Udhërrëfyesit e ESC/EACTS 2014 për rivaskularizimin e miokardit Task Forca për Rivaskularizimin Miokardial e Shoqatës Europiane të Kardiologjisë (European Society of Cardiology -ESC) dhe Asociacioni Europian për Kirurgji Kardio-Torakale (European Association for Cardio-Thoracic Surgery -EACTS)

Me kontributin e veçantë të Asociacionit Europian për Intervenime Perkutane Kardiovaskulare (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions -EAPCI).Autorët/anëtarët e Task Forcës: StephanWindecker* (Kryetar i ESC) (Zvicër), Philippe Kolh* (Kryetar i EACTS) (Belgjikë), Fernando Alfonso (Spanjë), Jean-Philippe Collet (Francë), Jochen Cremer (Gjermani), Volkmar Falk (Zvicër), Gerasimos Filippatos (Greqi), Christian Hamm (Gjermani), Stuart J. Head (Holandë), Peter Ju¨ni (Zvicër), A. Pieter Kappetein (Holandë), Adnan Kastrati (Gjermani), Juhani Knuuti (Finlandë), Ulf Landmesser (Zvicër), Günther Laufer (Austri), Franz-Josef Neumann (Gjermani), Dimitrios J. Richter (Greqi), Patrick Schauerte (Gjermani), Miguel Sousa Uva (Portugali),Giulio G. Stefanini (Zvicër), David Paul Taggart (Mbretëri e Bashkuar), Lucia Torracca (Itali), Marco Valgimigli (Itali),WilliamWijns (Belgjikë), dhe Adam Witkowski (Poloni)

*Autori i parë dhe ai korespondent: Stephan Windecker, Cardiology, Bern University Hospital, Freiburgstrasse 4,CH-3010 Bern, Switzerland.Tel:+41 31 632 47 70; Fax:+41 31 632 42 99; Email: stephan.windecker@insel.chPhilippe Kolh, Cardiovascular Surgery Department, University Hospital (CHU, ULg) of Liege, Sart Tilman B 35, 4000 Liege, Belgium. Tel: +32 4 366 7163; Fax: +32 4 366 7164; Email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.beRecensentët e dokumenteve të Shoqatave Nacionale Kardiake: të listuar në Shtesa.Përmbajtja e këtyre Udhërrëfyesve të Shoqatës Europiane të kardiologjisë (ESC) dhe Asociacioni Europian për Kirurgji Kardio-Torakale (EACTS) është publikuar për përdorim personal dhe edukativ (arsimor). Nuk lejohet përdorimi komercial. Asnjë pjesë e Udhërrëfyesve të ESC nuk mund të përkthehet apo të reprodukohet në çfarëdo forme, pa lejen e shkruar nga ESC. Leja mund të sigurohet nëpërmjet dorëzimit të kërkesës së shkruar botuesit të European heart Journal -Oxford University Press, që është edhe pjesërisht i autorizuar të jap leje të tilla në emër të ESC. � En? tetet tjera të ESC që kanë par?cipuar në formulimin e kë? j dokumen? :Asociacionet: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention&Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association of the ESC (HFA).Grupet punuese: Working Group on Cardiac Cellular Electrophysiology,Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance,Working Group on Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy,Working Group on Cardiovascular Surgery,Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation,Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac Computed Tomography,Working Group on Peripheral Circulation,Working Group on Thrombosis,Working Group on Valvular Heart Disease.Këshillet: Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions.Deklaratë 2014: Udhërrëfyesit e ESC/EACTS paraqesin qëndrimet e ESC dhe EACTS, dhe janë formuluar nëpërmjet shqyrtimit të kujdesshëm të njohurive shkencore dhe mjekësore, si dhe evidencës në dispozicion gjatë kohës përkatëse.ESC dhe EACTS nuk mbajnë përgjegjësi në rast të çfarëdo kontradikte, diskrepance dhe/ose dykuptimësie ndërmjet Udhërrefyesve të ESC/EACTS dhe ndonjë rekomandimi zyrtar ose udhërrëfyesi tjetër të lëshuar nga autoritetet relevante të shëndetit publik, që kanë të bëjnë me përdorim të mirë të masave të kujdesit mjekësor ose strategjive terapeutike. Profesionistët shëndetësor inkurajohen të marrin në shqyrtim të plotë Udhërrëfyesit e ESC/EACTS me rastin e ushtrimit të gjykimit të tyre klinik, sikurse edhe në rast përcaktimi dhe implementimi të strategjive preventive, diagnostike apo terapeutike. Sidoqoftë, Udhërrëfyesit ESC/EACTS në asnjë mënyrë nuk anashkalojnë përgjegjësinë individuale të profesionistit shëndetësor për të marrë vendime adekuate dhe të sakta, në rast konsiderimi të gjendjes shëndetësore të secilit pacient, dhe, kur duhet apo/ose është e domosdoshme, në konsultim me pacientin përkatës dhe me ofruesin e kujdesit të pacientit. Poashtu, Udhërrëfyesit e ESC/EACTS, nuk largojnë profesionistët shëndetësor nga konsiderimi i plotë dhe i kujdesshëm i rekomandimeve relevante zyrtare, të përditësuara ose udhërrëfyesve të lëshuar nga autoritetet kompetente të shëndetit pubik, me qëllim menaxhimi të secilit pacient në raport me të dhënat e pranueshme shhkencorisht, në pajtim me obligimet e tyre respektive etike dhe profesionale. Është poashtu përgjegjësi e profesionistit shëndetësor të verifikojë rregullat dhe rregulloret e aplikueshme në raport me barërat dhe pajisjet mjekësore me rastin e ordinimit. ©The European Society of Cardiology 2014. Të gjitha të drejtat të rezervuara. Për leje, ju lutem shkruani në e-mail: journals.permissions@oup.com.

European Heart Journal (2014) 35, 2541-2619 doi:10.1093/eurheartj/ehu278

ESC/EACTS GUIDELINES

Komiteti i ESC për Udhërrëfyesit në Praktikë: Jose Luis Zamorano (Kryetar) (Spanjë), Stephan Achenbach (Gjermani), Helmut Baumgartner (Gjermani), Jeroen J. Bax (Holandë), He´ctor Bueno (Spanjë), Veronica Dean (Francë), Christi Deaton (Mbretëri e Bashkuar), Çetin Erol (Turqi), Robert Fagard (Belgjikë), Roberto Ferrari (Itali), David Hasdai (Izrael), Arno W. Hoes (Holandë), Paulus Kirchhof (Gjermani / Mbretëri e Bashkuar), Juhani Knuuti (Finlandë), Philippe Kolh (Belgjikë), Patrizio Lancellotti (Belgjikë), Ales Linhart (Republika e Çekisë), Petros Nihoyannopoulos (Mbretëri e Bashkuar), Massimo F. Piepoli (Itali), Piotr Ponikowski (Poloni), Per Anton Sirnes (Norvegji), Juan Luis Tamargo (Spanjë), Michal Tendera (Poloni), Adam Torbicki (Poloni), William Wijns (Belgjikë), and Stephan Windecker (Zvicër).Komiteti i EACTS Udhërrëfyesve Klinik: Miguel Sousa Uva (Kryetar) (Portugali).

Recensentët e Dokumenteve: Stephan Achenbach (Koordinator i Recensimit -ESC) (Gjermani), John Pepper (Koordinator i Recensimit -EACTS) (Mbretëri e Bashkuar), Anelechi Anyanwu (ShBA), Lina Badimon (Spanjë), Johann Bauersachs (Gjermani), Andreas Baumbach (Mbretëri e Bashkuar), Farzin Beygui (Francë), Nikolaos Bonaros (Austri), Marco De Carlo (Itali), Christi Deaton (Mbretëri e Bashkuar), Dobromir Dobrev (Gjermani), Joel Dunning (Mbretëri e Bashkuar), Eric Eeckhout (Zvicër), Stephan Gielen (Gjermani), David Hasdai (Izrael), Paulus Kirchhof (Mbretëri e Bashkuar / Gjermani), Heyman Luckraz (Mbretëri e Bashkuar), Heiko Mahrholdt (Gjermani), Gilles Montalescot (Francë), Domenico Paparella (Itali), Ardawan J. Rastan (Gjermani), Marcelo Sanmartin (Spanjë), Paul Sergeant (Belgjikë), Sigmund Silber (Gjermani), Juan Tamargo (Spanjë), Jurrien ten Berg (Holandë), Holger Thiele (Germany), Robert-Jan van Geuns (Holandë), Hans-OttoWagner (Gjermani), Sven Ëassmann (Gjermani), Olaf Ëendler (Mbretëri e Bashkuar), and Jose Luis Zamorano (Spanjë).

Format e deklarimeve të autorëve dhe recensentëve janë në dispozicion në ueb faqen e ESC: www.escardio.org/guidelines

Publikimi ‘online’ paraprirës i shtypjes 29 Gusht 2014

Fjalët bosht: Sindroma akute koronare• Stentat metalik/metal-ekspozues(Bare-Metal Stents)•Graftimi urëzues/anash-kalues i arterieve koronare (Coronary artery bypass grafting)• Stentat barëra-çlirues/të lyer me barëra (Drug-Eluting Stents)• EuroSCORE• Udhërrëfyesit• Ekipi i Zemrës (Heart Team)• Infarkti i miokardit• Iskemia e miokardit•Rivaskularizimi i miokardit• Terapia mjekësore•Intervenimi koronarperkutan• Rekomandim• Rivaskularizimi• Stratifikim risku• Stentat• Angina stabile•Sëmundja stabile e arterieve koronare• Infarkti i miokardit me elevimi të segmentit-ST• poentimi SYNTAX

Përmbajtja

Shkurtesat dhe akronimet ....................................................... 25441. Preambula ........................................................................... 25472. Hyrje .................................................................................... 25483. Poentimi dhe risk stratifikimi............................................... 25494. Vendim-marrja dhe informimi i pacientit ............................ 25524.1 Informimi i pacientit dhe ‘Informed consent’ .................... 25524.2.Vendim-marrja multidisciplinare (Ekipi i Zemrës) .............. 25534.3 Koha e rivaskularizimit dhe ad hoc intervenimi Perkutan....25535. Strategjitë për diagnostikim: testet funksionale dheimazheria……………………………………………………..…........................25545.1 Testet joinvazive................................................................. 25545.2 Testet invazive .................................................................... 25545.3 Detektimi i aktivitetit miokardial........................................ 25556. Rivaskularizimi te sëmundja stabile e arterieve koronare. .. 25556.1 Racionalizimi për rivaskularizim......................................... 25556.2 Evidenca për rivaskularizim................................................ 25556.2.1 Rivaskularizimi me intervenim koronar perkutan..............25556.2.2 Intervenimi koronar perkutan me stenta barna-çlirues kundrejt stenta metalik/metal-ekspozues.............................................. 25576.2.3 Rivaskularizimi me graftim urëzues/anashkalues të arterieve koronare................................................................................... 25576.3 Intervenimi koronar perkutan kundrejt graftimit urëzues të arterieve koronare. .................................................................. 2558

6.3.1 Sëmundja e arteries së majtë koronare të përparme zbritësse.2558

6.3.2 Sëmundja e arteries koronare kryesore të majtë ............ 25586.3.3 Sëmundja tri enore e arterieve koronare ........................ 25607. Rivaskularizimi te sindroma akute koronare pa elevim të segmentit ST ............................................................................ 25617.1 Invaziviteti i hershëm kundrejt strategjisë konzervative…25617.2 Koha e angjiografisë dhe intervenimi ................................. 25627.3 Tipi i rivaskularizimit........................................................... 25627.3.1 Kirurgjia e anashkalimit të arterieve koronare ................ 25637.3.2 Intervenimi koronar perkutan ........................................ 25638. Rivaskularizimi te infarkti i miokardit me elevim të segmentit ST………………………………………………………………………........................................25648.1 Vonesat në kohë ................................................................. 25648.2 Zgjedhja e strategjisë së reperfuzionimit ........................... 25648.3 Intervenimi primar koronar perkutan................................. 25658.4 Fibrinoliza ........................................................................... 25678.5 Intervenimi sekondar koronar perkutan............................. 25678.6 Kirurgjia e urëzimit të arterieve koronare .......................... 25689. Rivaskularizimi te pacinetët me pamjaftueshmëri zemre dhe shok kardiogjen ................................................................................ 25689.1 Pamjaftueshmëria kronike e zemrës .................................. 25689.1.1 Rivaskularizimi................................................................. 2568

9.1.2 Detektimi i aktivitetit miokardial dhe rivaskularizimi.25689.1.3 Rekonstruksioni ventrikular................................... 2569

9.2 Shoku kardiogjen......................................................... 25699.2.1 Rivaskularizimi...................................................... 25699.2.2 Mbështetja mekanike cirkulatore......................... 25709.2.3 Pamjaftueshmëriae ventrikulit tëdjathtë ............. 319.2.4 Komplikimet mekanike ......................................... 2571

10. Rivaskularizimi te pacientët me diabet.............................. 257110.1 Evidenca e rivaskularizimit miokardial....................... 2571

10.1.1 Sëmundja stabile e arterieve koronare............... 257210.1.2 Sindroma akute koronare ................................... 2572

10.2 Tipet e rivaskularizimit miokardial............................. 257210.2.1. Hulumtimet e randomizuara klinike .................. 257210.2.2 Meta-analiziat .................................................... 2574

10.3 Rivaskularizimi me intervenim koronar perkutan...... 257410.4 Rivaskularizimi me graftim urëzues të arterieve koronare............................................................................ 257410.5 Farmakoterapia antitrombotike ................................ 257410.6 Medikamentet anti-diabetike.................................... 2575

11. Rivaskularizimi te pacientët me sëmundje kronike të veshkëve.................................................................................. 257511.1 Baza e evidencës për rivaskularizim................................. 257511.1.1 Pacientët me sëmundje të moderuar kronike tëveshkëve......…………………………………………………........................257611.1.2 Pacientët me sëmundje të rëndë kronike tëveshkëve dhe sëmundje në stadin terminal tëveshkëveose në hemodializë…………….....................................257611.2 Prevenimi i nefropatisë së indukuar nga kontrasti ........... 257612. Rivaskularizimi te pacientët me nevojë intervenimi në valvula. . …………………………………………………………….............................257712.1 Indikacionet primare për intervenime në valvula...............257712.2 Indikacionet primare për rivaskularizim koronar.................257813. Sëmundja shoqëruese e arterieve karotide/periferike…......257913.1 Sëmundja shoqëruese e arterieve koronare dhe karotide ……………………………….………………………...........................257913.1.1 Risk faktorët për insult të shoqëruar me rivaskularizimin miokardial……..………………………………………………….........................257913.1.2 Masat preventive për redukim risku të insultit pasgraftimit urëzues(anashkalues) të arterieve koronare………………….............257913.1.3 Rivaskularizmi carotid te pacientët e paracaktuar për rivaskularizim miokardial…………………………………..................257913.1.4 Tipet e rivaskularizimit te pacientët me sëmundje shoqëruese të arterieve karotide dhe koronare ……………......258013.2 Sëmundja shoqëruese arteriale koronare dhe periferike. ...4114. Rivaskularizimi përsëritës dhe procedurat hibride ............ 258114.1 Dështimi i hershëm i graftit………………………………................258114.2 Progredimi i sëmundjes dhe dështimi i vonshëm i graftit…………………………………………………………….........................258214.3 Dështimi akut te intervenimi koronar perkutan……….........258314.4 Intervenimi përsëritës koronar perkutan………………............258314.5 Procedurat hibride………. .................................................. 258315. Aritmitë ............................................................................. 258515.1 Aritmitë ventrikulare........................................................ 258515.1.1 Rivaskularizimi për prevenimin e vdekjes së papritur kardiake te pacientët me sëmundje stabile të arterieve koronare dhe funksion të ulur të ventrikulit të majtë………………..............258515.1.2 Revaskularizimi për trajtimin e stuhisëelektrike……......258515.1.3 Rivaskularizimi pas arrestit kardiak jashtë spitalor…......2585

15.2 Aritmitë atriale ................................................................. 258515.2.1 Komplikimi i ntervenimit koronar perkutannga fibrilimi atrial ………………………………………………...................258515.2.2 Komplikimi i graftimit urëzues të arterieve koronare nga fibrilimi atrial ………………....................................258515.2.3 Fibrilimi atrial post-operativ dhe risku i Inzultit………………………………………………………....….........................258615.3 Procedurat përcjellëse kirurgjike për fibrilimin atrial ose trajtimin e insultit………………………………………..…….....................................258616. Aspektet procedurale të graftimit urëzues (anashkalues) të arterieve koronare ................................................................... 258716.1 Menaxhimi pre-operativ................................................... 258716.2 Menaxhimi i gjakut........................................................... 258716.2.1 Intervenimet për ruajtjen e gjakut ................................ 258716.2.2 Strategjitë farmakologjike ............................................. 258716.2.3 Transfuzioni i gjakut....................................................... 258716.3 Procedurat kirurgjike ........................................................ 258716.3.1 Zgjedhja (marrja) e enës................................................ 258716.3.2 Ena koronare ................................................................. 258716.3.3 Kompletimi i rivaskularizimit ......................................... 258716.3.4 Konstruksioni i anastomozës qendrore ......................... 258716.3.5 Graftet urëzuese (anash-kaluese).................................. 258816.3.6 Procedurat në-pompë dhe jashtë-pompe ………….…258916.3.7 Procedurat minimalisht invazive ................................... 258916.4 Raportimi i rezultatit perioperativ .................................... 258917. Aspektet proedurale të intervenimit koronar perkutan .258917.1 Mjetet e intervenimit koronar perkutan .......................... 258917.1.1 Balon angjioplastia ........................................................ 258917.1.2 Stentat koronarë............................................................ 258917.1.3 Stentat e bioresorbueshëm........................................... 259017.1.4 Balonat e mbështjellur (lyer) me barna......................... 259017.1.5 Mjetet tjera ................................................................... 259017.2 Mjetet shtesë diagnostike invazive................................... 259017.2.1 Ultrazëri intravaskular ................................................... 259017.2.2 Tomografia e koherencës optike.................................... 259217.2.3 Rezerva e qarkullimit fraksional nga presioni ................ 259317.3 Nëntipet e lezioneve specifike.......................................... 259317.3.1 Stenoza e bifurkacionit.................................................. 259317.3.2 Okluzioni total kronik koronar....................................... 259317.3.3 Lezionet ostiale ............................................................. 259418. Trajtimet antitrombotike.................................................... 259418.1 Intervenimi koronar perkutan te sëmundja stabile e arterieve koronare.................................................................... 259418.1.1 Terapia antiagreguese orale .......................................... 259418.1.2 Terapia antiagreguese intravenoze................................ 259518.1.3 Antikoagulimi ................................................................ 259518.2 Sindroma akute koronare pa elevim të segmentit ST.…...259618.2.1 Terapia antiagreguese orale .......................................... 259618.2.2 Terapia antiagreguese intravenoze................................ 259718.2.3 Antikoagulimi ................................................................ 259718.3 Infarkti i miokardit me elevim të segmentit ST………….......259818.3.1 Terapia antiagreguese orale .......................................... 259818.3.2 Terapia antiagreguese intravenoze................................ 259918.3.3 Antikoagulimi ................................................................ 259918.4 Pikat e interesit dhe konditat speciale

..................................................................................................……..260118.4.1 Para-trajtimi me P2Y

12inkibitorë ..................................……..2601

18.4.2 P2Y12

inkibitorët intravenoz.........................................……..260118.4.3 Antikoagulimi pas intervenimit koronar perkutan te pacientët me sindromë akute koronar…………………………….............260218.4.4 Antikoagulimi gjatë intervenimit koronar perkutan te pacientët në antikoagulim oral……………………………........................260218.4.5 Terapia antitrombotike pas intervenimit koronar perkutan te pacientët që u duhet antikoagulimi oral…………………………….............2603 18.4.6 Kohëzgjatja e terapisë antiagreguese të dyfishtë pasintervenimit koronar perkutan……………………………………...…...............260418.4.7 Interaksionet medikamentoze: tema rreth clopidogrel-it……..…………………………………………………...….....................260518.4.8 Disfunksioni renal ......................................................... …..…260518.4.9 Kirurgjia te pacientët në terapi të dyfishtë antiagreguese….260618.4.10 Monitorimi i terapisë antiagreguese dhe testimi gjenetik…260818.4.11 Pacientët me tejndjeshmëri në acid acetil-Salicilik……….....260818.4.12 Trombocitopenia e indukuar me heparinë………………….........260819. Raporti volum-rezultat për procedurat e rivaskularizimit………...260919.1 Graftimi urëzues i arterieve koronare .............................. ……...260919.2 Intervenimi koronar perkutan.......................................... ……...260920. Terapia mjekësore, prevenimi sekondar dhe strategjitë e përcjelljes…………………………………………………………….............................261121. Shtesa ................................................................................ …......2611Referencat ............................................................................... …......2612

Shkurtesat dhe akronimet

ACCF/AHA Fondacioni Kolegji Amerikan i Kardiologjisë/ Asociacioni Zemra AmerikaneACCOAST A Krahasimi i Prasugrel-it gjatë kohës së Intervenimit Koronar Perkutan ose si Para-trajtim me rastin e Diagnostikimit me

Infarkt Miokardi Pa Elevim të ST(NSTEMI) ACE Enzimi angjiotenzinë-konvertueseACEF Mosha, Kreatinina, Fraksioni i EjeksionitACS Sindroma Akute KoronareACUITY Strategjia e Triazhimit të Kateterizimit Akut dhe IntervenimitADAPT-DES Vlerësimi i Terapisë së Dyfishtë

AntiAgreguese me Stenta Barna-Hollues AF Fibrilacioni AtrialAPPRAISE-2 Apiksabani për Prevenimin e Eventeve Akute Iskemike dhe Eventet e SigurisëaPTT Koha Parciale e Tromboplastinës së aktivizuarARCTIC Vlerësimi me Randomizim të dyfishtë i strategjisë antiagreguese Konvencionale kundrejt strategjisë së bazuar në monitorim për

implamtimin e stentit bari-çlirues, dhe Ndërprerjes së Trajtimit kundrejt Vazhdimit të trajtimit një vit pas stentimitARMYDA terapia Antiagreguese për Reduktimin e Dëmit Miokardial gjatë AngjioplastisëARTS Studimi mbi Terapitë Rivaskularizuese ArterialeASA acidi acetilsalicilikASCERT Bashkëpunimi: Fondacioni i Kolegji Amerikan i Kardiologjisë –Shoqata e Kirugëve Torakal Databaza ATLAS ACS2–TIMI 51 Terapia Anti-Xa për Uljen e eventeve kardiovaskulare si Shtesë e terapisë Standarde te subjektet me Sindromë Akute

Koronare –Tromboliza te Infarkti i Miokardit 51ATOLL STEMI Akut i Trajtuar me IKP primar (primary PCI) dhe enoxaparin intravenoz ose UFH për Uljen e eventeve iskemike dhe

gjakderdhjes te përcjellja afat-shkurtë dhe afat-gjatë AVR zëvendësimi i valvulës aortaleAWESOME Angina Me Evaluim Serioz Mortaliteti Operativb.i.d. dy herë në ditëBARI-2D Hulumtimi i Rivaskularizimit Angjioplastik Urëzues 2 Diabeti BASKET–PROVE BASKET-Ekzaminimi i Validitetit Prospektiv BMS stenti metalik; metal-ekspozuesBRAVE Evaluimi i Alternativave Reperfuzionale Bavariane BRIDGE Antikoagulimi Urëzues te Pacientët që u Duhet Ndërprerje e Përkohshme e Terapisë me Varfarinë për Procedurë Elektive

Invazive CABG graftimi urëzues (anash-kalues) i arterieve koronareCAD sëmundja e arterieve koronareCARDIA Rivaskularizimi i Arteries Koronare në DiabetCAS stentimi i arteries karotideCASS Studimi i Kirurgjisë së Arteries Koronare CCS Shoqata Kanadeze Kardiovaskulare CE Konformiteti ‘Europe’ –ianCEA endarterektomia karotideCHA2DS2-VASc Pamjaftueshmëria kongjestive e zemrës ose disfunksioni i ventrikulit të majtë, Hipertensioni, Mosha ≥75[Dyfish], Diabeti,

Inzulti [Dyfish] –sëmundja Vaskulare, Mosha 65-74 dhe Gjinia [Femër]CHAMPION Cangrelor kundrejt Terapi Standarde për Arritjen e Menaxhimit Optimal të Inhibimit të Trombociteve CI intervali i konfidencësCIN nefropati e indukuar nga kontrastiCKD sëmundja kronike e veshkësCOMFORT-ABLEAMI Krahasimi i Stentit të brenda-mbështjellur me Biolimus Me Stentat Metal-Ekspozues në Infarktin Akut të Miokardit me ST-

Elevim COURAGE Rezultatet Klinike Sipas Rivaskularizimit dhe Evaluimi i trajtimit Medikamentoz Agresiv COX ciklo-oksigjenazaCREDO Clopidogrel-i për Reduktimin e Eventeve Gjatë ObservimitCRT terapia resinkronizuese kardiakeCT tomografia e kompjuterizuarCTO okluzioni kronik totalCURE Clopidogrel-i në Prevenimin e Eventeve Rekurente në Anginën Jostabile CURRENT-OASIS 7 Përdorimi i Dozës Optimale të Clopidogrel-it dhe Aspirin-it për Redukimin e Eventeve Rekurente –Organizata e Shtatë mbi

