de Salud del Principado de Asturias, durante la reunión ordinaria del Consejo de Dirección, la UC-SESPA fue invitada a presentar, ante los miembros de dicho Consejo, los siguientes documentos:



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- Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial (GECCAs).

- Esquema de evaluación de la GECCAs.

Para ello, se realizó una breve exposición, por parte del Jefe de la UC, de los contenidos de ambos documentos, contestando a las dudas que surgieron, y entregando, a cado uno de los componentes del Consejo un ejemplar de ambos.

Consejo de Administración del SESPA

El 13 de julio, en la Sala de Juntas del Servicio de Salud del Principado de Asturias, durante la reunión, con carácter extraordinario, del Consejo de Administración del SESPA, el Jefe de la UC-SESPA, presenta, para su conocimiento y aprobación, por parte de los miembros de este Consejo, los siguientes documentos:

- Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial (GECCAs). - Esquema de evaluación de la GECCAs. - Plan de Evaluación de la calidad de la Red Hospitalaria Pública del Principado

de Asturias 2018-2021.

Los documentos habían sido enviados con anterioridad a todos los miembros del Consejo para su revisión detallada y poder valorar, el día de la presentación, su aprobación como así finalmente sucedió.

Comisión de Docencia de Atención Familiar y Comunitaria de Asturias

El Servicio de Salud del Principado de Asturias está representado a través de la responsable de calidad de la UC-SESPA Milagros Bada Sánchez, en la Comisión de Docencia de Atención Familiar y Comunitaria de Asturias. A lo largo de 2018, ha asistido a las siguientes reuniones celebradas en la Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria (Centro de salud de La Fresneda, Siero):

‐ 1 de febrero ‐ 20 de marzo ‐ 10 de mayo ‐ 31 de julio ‐ 8 de noviembre

Otras Reuniones

En este epígrafe del cuadro de “Reuniones institucionales”, se han tenido en cuenta las siguientes reuniones, desarrolladas en diferentes puntos de esta memoria:

‐ Reuniones para recoger aportaciones de expertos a la GECCAs, que tuvieron lugar durante el año 2018 (9 de febrero con Begoña Martínez Argüelles y el 9



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de febrero con Alejandra Fueyo Gutiérrez). El resto de las reuniones habían tenido lugar en el año 2017.

‐ Comité de Evaluación (5 de abril). ‐ Comité de mejora del SINOC (15 de mayo). ‐ Presentación de la GECCAs a los Gerentes de los hospitales con convenio

singular, excepto Fundación Hospital Avilés (23 de mayo). ‐ Presentación de la GECCAs al equipo directivo de la Fundación Hospital de

Avilés (25 de mayo). ‐ Reunión para la implantación de la herramienta de tramitación de la

administración electrónica, en la Consejería de Sanidad (26 de julio), a la que acudió Valentín Javier Rodríguez Martínez.

5

Reuniones SCGC

16

Reuniones Unidad de

Certificación

10

Reuniones Revisión por la Dirección

2

Reuniones IAAP

5

Reuniones Comisión de

Docencia

1

Reunión Consejo de Dirección

SESPA

1

Reunión Consejo de

Administración SESPA

8

Otras reuniones

REUNIONES INSTITUCIONALES



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8-Actividad científica

Desde su creación, en el año 2015, una de las señas de identidad de la UC-SESPA ha sido la necesidad de mantener los conocimientos actualizados en el ámbito de la calidad para sus profesionales, como se puede observar en las memorias de formación de los años previos.

Pero, durante el año 2018 se ha decidido dar un paso más, con la presentación de varias comunicaciones a las asociaciones de calidad asistencial, tanto a nivel autonómico (XIX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias, PasQal), como a nivel nacional (XXXVI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, SECA); a raíz de la presencia en ambos congresos, la UC-SESPA fue invitada por la Asociación de Calidad Asistencial del Principado de Asturias (Pasqal), para participar en una jornada técnica realizada en el Hospital Monte Naranco.

También cabe destacar la participación del personal de la UC en una mesa de trabajo de calidad, en el seno de las Jornadas de Calidad y Gestión Clínica, que se celebraron en octubre en el Hospital Universitario Central de Asturias, así como la publicación de los siguientes documentos (Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial y el Esquema de Evaluación de la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial).

