UE 2.11.S5 Circuit du médicament à l’hôpital · Institut de Formation en Soins Infirmiers de Dijon. 2014-2015 - 3 /54 2012-2013 Enjeux ... [Michel et al. Etudes et Résultats

2011-2012 -1

/ 54

2011-2012 -2

/ 54

Circuit du m

édicament à

l’hôpitalU

E 2.11.S

5

Philippe F

AG

NO

NI

MC

U-P

H P

harmacie C

linique

Pôle Ph

armace

utique CHU D

ijon / UFR Ph

armacie

Institut de Form

ation en Soins Infirm

iers de Dijon

2014-2015 -3

/542012-2013

�E

njeux�

Accidents de la route

�8 000 tués / 162 000 blessés dont 27 000 blessés graves en 2000

�C

onséquences =>

Radars ;)

�Iatrogénèse

médicam

enteuse hospitalière

�E

NE

IS 2004 / 2009 =

27 000 décès annuels ???�

Incidence événement indésirable grave survenant

pendant hospitalisation = 6,2/1000 journées

d’hospitalisation (9,2 en chirurgie / 4,7 en médecine),

�part de la iatrogénèse

médicam

enteuse : 20% (évitables

pou moitié)

[Michel et al. E

tudes et Résultats D

RE

ES

. 2005 & 2011]

A-

Circuit du m

édicament et iatrogénèse

(1)

2014-2015 -4

/542012-2013

�D

éfinitions�

Iatrogénèse= iatrogénie

(iatrogenicdisease)

�G

rec iatros=

médecin +

genos=

origine

�C

onséquences indésirables ou négatives sur l’état de santéde

tout acte d’un professionnel de santéqui vise à

préserver, am

éliorer ou rétablir la santé

�E

ffet indésirable = EF

I (adverse drug

reaction)

�R

éaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies norm

alement utilisées chez l’hom

me (…

) ou résultant d’un m

ésusage du médicam

ent [Décret n°2004-99 du 29/01/2004] (R

. 5121-153 CS

P)

A-

Circuit du m


(2)

2014-2015 -5

/542012-2013

�E

rreur médicam

enteuse = EM

(m

edicationerror)

�É

cart par rapport àce qui aurait du être fait

au cours de la prise en charge thérapeutique m

édicamenteuse

�O

mission ou réalisation non intentionnelles

d’un acte relatif àun

médicam

ent qui peut être àl’origine d’un risque ou d’un É

vénement

Indésirable Médicam

enteux(E

IM)

�É

vitablepar définition

�P

eut concerner toutes les étapes du circuit du médicam

ent: de la

prescription au suivi thérapeutique

�É

vénement Indésirable M

édicamenteux = E

IM

(adverse drugevent)�

Dom

mage (aggravation/absence d’am

élioration/nouvelle

pathologie/EF

I) lié

àune prise en charge m

édicamenteuse

�R

ésultant de soins appropriés, inadaptés ou d’un déficit de soins

�S

ans discernement du caractère évitable ou inévitable :

Si secondaire

àune E

M, l’E

IM est considéré

comm

e évitable

A-

Circuit du m


(3)

2014-2015 -6

/542012-2013

D’après S

FP

C –

Dictionnaire français de l’erreur m

édicamenteuse –

1ère édition -2006

A-

Circuit du m


(4)

2014-2015 -7

/542012-2013

�Q

uatre types d’erreurs�

Erreurs scientifiques

(Médecin)

�E

ssentiellement au niveau de la prescription

�C

hoix / Non prescription / Interactions / A

daptations

�E

rreurs techniques (P

harmacien /Infirm

ière)

�A

u niveau de l’exécution de la prescription�

Préparation / D

istribution / Dispensation

�E

rreurs d’administration des m

édicaments

(Infirmière)

�P

ar omission / A

dministration non autorisée / E

rreur de posologie / E

rreur de voie / Erreur de fréquence / E

rreur de form

e galénique / Erreur d’horaire / E

rreur de préparation / E

rreur de technique d’administration

�E

rreurs pratiques d’utilisation des médicam

ents�

Mésusage par le patient (observance) / ou l’infirm

ière

A-

Circuit du m


(5)

2014-2015 -8

/542012-2013

Traitem

ent ordonnance

Erreur lecture

Erreur

retranscription

Omission

Pharm

acie fermée,

rupture de stock

Dispensation

Disponib

ilitédu prod

uit

Exécution

ordonnanceErreur d

e patient, lecture, interprétation, sub

stitutionMéd

icament

Dosage, form

e galénique, quantité,

péremption

Information

Insuffisante, erronée

Prescription

Ttt

inadapté

Indication, C

I, IM

,allergie, monitorage,

redond

ance

Méd

icament

inadapté

Dose, nb

prise,forme

galénique, voie administration,

incompatib

ilitéQualité

ordonnance

Incomplète,

illisible, verb

ale

PatientMauvais patientInform

ationInsuffisante, erronée

Préparation-Adm

inistration

Confusion

Patient, médicam

ent

PréparationSolvant, soluté, dose, calcul

Administration

Tech

nique, vitesse, horaire, calcul

Mod

es d

e défailla

nce du circuit d

u médica

ment

A-

Circuit du m


(6)

2014-2015 -9

/542012-2013

�T

rop de causes�

Ordonnance orale / abréviations / incom

plète

�R

etranscriptions multiples de l’ordonnance

�C

ompétence

�P

luralitéde prescripteurs

�N

écessitéde préparation de doses individuelles avec

des conditionnements non adaptés à

l’hôpital

�C

ircuit du médicam

ent en «D

istribution Globale

»dans plus de 80%

des hôpitaux français

�C

onséquences�

Cliniques, économ

iques, sociologiques…

A-

Circuit du m


(7)

2014-2015 -10

/542012-2013

�Q

uelques études�

Une «

erreur de médication

»par jour et par patient

�[B

arker et al. Am

J Hosp

Pharm

. 1982;39:987-91]

�E

rreurs de prescriptions�

1ère

cause d’«erreur de m

édication»

[Bates et al. JA

MA

. 1995;274:29-37]

Pre

scrip

tion

56%

Adm

inis

tratio

n34%

Tra

nscrip

tion

6%

Dis

pe

nsatio

n4%

A-

Circuit du m


(8)

2014-2015 -11

/542012-2013

�C

onformité

réglementaire [B

ontemps et al. J P

harmC

lin. 1997;16:49-53]

�taux global non conform

ité:

94,1%�

non identification prescripteur :8%

�non conform

itéposologie :

23%

�non conform

itéhoraire adm

inistration :72%

�non conform

itéfréquence :

48,5%

�C

onformité

«qualité»[T

issot et al. Presse M

ed. 1999]

�taux global non conform

ité:

54,2%�

dose non précisée :6,2%

�nom

bre de prise / j :7,9%

�horaires d’adm

inistration :32,3%

A-

Circuit du m


(9)

2014-2015 -12

/542012-2013

�E

rreurs de préparation / administration

�T

echnique de référence : observation directe (Barker)

[Allan et

al. Am

J Hosp

Pharm

. 1990;47:555-71]

�É

tude Besançon [T

issot et al. Intensive Care M

ed. 1999;25:353-9]

�R

éanimation M

édicale Adulte

�D

istribution globale

�30 jours d’observation

�2009 gestes infirm

iers -568 doses

�T

aux global d’erreur : 23,2%

Dose

31%

Pré

para

tion

18%

Incom

patib

ilité14%

Techniq

ue

adm

inis

tratio

n8%

Mom

ent

adm

inis

tratio

n7%

Vite

sse

d'a

dm

inis

tratio

n22%

A-

Circuit du m


(10)

2014-2015 -13

/542012-2013

�P

erspectives d’amélioration ?

�P

rocessus :�

Du longitudinal segm

entéau transversal m

ultidisciplinaire continu (du global au nom

inatif = conform

ément à

l’arrêtédu 31 M

ars 1999)

�A

vec optimisation du rôle des différents acteurs,

�D

e l’absence de surveillance àla m

ise sous Assurance-Q

ualité

Prescriptionm

édicaleD

ocuments

internes

Armoire à p

harmacie

Armoire à p

harmacie

de service

de service

Préparationdes doses àadm

inistrer

Administration

infirmière

au malade

Com

mande

de pharmacie

Délivrance

des médicam

entscom

mandés

comm

andés

Livraison

©E

. Schm

itt & F

. Locher

Analysepharm

aceutique de la prescription


inistrer

Délivrance des m

édicaments

prescrits

Administration

infirmière

au malade

Ordonnance m

édicale individuelle

Dotation pour besoins urgents

Supports de distribution

des médicam

ents

Contrôles préalables

Compte-rendu

infirmier

Prescriptionm

édicale

Informations nécessaires au

bon usage des médicam

ents

A-

Circuit du m


(11)

2014-2015 -14

/542012-2013

�S

tructure matérielle :

�D

u papier aux nouvelles technologies (informatisation totale du

circuit du médicam

ent),avantages *: �

Prévention des erreurs de prescription,

�A

mélioration de la qualité

rédactionnelle,�

Docum

ent unique :�

prévention des erreurs de retranscription, transmission à

la pharm

acie, transmission d’un plan de traitem

ent pour équipes soignantes, épidém

iologie clinique (base de données).

�S

tructure organisationnelle :�

Dispensation nom

inative de doses prêtes àl’em

ploi�

Reconstitution centralisée, S

ystème de code à

barre :�

Prévention des erreurs de préparations, T

raçabilitéde l’adm

inistration�

Avec m

ise sous assurance qualité

* [M. K

ondo et al. Med H

yg2000;58:826-9 et G

ordon et al. JAM

A. 1998;279:1024-9]

A-

Circuit du m


(12)

2014-2015 -15

/542012-2013

�D

’après l’arrêtédu 31 M

ars 1999�

Dispositions relatives à

la prescription, àla dispensation

et àl’adm

inistration des médicam

ents soumis à

la réglem

entation des substances vénéneuses, dans les établissem

ents de santé.

�Le circuit du m

édicament idéal com

porte cinq étapes :�

la prescription médicale,

�l’analyse pharm

aceutique de la prescription,

�la préparation des doses à

administrer,

�la délivrance des m

édicaments prescrits,

�l’adm

inistration par l’infirmière au m

alade.

B-

Le circuit du médicam

ent àl’hôpital (1)

2014-2015 -16

/542012-2013

Analysepharm



inistrer

Délivrance des m

édicaments

prescrits

Administration

infirmière

au malade

Ordonnance m




des médicam

ents


Com

pte-renduinfirm

ierPrescription

médicale



ents

©E

. Schm

itt & F

. Locher

Circuit du M

édicament d’après l’arrêté

du 31 Mars 19

99

B-



2014-2015 -17

/542012-2013

�R

ôle du prescripteur�

Capacité

àP

rescrire

B-



même par

délégation

même par

délégation

Prescrip

teurs non autorisés

Étudiants en médecine 6

èmeannée non validée

par délégation

du chef de

service*

par délégation

du chef de

service*

Prescrip

teurs délégués

Praticiens adjoints contractuels,

Assistants associés,

Attachés associés,

Internes et résidents,

Faisant-fonction d’internes

de plein droit

de plein droit

Prescrip

teurs sa

ns lim

itation de prescrip

tion

Praticiens hospitaliers,

Chefs de clinique

Assistants spécialistes ou généralistes,

Attachés

les substances vénéneuses

les stupéfiants

Habilitation àprescrire

Catégories de prescripteurs

2014-2015 -18

/542012-2013

�Liberté

de prescription (Code de déontologie)

�E

xpression de la prescription, après examen du patient,

indiquant lisiblement

:�

nom, prénom

, sexe et âge du malade,

�dénom

ination du médicam

ent, posologie, mode d’em

ploi, et durée de traitement,

�nom

, fonction du prescripteur, coordonnées et signature (physique ou électronique).

�F

ait transmettre le double de la prescription

àla

pharmacie (papier ou inform

atique)�

Veille à

la conservation de l’originalde la prescription

(papier ou informatique)