Vlerësimin e Strategjive në Sindromet Iskemike 7 CYP P450 citokromi P450

DANAMI Hulumtimi DANez në Infarktin Akut të Miokardit DAPT terapia e dyfishtë antiagregueseDEB-AMI Baloni Barna Çlirues në Infarktin Akut të MiokarditDELTA Stenti Barna-Çlirues për Arterien koronare kryesore të MajTëDES stentibarna-çliruesDI–DO koha nga brenda deri jashtëDIGAMI Diabeti, Infuzioni Glukozë Insulin në Infarktin Akut të Miokardit DPP-4 dipeptidil peptidaza 4DTB koha derë-balonEACTS Asociacioni Europian për Kirurgji kardio-TorakaleEAPCI Asociacioni Europian për Intervenime Kardiovaskulare PerkutaneEARLY-ACS Inkibimi i hershëm i glikoprotein IIb/IIIa te sindroma akute pa ST-elevimECG elektrokardiogramiEF fraksioni i ejeksionitEMS shërbimi emergjent mjekësorESC Shoqata Europiane e KardiologjisëEUROMAX Ambulanca Europiane e Angjiografisë së Sindromës Akute KoronareEXAMINATION Stenti Everolimus-çlirues kundrejt BMS te infarkti me elevim të ST- segmentit EXCELLENT Efikasiteti i Xience/Promus kundrejt Cypher në redukimin e Humbjes së Vonshme Pas stentimitFAME Rezerva e Qarkullimit Fraksional kundrejt Evaluimit Multienor me AngjiografiFFR rezerva e qarkullimit fraksionalFINESSE Intervenimi me Shpejtësi të Rritur Riperfuzionale për Stopimin e EventeveFMCTB kontakti i parë mjekësor me balonFRISC-2 Fragmin gjatë Instabilitetit në Sëmundjen e Arterieve KoronareFREEDOM Evaluimi i Rivaskularizimit në të ardhmen te Pacientët me Diabet MelitGFR niveli i filtrimit glomerularGP IIb/IIIa glikoproteina IIb/IIIaGRACE Regjistri Global i Eventeve Akute KoronareGRAVITAS Matja e Përgjigjes me Verifiko tash Analizën: Impakti në Trombozë dhe SiguriGUSTO Përdorimi Global i Streptokinazës dhe Aktivizuesit të Plazminogjenit Indor për Arteriet Koronare të OkluduaraHAS-BLED Hipertensioni,funksionet Abnormale renale/hepatike, Inzulti, historia e Gjakderdhjes ose predispozimi, INR Labile. Të

Moshuarit, Barërat/AlkooliHbA1c hemoglobina e glukolizuar A1cHEAT-PCI Sa Efektive janë Terapitë Antitrombotike në IKP primare HORIZONS-AMI Harmonizimi i Rezultateve me Rivaskularizim dhe Stenta te Infarkti Akut i Miokardit HR hazard ratioiFR instantaneous wave-free ratioi.v. intravenozIABP balon pompa intra-aortaleIABP-SHOCK Balon Pompa Intra-aortale te Shoku KardiogjenICD defibrilatori kardiovertues implantabilIMA arteria mamare interneINR raporti i normalizuar internacionalISAR-CABG A është Stentimi barëra-çlirues i Shoqëruar me Përmirësim rezultatesh në Graftimin Urëzues të Arterieve koronareISAR-REACT Stentimi intrakoronar dhe Regjimi Antitrombotik –Veprimi Rapid i Hershëm për Trajtimin KoronarISAR-SAFE Stentimi Intrakoronar dhe Regjimi Antitrombotik: Siguria Dhe Efikasiteti i DAT 6-mujor pas stentimit barëra-çliruesIVUS imazheria ultrasonografike intravaskulareLAA shtojca e atriumit të majtëLAD zbritëse e përparme e majtëLCx lakore e majtëLDL-C kolesteroli lipoproteinik me dendësitet të ulur LM kryesore e majtëLMWH heparinë me peshë të vogël molekulareLoE niveli i evidencësLV ventrikuli i majtëLVAD mjeti asistues i ventikulit të majtëLVEF fraksioni i ejeksionit i ventrikulit të majtëLVESVI indeksi i volumit fund-sistolik të ventrikulit të majtëMACCE eventi madhor i disfavorshëm kardiak dhe cerebrovaskularMACE eventi madhor i disfavorshëm kardiakMADIT II Hulumtimi Multicentrik i Implantimit të Defibrilatorit Automatik IIMADIT-CRT Hulumtimi Multicentrik i Implantimit të Defibrilatorit Automatik-Terapia Resinkronizuese KardiakeMASS II Mjekësore, Angjioplastia apo Kirurgjia Studimi IIMDCT TK multi-detektorëshMI infarkti i miokardit MIDCAB minimalisht invaziv urëzimi direkt i arterieve koronare

MPS ngarkesa perfuzionale e miokarditMRI imazheria e rezonancës magnetikeMT terapia mjekësoreNCDR CathPCI Regjistri i databases Nacionale KardiovaskulareNOAC anticoagulant oral joantagonist i Vitaminës KNSAID bari antiinflamator josteroid NSTE-ACS sindroma akute koronare pa elevim të ST-segmentitNSTEMI Infarkti i miokardit pa elevim të ST-segmentit NYHA Nju Jork Asociacioni i Zemrës o.d. omni die çdo ditëOASIS Strategjia Optimale Antiagreguese për IntervenimeOCT tomografia e koherencës optikeOn-TIME-2 Vazhdimi i Tirofiban-it në Evaluimin e Infarktit të MiokarditOPTIMIZE Kohëzgjatja e optimalizuar e Terapisë me Clopidogrel Pas Trajtimit Me Stent Zotarolimus-çlirues në Praktikën Klinike të

Realitetit OR odds ratiop.o. nga goja (‘per os’)PACCOCATH Balon Kateteri i Mbështjellur me PaclitaxelPAD sëmundja e arterieve periferikePARIS Paternet e Mos-Përfilljes ndaj Regjimeve Antiagreguese Te Pacientët e StentuarPCAT Angjioplastia Koronare Primare kundrejt TrombolizësPCI intervenimi koronar perkutanPEPCAD PTCA-Kateteri Paclitaxel-çlirues në Sëmundjen Koronare PES stenti paclitaxel-çlirues PET tomografia pozitron emituesePLATO Studimi i Inkibimit të Trombociteve dhe Rezultatet e PacientëvePRAMI Angjioplastia Prevenuese te Infarkti Akut i Miokardit PRECOMBAT Kryesoret e Krahasimit të Randomizuar të kirugjisë Urëzuese kundrejt Angjioplastisë me Stent Sirolimus-çlirues te

Pacientët me Sëmundje të Arteries Koronare Kryesore të majtëPROCAT Arresti Kardiak Jashtë-Spitalor në Regjionin e Parisit

PRODIGY Studimi i PROlongimit të Trajtimit të Antiagregues te Pacientët Me Sëmundje të Arteries Koronare Pas Gradimit të Hiperplazisë Intimale të Indukuar nga Stenti

PROTECT AF Sistemi i Kujdestarit të Shtojcës së Atriumit të Majtë për Mbrojtje Embolike te Pacientët me FibrilacionAtrial q.d. çdo ditë (‘quaque die’)RCT hulumtim/studim i randomizuar klinik REPLACE Evaluimi i Randomizuar në Ndërlidhjen e Angiomax me PCI në Redukimin e Eventeve KlinikeRESET Siguria e Reale dhe Efikasiteti i Terapisë së DyfishtëAntiagreguese3-mujore Pas Implantimit të Stentit Zotarolimus çliruesRIVAL Qasja Radiale kundrejt asaj femorALe për intervenim koronarRR raporti i riskut (risk ratio)RRR reduktimi i riskut relativs.c. subkutanSAVOR-TIMI Saxagliptin-i dhe Rezultatet Kardiovaskulare te Pacientët me Diabet melit Tip 2SCAD sëmundja stabile e arteries koronareSCAAR Regjistri Suedez i Angiografisë Koronare dhe AngioplastisëSCD-HEFT Vdekja e Papritur Kardiake në Studimin e Pamjaftueshmërisë së ZemrësSES stenti sirolimus-çliruesSHOCK A do të Duhej të bëhejRivaskularizimi Emergjent i Koronareve të Okluduara te Shoku KardiogjenSOLVD Studimet e Disfunksionit të Ventrikulit të MajtëSPECT TK me emitim të një fotoniSTE-ACS sindroma akute koronare me elevim të ST-segmentitSTEEPLE Evaluimi i Randomizuar i Sigurisë dhe Efikasitetit të Enoksaparinit Intravenoz te Intervenimi Koronar Elektiv

STEMI Infarkti i Miokardit me Elevim të ST-segmentitSTICH Trajtimi Kirurgjik te Pamjaftueshmëria Iskemike e ZemrësSTREAM Riperfuzionimi i Hershëm STrategjik Pas infarktit të MiokarditSTS Shoqata e Kirurgëve TorakalSVG grafti i venës safena SVR rekonstruksioni kirurgjik ventrikular SYNTAX Sinergjia ndërmjet Intervenimit Koronar Perkutan me TAXUS dhe Kirurgjisë KardiakeTACTICS-TIMI 18 Trajto anginën me Aggrastat dhe përcakto Koston e Terapisë me Strategjinë Invazive apo Konzervative –Tromboliza

te Infarkti i MiokarditTARGET Hulumtimi mbi Ngjashmërinë e Rezultateve të Efikasitetit të Tirofiban-it dhe REO-ProlTASTE Aspirimi i Trombit gjatë IKP te Infarkti Akut i MiokarditTAVI implantimi transkateteral i valvulës aortaleTIA ataku tranzitor iskemik

TIMACS Kohëzgjatja e Intervenimit te Pacientët me Sindromë Akute KoronareTIME Hulumtimi i Terapisë Medikamentoze Invazive te të MoshuaritTIMI Tromboliza në Infarktin e MiokarditTRIGGER-PCI Testimi i Reaktivitetit të Trombociteve te Pacientët me Clopidogrel që u nënshtrohen Vendosjes

Elektive të Stentit për Udhëzim Alternativ Terapeutik Me PrasugrelTRITON TIMI-38 Hulumtimi për Vlerë Përmirësimi në Rezultatet Terapeutike me Optimizim të Inkibimit të

Trombociteve me Prasugrel –Tromboliza te Infarkti i Miokardit 38TVR ena e cakut për rivaskularizimiUFH heparina e pafraksionuarVAD mjeti asistues ventricularVF fibrilacioni ventrikularVKA antagonist i vitaminës KVSD defekti septal ventrikularVT takikardia ventrikulareWOEST Cila është terapia Optimale antiagreguEse dhe antikoagulante te pacientët me antikoagulim oral dhe StenTim koronar

ZEST-LATE/REALLATE Implantimi i Stentit Zotarolimus-çlirues, Sirolimus-çlirues, apo PacliTaxel-çlirues për Lezionet Koronare –Eventet e Vonshme Arteriale Koronare/Pacientët Real të Trajtuar me Implantim të Stentit Medikament-çlirues dhe Eventet e Vonshme Trombotike të Arterieve Koronare

1. Parathënia

Udhërrëfyesit inkorporojnë dhe evaluojnë tërësinë e evidencës në dispozicion, gjatë kohës së të shkruarit të tyre, rreth një çështjeje të caktuar, me qëllim ndihmesën e profesionistëve shëndetësorë për zgjedhjen e strategjive më të mira menaxhuese për pacientin e caktuar me gjendjen përkatëse, duke pasur parasysh impaktin në rezultat, sikurse edhe raportin: risk-benefit të mjeteve (dispozitave) të caktuara diagnostike ose terapeutike. Udhërrëfyesit dhe rekomandimet do duhej ndihmuar profesionistët shëndetësorë për marrjen e vendimeve në praktikën e tyre ditore; sidoqoftë, vendimet finale për pacientin e caktuar do duhej patjetër marrë nga profesionisti/ët shëndetësor përgjegjës, në konsultim me pacientin dhe ofruesin e kujdesit, në formën më të përshtatshme.

Një numër i madh udhërrëfyesish janë publikuar vitet e fundit nga Shoqata Europiane e Kardiologjisë (ESC) dhe Asociacioni Europian për Kirurgji Kardio-Torakale (EACTS), sikurse edhe nga shoqata e organizata tjera. Duke pasur parasysh impaktin e tyre në praktikën klinike, janë përcaktuar edhe kriteret e kualitetit për sendërtimin e udhërrëfyesve, në mënyrë që të gjitha vendimet t’i bëhen transparente përdoruesit. Rekomadimet për formulimin dhe botimin (nxjerrjen) e Udhërrëfyesve të ESC/EACTS mund të gjinden në ueb-sajtin e ESC-së:(http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing. aspx). Këta udhërrëfyes të ESC/EACTS paraqesin njëkohësisht qëndrimin zyrtar të këtyre dysubjekteve (shoqatave) për këtë çështje të caktuar, e që poashtu kjo gjë i nënshtrohet edhe përditësimit në baza rregullta.

Tabela 1 Klasët e rekomandimeve

Klasat erekomandimeve

Definicioni Sugjerimet për tu përdorur

Klasi I Dëshmi dhe/ose pajtim i përgjithshëm se trajtimi apo procedura aktuale është e dobishme, e përdorshme, efektive

Rekomandohet/indikohet

Klasi II Evidencë konfilktuese dhe/ose deivergjence ne opinion në lidhje me përdorshmërinë/efikasitetin e trajtimit apo procedures në fjalë

Klasi IIb Pesha e evidencës/opinionit është në favor të përdorshmërisë/efikasitetit

Duhet të merret në konsiderim

Klasi IIb Përdorshmëria/efikasiteti është më pak i vendosur me evidencë/opinion

Mund të merret në konsiderim

Klasi III Evidencë ose pajtueshmëri e përgjithshme se trajtimi ose procedura e caktuar nuk është e përdorshme/efektive, dhe në disa raste mund të jetë e dëmshme

Nuk rekomandohet

Anëtarët e kësaj Task Force janë zgjedhur nga ESC dhe EACTS në atë mënyrë që të jenë profesionistë të involvuar në kujdesin mjekësor të pacientëve me këtë patologji. Ekspertët e zgjedhur të kësaj lëmie kanë ndërmarrë rishqyrtim gjithëpërfshirës të evidencës së publikuar për menaxhimin (përfshirë: diagnozën, trajtimin, prevenimin dhe rehabilitimin) e gjendjes së caktuar, në pajtim me Komitetin e ESC-së për Udhërrëfyesit mbi Praktikën (ESC CPG) dhe politikat/procedurat e Komitetit të Udhërrëfyesve të EACTS. Më tej, është bërë evaluim kritik i proceudurave diagnostike dhe terapeutike, përfshirë këtu edhe vlerësimin e raportit: risk-dobi. Aty ku të dhënat ekzistojnë, janë përfshirë edhe vlerësimet e rezultateve të pritshme shëndetësore për populacione (popullsi) më të mëdha. Niveli i evidencës dhe fuqia e rekomandimit për opcione të caktuara menaxhimi janë të matura dhe graduara sipas shkallëve të para-caktuara, siq janë të ilustruara në Tabelat 1 dhe 2. Ekspertët e paneleve formuluese dhe shqyrtuese kanë të kompletuar formularin ‘deklarata e interesit’, me qëllim evitimi të mundësive reale apo potenciale të konfliktit të interesit. Këta formularë janë inkorporuar në një dosje dhe mund të gjinden në ueb-sajtin e ESC-së: http://www. escardio.org/guidelines. Për çfarëdo ndryshimi në deklaratën e interesit që shfaqet gjatë kohës së shkruarjes së udhërrëfyesit duhet patjetër njoftuar ESC/EACTS. Të gjithë mbështetjen financiare Task Forca e ka pranuar nga ESC dhe EACTS, pa kurrfarë

involvimi nga ana e industrisë së kujdesit shëndetësor.

Komiteti i ESC për Udhërrëfyesit mbi Praktikat (ESC CPG) mbikëqyr dhe ko-ordinon përgatitjen e udhërrëfyesve të rinj që bëhen nga Task Forca, grupet e ekspertëve apo panelet e konsensusit. Komiteti është gjithashtu përgjegjës për procesin e miratimit e këtyre udhërrëfyesve. ESC-ja dhe Udhërrfyesit e Përbashkët u nënshtrohen rishqyrtimit gjithëpërfshirës nga Komiteti i Udhërrëfyesve mbi Praktikën (CPG) dhe nga Komitetet partnere si dhe nga ekspertët e jashtëm. Pas revidimit adekuat aprovohet nga të gjithë ekspertët e përfshirë në Task Forcë. Dokumenti i finalizuar aprovohet nga CPG/EACTS për publikim simultan në ‘European Heart Journal’ dhe revistën simotër, në këtë rast ‘European Journal of Cardio-Thoracic Surgery’. E tërë kjo punë është rezultat i marrjes në konsiderim të njohurive shkencore dhe mjekësore, si dhe evidencës në dispozicion në raport me kohën e botimit. Puna e formulimit të Udhërrëfyesve të ESC/EACTS nënkupton jo vetëm integrimin e hulumtimeve më të reja, por poashtu edhe krijimin e mjeteve edukative dhe programeve implementuese për rekomandimet. Kështu për implementimin e udhërrëfyesve prodhohen mjete apo materiale të ndryshme si: verzione xhepi, slajde përmbledhëse, broshura me porositë kryesore, verzione elektronike për aplikim digjital (telefona të ‘menqur’), etj.

Mirëpo, meqë këto verzione janë të shkurtuara, atëherë në rast nevoje, do duhej referuar verzionit tekst-plotë, i cili është pa pagesë në dispozicion në ueb-sajtet e ESC-së dhe EACTS-së. Shoqatat nacionale të ESC-së dhe EACTS-së inkurajohen për marrjen, përkthimin dhe implementimin e Udhërrëfyesve të ESC-së. Programet implementuese janë të nevojshme sepse është dëshmuar që përfundimi i sëmundjes mund të ndikohet në mënyrë të favorshme me aplikimin e plotë të rekomandimeve klinike.

Tabela 2 Nivelet e evidencës

Niveli A i evidencës

Të dhëna që rrjedhin nga testime multiple klinike të randomizuara ose meta-analiza

Niveli B i evidencës

Të dhëna që rrjedhin nga një testim i vetëm klinik i randomizuar ose studime të mëdha jo të randomizuara

Niveli C i evidencës

Konsensusi i opinionit të ekspertëve dhe/ose studimeve të vogla, studime retrospektive, regjistra

2. Hyrje

Pesëdhjetë vite të rivaskularizimit miokardial

Më 2014, graftimi/shartimi urëzues/anashkalues i arterieve koronare (CABG) feston 50-vjetorin e procedurave të para të realizuara më 1964.

1Trembëdhjetëvite më vonë,realizohet

intervenimi koronar perkutan (PCI)i parë.2

Që atëherë, teknikat rivaskularizuese janë karakterizuar me avansime kontinuale, në veçanti përdorimi sistematik i përçuesve/gypave arterial te rastet e CABG, dhe, ardhja e stentave. Ndërkohë, PCI bëhet një prej intervenimeve terapeutike të

aplikuara më së shpeshti në mjekësi,3

dhe kështu përparimi i mëtejmë ka shënuar rënje të qëndrueshme të eventeve anësore/të padëshirueshme periprocedurale, duke dhënë kështu rezultate të shkëlqyeshme të të dy teknikave rivaskularizuese. Megjithatë, duhet bërë të njohur dallimet ndërmjet këtyre dy strategjive të rivaskularizimit. Te CABG, graftet urëzuese/anashkaluese vëhen në enën mes-koronare përtej lezion-it(eve) keqbërës(e), duke siguruar kështu mundësi shtesë të qarkullimit të gjakut për miokardin dhe ofruar mbrojtje ndaj pasojave të sëmundjes së mëtejmë obstruktive proksimale. Në anën tjetër, stentat koronar kanë për qëllim rikthimin e qarkullimit normal të vaskulaturës përkatëse koronare nëpërmjet trajtimit lokal të lezioneve obstruktive pa ofruar mbrojtje ndaj sëmundjes së re proksimalisht nga stenti. Rivaskularizimi miokardial ka qenë subjekt i hulumtimeve klinike të randomizuara (RCT) më shumë pothuaj se çfarëdo intervenimi tjetër (Figura 1).Me qëllim infromacioni për këtë Udhërrëfyes, kjo Task Forcë ka bërë rishqyrtim sistematik të të gjithë RCT-ve të realizuar që nga viti 1980, duke krahasuar kokë-më-kokë strategjitë e ndryshme të rivaskularizimit –përfshirë CABG, balon angjioplastinë dhe PCI-në me stenta-metalik/metal

ekspozues (BMS) apo me stentat barna-çlirues/lyer me barna (DES) të aprovuar nga Administrimi i Ushqimit dhe Barnave të SHBA-së (US Food and Drug Administration) –kundrejt trajtimit medikamentoz sikurse edhe strategjive të ndryshme të rivaskularizimit, dhe ka arritur te 100 RCT me 93553 pacientë të përfshirë, me kohëzgjatje prej 262090

vite përcjelljeje të pacientit.4

Formulimi i qasjes më të mirë të mundshme rivaskularizuese, duke marrur në konsiderim edhe kontekstin socio-kulturor, shpesh nënkupton interaksionin ndërmjet kardiologëve dhe kardiokirurgëve, mjekëve referues, apo specialistëve tjerë sipas nevojës. Pacientët kanë nevojë për ndihmë me rastin e marrjes së vendimit sipas informimit për trajtimin e tyre dhe këshilla më e vlefshme sipas të gjitha gjasave do t’u ofrohet nga

‘Heart Team’.5

Duke pasur parasysh rëndësisnë e interaksionit ndërmjet kardiologëve dhe kardiokirurgëve, lidershipi i ESC-së dhe EACTS-së i ka dhënë kësaj Task Force të Përbashkët së bashku me Komitetet respektive të Udhërrëfyesit dhe recensentëve të këtij dokumenti, misionin e nxjerrjes se udhërrëfyesit të balansuar; të orientuar në pacient; dhe të bazuar në praktikën sipas evidencës mbi rivaskularizimin miokardial.

Kryetarët respektivë të këtyre dy asociacioneve dhe kryetari i CPG-së gjithashtu janë ngarkuar me detyrën e adaptimit të deklaratës së interesit dhe garancën që anëtarët e task Forcës së tyre e kanë respektuar atë gjatë tërë punës së formulimit të Udhërrëfyesve.Në rastet kur cilido nga anëtarët e Task Forcës ka pasur konflikt potencial interesi për deklarim, ai/ajo nuk ka marrur pjesë në vendimin final të Task Forcës për subjektin/lëminë përkatëse.

Figura 1 Studimet e randomizuara mbi terapinë rivaskularizuese të miokardit gjatë pesë dekadave të fundit.

3. Poentimet/skoringjet dhe stratifikimi i riskut

Rivaskularizimi i miokardit me qasje elektive është i përshtatshëm kur dobitë e pritura, në kuptim të mbijetesës apo rezultatet e gjendjes shëndetësore (simptomet, statusi funksional, dhe/apo kualiteti i jetesës), tejkalojnë pasojat negative të ndërlidhura me procedurë.Se a preferohet terapia mjekësore, PCI apo CABG, varet nga raportet dëm-dobi të këtyre strategjive trajtimi, duke peshuar riskun e vdekjes periprocedurale, infarktin e miokardit dhe inzultin kundrejt përmirësimit kualitetit të jetesës ndërlidhur me shëndet, sikurse edhe evitimin afatgjatë të vdekjes, infarktit të miokardit dhe rivaskularizimit të përsëritur. Heart Team do merr në

konsiderim edhe anatominë koronare, sëmundjen, moshën dhe komorbiditetet, preferencën e pacientit, dhe përvojën e spitalit/operatorit. Për stratifikimin e riskut janë formuluar një mori modelesh, me focus në kompleksitetin anatomic apo riskun klinik, duke demonstruar kështu vlerën e tyre

gjatë vendim-marrjes.

6

Modelet që më së shpeshti përdoren në praktikën klinike janë përmbledhur në Tabelat e rekomandimit [modelet e riskut për vlerësim të rezultateve afat-shkurtë (në spital apo 30-ditor) dhe afat-mesëm deri afat-gjatë (≥1 vit)]

(1) Euro SCORE-i parashikon mortalitetin kirurgjik.

7,8

Parashikim i cili bazohet në një databazë të vjetëruar dhe si i tillë ka mbivlerësuar riskun e mortalitetit, dhe

për këtë nuk do duhej të përdorej më.

9,10

(2) Euro SCORE-i II paraqet përditësim/freskim të modelit logjistik të Euro SCORE duke u bazuar në të dhëna përditësuese të cilat ofrojnë reflektim më të mirë

mbi praktikën kardio-kirurgjike përkatëse.

11

Vlera e tij është demonstruar në kohorte specifike të pacientëve

me CABG.

12

Krahasuar me verzionin original të tij, Euro SCORE II ofron mundësi më të mirë për parashikimin e

mortalitetit.

12-14

(3) Poentimi/skorimi i Shoqatës së Kirurgëve Torakal (STS) është i modelit risk-parashikues, i validuar në pacientët me kirugji kardiake, me model specifik për kirurgjinë e CABG dhe atë të

kombinuar: CABG dhe kirugji e valvulave.

15,16

Ky skorim mund të përdoret për parashikimin e mortalitetit spitalor apo atij 30-ditor (cilido që ndodh i fundit) dhe morbiditetit spitalor.

