ESTADO MUNDIAL DE LA INFANCIA 2009

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia3 UN Plaza, New York, NY 10017Estados UnidosInternet: www.unicef.org/spanish

US $25,00 UK 12,10 16,80ISBN: 978-92-806-4306-0No. de venta: S.09.XX.1

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)Diciembre 2008

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ESTADO MUNDIAL DE LA INFANCIA 2009

Salud materna y neonatal

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),Diciembre de 2008

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ISBN: 978-92-806-4320-6 Sales no.: S.09.XX.1

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Fotografa de portada: UNICEF/HQ04-1216/Ami Vitale

Oficinas del UNICEF

UNICEF, Sede centralUNICEF House3 United Nations PlazaNueva York, NY 10017,Estados Unidos

UNICEF, Oficina de GinebraPalais des NationsCH-1211 Ginebra 10, Suiza

Oficina Regional para Europa Central yOriental, la Comunidad de EstadosIndependientes y los Estados BlticosPalais des NationsCH-1211 Ginebra 10, Suiza

UNICEF, Oficina Regional para fricaOriental y MeridionalComplejo de las Naciones Unidas en GigiriApartado Postal 44145-00100Nairobi, Kenya

UNICEF, Oficina Regional para fricaCentral y OccidentalApartado Postal 29720 YoffDakar, Senegal

UNICEF, Oficina Regional para Amrica Latina y el CaribeAvenida MorseCiudad del Saber ClaytonEdificio #102Apartado 0843-03045Ciudad de Panam, Panam

UNICEF, Oficina Regional para Asia Oriental y PacficoApartado Postal 2-15419 Phra Atit RoadBangkok 10200, Tailandia

UNICEF, Oficina Regional para Oriente Medio y Norte de fricaApartado Postal 1551Ammn 11821, Jordania

UNICEF, Oficina Regional para Asia MeridionalApartado Postal 5815Lekhnath MargKatmand, Nepal

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ESTADO MUNDIALDE LA INFANCIA2009

ii

AgradecimientosEste informe no hubiera sido posible sin los consejos y contribuciones de muchas personas, tanto dentro como fuera deUNICEF. Las siguientes oficinas de UNICEF sobre el terreno nos hicieron llegar importantes comentarios: Afganistn,Bangladesh, Benin, Brasil, Burundi, Chad, Cte dIvoire, Ghana, Guatemala, Hait, India, Indonesia, Kenya, Liberia,Madagascar, Mxico, Marruecos, Mozambique, Nepal, Nger, Nigeria, Pakistn, Per, Repblica Centroafricana,Repblica Popular Democrtica Lao, Rwanda, Sierra Leona, Sri Lanka, Sudn, Territorio Palestino Ocupado, Togo,Tnez y Uganda. Tambin se recibieron aportes de las oficinas regionales de UNICEF y del Centro de InvestigacionesInnocenti. Nuestro agradecimiento ms sincero a S. M. la Reina Rania Al Abdullah de Jordania, la Honorable VabahGayflor, Zulfiqar A. Bhutta, Sarah Brown, Jennifer Harris Requejo, Joy Lawn, Mario Merialdi, Rosa Mara Nez-Urquiza y Csar G. Victora, por sus contribuciones especiales.

EDITORIAL E INVESTIGACINPatricia Moccia, Editora; David Anthony, Director;Chris Brazier; Marilia Di Noia; Hirut Gebre-Egziabher;Emily Goodman; Yasmine Hage; Nelly Ingraham;Pamela Knight; Amy Lai; Charlotte Maitre; MeedanMekonnen; Gabrielle Mitchell-Marell; KristinMoehlmann; Michelle Risley; Catherine Rutgers; KarinShankar; Shobana Shankar; Judith Yemane

TABLAS ESTADSTICASTessa Wardlaw, Jefa, Seccin de Informacin Estadstica,Divisin de Polticas y Prcticas; Priscilla Akwara;Danielle Burke; Xiaodong Cai; Claudia Cappa; NgagneDiakhate; Archana Dwivedi; Friedrich Huebler; RouslanKarimov; Julia Krasevec; Edilberto Loaiza; RolfLuyendijk; Nyein Nyein Lwin; Maryanne Neill; HollyNewby; Khin Wityee Oo; Emily White Johansson;Danzhen You

PRODUCCIN Y DISTRIBUCINJaclyn Tierney, Jefa, Produccin y traduccin; EdwardYing, Jr.; Germain Ake; Fanuel Endalew; Eki Kairupan;Farid Rashid; Elias Salem

TRADUCCINEditor del francs: Marc Chalamet

Editor del espaol: Carlos Perelln

ORIENTACIN DE PROGRAMAS Y POLTICASDivisin de Programas de UNICEF, Divisin de Polticasy Prcticas y Centro de Investigaciones Innocenti, con unagradecimiento especial a Nicholas Alipui, Director,Divisin de Programas; Dan Rohrmann, DirectorAdjunto, Divisin de Programas; Maniza Zaman,Directora Adjunta, Divisin de Programas; Peter Salama,Director Asociado, Salud; Jimmy Kolker, DirectorAsociado, VIH y SIDA; Clarissa Brocklehurst, DirectoraAsociada, Agua, saneamiento e higiene; WernerSchultink, Director Asociado, Nutricin; Touria Barakat;Linda Bartlett; Wivina Belmonte; Robert Cohen; RobertGass; Asha George; Christine Jaulmes; Grace Kariwiga;Noreen Khan; Patience Kuruneri; Nun Mangasaryan;Mariana Muzzi; Robin Nandy; Shirin Nayernouri;Kayode Oyegbite; David Parker; Luwei Pearson; IanPett; Bolor Purevdorj; Melanie Renshaw; DanielSeymour; Fouzia Shafique; Judith Standley; DavidStewart; Abdelmajid Tibouti; Mark Young; Alex Yuster

DISEO Y PRODUCCINPrographics, Inc.

IMPRESINColorcraft of Virginia, Inc.

DEDICATORIAEl Estado Mundial de la Infancia 2009 est dedicado a Allan Rosenfield, MD, Dean Emeritus, MailmanSchool of Public Health, Columbia University, que muri el 12 de octubre de 2008. Un pionero en elsector de la salud pblica, el Dr. Rosenfield trabaj incansablemente para evitar la mortalidad derivadade la maternidad y proporcionar atencin y tratamiento a las madres y nios afectados por el VIH y el SIDA en entornos de escasos recursos. Prest su energa y su capacidad intelectual a numerososprogramas e instituciones innovadores, y su pasin, discrecin, valor y compromiso para avanzar los derechos humanos y la salud de las mujeres en la esfera del desarrollo siguen siendo un motivo de ejemplo.

iii

Prefacio

En el Nger se registra el riesgo ms elevado para toda la vida de mortalidad materna de todos los pases delmundo, 1 por cada 7. El riesgo comparable en el mundodesarrollado es de 1 por cada 8.000. Desde 1990, el aode referencia de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,alrededor de 10 millones de personas han muerto debidoa complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto,y alrededor de 4 millones de recin nacidos han muertotodos los aos durante los primeros 28 das de su vida.Los avances en la salud materna y neonatal no se hanproducido en paralelo con los dela supervivencia infantil, ya que lareduccin de la mortalidad generalde menores de cinco aos entre1990 y 2007 fue de un 27%.

El Estado Mundial de la Infanciade 2009 se centra en la saludmaterna y neonatal y establececules son las intervenciones y lasmedidas que es preciso ampliarpara salvar las vidas de las madresy los recin nacidos. La mayorparte de las muertes maternas yneonatales se pueden evitar pormedio de intervenciones de efica-cia demostrada que incluyen unanutricin adecuada, una mejora enlas prcticas de higiene, atencinprenatal, la presencia de trabajadores capacitados de lasalud en los alumbramientos, atencin obsttrica y neo-natal de emergencia, y visitas postnatales para las madresy los recin nacidos ofrecidas mediante un continuo dela atencin que relacione los hogares y las comunidadescon los sistemas de salud. Las investigaciones indican quealrededor del 80% de las muertes maternas se puedenevitar si las mujeres tienen acceso a servicios esenciales de maternidad y de atencin bsica de la salud.

Para acelerar los progresos de la salud materna y neona-tal resulta fundamental prestar una especial atencin africa y a Asia. Estos dos continentes presentan losmayores problemas para la supervivencia y la salud de las mujeres y los recin nacidos, ya que all se producenalrededor de un 95% de las muertes maternas y alrededorde un 90% de las muertes neonatales.

Dos terceras partes de todas las muertes maternas se pro-ducen en slo 10 pases; la India y Nigeria representanjuntas una tercera parte de las muertes maternas en todoel mundo. En 2008, UNICEF, la Organizacin Mundialde la Salud, el Fondo de Poblacin de las NacionesUnidas y el Banco Mundial acordaron trabajar juntos

para contribuir a acelerar los progresos en materia desalud de las madres y los recin nacidos en los 25 pasesdonde se registran las tasas ms elevadas de mortalidad.

El embarazo y la maternidad prematuros representan unpeligro considerable para la salud de las nias. Cuantoms joven la nia se queda embarazada, mayores son losriesgos sanitarios para ella misma y para su beb. Lasmuertes maternas relacionadas con el embarazo y elalumbramiento son una causa importante de mortalidad

para las nias de 15 a 19 aosde todo el mundo, ya que repre-sentan cerca de 70.000 muertestodos los aos.

El matrimonio temprano y elembarazo, el VIH y el SIDA, laviolencia sexual y otros abusosrelacionados con el gneroaumentan tambin el riesgo deque las nias adolescentes aban-donen la escuela. Esto, a su vez,alimenta el crculo vicioso de ladiscriminacin por motivos degnero, la pobreza y las elevadastasas de mortalidad materna yneonatal.

Educar a las nias y a las muje-res jvenes es uno de los mecanismos ms poderosos paraquebrar la trampa de la pobreza y crear un entorno pro-tector para la salud materna y neonatal. Combinar lasactividades para ampliar la cobertura de los serviciosesenciales y fortalecer los sistemas de salud con medidaspara promover la autonoma de las nias y las mujeres yofrecerles proteccin brinda la posibilidad real de acelerarlos progresos.

A medida que se acerca el plazo de 2015 para alcanzarlos Objetivos de Desarrollo del Milenio, el reto de mejorar la salud materna y neonatal trasciende el cumpli-miento de los objetivos; consiste en evitar una tragediahumana innecesaria. El xito se medir en relacin conlas vidas que se salven y las vidas que se mejoren.