�(C

DS

) détermine, avec le pharm

acien au moins une fois

par an, après consultation du cadre infirmier, la liste

qualitative et quantitative des médicam

ents en dotation d’urgence

B-



2014-2015 -19

/542012-2013

�(C

DS

) donne son accord au pharmacien sur

l’organisation du rangement

des médicam

ents destinés à

répondre aux besoins urgents

�(C

DS

) donne son accord au pharmacien sur les

dispositions propres àéviter toute perte, vol ou

emprunt des clefs du rangem

entdes m

édicaments

destinés àrépondre aux besoins urgents

�(C

DS

) signe l’état récapitulatif permettant le

renouvellement de la dotation d’urgence

�(C

DS

) signe les relevés d’administration des

stupéfiants

B-



2014-2015 -20

/542012-2013

�R

ôle du Pharm

acien �

Au C

HU

D com

me dans beaucoup d’autres

établissements (!), la m

ajoritédes m

édicaments est

délivrée en «distribution globale

»�

prépare, ou fait préparer, les doses individuelles àadm

inistrer (préparations m

agistrales, préparations hospitalières, et doses unitaires

�délivre, ou fait délivrer, les m

édicaments et toute inform

ation nécessaire au bon usage de celui-ci

�donne son accord sur les dispositions proposées par le cadre infirm

ier propre àéviter toute perte, vol ou em

prunt des clefs des dispositifs de rangem

ent

�contrôle de façon périodique les conditions de conservation des m

édicaments dans les services de soins

B-



2014-2015 -21

/542012-2013

Analysepharm



inistrer

Délivrance des m

édicaments

prescrits

Administration

infirmière

au malade

Ordonnance m




des médicam

ents


Com

pte-renduinfirm

ierPrescription

médicale



ents

©E

. Schm

itt & F

. Locher

Circuit du M

édicament d’après l’arrêté

du 31 Mars 19

99

B-



2014-2015 -22

/542012-2013

Prescriptionm

édicaleD

ocuments

internes

Armoire à pharmacie

Armoire à pharmacie

de servic

ede servic

e

Préparation

des doses àadm

inistrer

Adm

inistrationinfirm

ière au m

aladeC

omm

andede pharm

acie

Délivrance

des médicam

entscom

mandés

comm

andés

Livraison

©E

. Schm

itt & F

. Locher

Circuit du M

édicament actuel = D

istribution Globale

B-



2014-2015 -23

/542012-2013

�D

roit de substitution àl’hôpital ?

�«

Le pharmacien ne peut délivrer un m

édicament autre que celui

qui a

étéprescrit

qu’avec l’accord

exprès et

préalable du

prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient. T

outefois, il peut délivrer par substitution àla spécialité

prescrite une spécialité

générique».

�C

e droit est une nécessitéà

l’hôpital: le C

OM

ED

IMS

définit la liste des m

olécules àdétenir à

l’hôpital, et le pharmacien,

conformém

ent au

code des

marchés

publics, m

et en

concurrence différentes

spécialités contenant

ces m

olécules pour ne retenir que la plus efficiente.

B-



2014-2015 -24

/542012-2013

�R

ôle de l’infirmier

�s’assure de l’adéquation du stock de m

édicaments

dans le service par rapport àla dotation accordée

et procède aux com

mandes nécessaires,

�vérifie avant toute adm

inistration l’identitédu m

alade et des m

édicaments au regard de la prescription

médicale

ainsi que les dates de péremption et le

respect du mode d’em

ploi des médicam

ents,

�reconstitue

et adm

inistre les

médicam

ents au

malade

,

�enregistre la dose adm

inistrée et l’heure d’adm

inistration, de m

ême concernant les stupéfiants,

remet les conditionnem

ents correspondant aux quantités consom

mées (traçabilité),

B-



2014-2015 -25

/542012-2013

�fixe en accord avec le pharm

acien les dispositions propres à

éviter toute perte, vol ou emprunt des

clefs du rangement des m

édicaments

destinés àrépondre aux besoins urgents,

�fixe en accord avec le pharm

acien les modalités de

conservation et de stockage des médicam

ents dans le services

.

B-



2014-2015 -26

/542012-2013

�E

njeux de la maîtrise du circuit du m

édicament ?

Donner le bon m

Donner le bon m

é édicament,

dicament,

de fade fa

ç çon adon ad

é équate, quate,

au bon patient, au bon patient,

au bon mom

ent.au bon m

oment.