(4) Poentimi SYNTAX (Tabela 3) është formuluar me qëllim gradimi të kompleksitetit anatomic të lezioneve koronare te pacientët me sëmundje të të kryesores së majtë apo tri enore, dhe ka rezultuar të jetë parashikues i pavarur i eventeve të mëdha të padëshiruara afat-gjate kardiake dhe cerebrovaskulare (MACCE) te pacientët të trajtuar me PCI por pa

CABG.

17,18

Poashtu, lehtëson zgjedhjen e trajtimit optimal duke identifikuar pacientët me riskun më të lartë për evente të padëshiruara pas PCI-së. Variabiliteti observues i Synergy skorimit/poentimit ndërmjet PCI me TAXUS dhe Kirugjisë

Kardiake (SYNTAX) është sinjifikant,

19

edhpse krijimi/aplikimi i vlerësimit joinvaziv do të mund të tjeshtësonte SYNTAX

poentimin.

20

(5) Poentimi i riskut sipas ‘Regjistri i Databazës Nacionale Kardiovaskulare’ (NCDR CathPCI) është bërë për parashikimin e riskut te pacientët me PCI dhe do duhej përdorur në këtë

kontekst.

21

(6) Modeli: Mosha, kreatinina, fraksioni i ejeksionit (ACEF) është model i thjeshtë meqë përmban tri variabla, dhe është krijuar

duke përdorur të dhëna të kohortit të pacientëve kirurgjik.

22

ACEF gjithashtu është validuar për parashikimin e mortalitetit te

pacientët që i janë nënshtruar PCI.

23

(7) Poentimi klinik SYNTAX është kombinim i skoringjeve ACEF dhe SYNTAX. Fillimisht i formuluar si model shtesë, por që me zhvillimin e mëtejmë duke marrur karakter logjistik ka ofruar

vlerësim më adekuat të riskut.

24

(8) Skorimi SYNTAX II është kombinim i faktorëve anatomic dhe klinik [mosha, klirensi i kreatininës, funksioni i ventrikulit të majtë (LV), gjinia, sëmundja kronike obstruktive e mushkërive, dhe sëmundja vaskulare periferike] dhe parashikon mortalitetin afat-gjatë te pacientët me kompleksitet të sëmundjes së arterieve koronare (CAD): tri-enore ose

kryesore të majtë (LM).

25

ky skorim është treguar të jetë superior ndaj ndaj skorimit konvencional të SYNTAX-it në kuptimin e vendim-marrjes ndërmjet CABG dhe PCI në hulumtimin SYNTAX, duke u pasuar me validim nga regjistri DELTA mbi stentin barna-çlirues/lyer me barna për sëmundjen e arteries koronare kryesore të majtë.

(9) Për studimin e’Fondacioni i Kolegjit Amerikan të Kardiologjisë – Shoqata e Kirurgëve Torakal Databazë Bashkëpunimi’

(ASCERT),

26

janë përdorur dy databaza të mëdha nga ‘Regjistri i të Dhënave Kardiovaskulare Nacionale’ (NCDR) dhe STS për krijimin e disa modeleve për parashikimin e mortalitetit në

momente të ndryhsme kohore pas CABG-së dhe PCI-së.

27,28

Analizat krahasuese të këtyre modeleve janë të limituara sepse studimet në dispozicion në masë të madhe kanë vlerësuar modelet e riskut individual në grupe (popullsi) të ndryshme të pacientëve, me rezultate nga matje të ndryshme e të raportuara në momente të ndryshme kohore, dhe shumica e modeleve janë përqëndruar në një tip rivaskularizimi. Më tej, shumë variabla të rëndësishme si dobësimi, pavarësimi fizik dhe aorta e porcelanit, nuk janë inkorporuar në skoringjet aktuale të riskut. Një model ideal për risk-benefit mundëson krahasimin dobive e (benefiteve) afat-shkurtëra të PCI-së ndaj benefiteve afat-gjata të CABG; sidoqoftë, edhepse modelet e riskut mund të ofrojnë infromacion të rëndësishëm për parashikimin e mortalitetit dhe eventeve të mëdha të padëshirueshme, parashikimi se cilët pacientë do përfitojnë në kuptim të kualitetit të

jetesës nuk është ende në dispozicion.

Këto limitime ulin mundësinë e rekomandimit të një modeli për risk specifik. Është poashtu e rëndësishme të thuhet që asnjë prej skoringjeve të riskut nuk parashikon me saktësi eventet në një pacient individual. Më tej, limitimet ekzistojnë në të gjitha databazat e përdorura për krijimin e modeleve të riskut, dhe dallimet në definim dhe përmbajtje të variablave mund të ndikojnë performancën e skoringjeve/poentimeve të riskut kur ato aplikohen në popullsi/grupe të ndryshme. Në fund të fundit, stratifikimi i riskut do duhej përdorur si udhëzues, derisa gjykimi klinik dhe dialogu

multidisiplinar (The Heart Team) mbesin esencial.

25

Dominanca e djathtë

Hapat Variabla e vleresuar PershkrimiHapi 1 Dominanca Rendesia e segmentit te caktuar koronar variron sipas dominances se arteries koronare (e djathte

osee majte). Ko-dominanca nuk ekziston si opsion n si opsion ne skorimin SYNTAX. Hapi 2 Segmenti koronar Segmenti i semure koronar direct ndikon ne skorim meqe secilit segment koronar i pershkruhet

pesha, varesisht nga lokacioni, nga 0.5 (p.sh. dega posterolaterale) deri 6 (p.sh. e majta kryesore ne rast te dominances se majte).

Vlera/skorimi i secilit segment koronar shumezohet me 2 ne rast te stenoses 50-99% dhe me 5 ne rast okluzioni total. Ne rast okluzioni total, shtohen poena shtese si ne vijim:

- Mosha >3 muaj ose e panjohu +1- Trung i topitur +1- Urezimi +1- Segmenti i pare i dukshem distal +1 per segmentin e padukshem

- Dega anesore ne okluzion +1 nese diametri <1.5 mm +1 nese te dyte <1.5 dhe≥1.5 mm diameter +0 nese ≥1.5 mm diameter (p.sh lesion i bifurk.)

Hapi 3 Diametri i stenozes

Hapi 4 Lezion i trifurkacionit Prezenca lezionit trifurkacional merr poena shtese bazuar ne numrin e segmenteve te semura:- 1 segment +3- 2 segmente +4- 3 segmente +5

- 4 segmente +6

Hapi 5 Lezion i trifurkacionit Prezenca lezionit trifurkacional merr poena shtese bazuar ne numrin e segmenteve te semura:- 1 segment +3- 2 segmente +4- 3 segmente +5

- 4 segmente +6

Hapi 5 Lezion i bifurkacionit Prezenca e lezionit bifurkacional merr poena shtese bazuar ne tipin e bifurkacionit sipas- Medina 1,0,0 ose 0,1,0 ose 1,1,0: shto 1 poen shtese- Medina 1,1,1 ose 0,0,1 ose1,0,1 ose 0,1,1: shto 2 poena shtese

Poashtu, prezencakendit te bifurkacionit<70° merr 1 poen shtese. Hapi 6 Lezioni aorto-ostial Prezenca e lezionit te segmenteve aorto-ostiale merr 1 poen shtese.

Hapi 7 Tortuoziteti i rende Prezenca e tortuozitetit te rende proksimal nga segmenti i semure merr 2 poena shtese.

Hapi 8 Gjatesia e lezionit Gjatesia e lezionit >20 mm merr 1 poen shtese.

Hapi 9 Kalcifikimi Prezenca e kalcifikimit te rende merr 2 poena shtese

Hapi 10 Trombi Prezencae trombit merr 1 poen shtese.

Hapi 11 Semundje difuze /ene te vogla Prezenca e segmenteve te semura/difuze dhe te ngushturara distalisht nga lezioni(p.sh.kur se paku 75% e gjatesise se segmentit distalisht nga lezioni ka diameter of <2 mm) merr 1 poen per numerte segmentit

Dominanca e majtë

Pesha/vlera e faktorit

Modelet e riskut për vlerësim të rezultateve afat-shkurtëra (spitalore apo 30 ditore)

Modelet e riskut për vlerësim të rezultateve afat-mesme dhe afat-gjata (≥1 vit)Skorimi Zhvillimi i

kohortit (pacientet, modeli)

Perfshirja e pacienteve

Procedurat koronare

Nr i variablave Rezultati Rekomadimi Studimet validuese

Kalkulimi

Ref.Klinike Anatomike

SYNTAX

Asnje, opinion

ekspertesh

Asnje -- 0 11 (3

gjenerale, 8 per lesion)

MACCEI B I B

>50 www.syntaxscore.com

30

SYNTAX IIn=1800Multicentrik

03/2005-04/2007

50% CABG50% PCI 6 12

mortalitet4-vjecar IIa B IIa B

<5 -- 25

ASCERTCABG

174506Multicentrik

01/2002-

12/2007 100%(i) CABG

23 2 Mortalitet>2 vite

IIa B<5 -- 27

ASCERT PCI 206 081Multicentrik

2004-

2007

100% PCI17 2 Mortalitet

>1 vitIIa B <5

-- 28

LogisticClinical

SYNTAX

6 508Multicentrik

03/2005-

04-2007

100% PCI3 11

1-vitMACE

dhemortalitet

IIa B<5 -- 24

Skorimi Zhvillimi i kohortit(pacientet, modeli)

Perfshirja e pacienteve

Procedurat koronare

Nr i variablave Rezultati Rekomadimi

Studimet validuese

Kalkulimi

Ref.

Klinike

Anatomike

Skorimi STS

n=774881Multicentrik

01/2006-12/2006

100%(I) CABG 40 2

Mortaliteti spitalor ose 30-ditorb dhe morbiditeti spitalorc

I B5-10 http://r

iskcalc.sts.org

15-16

EuroSCORE

n=16828Multicentrik

05/2010-07/2010

47%(I) CABG 18 0

Mortaliteti spitalor IIa

BIIb C

>10 www.euroscore.org/calc.html

11

ACEF n=4557Unicentrik

2001 -2003 -- 3 0

Mortaliteti spitalor ose 30-ditorb

IIb C

IIb C

5-10 [Mosha/fraksionejeksioni (%)]

+ 1d

22

NCDRCathPCI

181775Multicentrik

01/2004-03/2006

100% PCI8 0

Mortaliteti spitalor IIb

B

<5

--21

EuroSCORE

n=19030Multicentrik

09/1995-11/1995

64%(I) CABG 17 0

Mortaliteti operativ III B III C >50 www.eur

oscore.org

/calcold.html

7,8

4. Procesi i vendim-marrjes dhe informimi i pacientit

4.1 Informimi i pacientit dhe miratimi i informuar (‘informed consent’)

Procesi i vendim-marrjes mjekësore dhe informimi i pacientit udhëhiqet me qasjen ‘katër principet’ ndaj etikës mjekësore: autonomia, dobia, mosdëmtimi, dhe drejtësia.

31Procesi i

miratimit të informuar nuk duhet parë si kërkesë e domosdoshme ligjore por si një rast lehtësues për vendim-marrjen. Faktorët e ndërlidhur me pacientin, faktorët institucional dhe format referuese mund të ndikojnë në procesin e vendim-marrjes.

Miratimi i informuar duhet të jetë transparent, sidomos kur kërkohet sqarim shtesë rreth opcioneve të ndryshme të trajtimit. Kujdesi bashkëpunues nënkupton parakushtet e komunikimit, shprehjes dhe besimit. Vendimet për trajtim nuk do duhej bazuar vetëm në rezultatet e hulumtimeve dhe vlerësimin e mjekut rreth gjendjes së pacientit, meqë angazhimi aktiv edhe i pacientit në vendim-marrje do të mund të sillte rezultate më të mira.

Tabela 4 Menyrat multidisiplinare te vendosjes, miratimi i informuar i pacientit, dhe koha e intervenimit

ACS SCAD multienoreSCAD me ad-hoc PCIIndikacioni sipas protokolove te paradefinuara nga Ekipi i Zemres

Gjendje Shoku STEMI NSTE-ACSVendim-marrja

multidisiplinare

Jo-mandatore gjate akute.Mbeshtetjamekanike cirkulatoresipas protoklit te Ekipit te Zemres.

Jo- mandatore gjate fazes akute.Pas stabilizimit recomanduar si ne stabile multienore

Jo- mandatore gjatefazes akute.

Duhet. Nuk duhet.

Miratimi i informuar

Deshmuar verbalisht miratimi i informuar Ose pelqimi familjarMundesisht pa vonesa.

Deshmia verbale

Nese nuk kerkohet

I shkruar –miratimi i informimit

Miratimi i shkruar i informimit.a

Miratimi i shkruar i informimit.a

Koha deri ne

rivaskularizim

Emergjence:pa vonese.

Emergjence:pa vonese.

Urgjence: brenda 24 oresh undesisht dhe jo me shume se 72 ore.

Per pacientet me simptoma te renda (CCS 3) dhe per ata me anatomi te riskut te larte (semundja e LM ose ekuivalent, semundja tri-enore LAD proksimaleose renje e funksionit entrikular), rivaskularizimi (PCI ose CABG) duhet bere Brenda 2 javesh.Per gjithe pacientet tjere me SCAD, rivaskularizimi (PCI ose CABG) duhet bere brenda 6 javesh.

Ad hoc

Procedura Procedo me intervenim bazuar ne evidencen me te mire/ne dispozicionLezionet jo-fajtore trajtohen sipas proto-koleve institucionale ose sipas Ekipit te Zemres

Procedo me intervenim bazuar ne evidencen me te mire/ne dispozicionLezionet jo-fajtore trajtohen sipas protokoleve institucionale ose sipas Ekipit te Zemres

Procedo me intervenim bazuar ne evidencen me te mire/ne dispozicionLezionet jo-fajtore trajtohen sipas proto- koleve institucionale ose sipas Ekipit te Zemres

Planifiko intervenimin me adekuat duke lejuar mjaftueshem kohe per diagno stikim sipas evidences me te mire/ kateterizimi deri ne intervenim.

Procedo me protokolet e Ekipit te Zemres

ACS =sindromaakute koronare; CABG=graftimi urezues i arteries koronare; CCS=Shoqata kanadez Kardiovaskulare; NSTE-ACS= sindroma akute koronare pa-ST-segment elevim; PCI=intervenimi koronar perkuta; SCAD=semundja stabile e arteries koronare; STEMI=ST-segment elevim infarkt miokardi. aKjo mund te mos aplikohet ne shtetet qe legalisht nuk kerkohet pelqimi i informimit te shkruar. ESC dhe EACTS avokojne dokumetimin e miratimit te pacientit per te gjitha procedurat rivaskularizuese.

Pacientët janë subjekt i paragjykimeve (‘bias’) sipasetiketimit në rast konsiderimi për rivaskularizimin koronar,

32dhe preferenca e

pacientit ndonjëherë mund të sjell në kundërshti me praktikat më të mira të evidentuara. Pacientët poashtu mund të kenë të pamjaftueshëm të kuptuarit e sëmundjes së tyre dhe nganjëherë edhe pritje të paarsyeshme në raport me rezultatet e intervenimit të propozuar. Rreth 68% e pacientëve nuk janë në dijeni për strategji alternative të rivaskularizimit.

33

Rreziqet dhe dobitë afat-shkurtëra dhe afat-gjata të ndërlidhura me procedurë si: mbijetesa, lehtësimi i anginës, kualiteti i jetës, nevoja potenciale për ri-intervenim të vonshëm, dhe pasiguritë e ndërlidhura me strategjitë e ndryshme të trajtimit –do duhej diskutuar gjerësisht. Pacientët mund të analizojnë këtë informacion vetëm në bazë të vlerave personale dhe formimit kulturor, andaj domosdoshmërisht u duhet kohë për të reflektuar mbi dobitë apo dëmet e imponuara të rezultateve pritura. Me qëllim kërkimi të mendimit të dytë ose diskutimit të gjetjeve dhe pasojave me mjekun referues, kohë e

mjaftueshme duhet të lejohet -deri në disa ditë, siç kërkohet -ndërmjet kateterizimit diagnostik dhe ndërhyrjes. Informimi i pacientit duhet të jetë i pa-anshëm, i bazuar në fakte, besueshëm, i kuptueshëm, relevant, dhe në përputhje me kërkesat ligjore.Përdorimi i terminologjisë, që pacienti kupton, është thelbësor. I nevojshëm është edhe dokumenti mbi informimim me shkrim tëpacientit. Këto rekomandime kanë të bëjnë me pacientët në gjendje të qëndrueshme, për të cilët ekzistojnë mundësi të ndryshme trajtimi dhe që mund të marrin vendim pa kufizimet e një situate urgjente ose emergjente (Tabela 4).Trajtimi anonim duhet të shmanget. Pacienti ka të drejtë të marrë informacion mbi nivelin e ekspertizës së operatorit, ngarkesën e punës së qendrës dhe nëse të gjitha opsionet e trajtimit përfshirë edhe kirurgjinë janë në dispozicion. Pacientët e konsideruar për rivaskularizim duhet gjithashtu të jenë të informuar në mënyrë të qartë për nevojën e vazhdueshme për terapi medikametoze, si dhe ndryshimin e jetesës dhe strategjive të tjera të parandalimit dytësor (seksioni 20).

4.2 Vendim-marrja multidisiplinare (Ekipi i Zemrës)

Ekipi i Zemrës, i përbërë nga kardiologu klinik ose jo-invaziv, kirurgët e zemrës dhe kardiologët intervent, siguron proces të vendim-marrjes së balancuar, multidisiplinare.

5Ardhje shtesë mund të jenë të

nevojshme nga specializime të tjera të përfshira në kujdesin e pacientit. Ekipi i Zemrës duhet të takohet në baza të rregullta për të analizuar dhe interpretuar evidencën diagnostike në dispozicion, në kontekst të gjendjes klinike të pacientit, përcaktimin e nevojës -ose jo, për ndërhyrje dhe mundësinë e rivaskularizimit të sigurt dhe efektiv me PCI ose CABG. Takimet ad hoc të Ekipit të Zemrës duhet të lehtësojnë dhe mbështesin efiqiencën klinike të vlugut të punës. Kërkesa për një qasje ndërdisiplinore është theksuar nga raportet mbi (i) nënpërdorimin e procedurave rivaskularizuese në 18 - 40% të pacientëve me CAD,

34

dhe (ii) përdorimin e papërshtatshëm të strategjive rivaskularizuese dhe mungesës së diskutimit të rasteve.

35

Variabiliteti i madh ndërmjet vendeve të Evropës në raportet PCI-ndaj-CABG (duke filluar 2,0-8,6 në vitin 2007) ka ngritur shqetësime në lidhje me zgjedhjen e duhur të rivaskularizimit në Europe.

36Normat e

përdorimit të pavend të PCI (11 -15%) apo dyshimi mbi përshtatshmërinë e PCI (40 -50%) 5,

37dhe, në shkallë më

të vogël për CABG (1- 2% dhe 0 - 9%, respektivisht) janë

raportuar.5,38

Rritja e nënpërdorimit të CABG pjesërisht shpjegohet nga trajtimi me PCI i pacientëve me indikacione për kirurgji.

3Vendim-marrj multidisiplinare në

një Ekipin e Zemrës mund të minimizojë paragjykimet specialistike dhe të parandalojë vetë-referimin nga kujdesi optimal për pacientin.

32,41

Protokolet e standardizuara institucionale, ndërdisiplinore, të bazuara në evidencë, mund të përdoren për skenarët e rasteve të zakonshme, për të shmangur nevojën për shqyrtimin sistematik të të gjitha angiogrameve diagnostikuese të secilit rast veç e veç, por rastet e ndërlikuara duhet diskutuar në mënyrë individuale. Në këto raste, rivaskularizimi nuk duhet të kryhet në kohën e angiografisë diagnostike, për të lejuar kohë të mjaftueshme për të vlerësuar të gjitha informacionin në dispozicion, dhe në mënyrë të qartë të shpjegohen dhe të diskutohen gjetjet me pacientin.

41

Racionalizimi për vendim dhe konsensus për trajtimin optimal rivaskularizues duhet të dokumentohet në kartelën e pacientit. Në spitalet pa njësi kardiake kirurgjikale ose në mjedis ambulantor, protokolet duhet të jenë të dizajnuara në bashkëpunim me kardiologun ekspert intervent dhe me kirurgun kardiak. Vendimet e marra nga Ekipi i Zemrës duket të jenë tëriprodhueshme.

42

4.3 Koha e rivaskularizimit dhe ad hoc intervenimi koronar perkutan

Studimet mbi pacienët e caktuar për rivaskularizim kanë treguar që morbiditet dhe mortalitet i konsiderueshëm

është i ndërlidhur me vonesë të zgjatur të trajtimit.

43,44

Periudha e pritjes për kateterizim diagnostik, pikërisht për këtë arsye do duhej të ishte minimale. Andaj, me me marrjen e vendimit për rivaskularizim pas angiografisë koronare dignostike, Task Forca rekomandon që pacientët me simptome të rënda –Shoqata Kanadeze Kardiovaskulare (CCS) Klasa 3 dhe te ata me risk të lartë anatomik [sëmundje të arteries kryesore të majtë apo ekuivalente; sëmundje tri-enore ose proksimale të së majtës së përparme zbritëse (LAD) apo funksion ventricular i ulur], preferohet të bëhet rivaskularizimi (PCI apo CABG) brenda 2 javësh. Për të gjithë pacientët e tjerë me sëmundje stabile të arterieve koronare (SCAD) dhe me indikacion për rivaskularizim, intervenimi

(PCI apo CABG) do duhej bërë brenda 6 javësh (Tabela 4).44

PCI-ja ad hoc definohet si intervenim i ndërmarrë brenda së njejtës procedurë si angiografia koronare diagnostike. PCI-ja ad hoc është e përshtatshme, e shoqëruar me më pak komplikime të vendit të qasjes dhe shpesh kosto-efektive dhe e sigurtë.

45Në

SHBA, sidoqoftë, rreth 30% e pacientëve që u nënshtrohen PCI-së ad hoc dalin të jenë kandidat potencial për CABG.

45Edhepse në Europë kjo shifër

mund të jetë diq më e ulët,35

PCI-ja ad hoc nuk do duhej aplikuar si qasje e parazgjedhur/parapëlqyer.

45,46PCI-ja ad hoc te

pacientët stabil arsyetohet vetëm pas ofrimit të informimit adekuat pacientit (shih seksioni 4.1) dhe nëse ekzaminimi i plotë, përfshirë eshe testet funksionale (seksioni 5) janë në dispozicion. Protokolet institucionale të nxjerra nga Ekipi i Zemrës në akordim me udhërrëfyesit aktual do

duhej të definonin kriteret specifike anatomike dhe nëntipet klinike që do të mund –apo nuk do duhej, të trajtoheshin ad hoc. Kështu, patologjitë komplekse te pacientët stabil, përfshirë lezionet e LM apo ato proksimale të LAD si dhe sëmundja tri-enore, në përgjithësi nuk do duhej të trajtoheshin ad hoc, por të diskutohen nga Ekipi i Zemrës.

Rekomandimet për vendim-marrje dhe informimi i pacientit në kondita elektive

RekomandimetKlasi

aNiveli

bRef.

c

Rekomandohet që pacientët qe i nënshtrohen angiografise koronare te informohen per dobitë dhe rreziqet si dhe pasojat e mundshme terapeutike para procedurës

I C-

Rekomandohet që pacientët të informohen në mënyrë adekuate rreth dobive afat-shkurtëra dhe afat-gjata dheriskut të procedurës rivaskularizuese si dhe opsioneve te trajtimit. Mjaft kohë duhet lejuar për vendim-marrjen e informuar.

I C-

Rekomandohet qe protokolet e institucionit të formulohen nga Ekipi i Zemrës për implementim te strategjisë adekuate rivaskularizuese në pajtim me udherrefyesit aktual. Në rast të PCI-qendrës pa kirurgji përcjellëse, protokolet institucionale duhet bërë me institucionet partnere që ofrojnëkirurgji

I C-

Rekomandohet që për pacientët vendim-marrja e të cilëve është komplekse ose që nuk mbulohen me protocol institucional te diskutohen nga Ekipi i Zemrës

I C-

PCI –intervenimi koronar perkutana

Klasa e rekomandimitb

Niveli i evidencesc

Referencat

5. Strategjitë për diagnostikim: testimi funksional dhe imazheria

Prova ushtrimore dhe imazheria kardiake përdoren për konfirmimin e diagnozës së CAD, për dokumentimin e iskemisë te pacientët me sipmtoma stabile, për stratifikim risku të pacientëve dhe për evaluim të efikasitetit të tyre sipas sqarimit të detajuar në Udhërrëfyesit e ESC-së në menaxhimin e sëmundjes satbile të arterieve koronare.47

Indikacion tjetër për imazherinë joinvazive është detektimi i aktivitetit miokardial te pacientët me funksion të ulur të ventrikulit të majtë (LV).