Toda esta actividad contribuye a la difusión de la Unidad de Certificación, especialmente en el año de la aprobación de la Guía de estándares y circuitos de la calidad asistencial (GECCAs), con la que se realiza la evaluación de los centros hospitalarios y realizarlo en aquellos foros donde se presenten actividades relacionadas con la calidad asistencial.

XIX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias

El 8 de junio se celebró, en el Hospital Valle del Nalón, el XIX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias, organizado por la Asociación de Calidad Asistencial del Principado de Asturias (PasQal).

La UC-SESPA, participó en las jornadas presentando dos comunicaciones orales:

‐ Valentín Javier Rodríguez Martínez: “La Unidad de Certificación en Calidad del SESPA. Cronología”.

‐ Natalia Rivas Suárez: “Creación y gestión de un panel de auditores para evaluar la calidad en el Servicio de Salud del Principado de Asturias”.

Los autores de ambas comunicaciones son los tres integrantes de la UC-SESPA.

Jornadas de Calidad y Gestión Clínica

El 10 de octubre, se celebró en el Salón de Actos del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), las Jornadas de Gestión Clínica y Calidad.



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El personal de la UC, participó en la “Mesa de trabajo de Calidad: aplicación de modelos de calidad en hospitales (Joint Commission International, Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial)”, junto con Susana Diego Roza, responsable de calidad de la Unidad de Calidad del Área sanitaria VIII, esta mesa fue moderada por Alberto Fernández León, Subdirector de Asistencia Sanitaria y Salud Pública del área sanitaria IV de Asturias.

El personal de la UC-SESPA realizó las siguientes presentaciones:

‐ Natalia Rivas Suárez: “Unidad de Certificación en Calidad del SESPA”. ‐ Valentín Javier Rodríguez Martínez: “Guía de Estándares y Circuitos de la

Calidad Asistencial del Servicio de Salud del Principado de Asturias (GECCAs)”.

‐ Milagros Bada Sánchez: “Esquema de evaluación de la GECCAs”.

Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA)

Durante los días 17, 18 y 19 de octubre, se celebró, en el Fórum Evolución de Burgos, el XXXVI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial – Evolución y progreso de la Calidad Asistencial.

Desde la UC-SESPA, se presentaron en el congreso tres comunicaciones:

‐ Valentín Javier Rodríguez Martínez: “Elaboración de una guía de estándares para la evaluación de la calidad y la seguridad en el SESPA”.

‐ Milagros Bada Sánchez: “Metodología trazadora de la Unidad de Certificación en Calidad del SESPA”.

‐ Natalia Rivas Suárez: “Acreditación de la Unidad de Certificación del SESPA por la Entidad Nacional de Acreditación”.

También se participó en diversos talleres:

‐ “¿Cómo realizar un mapa de experiencia de paciente?”, Carlos Bezos Daleske. Director del Instituto para la Experiencia del Paciente.

‐ “Con las manos en la masa: ¿Qué le pasa a mi artículo?. Revisión “in situ” de artículos para publicar en revistas indexadas. D. Genís Carrasco Gómez. Jefe Clínico. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Barcelona. Editor Journal for Quality in Healthcare Research.

Mesas temáticas:

‐ “Voz de paciente/Humanización”. D. José Joaquín Mira Solves. Departamento de Salud Alicante-Sant Joan. Universidad Miguel Hernández. Alicante.

‐ “Paciente activo”"¿Cómo aportar valor a las instituciones sanitarias? Dª Delia Peñacoba Maestre. Co-Coordinadora de la Escuela de Paciente de Asturias. Principado de Asturias.

‐ “Comunicación intra y extraorganización”. Dª María Luisa Torijano Casaluengua. Servicio de Salud de Castilla La Mancha. SESCAM.



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Encuentros con expertos:

‐ “Cuadro de mando integral: una ventana a la evaluación del desempeño integral de la atención sanitaria orientado a resultados.

