ÚLCERA PÉPTICA 2014.1.pdf

5/20/2018 LCERA P PTICA 2014.1.pdf

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Prof. Alessandra

2014


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lcera Pptica Soluo de continuidade na mucosa que se

estende alm da muscular da mucosa(muscular prpria)

Regio do TGI expostas secreocloridropptica

Evolui com elevada recorrncia, alternandofases de acalmia e atividade, caso persistamsuas causas


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lcera x Eroso
http://www.maciel.med.br/Arquivos/images/Fotos%20endoscopia/gastrite%20erosiva1.jpg


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lcera Pptica

o Identificao e isolamento do Helicobacter pyloripor Marshall e Warren

Lancet, 1983;1: 1273-4

o Revoluo nos conhecimentos acerca dasenfermidades ppticas, especialmente as

gastrites, a lcera pptica e, mesmo, as neoplasiasgstricas


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lcera Pptica Definies (1950):

No cido no lcera Uma vez ulceroso sempre ulceroso

cido-pptico Doena infecciosa

No cido no H. pylori no lcera

Uma vez ulceroso sempre ulceroso


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A lcera Pptica decorre do. . .


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Regulao da secreo gstrica


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Defesa da mucosa gstrica


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Causas de lcera pptica

Fator gentico Fator ambiental

H. PyloriAINEOutros ...

Fatores de defesa

Fatores agressivos


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Idioptica


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O H. pylori a causa mais comum de lcera pptica:90% - 95% - casos de lcera duodenal

70-80% - casos de lcera gstrica.

Na ausncia de H. pylori, o uso de AINE, a causa

mais comum de lcera pptica.

Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 59-69

Am J Gastroenterol 1994; 89: 116-28


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o

Estudos transversais e retrospectivos que avaliarama prevalncia do H. pylori em pacientes com lceraduodenal 1999 a 2008

o N = 16080 pacientes 81,2% 1999 a 2003 84%

2004 a 2008 77,2% Europa: 83,9%; EUA: 72,4%; Brasil, Colmbia e Peru: 81,9%;

Japo: 94,3%


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Helicobacter pylori


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H. pylori - microbiologia

Bactria Gram negativa Forma espiralada Flagelos em uma das extremidades Cultura: exige meio microaerfilo


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Microbiologia: diversidade gentica


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Colonizao da mucosa pelo H. pylori


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H. pylori: histria natural

Adaptado de Correa P & Piazuelo MB. Digest Liver Dis 2008; 40: 490 - 6


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H. pylori: desfechos da infeco



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Prevalncia mundial do H. pylori

a infeco bacteriana de maior prevalncia em todo o mundoColoniza 50% da populao mundial


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Colonizao e transmisso Fonte de infeco: restrita aos seres humanos Estmago: habitat natural

nico reservatrio conhecido

Condies favorveis do hospedeiro Caractersticas biolgicas do H. pylori

Colonizao gstrica Geralmente persiste por toda a vida Pode haver depurao do H. pylori sem interveno direta

Ford et al. Intern J Epidemiol 2007; 36: 1327-33Cover & Blaser. Gastroenterology 2009; 136: 1683-873


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Colonizao e transmisso Transmisso pessoa a pessoa Contato ntimo

Intra-familiar pai/me Hp (+) Ca 40% Hp (+) /pai/me Hp (-) Ca 3% Hp (+)

Instituies: creches, asilos Caractersticas biolgicas do H. pylori

Rotas de transmisso Gastro-oral (vmitos) Fecal-oral Oral-oral gua e alimentos contaminados

Ford et al. Intern J Epidemiol 2007; 36: 1327-33Cover & Blaser. Gastroenterology 2009; 136: 1683-873


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AINES/AAS


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AINES/AAS

Inibio da cicloxigenase

Reduo da produo de PGs endgenas

muco bicarbonato Fluxo sanguneo

Leso

lcera gstrica e lcera duodenal

HCl

Pepsina


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AINES/AAS

Sntese das Prostaglandinas


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AINES/AAS

Fatores de risco para lcera: Idade > 60 anos Antecedente de UP / Hemorragia Associao de AINES Doses altas de AINE AINE + corticide e/ou anticoagulantes Infeco pelo H. pylori


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AINES/AAS

Coxibes

Inibidores seletivos da COX2 Estudos com seguimento endoscpico demonstram queo risco de complicaes gstricas 4 vezes menor que

com AINE tradicionalHawkey et al, GUT 2003

Toxicidade cardiovascular Incidncia de infarto do miocrdio 5x maior PA e casos de insuficincia cardaca em idosos


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O risco depende do tipo de AINE?