5.1 Testet jo-invazive

Dokumentimi i iskemisë nëpërmjet testimit funksional rekomandohet te pacientët të dyshuar për SCAD para procedurave elective invasive, pra përdorimi i testimit jo-invaziv para angjiografisë invasive. Edhe pse një mori testesh do të mund të përdoreshin, është me rëndësi edhe evitimi i hapave të panevojshëm diagnostik.. Evidenca aktuale që mbështet testet e ndryshme për detektimin e CAD bazohet në meta-analiza dhe studime multicentrike, dhe si referencë standard aplikon vetëm evaluimin anatomik të angjiografisë koronare invazive.47

Rreziqet e ushtrimit, stresorëve farmakologjik, agjentëve të kontrastit, procedurave invazive, dhe rrezatimit jonizues kumulativ do duhej peshuar ndaj riskut të sëmundjes apo shtyerjes së diagnozës.48

Tomografia kompjuterike multi-detektorwshe mund tw detektojw aterosklerozwn koronare dhe stenozat dhe wshtw e besueshme nw pwrjashtimin e CAD-it sinjifikant te pacientwt me propabilitet tw ulwt-deri-mesatar pwr CAD.49 Testet pwr detektimin e iskemisw bazohen qoftw nw reduktimin e perfuzionit ose induktimin e lwvizhmwrisw abnormale tw murit iskemik gjatw ngarkesws ushtrimore apo farmakologjike. Teknikat mw tw mira tw pwr imazherinw e ngarkesws janw ekokardiografia dhe scintigrafia perfuzionale. Qw tw dyjat mund tw pwrdoren nw kombinim me ngarkeswn ushtrimore apo farmakologjike. Metodat e reja nw kwtw drejtim janw imazheri e rezonancws magnetike (MRI), tomografia me emission pozitroni (PET), dhe qasjet e kombinuara. Termi ‘imazheri hibride, nënkupton sistemin imazherik në të cilin dy modalitete [MDCT dhe PET; MDCT dhe

tomografia kompjuterike me emission të një fotoni (SPECT)] kombinohen në të njejtin skaner, duke lejuar që të dy ekzaminimet të bëhen gjatë një sesioni imazherik. Imazheria e iskemisë është parë të jetë sidomos adekuate te pacientët me propabilitet para-testues mesatar (15 – 85%) për CAD-in sinjifikant,47 derisa te pacientët asimptomatik ose te ata me propabilitet para-testues të ulët ose të lartë, këto teste zakonisht nuk rekomandohen. Informacion më i detajuar rreth testeve imazherike për detektimin e CAD gjendet në Udhërrëfyesit e ESC mbi menaxhimin e SCAD47 dhe në shtesën e Ueb faqes.

5.2 Testet invaziveAngiografia koronare invazive paraqet standard referues për detektimin dhe vlerësimin e severitetit të CAD, por, si prosedurë invazive, poashtu shoqërohet me evente të padëshirueshme (negative) të ndërlidhura me procedurë. Më tej, edhe vet kardiologët intervent me përvojë por pa informacion mbi gjendjen funksionale, nuk munden me saktësi të parashikojnë sinjifikancën e shumë stenozave intermediare, në bazë të vlerësimit visual apo angiografisë koronare kuantitative. Kur imazheria joinvazive me ngarkesë është e kontraindikuar, jo-diagnostike, ose në mungesë të saj, atëherë matja e rezervës së qarkullimit fraksional (FFR) ose rezervës së qarkullimit koronar ndihmon gjatë angiografisë koronare diagnostike.50 Shtyrja e PCI ose CABG te pacientët me FFR = 0.80, duket të jetë e sigurtë.51-53 Matja e rezerës së qarkullimit fraksional (FFR) indikohet për vlerësimin e pasojave funksionale të stenozave të moderuara koronare. PCI e bazuar në FFR dhe me terapi medikamentoze ka ulur nevojën për rivaskularizim urgjent, krahasuar me vetëm terapinë medikamentoze më të mirë në dispozicion.54

5.3 Detektimi i aktivitetit miokardialVlerësimi jo-invaziv i aktivitetit miokardial përdoret për udhëzimin e menaxhimit të pacientëve me disfunksion kronik iskemik sistolik të ventrikulit të majtë (LV). Teknika multiple imazherike, përfshirë PET, SPECT dhe ekokardiografia me dobutaminë si stressor farmakologjik, janë evaluuar mbi parashikimin e rrjedhës klinike pas rivaskularizimit. 55

Në përgjithësi, metodat e imazherisë nukleare kanë sensitivitet të lartë, derisa teknikat evaluuese të rezervës së kontraktilitetit kanë sensitivitet paksa më të ulët, por specificitet më të lartë. MRI ka saktësi të lartë për vlerësimin e shtrirjes transmurale të cikatriksit dhe poashtu mund të vlerësojë rezervën kontraktile, por që aftësia e saj për detektim të aktivitetit miokardial dhe parashikim të rikthimit të lëvizshmërisë së murit nuk është asgjë më e mirë sesa

e metodave tjera imazherike. Dallimet në performancë ndërmjet teknikave të ndryshme imazherike janë të vogla, dhe se cila prej tyre do të përdoret, vendoset në bazë të përvojës dhe posedimit të tyre. Evidenca në këtë rast kryesisht bazohet në studime observuese apo meta-analiza. Një RCT, ndërlidhur me PET

imazherinë, ka treguar që pacientët me miokard që në masë substanciale ka qenë disfunksional, por në anën tjetër aktiv (‘viable myocardium’), janë më të prirur të përfitojnë nga rivaskularizimi miokardial.56

Indikacionet për testimin diagnostik te pacientët me dyshim në CAD dhe simptoma stabileAsimtpomatika Simptomatik

Propabiliteti i sëmundjes sinjifikanteb

I ulët (<15%)

Intermediar(15-65%)

I lartë(>65%)

Klasic Nivelid Klasic Nivelid Klasic Nivelid Klasic Nivelid Ref.e

Detektimi anatomik i CADAngiografia invazive III A III A IIb A I A 50-52,54

CT angiografia III B III C IIa A III B 57-62

Testimi funksionalStres eko III A III A I A III A 63-65

Imazheria nukleare III A III A I A III A 60,66-70

Stres MRI III B III C I A III B 71-75

PET perfuzioni III B III C I A III B 67,69,70,76,77

Testimi i kombinuar apo imazheria hibrideIII C III C IIa B III B 78-83

CAD –sëmundja e arteries koronare; CT-tomografia kompjuterike; PET-tomografia positron emitueseaSkriningu per iskemine miokardiale te heshturmund te vie ne konsiderim te pacientet me risk te larte. sikurse ata me diabet melitbpropabiliteti para-testues i CAD. I ulet 0-15%; intermediary 15-85%; i larte >85% sipas kritereve e Udherrefyesit te ESC per SCADcKlasi i rekomandimitdNiveli i evidenceseReferenca

6. Rivaskularizimi për sëmundjen stabile të arteries koronare (SCAD)

6.1 Racionalizimi i rivaskularizimitPara rivaskularizimit, pacientët me SCAD duhet medoemos të trajtohen me terapi medikamentoze të rekomanduar sipas udhërrëfyesit për arsye të dobive të dëshmuara në kuptim të prognozës dhe stabilizimit të simptomeve.47 Rivaskularizimi, me PCI apo CABG, mund të indikohet te stenozat koronare që ulin qarkullimin, për të redukuar iskeminë miokardiale dhe manifestimet e padëshiruara klinike të saj.85-87 Indikacionet për rivaskularizim te pacientët me SCAD janë simptomet perzistuese përkundër trajtimit medikamentoz dhe/apo përmirësimit prognostik.47 Më tej, rivaskularizimi dhe terapia medikamentoze do duhej parë si komplementare më shumë, sesa si strategji garuese tratimi. Evidenca specifike dhe rekomandimet për pacientët me diabet janë adresuar në seksioni 10-të. Angina shoqërohet me crregullim të kualitetit të jetesës, rënje qëndrueshmërie të aktiviteit fizik, depresion mental, hospitalizime rekurente dhe vizita ambulantorike. 88

Rivaskularizimi me PCI ose CABG e trajton anginën në mënyrë më efektive, redukon përdorimin e barnave anti-angjinoze dhe përmirëson kapacitetin ushtrimor dhe kualitetin e jetesës, krahasuar me strategjinë vetëm me terapi medikamentoze (Tabela 2, shtesa e Ueb faqes).54, 89-96

Iskemia ka rëndësi prognostike te pacientët me SCAD, sidomos kur manifestohet në ngarkesë të vogël.97,98

Rivaskularzimi trajton iskeminë miokardiale në mënyrë më efektive se terapia medikamentoze si e vetme.92,97,99,100 Shtrirja, lokacioni dhe shkalla e obstruksionit të arteries koronare -të vlerësuar me angiografi koronare apo me CT angiografi, -janë poashtu faktor të rëndësishëm prognostik, përveq iskemisë dhe funksionit të ventrikulit të majtë (LV). 101-103

6.2 Baza e evidencës për rivaskularizimBaza e evidencës për rivaskularizim me PCI dhe/ose CABG, krahasuar me trajtimin medikamentoz, vie nga një mori Hulumtimesh të Randomizuara Klinike (RCT), të cilat janë përmbledhur në Tabela 5. Është me rëndësi to sillet në konsiderim që rezultatet më të mira aktuale të rivaskularizimit me PCI, janë ato me stentat barna-clirues/të lyer me barna (DES) të gjeneratës së re; kurse për CABG me përdorimin maksimal të grafteve arteriale. Edhepse procedurat rivaskularizuese shoqërohen me riskun e infarktit të miokardit periprocedural të definuar në baze të biomarkerëve, shumë studime indikojnë që elevimet e biomarkerëve pre-PCI, e jo post-PCI, ndikojnë negativisht në

prognozë.104 Derisa infarkti spontan i miokardit ka veprim negativ mirë të njohur në prognozë e sidomos në mortalitet, studimet e reja sugjerojnë që: krahasuar me trajtimin medikamentoz, PCI shoqërohet me risk më të ulët të infarktit spontan të miokardit.105

Edhe pse RCT-të individuale dhe meta-analizat pasuese konstituojnë formën më të lartë hierarkike të mjekësisë së bazuar në evidencë,106-108 dhe ekstrapolimi i rezultateve në praktikën rutinore klinike ka edhe kufizimet e tij. Shumica e RCT-ve ka përfshirë kryesisht pacientë meshkuj relativisht të ri [me përjshatim të Studimit TIME –Studimi i terapisë Mjekësore Invazive te të Moshuarit], me funksion të ruaj nuk i janë nënshtruar tur të LV, dhe të cilët paraprakisht nuk i janë nënshtruar rivaskularizimit. Pacientët kanë qenë të zgjedhur mirë meqë randomizimi është bërë sipas përshkrimit anatomic të koronareve me angiografi, pa vlerësim rutinor të iskemisë. Sipas modelit, të gjitha RCT-të kanë krahasuar strategjitë e trajtimit që janë pasuar me rivaskularizim kur pacientët me terapi medikamentozë janë përkeqësuar. Si rezultat, proporcioni i pacientëve që nuk u është nënshtruar rivaskularizimit ka rënë në mënyrë progresive gjatë përcjelljes, gjë e cila ka kamufluar dallimet ndërmjet dy strategjive dhe ka bërë që analiza sipas principit: intencë-për-trajtim, të jetë më problematike. Për fund, kohëzgjatja e limituar e oërcjelljes (zakonisht 5 vite) në mënyrë të pakompletuar përshkruan avantazhet e CABG-së sipas grafteve arteriale, të cilat shkojnë duke u rritur në raport me kohën, por të cilat gjithashtu mund edhe të erodohen nga dështimi progresiv i grafteve venoze.

6.2.1 Rivaskularizimi me intervenim koronar perkutan (PCI)Efikasiteti i PCI-së si shtesë e trajtimit medikamentoz te pacientët me SCAD është adresuar në një mori të RCT,54,91,94

meta-analizash,106,107,117-120 dhe regjistrash me shkallë të madhe.121 Studimet e reja më të rëndësishme dhe shënimet e tyre janë përmbledhur në Tabela 5.

Studimi COURAGE (Rezultatet Klinike të Rivaskularizimit dhe Evaluimi i Trajtimit Agresiv Medikamentoz)91 ka përfshirë 2287 pacientë me SCAD, të cilët kanë manifestuar evidencë objektive të iskemisë dhe CAD sinjifikante, dhe të cilët janë randomizuar në vetëm terapi medikamentoze apo terapi medikamentoze dhe PCI me BMS (stenta metalik/metal ekspozues). Në mesataren e përcjelljes prej 4.6 viteve, nuk ka pasur dallim sinjifikant ndërmjet grupeve me PCI dhe terapi medikamentoze sa i përket vdekjes, infarktit të miokardit dhe inzultit. Evitimi i anginës ka qenë më i madh në kuptim sinjifikant te grupi me PCI në vitin e 1-rë dhe të 3-të, por që ky avantazh është zbehur dukshëm gjatë vitit të 5-të, kohë në të cilën 21% e grupit me PCI dhe 33% e grupit me trajtim medikamentoz kanë pasur rivaskularizim shtesë (P=0.001). Ashpërsia (severiteti) e CAD-it në COURAGE ka qenë e moderuar dhe shumicëa e pacientëve të përfshirë (70%) nuk

Tabela 5 Rivaskularizimi kundrejt terapisë medikamentozeViti i Karakteristiikat baze Fund-qellimi primar Percjellja maksimale klinike

publikimitStudimi N Mosha Femra

(%)

Diabet

(%)

MVD

(%)

EF

(%)

Definimi y Rezultati y Vdekje IM Rivask.

CABG

1982 ECSS10’ 768 <65c 0 - 100 >50c - - - 811.4%vs.

20.I%a- -

1984 VA110 686 - - - 86 - - - - 1870%vs.

67%

49%vs.

4I%

4I%vs.

62%d

1984 CASS111 780 51 10 9 73 - - - - 1019.2%vs.

21.8%-

8.9%vs.

36.9%e

2011 STICH112 1212 60 12 39 91 27 Vdekje 4.736%vs.

41%4.7

36%vs.

4I%- -

Balon angjioplastia

1997 RITA-289 1018 - 18 9 40 - Vdekje ose IM 2.76.3%vs.

3.3%a7

8.5%vs.

8.4%

6.3%vs.

4.5%d

27.2%vs.

35.4%d

1999 AVERT113 341 58 16 16 43 61

Vdekje kardiake, arrest kardiak, I M, in su l trivaskularizim ose spitalizim nga angina

1.520.9%

vs.13.4%-

1.50.6%vs.

0.6%b

2.8%vs.

2.4%d

I6%vs.

I2%d

2003 ALKK114 300 58 13 16 0 -IM, rivaskularizim

ose rihospitalizim nga angina e rende

110%vs.

18%4.7

4.0%vs.

II.2%a

6.7%vs.

7.9%

I7%vs.

24%

2007 SWISSI-II92 201 55 12 11 - 57Vdekje

krardiake, IM ose rivask.

10.228.1%

vs.63.8%a

10.26.3%vs.

2I.0%a

II.5%vs.

38.I%a

27.I%vs.

43.8%a

BMS/CABG

2001 TIME90 305 80 43 23 79 53Vdekje, MI, ose

hospitalizim për ACS 0.519.0%

vs.49.3%-

1I I.I%vs.

8. I%- -

2010 MASS-II94 611 60 31 29 100 67 Vdekje kardiake,

MI, ose rivask.1

6.4%(CABG)

vs.24.4%(BMS)

vs.14.3%(MT)a

10

25. I % (CABG)

vs.24.9%(PCI)vs.

3I%(MT)

10.3% (CABG)

vs.13.3% (PCI)vs.20.7(MT)a

7.4%(CABG)

vs.4I.9%

(PCI)vs.

39.4(MT)a

BMS

2006 OAT115 2166 59 22 21 18 48 Vdekje, ose NYHA IV 417.2%

vs.15.6%

49.I%vs.

9.4%

6.9%vs.5.0%

I8.4%vs.

22.0%a

2007 COURAGE91 2287 62 15 33 69 61 Vdekje ose IM 4.619.0%

vs.18.5%

4.67.6%vs.

8.3%

I3.2%vs.I2.3%

2I.I%vs.

32.6%a

2008 JSAP116 384 64 26 40 32 65Vdekje, ACS, inzult ose

hospitalizim emergjent

3.322.0%

vs.33.2%a

3.32.9%vs.

3.9%

I.6%vs.3.8%

2I.4%vs.

36.5%a

DES

2012 FAME-254 888 64 22 27 42 -

Vdekje ose IM ose rivaskularizi urgjent

m 14.3%vs.

I2.7%a1

0.2%vs.

0.7%

3.4%vs.3.2%

3.I%vs.

I9.5%a

ACS = sindroma akute koronare; BMS = stent metalik; CABG =graftimi anashkalues i arteries koronare; DES = stentat barna-clirues; EF = fraksion ejeksioni; MI = infarkt miokardi; MT = terapi medikamentoze; MVD = sëmundje multi-enore; NYHA = NewYorkheart Association; Revasc = revascularization; y = years. aP<0.05; bVdekje kardiake

kanë pasur iskemi ose kanë pasur iskemi të lehtë në fillim dhe shumica e poacientëve kanë pasur funksion normal të LV.122 Pacientët me sëmundje të LM nuk janë përfshirë.Hulumtimi: Terapia Medikamentoze, Angioplastia apo Kirurgjia Studimi II (MASS II), me përfshirje të 611 pacientëve me sëmundje multi-enore, që të gjithë pacientë të një institucioni, është i vetmi RCT që krahason terapinë medikamentoze me PCI (72% me BMS; 28% me balon angioplasti) dhe me CABG. Përgjatë 10 viteve krahasimi të terapisë medikamentoze me PCI, shifrat respektive për mortalitetin e përgjithshëm (‘all cause’) kanë qenë: 31% dhe 24.1% (p=0.09); për infarktin miokardial: 20.7% dhe 13.3% PCI (p=0.09), dhe nga të liruarit prej anginës: 43% dhe 59% (p=0.001).94

Në hulumtimin: Rezerva e Qarkullimit Fraksional kundrejt Angiografisë për Evaluim Multi-enor (FAME-2),54 pacientët me SCAD dhe së paku një stenozë sinjifikante funksionale (FFR invazive ≤0.80), janë randomizuar vetëm me terapi medikamentoze ose terapi medikamentoze dhe PCI udhëhequr nga FFR. Hulumtimi është paraparë të përfshijë 1632 pacientë, por bordi monitorues i sigurisë së të dhënave ka ndërprerë hulumtimin para kohe(pas pjesëmarrjes së 888 pacientëve), si pasojë e dallimeve të mëdha sinjifikante në incidencën e fund-cakut primar (vdekjes, infarktit të miokardit, dhe rivaskularizimti urgjent), në favor të PCI-së udhëhequr nga FFR (gjë e cila nuk ka mund të neutralizohet me përfshirje të më shumë pacientëve). Analizat finale kanë treguar incidencë prej 4.3% të fund-cakut primar në grupin e PCI-së dhe 12.&% në grupin e terapisë medikamentoze (P=0.001), por nuk është treguar dallim sa i përket shifrave të vdekjes apo infarktit të miokardit ndërmjet dy grupeve. Interpretimi i FAME-2 është i vështirë, në kuptimin që vendimi për rivaskularizim urgjent mund të ketë qenë i ndikuar nga natyra e hapur e hulumtimit. Kurse në bazë të definicionit mbi ‘rivaskularizimi urgjent’, në këtë rast janë përmbushur kriteret e prezentimit klinik të Sindromës Akute Koronare (ACS) dhe se 50% e pacientëve që u janë nënshtruar rivaskularizimit urgjent kanë prezentuar/manifestuar evidencë objektive të iskemisë së vazhdueshme.

Shumica e meta-analizave karahasuese të strategjisë së PCI-së kundrejt terapisë medikamentoze iniciale nuk kanë gjetur evidencë në favor të strategjisë invazive, në kuptim të mbijetesës apo infarktit të miokardit.117,118,123,125 Dy prej tyre kanë raportuar përfitim të vogël në mbijetesë për PCI-në ndaj terapisë medikamentoze, edhepse kjo mund të jetë ndikuar nga përfshirja e një nënkategorie pacientësh që patën pësuar infarkt miokardi ndërkohë (,4 javë).107,119 Një meta-analizë, e bërë për RCT-të më të reja, ka treguar që, krahasuar me strategjinë iniciale të terapisë medikamentoze, PCI-ja nuk asocon me

përmirësim sinjifikant në mortalitetin e përgjithshëm/shkaktarët e gjithmbarshëm (‘all cause’) [raporti i riskut (RR) 0.85; 95% intervali i konfidencës (CI) 0.71 – 1.01]; vdekjen kardiake (RR 0.71; 95% CI 0.47 –1.06); infarktin e miokardit (RR 0.93; 95% CI 0.70 – 1.24); apo rivaskularizimin përsëritës (RR 0.93; 95% CI 0.76 –1.14) gjatë përcjelljes afat-shkurtë apo afat-gjatë.96 Meta-analizat e pesë RCT-ve që kanë përfshirë 5286 pacientë me raportim iskemie në fillim, nuk kanë gjetur dallime ndërmjet PCI-së dhe trajtimit medikamentoz në kuptim vdekjes, infarktit miokardial, rivaskularizimit të paplanifikuar apo anginës gjatë një mesatareje të përcjelljes prej 5 vitesh.100

Në Data-bazën e e Kateterizimit Diagnostik Kardiak të Shtetit të Nju Jork-ut, ndërmjet viteve 2003 dhe 2008, janë identifikuar 9586 pacientë që janë trajtuar ose me PCI (n=8486; 89%) ose terapi medikamentoze (n=1100; 11%). Krahasimi i 933 rasteve të indetifikuar me prirje rezultati në të dy grupet, ka treguar që grupi me PCI gjatë 4 viteve ka treguar incidencë më të ulët të rasteve të vdekjes dhe infarktit të miokardit (16.5% kundrejt 21.2%respektivisht; p=0.003), sikurse edhe në komponentet individuale si: vdekja (10.2% ndaj 14.5% respektivisht; p=0.02) dhe infarkti i miokardit (8.0% ndaj 11.3% respektivisht; p=0.007).121 Autorët nënvizojnë që dallimet në rezultate pjesërisht mund të shpjegohen na bazë të dallimeve ndërmjet grupeve në rutinën e përdorimit të terapisë medikamentoze.

6.2.2 Intervenimi koronar perkutan me stenta barna-çlirues/lyer me barna (DES) kundrejt me stenta metalik/metal ekspozues (BMS)Kufizimi kryesor në shumicën e krahasimeve të deritanishme është mungesa e përdorimit të DES. Një mori meta-analizash mbi RCT-të, që kanë krahasuar DES-at e gjeneratës së re me BMS, kanë raportuar shifra të përafërta të: vdekjes; vdekjes kardiake, dhe infarktit të miokardit jo-fatal në njërën anë, kurse në anën tjetër, kanë tregu redukim risku relativ (RRR) në nevojën për rivaskularizimin pasues apo përsëritës të enës së cakut (TVR) me DES.124,125

DES-at e gjeneratës së re, me strukturë të hollë tërthore. me

qëndrueshmëri biokompatibile (polimere biodegraduese) dhe me agjentë antiprolifrativ me bazë të limus-it, janë më të avansuar në kuptimin e efikasitetit dhe dhe sigurisë, krahasuar me DES-at e gjeneratës së hershme (kaluar) dhe me BMS. (shih seksioni 17 për më shumë informacion). Krahasuar me

gjeneratën e kaluar të DES, rivaskularizimi përsëritës ishte redukuar me 10 – 20%.125,131 Krahasuar me BMS dhe atat të gjeneratës së kaluar, DES-at e gjeneratës së re kanë gjithashtu rezultate më të mira të sigurisë, përfshirë vdekjen, infarktin e miokardit dhe stent trombozën. Shumë studime kanë raportuar rënje të riskut për stent trombozë të mundhsme apo definitive për rrëth 50% për DES-at e gjeneratës së re ndah atyre të gjeneratës së kaluar, sidomos në fazat e vonshme.128-131 Dhe, disa studime poashtu raportuese për ulje riku të stent trombozës në krahasim me BMS.125,131

Krahasimi i DES kundrejt BMS, për trajtimet mikse, me përfshirje të 76 RCT-ve dhe 117762 vite përcjelljeje pacienti, nuk ka raportuar ulje risku të vdekjes, por për ulje risku (20 – 35%) të infarktit të miokardit me DES (perveq stentave të lyer me paclitaxel), kundrejt me BMS.132 Hulumtimi i randomizuar BASKET – PROVE, krahasues për DES dhe BMS në mesin e pacientëve me enë të mëdha (.3 mm) ka treguar dallime sinjifikante ndërmjet atyre të lyer me sirolimus, everolimu dhe BMS në kuptim të vdekjes apo infarktit miokardial; sidoqoftë, me DES është shënuar risk më i ulët për vdekje kardiake apo infarkt miokardi (DES kundrejt BMS: RR 0.60; 95% CI 0.39 – 0.93; P=0.02), për përcjelljen 2 vjeçare.133 Një meta-analizë mbi të dhënat e pacientëve nga tri RCT me 4989 pacientë, që ka krahasuar stentat e gjeneratës së re me everolimus ndaj stentave të gjeneratës së kaluar me paclitaxel, ka raportuar risk më të ulët të vdekjes (3.2% ndaj 5.1%; HR 0.70; 95% CI 0.54 – 0.90; P=0.005) dhe risk më të ulët të stent trombozës (0.7% kundrejt 1.7%; HR 0.45; 95% CI 0.26 – 0.78; p=0.003), pas 3 vitesh percjelljeje.125

Analiza e fituar në nivel pacienti nga 26 RCT për 11557 femra, ka raportuar për incidencë më të ulët të vdekjes apo infarktit të miokardit në pacientët femra të trajtuara me DES të gjeneratës së re (9.2%), krahasuar me të dytë së bashku –DES të gjeneratës së re (10.9%) dhe BMS (12.8%; p=0.001), gjatë 3 viteve.129

Ngjashëm, incidenca e trombozës së mundshme apo definitive ka qenë më e ulta me DES të gjeneratës së re (1.1%), pasuar me BMS (1.3%), dhe ata DES të gjeneratës së kaluar (2.1&; p=0.01).

6.2.3 Rivaskularizimi me graftimin anashkalues/urëzues të arteries koronare

Superioriteti i CABG-së ndaj ndonjë strategjie tjetër trajtimi për kategori specifike të SCAD, është vënë na bazë të meta-analizës së shtatë RCT-ve.108 Me ç’rast është demonstruar benefit mbijetese nga CABG-ja te pacientët me sëmundje të LM ose ata me sëmundje

tri-enore në kuadër të SCAD, në veçanti me përfshirje të arteries koronare LAD. Benefitet kanë qenë më të mëdha te ata pacientë me simpotmatologji të rëndë, teste ushtrimore herët positive, dhe çrregullim funksion të LV. Për t’u cekur, në këto studime të hershme është që te vetëm 10% e pacientëve me CABG është përdorur arteria mamare interne (IMA), që paraqet komponentë të rëndësishme prognostike të CABG-së.. Më tej, 40% e pacientëve në grupin e trajtimit medikamentoz u janë nënshtruar CABG gjatë përcjelljes. Një meta-analizë më e re ka raportuar reduktim risku të vdekjes me CABG kundrejt terapise medikamentoze (HR 0.62; 95% CI 0.50 – 0.77).107

Hulumtimi MASS II, në mënyrë të randomizuar ka krahasuar terapinë medikamentoze me PCI dhe CABG. Gjatë 10 viteve, krahasuar me terapi medikamentoze, CABG-ja është shoqëruar me shkallë më të ulët të mortalitetit kardiak, infarkt miokardi dhe anginë.94 Në hulumtimin Trajtimi Kirurgjik i Pamjaftueshmërisë Iskemike të Zemrës (STICH), 1212 pacientë me CAD dhe fraksion ejeksioni të ventrikulit të majtë (LVEF) ≤35%, janë randomizuar ndaj terapisë medikamentoze apo CABG. Pacientët me sëmundje të LM nuk janë përfshirë, dhe 17% e pacientëve në terapi medikamentoze u janë nënshtruar CABG-së, kurse 6% e këtyre pacientëve u janë nështruar PCI-së, gjatë përfundimit të periudhës përcjellëse. Në analizëm intencë-për-trajtim, mortaliteti i përgjithshëm nuk ka qenë nëmënyrë sinjifikante më i ulët me CABG sesa me terapi medikamentoze (36% kundrejt 41%; HR 0.86; 95% CI 0.72 – 1.04; p=0.12); sidoqoftë mortaliteti i përgjithshëm apo hospitalizimi i për arsye kardiovaskulare ka qenë më i ulët te pacientët me CABG (58% kundrejt 68%; HR 0.74; 95% CI 0.64 – 0.85; p=0.001). Rezultatet e ndërlidhura me të gjitha përfundimet sekondare klinike gjithashtu kanë favorizuar CABG-në. Për më shumë, CABG-ja është shoqëruar me redukim risku për përfundimin primar –vdekjen, në nalaizën ‘si në trajtim’ (HR 0.70; 95 CI 0.58 - 0.84; p=0.001).112

6.3 Intervenimi koronar perkutan ndaj graftimit anashkalues të arteries koronareNjë mori e studimeve krahasuese e këtyre dy strategjive të rivaskularizimit ka treguar se as PCI, e as CABG, si të vetme, nuk mund të sigurojnë zgjidhje për të gjithë spektrin e pacientëve që kanë nevojë për rivaskularizim. Megjithatë, CABG rezulton me rivaskularizim më të plotë se PCI, dhe vendosja e grafteve anashkaluese në mes-koronare bën që kompleksiteti i lezioneve proksimale, të jetë më pak relevant për procedurën, sidomos kur ka okluzione kronike proksimale. Evidenca që rrjedh nga RCT-të krahasuese të CABG me PCI është përmbledhur në Tabelën 6.

6.3.1 Sëmundja proksimale e LAD arteries koronareDy meta-analiza, nga të cilat, njëra konsiston në nëntë RCT që përfshijnë 1210 pacientë me lezione të izoluara proksimale të LAD të përcjellur deri në 5 vjet, 160 dhe tjetra, duke konsistuar në gjashtë RCT dhe dy studime të jo-randomizuara me një total prej 1952 pacientëve me lezione të izoluara proksimale, të cilët qenë përcjellur deri në 4 vite161 -nuk kanë raportuar asnjë dallim të rëndësishëm në vdekshmëri, infarkt të miokardit apo inzult, por kanë raportuar një rritje tre-fishore të anginës rekurente dhe një rritje pesë-fishore të rivaskularizimit me PCI krahasuar me CABG. Shumica e studimeve të lartpërmendura kanë përdorur BMS në grupin me PCI, ndërsa DES kanë zvogëluar dukshëm rrezikun e përsëritjes së rivaskularizimit. Në mënyrë të ngjashme, vetëm pak studime në pacientët me lezione të izoluara proksimale të LAD kanë raportuar rezultate afatgjata, edhepse kalueshmëria angiografike e IMA është

dokumentuar të jetë 0,90% në dy dekada përcjelljeje. Për më tepër, përfitimi në mbijetesë e vetëm një IMA në pacientët me CAD multienore, raportuar fillimisht pas një dekade të përcjelljes, tani është shtrirënë dekadën e dytë dhe të tretë, veçanërisht me IMA bilaterale.162-165

6.3.2 Sëmundja e arteries koronare kryesore të majtë (LM)Për disa dekada, CABG ishte konsideruar si standard i kujdesit për sëmundje të rëndësishme të LM në pacientët e klasifikuar për kirurgji, dhe atë kryesisht bazuar në regjistrin e Arteria Koronare Studimi i Kirurgjisë(CASS).108 Kështu, është sugjeruar se dy tipare të rëndësishme patofiziologjike ndikojnë lehtë në kundërshtimin e suksesit të PCI në lezionet e LM: (i) deri në 80% të sëmundjeve të LM përfshijnë bifurkacionin, i cili është i njohur të jetë në rrezik të lartë për ristenozë dhe (ii) deri në 80% të pacientëve me sëmundje të LM kanë gjithashtu SCAD multienore, ku CABG ofron një avantazh mbijetese pavarësisht nga sëmundja e LM. 159,166,167 Evidenca më të reja sugjerojnë, megjithatë, se PCI ofron të paktën rezultate ekuivalente me CABG për lezione më pak të rënda të LM, deri në 5 vjet të përcjelljes.

Hulumtimi SYNTAX ka të përfshirë një analizë të një nëngrupi të para-përcaktuar me fuqi të kufizuar, të 705 pacientëve me sëmundje dominuese distale të LM, të cilët ishin caktuar rastësisht për CABG ose PCI. Qëllimet kryesore

Tabela 6 Rivaskularizimi perkutan kundrejt atij kirurgjik

Karakteristikat bazë Fund-qëllimi primar Përcjellja maks. klinikeVitiipublikimit

Study N A Mosha(y) Femra

(%)Diabet

(%)

MVD(%)

EF(%)

Definimi y Rezultati y Vdekja MI Rivask. Inzulti

Balon angioplastia

1993 RITA-I146 1011 - 19 6 55 - Death or MI2.59.8%vs.

8.6%6.5

7.6%vs.

9.0%

10.8%vs.

7.4%

44.3%vs.

I0.8%a

I.8%vs.

2.0%(at 2.5 y)

1994 GABII47 359 - 20 12 100 - Angina 129%vs.

26%I3

25.0%vs.

2I.9%

4.3%vs.

5.6%

82.9%vs.

58.8%a-

1994 EAST148 392 62 26 23 100 61

Death, MI, or a large defect

at thallium scan

328.8%vs.

27.3%8

20.7%vs.

17.3%

3.0%vs. I0.3%a

(at 3 y)

65.3%vs.

26.5%a

0.5%vs.

I.5%(at 3 y)

1955 CABRI149 1054 60 22 12 99 63 Vdekje 13.9%vs.

2.7%4

10.9%vs.

7.4%

4.9%vs.

3.5%(at I y)

33.6%vs.

6.5%a(at I y)

-

1996 BARI150 1829 62 27 25 100 57 Vdekje 513.7%vs.

10.7%I0

29.0%vs.

26.5%-

76.8%vs.

20.3%a

0.2%vs.

0.8%(in

hospital)BMS

2001 AWESOME151 454 67 - 31 82 45 Vdekje 3 20% vs. 21%

320%vs.2I%

- - -

2001 ERACI II152 450 62 21 17 100 -

Vdekje kardiake,

arrest kardiak, I M , i n s u l t

rivaskularizim

0.13.6%vs.

I2.3%a5

7.I%vs.

II.5%

2.8%vs.

6.2%

28.4%vs.

7.2%a

0%vs.

0.9%(at 30 d)

2001 ARTS153 1205 61 23 17 99 61Vdekje

krardiake, IM,rivask.

rivask.revascul

1 26.2% vs. I2.2%a 5

8.0%vs.

7.6%

6.7%vs.

5.6%

30.3%vs.

8.8%a

3.8%vs.

3.5%

2002 SoS154 988 61 21 14 100 57 Rivask. 22I%vs.6%a

610.9%

vs.6.8%a

5%vs.8%

(at 2 y)

2I%vs.6%a

(at 2 y)

-

2003 OCTOSTENT155 280 60 29 1 1 29 -Vdekje, IM, insult, rivask

. 1

14.5%vs.

8.5%I

0%vs.

2.8%

4.4%vs.

4.9%

I5.2%vs.

4.2%a

0%vs.0%

2005 Thiele156 220 62 25 30 0 63Vdekje

krardiake, IM, ose TVR

0.5 31% vs. I5%a 5.6

I0%vs.I2%

5%vs.7%

32%vs.

I0%a

(TVR)

-

PES

2009 SYNTAX157 1800 65 22 25 100 -Death, MI, stroke, or

repeat revascularizati

1 17.8% vs. I2.4%ac 5

13.9%vs.

II.4%

9.7%vs.3.8%a

25.9%vs.

I3.7%a

2.4%vs.

3.7%SES

2011 Boudriot158 201 68 25 36 72 65Vdekje, IM ose rivask. 1

13.9%vs.

I9%cI

2%vs.5%

3%vs.3%

I4%vs.

5.9%-

2011 PRECOMBAT159 600 62 24 32 90 61

Vdekje, IM, insult,, ose

TVR1

8.7%vs.

6.7%b2

2.4%vs.

3.4%

I.7%vs.

I.0%

9.0% vs. 4.2%a

0.4%vs.

0.7%

BMS – stent metali; CABG – bajpas i arteries koronare; EF – fraksion ejeksioni; MI – infarkt miokardi; MV - multienore; MVD – sëmundje multienore; PES -stent me paclitaxel; Rivask. - rivaskularizim; SES – stent me sirolimus; TVR – rivascularizimi i enës së cakut (target); y - vite.aP<0.05.bNon-inferiority met.cNon-inferiority failed only trials with at least 100 patients pertreatment arm were included.

përfundimtare (të cakut) të 1 viti të përcjelljes të MACCE studimit -vdekja, infarkti i miokardit, inzulti, dhe përsëritja e rivascularizimit -kanë qenë të krahasueshme për të dyja strategjitë e rivaskularizimit (CABG 13.7% ndaj PCI 15.8%; P=0.44).168 Në përcjelljen prej 5 vitesh, normat e vdekjes (CABG=14.6% ndaj PCI=12.8%; p=0.53) dhe infarkt miokardi (CABG¼=4.8% ndaj PCI=8.2%; p= 0,10) nuk kanë pasur dallime sinjifikante. Derisa, CABG është shoqëruar me një normë më të lartë të inzultit (4.3% kundrejt 1.5%; P=0.03) dhe me risk më të ulët të përsëritjes së rivaskularizimit (15.5% kundrejt 26.7%, p=0.001); pa dallim sinjifikant në shifrat e përgjithshme të MACCE (31.0% kundrejt 36.9%; P=0.12).17,169 Rezultatet e MACCE kanë qenë të krahasueshme për PCI dhe CABG në tercilet e ulta (0- 22: 30.4% ndaj 31,5%; p=0,74); dhe të ndërmjetme (23-32: 32.7% kundrejt 32.3%; p=0.88), të skorimit të SYNTAX-it. Në pacientët me rezultatet sipas SYNTAX prej 0.32 -CABG është shoqëruar me vdekshmëri numerikisht më të ulët (14.1%% ndaj 20.9; p=0,11) dhe nevojë të reduktuar në mënyrë sinjifikante për përsëritjen e revaskularizimit (11.6% kundrejt 34.1%, P=0.001) edhe pse me një rrezik më të lartë numerikisht për inzult (4.9% kundrejt 1.6%; p=0.13).

Në hulumtimin: Kryesorja e Krahasimit të Randomizuar të Kirurgjisë Anashkaluese (Bypass) kundrejt Angioplastisë me Stenta të lyer me Sirolimus te Sëmundja e Arteries Koronare LM (PRECOMBAT), në të cilin të randomizuar kanë qenë 600 pacientë me sëmundje të LM për PCI ose CABG. 159 Qëllimi primar i cakut të përcjelljes 1 vjeqare -vdekja; infarkti i miokardit; inzulti, apo përsëritja e rivaskularizimit ishte: 6.7% në grupin e CABG dhe 8.7% në grupin e PCI (p= 0.37). Shifrat për përcjelljen 1 vjeqare për: vdekje, infarkt miokardi apo inzult ishin 4.0% për CABG dhe 3.3% për PCI (p=0.66). Mungesa e dallimeve sinjifikante ndërmjet dy grupeveka perzistuar mbi 2 vjet nga randomizimi dhe ishte gjithashtu valide edhe për vdekshmërinë (3.4% në grupin e CABG dhe 2.4% në grupin e PCI; P=0.45) dhe për shifrën e përbërë pë vdekje; infarkt miokardi, ose inzult (4.4% në grupin e CABG dhe 4.7% në grupin e PCI; p=0.83). Në kontrast me gjetjet në SYNTAX, incidenca e inzultit ishte e ngjashme për PCI (0.4%) dhe CABG (0.7%).

Një meta-analizë170 grumbulloi rezultatet e tre RCT-ve me fokus në PCI ndaj CABG për sëmundjen e LM 158,159,171 dhe RCT më të madh për nëngrupin me një lezion të para-përcaktuar të LM.168 Në total, kjo meta-analizë vlerësoi rezultatet 1-vjeçare të 1611 pacientëve. Përbërja e shifrave të vdekjes, infarktit të miokardti, inzultit, ose TVR është vëzhguar in11.8% të grupit me CABG dhe 14.5% të grupit me PCI (P= 0.11). Përbërja e vdekjes, infarktit të miokardit, ose inzultit ishte 6.8% në grupin me

CABG dhe 5.3% në grupin me PCI (P=0.26). Dhe, derisa nuk kishte dallim të madh në vdekshmëri (4.1% në grupin CABG dhe 3.0% në grupin PCI; p=0,29) ose infarkt miokardi (2.8% në grupin CABG dhe 2.9% në grupin me PCI, p=0.95), grupi CABG tregoi një shkallë më të lartë për inzult (1.7% kundrejt 0.1%;P =0.01), por një normë më të ulët të TVR (5.4% ndaj 11.4%, p=0.001).

Qendra MjekësoreASAN -Regjistri i Rivaskularizimit të LM, krahasoi rezultatet e pacientëve me sëmundje të LM të cilët ishin trajtuar qoftë me PCI apo CABG brenda të njëjtës periudhë. Në dy analiza -njëra për periudhë 10-vjeçare, me rezultate të 100 pacientëve të trajtuar me BMS dhe 250 pacientëve me CABG, dhe të tjera për periudhë 5-vjeçare me rezultate të 176 pacientëve me DES dhe 219 pacientë me CABG- as mortaliteti e as përbërja e shifrave të vdekshmërisë , infarktit të miokardit apo inzultit nuk kanë pasur dallime sinjifikante mes dy metodave të trajtimit. CABG u shoqërua me një rrezik të zvogëluar të rivaskularizimit në të dy krahasimet.172 Në një regjistër të 810 pacientëve me sëmundje të LM të trajtuar me CABG (335 pacientë) ose me PCI (475 pacientë), i cili u realizua paralelisht me RCT, asnjë dallim sinjifikant nuk është vërejtur në mes të dy opsioneve të trajtimit në kuptim të përbërjes së shifrave për vdekje, infarkt miokardi apo inzult,për më shumë se2 vjet përcjelljeje, derisa rreziku i ri-intervenimit ishte dukshëm më ulët me CABG.159

6.3.3 Sëmundja tri-enore e arteries koronareNjë meta-analizë, bazuar në të dhënat individuale të pacientit nga RCT-të që janë kryer para daljes së DES, nuk ka raportuar asnjë ndryshim në vdekshmëri mes PCI dhe CABG, edhe pse vdekshmëria ishte ulur me CABG në pacientët diabetik dhe ata të moshës 65 vjeç e më shumë.106

Një meta-analizë e gjashtë studimeve të randomizuara me 6055 pacientë, që ka krahasuar CABG me graftet arteriale dhe PCI (balon angioplastinë, BMS dhe DES), ka raportuar për reduktim sinjifikant në: vdekshmëri (RR 0,73; 95% CI 0,62-0,86), infarkt miokardi (RR 0.58; 95%CI 0.48 -0,72), dhe përsëritje rivaskularizimi (RR 0,29; 95% CI 0.21 -0,41) në favor të CABG.173 Kurse, sa i përket inzultit, ësht vërejtur tendencë shpeshtësie të theksuar me CABG (RR 1.36, 95% CI 0,99-1,86; p=0.06). Disa RCT dhe meta-analiza indikojnë që CABG-ja ndërlidhet me një rrezik më të madh për inzult sesa PCI-ja, e cila tendencë shkon duke rënë gjatë përcjelljes afat-gjatë.174,175

SYNTAX në mënyrë të randomizuar ka caktuar 1800 pacientë me LM dhe/ose CAD tri-enore, ndaj trajtimit qoftë me stenta të gjeneratës së re me paclitaxel, apo qoftë me CABG.157 Në përfundim të vitit të 1-rë, 12.4% e pacientëve me CABG dhe 17,8% të pacientëve me PCI (p=0,002) kanë arritur përbërjen e cakut primar të MACCE. Në 5 vjet, CABG në

krahasim me PCI, ka ulur në nivel sinjifikant shifrat në përgjithësi të MACCE, me normat përkatëse të 26,9% kundrejt 37.3% (p=0.001), Për më shumë: 11.4% kundrejt 13.9% kishin vdekur (p=0.10); 3.8% kundrejt 9.7% (p=0,0001) kanë pasur një infarkt miokardi; 3.7% kundrejt 2.4% (p=0,09) kanë pasur inzult cerebrovaskular; dhe 13.7% kundrejt 25,9% (p=0,0001) e pacientëve është nevojitur përsëritja e revaskularizimit.17 Në 1095 pacientë me CAD tri-enore, në krahasim me PCI, CABG ka rezultuar me vdekje më të ulët në total (9.2% ndaj14.6%; P=0,006), vdekje kardiake (5.3% kundrejt 9.0%; p=0.003), infarkt miokardi (3.3% kundrejt 10.6%, P=0.001) dhe përsëritje rivaskularizimi (12.6% kundrejt 25.4%; P=0.001).176 Te pacientët me poentim të ulët sipas SYNTAX-it (0-22), normat e MACCE ishin të ngjashme (26.8% ndaj 33.3%; P=0.21) për CABG dhe PCI respektivisht. Në anën tjetër, kur krahasohet me PCI te pacientët me poentim mesatar dhe të lartë sipas SYNTAX-it, CABG ka treguar shifra të ulëta të MACCE (22,6% kundrejt 37,9%; p=0.0008 dhe 24,1% ndaj 41,9%; P=0.0005, respektivisht), duke përfshirë komponentet përkatëse: vdekshmërinë, infarktin e miokardit dhe përsëritjen e rivaskularizimit.176 Veçanërisht, pacientët të cilët janë përfshirë në regjistrin e CABG të studimit SYNTAX, për shkak të papërshtatshmërisë për PCI kishin shifra më të ulëta të MACCE sesa grupi i kohortit të randomizuar për CABG (23.3% ndaj 26.9%, përkatësisht), gjë e cila potancialisht i referohej rivaskularizimit më të plotë (76% ndaj 63%, respektivisht).17

Një studim observues i bazuar në regjistrin e shtetit të Nju Jorkut ka vlerësuar pacientët me CAD, të cilët kanë qenë trajtuar qoftë me kirurgji të izoluar anashkaluese/bypass (13 212 pacientë), apo me DES (20 161 pacientë), në mes të viteve 2003 dhe 2005, me fokus në mbijetesën 5-vjeçare.177 Dallimi në mbijetesën absolute në popullatën e përgjithshme ishte i vogël (CABG:78.5% ndaj PCI:76%). Analiza kryesore është kryer pas identifikimit të 8121 pacientëve me prirje të ngjashme/propensity, -për mbijetesën 5 vjeçare: 80,4% për CABG dhe 73,6% për PCI me DES (HR 0,71; 95% CI 0.67 - 0.77, p=0.001). Një rrezik më i ulët për vdekjen është vërejtur në të gjitha nën-grupet, përveç atyre me CAD dy-enore pa lezione proksimale të LAD. Kurse, dy gjetjet kryesore që mund të theksohen nga ky studim janë: (1) prania e obstruksionit në LAD, ka dhënë një përfitim mbijetese për trajtimin me CABG dhe (ii) dobia në mbijetesë me CABG u bë e dukshme vetëm gjatë gjysmës së dytë të 5-vjeçarit të përcjelljes. Në regjistrin ASCERT mbi pacientët elektivë, të moshës 65 vjeç me CAD dy- ose tri-enore, 86 244 pacientë iu nënshtruan CABG-së dhe 103 549 pacientë PCI-së (78% e të cilëve me DES të gjeneratës së kaluar). Duke përdorur rezultatet e prirjeve të ngjashme/propensity dhe qasjen inverze të gjasave, vdekshmëria në vitin e 4-të, por jo në vitin e 1-rë, ishte më e ulët për CABG se për PCI (16.4% ndaj 20.8%; RR 0.79, 95% CI 0,76-0,82).26 Meqë natyra

observuese e Studimit nuk lejon vlerësimin se si u zgjodh çdo pacient për secilin tip të trajtimit, pavarësisht nga rregullat statistikore, faktorët eventual konfuzionues nuk mund të përjashtohen. Poashtu, meqë në këtë studim janë përdorur DES-at e gjeneratës së kaluar, e të cilat nuk posedojnë përparësitë e atyre të gjeneratës së re.125-131,133

Më tutje, është parë që gjetjet mbi avantazhet për mbijetesë në sëmundjen e rëndë tri-enore të trajtuar me CABG ndaj trajtimit me PCI, janë konzistente.

Rekomandimi për tipin e rivaskularizimit (CABG ose PCI) te pacientët me SCAD me anatomi koronare të përshtatshme për të dy procedurat dhe mortalitet kirurgjik me parashikim të ulët

7. Rivaskularizimi te sindroma akute koronare pa ST-elevim

Sindroma Akute Koronare pa elevim të segmetit ST (NSTE-ACS) është manifestimi më i shpeshtë i ACS, dhe vdekshmëria dhe sëmundshmëria mbeten të larta dhe ekuivalente me ato të pacientëve me infarkt të miokardit me levim të segmentit ST (STEMI) gjatë përcjelljes afatgjatë. Qëllimet kryesore të angiografisë koronare dhe rivaskularizimit pasues janë lehtësimi simptomeve dhe përmirësimi i prognozës. Kualiteti i jetesës, gjatësia e qëndrimit në spital, dhe rreziqet e mundshme që lidhen me trajtimet invazive dhe farmakologjike gjithashtu duhet të mirren në konsiderim kur të vendoset për strategjinë e trajtimit.Stratifikimi i hershëm i riskut është i rëndësishëm, për identifikimin e pacientëve me rrezik të lartë të menjëhershëm dhe afatgjatë për vdekje dhe evente kardiovaskulare, te të cilë strategjia me invazizitet të hershëm dhe terapi medikamentoze shtesë mund të zvogëlojë këtë rrezik. Pacientët në shok kardiogjen, ose pas reanimimit, duhet t'i nënshtrohen angiografisë së menjëhershme (brenda 2 orëve), për shkak të mundësisë së lartë për CAD kritike. Dhe, është po aq e rëndësishme për të identifikuar pacientët me rrezik të ulët, te të cilin trajtimet invazive dhe medikamentoze ofrojnë pak dobi ose munden madje edhe të shkaktojnë dëm. Detaje mbi shtresimin (stratifikimin) e rrezikut, veçanërisht në lidhje me interpretimin e troponinave, janë gjetur në Udhërrëfyesit e ESC-së për NSTE-ACS.180

7.1 Strategjia e hershme invazive kundrejt asaj konzervative Një meta-analizë e shtatë RCT-ve që krahasoi angiografinë rutinore të pasuar me rivaskularizim, kundrejt strategjisë selektive invazive, ka treguar norma të ulura të kombinimit të vdekjes dhe infarktittë miokardit [(OR) 0,82 reduktuar; 95% CI 0,72-0,93; p=0.001].181 Strategjia rivaskularizimit rutinor ishte e lidhur me rrezikun e vdekjes së hershme dhe infarkt miokardi gjatë shtrimit fillesatr në spital. Megjithatë, katër nga këto shtatë hulumtime të përfshira në këtë meta-analizë nuk ishin koherente, për shkak të përdorimit margjinal të stentave dhe inkibitorëve të receptorëve të glikoproteinës (GP) IIb / IIIa. Një tjetër meta-analizë, që mbulon shtatë hulumtime me terapi shtesë më koherente, tregoi një reduktim të ndjeshëm të rrezikut për vdekshmërinë nga faktorët e gjithmbarshëm (RR= 0.75, 95% CI 0,63-0,90; p=0.001) dhe infarkt miokardi (RR¼=0.83 , 95% CI 0,72-0,96; p= 0,012), për invazivitet të hershëm kundrejt qasjes konservative për periudhë 2 vjeçare pa tejkalim të normës së vdekjes dhe infarktit të miokardit gjatë muajit të 1-rë.182 Një meta-analizë e mëtejshme e tetë RCT-ve tregoi një ulje sinjifikante të incidencës së vdekjes, infarktit të miokardit, ose rihospitalizimit për ACS (OR= 0,78; 95% CI 0,61-0,98)

Rekomandimet sipas shtrirjes së CAD CABG PCI

Klasia Nivelib Klasia Nivelib Refc

Semundje nje-ose-dy enore pa stenoze proksimale te LAD.

IIb C I C

Semundje nje-enore me stenoze proksimale te LAD. I A I A 107,108, 160, 161, 178, 179Semundje dy-enore me stenoze proksimale te LAD. I B I C 108, 135, 137Semundja e LM me SYNTAX skorim 22. I B I B 17, 134, 137Semundja e LM me SYNTAX skorim 23–32. I B IIa B 17Semundja e LM me SYNTAX skorim > 32. I B III B 17Semundja tri-enore me SYNTAX skorim ≤ 22. I A I B 17, 157, 175, 176Semundja e tri-enore me SYNTAX skorim 23–32. I A III B 17, 157, 175, 176Semundja e tri-enore me SYNTAX skorim > 32. I A III B 17, 157, 175, 176

për strategjinë invazive për periudhën 1 vjeçare.183

Ky përfitim u pa kryesisht nga përmirësimi i rezultateve/gjendjes te pacientët biomarker-pozitiv (me rrezik të lartë). Kurse, analiza specifike gjinore, ka treguar se një përfitim i ngjashëm u gjet te femrat biomarker-pozitive, krahasuar me meshkujt biomarker-pozitiv. Duhet të ceket që, femrat biomarker- negative kanë qenë të prirura për norma

Tabela 7 Kriteret për risk të lartë me indikacion për menaxhim invazivKriteret primare1. Ngritja ose rënia relevante e troponinës2. Ndryshimet dinamike të ST apo T-valës (simptomatike apo të heshtura)3. GRACE skorimi/poentimi ˃140Kriteret sekondare4. Diabeti melit5. Insuficienca renale (eGFR ˂60ml/min/1.73m2

6. Reduktimi i funksionit të LV (fraksion ejeksioni ˂40%)7. Angina e hershme e post-infarktit8. PCI rishtas9. CABG paraprake10. GRACE skorim/poentim mesatar deri i lartë (http://www.gracescore.org)

më të larta eventesh që është pasuar me strategji të hershme invazive, duke sugjeruar kështu që procedurat e hershme invazive do duhej shmangur për pacientet femra troponin-negative. Një meta-analizë e kohëve të fundit, bazuar në të dhënat individuale të pacientit nga tri studime që krahasuan invazivitetin rutinor kundrejt strategjisë selektive invazive, zbuloi norma më të ulëta të vdekjes dhe infarktit të miokardit për periudhën 5-vjeçare (HR=0,81; 95% CI 0.71 - 0.93; p=0,002), me diferencën më të theksuar te pacientë me risk të lartë.184 Mosha, diabeti, infarkti i mëparshëm i miokardit, ST-segment depresioni, hipertensioni, Indeksi i Masës Trupore (,25 kg / m2 ose 0,35 kg / m2), dhe strategjia e trajtimit janë gjetur të jenë parashikues të pavarur të vdekjes dhe infarktit të miokardit gjatë përcjelljes. Të gjitha rezultatet kishin mbështetur strategjinë rutinore invazive, por poashtu nxjerrin në pah rëndësinë e shtresimit të rrezikut në menaxhimin e procesit të vendim-marrjes.

7.2 Koha e angiografisë dhe intervenimitPacientët me riskun më të lartë (ata me anginë refraktare, insuficiencë të rëndë të zemrës, shok kardiogjen, aritmi ventrikulare jetë-rrezikuese, apo jostabilitet hemodinamik) në përgjithësi nuk janë përfshirë në RCT, në mënyrë që të mos ndërpresin trajtimet e tyre, potencialisht jetë-mbajtëse. Ka qenë përgjithësisht e dakorduar që pacientët e tillë të merren për një evaluim të menjëhershëm (2 orë) invaziv, pavarësisht nga elektrokardiogrami (EKG) ose gjetjet e biomarkerëve.180

Strategjia e hershme invazive (0,5 -14 orë nga diagnoza), në krahasim me strategjinë e vonuar invazive (brenda 21-86 orë nga diagnoza), është testuar në disa RCT. Në një meta-analizë të tre hulumtimeve të fundit, kateterizimi i hershëm, i pasuar nga ndërhyrja koronare në ditën e parë të shtrimit, është treguar të jetë i sigurt dhe superior në kuptim të rrezikut më të ulët rekurencën e ACS ( - 41%) dhe shkurtimin e qëndrimit në spital ( -28%). 185 Gjetje të ngjashme janë raportuar në një meta-analizë më të re.186 Shihet evidencë në rritje që sugjeron përfitimin nga strategjia invazive brenda 24 orëve, në pacientët me profil të riskut të lartë. Studimi: Koha e Ndërhyrjes në Pacientët me Sindromë Akute Koronare Sindromë (TIMACS), tregoi incidencë sinjifikante 38% më të ulët të vdekjes, infarktit të miokardit apo inzultit në 6 muaj përcjelljeje në pacientët me risk të lartë (Regjistri Global i Eventeve Akute Koronare (GRACE) skorimi:> 140 ), për strategjinë e hershme (≤24 orë), krahasuar me atë të vonshme (≥36 orë) strate.187

Nuk është vërejtur dallim i madh në pacientët me profil risku të ulët deri te ata me risk të ndërmjetëm (GRACE skorim ≤140). Veçanërisht, nuk kishte çështje të sigurisë ndërlidhur me strategjinë e hershme invazive. Në analizën e të dhënave të studimit ACUITY, vonesa prej më shumë se 24 orë para PCI ishte një parashikues i pavarur i mortalitetit 30-ditor dhe 1-vjeçar.188 Kjo rritje e normës së eventeve iskemike ishte më e evidente në mesin e pacientëve me risk të moderuar dhe me rrezik të lartë [sipas Thrombolizës në Infarktin e Miokardit (TIMI) skorimin e rrezikut].Në përmbledhje, koha e angiografisë dhe rivaskularizimit duhet të bazohet në profilin e rrezikut të pacientit. Pacientët në rrezik shumë të

lartë (siç përcaktohet më sipër), duhet të konsiderohen për angiografi urgjente koronare (në më pak se 2 orë). Në pacientët me rrezik të lartë, me të paktën një kriter primar të rrezikut të lartë, një strategji e hershme invazive, brenda 24 orësh, duket të jetë e arsyeshme. Në nëngrupet me rrezik më të ulët, me një rezultat të rrezikut sipas GRACE skorimit <140, por me së paku një kriter sekondar të rrezikut (Tabela 7), vlerësimi invaziv mund të jetë vonohet pa rritje rreziku, por duhet të kryhet gjatë atij qëndrimi në spital, mundësisht brenda 72 orëve të pranimit. Në pacientët e tjerë me rrezik të ulët, pa simptoma rekurente, një vlerësim jo-invazive i iskemisë duhet të kryhet para lëshimit nga spitali.

7.3 Tipi i rivaskularizimitNuk ka RCT specifike krahasuese mes PCI dhe CABG në pacientët me NSTE-ACS. Në të gjitha hulumtimet që krahasojnë strategjinë e hershme me atë të vonshme; ose atë invazive me atë medikamentoze, vendimi nëse do bëhet CABG ose PCI është lënë në diskrecionin e hulumtuesit.

Në pacientët e stabilizuar, zgjedhja e modalitetit të rivaskularizimit mund të bëhet ngjashë si për pacientët me SCAD. Në rreth një të tretën e pacientëve, angiografia do të vë në pah sëmundje një-enore, duke lejuar ad hoc PCI në shumicën e rasteve. Sëmundja multi-enore do të jetë e pranishme në 50% e të tjerëve. Këtu vendimi është më kompleks dhe zgjedhja duhet të bëhet në mes PCI për lezionin-fajtor, PCI multi-enore, CABG, ose rivaskularizimit të kombinuar (hibrid) . Raporti PCI ndaj CABG në pacientët me sëmundje multi-enore të përshtatshme për rivaskularizim është afërsisht 80% ndaj 20%.189 Strategjia e rivaskularizimit në pacientët me CAD multi-enore duhet të përcaktohet në fillim nga Ekipi i Zemrës dhe duke u bazuar në gjendjen klinike të pacientit, ashpërsinë dhe shpërndarjen e CAD, dhe karakteristikat e lezionit. Skorimi/poentimi SYNTAX është treguar te jetë parashikues i fuqishëm i vdekjes, infarktit të miokardit dhe TVR.190

Për lezionin-fajtor, PCI është zakonisht zgjedhja e parë në shumicën e pacientëve me NSTE-ACS dhe sëmundja multi-enore; megjithatë, nuk ka studime prospektive që krahasojnë PCI e lezionit-fajtor me CABG të hershme. Pacientët stabil me sëmundje multi-enore dhe me një rezultat të lartë SYNTAX (>22), sidomos kur nuk është identifikuar qartësisht asnjë lezion-fajtor, preferohet strategjia e CABG. Strategjia e PCI multienore për stenozat sinjifkante të përshtatshme -ndaj PCI vetëm

për lezionin-fajtor -nuk është vlerësuar në një mënyrë të përshtatshme dhe të randomizuar. Në një databazë të madhe të dhënash, duke përfshirë 105 866 pacientë me CAD multienore me NSTE-ACS, është krahasuar PCI multienore me PCI një-enore, ku është treguar sukses më i ulët procedural, por vdekshmëri në-spital dhe sëmundshmëri e ngjashme.191 Rivaskularizimi i plotë në kohën e procedurës index, nuk ka rezuktuar në ulje normash të vdekshmërisë gjatë 3 viteve, në krahasim me strategjinë e procedurës shkallë-shkallë.192 Sido që të jetë, rivaskularizimi jokomplet duket të jetë i ndërlidhur me normë më të lartë eventesh negative për periudhë 1-vjeçare.193

CABG është krahasuar me PCI në një analizë të tendencës përputhëse mes pacientëve me sëmundje multienorenga hulumtimi ACUITY.189

Pacientët e trajtuar me PCI kanë pasur norma më të ulëta të inzultit, infarktit të miokardit, gjakderdhjes, dhe dëmtimit renal, mortalitet të ngjashë 1-mujor dhe 1-vjeçar; por norma sinjifikante më të larta të rivaskularizimit të paplanifikuar, për të dy periudhat (1 muaj dhe 1 vit). Megjithatë, vetëm 43% e pacientëve me CABG mund të krahasoheshin dhe ka pasur një tendencë të fortë për norma më të larta eventesh të mëdha negative kardiake (MACE) në 1 vit me PCI, krahasuar me CABG (25.0% ndaj 19.5%, respektivisht, p=0.05). Këto rezultate janë në përputhje me rezultatet 1-vjeçare dhe 5-vjeçare të hulumtimit multienor SYNTAX, në të cilin 28,5% e pacientëve ishin me ACS të freskët, në të dyja grupet (PCI dhe CABG.17,157 Megjithatë, ndonjë nën-analizë e këtyre pacientëve nuk është raportuar. Rastet e trajtimit të lezionit-fajtor me PCI, nuk është e thënë të shqyrtohen veç e veç nga Ekipi i Zemrës, sidomos atëherë kur për arsye klinike ose angiografike, procedura duhet të kryhet ad hoc pas angiografisë. Kjo gjë sidomos nënkupton rastet kur kemi të bëjmë me iskemi kontinuale apo rekurente, jostabilitet hemodinamik, edemë pulmonare, aritmi ventrikulare rekurente, ose okluzion total të arteries koronare fajtore indikuese për rivaskularizim urgjent. Për të gjithë skenarët e tjerë, rivaskularizimi duhet të diskutohet në kuptim multidisiplinar, me protokollet e bazuar në rezultatet sipas SYNTAX në secilin institucion, duke definuar kështu kriteret specifike anatomike dhe nëntipet klinike që mund të trajtohen ad hoc apo të ose transferohen pë CABG. Pas trajtimit të lezionit-fajtor me PCI, pacientët me rezultatet në dy tercile më të larta të rezultatit sipas SYNTAX, duhet të shqyrtohen nga Ekipi i Zemrës, në kontekstin e vlerësimit funksional të lezioneve të mbetura. kjo gjithashtu përfshin edhe vlerësimin e komorbiditeteve të pacientit dhe karakteristikat individuale.

Rekomandimet për evaluim invazim dhe rivaskularizim te NSTE-ACS

8. Rivaskularizimi te infarkti i miokardit me elevim të ST-segmentit

8.1 Vonesat në kohëVonesat në zbatimin me kohë të terapisë riperfuzionale janë çështje kyçe në menaxhimin e STEMI, meqë përfitimi më i madh nga terapia riperfuzionale arrihet brenda para 2- 3 orëve të para nga shfaqja e simptomeve.201,202 Koha totale e iskemisë -koha prej fillimit të simptomeve deri te aplikimi i terapisë riperfuzionale (qoftë fillimi i

fibrinolizës apo riperfuzioni mekanik me PCI primare), është ndoshta faktori më i rëndësishëm. Ecuria konsiston në ofrimin e kujdesit optimal duke minimizuar vonesat, me qëllim të përmirësimit të gjendjes klinike (Figura 2).201 Shkurtimi i kohës: Deri te Kontakti i Parë Mjekësor me Balon (FMCTB) -definuar si koha nga dera (e parë) e spitalit/institucionit deri te koha e PCI-së primare -konsiston në koordinimin efikas të kujdesit ndërmjet kontaktit të parë mjekësor apo spitalit referues, shërbimit emergjent mjekësor (EMS), dhe spitalit pranues. Aktualisht vlerësohet se te rreth 66% e pacientëve, sipas udhërrëfyes-rekomandimeve, në përgjithësi koha prej derës-së-parë-të-spitalit-deri-te-baloni, është <120 minuta.203 Koha derë-në-balon (DTB) i referohet pacientëve të paraqitur në qendrat e pajisura me PCI dhe duhet të jetë më pak se 60 minuta. Koha brenda-dere deri te jashtë-dere (DI -DO), është masë e performancës që vlerëson afatet kohore dhe cilësinë e kujdesit fillestar riperfuzional. Kjo kohë konsiston në kohëzgjatjen prej mbërritjes deri në lëshim të spitalit referues për STEMI. Koha DI -DO ≤30 minuta ndërlidhet me vonesa më të shkurtëra të riperfuzionimit (dmth koha DTB e spitalit të parë <120 minuta) dhe me vdekshmëri më të ulët spitalore, dhe duhet të implementohet në spitalet pa PCI si matje e cilësisë.204,205

8.2 Zgjedhja e strategjisë riperfuzionale

PCI-ja primare definohet si intervenim perkutan me kateter, në gjendjen e STEMI, pa fibrinolizë të mëparshme. Si e tillë, ajo ka zëvendësuar fibrinolizën si strategji e parapëlqyer riperfuzionimi në pacientët me STEMI, me kusht që të mund të kryhet në kohën e duhur, në qendrat me volum të lartë të punës me PCI, me operatorë me përvojë dhe aktivizim të laboratorit kateterizues 24-orë/ditë, 7-ditë/javë.201,206-209 Në mjediset ku PCI primare nuk mund të kryhet në kohën e duhur, fibrinoliza duhet të konsiderohet veçanërisht në qoftë se ajo mund të administrohet në kondita para-spitalore (p.sh. në ambulancë) 210-212 dhe brenda 120 minutave të parë (Figura 2).213-215 Më tutje ajo (fibrinoliza) duhet të pasohet me transferim në qendrat që realizojnë PCI-në për angiografi rutinore koronare në të gjithë pacientët, dhe PCI-në shpëtuese në rast të fibrinolizës së pasuksesshme.

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Koronarografia urgjente (< 2 orë) rekomandohet te të gjithë pacientët me risk shumë të lartëiskemik (anginë refraktare, qëshoqërohet me pamjaftueshmëri zemre, shok kardiogjen, aritmi ventrikulare jetë-rrezikuese, apo jostabilitet hemodinamik).

I C

Strategjia e hershme invazive (< 24 orë) rekomandohet te pacientët me së paku një kriter primar të riskut-të-lartë (Tabela 7).

I A185, 187

Strategjia invazive (<72 orë pas prezentimit të parë) indikohet te pacientët me së paku një kriter (Tabela 7) ose simptome rekurente.

I A190

Dokumentimi jo-invaziv i iskemisë së indukueshme rekomandohet te pacientët me risk-të-ulët pa simptoma rekurente para se tëvendoset për evaluim invaziv.

I A190, 197, 198

Rekomandohet që strategjia e rivaskularizimit të bazohet (ad hocPCI i lezionit-fajtor/PCI multi-enore/CABG) në statusin klinik dhe komorbiditetet, dmth karakteristikat e shtrirjes dhe angiografike të lezionit (p.sh. SYNTAX skorimi), sipas protokolit local të Ekipit të Zemrës.

I C

DES-at e brezit të ri indikohen për trajtim perkutan të lezioneve sinjifikante koronare te pacientët me ACS.

I A 125, 129, 132, 133, 196, 199, 200

Gjatë dekadës së kaluar, PCI primare është bërë shndërruar në terapi dominuese riperfuzioni në Evropë, pavarësisht nëse pacientët paraqiten herët apo udhëtimi për në spitalin me PCI primare është i gjatë.202,203,216,217 Katë vende të Bashkimit Europian kanë dokumentuar zbatimin e plotë të PCI primare si strategji e parapëlqyer e riperfuzionimit, duke përfshirë

edhe vendet në të cilat udhëtimi mund të jetë i vështirë.218 Në shumicën e vendeve të tjera europiane, fibrinoliza për STEMI po bëhet gjithnjë e më e rrallë, për shembull: 6% e rasteve në Mbretërinë e Bashkuar; 7% në Poloni, dhe 8% në Francë.218 Është interesante të theksohet se, edhe në vendet me sipërfaqe të

PCI-ja Primare për riperfuzionimin miokardial te STEMI: indikacionet dhe logjistika

madhe, të tilla si Danimarka -me një qendër për PCI primare për 1.4 milion banorë dhe rrjedhimisht distanca të gjata transportimi -normalt e fatalitetit për STEMI, janë ndër më të ulëtat të regjistruara në Europë, me vdekshmëri spitalore prej vetëm 3% .Diagnoza fillestare e STEMI është diagnozë e punës dhe e bazuar në gjetjet e EKG-së me vlerë prediktive prej 85%.205 Kështu, aktivizimi fals/i panevojshëm i laboratorit kateterizues mund pra të ndodhë në 15 -30% të rasteve, 216 kur PCI mund të mos realizohet/shtyhet, por ku fibrinoliza është një rrezik. Në të dyja rastet, ka kosto dhe disa rreziqe të pandashme që ndërlidhen me procedurën apo trajtimin.

8.3 Intervenimi koronar perkutan primar

Çështjet kyçe për optimizim dhe udhëzuese të PCI primare janë përmbledhur më poshtë:

• Arteria e ndërlidhur me infarkt duhet të trajtohet në mënyrë sistematike gjatë ndërhyrjes fillestare. Evidencë mbështetëse për ndërhyrjen e menjëhershme (parandaluese) në lezionet jo-ndërlidhëse për infarkt është çështje debati.233 Në njërën anë, pacientët me CAD gjithëpërfshirëse distalisht nga arteria e ndërlidhur me infarkt, kanë sukses më të vogël në riperfuzion dhe prognozë të disfavorshme pas PCI primare. 188 PCI shkallë-shkallë në pacientët me sëmundje multienore dhe pa kompromitim hemodinamik është një parashikues i pavarur i mbijetesës, dhe se eventet ishemike më shpesh janë raportuar në PCI direkte kundrejt rivaskularizimit shkallë-shkallë te STEMI i pacientëve me sëmundje multienore .234-236 Në të fundit studim randomizues: PRAMI -Angioplastia Preventive te Infarkti Akut i Miokardit (n=465), PCI-ja preventive në arteriet koronare jo-të ndërlidhura me infarkt, me stenozë ≥50%, në krahasim me PCI-në e fokusuar në arterien e infarktit, është shoqëruar me një ulje rreziku të vdekjes, infarkt miokardi, ose anginë refraktare (HR në grupin PCI-preventive 0.35; 95% CI 0,21-0,58; p=0.001). HR për infarkt jo-fatal miokardi ishte 0.32 (95% CI 0,13-0,75). Mbetet për t'u përcaktuar se si klinicistët mund të identifikojnë lezione që duhet rivaskularizuar përtej lezionit-

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.IndikacionetTerapi e riperfuzionit indikohet në të gjithë pacientët me kohë <12 orë kohëzgjatje, nga fillimi i simptomeve dhe perzistim të elevimit të ST-segmentit ose LBBB i ri.

I A207–209

PCI primare është terapi e rekomanduar riperfuzionale kundrejt fibrinolizës, nëse kryhet nga një ekip me përvojë brenda afatit/kohës së lartcekur.

I A 219,220

Në pacientët me kohë > 12 orë nga fillimi i simptomeve, PCI-ja primare indikohet në prezencë të iskemisë së vazhdueshme, aritmive të rrezikshme për jetën ose nëqoftëse dhimbja dhe ndryshimet në EKG kanë qenë jo-bindëse.

I C

PCI primare indikohet te pacientët me pamjaftueshmëri të rëndë akute të zemrës apo shok kardiogjen si pasojë e STEMI-t pavarësiaht nga koha/vonesa e fillimit të simptomave.

I B 221

Terapia e riperfuzionit me PCI primare duhet të mirret në konsiderim te pacientët që paraqiten me vonesë (12-48 orë) pas fillimit të simptomave.

II a B222–224

LogjistikaRekomandohet që menaxhimi paraspitalor i pacientëve me STEMI të bazohet në Rrjete regjionale, të dizajnuar për të ofruar terapinë riperfuzionale në kohë dhe në mënyrë efektive, dhe për të ofruar PCI-primare sa më shumë pacientëve që të jetë e mundur.

I B225,226

Rekomandohet që të gjitha EMS, departamentet e emergjencës, njësitë e kujdesitIt koronar dhe laboratorët e kateterizimit të kenë të shkruar protokollin e përditësuar të menaxhimit të STEMI dhe ta ndajnë mundësisht brenda Rrjeteve gjeografike.

I C

Rekomandohet që Qendrat me mundësi të ofrimit të PCI-primare të ofrojnë shërbim 24-orë/7-ditë dhe të sigurojnë që PCI-primare të kryhet sa më shpejtë të jetë e mundur dhe jo më vonë se 60 minuta nga koha e arritjes në spital.

I B227–229

Pacientët që transferohen në një PCI qendër me mundësi për PCI-primare duhet të anashkalojnë departamentin e emergjencës dhe të transferohen direkt në laboratorin e kateterizimit.

II a B230–232

fajtor dhe nëse rivaskularizimi komplet duhet të kryhet si procedurë e një faze/shkalle të vetme apo si multi-fazore/shkallëshe. Aktualisht, PCI multienore gjatë STEMI duhet të konsiderohet në pacientët me shok kardiogjen në prani të stenozave kritike të shumta, apo lezioneve jostabile (shenja angiografike të trombit të mundshëm apo përçarjes së lezionit), dhe në qoftë se ka iskemi perzistuese pas PCI-së në lezionin e supozuar keqbërës• Qasja radiale duhet të jetë metodë e preferuar e arritjes, meqë edhe është treguar që redukton incidencën e eventeve të gjakderdhjes akute -veçanërisht në ACS -dhe është e shoqëruar me vdekshmëri më të ulët në mesin e pacientëve me STEMI, të regjistruar në studimin: Qasja Radiale ndaj Qasjes femorALe për Intervenimin Koronar (RIVAL).237-239 Megjithatë, përfitimi nga qasja radiale ndaj qasjes femorale varet nga ekspertiza e operatorit në teknikën radiale.240

• Stentimi duhet të preferohet ndaj angioplastisë me balon, në kondita për PCI primare, 241.242 meqë ul rrezikun e mbylljes papritur, ri-infarktit, dhe të përsëritjes së rivaskularizimit. Megjithëse, DES-at e gjeneratës së kaluar nuk kanë qenë të lidhura me rritje rreziku për vdekje, infarkt miokardi, apo stent-trombozë gjatë përcjelljes afat-gjatë, 243 shqetësime ka pasur sa i përket rritjes së rrezikut për stent trombozë shumë të vonshme, për shkak shërimit të vonuar të arteries në vend implantimin e stentit në lezione me bazë të gjerë të nekrozës.244,245 Evidencë më e re, megjithatë, tregoi superioritetin e gjeneratës së re të stentave të lyer me everolimus, në reduktimin e ngjarjeve të mëdha akute vaskulare në pacientët me STEMI, krhasuar me ata të gjeneratës së kaluar, të lyer me sirolimus.246 Dy hulumtime krahasuan në mënyrë direkte DES-at e brezit të ri me BMS te pacientët me STEMI që u nënshtroheshin PCI-së primare. Më tutje, Stentat e lyer me everolimus ndaj BMS te ST-elevimi i infarktit të miokardit (EXAMINATION), studim i 1504 pacientëve me STEMI, nuk ka raportuar për dallime sinjifikante në fund-qëllimin primar: mortalitetin nga shkaqet e përgjithshme, ri-infarktin dhe çfarëdo rivaskularizimi, në pacientët e caktuar për stentat e lyer me everolimus, krahasuar me ata të caktuar për BMS, (11.9% ndaj 14.2%, respektivisht, diferenca -2,3%, 95% CI-5,8-1,1%; p=0,19), për 1 vit përcjelljeje.247 Megjithatë, stentat me everolimus, ndërlidhen me një rrezik më të ulët të rivaskularizimit të lezionit shenjues (2.1% kundrejt 5.0%; p= 0,003) dhe stent trombozë(0.5% kundrejt 1.9%; p= 0.02). Hulumtimi: COMFORTABLE AMI, që u mor

mekrahasimin e pacientëve të trajtuar qoftë me BMS apo me stenta me biolimus me polimer biodegradues, ka raportuar që stenti me biolimus ka treguar risk më të ulët të vdekjes kardiake, infarkt miokardi të enës shenjuese, dhe rivaskularizim të enës shenjuese(4.3% kundrejt 8.7%, HR 0,49, 95% CI 0,30-0,80; p=0.004), si dhe një rrezik më të ulët për infarkt miokardi enës shenjuese (0.5% ndaj 2.7%; HR 0.20; 95% CI 0,06-0,69; p=0,01) dhe nje prirje drejt një rreziku më të ulët të stent trombozës (0.9% kundrejt 2.1%, HR 0,42, 95% CI 0,15-1,19; p=0.10).248

Këto rezultate qëndruan gjatë gjithë periudhë 2 vjeçare të përcjelljes dhe një analiza e përbërë prej këtyre dy hulumtimeve ka konfirmuar një rrezik më të ulët të stent trombozës dhe ri-infarktit me DES sesa me BMS.249 Në përgjithësi, këto rezultate sugjerojnë se DES-at e brezit të ri janë më efektivë dhe potencialisht më të sigurtë se BMS gjatë PCI primare te STEMI.

• Aspirimi i trombit është propozuar si veprim shtesë gjatë PCI primare, për përmirësim të mëtejshëm të riperfuzionit epikardial dhe miokardial, nëpërmjet parandalimit të embolizimit distal nga materiali trombotik dhe mbeturinat e pllakës. RCT individuale dhe meta-analiza kanë sugjeruar se përdorimi i thrombektomisë manuale aspiruese gjatë PCI primare mund të jetë e dobishme në përmirësimin e riperfuzionit epikardial dhe të miokardit, dhe uljen e normave të MACE, përfshirë edhe mortalitetin.250-255

Në studimin më të madh randomizues deri tani: Aspirimi i Trombit gjatë PCI në Infarkt Akut të Miokardit -TASTE, (7244 pacientë), fund-qëllimi kryesor i vdekshmërsë nga shkaktarët e përgjithshëm është hasur në 2.8% të pacientëve në grupin me aspirim të trombit, dhe në 3.0% në grupin vetëm më PCI (HR0.94, 95% CI 0,72-1,22; p=0,63) në 30 ditë përcjelljeje.256 Sidoqoftë, ngjarjet janë vlerësuar në kuptim afat-shkurtë, dhe është parë një prirje drejt reduktimit edhe të eventeve të papërfshira në këtë rast si: stent trombozat(0.2% ndaj 0.5%, respektivisht; HR 0,47; 95% CI 0,20-1,02; p=0.06) dhe ri-infarktin (0.5% ndaj 0.9%, respektivisht, HR 0,61, 95% CI 0,34-1,07; p= 0.06) në favor tëaspirimit të trombit. Të marra së bashku, këto rezultate sugjerojnë se përdorimi rutinor i aspirimit të trombit nuk është i domosdoshëm, por përdorimi selektiv mund të jetë i dobishëm për të përmirësuar rrjedhën e Trombolizës në Infarkt Miokardi (TIMI) 3, ose për të parandaluar stent trombozat. Kurrfarë dobie klinike e trombektomisë rutinore rheolytic-e, nuk është demonstruar në PCI primare.255,257-259

• Garanca e para dhe pas-kushtëzimeve të

studimeve të randomizuara para këtyre procedurave mund të rekomandohet në praktikën klinike rutinore. Para-kushtëzimi/kondicionimi iskemik ka shkaktuar pak entuziazëm.260 Administrimi i hershëm i metoprolololit para PCI në pacientët me STEMI dhe me Killip Klasa II ose më pak, ka treguar që zvogëlon madhësinë e infarktit, dhe ka tendencë për më pak evente iskemike.261

Hulumtimet vlerësuese për përdorimin e agjentëve antitrombotikë dhe vazodilatues kanë qenë zhgënjyese.

PCI-ja primare për riperfuzion miokardial te STEMI:aspektet procedurale(strategjia dhe teknika)

• Vendosja jo e plotë e stentit dhe nën-matja duhet evituar.262 Masiviteti trombotik dhe aplikimi i shtypjes së ulët për të shmangur embolizimin distal, janë dy faktorët kryesor që kontrbuojnë në keq-pozicionimin e stentit te pacientët me STEMI. Stentat vetë-zgjerues dhe stentat e mbuluar me mikro-rrjeta ultra-të-holla kanë treguar rezultate të favorshme preliminare në aspektin e fund-qëllimeve të mundshëm.263 Megjithatë, studime me shkallë të gjerë të rezultateve klinike janë të nevojshme para se këto pajisje të mund të jenë të rekomanduara.

8.4 Fibrinoliza

Pavarësisht kontraindikimeve të saj të shpeshta, efektivitetit të kufizuar në indukimin e riperfuzionit, dhe rrezikut më të madh lidhur me gjakderdhjen, terapia fibrinolitike -e administruar si trajtim para-spitalor -mbetet një shtesë për rivaskularizimin mekanik, nëse ky i fundit nuk mund të kryhet me kohë.207,208 Dobia në ngritje e PCI primare ndaj fibrinolizës me kohë, humbet kur vonesa e ndërlidhur rreth PCI-së tejkalon 120 minuta, varësisht nga mosha e pacientit, kohëzgjatja e simptomave, dhe lokacioni i infarktit. Fibrinoliza para-spitalore është diskutuar në detaje në Udhërrëfyesit e ESC për STEMI.201 Fibrinoliza para-spitalore është krahasuar me PCI-në primare në pacientët e paraqitur herët në studimin STREAM.215 Te pacientët me STEMI të hershëm (fillimi, më pak se 3 orë më parë), të cilët nuk kanë mundur t'i nënshtrohen PCI primare brenda 60 minutave pas kontaktit të parë mjekësor, fibrinoliza para-spitalore (me gjysmë doze në pacientët mbi 75 vjecar) me angiografi koronare në kohë (6 - 24 orë në pacientët stabil), dhe PCI shpëtuese për fibrinolizën e dështuar, ishte poaq efektive sa PCI-ja primare në uljen e fund-qëllimit kryesor të përbërë nga: vdekja, shoku, pamjaftueshmëria kongjestive e zemrës, ose ri-infarkti deri në 30 ditë (12.4% kundrejt 14.3%, respektivisht, RR 0.86, 95% CI 0,68-1,09; p=0.21). Megjithatë, është parë një rritje sinjifikante në gjakderdhjet intrakraniale (1.0% kundrejt 0.2%; p=0,04) veçanërisht në pacientët mbi 75 vjeç me fibrinolizë. Koha mesatare deri te riperfuzioni ishte 100 minuta në grupin me fibrinolizw dhe 178 minuta në grupin me PCI primare, të cilat kohw janë pwr një orë më tw shkurtëra mesatarisht sesa vonesat në studimin Danez (DANAMI), dhe e cila gjw krijoi superioritetin e transferimit pwr PCI ndaj fibrinolizws spitalore.219 Duke pasur parasysh mungesën e efikasitetit të lartë dhe rritjen e shkallws sw hemorragjisw intrakraniale, theksi duhet pwrqwndruar në PCI-nw me kohë brenda rrjeteve tw STEMI, si trajtim i preferuar për STEMI. PCI-ja lehtësuese, e definuar si: përdorimi rutinor i dozws sw ulur ose normale tw fibrinolizws sw kombinuar me frenuesit GP IIb / IIIa ose agjentë të tjerë antiagregues, pasuar nga angiografia koronare, nuk ka treguar avantazhe të konsiderueshme ndaj vetwm PCI-sw primare.271

8.5 Intervenimi koronar perkutan sekondar

Shumë studime të randomizuara dhe meta-analiza kanë treguar që angiografia e hershme, rutinore, post-trombolitike me PCI pasuese (nëse nevojitet) ka ulur normat e ri-infarktit dhe iskemisë rekurente, krahasuar me strategjinë "syhapur–në-pritje", në të cilën

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.StrategjiaPCI primare duhet kufizuar në enën fajtoreme përjashtim të shokut kardiogjen dhe iskemisë perzistente pas PCI-së në lezionin e supozuar si fajtor.

II a B

234, 264-266

Rivaskularizimi në etapa i lezioneve jo-fajtore duhet të mirret parasysh në STEMI pacientët me sëmundje multi-enore në rast të simptomatologjisë ose iskemisë, brenda ditëve deri në disa javë pas PCI primare.

II a B

235

Rivaskularizimi i menjëhershëm ilezionit sinjifikant jo-fajtor gjatë të njëjtës procedurë si PCI-ja primare e enës fajtore mund të konsiderohet në të pacientëte zgjedhur.

II b B267

Në pacientët me iskemi të vazhdueshme dhe te të cilët PCI-ja në arterien e infarktit nuk mund të bëhet, duhet të konsiderohet CABG.

II a C

TeknikaStentimi rekomandohet (kundrejt balon angioplasties) për PCI-primare.

I A241,242

DES-at e gjeneratës së re rekomandohen kundrejt BMS për PCI-primare.

I A129, 247, 249, 268, 269

Qasja radiale duhet preferuar kundrejt asaj femorale nëse bëhet nga operatori radial me përvojë.

II a A237, 239,

Aspirimi i trombit mund të konsiderohet te pacientët e zgjedhur.

II a A250-256, 299

angiografia dhe rivaskularizimi janë indikuar vetëm në pacientët me iskemi spontane ose të indukuar të rëndë; ose disfunksion të LV.272-281 Përfitimet e PCI-së së hershme, rutinore pas trombolizës janë parë në mungesë të rritjes së riskut për eventet negative (inzult apo gjakderdhje e madhe). Bazuar në të dhënat nga katër studimet e fundit, të cilat kanë pasur një vonesë mesatare në mes të fillimit të trombolizës dhe angiografisë prej 2 - 6 orë, afati kohor i rekomanduar është 3 - 24 orë, pas lizës së suksesshme.215,272-274 Në rastet fibrinolizës së dështuar, ose nëse ka prova të ri-okluzion apo ri-infarkt me përsëritje të elevimit të ST-segmentit, pacienti duhet t'i nënshtrohet angiografisë së menjëhershme koronare dhe PCI-së shpëtuese.282Pacientët që paraqiten në mes të 12 dhe 48 orë pas fillimit të simptomeve, edhe pse pa dhimbje dhe hemodinamikisht stabil, ende mund të përfitojnë nga angiografia e hershme koronare dhe ndoshta edhe nga PCI.223,224 Nga pacientët që paraqiten disa ditë pas eventit akut të infarktit miokardial të përfunduar, vetëm ata me anginë rekurente ose iskemi të dokumentuar -aktivitet tëtreguar me imazheri joinvazive të sipërfaqes së madhe miokardiale -mund të konsiderohen për rivaskularizim, kur arteria e infarkit është e okluduar. PCI-ja sistematike e vonshme e arteries së okluduar të infarktit të miokardit në pacientëtstabil nuk ka ndonjë dobi në rritje ndaj terapisë medikamentoze.115

Menaxhimi dhe rivaskularizimi pas fibrinolizës

8.6 Kirurgjia e anashkalimit të arteries koronare (CABG)

CABG mund të indikohet në pacientët me STEMI, me anatomi të papërshtatshme për PCI, por që kanë një infarkt të arteries së kalueshme, pasi që kalueshmëria e kësaj arterieje siguron kohën për transferim te ekipi kirurgjik, dhe zonën e madhe të miokardit në rrezik. CABG duhet të konsiderohet në pacientët në shok kardiogjen nëse anatomia koronare nuk është e përshtatshme për PCI, 221 ose në kohën e riparimit për pacientët me komplikime mekanike.285

CABG përdoret rrallë dhe përfitimet e saj janë të pasigurta në pacientët me STEMI me dështim të PCI-së, mbyllje koronare të papërshtatshme për PCI, dhe me prani simptomesh refraktare pas PCI-së, meqë në të shumtën e këtyre rasteve, koha e aplikimit të riperfuzionit kirurgjikal do të zgjatet dhe rreziqet që lidhen me kirurgji rriten në këtë situatë.286 Kur është e mundur, në mungesë të dhimbjes së vazhdueshme ose përkeqësimit hemodinamik, një periudhë e pritjes prej 3-7 ditësh, del të jetë kompromisi më i mirë.286 Pacientët me sëmundje multienore, të cilët trajtohen me PCI primare ose PCI sekondare (post-fibrinolitike) në arterien fajtore, do t'u duhet stratifikimi i rrezikut dhe, më tej, rivaskularizim shkallë-shkallë me PCI ose kirurgji pas diskutim-shqyrtimit nga Ekipi i Zemrës.

9. Rivaskularizimi te pacientët me pamjaftueshmëri të zemrës dhe shok kardiogjen

9.1 Pamjaftueshmëria kronike e zemrës

Sëmundja e arteries koronare mbetet shkaku më i zakonshëm i pamjaftueshmërisë kronike të zemrës; pacientët me funksion të ulur të LV-së janë në rrezik të vdekjes së papritur kardiake me ose pa rivaskularizim, dhe indikacioni për trajtim preventiv me defibrilator kardioverter të implantueshëm (ICD), duhet të jetë gjithmonë në shqyrtim.287

9.1.1 RivaskularizimiRivaskularizimi me CABG ose PCI indikohet për lehtësim simptomatik të angina pectoris, në pacientët me pamjaftueshmëri të zemrës. Rëndësia prognostike e rivaskularizimit kirurgjikal në pacientët me

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Transferi në qendrën me PCI indikohet te të gjithë brenda 24 orëve pas fibrinolizës. I A

215, 272-274, 283

Angiografia koronare me qëllim rivaskularizimi të arteries së infarktit indikohet pas fibrinolizës së suksesshme pas 24 orësh.

I A

215, 273, 274, 282, 284

Angiografia emergjente me qëllim rivaskularizimi indikohet te shoku kardiogjen apo pamjaftueshmëria e rëndë akute e zemrës pas fibrinolizës.

I B283

PCI-ja emergjente shpëtuese indikohet kur fibrinoliza ka dështuar (≤ 50% rikthim i ST-segmentit ose dhimbje perzistente për 60 minuta)

I A

273, 282, 284

PCI-ja emergjente indikohet në rast të të iskemisë rekurente, jo-stabilitetit hemodinamik dhe aritmive ventrikulare jetë-rrezikuese apo evidencës së ri-okluzionit pas fibrinolizës fillimisht të suksesshme.

I A282, 284

Koha optimale e angiografisë për pacientët stabil pas fibrinolizës së suksesshme: 3 –24 orë.

II a A278

pamjaftueshmëri kronike të zemrës ka qenë kohët e fundit e studiuar në hulumtimin STICH,112 me qëllim të krahasimit të efikasitetit të terapisë fillimisht medikamentoze me atë rivaskularizuese me CABG plus terapi medikamentoze në një mostër prej 1212 pacientëve me CAD dhe disfunksion të LV (EF ≤35%). Pacientët me sëmundje sinjifikante të LM ose Klasat III dhe IV të CCS-së, nuk janë marrur parasysh. Shumica e pacientëve kishin sëmundje CAD dy-enore (31%) ose tri-enore (60%), dhe 68% kishin një stenozë proksimale të LAD. Edhe pse rezultati kryesor i vdekshmërisë nga të gjitha-shkaqet nuk kishte rënje sinjifikante me CABG (HR me CABG 0,86; 95% CI 0,72-1,04; p=0.12), në analizën 'qëllimi-për-trajtim', ajo ofroi rezultate superiore sekondare të para-përcaktuara, duke përfshirë vdekshmërinë kardiovaskulare (HR 0,81; 95% CI 0,66-1,00; p=0,05) dhe vdekshmërinë nga të gjitha-shkaqet apo hospitalizimin për pamjaftueshmëri të zemrës (HR 0,84; 95% CI 0,71-0,98; p=0.03). Në mesin e pacientëve të caktuar për terapi medikametoze, 17% kaluan në CABG dhe 6% në PCI. Analiza 'siq-janë-trajtuar", krahasoirezultatet e 592 pacientëve të trajtuar me terapi medikamentoze gjatë gjithë vitit të parë pas randomizimit, me 620 pacientë të cilët iu nënshtruan CABG -qoftë sipasojë e randomizimit ose mbikalesës -dhe raportoi ulje sinjifikante të vdekshmërisë nga të gjithë-shkaktarët në favor të CABG (HR 0.70, 95% CI 0,58-0,84; p=0.001).112 Këto gjetje janë konfirmuar në studimin kohort observues me prirje të krahasueshme të pacientëve të ngjashëm gjatë përcjelljes afat-gjatë prej mbi 10 vitesh.288 Zgjedhja mes CABG dhe PCI duhet të bëhet nga Ekipi i Zemrës pas vlerësimit të kujdesshëm të gjendjes klinike të pacientit dhe anatomisë koronare, duke përfshirë edhe skorimin sipas SYNTAX, komorbidietet, dhe kompletimin e pritshëm të rivaskularizimit. Një specialist i pamjaftueshmëirsë së zemrës duhet të konsultuar gjithashtu.

9.1.2 Aktiviteti (‘viability’) miokardial dhe rivaskularizimi

Bilanci rrezik - përfitim për rivaskularizim në pacientët pa anginë/iskemi ose realizueshmëri('viability') miokardiale mbetet i pasigurt. Në një studim observues që u përdorën teknika të imazherisë kardiake (stres-rest Rb-82 / F-18 fluorodeoxyglucose PET) në 648 pacientë me LVEF prej 31% ± 12 %, miokardi i palëvizshëm ('hibernating'); miokardi iskemik; dhe miokardi cikatricial ishin të ndërlidhur me vdekjen nga të gjithë shkaktarët (p=0.0015; p=0,0038 dhe p=0,0010, respektivisht) .Një ndërlidhje midis

trajtimit dhe miokardit letargjik ('hibernating') ishte e pranishme, ashtu që rivaskularizimi i hershëm te miokardi letargjik, kur krahasohet me terapi medikamentoze, ishte i shoqëruar me përmirësim të mbijetesës, sidomos kur shkalla e realizueshmërisë ('viability') tejkalonte 10% të miocardit.289,290 Nënstudimi i hulumtimit STICH mbi realizueshmërin ka gjetur realizueshmëri miokardi në 487 e 601 pacientëve (81%) dhe jo-realizueshmëri miokardi në 114 (19%). 289 Në mesin e pacientëve pa realizueshmëri, 60 ishin ndarë për CABG dhe 54 për terapi medikamentoze dhe, në mesin e 487 pacientëve me realizueshmëri miokardi, 244 ishin caktuar për CABG dhe 243 për terapi medikametoze. Dallimet në karateristikat fillestare mes pacientëve që i janë nënshtruar testimit të realizueshmërisë së miokardit dheatyre që nuk e bënë këtë, tregojnë disa paragjykime selektive që vijnë nga faktorët klinik. Realizueshmëria është përcaktuar në mënyrë arbitrare duke përdorur vlera të ndryshme cut-off për testet e ndryshme të përdorura. Nga analiza univariate, ka pasur një asocim të konsiderueshëm në mes të realizueshmërisë të miokardit dhe rezultatit; megjithatë, ky asociim nuk ka qenë sinjifikant në analizën multivariable që përfshinte variabla të tjera prognostike. Është e mundshme që variabla të tjera, të tilla si vëllimi i LV dhe fraksioni i ejeksionit, të përcaktohen duke u ndikuar nga shkalla e realizueshmërisë së miokardit. Mungesa e korrelacionit midis statusit të realizueshmërisë së miokardit dhe përfitimit nga CABG në këtë studimi tregon se vlerësimi i realizueshmërisë së miokardit nuk do duhej të jetë faktori i vetëm në përzgjedhjen e terapisë më të mirë për këta pacientë.

9.1.3 Rikonstruksioni ventrikular Qëllimi i rinkonstruksionit kirurgjikal ventrikular (SVR) është largimi i indit cikatricial nga muri i LV me arnim endoventrikular, duke rivendosur volumin fiziologjik, dhe për të rikthyer formën eliptike ndaj asaj sferike. Vendimi për t'ia shtuar SVR-në CABG-së, duhet të bazohet në një vlerësim të kujdesshëm të simptomeve (simptomet e pamjaftueshmërisë së zemrës duhet të marrë me përparësi ndaj anginës), matjes së vëllimeve të LV, dhe vlerësimit të shkallës transmurale të indeve cikatriciale të miokardit, dhe kjo gjë duhet të kryhet vetëm në qendrat me niveli të lartë ekspertize kirurgjikale. Studimi STICH nuk ka arritur të tregojë diferencë në rezultatin primar (vdekjes nga çfarëdo shkaku apo spitalizimit për shkaqe kardiake) në mes CABG dhe procedurës së kombinuar(CABG dhe SVR). Reduktimi i vëllimit fund-sistolik në indeksin e STICH -më i vogël se në studimet observuese

të raportuara më herët, mbi trajtimin e aneurizmave të mëdha -mund të shpjegojë mospërputhshmërinë dhe, në këtë mënyrë, vlera e arsyeshmërisë së SVR, do të mund të nënvlerësohej.291,292 Analizat nëngrupore të studimit STICH, sugjerojnë që pacientët me LV më pak të dilatuar dhe LVEF më të mirë, mund të përfitojnë nga SVR, ndërsa ata me LV më të madh dhe LVEF më të ulët mund të dëmtohen.293 Në studimin STICH, indeksi i vëllimit fund-sistolik i ventrikulit të majtë post-operativ (LVESVI) prej 70 ml / m2 ose më të ulët, pas CABG plus SVR, ka rezultuar në përmirësimin e mbijetesës në krahasim me vetëm CABG. Në një tjetër studim, në pacientët e trajtuar me CABG dhe SVR, LVESVI post-operativ prej më pak se 60 ml / m2, ishte i ndërlidhur me përmirësimin e mbijetesës, në krahasim me LVESVI prej 60 ml / m2 ose më i madh.294 Në disa pacientë me aneurizma të mëdha, të cilët do të kishin qenë të përjashtuar nga STICH (për shkak të pamjaftueshmërisë akute të zemrës; mbështetjes inotropike ose shkeljes së kritereve tjera të përfshirjes), restaurimi kirurgjikal ventrikular ka treguar rezultate të favorshme, edhe pse në mungesë të një krahasuesi.295

Rekomadimet për rivaskularizim te pacientët me Pamjaftueshmëri kronike të zemrës dhe disfunksion sistolik të LV (fraksion ejeksioni ≤35%)

9.2 Shoku kardiogjenInfarkti akut i miokardit është shkaktar në rreth 75% të pacientëve me shok kardiogjen, dhe incidenca ka mbetur deri diku konstante për shumë vite: 6 - 8%,296-298 Shoku kardiogjen si komplikim i infarktit akut të miokardit është pasojë e pamjaftueshmërisë së LV në rreth 80% të rasteve. Komplikimet mekanike si ruptura e muskujve papilarë me inkompetencë të rëndë të valvulës mitrale (6.9%), defekti i septumit ventrikular (3.9%), apo ruptura e murit të lirë (1.4%), janë shkaqe të tjera precipituese. Meqë rivaskularizimi është gurthemel i trajtimit të pacientëve me shok kardiogjen si komplikim i ACS, indikohet angiografia koronare emergjente. Triazha e përgjithshme dhe trajtimi i këtyre pacientëve kompleks është paraqitur në Figura 3.