‐ Experiencia en AP de una comunidad”. ‐ “Respuesta ante eventos centinela y programa de apoyo a segundas

víctimas”. D. Pedro Ruíz. Coordinador Calidad Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Sesiones Técnicas:

‐ “La experiencia de paciente como palanca de la mejora continua”. D. Fernando Mugarza. Director de Desarrollo Corporativo de la Fundación Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS).

‐ “Medida de la experiencia de paciente: indicadores y resultados en sanidad privada". D. Fernando Mugarza. Director de Desarrollo Corporativo de la Fundación Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS).

‐ "Experiencia de paciente y cultura del cambio en las organizaciones sanitarias". D. Fernando Imbernon. Adjunto Dirección Territorial Centro Norte. Asisa.

‐ "El paciente empoderado y la humanización de la asistencia sanitaria" D. José Luis Baquero. Vicepresidente del Foro Español de Pacientes.

Jornada Técnica Pasqal Hospital Monte Naranco

El 12 de diciembre tuvo lugar en el Hospital Monte Naranco en Oviedo, una jornada técnica, donde la UC-SESPA fue invitada por la Asociación de Calidad Asistencial del Principado de Asturias (Pasqal), realizando las siguientes ponencias:

‐ Natalia Rivas Suárez: “Unidad de Certificación en Calidad del SESPA”. ‐ Valentín Javier Rodríguez Martínez: “Guía de Estándares y Circuitos de la

Calidad Asistencial del Servicio de Salud del Principado de Asturias (GECCAs)”.

‐ Milagros Bada Sánchez: “Esquema de evaluación de la GECCAs”.

Publicaciones

Durante el año 2018, la UC-SESPA ha publicado los siguientes documentos:

‐ Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial; depósito legal AS- 01572-2018.

‐ Esquema de Evaluación de la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial; depósito legal AS-01573-2018.



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9-Otras actividades

Comité de mejora del SINOC

El Comité para la mejora del esquema de evaluación propiedad del SESPA, SINOC-DAIME, se reunió el 15 de mayo en la Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria (Centro de Salud de La Fresneda, Siero). Es el órgano encargado de la revisión, actualización y elaboración de propuestas de mejora del esquema SINOC-DAIME.

Este órgano depende del Servicio que dentro de la estructura del SESPA tenga asignadas las competencias en materia de calidad (SCGC), y en él participa la UC-

2 Comunicaciones en las

Jornadas Pasqal (Hospital Valle del Nalón)

3 Comunicaciones en la Sociedad Española de

Calidad Asistencial (SECA)

3 Presentaciones en la Jornada

Pasqal/SECA del Hospital Monte

Naranco

2

Publicaciones

3 Comunicaciones en las Jornadas

de Calidad y Gestión Clínica

ACTIVIDAD CIENTÍFICA



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SESPA para velar que las modificaciones en él acordadas sean compatibles con la función evaluadora de la calidad encomendada.

En esta ocasión se revisaron las aportaciones que las distintas partes interesadas realizaron sobre el SINOC v7, se analizaron y se realizaron las incorporaciones pertinentes, dando como resultado el SINOC v8.

Comité de Evaluación

El Comité de Evaluación de la UC-SESPA se convocó el día 5 de abril de 2018. Es el órgano encargado de revisar el ciclo de la Evaluación de la Calidad llevada a cabo por la UC-SESPA, en base al elemento normativo SINOC y al propio Esquema de Evaluación. Está formado por un representante de la Consejería de Sanidad, un representante del SESPA y un representante de las UGC/AGC. La UC-SESPA proporciona al Comité de Evaluación la siguiente información para la revisión del proceso:

- La encomienda de evaluación. - El plan de auditorías. - Los informes de las visitas de evaluación final anual, que documenta los

resultados de los indicadores de calidad con mención a la puntuación alcanzada según la herramienta DAIME.

- Las notas de auditoría. - La resolución del Comité de resolución de quejas, apelaciones y PAM, en

relación con los Planes de Acciones de Mejora (PAM) presentados (si hubiese). - La información recibida a través del mecanismo de primera o segunda

garantía, en forma de acta con su resolución (cuando hubiere apelaciones). - La propuesta de emisión de certificados para los dispositivos por parte de la

UC-SESPA.