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O celecoxib foi to efetivo quanto o diclofenaco associado aoomeprazol na preveno do ressangramento.

C l xib di i f n pl m p l in hi h i k th iti


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Celecoxib versus diciofenac plus omeprazole in high-risk arthritispatients: Results of a randomized double-blind trial

Chan, F.K.L. et al.

Neste estudo nem o celecoxib nem o diclofenaco associado ao

omeprazol preveniu, adequadamente, a recorrncia da lceraC bi ti f l 2 i hibit d t


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Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pumpinhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at

very high risk: a double-blind, randomised trial


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H. pylori e AINE


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Prevalncia de DUP em AINE (+)Prevalncia de Hp e AINE em DUP hemorrgica

16 estudos: 1625 pacientes AINE (+):DUP em Hp (+) 41,7%DUP em Hp (-) 25,9%

5 estudos controlados:DUP em AINE (+) 35,8%DUP em AINE (-) 8,3%


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AINE Hp (-) Hp (+)No 0 19,4Sim 18,1 61,1

Risco relativo de lcera

S AINE 4,85S H. pylori 1,79

AINE + H. pylori 6,13

Risco relativo de hemorragia

OR

Comparado com no usurios de AINEs, H. pylori negativos,o risco de lcera em infectados que usam AINEs 61,1

vezes maior. O risco de hemorragia aditivo.

Risco de lcera e complicaes

Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in


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Eradication of Helicobacter pyloriand risk of peptic ulcers inpatients starting long-term treatment with non-steroidal anti-

inflammatory drugs: a randomised trial

Francis KL Chan, et al.

G1: grupo erradicado (51) e G2: grupo placebo (49)

Diclofenaco 100mg/dia - 6 meses

EDA

N %

G1 5 9,8G2 15 30,6

lcera pptica

Lancet 2002; 359: 9 - 13

Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in


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%

G1 12,1

G2 34,4

%G1 4,2G2 27,1

Lancet 2002; 359: 9 - 13

Eradication of Hel cobacter pylor and risk of peptic ulcers inpatients starting long-term treatment with non-steroidal anti-

inflammatory drugs: a randomised trial

Francis KL Chan, et al.

Probabilidade de DUP em 6 meses

Probabilidade de sangramento em 6 meses

Testar e tratar o H. pyloriem pacientes que sero

submetidos a tratamentoprolongado com AINE,

reduz significativamente o

risco de DUP


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Jan/1989 a Ago/2010 21 artigos includos

1)5 artigos: prevalncia de H. pylori em AINE (+) e AINE (-)

com DUP O uso de AINE no est associado com a infeco pelo H.pylori em pacientes com DUP

2)9 artigos: n = 1343 pacientes AINE (+). A DUP ocorreu em:

31,2% - Hp (+) / 17,9% - Hp (-) DUP mais comum em pacientes Hp (+) do que em Hp (-) queusam AINE

Hp aumenta o risco de DUP em usurios de AINE (efeitosinrgico)

Helicobacter 2012; 17: 286 - 96


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Jan/1989 a Ago/2010 21 artigos includos

3) 7 artigos: n = 1254 pacientes AINE (+).Desenvolveram DUP:6,4% - com tto de erradicao do Hp11,8% - sem tto de erradicao do HP

A erradicao do H. pylori previne o desenvolvimento deDUP em AINE (+)

Helicobacter 2012; 17: 286 - 96


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Coelho LG et al. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori.Arq Gastroenterol 2013


