Dra. Arrabal ArrabalDra. García Butenegro

Dra . Tejeda Pérez

LXI Sesión Interhospitalaria Medicina Interna 17 de abril de 2015

UNA CAUSA POCO COMUN

DE PROPTOSIS UNILATERAL

Varón de 82 años:� NRAMC.� HTA de buen control.� DMNID tipo 2 en tratamiento con ADO.� Trastorno paranoide estable sin deterioro

cognitivo.� Ojo derecho amblíope.� Tto habitual: Citalopram 20 mg/d,

risperidona 0,5 mg /noche, furosemida 40 mg/12h y repaglinida 0,5 mg/8h.

MOTIVO DE CONSULTA� PROPTOSIS DOLOROSA DE OJO DERECHO

� DISMINUCIÓN DE AGUDEZA VISUAL OD.

� PTOSIS PALPEBRAL DERECHA.

� 48 HORAS ANTES TRAUMATISMO CON BARRA DE MADERA

URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA OD

� Ptosis del párpado superior derecho.

� Blefaritis mixta hiperémica.

� Quemosis inferior marcada con latido.

� Fondo de ojo imposible por catarata.

� Midriasis media arreactiva.

� Restricción/paresia a la supraversión, infraversión y levoversión. Impresiona de exoftalmos.

� No se palpan escalones oseos, crepitantes subcutaneos ni hipoestesia del infraorbitario.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CT ORBITARIO:

• Ocupación del seno frontal derecho.

• Reacción cortical de la parte posterior del techo de la órbita de 27x21x8 mm.

• Debajo de dicha reacción presenta aumento de partes blandas extraconal de 18x19x5 mm con pequeña colección en su interior con efecto masa sobre musculo recto y oblicuo superior.

• Proptosis ocular de 5 mm.

DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO

� SINUSITIS FRONTAL COMPLICADA CON CAMBIOS FLEMONOSOS Y ABSCESO ORBICULAR EXTRACONAL CON EFECTO MASA SOBRE MUSCULO RECTO Y OBLICUO SUPERIOR.

� PROPTOSIS DE 5 MM.

URGENCIAS ORL

VALORACIÓN ORL.

� NO EXISTE SINUSITIS FRONTAL .

� FRACTURA DEL TECHO ORBITARIO DE OJO DERECHO CON HEMATOMA/ABSCESO SUBPERIÓSTICO SIN ACCESO INTRANASAL.

URGENCIAS MEDICINA

INTERNA

DERIVACIÓN POR OFTALMOLOGÍA

� PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL DERECHO EN PACIENTE CON FRCV.

- Ptosis palpebral derecha.

- Paresia de músculos oculares.

- Midriasis arreactiva.

- Dolor ocular.

� PROPTOSIS DE OJO DERECHO.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Analítica: Bioquímica: Gluc: 161, PCR: 61.Hemograma: Normal.E.coagulación: Fibrinógeno: 763.

1. Rx de torax: Dentro de la normalidad. 2. TAC craneal: Normal para la edad del

paciente.

JUICIO CLÍNICO

� SINUSITIS FRONTAL COMPLICADA CON CAMBIOS FLEMONOSOS Y ABSCESO ORBITARIO EXTRACONAL.

PLAN� ANTIBIOTERAPIA ( Vancomicina+

Metronidazol+ Ceftriaxona)

� DRENAJE DE ABSCESO POR VÍA ORBITARIA.

INGRESO EN OFTALMOLOGÍA

� RMN ORBITARIA:

- Lesión ósea en ala mayor de esfenoides derecho de 28x28x15 mm que desplaza el músculo recto superior y elevador del párpado superior de aspecto neoplásico.

- Bultafmos y proptosis de globo ocular derecho.

INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA ( 5º DIA INGRESO)

-SOLICITUD DE TRASLADO A SERVICIO DE MI.

- COMPLETAR ESTUDIO DE MASA OSEA ORBITARIA DE ASPECTO NEOPLÁSICO.

REHISTORIAR AL PACIENTE

- Antecedentes de cirugía urológica por hematuria ¿?.

- Niega síndrome constitucional.

- Asintomático por órganos y aparatos.

- Exploración física sin cambios.

* Ptosis palpebral derecha.

*Midriasis media arreactiva.

*Limitacion a la elevación y levoversion de la mirada

( recto superior e interno).

*Proptosis ocular derecha.

JUICIO CLÍNICO

� LESIÓN DEL III PAR CRANEAL ( MOC)

� PROPTOSIS OCULAR SECUDARIA A LESION OSEA EXPANSIVA ORBITARIA.

ÓRBITA

CT ORBITA. CORTES SAGITALES OD

CT ORBITA. CORTES SAGITALES OJO IZQ-OJO DERECHO

CT ÓRBITA .CORTES CORONALES

RMNCORTE AXIAL. CORTE CORONAL

CORTE SAGITAL

LESIONES EXPANSIVAS ORBITARIAS

� TRAUMATISMOS.

� ENF. INFLAMATORIAS- Celulitis orbitarias postseptales - Orbitopatia tiroidea.

