UN CAS DE SPONDYLODISCITE

ASPERGILLAIRE CHEZ UN SUJET

IMMUNOCOMPÉTENT

P.LATASTE, D.JARNIER , N.ROUANES,

M.I.RAHANTAMALALA

OBJECTIF

Rapporter un cas de spondylodiscite

aspergillaire découverte chez un sujet

apparemment immunocompétent

PLAN

INTRODUCTION

I. NOTRE OBSERVATION

II. DISCUSSION

CONCLUSION ET SUGGESTIONS

INTRODUCTION

L’aspergillose est une infection opportuniste grave

chez les sujets immunodéprimés.

La spondylodiscite aspergillaire se définit comme

étant une infection le plus souvent par Aspergillus

fumigatus au niveau des vertèbres et du disque

intervertébral.

PLAN

INTRODUCTION

I. NOTRE OBSERVATION

II. DISCUSSION

CONCLUSION ET SUGGESTIONS

NOTRE OBSERVATION

M. D…P.C.

73 ans

Dorsolombalgie

Antécédents:

Bronchite chronique post-tabagique

HTA grade III à haut risque cardiovasculaire:

dyslipidémie, HTA familiale, IMC à 28

Erysipèle en 1990

Syndrome anxio-dépressif

NOTRE OBSERVATION

Douleur dorsolombaire chronique évoluant

depuis ≥ 6 mois; progressivement croissante;

inflammatoire, type de brulure avec une nette

prédominance nocturne et indépendante de la

position.

Pas de fièvre

De plus en plus invalidante

Admission dans le service de Médecine Interne

NOTRE OBSERVATION

Patient conscient (Glasgow 15/15)

Altération de l’état général, apyrétique

Examen du rachis dorsolombaire :douleur à la

palpation épines vertébrales T12 et L1

Pas de signe d’atteinte sensitivomotrice.

Glande thyroïde de taille normale, sans nodules

Prostate de taille normale, sans nodule

Poumons libres

NOTRE OBSERVATION

→ En faveur du diagnostic de la spondylodiscite :

l’IRM rachis dorsolombaire réalisée le 17/09/09

avec des coupes sagittales T1 ; axiales T2 après

injection de Gadolinium: aspect de spondylodiscite

au niveau de T11-T12 avec abcès paravertébral,

avec extension épidurale et érosion des plateaux

vertébraux sans effet de masse sur le ruban

médullaire.

NOTRE OBSERVATION

NOTRE OBSERVATION

NOTRE OBSERVATION

NOTRE OBSERVATION

→ Pour l’identification de l’agent responsable de

l’infection :

hémocultures faites à plusieurs reprises:

négatives.

dosage de l’interféron gamma (tuberculose)= 0,47

UI/ml (N :<0,35) (Il faut noter la possibilité de faux

positifs connus)

premier prélèvement biopsique osseux: une

myélofibrose avec infiltration lymphoplasmocytaire.

NOTRE OBSERVATION

premier prélèvement bactériologique: pas de BK, mais présence de cocci Gram + en amas type Peptostreptococcus sp, et présence d’Aspergillus fumigatus prise à tort initialement pour une souillure.

sérologie aspergillaire de dépistage: positive à Ig G =163 U/ml (normale < 50).

immunoélectrophorèse est faiblement positive avec un arc de précipitation.

NOTRE OBSERVATION

deuxième prélèvement bactériologique de pus

profond de l’os et du disque: présence de filaments

mycéliens, et dont la culture met en évidence

Aspergillus fumigatus.

NOTRE OBSERVATION

→ recherche d’une immunodépression est faite dans ce contexte :

numération formulaire sanguine est normale à part une petite anémie à 10,5g/dl d’hémoglobine, inflammatoire.

électrophorèse des protéines sériques, dosage pondéral immunoglobulines plasmatiques : normaux

calcémie: normale.

fonction rénale est normale.

sérologies VIH1 et 2 sont négatives, Ag P24 (-)

NOTRE OBSERVATION→ La recherche de la porte d’entrée :

recherche BK crachats après fibroscopie bronchique associée à LBA est négative;

radiographie des poumons : infiltration parenchymateuse diffuse avec remaniements emphysémateux ;

scanner thoraco-abdomino-pelvien: lésions bulleuses deux sommets (thoracique). Pas d’adénopathie

scanner des sinus : lésion de sinusite frontale et éthmoïdale d’aspect chronique.

NOTRE OBSERVATION

VEFEND* 800mg/j en intraveineuse (une semaine)

VEFEND* 600 mg/j en peros (3mois)

Par ailleurs:

Traitement anxiolytique et antidépresseur

Traitement d’infection urinaire intercurrente à E coli et

infection pulmonaire à Haemophilus influenzae

Traitement isocoagulant d’HBPM

Antalgique: palier 2 et 3

Mise en place de corset

NOTRE OBSERVATION

l’évolution de la maladie est suivie par :

la courbe de la CRP qui augmente rapidement de

22 mg/l à 300 mg/l avant la mise en place de

traitement antifongique décroit régulièrement sous

traitement jusqu’à la normale en 3 semaines.