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Diagnstico


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Diagnstico Clnico

Anamnese Caractersticas da dor

Sintomas acompanhantes: nuseas,vmitos, plenitude gstrica ps-prandial, eructaes

Medicamentos usados Tabagismo Doenas concomitantes Antecedentes familiares


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Diagnstico Clnico

Dor Localizada no epigstrio Carter: queimao, dor de fome Ritmo (50%):

UD melhora com alimentao UG piora com alimentao

Periodicidade: Perodos de atividade (dias ou semanas) e deacalmia (semanas ou meses)

1 manifestao: hemorragia ou perfurao


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Diagnstico Clnico

Exame Fsico Dor a palpao: Epigstrio QSD 20%

Evidncia de complicao


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Exames Complementares

Endoscopia digestiva alta (EDA) Padro ouro Diagnstico Coleta de material Instituio de medidasteraputicas


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Exames Complementares


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lcera Gstrica

Rara antes dos 15 anos,predomina entre 50 e 70 anos

> 80% - na pequena curvatura, emantro ou incisura angular

Pode representar uma leso

maligna Bipsias das bordas da lcera Controle endoscpico 6 a 8

semanas


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lcera Duodenal

Predomina em adultos

jovens (30 a 50 anos) 95% - 1 poro do

duodeno

Associada a gastriteantral UD maligna

extremamente rara


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Diagnstico da Infeco pelo H. pylori


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Teste respiratrio da uria


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Diagnstico da infeco por H. pylori

Coelho LG et al. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori.

Arq Gastroenterol 2013


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Tratamento Clnico Orientaes gerais: Remover crendices Dieta equilibrada e saudvel, sem os

alimentos que desencadeiam sintomasnaquele paciente Eliminao de AINEs e tabagismo


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Tratamento Clnico Hp positivo:

Erradicao dabactria

Hp negativo (AINE): Suspender AINE + IBP

(4 a 8 semanas) Tratamento profiltico


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o Mecanismos:o Fortalecendo os componentes que mantm a

integridade da mucosa pr-secretoreso Diminuindo a ao cloridropptica -

antissecretores

Medicaes


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o Pr-secretores:o Estimulam os fatores protetores da mucosao Anticidoso

Sucralfatoo Sais de bismuto coloidalo Prostaglandinas - misoprostol

o Antissecretores:o Medicamentos de escolhao Bloqueadores do receptor H2 da histaminao Inibidores da bomba de prtons (IBP)

Medicaes


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oBloqueadores H2:o Eficcia de cicatrizao 60 a 85% - 4

semanas de tratamento (+ 10% - mais 4semanas)

o Doses dirias:o Cimetidina 800 mgo

Ranitidina 300 mgo Famotidina 40 mgo Nizatidina 300mg

Medicaes

Inibid s d b mb d p t n (IBP)


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Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazole Esomeprazol

Inibio potente e irreversvel da bomba de prtons (at

24 h) Eficcia de cicatrizao: 70% - 2 semanas; 92 a 100% -4 semanas

Dose: 1 cp em jejum (alimento reduz a biodisponib. em

50%) 1 hora antes de uma refeio Efeitos adversos (1-5%): tontura, diarria e cefalia No h evidncia de desenvolvimento de carcinide no

estmago, nem maior incidncia de adenocarcinoma

Inibidores de bomba de prton (IBP)


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Medicamentos Dose diria UD UG

IBP Omeprazol 20 mg 4 semanas 8 semanas

Lanzoprazol 30 mg

Pantoprazol 40 mg

Rabeprazol 20 mg

Esomeprazol 40 mg

Inibidores de bomba de prton (IBP)


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Objetivo:relatar a tolerabilidade, segurana eeficcia de tratamento contnuo, de at 15 anos, com

pantoprazol em pacientes com doenas cido-ppticasseveras Concluso:a terapia de manuteno diria de

pantoprazol por at 15 anos para casos de doenas

cido-ppticas severas eficaz e bem tolerada, semriscos identificados. Os dados deste estudo, de maiordurao at hoje, fornecem evidncias da utilizaosegura de pantoprazol a longo prazo.