Tras la revisión del proceso por parte del Comité de Evaluación, la Unidad de Certificación emitió los certificados a los dispositivos que habían cumplido con los requisitos establecidos en el Esquema de Evaluación.

Auditoría interna UC-SESPA

La UC-SESPA, como parte de su sistema de gestión, basado en la norma UNE EN/ISO 17020:2012, llevó a cabo una auditoría interna de todos los requisitos de dicha norma y los procedimientos relacionados con el proceso de evaluación.

La auditoría se realizó el día 27 de diciembre, de acuerdo con el Plan de Auditoría Interna 2018 (recibido por correo electrónico el día 19 de diciembre). El equipo auditor estuvo formado por Alejandra Fueyo Martínez, actual Gerente del área



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sanitaria VII, y anterior Jefe de la UC, lo que le proporciona un mayor conocimiento de los procedimientos y de los cometidos de la Unidad.

Los principales resultados de la auditoría son los siguientes:

- La auditoría señala cuatro puntos fuertes: la página web de la UC, el panel de auditores, las revisiones documentales trimestrales y el compromiso explícito de la Dirección Gerencia con la Unidad.

- El abordaje, por parte de la UC, de las oportunidades de mejora señaladas en la auditoría interna de 2017: ampliación de las instalaciones, cambio de la ubicación del armario con documentación confidencial y difusión de las actividades de la UC en congresos regionales y nacionales.

- Se ponen de manifiesto cinco observaciones relacionadas con la gestión documental y falta de identificación del autor en algunas notas de auditoría, así como una oportunidad de mejora. La totalidad de las observaciones y la oportunidad de mejora se abordan en el correspondiente Plan de Acciones Correctivas.

Una información más detallada del proceso de auditoría interna lo proporciona el "Informe de auditoría interna 2018".

Difusión del SINOC v8

Una vez que ha tenido lugar la aprobación de la nueva versión del SINOC, por el SCGC, el 8 de octubre, la UC-SESPA, debe realizar la difusión de la misma a las partes interesadas.

Para ello con fecha 18 de noviembre, se envía un correo electrónico a:

- Entidad nacional de acreditación (ENAC).

- Equipo auditor de ENAC.

- Directores y responsables de calidad de los dispositivos asistenciales con certificación en vigor.

- A los firmantes de acuerdos de gestión clínica para el año 2018 (se envío un correo el 12 de diciembre a la AGC Medicina Interna del Hospital de Cabueñes, que aún no había firmado el acuerdo en la fecha en que se había enviado el primer correo).

Difusión de la GECCAs

Para la difusión de la Guía de estándares y circuitos de calidad asistencial del SESPA, se realizaron una serie de actividades:

1. Reuniones con hospitales con convenio singular:



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- Presentación de la GECCAs a los Gerentes de los hospitales con convenio singular en la Sala de Juntas del Servicio de Salud del Principado de Asturias, el 23 de mayo (Fundación Hospital Jove, Hospital Cruz Roja y Fundación Hospital Adaro).

- Presentación de la GECCAs al equipo directivo de la Fundación Hospital de Avilés, en la sala de juntas del propio hospital, el 25 de mayo.

2. Sesiones clínicas de sensibilización de la GECCAs, dirigidas al personal de los siguientes hospitales de convenio singular:

- Hospital Cruz Roja, el 26 de junio en el salón de actos del propio hospital.

- Fundación Hospital Jove, el 26 de octubre en el salón de actos del propio hospital (para el todo el personal) y en la sala de reuniones (para el equipo directivo).

3. Distribución de ejemplares de la GECCAs y del Esquema de Evaluación, de forma personalizada o por valija interna: a los miembros del Consejo de Administración y Consejo de Dirección, Gerencias de las ocho áreas sanitarias, Gerencias de los hospitales con convenio singular, grupo de expertos de la GECCAs, panel de auditores de la UC-SESPA, etc.

