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Un protocolo audaz (y sin embargo ortodoxo)para el sellado inmediato de la dentina vital

tallada para prótesisAn audacious protocol (and nevertheless, an orthodox one) for the immediate sealing of the vital

dentin once it has been prepared for prosthodontics

RCOE, 2004, Vol 9, Nº6, 687-697

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Padrós-Fradera, Eduardo Resumen: Se detalla, paso a paso, una técnica para obtener un sellado fiable delos túbulos dentinarios de los muñones recién tallados para prótesis. La técni-ca está basada en una combinación de los métodos adhesivos utilizados en laactualidad.

Palabras clave: Sellado dentinario, Adhesión, Adhesivos autopolimerizables,Prótesis, Sensibilidades postoperatorias, Primer, Bondin, Túbulos dentinarios.

Abstract: A technique to obtain a confident sealing of the dentinal tubules ofthe teeth just prepared for prosthodontic restorations is explained. The techni-que is based on a combination of the adhesive methods used today.

Key words: Dentinal sealing, Adhesion, Self-curing adhesives, Prosthodontics,Postoperative sensitivity, Primer, Bonding, Dentinal tubules.

Doctor en Medicina y Cirugía. Esto-matólgo

Correspondencia

Eduardo Padrós FraderaC/ Muntaner 373, 2º, 1ª08021 Barcelona.

Padrós- Fradera,Eduardo

Padrós-Fradera E. Un protocolo audaz (y sin embargo ortodoxo), para elsellado inmediato de la dentina vital tallada para prótesis. RCOE2004;9(6):687-697.

BIBLID [1138-123X (2004)9:6; noviembre-diciembre 613-736]

Fecha recepción Fecha última revisión Fecha aceptación25-03-2004 28-06-2004 30-07-2004

-un protocolo 10/3/05 14:49 Página 687

«Hemos de tener la paciencianecesaria para aceptar, con sereni-

dad, las cosas que no se puedencambiar.

Hemos de tener la voluntad sufi-ciente para cambiar, con decisión,las cosas que se pueden mejorar.

Y hemos de tener la sabiduríaimprescindible para no confundir

nunca las unas con las otras.»Reinhold Niebuhr (1844-1971)

IntroducciónLos principales problemas que pre-

sentan los dientes vitales al ser talla-dos con fines protésicos son las sensi-bilidades postoperatorias y las necro-sis pulpares.

Dejando aparte la lesión pulpardirecta por un «error de cálculo» en eltallado, las agresiones a la pulpa sonesencialmente debidas a la falta de unaabundante irrigación (durante todo elproceso y en todas las áreas), a la faltade un eficiente sellado de la dentina (lomás inmediato al tallado posible), o aambas cosas a la vez. Es evidente,pues, que para concluir todo el proce-so protésico sin serios contratiemposiatrogénicos, además de procurar untallado delicado y sin sobrecalenta-miento alguno, hemos de sellar, lomejor posible, los tubulillos dentinariosabiertos con nuestras fresas. Si conse-guimos cumplir ambos preceptos conauténtica eficacia, no sólo sustraemosen gran medida al diente del riesgo deacabar con una lesión pulpar irreversi-ble, o con una sensibilidad residual ina-ceptable, sino que además podremos

efectuar la mayoría de las maniobrasposteriores (registros, pruebas, ajustesy cementación definitiva), sin necesi-dad de inyectar anestésico en cadasesión clínica.

Tal como señala Mjör1** cualquiertallado, incluso el más meticuloso yprudente, que afecte a los túbulosdentinarios, constituye una injuria

muy seria para la pulpa; injuria quenosotros tendemos a minusvalorarporque no la vemos, ni la notamos yporque, además, en muchas ocasio-nes, la pulpa es capaz de tolerarlaestoicamente (fig. 1). La buena im-permeabilización de los muñonesinmediatamente después del talladoes, por lo tanto, una medida impor-tante para evitar la infección de ladentina y para permitir la reestructu-ración pulpar (sin más fluxiones devaivén del líquido intratubulillar, sinmás desplazamientos de los núcleosde los odontoblastos, sin más separa-ción de la predentina ni otros nefas-tos contratiempos en las prolonga-ciones celulares intratubulillares o enla irrigación sanguínea general deldiente).