Ann M. VenemanDirectora EjecutivaFondo de las Naciones Unidas para la Infancia

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CONTENIDO

Agradecimientos............................................................................ii

Dedicatoria ....................................................................................ii

Prefacio

Ann M. Veneman Directora Ejecutiva, UNICEF ....................................................iii

1 Salud Materna y neonatal: situacin actual ........................................................1RecuadrosDificultades en el clculo de las muertes maternas ..................7

Crear un entorno de apoyo para las madres y los recin nacidos por S.M. la Reina Rania Al Abdullah de Jordania,Promotora Eminente de UNICEF para la infancia....................11

Salud materna y neonatal en Nigeria: crear estrategias para acelerar el progreso..............................19

Ampliar el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5: Acceso universal a la salud de la reproduccin para 2015 ....20

Hacer de la salud materna en Sri Lanka una prioridad ..........21

La importancia central de frica y Asia en los desafos mundiales relacionados con la infancia y las mujeres............22

La crisis alimentaria mundial y su efecto potencial en la salud materna y neonatal ......................................................24

Grficos1.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio relativos a la

salud materna e infantil ........................................................3

1.2 Distribucin por regiones de las muertes maternas ..........6

1.3 Tendencias, niveles y riesgo de por vida de mortalidad materna................................................................8

1.4 ndices regionales de mortalidad infantil ..........................10

1.5 Causas directas de muertes maternas, 19972002............14

1.6 Causas directas de las muertes neonatales, 2000 ............15

1.7 Marco conceptual de la mortalidad y morbilidad materna y neonatal ..............................................................17

1.8 Los precios de los alimentos han aumentado de forma acusada en todo el planeta ......................................24

2 Crear un entorno propicio para la salud materna y neonatal ..............................25RecuadrosPromover comportamientos sanos para las madres, los recin nacidos y los nios: la gua Para la Vida ................29

Atencin primaria de la salud: 30 aos despus de Alma-Ata ................................................................................31

Abordar la carencia de personal sanitario: una intervencincrucial para mejorar la salud materna y neonatal ..................35

Hacia una mayor igualdad en la salud de las madres y los recin nacidos por Csar G. Victora, Profesor deEpidemiologa, Universidad Federal de Pelotas, el Brasil ......38

Adaptar los servicios de maternidad a las culturas del Per rural ..............................................................................42

El Sudn meridional: despus de la paz comienza una nueva batalla contra la mortalidad materna ............................43

Grficos2.1 La atencin continua ............................................................27

2.2 Si bien est mejorando, la situacin educativa de las jvenes sigue siendo precaria en muchas de las regiones en desarrollo ..............................................30

2.3 La igualdad entre los gneros en lo que atae a la asistencia a la escuela ha mejorado, aunque an hay msnias que nios que no asisten a la escuela primaria......33

2.4 El matrimonio infantil presenta una incidencia elevada en Asia meridional y frica subsahariana ..........34

2.5 La ablacin/mutilacin genital femenina, si bien est disminuyendo, prevalece an en varias regiones en desarrollo ........................................................................37

2.6 Madres que recibieron asistencia de personal capacitadoen el parto, por quintiles de ingresos y regiones..............38

2.7 Mujeres de Mal que realizaron tres o ms visitas de atencin prenatal, antes y despus de la aplicacin del programa acelerado de supervivencia y desarrolloinfantil ..................................................................................39

2.8 Muchas mujeres de los pases en desarrollo no tienen voz ni voto en lo que atae a sus propias necesidadessanitarias ..............................................................................40

3 La atencin continua a travs del tiempo y del espacio: riesgos y oportunidades ........................................................45

RecuadrosErradicar el ttanos materno y neonatal ..................................49

Trastornos de hipertensin: habituales pero complejos ........53

Los primeros 28 das de vida por Zulfiqar A. Bhutta, Profesor y Director del Departamento de Pediatra y Salud Infantil de la Universidad de Aga Khan, Karachi, Pakistn..................57

Las parteras en el Afganistn ....................................................60

Las madres canguro de Ghana..................................................62

La infeccin conjunta por VIH y paludismo en el embarazo ..63

Los desafos que enfrentan las adolescentes en Liberia por la Excelentsima Seora Vabah Gayflor, Ministra de Gnero y Desarrollo de Liberia..................................................64

Grficos3.1 Proteccin contra el ttanos neonatal ................................48

3.2 Profilaxis antirretroviral para las madres que viven con el VIH para prevenir la transmisin de madre a hijo del VIH ........................................................................50

3.3 Cobertura de la atencin prenatal ......................................51

3.4 Cobertura de la atencin en el parto ..................................52

vESTADO MUNDIAL DE LA INFANCIA 2009

Salud Materna y Neonatal

3.5 Atencin obsttrica de emergencia: cesreas en las zonas rurales..............................................54

3.6 Lactancia materna temprana como mtodo exclusivo de alimentacin ....................................................................59

4 Fortalecer los sistemas sanitarios para mejorar la salud de la madre y del recin nacido ..............................................67

RecuadrosUtilizacin del mtodo de deteccin de eslabones crticos en los sistemas de atencin de la salud para evitar las muertesmaternas por Rosa Mara Nez-Urquiza, Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico ..........................................................73

Nuevos rumbos en el mbito de la salud materna por Mario Merialdi, Organizacin Mundial de la Salud, y Jennifer Harris Requejo, Alianza para la Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio............................................75

El fortalecimiento del sistema de salud en la RepblicaDemocrtica Popular Lao ..........................................................76

Salvar vidas maternas y neonatales los primeros das cruciales por Joy Lawn, Asesor Superior de Investigaciones y Poltica, Saving Newborn Lives/Save the Children-EstadosUnidos, Sudfrica........................................................................80

El Gobierno de Burundi se compromete a trabajar en favor de la salud maternoinfantil ........................................................83

Integracin de los servicios de salud materna y neonatal en la India ....................................................................................85

Grficos4.1 Atencin obsttrica de urgencia: Indicadores de procesos

de las Naciones Unidas y niveles recomendados ............70

4.2 Distribucin de fuentes de datos clave utilizados para estimar la mortalidad materna en 2005 ............................71

4.3 La escasez de personal sanitario calificado es muy grave, particularmente en frica y Asia sudoriental ........74

4.4 Adopcin de polticas clave para la salud materna, neonatal e infantil por parte de los 68 pases prioritariospara la Cuenta Regresiva ....................................................78

4.5 Los gobiernos de los pases de Asia se encuentran entrelos que menos gastan en salud en relacin con el gastopblico total ..........................................................................79

4.6 Estrategias de atencin posnatal: Viabilidad y dificultades para su aplicacin ............................................81

4.7 Los habitantes de los pases de ms bajos ingresos pagan de su propio bolsillo la mayora de los servicios privados de salud ................................................................82

4.8 Los pases de bajos ingresos solamente tienen 10 camas hospitalarias por cada 10.000 habitantes..........84

5 Trabajar de manera coordinada en beneficio de la salud de la madre y del recin nacido ..................................................91

RecuadrosTrabajar en forma conjunta para mejorar la salud materna yneonatal por Sarah Brown, patrocinadora de The White RibbonAlliance for Safe Motherhood y esposa de Gordon Brown,Primer Ministro del Gobierno del Reino Unido. ......................94

Alianzas mundiales clave para la salud de la madre y del recin nacido ........................................................................96

Asociaciones en favor de las madres y los recin nacidos en laRepblica Centroafricana ..........................................................99

Los organismos de las Naciones Unidas fortalecen su colaboracin en apoyo de la salud materna y neonatal ......102

Mejorar los sistemas de informacin sobre salud: Red de Sanimetra ..................................................................105

Grficos5.1 Iniciativas mundiales clave que buscan fortalecer

los sistemas de salud y ampliar la escala de las intervenciones esenciales ....................................................97

5.2 La asistencia oficial para el desarrollo destinada a la salud de la madre y del recin nacido ha aumentado rpidamente desde 2004......................................................98

5.3 La financiacin para la nutricin, la prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo y la salud infantil ha aumentado sustancialmente ........................................100

5.4 La financiacin de las iniciativas sanitarias mundiales para la salud materna, neonatal e infantil se ha incrementado notablemente en los ltimos aos ..........101

5.5 Organismos coordinadores y aliados de cada componentedel proceso continuo de atencin de la madre y del recin nacido y funciones conexas ..................................103

Referencias ............................................................................106

Tablas Estadsticas ..................................................113Posicin de los pases y territorios segn su TMM5 ..........117

Tabla 1. Indicadores bsicos..................................................118

Tabla 2. Nutricin....................................................................122

Tabla 3. Salud..........................................................................126

Tabla 4. VIH/SIDA....................................................................130

Tabla 5. Educacin..................................................................134

Tabla 6. Indicadores demogrficos ......................................138

Tabla 7. Indicadores Econmicos..........................................142

Tabla 8. Situacin de las mujeres ........................................146

Tabla 9. Proteccin infantil ....................................................150

Tabla 10. Ritmo de progreso ................................................154

Glosario ....................................................................................158

Salud materna y neonatal:situacin actual1

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El embarazo y el alumbra-miento son por lo generalmotivo de alegra para losprogenitores y las familias.

El embarazo, el alumbramiento y lamaternidad en un entorno en el que serespete a la mujer pueden contribuir deforma importante a afianzar los dere-chos y la condicin social de la mujersin poner en peligro su salud.

El que un entorno sea propicio parauna maternidad segura depende de los cuidados y de la atencin que lascomunidades y familias dispensen a lasmujeres embarazadas y a los recinnacidos, del grado de preparacin delpersonal sanitario y de que se dispon-ga de instalaciones sanitarias, equipa-miento y medicamentos adecuados, ascomo de una atencin de emergenciacuado sea preciso. Muchas mujeres delos pases en desarrollo sobre todomujeres de los pases menos adelanta-dos dan a luz en el hogar sin contarcon ningn tipo de asistencia mdica;no obstante, por lo general sus bebsnacen sanos y superan las primerassemanas de vida llegando incluso alquinto ao de vida o ms. A pesar dela multitud de riesgos que se asocian alembarazo y el alumbramiento, la

mayora de las madres tambin sobre-viven. Pero los riesgos de salud relacio-nados con el embarazo y el partosiguen siendo mayores en los pases endesarrollo que en los pases industriali-zados. En trminos generales, sonespecialmente prevalentes en los pasesmenos adelantados y que tienen unnivel de renta inferior, y entre las fami-lias y comunidades marginadas ymenos prsperas. Los esfuerzos reali-zados a escala mundial para reducir elnmero de muertes relacionadas con elembarazo y el alumbramiento entre lasmujeres han sido menos fructferos quelos relacionados con otros mbitos deldesarrollo humano, de modo que elhecho de tener un hijo contina siendouno de los principales riesgos para lasalud de la mujer. Como promedio,cada da mueren cerca de 1.500 muje-res debido a complicaciones relaciona-das con el embarazo y el parto, lamayora de ellas en frica subsaharia-na y Asia meridional.

La desigualdad entre los pases indus-trializados y las regiones en desarrolloen particular en el caso de los pasesmenos adelantados es tal vez mayoren lo que se refiere a la mortalidadmaterna que en cualquier otro aspecto.

Las cifras hablan por s solas: segndatos referidos a 2005, el riesgo quepadecen de por vida las mujeres de lospases menos adelantados de morircomo resultado de complicacionesrelacionadas con el embarazo o elparto es 300 veces mayor que en elcaso de las mujeres que viven en pasesindustrializados. No existe un ndicede mortalidad ms desigual.

Millones de mujeres que sobrevivenal alumbramiento sufren lesiones,infecciones, enfermedades y discapa-cidades relacionadas con el embara-zo, que a menudo acarrean conse-cuencias para toda la vida. Lo ciertoes que la mayora de estas muertes yenfermedades se pueden evitar: losestudios demuestran que aproxima-damente el 80% de las muertesmaternas podran evitarse si las muje-res tuvieran acceso a los serviciosesenciales de salud materna y a unaatencin sanitaria bsica1.

La cifra de muertes de recin nacidosen los pases en desarrollo tampoco harecibido la atencin merecida. Casi el40% de las muertes de menores decinco aos lo que equivale a 3,7millones en 2004 segn estimaciones

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Todos los aos, ms de medio milln de mujeres mueren por causas relacionadas con el embarazo y el

parto y casi 4 millones de recin nacidos mueren durante los primeros 28 das de vida. Millones ms

sufren incapacidad, enfermedades, infecciones y lesiones. Aunque existen soluciones rentables que

podran generar mejoras rpidas, se precisan dedicacin y un sentido de urgencia para ponerlas en

prctica y para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativos a la salud materna e infantil.

El primer captulo del Estado Mundial de la Infancia de 2009 examina las tendencias y los niveles de la

salud materna y neonatal en cada una de las principales regiones, empleando las tasas de mortalidad

como indicadores de referencia. Este captulo explora de forma somera las principales causas

inmediatas y subyacentes de la mortalidad y la morbilidad materna y neonatal, y sienta las bases para

un marco de actuacin que permita acelerar el progreso.

de la Organizacin Mundial de laSalud se producen durante los prime-ros 28 das de vida. Tres cuartas partesde las muertes neonatales ocurrendurante los primeros siete das, en elperiodo neonatal temprano. La mayo-ra de ellas son tambin prevenibles2.

La divisin que existe en el nmerode muertes neonatales entre los pa-ses industrializados y las regiones endesarrollo es tambin notable. Segndatos referidos a 2004, un bebnacido en un pas menos adelantadotiene 14 veces ms probabilidades demorir durante los primeros 28 dasde vida que uno que nace en un pasindustrializado.

La salud de las madres y los recinnacidos se hallan intrnsecamenterelacionadas, de modo que en nume-rosos casos prevenir sus muertesrequiere la aplicacin de las mismasintervenciones. Entre ellas figuranmedidas esenciales como la atencinprenatal, la asistencia en el parto depersonal cualificado, el acceso a unaatencin obsttrica de emergenciacuando sea preciso, una alimentacinadecuada, la atencin posnatal, laatencin al recin nacido y la educa-cin orientada a mejorar los hbitosrelativos a la salud, la higiene y lalactancia, y el cuidado del beb. Noobstante, a fin de que resulten real-mente eficaces y sostenibles, estasintervenciones deben implantarse enel contexto de un marco de actuacinque tenga por objeto el fortalecimien-to de los programas y su integracinen los sistemas de salud, as como lapromocin de un entorno que protejalos derechos de la mujer.

Un planteamiento orientado a lamejora de la salud materna y neona-

tal basado en los derechos humanosse centrar en la prestacin de unosmejores servicios de atencin sanita-ria, en abordar la discriminacin pormotivos de gnero y las desigualda-des existentes en la sociedad a travsde cambios culturales, sociales y con-ductuales, entre otras medidas, y enllegar a los pases y comunidades quepadecen un mayor riesgo.

El Estado Mundial de la Infancia de2009 examina la salud materna y neo-natal en todo el mundo y en particularen el mundo en desarrollo, comple-mentando el informe del ao pasadosobre supervivencia infantil. Si bien el

informe hace hincapi principalmenteen la salud y la nutricin, los ndicesde mortalidad se emplean como indi-cadores de referencia. frica subsaha-riana y Asia meridional, las regionesdonde se registran las cifras e ndicesms elevados de mortalidad materna yneonatal, reciben una atencin primor-dial. Los hilos conductores del informeson el imperativo de crear un entornoque favorezca la salud materna y neo-natal basado en el respeto por losderechos de la mujer, y la necesidad decrear una atencin continuada para lasmadres, los recin nacidos y los niosy nias que integre los programas desalud de la reproduccin, de materni-

S A L U D M A T E R N A Y N E O N A T A L : S I T U A C I N A C T U A L 3

Objetivos de Desarrollo del Milenio relativos a la saludmaterna e infantil

Grfico 1.1

Objetivo de Desarrollo del Milenio 4: Reducir la mortalidad en la infancia

Metas Indicadores

4.A: Reducir en dos terceras partes,entre 1990 y 2015, la mortalidad de losnios menores de 5 aos

4.1 Tasa de mortalidad de nios menoresde 5 aos

4.2 Tasa de mortalidad infantil

4.3 Proporcin de nios de 1 ao vacunados contra el sarampin

Objetivo de Desarrollo del Milenio 5: Mejorar la salud materna *

Metas Indicadores

5.A: Reducir, entre 1990 y 2015, la mor-talidad materna en tres cuartas partes.

5.1 Tasa de mortalidad materna

5.2 Proporcin de partos con asistencia de personal sanitario especializado

5.B: Lograr, para el ao 2015, el accesouniversal a la salud reproductiva

5.3 Tasa de uso de anticonceptivos5.4 Tasa de natalidad entre las

adolescentes5.5 Cobertura de atencin prenatal (al

menos una consulta y al menos cuatro consultas)

5.6 Necesidades insatisfechas en materia de planificacin familiar

* El marco revisado de los Objetivos de Desarrollo del Milenio aprobado por la Asamblea Generalde las Naciones Unidas en la Cumbre Mundial de 2005, cuya nueva lista oficial de indicadoresentr en vigor en enero de 2008, ha aadido una nueva meta (5.B) y cuatro nuevos indicadorespara el seguimiento del Objetivo de Desarrollo del Milenio 5.

Fuente: Naciones Unidas, Indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: Sitio web oficialde los indicadores de los ODM, , consultado el 1 de agosto de 2008.

La disparidad en el riesgo de mortalidad materna entre el mundo

industrializado y numerosos pases en desarrollo, en particular los menos

adelantados, se designa a menudo como la mayor divisin del mundo en

materia de salud.

dad segura, de atencin al recin naci-do y de supervivencia, crecimiento ydesarrollo infantil. En este informe seanalizan los modelos, polticas y pro-gramas ms recientes y se describen lasiniciativas y alianzas clave que facilitanla aceleracin del progreso. En unaserie de recuadros, escritos por colabo-radores invitados, se abordan algunosde los problemas fundamentales queactualmente afectan a la nutricin y ala salud materna y neonatal.

La situacin actual de la saludmaterna y neonatal

Desde 1990, la estimacin del nme-ro de muertes maternas que se pro-ducen anualmente en todo el mundosupera la cifra de 500.000. Si bien elnmero de muertes de menores decinco aos ha disminuido de formaconstante desde aproximadamente13 millones en 1990 a 9,2 millonesen 2007 la cifra de muertes mater-nas contina siendo persistentementeelevada. Los progresos alcanzados en relacin con la primera meta delObjetivo de Desarrollo del Milenio 5,consistente en reducir la tasa de mortalidad materna de 1990 en trescuartas partes para 2015, han sidolimitados; y en lo que se refiere a ladisminucin de las tasas de mortali-dad materna en frica subsahariana,han sido prcticamente inexistentes3.

Las tasas de mortalidad materna sonun barmetro fiable de la eficacia delos sistemas sanitarios, que en numero-sos pases con niveles de renta bajosadolecen de deficiencias en la capaci-dad administrativa, tcnica y logstica,de inversiones financieras inapropiadasy de una falta de personal sanitarioadecuado. La ampliacin de interven-ciones clave como por ejemplo la

prctica de pruebas prenatales dedeteccin del VIH, el incremento delnmero de partos con asistencia depersonal sanitario especializado y elacceso a una atencin obsttrica deemergencia cuando se precise podranreducir las muertes maternas y neona-tales de forma drstica. Mejorar elacceso de las mujeres a la planificacinfamiliar, a una nutricin adecuada y auna atencin sanitaria asequible podr-an contribuir a una disminucin de losndices de mortalidad an mayor.Lejos de tratarse de intervencionesimposibles o impracticables, son medi-das rentables y de eficacia probada quelas mujeres en edad reproductiva tie-nen derecho a esperar. No obstante, lasalud materna va ms all de la super-vivencia de las mujeres embarazadas ylas madres. Por cada mujer que muerepor causas relacionadas con el embara-zo y el parto, hay otras 20 que pade-cen enfermedades relacionadas con elembarazo o que experimentan otrasconsecuencias graves. Las cifras sonalarmantes: se calcula que anualmente10 millones de mujeres que sobrevivenal embarazo experimentan estas conse-cuencias adversas4.

El que se hayan registrado pocosavances en el mbito de la saludmaterna tipificada por el riesgo demuerte o discapacidad por causasrelacionadas con el embarazo y elparto es el resultado de numerosascausas subyacentes. La principal deellas quizs tiene que ver con la posi-cin de desventaja en que se hallanlas mujeres en diversos pases y cultu-ras, y en la falta de atencin y respe-to a los derechos de la mujer.

La Convencin sobre la eliminacinde todas las formas de discriminacincontra la mujer de 1979, actualmente

ratificada por 185 pases, exige a sussignatarios eliminar la discrimina-cin contra la mujer en otras esferasde la vida econmica y social a fin deasegurar, en condiciones de igualdadde hombres y mujeres, el acceso aservicios de atencin mdica, inclusi-ve los que se refieren a la planifica-cin de la familia (artculo 12.1).Asimismo estipula que garantizarna la mujer servicios apropiados enrelacin con el embarazo, el parto yel perodo posterior al parto, propor-cionando servicios gratuitos cuandofuere necesario, y le asegurarn unanutricin adecuada durante el emba-razo y la lactancia (artculo 12.2).Adems, en la Convencin sobre los Derechos del Nio, los EstadosPartes se comprometen a aseguraratencin sanitaria prenatal y postna-tal apropiada a las madres y a des-arrollar la atencin sanitaria preven-tiva, la orientacin a los padres, y laeducacin y servicios en materia deplanificacin de la familia (artculo24). Las pruebas existentes sugierenque numerosos pases no estn cum-pliendo con estos compromisos.