Comunidades virtuales

Utilizando la página web corporativa ubicada en el portal institucional de Astursalud https://www.astursalud.es/astursalud, se han creado, a partir del mes de noviembre, las siguientes comunidades virtuales que sirven como repositorio de documentación para el panel de auditores de la UC-SESPA, favoreciendo el trabajo de consulta para la preparación de las auditorías.

Las comunidades virtuales creadas hasta el momento son las siguientes:

- SINOC auditores: en ella participa el panel de auditores SINOC-DAIME, y se puede consultar toda la documentación general en relación con el proceso de evaluación con el esquema SINOC-DAIME.

- GECCAs auditores: en ella participa el panel de auditores GECCAs, y se puede consultar toda la documentación general en relación con el proceso de evaluación con el esquema GECCAs.

- GECCAs Fundación Hospital Jove: en ella participa los auditores que participan en el proceso de evaluación de la FHJove, y en ella se puede consultar la documentación específica en relación con esto proceso.



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Evaluación de actividades formativas de la Comisión de Formación Continuada

Dos integrantes de la UC, participan como evaluadores en la Comisión de Formación continuada evaluando las actividades que la Comisión les solicita. La relación de actividades evaluadas por Valentín Javier Rodríguez Martínez durante el año 2018 fueron las siguientes:

- Cuidados auxiliares de enfermería para la atención de los trastornos mentales graves.

- Atención enfermera a los trastornos mentales graves. - Abordaje de los eventos adversos graves y sus repercusiones. - Laparoscopia básica para ginecólogos. - Detección y manejo de caso en personas con riesgo de suicidio desde

urgencias hospitalarias. - Soporte Vital Inmediato (SVI).

Las actividades evaluadas por Milagros Bada Sánchez en este año fueron:

‐ Manejo de la patología uretral en cadáver. ‐ Dirección de equipos y gestión de personas en el ámbito sanitario. ‐ Actualización en diabetes para enfermeros/as. ‐ Manejo de las enfermedades respiratorias asociadas a la inhalación de sílice. ‐ Enfoque multidisciplinar de los Sarcomas. ‐ Sedoanalgesia en el paciente crítico. ‐ Movilización de pacientes. ‐ Apego, narrativa y trauma: un diálogo a tres voces. ‐ Implantación de guías de buenas prácticas (RNAO®-Registered Nurses’

Association of Ontario).

Participación en tribunales de evaluación

El 21 de noviembre, Milagros Bada Sánchez, formó parte del Tribunal para la elección de la Jefatura de Servicio de la Unidad de Calidad del Área VII, actividad que tuvo lugar en la Planta Técnica del Hospital Álvarez Buylla.

Participación en Comités Científicos

‐ Participación de Milagros Bada como miembro del Comité Científico de las Jornadas de Gestión Clínica y Calidad (9 y 10 de octubre salón de actos HUCA).

‐ Participación de V. Javier Rodríguez como miembro del Comité Científico de la XIV Edición Premios Plan de Calidad (22 de noviembre, salón de actos del Hospital Universitario de Cabueñes).



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Mantenimiento de la página web de la UC-SESPA

Uno de los mecanismos fundamentales que la UC-SESPA utiliza para difundir la información de forma general son las páginas web institucionales (www.astursalud.es) y su propia página web (www.uc.sespa.es).

Estas herramientas permiten llegar a la totalidad de los profesionales del SESPA y de la Consejería de Sanidad, así como a la población general. Además estos mecanismos permiten poner a disposición documentos de interés general y la información que debe estar disponible al público.

Durante el año 2018 se realizaron las siguientes actualizaciones en la página web:

‐ Publicación de Informe de imparcialidad, Memoria de formación y Memoria UC-SESPA 2017.

‐ Modificación de contenidos obsoletos por las versiones actualizadas: Manual de calidad versión 6, Esquema de evaluación SINOC-DAIME versión 6, Formato de acuerdo de evaluación versión 3 y SINOC versión 8.

‐ Introducción de nuevos documentos de gestión de la UC-SESPA: P.G 8.4 Revisión Documental y el F2 PG 8.4 Revisiones documentales.

‐ Publicación de documentación de apoyo a los auditores: cuaderno auditoría nivel A y cuaderno auditoría nivel B.

