Ultrazvukové vyšetření v intenzivní péči – co vše námpřináší a za jak dlouho se lze naučit základy ?

Martin BalíkKARIM VFN a 1.LF UK Praha

Ultrazvukový přístroj na ICU� UZ cílená kanylace cév� Vyšetření žil a dg.trombóz� Periferní nervové blokády � Hrudní sonografie a dých.

cesty� Vyšetření peritonální dutiny a

retroperitonea� Vyšetření u těžkých traumat� Echokardiografie� Hrudní sonografie� Traumata� Transkraniální doppler

Echokardiografie a hemodynamika

� Iniciální TTE může být suficientní až u 64% na IPPV� Přibližně 36% potřebuje TEE pro nekvalitní TTE zobrazení� TEE primárně u - sepse nejasné etiol., endokarditidy

- zdroj embolizací- aorta- srdeční zkrat- po kardiochirurg. výkonech- chlopenní protézy- donor orgánů

� Relativní kontraindikace: krvácení z úst a horního GIT, esofageální a žal. chir., varixy, spinální trauma nebo nestabilita, NJS

� Komplikace TEE: pod 0.1%

Echokardiografie vs invazivní postupy

� systolická funkce, poruchy kontraktility

� diastolická funkce� chlopenní vady, vegetace � patologie aorty� perikard� septální vady � pleurální výpotky, mediastinum� rychlejší, méně invazivní� téměř nulový spotřební materiál

vs cena přístroje a servisu

� kontinuální monitoring� tlak v plicnici� přesnější měření CO� SvO2� cena PAC cca 3000-

7500 Kc dle typu

Hemodynamické vyšetření

� Preload� Kontraktilita globální a segm.� Diastolická funkce � Afterload� Chlopně� Srdeční výdej� Pravé srdce a plicnice� Aorta� Perikard� Pleura

Proč by měl intenzivista umět echokardiografii

� Znalost hemodynamiky, RTG, laboratoře a anamnézy umožňuje okamžitou aplikaci výsledků TTE/TEE

� Komplexnější a bez časové prodlevy Porembka DT: Crit Care Med 2007, 35:

S414-S430� Benefit okamžité, neinvazivní a

kompletní diagnostiky oběhu � Zavádějící informace z invazivních

postupů (PAC) u polytraumat, septického šoku a post KPCR

Poelaert JI, Chest 1995, 107: 774-779 Burns JP, J of Trauma 2005, 59: 36-40Osman, Crit Care Med 2007, 35: 64-67

Hrudní UZ jako doména intenzivní péče

� 1.) Pleurální tekutina: fluidothorax, adheze a pyothorax, hemothorax, kvantifikace

� 2.) Drenáž pod UZ a verif. polohy drenů

� 3.) Vyloučení PNO � 4.) Atelektáza, konsolidace� 5.) Intersticiální syndrom � 6.) Patologie bránice� 7.) Trachea a dýchací cesty

Pleurální tekutina

� Prevalence: 15-62% (medical ICU, Mattison LE: Chest 1997) � UZ vyšší sensitivita a specificita než RTG (80-83%) � Vylučuje bazální atelektázu (punkce !), méně komplikací� Torakocentéza jako faktor zkracující LOS (Fartoukh 2002)� Kvantifikace pro rozhodnutí o punkci – IPPV a trombopenie

� na IPPV- komplikovaná drenáž, nad a pod 500 ml Roch A (2005) Chest 127� nehomogenní stran IPPV

Vignon P (2005) Crit Care Med 33: 1757-1763� kvantifikace na IPPV, bias 150 ml, bez vlivu PEEP.

Balík M (2006) Intensive Care Med 32 (2): 318-321� TEE estimate – limited in right pleural spaceCapper SJ (2007) Br J Anaesth 98(4): 442-6

Objem = separace [mm] * 20(prediction error 150 ml)

��UZ UZ (1) (1) pomahpomaháákvantifikovat pleurkvantifikovat pleuráálnlníítekutinu a indikovat tekutinu a indikovat drendrenáážž

��US (2) zajiUS (2) zajiššťťuje uje vizuvizuáálnlníí kontrolu kontrolu torakocenttorakocentéézy zy -- zvyzvyššuje uje úúspspěěššnost a bezpenost a bezpeččnost nost výkonuvýkonu

Pneumothorax� PNO na IPPV vyžaduje okamžitou reakci lékaře� RTG opomíjí až 30% PNO u ležících, ½ z nich přechází do

tenzního PNO (Tocino IM 1985, McGonigal MD 1990)� Pleural sliding: posun parietální na viscerální pleuře –

negativní predikční hodnota 100% pro PNO (Lichtenstein D: Chest 1995)

� Lung pulse – zvyšuje se při absenci sliding (atelektáza)� Fenomén komety: Z pleurální linie vertikálně, synchronizace

se sliding. Absence má specificitu 60% pro PNO (LichtensteinD: 1997)

� Lung point: Přechod „sliding“ a jeho absence u PNO-sens66%, specificita 100% pro PNO (Lichtenstein D: 2000)

� 80% ventrálních PNO je dg. s pomocí lung point, určuje rozsah

Normální nález, TTE, 3.6 MHz

Seashore sign, TTE, 3.6 MHz

moře

pláž

Lung point, TTE probe, 3.6 MHz

Lung point, M mode

Atelektáza

Konsolidace-pneumonie

Intersticiální syndrom

� Akumulace tekutiny v interlobulárním prostoru

� ALI, ARDS, kardiální plicníedém, pneumonie, chronickéintersticiální procesy

� Difuzní „lung rockets“ pod před stěnou: B linie, distance typicky 3-7 mm

� Sens 93%, spec 94% pro alveolar. interst. syndrom (Lichtenstein D: 1997)

� Předchází RTG u edému (BadgettRG 1996, Lichtenstein 2005)

Bránice, dýchací cesty� Úroveň jater a sleziny: normální amplituda 10-20 mm, pod

10 resp. 5 mm je patologická� Vliv: fluidothorax, fibrózy, atelektázy, nízký Vt, vzestup IAP� Kardiothorakální pacienti (n. phrenicus)� US asistovaná PDTS: indikace – isthmus a cévy � místo incize, extrakce ET pod US kontrolou, měření trachey,

hloubka a velikost trachey (typ a velikost kanyly)(Sustic A: Acta Anaesthesiol Scand 1999, 43:1078-80)

� Diagnostika pozice ET kanyly: Biluminální kanyla –bilaterální pohyb bránice a bilaterální sliding a komety

� Vyřazení plíce: „lung pulse“ a absence „lung sliding“� Nahrazuje bronchoskopii (úzká biluminální rourka)

PDTS

Sonografie peritoneální dutiny a retroperitonea

� Tekutina – kvadranty:� Morrisonův prostor� Perisplenický prostor� Oba parakolické prostory� Obě kyčelní jámy a před a

za moč.měchýřem (ideálněpři uzavřené močové cévce nebo před vycévkováním)

� Traumata� Náhlé příhody břišní (NPB)� Portální hypertenze (SBP)� Pravostranné selhání

� Punkce pod sono – dg. peritonitis či střevní perforace� Katetrizace pro přímé měření intraabdominálního tlaku u

extrémních ascitů� Pneumoperitoneum

� RTG sens/spec. je mezi 55% až 85% (poloha !) � UZ: princip jako u pneumothoraxu� Vertex peritoneální dutiny, tj. typicky supraumbilikálně

a okolo jater. � Pohyb jater s ventilací� Sensitivita 93% a specificita 64% (Chen SC 2002)

Biliární hydrops

� Střevo (při plynném obsahu není možné),

� peristaltika� tlouťka stěny� ileus nebo megakolon� volná tekutina implik.

perforaci, zánět peritonea či městnání

Ledviny a renální doppler� Subrenální blokáda� Renální doppler - monitor

splanchnické perfuze a renálníautoregulace (Deruddre 2007)

� RI (systolický peak –diastolický peak/systolický peak), normálně pod 0.5

� ATN, renální hypoperfuze -vzestup RI, ACT syst. fáze -pod 100 ms

� NPB, cirhózy, pankreatitidy –zhoršení renálního průtoku krve souvisí exponenciálně se vzestupem IAP (Surgue 1999, Kirkpatrick 2007)

RI = (36.1-15.5)/36.1 = 0.57

Trauma� „Zlatá hodina“- 48% úmrtí během prvních desítek minut po

příjmu (Maio RF 1996)� Detekce tekutiny (desítky sekund) a drenáž pod UZ –

� perikard (TEE u aorty)� obě pleurální dutiny pro hemothorax a pneumothorax� hemoperitoneum : Morrisonův prostor, perisplenicky, pánev (retro a

paravezikálně), bilat. parakolicky� Indikace k torakotomii nebo/a laparotomii � CT až po iniciálním Focused Assessment with Sonography

for Trauma (FAST) (Scalea TM 1999) � Per exclusionem: retroperitoneum a pánev,

intraparenchymové krvácení, krvácení do trávicího traktu� Limit u obézních a u podkožního emfysemu� Konzervativně řešené subkapsulární ruptury jater a sleziny

Prioritní je srdce a velké cévy

UZ u traumat: FAST

Transkraniální doppler� „Okna“: temporální,

occipitální, submandibulární, orbitální

� 8% nevyšetřitelných, zvlstarší ženy

� Variabilita Willisovaokruhu

� Axiální a laterální rozlišení� Insonační úhel (cosαααα)� Indexace na průtok

stejnostrannou karotidou (Lindegaardův index ACM/ACI = 1.7±0.4)

Neurosonologie v anestezii a intenzivní péči

� Endarterektomie carotis� Kardiochirurgie� Detekce embolů� Neurochirurgie � CMP � Detekce vazospasmů SAH � Test autoregulace� Edém mozku� Smrt mozku

� 98-100% specificita� 75% senzitivita

Centrálních žilní kanylace (a kardiostimulace) pod kontrolou UZ

� Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003;327:361-364� U/S guided IJV for dialysis: Nephron 1998;74:423-428� NICE (National Institute for Clinical Excellence)

Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing CVC (Sept, 2002)

� Benefit� Méně komplikací� Méně času� Méně nákladů na komplikace� Pravděpobné úspory £2000 na každých 1000 punkcí

� Implikace� Zajištění UZ přístrojů a trénink personálu� Riziko ztráty zručnosti bez použití UZ

Levá vnitřní jugulární žíla na úrovni větvení úponů m. sternocleidomastoideus

� Vena jugularis interna na úrovni vrcholu větvení STM (Maecken2007): � 5% mediálně od

společné karotidy� v 15% před

společnou karotidou� v 80% laterálně� v 0-9% za ní

a carotiscomm sin

v jug intsin

Vyšetření žilního systému� Lumen žíly a jeho kolapsibilita

při přímém tlaku sondou� Trombus: lumen nekolabuje� „Duplexní sonografie“: CD+PW� Odečet po elevaci končetiny

nebo kompresi periferie (lýtko)� DK� IVC a játra� Pánev� SVC (ICU !): až 18% hlubokých

trombóz pochází z oblasti HK (Blaivas M, 2007)

Periferní nervové blokády a UZ� Ultrazvuk vede samotnou punkci a aplikaci LA� Úspěšnost až 100%� Redukce času nutného k zavedení analgezie� Redukce dávky� Menší četnost komplikací� Výhoda zvl u

� dětí� kombinovaných blokád (např. femor. a ischiadický blok)

� Diferenciace hyperechogenního vaziva a šlach od hypoechogenních nervových struktur – verifikace šlachy úponem do svalové či kostní tkáně

� Dávka anestetika řízena vizuálně - obtečení nervové tkáněs pomocí „V techniky“ (Wiebalck 2007)

Edukační standardy a doporučení

� definovány pro echokardiografii� kvalifikační kurikula v USA, UK, Francii, Německu, EU,

Austrálii� 1-2 roky certifikované praxe� minim. 250-300 TTE, resp. 70-200 TEE� MCQ a video testy� s výjimkou Francie chybí kombinovaná akreditace v

TTE+TEE pro intenzivisty� připravována v rámci CD sekce ESICM a v Austrálii

ANZICS

Echokardiografie v Čechách

� Dosud pouze pro lékaře s kardiologickou atestací� 300 TTEs k atestaci z kardiologie, certifikace v TTE

je integrální část atestace� TEE certifikace je separátní� Podmínkou k TEE je atestace z kardiologie plus

2000 neprotokolizovaných TTE plus 25 (!) TEE � Návrh na společnou certifikaci v echokardiografii

diskutován s PS Echokardiografie ČKS� Iniciuje certifikované curriculum v

echokardiografii pro lékaře bez kardiologickéatestace

Návrh akreditace: „Ultrazvukové vyšetřenísrdce v intenzivní péči a perioperačně“

� Stupeň I.: 1 rok, log book 150 protokolizovanýchvyšetření: TTE, FAST, hrudní sono, kanylace, 1 týden v echolaboratoři

� MCQ a video test� Stupeň II: 1 rok, log book 80 protokolizovaných TTE

a 70 TEE, 1 týden perioperační monitoring, 1 týden v akreditované ICU

� MCQ a video test� Platnost 10 let � Uznávání platných EU (UK) akreditací

Sekce pro ultrazvuk ČSARIM� Echo akreditace zahrne základ ultrasonografie

hrudníku – společně s PS Echokardiografie ČKS� standardy na www

� Regionální anestezie� standardy na www

� Kanylace pod UZ � standardy na www

� Transkraniální doppler – Neurosonologická sekce Neurologické společnosti � licence otevřená anesteziologům

� Kontakt: karim@vfn.cz, martin.balik@vfn.cz