La mejora de la salud de la mujer esfundamental para que se respeten losderechos de las mujeres y las niasproclamados en la Convencin sobrela eliminacin de todas las formas dediscriminacin contra la mujer y enla Convencin sobre los Derechos delNio, as como para alcanzar losObjetivos de Desarrollo del Milenio.Adems de alcanzar el ODM 5, lamejora de la salud de la reproducciny materna y de los servicios relacio-nados con ella contribuir tambinde forma directa a alcanzar el ODM4, reducir el ndice de mortalidad demenores de cinco aos en dos terce-ras partes entre 1990 y 2015.

4 E S T A D O M U N D I A L D E L A I N F A N C I A 2 0 0 9

El riesgo de por vida que padece una mujer de morir por causas

relacionadas con la maternidad en un pas menos adelantado es ms de

300 veces mayor que para una mujer que viva en un pas industrializado.

La mejora de la alimentacin maternafavorecer al mismo tiempo el logrodel Objetivo de Desarrollo del Milenio1, la erradicacin de la pobreza extre-ma y el hambre para 2015. La desnu-tricin es un proceso que con frecuen-cia da comienzo en el tero y que, enparticular en el caso de las nias y lasmujeres, puede durar toda la vida: unania que padece retraso en el creci-miento, probablemente lo padecertambin en la adolescencia y en laedad adulta. Adems de suponer unriesgo para su propia salud y producti-vidad, una nutricin precaria, que aca-rrea retraso en el crecimiento y unpeso inferior al normal, aumenta lasprobabilidades de la mujer de padecerproblemas durante el embarazo y elparto. Adems, las madres que sufrendesnutricin corren un mayor riesgode dar a luz bebs con un peso inferioral normal, una anomala que incre-menta de forma importante el riesgode muerte del beb5.

Disminuir el riesgo de la mortalidady morbilidad materna mejora direc-tamente la probabilidad de supervi-vencia del nio o nia. Los estudiosdemuestran que en los pases endesarrollo, los bebs cuyas madresmueren durante las seis primerassemanas despus del parto tienenmuchas ms probabilidades demorir durante los dos primerosaos de vida que los bebs cuyas

madres sobreviven. En un estudiopracticado en el Afganistn, el 74%de los bebs nacidos vivos de madresque murieron por causas relacionadascon la maternidad murieron tambindespus6. Adems, las complicacionesque pueda sufrir la madre durante elparto incrementan el riesgo de muerteneonatal, que cada vez recibe msatencin en las actividades orientadasa la supervivencia infantil, a medidaque los ndices generales de mortalidadde menores de cinco aos disminuyenen los pases desarrollados.

Tendencias de la saludmaterna y neonatal

Mortalidad materna

Las estimaciones interinstitucionalesms recientes de las Naciones Unidassugieren que en 2005 murieron536.000 mujeres por causas relacio-nadas con el embarazo y el parto. No obstante, puede que esta cifra nose corresponda con la realidad, dadoque medir la mortalidad materna es una tarea compleja y en muchospases en desarrollo los datos que seprecisan no se registran de forma sistemtica. Ms all de estimar elnmero de muertes maternas, deter-minar y registrar las causas de lamuerte supone un proceso complejo.Para poder establecer de forma con-cluyente que una muerte guarda rela-

cin con el embarazo o el parto, esnecesario que se haya consignado conprecisin tanto la causa de mortali-dad como el estado del embarazo y el momento de la muerte en relacincon el embarazo. Los sistemas deregistro de datos estadsticos de lospases industrializados no suelentener este grado de precisin, y esmuy comn que los pases en desa-rrollo carezcan de ellos por completo,sobre todo los ms pobres7.

Durante las dos ltimas dcadas sehan realizado esfuerzos continuospara mejorar la recogida de datossobre mortalidad materna, en los que inicialmente participaron laOrganizacin Mundial de la Salud(OMS) y el Fondo de Poblacin delas Naciones Unidas (FNUAP), y alos que despus se uni el BancoMundial. Esta colaboracin interins-titucional permite aunar recursos yanalizar metodologas con el fin delograr estimaciones ms precisas ycompletas de la mortalidad materna.Las cifras correspondientes a 2005son las ms exactas que existen porel momento y las nicas en las quelas tendencias de la mortalidadmaterna han sido calculadas median-te un procedimiento interinstitucio-nal. (En el recuadro de la pgina 7 se ofrecen ms detalles acerca del clculo de las tasas y los niveles demortalidad materna).

En los ltimos aos, la comunidadinvestigadora ha creado nuevas meto-dologas para calcular el estado de lasalud y la mortalidad materna y neo-natal y las necesidades de servicios.Los esfuerzos continan, contribuyen-do al proceso que permite llegar aunas estimaciones ms precisas y completas de la mortalidad y la

S A L U D M A T E R N A Y N E O N A T A L : S I T U A C I N A C T U A L 5

Un sistema de remisin de pacientes eficaz y la existencia de personal sanitario capacitado yde establecimientos bien equipados son cruciales a la hora de reducir la cantidad de muertesmaternas y neonatales derivadas de complicaciones durante el parto. Trabajadores sanitariostratan a bebs en la Unidad de Cuidados para el Recin Nacido, la India.

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morbilidad materna. A su vez, lamayor precisin de los datos y de losanlisis relativos a la situacin de lasalud y los sistemas sanitarios contri-buyen a mejorar las estrategias y losmarcos de actuacin, los programas,polticas y alianzas en especial los quefavorecen la incorporacin de la pro-blemtica de gnero cuyo cometido esmejorar la salud materna y neonatal.

Existe un aspecto incontrovertible enrelacin con la mortalidad materna: lamayor parte de las muertes maternas(ms del 99%, segn estimacionesinterinstitucionales de las NacionesUnidas correspondientes a 2005) ocu-rrieron en pases en desarrollo. Lamitad de estas muertes (265.000) seprodujeron en frica subsahariana, y otro tercio (187.000) en Asia meri-dional. Juntas, en estas dos regiones seregista el 84% de las muertes relacio-nadas con el embarazo acontecidas entodo el mundo en 2005. El 22% deltotal de estas muertes se produjeron en la India solamente.

Las estimaciones de las tendenciasrelativas a la mortalidad maternaapuntan un progreso insuficiente en loque se refiere a la Meta A del ODM 5,que busca reducir la tasa de mortali-dad materna en un 75% entre 1990 y2015. Dado que en 1990 la tasa mun-dial de mortalidad materna se situabaen 430 muertes por cada 100.000nacimientos vivos, y en 400 muertespor cada 100.000 nacimientos vivosen 2005, para alcanzar la meta desea-da se precisar una reduccin de msdel 70% entre 2005 y 2015.

Las tendencias mundiales pueden ocul-tar las acusadas diferencias que existenentre las regiones, muchas de las cualeshan logrado avances significativos en la

reduccin de la mortalidad materna yestn sentando las bases para ulterioresmejoras incrementando el acceso a ser-vicios bsicos de maternidad. En lospases industrializados la tasa de mor-talidad materna permaneci prctica-mente invariable entre 1990 y 2005, enuna cifra de slo 8 muertes por cada100.000 nacimientos vivos. El accesocasi universal a una atencin por partede personal cualificado durante elparto y a la atencin obsttrica deemergencia cuando se precisa han con-tribuido a lograr estos bajos niveles demortalidad materna. Los pases noindustrializados para los que se disponede datos registran un nivel de asistenciaal parto de personal cualificado inferioral 98%, y la mayora de ellos disfrutande cobertura universal.

En todas las regiones en desarrollofuera de frica subsahariana, tanto lascifras absolutas de muertes maternascomo las tasas de mortalidad maternadescendieron entre 1990 y 2005. Enfrica subsahariana, las tasas de mor-talidad materna han permanecido prc-

ticamente inalteradas durante el mismoperodo. Dadas las elevadas tasas defertilidad de la regin, ello ha resultadoen un aumento de las cifras de muertesmaternas a lo largo de esos 15 aos.Esta falta de progreso es especialmentepreocupante dado que esta reginregistra las tasas y el riesgo de por vidade mortalidad materna ms elevados,as como el mayor nmero de muertesmaternas. En frica occidental y cen-tral, la tasa de mortalidad materna sesita en la alarmante cifra de 1.100muertes por cada 100.000 nacimientosvivos, en contraste con el promedio enlos pases y territorios en desarrollo, de450 muertes por cada 100.000 naci-mientos vivos. Esta regin comprendeel pas que presenta la tasa ms elevadade muertes maternas del mundo: SierraLeona, con 2.100 muertes maternaspor cada 100.000 nacimientos vivos.

La regin de frica central y occi-dental presenta adems el ndicetotal de fertilidad ms alto, situadoen 5,5 hijos en 2007. (El ndice totalde fertilidad es un clculo del nme-

6 E S T A D O M U N D I A L D E L A I N F A N C I A 2 0 0 9

Muertes maternas, 2005

frica oriental y meridional103.000 (19%)Oriente Medio y frica

septentrional 21.000 (4%)

Asia meridional187.000 (35%)

Asia oriental y el Pacfico45.000 (8%)

Amrica Latina y el Caribe15.000 (3%)

frica occidental y el central162.000 (30%)

Pases industrializados 830 (

S A L U D M A T E R N A Y N E O N A T A L : S I T U A C I N A C T U A L 7

La mortalidad materna se define como la muerte de una mujerdurante el periodo del embarazo o en el plazo de 42 das despus dela terminacin del embarazo con independencia de la duracin delmismo o de dnde haya tenido lugar por cualquier causa relaciona-da con el embarazo o con su tratamiento, o que se vea agravadacomo resultado de ambos. Las causas de muerte pueden dividirseen causas directas, relacionadas con complicaciones obsttricasdurante el embarazo, el parto o el periodo posparto, y causas indi-rectas. Existen cinco causas directas: las hemorragias (que por logeneral se dan en el periodo postparto), las sepsis, la eclampsia, lasobstrucciones durante el parto y las complicaciones derivadas de laprctica de abortos. Las causas obsttricas indirectas pueden ocurrirtanto como resultado de enfermedades preexistentes, o de enferme-dades que surgen durante el embarazo y que no tienen una causaobsttrica directa pero que pueden agravarse debido a los efectosfisiolgicos del embarazo. Entre ellas figuran el VIH y el SIDA, elpaludismo, la anemia y las enfermedades cardiovasculares. El sim-ple hecho de que una mujer presente una complicacin no significaque la muerte sea inevitable; la mayor parte de las muertes mater-nas se deben a un tratamiento inadecuado o incorrecto o a la faltade intervenciones oportunas.