La capa de barrillo dentinario quese supone que «cubre, aísla y prote-ge» a una dentina recién tallada, esmás lábil de lo que se supone, estáconcienzudamente infectada y -paramayor incordio y sorpresa- está clara-mente ausente en muchas zonas de lapreparación2 (fig. 2 y 3). Cualquiermetodología que no consiga sellar laentrada de los túbulos tallados, no vaa asegurarnos un postoperatorio tran-quilo (fig. 4). Permitir la contamina-ción de los túbulos y la agresión a losodontoblastos durante nuestras ma-niobras clínicas (con los enjuaguesintermitentes y los insultos huracana-dos, térmicos y microbianos, propi-ciados por nuestra terriblemente peli-grosa jeringa de aire-agua) y dejar,entre las citas, al muñón (y sus túbu-los dentinarios abiertos), al cuidadode los cementos temporales (con laposibilidad de una descementaciónaccidental), son unas imprudenciasque deberíamos evitar.

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1 . Un diente tallado, con la dentinaexpuesta, se contamina velozmente

durante los sucesivos procedimientosprotésicos. El tallado dentinario -inclusoel más fino, meticuloso y bien refrigera-do- supone una agresión pulpar de nota-ble entidad. El análisis histológico evi-dencia alteraciones severas al término

de los tallados. La dentina de un muñónsin protección o sellado, se va contami-

nando, además, a lo largo de todo elproceso protésico. Nada le conviene másque un sellado hermético e inmediato altallado que además reducirá su sensibi-

lidad hasta hacer innecesaria, enmuchas ocasiones, la anestesia en las

citas siguientes.


El protocolo audazVeamos ahora qué solución se pro-

pone en este artículo a todos estosposibles desastres que se acaban deenumerar.

En el día del tallado1. Después de la oportuna aneste-

sia, es conveniente (aunque noimprescindible) aplicar una pequeñatorunda de algodón (de 2 o 3 mm dediámetro) mojada en ácido tricloroa-cético 100%, sobre la mucosa circun-dante al diente que vamos a tallar.Tiempo de aplicación: 5 segundos.Luego lavar con agua.

Con esa aplicación, previa al talla-do, evitaremos el sangrado de la encíasi la rozamos ligeramente con la fresa.

(Pero no hay que esperar milagros sihundimos la fresa hasta la submuco-sa). Además se reduce considerable-mente el flujo intrasulcular, circuns-tancia ideal, como bien sabemos, parala mejor toma de impresiones.

Es importante, como siempre, pro-teger los ojos del paciente y los delequipo profesional cuando se mane-jan productos peligrosos. Convieneque la bolita de algodón mojada conel tricloroacético no gotee. Con unaservilleta de papel podemos escurrirel exceso de ácido en la bolita y elimi-nar también el ácido que, por incor-diante e inoportuna capilaridad, sueleascender y permanecer entre lasramas de las pinzas que sostienen labolita de algodón. Si se olvida estaprecaución es fácil tocar involuntaria-

mente con las pinzas (y por lo tantocon el tricloroacético), los labios o lalengua del paciente (cosa poco reco-mendable si se aspira seriamente acobrar después los honorarios del tra-tamiento). Bajo el efecto del tricloro-acético la encía adquiere un aspectoblanco que se desvanece después de15 a 30 minutos sin dejar, en absolu-to, ninguna secuela en la mucosaqueratinizada. Puede repetirse la apli-cación de este ácido, sin ningún pro-blema, si necesitamos prolongar susmilagrosos efectos. Insisto en queeste es un paso conveniente perocompletamente opcional dentro de latécnica que se está exponiendo aquí.

2. Dado que nuestra intención escubrir el muñón con una capa imper-meabilizadora que, naturalmente, ten-

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2. Túbulos dentinarios abiertos, sin cobertura de barrillo, enuna zona de un muñón recién tallado con fresa de diamante

refrigerada con spray de agua. Puede apreciarse, además, enel centro, un gran fragmento claramente dilacerado. Es claroque si no nos ocupamos de sellar, lo antes posible, esta heridadentinaria, la pulpa va a ser sometida a riesgos severos a lo

largo de todo el proceso protésico.(ESEM 500x).