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Tratamento Clnico

Erradicao do H. pylori

Quando no h erradicao do Hp o ndicede recidiva de 100% em 2 anos,independente do medicamento empregado

Teraputica curativa: recidiva < 2% Deve-se tentar erradicar o Hp de todos osportadores de lcera pptica


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Tratamento do H. pylori

Coelho LG et al. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori.

Arq Gastroenterol 2013


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Tratamento Cirrgico Cada vez mais pouco freqente

Evoluo do tratamento clnico: descoberta do H. pylori, antisecretoreseficazes, < incidncia da doena Indicaes:

Intratabilidade clnica Avaliar a erradicao do H. pylori Dosar gastrina (Sd. Zollinger-Ellison Gastrinoma)

Hemorragia (+ comum) 15 a 20% dos casos 80% resolvem clinicamente

Perfurao (+ grave) 5% dos pacientes peq. curvatura gstrica e parede anterior do

bulbo duodenal Principal indicao

Obstruo (+ rara) 2% dos ulcerosos (canal pilrico)


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Concluso

H. pylori e AINEs so fatores de riscoindependentes para a lcera e hemorragia

A UP uma raridade em indivduos noinfectados que no utilizam AINEs

Em pacientes infectados que usam AINEs,o risco de lcera cerca de 60 vezes

maior que em controles no infectados A complicao hemorrgica poucofrequente em ulcerosos infectados que nousam AINEs


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Concluso

AINEs so fatores de grande risco parahemorragia

A erradicao da bactria diminui

significativamente - mas no impede o risco delcera e hemorragia Em pacientes com histria prvia de lcera e/ou

sangramento, alm de erradicar a bactria, necessrio o tratamento de manuteno com IBP

O uso de coxibs diminui, mas no impede, quepacientes de risco venham a ter lcera ou HDA


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Identificao: MFR, 75 anos, fem, viva

Leso ulcerada na incisura angular


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Voc concorda com a descrio da leso? Sim No

Voc pesquisaria o Helicobacter pylori

nesta paciente? Sim No

Voc biopsiaria a leso ulcerada? Sim No


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Pesquisa de H. pylori negativaBipsia: mucosa gstrica com

infiltrado inflamatrio de moderadaintensidade, agudo e sem sinais de

malignidade.


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Voc j tem alguma hiptesediagnstica com relao etiologia

destas leses?SimNo

l


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Caso Clnico Identificao: MFR, 75 anos, fem., viva

Histria clnica: Dor epigstrica contnua e forte h 15 dias,

aps tto com indometacina e corticides devidoa artrose no joelho

Os medicamentos estavam formuladosjuntamente com 150mg de ranitidina

l


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Caso Clnico Antecedentes pessoais:

Hipertensa e diabtica (controlada) Tem insuficincia coronariana e cardaca (medicada) Vrias cirurgias ginecolgicas

Histria de DUP h mais de 20 anos

Antecedentes familiares: ndn

Exame fsico: PA: 150 x 90 Edema e provvel derrame articular no joelho direito


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Qual a sua conduta?a) Suspender a medicao (AINE) e

prescrever IBP por 4 semanasb) Trocar o AINE e prescrever o

IBP por 4 semanasc) Suspender o AINE e prescrever

IBP por 8 semanasd) Trocar o AINE e prescrever IBP

por 8 semanase) Outra no relacionada


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Qual a sua conduta?a) Suspender a medicao (AINE) e

prescrever IBP por 4 semanasb) Trocar o AINE e prescrever o

IBP por 4 semanasc) Suspender o AINE e prescrever

IBP por 8 semanasd) Trocar o AINE e prescrever IBP

por 8 semanase) Outra no relacionada


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Voc faria controle endoscpico apstratamento? Sim No

Mudaria sua conduta se o Helicobacter

fosse positivo? Sim No

Se o AINE fosse indispensvel, vocfaria gastroproteo preventiva? Sim

No


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No


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No


79/80

Quantos fatores de risco para lesogstrica voc detecta neste caso?

a) Umb) Doisc) Trsd) Quatroe) Cinco

f d l


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Quantos fatores de risco para lesogstrica voc detecta neste caso?

a) Umb) Doisc)Trsd) Quatroe) Cinco

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