La clasificacin precisa de las causas de muerte materna, seandirectas o indirectas, accidentales o incidentales, es tarea comple-ja. Para poder afirmar con exactitud que se trata de una muertematerna, es preciso contar con informacin acerca de la causa dela muerte, as como del estado del embarazo o del momento de lamuerte en relacin con ste. Puede ocurrir que esta informacinno se halle disponible, que no se haya registrado correctamente oque los datos aportados al respecto fueran insuficientes, tanto enlos pases industrializados que cuentan con sistemas eficaces deregistro de datos como en los pases en desarrollo que presentancifras elevadas de mortalidad materna. Esto puede deberse avarios motivos. En primer lugar, muchos alumbramientos tienenlugar en los hogares, especialmente en los pases en desarrollo yen las zonas rurales, lo cual hace aun ms difcil determinar lacausa de la muerte. En segundo lugar, los mecanismos de registrocivil puede que sean incompletos o, incluso si se consideran com-pletos, la atribucin de las causas de la muerte podra ser inade-cuada. En tercer lugar, la medicina moderna permite retrasar lamuerte de una mujer ms all de las 42 horas del periodo pospar-to. Por dichas razones, en algunos casos se emplean designacio-nes distintas de la mortalidad materna. Un concepto se refiere acualquier causa de muerte acontecida durante el embarazo o elperiodo posparto. Otro concepto tiene en cuenta las muertes debi-das a causas directas o indirectas que ocurren despus del perio-do posparto y hasta transcurrido un ao despus del embarazo.

La principal medida del riesgo de mortalidad es la tasa de mortalidadmaterna, que se define como el nmero de muertes maternas que seproducen por cada 100.000 nacimientos vivos en un periodo de tiem-po determinado, generalmente un ao. Otra medida clave es el ries-go de por vida de sufrir una muerte relacionada con la maternidad,que se refiere a la probabilidad de la mujer de quedarse embarazaday de morir por causas relacionadas con la maternidad durante suciclo reproductivo. En otras palabras, el riesgo de muerte maternaguarda relacin con dos aspectos fundamentales: el riesgo de morta-lidad asociado a un embarazo o un nacimiento vivo, y el nmero deembarazos que las mujeres tienen durante su ciclo reproductivo.

Colaborar en aras de mejorar las estimaciones de lasmuertes maternasDiversos organismos colaboran con el fin de establecer unasmediciones ms exactas de los ndices y los niveles de mortalidadmaterna en todo el mundo, y de poder evaluar el progreso alcan-

zado en relacin con la meta A del Objetivo de Desarrollo delMilenio 5, reducir la mortalidad materna en tres cuartas partesentre 1990 y 2015. El Grupo de Trabajo sobre mortalidad materna,que en su origen integraban la Organizacin Mundial de la Salud,UNICEF y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, generunas estimaciones mundiales que permitan realizar una compara-cin internacional de la mortalidad materna en 1990, 1995 y 2000.

En 2006 se unieron al grupo el Banco Mundial, la Divisin dePoblacin de las Naciones Unidas y varios expertos tcnicos inde-pendientes y, basndose en las metodologas empleadas previamen-te y en datos nuevos, crearon a continuacin un nuevo conjunto deestimaciones mundiales que permitan realizar una comparacininternacional de la mortalidad. Mediante este proceso se generaronestimaciones para pases que carecan de datos nacionales y se ajus-taron los datos disponibles sobre los pases con el fin de compensarlos casos en los que resultaban insuficientes o en que las clasifica-ciones eran errneas. De los 171 pases que el Grupo de Trabajosobre mortalidad materna analiz en relacin con las estimacionesreferidas a 2006, no haba datos adecuados a escala nacional dispo-nibles en 61 pases, lo que representaba una cuarta parte del total de nacimientos en todo el mundo. En el caso de estos pases seemplearon modelos para calcular la mortalidad materna.

Para los clculos correspondientes a 2005 se emplearon datosprovenientes de ocho tipos de fuentes: sistemas de registro civilcompletos en los que la aportacin de datos era ptima, sistemasde registro civil completos en los que la aportacin de datos eraincierta o escasa, mecanismos directos de las organizacionesfemeninas de base, estudios de mortalidad durante la vida reproductiva, registros sobre la vigilancia de enfermedades omuestreos, censos, estudios especiales y casos en que no habadatos nacionales. Las estimaciones correspondientes a cada fuen-te se calcularon con arreglo a una frmula distinta, tomando en cuenta factores como la correccin de sesgos conocidos y estableciendo unos mrgenes de incertidumbre realistas.

Las mediciones de la mortalidad materna se realizan con un margende incertidumbre, haciendo hincapi en el hecho de que si bienconstituyen las mejores estimaciones posibles, la tasa real puede sermayor o menor que el promedio. Aunque es cierto que esto ocurrecon cualquier estadstica, el elevado grado de incertidumbre en rela-cin con las tasas de mortalidad materna indica que todos los pun-tos de referencia deberan interpretarse con precaucin.

A pesar de las dificultades a la hora de recabar los datos y de efec-tuar los clculos, las estimaciones interinstitucionales de la mortali-dad materna de 2005 fueron lo suficientemente rigurosas como paragenerar un anlisis de tendencias que permitiera valorar los progre-sos registrados desde 1990, fecha de referencia del ODM 5, hasta2005. La falta de mejoras en la reduccin de la mortalidad maternaque se ha detectado en muchos pases en desarrollo ha contribuidoa llamar la atencin sobre el logro del ODM 5.

Las estimaciones de la mortalidad materna correspondientes a2005 no son ni mucho menos perfectas, de modo que an quedamucho por hacer para afinar los procesos de recoleccin de datosy el clculo de las estimaciones. Sin embargo, s que reflejan elfirme compromiso por parte de la comunidad internacional deaspirar siempre a una mayor exactitud y precisin. Estos esfuer-zos continuados respaldarn y orientarn las acciones destinadasa mejorar la salud materna y a garantizar que las mujeres seanobjeto de la atencin que merecen.

Vanse las referencias, pg. 107.

Dificultades en el clculo de las muertes maternas

ro de hijos e hijas que una mujertendra si las tasas actuales de fertili-dad especficas de la edad permane-cieran constantes a lo largo de suvida reproductiva y si viviera hastafinalizada sta). Los ndices de fertili-dad elevados aumentan el riesgo deque la mujer muera por causas rela-cionadas con la maternidad. Si bientodos los embarazos conllevan ries-gos de mortalidad, stos se incre-mentan a medida que aumenta elnmero de embarazos de la mujer.Los ndices de fertilidad elevados, en combinacin con un acceso defi-ciente a servicios bsicos de atencinsanitaria y de maternidad, puedenacarrear consecuencias que amena-zan la supervivencia de la mujerdurante toda la vida. En el mundoen desarrollo en su conjunto, el ries-go que una mujer padece durantetoda su vida de morir por causasrelacionadas con la maternidad es de 1 entre 76, en comparacin con la probabilidad de 1 entre 8.000 enel caso de las mujeres de los pasesindustrializados. A modo de compa-racin, el riesgo de muerte por cau-sas relacionadas con la maternidad a lo largo de toda la vida es de tanslo 1 entre 47.600 para una madrede Irlanda, y de 1 entre 7 en el Nger,el pas que registra el mayor riesgode por vida de muerte materna8.

Mortalidad neonatal

La mortalidad neonatal es la probabi-lidad de que un recin nacido mueraen el periodo comprendido entre elnacimiento y los primeros 28 das de vida. Segn las estimaciones msrecientes de la Organizacin Mundialde la Salud, que datan de 2004, cercade 3,7 millones de nios y niasmurieron durante los primeros 28das de vida en ese ao. No obstante,

8 E S T A D O M U N D I A L D E L A I N F A N C I A 2 0 0 9

Tendencias, niveles y riesgo de por vida de mortalidad materna

Grfico 1.3

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas y el Banco Mundial, Mortalidad materna en 2005:Estimaciones realizadas por la OMS, UNICEF, FNUAP y el Banco Mundial, OMS, Ginebra, 2007,pg. 35.

Riesgo de por vida de sufrir muerte materna, 2005

frica occidental y central

frica oriental y meridional

Asia meridional

Oriente Medio y frica septentrional

Asia oriental y el Pacfico

Amrica Latina y el Caribe

ECE/CEI

Pases industrializados

Mundo

frica subsahariana*

Pases en desarrollo

Pases menos adelantados

0 1 2 3 4 5 6 7

5,9

3,4

1,7

0,7

0,3

0,4

0,1

0,01

1,1

4,5

1,3

4,2

Probabilidad de una mujer de morir por causas relacionadas conel embarazo, acumulada a lo largo de su vida reproductiva (%)

*frica subsahariana comprende las regiones de frica oriental y meridional y frica occidental y central.

Mundo

frica subsahariana*

Pases en desarrollo

Pases menos adelantados

Tasas de mortalidad materna, 1990 y 2005

1.1001.100

1990

2005

0 200 400 600 800 1000 1200

790760

650500

270210

220150

180130

6346

88

430400

940920

480450

900870

Muertes maternas por cada 100.000 nacimientos vivos

frica occidental y central

frica oriental y meridional

Asia meridional

Oriente Medio y frica septentrional

Asia oriental y el Pacfico

Amrica Latina y el Caribe

ECE/CEI

Pases industrializados

Si bien el nmero de muertes de menores de cinco aos ha descendido de forma

continuada desde cerca de los 13 millones en 1990 a 9,2 millones en 2007 la

cantidad de muertes maternas sigue siendo de difcil solucin, y est por encima

de los 500.000.

dentro del periodo neonatal el riesgode mortalidad presenta enormesvariaciones. El mayor riesgo existedurante el primer da despus delnacimiento, cuando se calcula queocurren entre el 25% y el 45% de las muertes neonatales. Cerca de trescuartas partes de las muertes neonata-les lo que equivale a 2,8 millones en2004 tienen lugar durante la primerasemana, en el periodo neonatal tem-prano. Al igual que ocurre con lasmuertes maternas, casi todas lasmuertes neonatales (el 98% en 2004)se dan en pases con niveles de rentabajos y medios. El nmero total demuertes perinatales, concepto queagrupa los partos mortinatos y lasmuertes neonatales tempranas debidoa que ambas resultan de causas obst-tricas similares, fue de 5,9 millones demuertes en 2004. Los partos mortina-tos supusieron cerca de 3 millones demuertes perinatales en ese ao9.