B-



2014-2015 -27

/542012-2013

�D

’après l’Arrêté

du 6 Avril 2011 relatif au

managem

ent qualitéde la prise en charge

médicam

enteuse àl’hôpital

�O

bjectifs�

Obtenir engagem

ent des directions et CM

E

�D

écloisonner les métiers

�P

romouvoir une politique de gestion des risques globale

�Inform

atiser le CdM

�P

asser d’une logique de moyens à

une logique de résultats…

B-



2014-2015 -28

/542012-2013

�R

ésultat�

Obligation de m

ise en place d’un Systèm

e de Managem

ent de la Q

ualité(S

MQ

) avec�

Engagem

ent directions / CM

E�

Responsable�

Pharm

acien ou pas ? Gérant P

UI ? A

utoriténécessaire ?

�S

ystème docum

entaire�

Etude de risque du processus de la prise en charge

médicam

enteuse�

Systèm

e obligatoire de déclaration des événements

indésirables médicam

enteux�

Form

ation du personnel et mise en place d’actions correctives

�C

omm

unication interne & externe

�C

ircuit proposécalqué

sur l’arrêtédu 31 m

ars 1999

B-



2014-2015 -29

/542012-2013

�D

éfinition d’un Systèm

e de Managem

ent de la Qualité

�S

ystème perm

ettant d’établis une politique, des objectifs et d’atteindre ces objectifs

�R

ésultat

B-



Mise sous A

Q du

Mise sous A

Q du

processprocess

d dé écrit par lcrit par l

’ ’arrêtarrêté é

du 31 mars 1999

du 31 mars 1999

(sans moyens suppl

(sans moyens suppl

é émentaires)

mentaires)

2014-2015 -30

/542012-2013

�P

ourquoi ?�

Iatrogénie médicam

enteuse�

Le poids des chiffres

�C

ontexte médico-légal

�C

ircuit du médicam

ent�

Négligé

�A

rchaïque

�Inefficient

�D

écideurs : médicam

ent = €

++

+

�A

ccréditation

C-

Sécurisation du circuit du m

édicament (1)

2014-2015 -31

/542012-2013

Informatisation

de la prescription / circuit d

u médicam

ent

Prévention. erreurs prescription. erreurs d

ispensation. erreurs ad

ministration

Analyse m

édico-

pharm

aceutique

de la prescription

Interception erreurs prescription

Dispensation

nominative d

oses prêtes à

l’emploi

Prévention. erreurs préparation. erreurs ad

ministration

Equipes

soignantes

Interception . erreur d

ispensation. erreur préparation

PréventionPrévention

Contrôle

Contrôle

Programme M

ultidisciplinaire

d’Assurance

-Qualité

C-


édicament (2)

�C

ible…

2014-2015 -32

/542012-2013

CO

MM

EN

T

�Il faut le faire m

ais…

C-


édicament (3)

2014-2015 -33

/542012-2013

Quelques uns

Quelques uns

++

++

+++ +

�A

l’heure actuelle…

C-


édicament (4)

2014-2015 -34

/542012-2013

�C

omplexité

++

+

�P

eu d’acteurs non concernés

�D

es milliers d’actes quotidiens

�P

oids de l’histoire

�F

orce des habitudes

�M

éfiance

C-


édicament (5)

2014-2015 -35

/542012-2013

C-


édicament (6)

�Le m

édecin…

2014-2015 -36

/542012-2013

�Le pharm

acien…

C-


édicament (7)

2014-2015 -37

/542012-2013

�L’inform

aticien…

C-


édicament (8)

2014-2015 -38

/542012-2013

�Le directeur…

C-


édicament (9)

2014-2015 -39

/542012-2013

�E

n pratique…

C-


édicament (10)

2014-2015 -40

/542012-2013

�E

n pratique…

C-


édicament (11)

2014-2015 -41

/542012-2013

�M

éthode�

Pluridisciplinarité�

Médecins

�P

harmacie

�S

oignants

�D

SI

�D

irection

�P

rojet institutionnel

�D

eux axes de travail�

Analyse de processus

�Inform

atisation

C-


édicament (12)

2014-2015 -42

/542012-2013

�A

xes d’amélioration / prescription

�P

rotocoles, recomm

andations�

Inciter > im

poser

�R

ecenser, uniformiser, partager

�T

hérapeutiques de base (héparines, insulines, AV

K, A

TB

…)

C-


édicament (13)

2014-2015 -43

/542012-2013

�M

ais protocoles = «

Grande m

ode hospitalière»

�«

Anarchie »

�P

luridisciplinarité

�R

édaction

�V

alidation

�F

aisabilité

�M

ise àjour

�N

écessité

�C

entraliser

�P

UI (C

OM

ED

IMS

), et non DS

I

�T

ous les acteurs…U

N P

AS

VE

RS

LA P

RE

SC

RIP

TIO

N

PR

OT

OC

OLA

IRE

…

C-


édicament (14)

2014-2015 -44

/542012-2013

�C

onnaissance, information / m

édicament

�R

ôle du livret thérapeutique

�O

utils en ligne�

Cellule d’inform

ation (CIM

)

�Indisponibilité

du médicam

ent�

Être alerté

�D

éfinir des règles dans l’établissement

�R

esponsabilité, formalisation

�É

quivalence, substitution

C-


édicament (15)

2014-2015 -45

/542012-2013

�A

xes d’amélioration / adm

inistration

�U

nicitédu support +

++

�Intégrer l’adm

inistration àla prescription

�Inform

atisation

�P

rotocolisation

�P

aramétrages +

++

�Inform

ation

C-


édicament (16)

2014-2015 -46

/542012-2013

�A

nalyse pharmaceutique

�V

olume, spécialisation des équipes

�P

ositionnement +

++

�La police du m

édicament ?

�P

olitique de bon usage�

Générale

�P

atient

�C

ontractualisation / établissement

�R

ègles générales�

Quels objectifs ?

�Q

uelles limites ?

C-


édicament (17)

2014-2015 -47

/542012-2013 �

Contractualisation / services�

Besoins spécifiques

�Q

u’attendez-vous de nous ?

�Q

uelle organisation mettons-nous en place ?

�D

eux cibles complém

entaires�

Prévention des accidents iatrogènes

�P

olitique de bon usage

�D

eux notions fortes / outil�

Filtres, autom

atisation

�P

aramétrages

C-


édicament (18)

2014-2015 -48

/542012-2013

�D

ispensation des médicam

ents�

A court term

e, optimiser les tâches : soignants -

pharmacie

�V

olume

�R

épartition

�S

ystème évolutif à

moyen term

e�

Autom

atisation ?

�N

ominatif ?

�M

élange des deux ?

C-


édicament (19)

2014-2015 -49

/542012-2013

Politique du

Politique du

m mé édicam

entdicam

ent

Information

Information

Evaluation

Evaluation

Services

Services

prpré écurseurs

curseurs

C-


édicament (20)

�E

n résumé…

2014-2015 -50

/542012-2013

�L’outil inform

atique…et ses contraintes

�G

rande complexité

++

+

�Interfaces +

++

�S

erveur d’identité

�Local, voire régional

�D

ossier patient

�D

ossiers de spécialités, réseaux…

�S

erveurs d’examens

�B

ases de données

�G

EF

�N

iveaux d’intégration requis

C-


édicament (21)

2014-2015 -51

/542012-2013 �

Tâches m

étiers très différentes àgérer…

�P

rescription

�P

rotocoles, base de données

�V

alidation

�S

oignant

�Logistique (+

/-com

plexe)

�…

dans un outil du quotidien�

Acceptabilité

�C

onvivialité

C-


édicament (22)

2014-2015 -52

/542012-2013

�E

nvironnement et offre actuelle…

�E

nvironnement inform

atique�

Actuel, prévu (S

DI)

�«

Tout est com

patible avec tout »�

Niveau d’intégration

�C

oût

�É

tat de l’offre�

Ém

ergent�

Problèm

e potentiel de timing

�O

ffre�

Projets

�B

esoins àcourt term

e / long terme

C-


édicament (23)

2014-2015 -53

/542012-2013

�C

onclusion�

Incontournable

�S

tratégie d’établissement

�P

olitique du médicam

ent > sim

ple informatisation

�O

utils experts ++

+

�O

rientés vers�

Pratiques

�C

ontractualisation

Choix : avenir + évolutivité

C-


édicament (24)

2011-2012 -54

/ 54

Documents

UE 2.11.S5 Circuit du médicament à l’hôpital · Institut de Formation en Soins Infirmiers de Dijon. 2014-2015 - 3 /54 2012-2013 Enjeux ... [Michel et al. Etudes et Résultats