3. A mayor aumento vemos aquí otra zona de dentina tallada -como la de la fig. 2- con los túbulos abiertos transversalmente,sin ninguna cobertura de barrillo, después de un tallado con

abundante refrigeración. Algunas áreas de los muñones reciéntallados para prótesis pueden quedar así, sin ni siquiera la

mínima protección que le procura el barrillo dentinario.(ESEM 1250x)


drá un cierto grosor, será necesario,marcar un poco más profundamentelos detalles del tallado (chaflanes,biseles, etc.) de modo que en el volu-men y en la forma finales, se com-pense ese sutil grosor del materialprotector con el que tenemos la ben-dita intención de cubrir el muñón.

Recién concluido el tallado deldiente y aun antes de permitirle alpaciente satisfacer el ansiado –y aveces obsesivo– enjuague de la boca,conviene iniciar, sin más condescen-dientes dilaciones, el auténtico proce-so del sellado dentinario.

3. Desinfectar la superficie delmuñón con un algodón empapado enclorhexidina durante dos minutos(también esta es una medida ventajo-sa pero totalmente opcional).

4. Secar la mucosa vecina cuidado-samente y aplicar, con precisión, unprotector de encía, (p.e. el Ginga Guardde Cosmedent). Eso evitará que elHEMA del adhesivo que vamos a colo-car, irrite las mucosas sensibles colin-dantes al muñón. Podemos aprovecharpara decir aquí que lo mismo puedehacerse cuando aplicamos adhesivosen los cuellos de los dientes (fig. 5).Esta protección de la encía adyacentevuelve a tratarse de una precauciónmuy útil pero que no es esencial en elesquema básico de este nuevo proto-colo que estamos exponiendo aquí.

5. Aplicar a continuación –y este síes, (¡por fin!), el primer paso del nuevoprotocolo que se propone aquí– un pri-mer autograbante sobre toda la denti-na expuesta (por ejemplo el del ClearfilSE Bond o el del Liner Bond 2V de Kura-ray o incluso, el del ART Bond de Colte-ne o el del Adhese de Vivadent). Laventaja de usar un primer autograban-te consiste en asegurar la ausencia de

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5. La protección de la mucosa al aplicar adhesivos que contienen HEMA minimiza sulesión.

4. Cualquier método que no provea una cobertura hermética, impermeable y segurasobre los túbulos dentinarios expuestos, encierra el riesgo de dejar espacios vacíos y

facilitar sensibilidades y degeneraciones pulpares. (ESEM 850x)


sensibilidades dentinarias posterioresya que la resina va a llegar a la mismaprofundidad que el grabado3*. Además,las pruebas de microfiltración en den-tina, que hemos realizado con distintosadhesivos autograbantes, nos handeparado, siempre, excelentes resulta-dos3. Fijémonos que sólo aplicamos elprimer. ¡No el bonding!

6. Después sobrepasar con genero-sidad el tiempo de imprimación indi-cado para cada primer, dispersar conaire suavemente, pero con la persis-tencia necesaria para llegar a evaporar

todo el solvente. Es oportuno recor-dar aquí que este es un paso que nosuele hacerse correctamente2.

7. Retirar el Ginga Guard. 8. Ahora hemos de aplicar un bon-

ding, pero siendo conscientes de que,de momento, ningún composite va aser aplicado encima de este bonding. Yde que, por lo tanto, este bonding,que pretendemos dejar como últimasuperficie selladora y protectora delmuñón, no va a endurecer nunca–debido a la inhibición producida por eloxígeno– si no tomamos las astutasmedidas que vamos a exponer inme-diatamente. Esta es una diferenciaesencial con las técnicas de restaura-ción cavitaria con composite, con lasque estamos tan familiarizados.

Para conseguir la completa polimeri-zación de este bonding, procederemosde la siguiente manera: con un pincel de5 ceros aplicaremos, con la máxima deli-

cadeza, una sutil capa de un bondingcon alta concentración de nanorrelleno(por ejemplo el del Optibond FL de Kerrque tiene un 48% de carga). Hay quecubrir toda la superficie del muñón sindejar que se acumule ningún grosorindeseado. Sólo queremos una fina y uni-forme película de ese bonding cubrien-do todo el muñón. Pero necesitamos ungrosor mínimo de 50µ, aproximadamen-te, que es el espesor medio de resina queel oxígeno inhibe en su polimerización4-13.Hay que vigilar, sobre todo, el acabadopreciso en todo el margen cervical.

9. Fotopolimerizar 10–15 segun-dos, según sean las características dela lámpara de polimerización, a fin deestabilizar y endurecer la parte másprofunda del adhesivo.