Hasta mediados o finales de la dcadade 1990, las cifras de mortalidad neo-natal se calculaban a partir de datoshistricos aproximados. Pero confor-me iban surgiendo datos ms fiablesobtenidos a partir de encuestas en loshogares, devena evidente que en lasestimaciones previas se haba subesti-mado de forma importante la inciden-cia de muertes neonatales. El ndice demuertes neonatales haba disminuidoen una cuarta parte entre 1980 y 2000,pero la reduccin haba sido muchoms lenta que la registrada por el ndi-ce total de muertes de menores decinco aos, que haba disminuido enuna tercera parte. En consecuencia,actualmente las muertes neonatalesconstituyen un porcentaje muchomayor de las muertes de menores decinco aos que en aos anteriores. Enparticular, las muertes durante la pri-

cada 1.000 nacimientos vivos. Losndices ms elevados de muertesneonatales de 2004 se registraronen Asia meridional (41 muertes porcada 1.000 nacimientos vivos), y enfrica occidental y central (45 por1.000). Asia meridional presenta lacifra ms elevada de muertes neo-natales de todas las regiones delmundo debido a que registra elmayor nmero de nacimientos11.

Las principales causas de lamortalidad y la morbilidadmaterna y neonatal

Mortalidad materna

Causas directas

Las causas de la muerte materna yneonatal, as como los periodos enque suelen suceder, son bien conoci-dos. Las muertes maternas ocurrenen su mayor parte entre el tercer trimestre y la primera semana des-pus del nacimiento (a excepcin delas muertes por complicaciones deri-vadas de la prctica de abortos). Losestudios revelan que el riesgo de mor-talidad de las madres es particular-mente alto durante los dos primerosdas despus del alumbramiento. Lamayora de las muertes maternas tie-nen que ver con complicaciones obs-

S A L U D M A T E R N A Y N E O N A T A L : S I T U A C I N A C T U A L 9

mera semana de vida han pasado derepresentar el 23% de las muertes demenores de cinco aos en 1980 al28% en 200010.

En parte, el aumento de la proporcinde muertes neonatales refleja dos fac-tores clave: la dificultad de llegarmediante intervenciones neonatales eficaces y oportunas a muchos bebsque nacen en el hogar, y el xito denumerosos pases en lo que se refiere ala aplicacin de intervenciones como lainmunizacin, que han reducido enor-memente el nmero de muertes pos-tnatales en el conjunto del mundo endesarrollo. Esto en parte ha llevado aque se descuiden otros procedimientosrentables y sencillos de supervivencianeonatal. En consecuencia, reducir lasmuertes neonatales se ha convertido en uno de los principales componentesde los nuevos modelos y estrategiasdestinados a disminuir la mortalidadinfantil y alcanzar el Objetivo deDesarrollo del Milenio 4.

Las pautas regionales de muertesneonatales estn estrechamenterelacionadas con las de las muertesmaternas. Los ndices ms bajos sedan, como cabra esperar, en lospases industrializados, donde elndice de mortalidad neonatal en2004 fue de tan slo 3 muertes por

La amplia distribucin de mosquiteros tratados con insecticida para prevenir el paludismo yla ampliacin rpida de los programas para la prevencin y el tratamiento de la infeccin porVIH estn contribuyendo a salvar vidas de madres y recin nacidos. Una enfermera atiendea una madre con VIH y a su beb recin nacido en un centro de salud de Mozambique.

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ttricas entre ellas las hemorragiaspostparto, las infecciones, la eclamp-sia, las obstrucciones durante el partoo el parto prolongado y con la prc-tica de abortos12. (Para obtenerinformacin ms detallada acerca delas complicaciones durante el parto yla atencin obsttrica de emergencia,consltese el Captulo 3.)

Causas indirectas

Muchos de los factores que contribu-yen a aumentar el riesgo de muertede las madres no se dan exclusiva-mente durante el embarazo, sino quepueden ser afecciones agravadas porel embarazo y el parto. En cualquiercaso, analizar las causas indirectas delas muertes maternas contribuye a determinar el tipo de estrategia y lasintervenciones ms adecuadas parafomentar la salud materna e infantil.La colaboracin entre programas concebidos en respuesta a afecciones

concretas como los destinados aabordar el paludismo o el SIDA ylas iniciativas de salud materna, cons-tituyen a menudo los medios msefectivos de enfrentar algunas deestas causas indirectas, en especial las que son fcilmente prevenibles otratables, como la anemia13.

La anemia materna afecta a casi lamitad de todas las mujeres embaraza-das. Las adolescentes embarazadas tienen ms propensin que las mujeresde ms edad a padecer anemia, y amenudo reciben menos cuidados. Lasenfermedades infecciosas tales como el paludismo que afecta a cerca de 50millones de mujeres embarazadas quecada ao viven en pases endmicosdel paludismo, as como los parsitosintestinales y una alimentacin demala calidad pueden exacerbar la ane-mia; todos estos factores aumentan elriesgo de muerte materna. La anemia

grave contribuye al riesgo de mortali-dad en casos de hemorragia14.

La anemia es una afeccin fcil detratar administrando suplementos dehierro a travs de los programas desalud materna. No obstante, en algu-nos pases este tipo de intervencinsigue siendo limitada, tanto en trmi-nos de cobertura como de eficacia,debido casi siempre a la falta de acce-so a una atencin sanitaria bsica y,de forma ms especfica, a la carenciade una atencin y un apoyo prenatalde calidad. Existen indicios alentado-res de que los esfuerzos destinados aabordar la anemia mediante el enri-quecimiento de alimentos bsicoscomo la harina comienzan a cobrarimpulso a escala nacional en numero-sos pases en desarrollo15.

La deficiencia de yodo durante elembarazo se asocia a una mayor

10 E S T A D O M U N D I A L D E L A I N F A N C I A 2 0 0 9

frica occidental y central

frica oriental y meridional

Asia meridional

Oriente Medio y frica septentrional

Asia oriental y el Pacfico

Amrica Latina y el Caribe

ECE/CEI

Pases industrializados

Mundo

frica subsahariana*

Pases en desarrollo

Pases menos adelantados

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

45

36

41

25

18

16

13

3

28

40

41

31

Muertes neonatales (028 das) por cada 1.000 nacimientos vivos, 2004

ndices regionales de mortalidad infantil

Grfico 1.4

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, datos procedentes de los sistemas de registro de datos vitales y de encuestas por hogares.

Las estimaciones interinstitucionales ms recientes de las Naciones Unidas

sugieren que en 2005 murieron 536.000 mujeres por causas relacionadas con

el embarazo y el parto.

* frica subsahariana incluye las regiones de frica oriental y meridional y frica occidental y central.

S A L U D M A T E R N A Y N E O N A T A L : S I T U A C I N A C T U A L 11

En 1631, una bella emperatriz, Mumtaz Mahal, muri dando a luza su decimocuarto hijo. Su esposo, abrumado por el dolor, hizoconstruir un monumento en su honor: el Taj Mahal, uno de losedificios ms conocidos del mundo en la actualidad.

Y sin embargo, si bien las cpulas y agujas del Taj Mahal se reco-nocen al instante, existe mucha menos conciencia de la tragediaque inspir su creacin.

Casi 400 aos despus de que Mumtaz Mahal perdiera su vidadando a luz, cada minuto de cada da an muere una mujer porcausas relacionadas con el embarazo o el parto: ms de 500.000mujeres cada ao, 10 millones de mujeres por cada generacin.Cmo es posible que en nuestra era de avances tecnolgicos yde milagros de la medicina no seamos capaces de proteger a lasmujeres en su labor de perpetuar la raza humana?

La respuesta, claro est, es que si bien se han logrado avancesasombrosos en materia de sanidad pblica, los beneficios se handistribuido de forma muy desigual entre los distintos pases yzonas geogrficas, as como entre los distintos grupos socialesque los integran. Pese a que las causas de las complicacionesrelacionadas con el embarazo y el parto son las mismas en todoel mundo, sus consecuencias varan drsticamente entre los dis-tintos pases y regiones. En la actualidad, la probabilidad de morirpor causas relacionadas con el embarazo para una joven deSuecia es de 1 entre 17.400. Si se trata de una joven de SierraLeone, la probabilidad pasa a ser de 1 entre 8.

Y por cada mujer que muere, hay otras 20 que se ven afectadas porinfecciones o por lesiones graves. Se estima que cada ao 75.000mujeres enferman de fstula obsttrica, una afeccin fsica y psicol-gicamente devastadora que puede causar la exclusin social.

En trminos de vidas de mujeres el coste es enorme. Pero no sonellas las nicas que sufren. Tal como un grupo de expertos manifes-t durante una conferencia mundial sobre la salud de la mujer cele-brada en 2007: Durante los aos de su vida reproductiva, las muje-res dan vida al mundo y a la sociedad de distintas maneras: dan aluz y cran a la siguiente generacin, y son actores crticos del pro-greso en tanto que trabajadoras, dirigentes y activistas. Cuando lavida de las mujeres termina prematuramente o se ven incapacitadasdebido al embarazo o el parto, se precipita la tragedia. Los nios ynias pierden a una madre. Los esposos pierden a una compaera.Y las sociedades pierden a un integrante importante y productivo.

Nuestro mundo no puede permitirse continuar sacrificando tantosseres humanos y tanto potencial. Sabemos lo que se precisa para pre-venir y tratar la gran mayora de los problemas relacionados conel embarazo, desde la eclampsia y las hemorragias hasta la sepsis, laobstruccin del parto y la anemia. De hecho, segn la opinin expresa-da por el Banco Mundial, intervenciones bsicas como la atencin pre-natal, la asistencia al parto por personal cualificado y el acceso de lasmujeres y los recin nacidos a una atencin obsttrica de emergenciapodran evitar casi tres cuartas partes de las muertes maternas.

Pero la ampliacin de las intervenciones mdicas no es ms queuna parte de la mejora de la salud materna y neonatal. Lo msimportante es impulsar la promocin de la autonoma de la mujeren todo el mundo. Cmo es posible que en un siglo que secaracteriza por la abundancia de informacin no contemos condatos precisos acerca del nmero de mujeres que cada ao mue-ren dando a luz? Por qu las muertes maternas se enumeranslo parcialmente? Una razn posible es que en demasiados lugares las vidas de las mujeres no cuentan del todo.