- Pseudotumor inflamatorio orbitario - Granuloma eosinófilo del ápex orbitario

� ENFERMEDADES INFECCIOSAS.- Celulitis - Aspergilosis

- Mucormicosis - Leishmaniasis - TBC

� NEOPLASIAS- Primarias

- Metástasis

NEOPLASIAS ORBITARIAS

� PRIMARIAS ( 92%-98%):

- BENIGNAS: Hemangioma cavernoso Meningioma Fibrohistiocitoma

- MALIGNAS: Linfoma Melanoma

Mieloma Leucemia

� METÁSTASIS ( 2%.8%):

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

� Rx de tórax ( revisión) :ICT en el límite alto de la normalidad. Senos costofrénicos libres . No condensaciones ni masas pulmonares .

� Analítica: Hemograma y coagulación normal VSG: 54 mmBioquímica: FA : 1511. LDH:619PSA: 2.722 ( 0-4)

* Prostatectomia ( 1991): Pieza quirúrgica de 60 gr. Biopsia compatible con HBP

TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO

� Próstata de morfología irregular y aumento de tamaño de aspecto maligno infiltrando vesículas seminales y cara anterior de recto.

� Afectación de ambos meatos ureterales que condiciona una ureterohidronefrosis izquierda .

� Metástasis ósea de la rama isquiopubiana derecha y probable metástasis ósea del cuerpo del esternón.

PRUEBAS UROLÓGICAS DIRIGIDAS

� TACTO RECTAL: Próstata grado I. Consistencia petrea.

� BIOPSIA PROSTÁTICA: Adenocarcinoma pobremente diferenciado grado 4+5 de Gleason.

DIAGNÓSTICO

� ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA AVANZADO CON METÁSTASIS OSEAS MÚLTIPLES .

� PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL Y PROPTOSIS DERECHA POR METÁSTASIS ÓSEA ORBITARIA .

TRATAMIENTO� CORTICOIDES.

Predisona 5 mg/12horas vo.

� ANTIADRÓGENO.Bicalutamida 50 mg /dia vo

� ANÁLOGO LHRH

Zoladex ® ( Goserelina) trimestral depot

� QUIMIOTERAPIA

� BIFOSFONATOS ( Zoledronato) + CALCIO + VITAMINA D

METÁSTASIS ORBITARIAS

� Raras (2-8%) de tumores orbitarios.� En neonatos y en adultos a partir 7ª década.� Crecimiento rápido ( proptosis bruscas).� La gran mayoría extraconales.� Sobre todo en techo y cara lateral de órbita ( 71%).

� Modo de presentación:- Debut de neoplasia (20%).- En el seno de neoplasia avanzada ( 80%).

METÁSTASIS ORBITARIAS.ETIOLOGÍA.

� 48% Mama.� 18% Pulmón.� 12% Próstata ( osteoblásticas).� 12% Piel.� 11-19%: Origen desconocido.� Otros : Riñón, TGI.

� VÍA HEMATÓGENA ARTERIAL.

( émbolos tumorales que sobrepasan el filtro pulmonar)

* Arteria oftálmica ( agujero óptico) :

METÁSTASIS ORBITARIAS. DISEMINACIÓN

CLÍNICA DE MTX ORBITARIAS

� MÁS FRECUENTES :- Alteración de la motilidad ocular (50%).- Proptosis (26%) y enoftalmos. - Dolor ocular.(20%).- Disminución de la agudeza visual ( 20%)

� POCO FRECUENTES: - Pulsación del globo ocular (1,5%)sincrónica con latido cardiaco ( osteolisis del techo orbitario).

DIAGNÓSTICO DE MTX ORBITARIAS

� CT ORBITARIA ( Elección): Imagen hipodensa � RMN ORBITARIA.

T1: Lesión hipointensa.T2: Lesión hiperintensa.

� ECOGRAFÍA ORBITARIA.� CITOLOGÍA-MICROBIOPSIA MEDIANTE PAAF (marcadores

hormonales).� MARCADORES ANALÍTICOS.

Próstata: PSA ,FA .Seminoma: Gonadotropina coriónica ( hCG) .Carcinoide: Acido 5-hidroxi- indolacético en orina.

� OTROS ( mamografía en mujeres , estudio de próstata, radiología torácica ).

� PRONÓSTICO:Mal pronóstico : 7-30 meses

� TRATAMIENTO :*Tratamiento del tumor primario.*Tratamiento local de MTX ( RT o QX):

1.- Dolor ocular.2.- Pérdida de agudeza visual.

CONCLUSIONES� Precisa de un abordaje multidisciplinar.

� En toda sospecha de MTX orbitaria:* Examen de mama en la mujer.* Examen de próstata en varones.* Examen broncopulmonar en ambos sexos.

� Se deben sospechar en paciente anciano ante una masa de localización extraconal en zona superior o lateral de órbita con destrucción ósea.

� Tras prostatectomía por HBP ( se conserva la cápsula prostática) se deben seguir revisiones urológicas con tacto rectal y PSA por riesgo aumetado de CP.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN