STROKE FORUM 2019

Udvidelse af behandlingsvinduet

Claus Z. SimonsenOverlæge, ph.d. Neurologisk afd.

Aarhus Universitetshospital

Penumbra(at risk)

Core(irreversibly damaged)

11 min before re-stroke.

24 h after stroke3 h after stroke11 min after re-stroke.

Ann Neurol 2005;58:462-6

MCA occlusion

Perfusions deficit 15 min efter stroke

Akut stroke MR

Akut behandling i stroke• Revaskularisering- Trombolyse (<4.5t)- Trombektomi (6t, <24t, mere?)

• Neuroprotektion?

Case

• 70 årig kvinde• Hypertension• Pludselig indsættende hø. sidig hemiparese og dysatri• Debut kl. 15• CT scanning kl. 16: normal• Behandling?

• Flere centre, USA• 624 ptt.• Vindue: 3 timer• Dosis tPA: 0.9 mg/kg, 10% som bolus, resten over 1 time

Modified Rankin Scale

mRS 0: Ingen symptomer.mRS 1: Ingen signifikante symptomer.mRS 2: Let handicap. Ingen hjælp til ADL.mRS 3: Moderat handicap. Går selv.mRS 4: Svært handicap. Ophævet gangfunktion.mRS 5: Konstant plejekrævende.mRS 6: Død.

}Good outcome i trombolyse trials } Good outcome i

trombektomi trials

• Flere hjerneblødninger i tPA gruppe (6%)• På trods af dette: Signifikant effekt på

outcome. • Ingen effekt på dødelighed.• NNT: 8

NEJM 1995:333;1581-7

NEJM 2008;359:1317-29

• 821 ptt• Vindue 3-4.5t• NNT 14

Er WAKE-UP stroke relevant?• ~20% af apopleksi patienter har symptomer ved opvågning efter søvn

Antal „Wake-up“ strokes Total Reference

100 (27%) 364 Fink et al. 2002

301 (24%) 1.248 Serena et al. 2002

349 (14%) 2.585 Nadeau et al. 2005

48 (18%) 263 Boode et al. 2007

273 (14%)(+12% „no estimation of onset“)

1.854 Mackey et al. 2011

WAKE-UP trombolyse - Case

• 70 årig mand• Hypertension• Går i seng kl. 22• Vågner kl. 8• Hø. sidig hemiparese• Trombolysevagt kontaktes af Falck fra hjemmet kl. 9• Trombolysekandidat?

WAKE-UP

• 503 ptt• Ukendt debut• LSW >4.5t siden• DWI/FLAIR mismatch

DWI/FLAIR mismatch

WAKE-UP, resultat

• mRS 0-1: 53% tPA, 42% placebo • NNT: 9

WAKE-UP, detaljer

• Planlagt: 800• Median NIHSS: 6• Alligevel effekt• Kunne inkludere/behandle

503/1362 = 37%• Belastning? 89% var efter

nattesøvn

Case

• 75 årig kvinde• AFLI, ikke i AK• Pludselig indsættende ve. sidig

hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø.

• Debut kl. 15• CT scanning kl. 16: normal• CTA med okklusion af hø. MCA• Behandling?

Billede af hoved-øjendrejningpå en patient – slettet.

• 500 patienter• Konfimeret okklusion• Behandlet indenfor 6 timer

EVT trials

• NNT 5 for mRS 0-2Lancet 2016;387:1723-31

Case

• 75 årig kvinde, bor alene• Sidst set rask kl. 8 om morgenen af

nabo• Findes kl. 20 med hø. sidig

hemiparese, afasi og øjendrejning mod ve.

• Behandling?

MRI – DWI, perfusion, angio

DAWN

• 206 ptt• Debut/LSW 6-24 timer• ICA, M1 okklusion• Mismatch mellem infarkt volume og klinisk deficit- Group A: alder≥80, NIHSS≥10, volume<21ml- Group B: alder<80, NIHSS≥10, volume<31ml- Group C: alder<80, NIHSS>20, volume 31-51ml• Median infarkt: 8ml (2-18ml)

• 182 ptt• Onset/LSW 6-16 timer• ICA, M1 okklusion• NIHSS >6• Infarkt <70ml, med penumbra• Median infarkt: 10ml (2-25ml)

og DEFUSE-3

• Infarkt <70ml, penumbra >15ml, ratio >1.8

Resultater: DAWN og DEFUSE-3

• mRS 0-2: 49% (EVT) vs. 13%. ARR: 36%

• NNT: 2.8 (2 for shift)

• mRS 0-2: 45% (EVT) vs. 17%. ARR: 28%

• NNT: 3.6 (2.6 for shift)

Hvorfor er der effekt i det sene vindue?

Fast progressors

Slowprogressors

Int J Stroke 2015;10:723-9

• Forklaring på ”Late WindowParadox”:

- ”Early recanalizers” er sorteret fra.

- Kollateralerne bryder sammen. - Kontrol gruppen får ikke tPA.

Stroke 2018;49:768-771

Hvordan er det gået? AUH 2014-2018

• Antal behandlet ptt er steget med 230%

• Ptt bliver ældre

• NIHSS uændret

• Behandlet hurtigere

• Outcome uændret. Ikke højere mortalitet.

Year P – Value

2014 2015 2016 2017 2018

Patients(N)

71 109 132 188 237

Age (years) 68 69 71 73 73 0.0003

NIHSS 17 16 17 17 16 0.85

Time to groin puncture (minutes)

62 70 64 68 53 0.00003

GOOD OUTOOME

51% 53% 57% 50% 46%0.12 (for

trend)

Mortalitet 17% 16% 15% 17% 22%0.13 (for

trend)

Nyt indenfor stroke behandling…

Danmark5.5 Mill. indbyggere (129 /km2)

Region Nordjylland: 450.000Region Midtjylland: 1.300.000Region Syddanmark: 1.200.0003.0 mill. (92 /km2)

Region H & Region Sjælland 2.5 Mill. (260/km2)

Center for Thrombolysis og Thrombektomi

Center for Thrombolyse

”Tele stroke” unit

Holstebro

Esbjerg

Sønderborg

Helikopter terminal

Roskilde

Apopleksi organisering i Danmark

Quo vadis?

• Triage!• Kan man identificere

patienter med behov for trombektomi?

• Hvor indlægges de bedst primært?

• Studie i Catalonien og i Danmark

Samarbejde…

Tak for jeres opmæksomhed