‐ Actualización de la relación de dispositivos certificados y nivel de encuadramiento en calidad, incluyendo el nivel certificado para el ejercicio 2017.

‐ Actualización del Panel de Auditores de la UC-SESPA, con la publicación de la Resolución de 14 de febrero de la Dirección Gerencia del SESPA, dónde se designan a los componentes del panel de auditores para el ejercicio 2018.

‐ Actualización de la composición del personal propio de la UC-SESPA, con la publicación de la Resolución de 14 de febrero de la Dirección Gerencia del SESPA, creándose la figura de responsable de calidad de la UC-SESPA.

‐ Publicación de la Guía de Estándares y circuitos de la calidad Asistencial del SESPA (GECCAs).



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Evaluación de

actividades formativas

C.F.C.

Mantenimiento de la página web UC-SESPA

Participación en el Comité de Mejora del

SINOC

Difusión y

distribuciónGECCAs

Creación y mantenimiento de

Comunidades Virtuales


Participación en Comité de Evaluación


OTRAS

ACTIVIDADES

Difusión SINOC v8



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ANEXOS



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AGOSTOJULIOJUNIOMAYOABRILMARZOFEBREROENERO DICIEMBRENOVIEMBREOCTUBRE

Ejercicio 2018

SEPTIEMBRE

1) Diseño de una Guía de Estándares hospitalarios (Pag. 9)

4) Actividad Evaluadora (Pag. 23)

Auditores 3) Actividad Formativa (Pag. 14)

Personal UC

6) Mantenimiento de la acreditación ENAC (Pag. 54)

7) Reuniones institucionales (Pag. 55)

9) Otras actividades (Pag. 64)

Actividades de la UC-SESPA

Participación de expertos, auditores, ponderación de estándares, capacitación de auditores…. (ver figura)

2) Panel de auditores (Pag. 11)

5) C/ y seguimiento de la UC (Pag. 40)

8) Actividad científica (Pag. 60)

23 auditores SINOC

83 auditores GECCAs

Evaluación del desempeño

Mantenimiento de la capacitación

Nombramiento de auditores siguiente año

Publicación BOPA auditores 2018

Evaluación GC Certificación Evaluación Hospitales Convenio Singular (F.H. Avilés, H.C. Roja, F.H. de Jove)

Envío documentación a ENAC

Plan de Difusión Acreditación UC-SESPA

AuditoríaENAC

Formación Continuada SINOC

Capacitación auditores GECCAs (1ª Ed.)



Máster Gestión de la Calidad de los Servicios Sanitarios

Reuniones SCGC

Reuniones IAAP

Reuniones formación Residentes

Reuniones Comisión de Docencia At. Familiar y Comunitaria

Otras reuniones

Congreso Pasqal

Congreso SECA

Jornadas Calidad y Gestión Clínica

Comité científico Jornadas Calidad y GC

Comité científico premios investigación área V

Jornada Técnica Pasqal

Mantenimiento de la difusión de contenidos a través de la página web (actualizada)

Comité de mejora del SINOC

Comité de evaluación

Difusión SINOC v8

Difusión y distribución GECCAs

Creación Comunidades virtuales

Participación en tribunales de selección

Evaluación de actividades formativas de la CFC

Auditoría Interna

Monitorizaciones Cuadro de Mando UC

Revisión por la Dirección

Gestión de Quejas, apelaciones

Revisiones documentales

Encuesta Satisfacción

Anexo I: cuadro gráfico memoria 2018



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Anexo II: Diseño e implementación de la GECCAs

Experiencia piloto GECCAs en el H.V. Nalón

Reformulación de la Guía y del Esquema

Recogida aportaciones de expertos a la GECCAs

Ponderación de los estándares por los expertos

Aportaciones auditores de la UC a la GECCAs

Ponderación de los estándares por los auditores

Introducción de las aportaciones a la GECCAs

Presentación de la GECCAs al Consejo de Dirección del SESPA

Oct. 2017

Nov/Feb. 2018

Feb/May 2018

May. 2018

Mar. 2018

May. 2018

Abr. 2018

Nov/Ene. 2018

Presentación de la GECCAs a los Hospitales con Convenio Singular

May. 2018

Sensibilización Hospitales con Convenio Singular May/Nov 2018

Presentación de la GECCAs al Consejo de Administración del SESPA

Jul. 2018

Reuniones con los equipos auditores de la UC Jun/Dic. 2018

Desarrollo del Plan de evaluación trienal Jun/Dic. 2018

Capacitación auditores GECCAs May-Dic 2018

DISEÑ

O E IM

PLEMEN

TACIÓ

N D

E LA G

ECCAs



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Anexo III: Formación

82

Auditores capacitados

(GECCAs)

Formación Continuada acreditada (cfc): 23 auditores (SINOC)

1 Plan de

acogida en la UC-SESPA

desarrollado y evaluado

Más de 120 créditos ECTS de formación en calidad

del personal de la UC-SESPA (Máster de Calidad en los Servicios de Salud)

3

Reuniones de preparación de auditoría

(GECCAs)

FORMACIÓN 2018

7 Acciones

formativas acreditadas

(cfc): auditores UC-SESPA



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Anexo IV: Evaluación de la Gestión Clínica

1

PAM solicitado

11

UGC/AGCs evaluadas

13

Jornadas de auditoría

25

Auditores

40

Jornadas/

Auditor

10


9

Evaluaciones nivel A

2

Evaluaciones nivel B

EVALUACIÓN

GESTIÓN CLÍNICA 2017



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Anexo V: Evaluación Hospitales con convenio singular (GECCAs)

Más de 75

Dispositivos/ Servicios auditados

3

Hospitales evaluados

93

Jornadas auditor

3


Más de 250

H.C.E. y C.I. evaluados

EVALUACIÓN

Hospitales con Convenio Singular

Más de 80

Pacientes entrevis-

tados

Más de 20

Trazadores utilizados

Más de 120

Profesionales entrevistados

35

Auditores



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Clientes:

Dispositivos a

sistenciales, Geren

cias, SCG

C… Dispositivos Asistenciales

Solicitu

des d

e Evaluación

Encomiend

as de Evaluación

Certificación en Calidad a los Dispositivos AsistencialesCriterios de uso y m

antenimiento del Certificado

Procesos Estratégicos

Procesos Clave

Procesos de Soporte

Imparcialidad Independencia

Liderazgo Dirección

Planificación Estratégica

Seguimientoy Mejora

Gestión Documental

Gestión de RRHH

(Personal y Auditores)Formación

Mantenimiento del Panel de Auditores

Subproceso Planificación

Subproceso Evaluación

Subproceso Valoración y Seguimiento

Proceso Evaluación

Mapa de procesos UC‐SESPA

Anexo VI: Mapa de procesos UC-SESPA



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Anexo VII: Reuniones institucionales

5

Reuniones SCGC

16

Reuniones Unidad de

Certificación

10

Reuniones Revisión por la Dirección

2

Reuniones IAAP

5

Reuniones Comisión de

Docencia

1

Reunión Consejo de Dirección

SESPA

1

Reunión Consejo de

Administración SESPA

8

Otras reuniones

REUNIONES INSTITUCIONALES



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Anexo VIII: Actividad científica

2 Comunicaciones en las

Jornadas Pasqal (Hospital Valle del

Nalón)

3 Comunicaciones en la Sociedad Española de

Calidad Asistencial (SECA)

3

Presentaciones en la Jornada Pasqal/SECA del Hospital

Monte Naranco

2

Publicaciones

3

Comunicaciones en las Jornadas

de Calidad y Gestión Clínica

ACTIVIDAD CIENTÍFICA



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Anexo IX: Otras actividades

Evaluación de

actividades formativas

C.F.C.

Mantenimiento de la

página web UC-SESPA

Participación en el Comité de Mejora del

SINOC

Difusión y

distribución GECCAs

Creación y mantenimiento de

Comunidades Virtuales


Participación en

Comité de Evaluación


OTRAS

ACTIVIDADES

Difusión SINOC v8



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Documents

Unidad de Certificación en Calidad 2018uc.sespa.es/pdf/memoria_uc_2018.pdfglobal y homogénea de la calidad de todos los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma. Este fue