10. Cubrir ahora ese bonding conglicerina. Procuraremos alterar lo me-nos posible la parte de bonding inhibi-da por el oxígeno y por lo tanto aun

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6. Aplicamos después un bonding conalto contenido en nanorrelleno (mejor

bajo magnificación óptica y con un pin-cel de 5 ceros) y lo fotopolimerizamos.Pero esa fotopolimerización, que no vaa ser seguida por la colocación de uncomposite, no va a poder endurecer

enteramente la resina del bonding, yaque la inhibición por el oxigeno alcanzauna profundidad de 50 µ. Por eso, des-pués de esa primera fotopolimerizacióncon intención estabilizadora, aplicamosdesde una jeringa un poco de glicerinasobre el bonding, tal como se ve en esta

fotografía.

7. Con la glicerina cubriendo el bon-ding, como se aprecia aquí, fotopolime-rizamos una segunda vez. Ahora el bon-

ding endurecerá completamente.

8. Lavado con agua para eliminar la gli-cerina y secado el muñón sellado que

ofrece un aspecto brillante, liso e imper-meable, como el que se ve aquí.


blanda. La glicerina puede aplicarse conpincel o con jeringa, pero es preferiblehacerlo dejándola caer a gotas, con cui-dado, desde una jeringa (fig. 6 y 7).

11. Fotopolimerización, ahora yacompleta. Esta segunda fotopolimeri-zación, a través de la cubierta de gli-cerina, sirve para endurecer comple-tamente, la capa externa del bondingque en la primera fotopolimerización,como ya hemos subrayado insistente-mente estaba inhibida por el oxígenoy, por lo tanto, incompletamenteendurecida (fig. 8).

12. Lavar, secar y repasar cuidado-samente el margen cervical bajo mag-nificación óptica. Eliminar los excesosde adhesivo. Para este delicado me-nester van muy bien las pequeñassondas extrafinas, los cinceles Gingivaltrimmer, los pequeños bisturís CKP, ysobre todo el Zekrya de Maillefer encombinación con los instrumentososcilobatientes tipo Profin (de Denta-tus o Intensiv) (fig. 9 a 11).

13. Colocar los retractores gingiva-les y tomar impresiones.

14. Confeccionar los provisionalescuidando de cubrir antes los muñonescon vaselina a fin de evitar que seadhieran las dos resinas (la del adhesi-vo y la del temporal).

Durante las citas de pruebas.1. Sólo hay que tener presente el

utilizar un cemento temporal libre

de eugenol. La mínima sensibilidaddel paciente durante estas citas,que normalmente ya no requierenanestesia, confirma la bondad eintegridad de nuestro sellado (fig.12 y 13).

La superficie de nuestro muñónrecién «blindado» debe ofrecer siem-pre un aspecto íntegro y brillante,

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9. Control de la precisión en el margen cervical. Los excesospueden retirarse de distintas maneras, pero resulta muy eficazhacerlo con los instrumentos de diamante fino de los osciloba-

tientes.

10. Detalle del margen del sellado en el margen del chafláncervical.

11. Detalle del margen en una impresión de control, antes de colocar el retractor gingival para tomar la impresión definitiva.


como una cofia fina de resina, que eslo que en realidad es.

El día de la cementación definitiva1. Antes de extraer el provisional

aplicar ac. tricloroacético al margengingival durante 5 segundos, siguien-do las mismas precauciones que tuvi-mos el día del tallado. Igual que enton-ces podemos hacerlo, optativamente,para reducir el riesgo de esas peque-ñas hemorragias tan nefastas para elbuen resultado del cementado. Lavarcon agua. Sacar el provisional.

2. Limpiar meticulosamente el mu-ñón (por ejemplo con Mercryl Lauriléo con aceite de palo de naranja).

3. Comprobar el adecuado ajustefinal de la prótesis y su aceptaciónestética por parte del paciente. Si seconsidera mejor posponer el escanda-loso blanqueamiento de la encía (queproduce la aplicación del ácido tricloro-acético), con el fin de facilitar la apre-ciación, por parte del paciente, delaspecto estético del trabajo, puedehacerse ahora, después de este punto

3 que estamos comentando, en lugarde hacerlo antes de sacar el provisio-nal.

4. Aplicar cuidadosamente un pro-tector de encía (por ejemplo el GingaGuard de Cosmedent) para protegerla mucosa del micrograbado queharemos a continuación. La aplicaciónde este protector en esta sesión decementado es muy importante por-que un procedimiento adhesivo con-taminado con sangre, está destinado,como todos sabemos bien, al másestrepitoso fracaso.

Esta protección de la mucosa estambién muy útil cuando debemosgrabar el metal de un aditamentoimplantológico sobre el que vamos acementar una corona. Hay que evitar,a toda costa, la agresión a la mucosacircundante (y el probable sangradosubsiguiente) que provoca el chorrea-do con partículas de óxido de alumi-nio, si alcanza, como es prácticamenteinevitable, esta pobre mucosa vecina.

De igual modo nos interesa esta-blecer esta protección mucosa al usar

el micrograbador cuando chorreamoscon óxido de aluminio un poste metá-lico o alguna restauración de compo-site o de amalgama, situada próximaal área cervical de un muñón, quedeba recibir una cementación.

5. Micrograbar, es decir, chorrearcon partículas de óxido de aluminio,toda la superficie de esta resina (conmucho nanorrelleno) que cubre elmuñón.

6. Lavar con agua y retirar el pro-tector de encía. La encía debe presen-tar un aspecto integro.

7. Aplicar ac. ortofosfórico al 37%durante 10 segundos, con el único yloable fin de limpiar la superficierecién micrograbada.

8. Lavar con agua (fig. 14).9. Cementar. Y en el caso de hacer-

lo con un cemento de resina (porejemplo con el Multilink de Vivadent,o con el Panavia de Kuraray, si se tra-ta de coronas de metal o con el Vario-link de Vivadent o el Calibra deDentsply, si son coronas sin metal) esaconsejable aplicar antes al muñón, el

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12. En las cementaciones temporales de las citas siguientesdeberemos emplear material sin eugenol. Durante estas sesio-

nes podremos comprobar la escasa sensibilidad de los muñonessellados y en muchas ocasiones podremos evitar la anestesia.

13. Aspecto del muñón sellado después de todo el proceso deconfección de la corona a punto de iniciar el proceso de

cementación definitivo. La cofia de resina selladora ha deestar íntegra y el muñón sin sensibilidad durante nuestras

maniobras clínicas.


Eccusit Repair de DMG. Retiramos des-pués los excesos, comprobamos laoclusión y controlamos con radiovisio-grafía el ajuste obtenido.

¿Qué resultados se obtienen coneste método de sellado?

Si tomamos un diente extraido y leaplicamos el método descrito en esteartículo, y después lo sometemos auna dilución ácida parcial (con ácidoclorhidrico al 24% y ácido nítrico al10%, a partes iguales) observaremosque la corona, parcialmente disuelta,se va separando, a medida que pasa eltiempo, de la cobertura de bonding,dejando ver su continuidad de capa.Es decir, que puede objetivarse facil-mente la capa de protección quehemos creado sobre el muñón tallado(fig. 15).

Los exámenes histológicos y deanatomía patológica dinámica paracomprobar la reestructuración pulparal cabo de un tiempo en nuestrossufridos pacientes, son sencillamenteimposibles.

Por otra parte, no veo como sepueden cuantificar y objetivar –hones-tamente– los resultados clínicos quese obtienen en distintas situaciones,en distintos dientes, en distintas con-diciones de aislamiento y en distintassituaciones protésicas. La sensibilidaddental es subjetiva.

Mi apreciación, desde un punto devista clínico, es que los resultados acorto plazo son muy buenos (fig. 16 y17); por eso, evidentemente, propo-nemos aquí esta técnica. Pero, estáclaro que a largo plazo no es posiblesaber aun si surgirá algún problemainesperado. Se necesitarán estudios alargo plazo para confirmar la bondadde esta técnica.

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14. Muñón sellado según el protocolo expuesto en este trabajo una vez chorreado conel oxido de aluminio. El protector gingival acaba de ser retirado. Podemos compro-

bar en este momento el aspecto, ahora mate, de la superficie de la resina. La mucosaaparece sin sangrado y aun se aprecian los restos blanquecinos sobre esta de los

efectos del acido tricloroacético.

15. Aspecto de la «cofia» de bonding, propuesta en este artículo, sobre un premo-lar sometido a una dilución ácida parcial (con clorhídrico al 24% y ac. nítrico al10%, a partes iguales durante 24 horas). La corona, parcialmente diluida por losácidos, se ha separado de la cobertura de bonding, dejando ver su continuidad de

capa.


Discusión- ¿Cual es la razón de aplicar un

bonding con mucho nanorrelleno?- Es el sistema más simple para lle-

gar a tener una película adherida eimpermeable sobre el muñón, lo sufi-cientemente gruesa y estable, para

poder conservarla todo el tiempo,incluso el día de la cementación defi-nitiva.

- ¿Y no bastaría con usar un adhe-sivo autograbante normal?

- No hay que olvidar que la inhibiciónpor el oxígeno alcanza hasta 50µ deespesor de las resinas y que el espesorde los adhesivos, una vez aplicados, está

alrededor de las 10 a 25 µ. (Por ejemplo,Excite tiene un espesor de unas 8µ, y elPrime&Bond de unas 20µ)14,15.

- Bueno, pero para evitar que esainhibición comprometa el endureci-miento de todo el adhesivo (y se pier-da lamentablemente con el primerlavado de agua), podríamos polimeri-zar el adhesivo, de la misma maneraque se propone en este protocolo,bajo una cobertura de glicerina.

- Desde luego, pero por mucho cui-dado que se ponga, no existe controlalguno de cómo alteramos ese adhesi-vo todavía fluido al cubrirlo con la gli-cerina. Por eso es preferible fotopoli-merizar (unos 10 segundos) un bon-ding con mucho nanorrelleno, y que,por lo tanto, gracias a su viscosidad,acabe por proveernos de un grosormayor de 50µ. Entonces, ya parcial-mente endurecido el adhesivo en sucapa más profunda, podemos ponerlela glicerina encima sin tanto riesgo dedesplazamientos inoportunos y pode-mos volver a polimerizar, ahora ya,todo el espesor del adhesivo. De esamanera no habrá capa inhibida por eloxígeno y por lo tanto tendremos elgrosor suficiente de capa impermea-ble final para resistir las manipulacio-nes posteriores. Pero, sobre todo, ten-dremos el grosor suficiente de selladopara sobrevivir –sin desaparecer o per-forarse– al microarenado previo a lacementación definitiva.

- ¿De modo que si aplicamos unadhesivo autograbante para desensi-bilizar un cuello dental expuesto debe-ríamos proceder del mismo modo?

- Efectivamente. Habrá que poli-merizar, también, el adhesivo bajouna cobertura que lo proteja del oxí-geno. Si no se hace así, el resultadoserá incompleto y la recidiva muy pro-

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16 y 17. Caso de cementación con adhesión sobre el sellado del muñón propuesto eneste artículo.


bable. En este caso, sin embargo, notendremos la necesidad de microgra-bar el bonding.

- Volviendo a nuestro tema delsellado de los muñones, ¿por quénecesitamos este microarenado pre-vio a la cementación definitiva?

- Porque nos conviene que lasuperficie de este bonding sea lo másreactiva posible y que, como mínimo,ofrezca al cemento definitivo unamicrorretención suficiente. No hemosde olvidar que esa superficie del bon-ding ya no tendrá radicales libresteniendo en cuenta el tiempo trans-currido desde el día de su polimeriza-ción y teniendo en cuenta, además, laaplicación de una o más veces decemento temporal.

Está claro que tanto si se cementadefinitivamente con ionómero devidrio, como con oxifosfato de cinc,como con resina, necesitamos poderunir con eficacia la corona al muñóncubierto de bonding.

- ¿Y por qué, en el caso de usar uncemento de resina conviene aplicar elEccusit Repair sobre la superficie delbonding micrograbado, grabado, lava-do y secado?

- Para activar todo lo posible lareactividad de la resina que, como yaqueda dicho, tendrá una conversióntotal y, por lo tanto, ningún radicallibre a nuestra disposición.

- ¿El método propuesto aquí esverdaderamente útil y razonablemen-te fácil de aplicar?

- Con este sistema los muñonesquedan notablemente impermeabili-zados y nos permiten trabajar, casisiempre, sin anestesia durante el pro-ceso de confección de la prótesis. Elsellado completo o casi completo(pero siempre inmediato) de los túbu-

los abiertos durante el tallado facilita,además, la mejor protección de la pul-pa que podemos conseguir para lareestructuración odontoblástica o delestrato de las células mesenquimales,y en definitiva el mantenimiento deuna salud pulpar recuperada.

Todo eso, naturalmente, depende-rá de la meticulosidad y el acierto quetengamos en cada caso. Debemosrecordar que se trata de un procedi-miento adhesivo –siempre sensible ala técnica– que llevaremos a cabo,habitualmente, sin la ayuda del diquede goma. En ocasiones se podrá utili-zar la matriz de Belvedere (IvoclarVivadent), sellada periféricamentecon Heliobond (Ivoclar Vivadent),para facilitar el importante acabadodel margen cervical, de un modosimilar a como lo hacemos en opera-toria dental cuando buscamos un cie-rre hermético del surco gingival, porejemplo al hacer carillas de composi-te (fig.18).

Si suprimimos todos los pasos acce-sorios indicados expresamente en esteartículo para favorecer la finura y meti-culosidad del proceso, la novedad de latécnica se reduce a tres pasos sencillos:

• Primero, el día del tallado, pince-lar sobre la dentina expuesta el pri-mer de un autograbante.

• Segundo, aplicar después unbonding con el máximo contenido ennanorrelleno. La cobertura con gliceri-na es necesaria para su completoendurecimiento.

• Y tercero, el día de la cementacióndefinitiva, microarenar esa superficiedel bonding. No es nada complicado.

- ¿Por qué proponer esa rara mez-cla del primer del Clearfil SE Bond o delos otros adhesivos citados y el bon-ding del Optibond FL?

- Porque necesitamos un auténticoprimer autograbante y además, comoya hemos dicho, un bonding conmucho nanorrelleno (el del OptibondFL es el más concentrado del merca-

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18. Matriz de Belvedere colocada sobre un incisivo. El sellado intrasulcular es per-fecto. De igual modo se puede proceder para aplicar el bonding con nanorrelleno.


do). Naturalmente cada profesionalpuede usar los de su preferencia ypuede consultar la lista publicada enIdeas y Trabajos Odontoestomatológi-cos3*, que conviene actualizar con losdatos –fáciles de conseguir– de losúltimos adhesivos introducidos en elmercado (como el Adhese, el Xeno III,el I-bond, etc.) Los sugeridos aquí meparecen –por ahora– los de elección.Hemos de tener en cuenta que notodos los bondings llevan muchonanorrelleno y que con la mayoría deadhesivos autograbantes no puedeaplicarse por separado el primer y el

bonding Esto es lo que ocurre, porejemplo, con los excelentes autogra-bantes Etch&Prime, Futurabond, XenoIII, I Bond y One Step (con su Tyrian). ElED Primer y el Para Post, por su parte,imprimadores autograbantes magnífi-cos, que tan útiles son para el cemen-tado de postes y coronas, e inclusopara el sellado de los tratamientos deconductos16, no conviene usarlos parael menester que nos ocupa ahora,porque son autopolimerizables y suunión con el bonding fotopolimeriza-ble del Optibond no es fiable. Todo locual nos obliga a buscar esas extrañas

cohabitaciones que hemos propuestoaquí sin ánimo de lucro. Citamos, sintitubeos pusilánimes, los productosmás adecuados para la específica fina-lidad que estamos tratando aquí, a finde facilitar la orientación del lector.

AgradecimientosMi agradecimiento más cordial a

todos los compañeros que ensayeneste protocolo y que puedan y deseenaportar datos sobre los resultadosobtenidos.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

1** . Mjör I A Biología pulpodentinaria en odon-tología restauradora (VII): pulpa expuesta.Quintessence (ed. esp.)2004;17:83-106Imprescindible actualización sobre los conoci-mientos que, sobre biología pulpodentinaria,debemos tener en mente todos los clínicos prác-ticos. Imágenes excelentes.

2 . Padrós E, Padrós JL, Manero JM. La pistola deaire-agua: un instrumento peligroso y pococonocido. Ideas y Trabajos Odontoestom 2001;2(2):124-7

3* . Padrós E, Padrós JL, Manero JM. Los fasti-diosos enigmas de la adhesión a dentina.Ideas y trabajos Odontoestom 2000;1(1):8-37.Revisión general sobre el funcionamiento ycualidades de los adhesivos dentinarios del año2000. El listado de productos es orientador y,con poco esfuerzo por parte del lector, se puedecompletar con los últimos adhesivos aparecidosen el mercado.

4. Peutzfeldt A, Asmussen E. Oxygen-inhibited

surface layers on Microfil Pontic. Acta Odon-tol Scand 1989; 47(1):31-3.

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