Y mientras que la mujer contine ocupando una posicin de des-ventaja en el seno de la sociedad, la salud materna y neonatal conti-nuarn resintindose. Pero si somos capaces de dotar a las mujeresde las herramientas necesarias para ejercer el control de sus vidas,podremos crear un entorno que brinde una mayor proteccin tantoa las mujeres como a la infancia.

La promocin de la autonoma de la mujer empieza con la educa-cin, la mejor inversin que podemos hacer y que abarca desdegarantizar que tanto las nias como los nios asistan a la escuelaprimaria y ensear a las mujeres a leer y escribir, hasta impartireducacin pblica sobre la salud. Aunque an queda mucho porhacer, numerosos pases comienzan a avanzar rpidamente enesta direccin. En Jordania, por ejemplo, estudiantes de enferme-ra de la Universidad de Jordania se estn prestando como volun-tarios para impartir formacin a nias en los colegios pblicosacerca de cuestiones relacionadas con la salud femenina.

Un estudio tras otro muestra que las mujeres que han recibidouna educacin estn ms preparadas para ganar un sueldo con elque mantener a una familia, tienen ms probabilidades de invertiren la atencin sanitaria, la nutricin y la educacin de sus hijos ehijas, y se muestran ms proclives a participar en la vida ciudada-na y a abogar por las mejoras en el seno de sus comunidades.

Asimismo, las madres que cuentan con una educacin tienen msprobabilidades de buscar atencin mdica adecuada para s mis-mas. Segn el Informe de los Objetivos de Desarrollo del Milenio2007, el 84% de las mujeres que han completado una educacinsecundaria o superior son atendidas por personal cualificadodurante el parto, cifra que supone ms del doble que en el casode las madres que no han recibido educacin formal.

Los hijos e hijas de madres que cuentan con una educacin tienen un50% ms de probabilidades de sobrevivir hasta la edad de cinco aosy ms, que los hijos e hijas de madres que no han recibido una edu-cacin o que no la han finalizado. En el caso de las nias en particu-lar, la educacin puede significar la diferencia entre la esperanza y ladesesperanza. Estudios realizados demuestran que los jvenes quefinalizan su educacin primaria tienen menos probabilidades de con-traer el VIH que los que no consiguen finalizar la escuela primaria.

Las nias que cuentan con una educacin tienen ms probabilida-des de casarse ms tarde y es menos probable que se quedenembarazadas cuando an son jvenes, reduciendo en consecuen-cia el riesgo de morir dando a luz siendo an nias ellas mismas.A medida que las nias continan su educacin, aumenta supotencial de ganarse la vida, lo cual las capacita para romper las cadenas de la pobreza, que con demasiada frecuencia se perpetan de una generacin a otra.

En resumidas cuentas, cambiar la trayectoria de las nias puedecambiar el curso del futuro. Y si estas nias se convierten enmujeres que a su vez deciden convertirse en madres, contempla-rn el embarazo y el alumbramiento como un motivo de celebra-cin, y no de temor.

Vanse las referencias, en la pg. 107.

* Su Majestad la Reina Rania Al Abdullah de Jordania es PromotoraEminente de UNICEF para la infancia y una defensora infatigable dela proteccin de la infancia, el desarrollo en la primera infancia, laigualdad entre los gneros en materia de educacin y la promocinde la autonoma de la mujer.

Crear un entorno de apoyo para las madres y los recin nacidospor S.M. la Reina Rania Al Abdullah de Jordania, Promotora Eminente de UNICEF para la infancia*

de que las mujeres puedan beneficiar-se de intervenciones relacionadas conla prevencin, la atencin y la terapiadel VIH, en especial las pruebas dedeteccin, el asesoramiento y los ser-vicios de salud sexual y reproductiva,adems del acceso a medicamentos18.

Si bien las consecuencias de la infec-cin conjunta por VIH y el parsitodel paludismo no se conocen conexactitud, las pruebas disponiblessugieren que estas dos infeccionesactan sinrgicamente, con resultadosadversos. Pruebas recientes sugierenque las mujeres con VIH que padecenpaludismo en la placenta tienen msprobabilidades de tener bebs con unpeso inferior al normal. Los estudiosrevelan asimismo que los bebs quenacen con un peso inferior al normalson ms susceptibles a contraer elVIH como resultado de la transmi-sin materno-infantil del virus quelos que nacen con un peso normal. El tratamiento antirretroviral para las mujeres, nios y nias con VIHpuede disminuir an ms el riesgo de contraer paludismo19. (Para obte-ner ms informacin sobre el VIH yla coinfeccin con el paludismo, elrecuadro en el captulo 3, pgina 63.)

Por cada mujer que muere de compli-caciones relacionadas con el embarazo,cerca de 20 ms lo que supone apro-ximadamente 10 millones de mujerescada ao padecen lesiones, infeccionesy discapacidades. Entre los trastornosms penosos figura la fstula obsttrica,que se produce como consecuencia delos daos ocasionados en el tejido delcanal del parto por la presin continuaque ejerce la cabeza del beb en lospartos problemticos y prolongados.En el periodo que sigue al alumbra-miento se forman agujeros por los que

12 E S T A D O M U N D I A L D E L A I N F A N C I A 2 0 0 9

incidencia de partos mortinatos, deabortos espontneos y de anormali-dades congnitas. Estos riesgos pue-den atenuarse y prevenirse asegurn-dose de que la madre posea un niveloptimo de yodo en la sangre antes odurante el embarazo. La yodacinuniversal de la sal y, en algunoscasos, la administracin de suple-mentos de yodo, son esenciales paragarantizar un aporte ptimo de yododurante el embarazo y la infancia16.

El paludismo representa otra amenazamortal para las madres y sus bebs. Enlas zonas endmicas de paludismo, estaenfermedad es causante de cerca deuna cuarta parte de los casos de ane-mia materna aguda, aumenta el riesgode partos mortinatos y de abortosespontneos e incide en el bajo peso alnacer y en las muertes neonatales. Laprevencin del paludismo mediante elempleo de mosquiteros tratados coninsecticida es, pues, fundamental a lahora de mitigar los efectos de estaenfermedad en las mujeres embaraza-das y los recin nacidos. En fricasubsahariana, adems, el tratamientopreventivo intermitente del paludismoen las mujeres embarazadas durante elsegundo y el tercer trimestre de la ges-tacin se emplea cada vez ms paraprevenir la anemia y el paludismo enla placenta17.

Resulta difcil valorar la incidencia delVIH y el SIDA en las muertes mater-nas debido a que, pese a la expansinde programas orientados a prevenir latransmisin materno-infantil del VIH,en el caso de muchas mujeres embara-zadas an no se sabe con certeza sihan contrado el virus. El embarazo yel VIH pueden interactuar de distintasmaneras. El virus puede aumentar elriesgo de padecer complicaciones obs-

ttricas como hemorragias, sepsis ycomplicaciones derivadas de la cesrea.A su vez, el embarazo puede exacerbarel riesgo de padecer enfermedades rela-cionadas con el VIH, como la anemiay la tuberculosis, o acelerar la evolu-cin del VIH. Los resultados de lasinvestigaciones actuales son indicativosms que concluyentes, de modo que espreciso investigar ms a fondo a fin dedeterminar el grado exacto de causali-dad en ambos sentidos. Se cree que enlos pases que presentan una elevadaprevalencia del VIH, la epidemia delSIDA ha podido revertir los avancesprevios logrados en materia de morta-lidad materna. Lo que s puede eva-luarse con ms exactitud, al menosparcialmente, es el nmero concreto de mujeres que han dado a luz y queviven con el VIH: cerca de 1,5 millo-nes en 108 pases con niveles de rentabaja y media en 2006.

Los esfuerzos para abordar la epide-mia del SIDA y su repercusin en lasalud materna y neonatal se estnintensificando en cuatro esferas clave:la prevencin de la infeccin entre los adolescentes y los jvenes; el tra-tamiento antirretroviral para lasmujeres con VIH y las madres querequieren terapia antirretroviral; laprevencin de la transmisin mater-no-infantil; y el tratamiento peditri-co del VIH. En estas cuatro esferas sehan logrado avances con resultadosalentadores. Por ejemplo, la cobertu-ra de la profilaxis antirretroviral paralas madres con VIH para prevenir latransmisin materno-infantil, que en2004 abarcaba al 10% de las mujeresembarazadas afectadas por el virusen pases con un nivel de renta medioo bajo, aument hasta el 33% en2007. A pesar de este progreso nota-ble, es preciso hacer mucho ms a fin

S A L U D M A T E R N A Y N E O N A T A L : S I T U A C I N A C T U A L 13

se filtran fluidos de la vejiga o del rectoa la vagina. La fstula es fcil de tratarpor profesionales sanitarios que cuen-ten con los conocimientos quirrgicosadecuados y, sin embargo, muchas delas 75.000 mujeres que se calcula quecada ao padecen esta afeccin jamsreciben tratamiento. As pues, no slotienen que hacer frente a la incomodi-dad fsica y la tensin emocional queesta afeccin acarrea, sino que ademscorren el riesgo de ser rechazadas porsus esposos y familiares.

Otra afeccin debilitante es el prolapsouterino, que ocurre cuando los mscu-los, los ligamentos y el tejido que sus-tentan la cavidad plvica se relajanhaciendo que el tero se desplace haciael canal vaginal. Tres de las consecuen-cias del prolapso son la movilidadlimitada, el dolor de espalda crnico yla incontinencia urinaria. En los casosgraves, la mujer puede verse totalmen-te incapacitada para realizar inclusolas labores normales del hogar y otrastareas habituales. Entre los factoresque pueden causar el prolapso figuranlos partos prolongados, las dificultadesen el alumbramiento, los embarazosfrecuentes, una atencin obsttrica

inadecuada y el trabajo fsico demasia-do gravoso.

Otras causas de morbilidad maternason la anemia, la infertilidad, lasinfecciones crnicas y la depresin,todas las cuales pueden resultar enproblemas domsticos como el mal-trato fsico y psicolgico, la disolu-cin del hogar y la exclusin social20.

Mortalidad neonatal

Cerca del 86% de las muertes neona-tales que se producen en todo elmundo son resultado directo de trescausas principales: las infecciones gra-ves entre ellas la sepsis/neumona, elttanos y la diarrea, la asfixia y losnacimientos prematuros. Se calculaque las infecciones graves son la causadel 36% de todas las muertes neonata-les. Si bien pueden ocurrir en cualquiermomento durante el primer mes devida, son la principal causa de muerteneonatal a partir de la primera sema-na. Las condiciones de asepsia duranteel parto son importantes para prevenirla infeccin, pero tambin es necesariodetectar y tratar las infecciones mater-nas durante el embarazo. Es esencialdetectar y tratar las infecciones de losrecin nacidos lo antes posible despusdel alumbramiento.

La asfixia (dificultades respiratoriastras el alumbramiento) es causa del23% de las muertes neonatales, ypuede prevenirse con una mejor aten-cin durante el trabajo de parto y elparto. Esta anomala puede mitigarsecon la presencia de un trabajador sanitario cualificado que sea capaz dedetectar los sntomas y de reanimar alrecin nacido. Los nacimientos prema-turos (el alumbramiento se produceantes de finalizadas las 37 semanas degestacin) es causa directa del 27% de

las muertes neonatales. Los bebs quenacen prematuramente experimentanms dificultades para tomar el pecho,para mantener una temperatura corpo-ral normal y para resistir las infeccio-nes que los bebs nacidos a trmino.Prevenir el paludismo en las mujeresembarazadas puede tener repercusio-nes positivas en la incidencia de naci-mientos prematuros en las zonas endmicas de paludismo21.

Segn las estimaciones internacionalesms recientes, que abarcan el periodocomprendido entre 2000 y 2007, el15% de todos los recin nacidosnacen con un peso inferior al normal(se considera que un beb tiene unpeso inferior al normal cuando nacecon menos de 2.500 gramos). El pesoinferior al normal al nacer, que puedevenir originado por un nacimientoprematuro o por un crecimientointrauterino restringido, es un factorsubyacente en un 6080% de lasmuertes neonatales. La mayora deestos casos se producen en particularen Asia meridional, y tambin en frica subsahariana, regiones que pre-sentan los ndices ms elevados dedesnutricin entre las mujeres y lasnias. La desnutricin materna estestrechamente vinculada con una inci-dencia ms elevada de recin nacidoscon peso inferior al normal22.

El crecimiento intrauterino restringi-do, que se refiere al crecimiento limi-tado del feto durante el embarazo, esuno de los principales factores demuerte perinatal. Al igual que el bajopeso al nacer, se asocia tambin a lasalud deficiente y a la desnutricin dela madre, entre otros factores. Conuna deteccin y un tratamiento ade-cuados, en especial el tratamientotemprano de las enfermedades

La lactancia materna exclusiva durante los primerosseis meses de vida protege a los recin nacidos ylactantes contra la enfermedad, reduce el riesgo de mortalidad y alienta el desarrollo sano del nio.Una mujer amamanta a un recin nacido en la clni-ca Uskudar Ana ve Cocuk Saglili Klinigi, dirigida porel Ministerio de Salud en Estambul, Turqua.

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significativa. Es asimismo imperativogarantizar que las nias tengan acce-so a una alimentacin y una atencinsanitaria adecuadas desde el momen-to de su nacimiento, a lo largo de lainfancia y en la adolescencia, en laedad adulta y en sus aos frtiles24.

Por cada recin nacido que muere,otros 20 padecen lesiones derivadasdel parto, complicaciones resultantesdel nacimiento prematuro u otrasafecciones neonatales. Por ejemplo,ms de un milln de nios y niasque cada ao sobreviven a la asfixiaen el parto acaban padeciendo disca-pacidades como la parlisis cerebralo dificultades de aprendizaje25.

Causas subyacentes y causasbsicas de la mortalidad y lamorbilidad materna y neonatal

Adems de las causas directas de lamortalidad y la morbilidad materna yneonatal, existe una serie de factoressubyacentes en el mbito comunita-

rio, de los distritos y del hogar quepueden tambin ser perjudiciales parala salud y la supervivencia de lasmadres y los recin nacidos. Entreellos figuran la falta de educacin yde conocimientos, los hbitos desalud materna y neonatal inadecuadosy la incapacidad de buscar atencinmdica cuando se requiere, el accesoinsuficiente a alimentos nutritivos ymicronutrientes esenciales, unas insta-laciones de salud medioambientaldeficientes, unos servicios de atencinsanitaria bsica inadecuados, y elacceso limitado a servicios de mater-nidad, en especial a la atencin obsttrica de emergencia y la aten-cin neonatal. Existen tambin fac-tores bsicos, como la pobreza, laexclusin social y la discriminacinpor razones de gnero, que exacerbantanto las causas directas como lascausas subyacentes de la mortalidad y la morbilidad materna y neonatal(para un anlisis ms detallado decmo interactan estos factores, vaseel Grfico 1.7 de la pgina 17).

maternas, y una buena alimentacin,esta afeccin puede mantenerse bajo control y no tiene por qu acarrearconsecuencias de por vida23.

La naturaleza intergeneracional de lasolucin al problema del crecimientointrauterino restringido pone de relie-ve el hecho de que mejorar la saludmaterna y neonatal no es tan slouna cuestin prctica de implantarunos servicios de salud materna mejo-res y ms amplios. Requiere ademsabordar de forma directa la situacinde abandono respecto de los derechosfundamentales de la mujer que impe-ra en muchas sociedades.

Adems de una alimentacin adecua-da para las mujeres, espaciar losnacimientos es tambin fundamentalpara evitar los nacimientos prematu-ros, el bajo peso al nacer y las muer-tes neonatales, ya que los estudiosrevelan que si el intervalo entre losnacimientos es inferior a 24 meses,estos riesgos aumentan de forma

14 E S T A D O M U N D I A L D E L A I N F A N C I A 2 0 0 9

Hemorragias34%

Hemorragias31%

Hemorragias21%

Otras causas30%

Otras causas21%

Otras causas21%

Complicaciones derivadasde la prctica de abortos

4%

Complicacionesderivadas

de la prcticade abortos

6%

Obstruccindel parto

4%

Obstruccindel parto

9%Obstruccin

del parto13%

Anemia4%

Anemia13%

VIH/SIDA6%

Trastornos dehipertensin

9%

Trastornos de hipertensin

9%

Trastornos dehipertensin

26%Sepsis/

infecciones10%

Sepsis/infecciones

12%

Sepsis/infecciones

8%

Complicacionesderivadas

de la prcticade abortos

12%

Causas directas de muertes maternas, 19972002*

Grfico 1.5

Amrica Latina y el Caribefrica Asia

Fuente: Khan, Khalid S., et al., 'WHO Analysis of Causes of Maternal Death: A systematic review', The Lancet, vol. 367, nm. 9516, 1 de abril 2006,pg.1069.

* Los datos se refieren al ao ms reciente del perodo especificado para el que se dispone de informacin. Los porcentajes podran no sumar 100%debido al redondeo.

Las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto constituyen una

importante causa de mortalidad de las nias de entre 15 y 19 aos de todo el

mundo, y representan 70.000 muertes anuales.

Particularmente importante es lalimitacin en el acceso a unos servi-cios sanitarios de calidad, un proble-ma que afecta a muchas mujeres. Lasalud materna y el acceso a unos ser-vicios de contracepcin y de salud de la reproduccin de calidad consti-tuyen tambin factores importantesque determinan la salud y la super-vivencia neonatal. Los estudiosdemuestran que la salud de las muje-res a lo largo de su ciclo vital desdela infancia, a lo largo de la adoles-cencia y durante la edad adulta esun factor crtico que determina losresultados en materia de salud mater-na y neonatal. El acceso a estableci-mientos sanitarios y a personal cuali-ficado de salud son tambin factoresimportantes: no resulta sorprendenteque los pases que registran los ndi-ces ms elevados de mortalidadmaterna sean los que presentan tam-bin los ndices ms bajos de asisten-cia de personal cualificado en lospartos y de alumbramientos en establecimientos sanitarios26.

La pobreza puede minar la saludmaterna y neonatal de varias formas.Puede ocasionar un aumento en laincidencia de causas directas de morta-lidad, como las infecciones y la desnu-tricin maternas; puede llevar a que nose busque atencin mdica cuando seprecisa; o puede limitar el acceso a losservicios de atencin sanitaria.Asimismo, puede menoscabar la cali-dad de los servicios prestados cuandostos existen. Informacin procedentede 50 Encuestas de Demografa ySalud practicadas entre 1995 y 2002revela, en una comparacin entreregiones, que los ndices de mortalidadneonatal son entre un 20 y un 50%ms elevados en el 20% de los hogaresms pobres que entre el quintil de loshogares ms prsperos. En el caso dela mortalidad materna se registrantambin desigualdades similares27.

Crear un entorno social que respaldelos derechos de las mujeres y las niases tambin fundamental a la hora dereducir la mortalidad y la morbilidad

materna y neonatal. El resultado delos esfuerzos realizados para aumen-tar las intervenciones sanitarias queabordan las causas inmediatas de lamala salud y de la muerte materna yneonatal, as como para aliviar la des-nutricin materna, frenar las enferme-dades infecciosas y mejorar las insta-laciones y la prcticas relativas a lahigiene, ser slo parcial a no ser quelas mujeres y las nias vivan en uncontexto social en el que se respetensus derechos. Como muestra elCaptulo 2, ampliar la prestacin delos servicios puede resultar insuficien-te si las mujeres y las nias carecen deacceso a bienes o servicios esencialesdebido a impedimentos ndole cultu-ral, social o familiar.

Acelerar el progreso en materiade salud materna y neonatal

Muchos de los factores causantes de la morbilidad y la mortalidadmaterna y neonatal son bien conoci-dos y se hallan interrelacionados,

S A L U D M A T E R N A Y N E O N A T A L : S I T U A C I N A C T U A L 15

Por cada mujer que muere por causas relacionadas con el embarazo, 20 ms

sufren lesiones, infecciones y discapacidades, lo que supone aproximadamente

10 millones de mujeres cada ao.

0 20 40 60 80 100

Sepsis/neumona (26%)

Ttanos (7%)

Diarrea (3%) Nacimiento prematuro (27%) Asfixia (23%)

Congnitas (7%)

Otras (7%)

Causas directas de las muertes neonatales, 2000*

Grfico 1.6

*Los porcentajes podran no sumar 100% debido al redondeo.

Fuente: Lawn, Joy E., Simon Cousens y Jelka Zupan, 4 million neonatal deaths; When? Where? Why?', The Lancet, vol. 365, nm. 9462, 5 de marzo2005, pg. 895.

El bajo peso al nacer, que guarda relacin con la desnutricin materna, es unfactor causal en el 6080% de las muertes neonatales.

como ilustra el marco conceptual deel Grfico 1.7. Si bien existen anmuchas lagunas en nuestro conoci-miento sobre las causas y el alcancede las muertes maternas y neonatales,lo que sabemos es sin duda suficientepara implantar medidas que podransalvar millones de vidas. Las princi-pales medidas que existen para reducir la mortalidad y la morbili-dad materna estn perfectamentedefinidas y comprendidas. Entre e