PLAN

INTRODUCTION

I. NOTRE OBSERVATION

II. DISCUSSION

CONCLUSION ET SUGGESTIONS

DISCUSSION

Notre patient: antécédent respiratoire (bronchite

chronique), jamais traitée par corticoïde. Est-ce que

celui-ci pourra expliquer induction suffisante d’un

développement de spores aspergillaires en transit

dans les alvéoles pulmonaires et leur dissémination

par voie hématogène vers le rachis dorsolombaire ?

Pourtant les recherches d’une infection aspergillaire

pulmonaire sont négatives pour notre cas.

DISCUSSION

La spondylodiscite aspergillaire survient entre 20 à

79 ans.

L’âge moyen est de 59 ans.

C’est le cas de notre patient

DISCUSSION

→ Sur le plan clinique :

notre cas : la douleur rachidienne segmentaire d’horaire inflammatoire prédominant le plus souvent au niveau du rachis dorsolombaire.

On retrouve cette prédominance pour le rachis dorsolombaire de façon nette dans la littérature.

Pour notre patient la douleur persiste pendant 6mois au moins .

cas décrits :découverte tardive avec une latence moyenne de 2 mois à 7 ans..

DISCUSSION

le caractère permanent de la douleur résistant auxtraitements antalgiques classiques doit attirerl’attention.

l’infection pouvant s’étendre à l’espace épidural dans20% des cas. C’est le cas de notre patient.

La fièvre ne constitue pas un signe additif majeur dansnotre cas. Pourtant un syndrome infectieux associé à ladouleur est fréquente dans les cas publiés, et surtouten cas de complications de la lésion discovertébrale.

DISCUSSION

→ Sur le plan paraclinique

Pour notre patient: persistance syndrome inflammatoiremalgré l’absence de fièvre. CRP: courbe croissanteavant le début du traitement. C’est le cas le plusfréquent de la littérature.

En raison du caractère ubiquitaire des Aspergillus,l’isolement au niveau d’une cavité naturelle ne suffitpas au diagnostic ; c’est pourquoi, malgré la sinusiteethmoïdale et frontale, nous n’avons pas réalisé desprélèvements.

DISCUSSION

→ Sur le plan diagnostic :

Notre cas: l’IRM confirme le diagnostic (examen de référence) pour diagnostic spondylodiscites . L’association d’un hypersignal en T1 rehaussé par l’injection de Gadolinium et d’un hypersignal en T2 des plateaux vertébraux et du disque est très évocatrice du diagnostic.

Le dernier mot revient à la ponction ostéodiscale qui permet dans la majorité des cas d’apporter le diagnostic étiologique : Aspergillus fumigatus est retrouvé dans 80% des cas devant A. flavus, A. terreus, A. niger (2). C’est le cas de notre patient.

DISCUSSION

La sérologie aspergillaire est faiblement positive pour notre patient. Selon la littérature, il y a une difficulté dans l’interprétation des résultats de celle-ci.( faible spécificité )

Le sérodiagnostic aspergillaire à la recherche d’antigène est fiable, sensible et spécifique dans 90% des cas. Il montre les arcs de précipitation variant d’un à cinq. Pour notre patient, un arc de précipitation est retrouvé.

DISCUSSION

→ Sur le plan thérapeutique

voriconazole a amélioré la performance du

traitement médical. La durée totale exacte et ainsi

que la dose ne sont pas les mêmes dans la

littérature. Une dose de charge en intraveineux

pendant au moins une semaine, à 400mg/j, avec

un relais per os de 300 mg/j pendant environ 5

mois a permis d’obtenir une amélioration clinique et

biologique, avec négativation de l’antigenémie.

DISCUSSION

notre patient: double dose, pas de signe

d’intolérance retrouvé et a permis une guérison en

3 mois. Alors que la littérature a décrit un cas de

toxicité hépatique nécessitant une diminution de

dosage.

L’immobilisation rachidienne est prescrite pour cette

pathologie mais la durée totale d’immobilisation exacte n’est pas connue dans aucune littérature.

DISCUSSION

notre cas: bonne évolution (durée totale de 3 mois).

Le contrôle de l’IRM après le traitement est normal.

littérature: évolution sous traitement toujours

favorable avec guérison complète sur une durée

totale variable de 3 mois à 5 mois en fonction de la

réponse thérapeutique et du degré de sévérité de

l’infection

PLAN

INTRODUCTION

I. NOTRE OBSERVATION

II. DISCUSSION

CONCLUSION ET SUGGESTIONS

CONCLUSION

Asymptomatique chez les sujets immunocompétents.

Ne doit pas être négligée , malgré l’absence d’ immunodépression.

Séquelles neurologiques graves si diagnostic retardé.

Souillure possible au cours examen de laboratoire

Porte d’entrée : probablement pulmonaire

Merci de votre aimable

attention