9.2.1 RivaskularizimiStudimi: A Duhet Rivaskularizim Emergjent i Koronareve të Okluduara te Shoku Kardiogjen -SHOCK, tregoi se, në pacientët me shok kardiogjen për shkak të infarktit akut të miokardit, rivaskularizimi emergjent me PCI ose CABG ka përmirësuar mbijetesën afatgjatë në krahasim me terapinë fillestare medikamentoze intensive. Vdekshmëria nga të gjithë-shkaqet në 6 muaj ishte më e ulët në grupin e caktuar për rivaskularizim sesa në grupin e caktuar me terapinë medikamentoze (50.3% ndaj 63.1%, respektivisht, RR 0,80, 95% CI 0,65-0,98; p=0.03).221

Analiza nëngrupore zbuloi se e vetmja variabël që korelon në mënyrë sinjifikante me trajtimin, si për 30-ditë; si për 6-muaj, ishte mosha, me pak ose aspak efekt të trajtimit invaziv mbi vdekshmërinë në pacientët e moshuar (mbi 75 vjet). Megjithatë, këto gjetje nuk janë vërtetuar në regjistrin e studimit SHOCK, në të cilin modeli i bazuar në kovariat, sugjeroi gjithashtu një mortalitet më të ulët në mesin e pacientëve të moshuar (mbi 75 vjet), që iu nënshtruan rivaskularizimit, në krahasim me terapinë fillestare medikamentoze intensive (RR 0.46, 95% CI 0,28-0,75; p=0,002).299

9.2.2 Mbështetja cirkulatore mekanikeKundërpulsimi me balon pompë brenda-aortale (IABP) është përdorur gjerësisht si mbështetje mekanike te shoku kardiogjen.300 Efikasiteti i IABP te shoku kardiogjen, është vënë dë diskutim në studimin e madh randomizues të kohëve të fundit: IABP-SHOCK II, i cili ka përfshirë 600 pacientë me shok kardiogjen si komplikim i infarktit akut të miokardit, të cilët ishin caktuar për IABP ose pa IABP. Fund-qëllimi kryesor i vdekshmërisë 30-ditore nuk ishte ulur me përdorimin e IABP (39.7% me IABP ndaj 41.3% grupin e kontrollit; RR 0,96, 95% CI 0,79-1,17; p=0,69) dhe nuk ishte treguar benefit afat-gjatë.301,302 Për këtë arsye, përdorimi i IABP për këtë indikacion nuk rekomandohet në mënyrë rutinore, por mbetet një masë shtesë për pacientët me komplikime mekanike si urë lidhëse për kirurgji. Tri hulumtime të randomizuaradhe një regjistër i

Rekomandimet Klasi Niveli

Ref.

CABG rekomandohet për pacientët me stenozë sinjifikante të LM dhe LM ekuivalente me stenozë proksimale të të dy arterieve: LAD dhe LCx.

I C

CABG rekomandohet për pacientët me stenozë sinjifikante të LAD arteries dhe sëmundje multi-enore për ulje të vdekjes dhe hospitalizimit për shkaqe kardiovaskulare.

I B112, 288

Aneurizmektomia e LV gjatë CABG duhet konsideruar te pacientët me aneurizëm të madhe të LV, nëse ekziston risku i rupturës, formimi i trombit të madh apo nëse aneurizma është origjina e aritmive.

II a C

Rivaskularizimi miokardial duhet konsideruar në prezencë të miokardit viabil. II a B

55

CABG me restorim kirurgjik të ventrikulit mund të konsiderohet te pacientët vrragëzim të territorit të LAD, sidomos nëse index-i postoperativ i LVESV < 70 mL/m2

parashihet që mund të arrihet.

II b B 291-195

PCI mund të konsiderohet nëse anatomia është e përshtatshme, në prezencë të miokardit viabil, dhe kirurgjia nuk indikohet.

II a C

madh kanë treguar mbështetje superiore hemodinamike me sistemet ndihmëse cirkulatore mekanike perkutane, se sa me IABP, pa dallime në vdekshmëri, por me një rritje të rrezikut të eventeve negative.303-306 Një meta-analizë, krahasuese e sigurisë dhe efikasitetit të pajisjeve ndihmëse perkutane të ventrikulit të majtë (LVAD) në IABP te pacientët me shok kardiogjen, gjeti që, pacientët e trajtuar me LVAD, kanë ngjashmëri në mortalitet dhe në incidencë të iskemisë së ekstremiteteve të poshtme, por më shumë gjakderdhje sesa ata që trajtohen me IABP.307

Figura 3 Trajtimi i pacientëve me shok kardiogjen.

Në pacientët më të rinj, pa kontraindikacion për transplantim të zemrës, trajtimi me LVAD mund të bëhet me kuptimin e fazës kaluese deri në transplantim. Në pacientët ku transplantimi është kontraindikativ, LVAD mund të indikohet me qëllim shërimi ose me kuptim të terapisë së destinuar (vetme).308-310

Pacienti jo-stabil Pacienti stabil

Rikthimi i funksionit kardiak Pa rikthim funksioni kardiak Rikthimi i funksionit kardiak

Deficit ireverzibil neurologjik Funksionimi neurologjik normal

Pacienti me shok kardiogjen

•Terapia medikamentoze•Mbështetja inotrope•Mbështetja ventilatore•Rivaskularizimi•Riperfuzionimi•Riparimi i komplikimeve mekanike

Suporti mekanik cirkulator afat-shkurtë

Kujdes i afërt

Kujdes i afërt Vlerëso funksionin neurologjik dhe organeve të cakut

Terapi standarde

Kujdes i afërt Suport mekanik cirkulator për terapinë finale apo si urë-lidhje për transplantin kardiak

9.2.3 Pamjaftueshmëria e ventrikulit të djathtë

Pothuajse 50% e pacientëve me infarkt akut të miokardit inferior, tregojnë dëshmi ekokardiografike të disfunksionit të ventrikulit të djathtë, me kompromitim hemodinamik në <25% të rasteve.311-315 Insuficienca e ventrikulit të djathtë figuron në 2.8% të rasteve të shokut kardiogjen si komplikim i infarktit akut kardiak .316,317 PCI-ja primare e suksesshme çon në përmirësimin hemodinamik, rimëkëmbjen e murit të lirë të ventrikulit të djathtë dhe funksionin global, e kështu, edhe në përmirësimin e mbijetesës, krahasuar me riperfuzionin e pasuksesshëm.317-319

9.2.4 Komplikimet mekanike

Rupturat e miokardit janë komplikime mekanike tëinfarktit akut të miokardit, që rezultojnë qoftë në regurgitim mitral (për shkak të këputjes papilare muskujve), në defekt septal ventrikular (VSD), ose edhe në rupturë të lirë të murit me tamponadë.320-322

Defekti ventrikular septal (karakterizohet me kompromitim hemodinamik), trajtohet fillimisht me IABP duke u pasuar me riparim të hershëm kirurgjik.323

Pajisjet mbyllëse perkutane për VSD-të e pas infarktit pacientëve janë raportuar në seri rastesh ('case series'), dhe, në qendrat me përvojë të duhur, në raste të caktuara, mund të konsiderohen si alternativë për kirurgji. 324-326

Te ruptura e murit të lirë, që rezulton në tamponadë, duhet të bërë drenimin e shpejtë perikardial (masë shpëtuese) dhe intervenimin kirurgjik. Ruptura e murit të lirë të ventrikulit të majtë, shënon rreth 15% të mortalitetit spitalor nga infarkti i miokardit.327 Të dhënat nga regjistri i studimit:SHOCK, në pacientët me dhe pa rupturë të murit të lirë të LV, që iu nënshtruan operacionit, tregoi norma të ngjashme të vdekshmërisë.327,328

Regurgitimi akut mitral për shkak të rupturës së muskujve papilarë duhet të trajtohet me kirurgji të menjëhershme dhe rivaskularizim.317,329,330

Rekomandimet për menaxhimin e pacientëve me pamjaftueshmëri akute të zemrës me ACS

10. Rivaskularizimi te pacientët me diabet

10.1 Evidenca për rivaskularizimin e miokardit

Të dhënat nga studimet e randomizuara për rivaskularizimin te pacientët diabetik janë përmbledhur në Tabelën 8. Për informata shtesë mbi diabetin, ne i referohemi Udhërrëfyesve të ESC për diabetin.84

Pacientët diabetik që u nënshtrohen rivaskularizimit, me

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Ekokardiografia emergjente indikohet për vlerësim të LV dhe funksionit valvular dhe për përjashtim të komplikimeve mekanike.

I C

Evaluimi emergjent invaziv indikohet te pacientët me pamjaftueshmëri akute të zemrës apo me shok kardiogjen si komplikim i ACS

I B112, 288

PCI-ja emergjente është e indikuar te pacientët me shok kardiogjen si pasojë e STEMI-t ose NSTE-ACS nëse anatomia koronare është adekuate.

I C

CABG emergjente rekomadohet për pacientët me shok kardiogjen nëse anatomia koronare nuk është adekuate për PCI.

IB

55

Kirurgjia emergjente për komplikime mekanike të infarktit akut të miokardit është e indikuar në rast të jo-stabilitetit hemodinamik.

I B 291-195

Insertimi i IABP duhet konsideruar te pacientët me jo-stabilitet hemodinamik/shok kardiogjen si pasojë e komplikimeve mekanike.

II a C

Për pacientët me komplikime mekanike pas infarktit akut të miokardit duhet diskutim imediat nga Ekipi i Zemrës.

I C

Mbështetja afat-shkurtë cirkulatore mekanike te pacientët me ACS në shok kardiogjen mund të konsiderohet.

II b C

Riparimi perkutan i VSD mund të konsiderohet pas diskutimit nga Ekipi i Zemrës.

II b C

Përdorimi rutin i IABP te pacientët me shok kardiogjen nuk rekomandohet.

III A

CABG apo me PCI, janë në rrezik më të madh për dëmtim të veshkave sesa pacientët pa diabet.10.1.1 Sëmundja stabile e arteries koronare

Studimi: Hulumtimi i Rivaskularizimit me Angioplasti Anashkaluese 2 Diabeti (BARI-2D), në mënyrë specifike ka adresuar çështjen e rivaskularizimit të miokardi tnë pacientët diabetik me SCAD.334 Në këtë studim, një total prej 2368 pacientëve me diabet dhe iskemi evidente, ose me simptoma të anginës në prani të SCAD-it të definuar me angiografi, u randomizuan ndaj terapisë medikamentoze dhe ndaj rivaskularizimit të miokardit përveç terapisë medikamentoze. Para randomizimit, pacientët ishin ndarë në stratume rivaskularizimi të PCI ose të CABG, varësisht prej përshtatshmërisë e cila vendosej nga mjeku përgjegjës. Meqë caku i regjistrimit prej 2800 pacientëve nuk u arrit, përcjellja e desht të zgjatej prej1.5 vjet deri në 5.3 vjet. Pacientët me sëmundje të LM, ata që ishin të jostabil dhe me indikim për rivaskularizim të menjëhershëm, dhe pacientët me vlera të kreatininës >2.0 mg / dl, ose ata me pamjaftueshmëri të moderuar deri te e rëndë e zemrës, ishin përjashtuar. Fund-qëllimikryesor ishte: mortaliteti nga të gjitha-shkaqet, kurse fund-qëllimi kryesor sekondar ishte i përbërë nga vdekja, infarkti i miokardit apo inzulti (MACCE). Poashtu, përdorimi i DES-ave (35%) ishte i ulët dhe i kufizuar ndaj pajisjeve të brezit të hershëm. Ndërsa, nëtotal 42% e pacientëve në grupin me terapi medikamentoze iu nënshtrua rivaskularizimit klinikisht të indikuar gjatë përcjelljes.

Në 5 vjet, mbijetesa nuk kishte ndryshuar në mes të grupeve me terapi medikametoze dhe rivaskularizim, dhe se nuk ka pasur dallime në MACCE (Tabela 8). Në grupin me PCI, nuk kishte asnjë dallim rezultati në mes PCI dhe terapisë medikametoze. Në stratumin e CABG, ku pacientët kishin CAD më të rëndë, evitimi i MACCE ishte në mënyrë sinjifikante më i lartë me rivaskularizim se me terapi medikametoze.334 Mbijetesa, megjithatë, nuk kishte dallim sinjifikant, ashtu që të reflektonte çështje fuqie, apo, fakti që pacientët me abnormalitete më të rënda perfuzioni të miokardit apo disfunksion të LV, kishin më shumë të ngjarë për rivaskularizim me kalimin e kohës -në grupin me tëerapi medikamentoze.335Krahasuar me terapi medikamentoze, strategjia e rivaskularizimit te përcjellja 3-vjeçare kishte një normë më të ulët të përkeqësimit

anginoz (8% ndaj 13%, respektivisht; p=0.001), angina të re (37% ndaj 51%, respektivisht;. p=0.001), dhe rivaskularizimit koronar pasues (18% ndaj 33%, respektivisht; p=0.001 ), si dhe, një normë më të lartë të gjendjes pa anginë (66% ndaj 58%, respektivisht, p=0,003). Hulutmtuesit kishin spekuluar se përfitimi nga CABG ndaj terapisë medikamentoze ishte shfaqur për shkak

preferencës për CABG ndaj PCI në mesin e pacientëve me CAD më të avancuar. Kjo ishte arsyetuar më tej në një studim mbi impaktin në rezultatet e stratifikimit angiografik të riskut (rezultatin BARI-2D). Në stratumin e pacientëve me CABG me skorim angiografik për risk të lartë, rreziku 5-vjeçar i vdekjes, infarktit të miokardit apo inzultit ishte sinjifikantivisht më i ulët dhe i përforcuar për ata të caktuar për rivaskularizim, krahasuar me ata me terapi medikamentoze (24.8% ndaj36.8%, respektivisht; p=0.005).336

10.1.2 Sindromat akute koronareRreth 20 - 30% e pacientëve me NSTE-ACS kanë poashtu edhe diabet, dhe të paktën poashtu shumë prej tyre kanë diabet padiagnostikuar ose çrregullim të tolerancës ndaj glukozës.337 Vdekshmëria te pacientët me ACS është dy deri në tri herë më e lartë në pacientët diabetik, në krahasim me jodiabetikët.338

Pavarësisht rrezikut më të lartë, rivaskularizimi dhe tienopiridinet janë të përshkruara më rrallë në mesin e diabetikëve se sa jo-diabetikëve, duke ndikuar kështu në në mortalitetin spitalor dhe atë afatgjatë.339-341

Në pacientët me NSTE-ACS, nuk ka korrelacion të qartë ndërmjet efektit të trajtimit rivaskularizues të miokardit dhe statusit diabetik.342,343,364 Në të dy studimet: FRISC-2 (Fragmin gjatë Jostabilitetit në Sëmundjen e Arteries Koronare-2) dhe TACTICS-TIMI18 (Trajto anginën me Agrastat dhe përcakto Koston e Terapisë me Strategji Invazive ose Konzervative -Tromboliza në Infarktin e Miokardit 18),342.343.364strategjia invazive e hershme te pacientët me ACS ishte shoqëruar me rezultate më të mira sesa strategjia konzervative; te TACTICS-TIMI18.364 madhësia e përfitimit për pacientët diabetik ishte më e madhe se sa për pacientët jo-diabetik. Meta-analiza e kohëve të fundit, e nëntë RCT-ve me 9904 pacientë me ACS tregonte që: pacientët diabetik (n=1789) kishin norma më të larta të: vdekjes (9.3% kundrejt 3.2%; p<0.001), infarktit të miokardit jo-fatal (11.3% ndaj 7.1%, p<0.001), dhe rihospitalizimit me ACS (18.1% kundrejt 13.0%, p<0.001); sesa pacientët jo-diabetik për periudhë 1 vjeçare pas procedurës. Strategjia invazive e hershme ishte shoqëruar me një ulje të ngjashme të rrezikut të vdekjes, infarktit të miokardit, ose rihospitalizimit për ACS te pacientët diabetik dhe ata jo-diabetik (RR 0,87; 95% CI 0.70 -1.03 ndaj 0.86; 95% CI0.70-1.06; p-për ndërveprim 0,83).338 Prandaj, diabeti paraqet një indikacion sekondar për rrezik të lartë dhe për menaxhim invaziv, dhe përpjekjet e mëtejshme duhet të konsistojnë në ofrimin më të mirë të qasjes së trajtimit invaziv për pacientët diabetik me ACS.180

Krahasuar me pacientët jo-diabetik, diabetikët me STEMI paraqiten më vonë dhe kanë më shumë gjasa të kenë jostabilitet hemodinamik dhe dëmtim terminal të organeve, si dhe kanë vonesë në rivaskularizim. Në pacientët me STEMI, analiza PCAT-2 (Angioplastia Primare Koronare ndaj Trombolizës-2), që paraqet analizë të përbërë nga19 RCT, me të dhëna individuale nga 6315

pacientë (14% me diabet melit), tregoi një përfitim të ngjashëm të PCI primare ndaj trajtimit fibrinolitik te pacientët diabetik dhe ata jo-diabetik.363 OR ('odds ratio') për vdekshmërinë në favor të PCI primare ishte 0.49 për pacientët diabetik (95% CI 0.31 - 0.79). Rekurenca e infarktit të miokardit dhe inzulti ishin gjithashtu në mënyrë sinjifikante më të ulët në favor të PCI primare. Pacientët me diabet kishin në mënyrë të konsiderueshme vonim në inicimin e trajtimeve riperfuzionale dhe periudha të gjata të iskemisë, të ndërlidhura ndoshta me simptomet atipike duke shkaktuar kështu vonesa sinjifkante në fillimin e terapisë riperfuzionale. Për shkak të riskut absolut më të lartë, numri për trajtim të nevojshëm për të shpëtuar një jetë në 30 ditë ka qenë dukshëm më i ulët për pacientët diabetik (numri i për trajtim të nevojshëm = 17, 95% CI 11-28) sesa për pacientët jo-diabetik (numri për trajtim të nevojshëm =48; 95% CI 37-60).

10.2 Tipi i rivaskularizimit miokardialPrezenca e diabetit melit definon strategjinë e trajtimit te një nëngrup i rëndësishëm i pacientëve me CAD.

10.2.1. Hulumtiet e randomizuara klinikeHulumtimi: FREEDOM, është i vetmi studim i randomizuar, me fuqi adekuate, krahasues për CABG ndaj PCI me përdorimin e DES-ave të brezit të kaluar (94%) në pacientët diabetik, që u nënshtroheshin rivaskularizimit elektiv për sëmundje multivenore pa stenozë koronare LM.175 Midis viteve 2005 dhe 2010, 33966 pacientë u analizuan, prej të cilëve 3309 janë konsideruar të përshtatshëm, prej të cilëve 1900 (6%) morrën pjesë. Rezultati mesatar i tyre sipas SYNTAX ishte: 26 + 9. Rezultati primar i vdekjes nga çfarëdo shkaku, infarkti jo-fatal i miokardit apo inzulti, ishte më i ulët në grupin me CABG sesa në atë me PCI, me me fillim në divergjencë kurbash në vitin e 2-të. Kjo diferencë iu përshkrua rënjes kufitare të vdekshmërisë nga të gjitha-shkaqet (p=0,049) dhe me një normë dukshëm më të ulët të infarktit të miokardit, duke favorizuar kështu grupin me CABG (p*0.001). Në anën tjetër, normat e inzultit shënonin dyfishim në grupin me CABG (p=0,03). Superioriteti i CABG ndaj PCI ishte konzistent në të gjitha nëngrupet e para-përcaktuara, duke përfshirë edhe rezultatin sipas SYNTAX, me përjashtimin e vetëm që pacientët e rekrutuar jashtë SHBA (n=1130) kishin një përfitim më pak të theksuar relativ nga CABG, sesa ata të regjistruar në SHBA (n= 770) (p=0.05, për ndërveprim).175 Vlerësimi i detajuar i cilësisë së jetesës ka zbuluar përmirësime të konsiderueshme dhe të qëndrueshme në gjendjen shëndetësore kardiovaskulare në të dy grutpet: PCI dhe CABG. Gjatë muajit të parë pas trajtimit, PCI ka rezultuar në përmirësim më të shpejtë në statusin e shëndetësor dhe cilësisë së jetës, për të ndryshuar në mes të muajit të 6-të deri në vitin e 2-të në favor të CABG dhe për t'u zhdukur dallimet përtej vitit të 2-të.344Është e paqartë, megjithatë, nëse poentimi SYNTAX është analizuar

në saje të një laboratori sipas parimitme 'bazë' të verbër (blinded 'core') , i cili ka rëndësi thelbësor për riprodhueshmëri. Duhet të theksohet se me poentimin SYNTAX është filluar të punohet gjatë studimit FREEDOM dhe se nuk është përmendur në protokolin studimor të këtij hulumtimi.345 Prandaj, vlefshmëria e observimit që CABG çoi në rezultate më të mira se PCI, pavarësisht nga skorimi SYNTAX mbetet e paqartë, dhe kjo gjë nuk është në përputhje me të gjeturat që lidhen me nëngrupin e diabetikëve të hulumtimit SYNTAX. Rritja e rrezikut për inzult, ngre çështjen e zgjedhjes së trajtimit, veçanërisht në mesin e pacientëve të moshuar. Përveç kësaj, mesatare e përcjelljes ishte 3.8 vjet, por vetëm 23% e pacientëve ishin në rrezik në 5 vjet.Në mesin e 452 pacientëve diabetik me CAD multienore të cilët ishin rekrutuar në studimin SYNTAX, nuk kishte dallime signifikante në 5 vjet në përbërjen e vdekjes nga të gjitha shkaqet, infarktin e miokardit apo inzultit (CABG 19.1% ndaj 23.9% PCI; p= 0.26) ose në komponentet individuale të tilla si vdekja nga të gjitha shkaqet (p=0.07), inzulti (p=0.34), ose infarkti i miokardit (p=0.20).346

Sidoqoftë, përsëritja e rivaskularizimit ishte më pak e nevojshme në grupin CABG(p=0.001). Në mesin e pacientëve me rezultat të ulët sipas SYNTAX (≤22), normat e MACCE ishin të ngjashme për CABG dhe PCI (33.7% ndaj 42.5%, respektivisht; p=0,38), por përsëritja e rivaskularizimit ishte më e shpeshtë në grupin PCI (18.5% kundrejt 38.5%, respektivisht, p=0,01). Interesante të ceket është se, në studimin SYNTAX, diabeti nuk ishte një parashikues i pavarur i rezultateve, me rastin e shndërrimit të skorimit SYNTAX në model multivariabil.25

Në studimin CARDia ( Rivaskularizimi i Arteries Koronare në Diabet), 510 pacientë diabetik me CAD multivenore apo komplekse një-enore, të regjistruar në 24 lokacione, ishin caktuar rastësisht ndaj të dyjave CABG-së ose PCI-së me përdorimin e qoftë BMS ose DES dhe përdorimit rutinor të abciximab.Në këtë rast, nuk ka pasur dallime në mes CABG dhe PCI për fund-qëllimin primar, të përbërë prej vdekjes, infarktit të miokardti, ose insultit, për periudhën 1-vjeçare.347 Krahasimi i nëngrupevetë pacientëve të trajtuar me DES, normat e rezultateve kryesore ishin 12.4% në grupin CABG dhe 11.6% në atë PCI (HR 0.93, 95% CI 0,51-1,71; p=0.82). Përsëritja e rivaskularizimit ishte më e shpeshtë në mesin e pacientëve të caktuar për PCI (p<0,001), derisa insulti tregon prirjen të jetë më i rrallë në mesin e pacientëve të caktuar për PCI (p=0.07).

Për këtë arsye, duke marrë në konsideratë evidencën aktuale në dispozicion , CABG është modalitet i zgjedhur rivaskularizimi në mesin e pacientëve diabetik me CAD multienore; megjithatë, PCI mund të konsiderohet si një trajtim alternativ në mesin e pacientëve diabetik me sëmundje multienore dhe rezultat të ulët të SYNTAX (≤ 22).

Tabela 8 Hulumtimet e randomizuara mbi rivaskularizimin te pacientët diabetik

Viti i publikimit

Studimi

N Karakteristikat bazë Fund-qëllimi primar Përcjellja maks. klinikeMosha(v)

Femra (%)

MVD(%)

EF(%)

Definimi v Rezultatet

v Vdekje

Vdekje KV

MI Rivask.

Inzulti

Rivaskularizimi ndaj MT2009 BARI-

2D932368

62 30 31c 57 Vdekje 5 11.7% vs. 12.2%

5 11.7%vs.12.2%

5.9%vs.5.7%

11.5%vs.14.3%

- 2.6%vs.2.8%

CABG ndaj MT2009 BARI-

2Db 93763

63 24 52c 57 Vdekje 5 13.6% vs. 16.4%

5 13.6%vs.16.4%

8.0%vs.9.0%

10.0%vs.17.6%a

- 1.9%vs.2.6%

PCI ndaj MT2009 BARI-

2Db 931605

62 33 20c 57 Vdekje 10.8% vs. 10.2%

10.8%vs.10.2%

5.0%vs.4.2%

12.3%vs.12.6%

- 2.9%vs.2.9%

PCI ndaj CABG2013 SYNTAX

d 346452

65 29 100 - Vdekje, IM,inzult,ose rivask. përsëri.

26.0% vs. 14.2%aSx-Score 0–22:20.3% vs. 18.3%;Sx-Score 23–32:Sx-Score ≥33:Sx-Score ≥33:26.0% vs. 12.9%;32.4% vs. 12.2%a

19.5%vs.12.9%

12.7%vs.6.5%a

9.0%vs.5.4%

35.3%vs.14.6%a

3.0%vs.4.7%

2010CARDia347(DES/BMS vs.CABG)

510

64 26 93 - Vdekje, IM,ose inzult

13.0% vs. 10.5%

3.2%vs.3.2%

- 9.8%vs.5.7%

11.8%vs.2.0%a

0.4%vs.2.8%

2012 FREEDOM175(DES vs.CABG)

1900

63 29 100 66 Vdekje, IM,ose inzult

26.6% vs. 18.7%aSx-Score 0–22:23% vs. 17%;Sx-Score 23–32:27% vs. 18%a;Sx-Score ≥33:31% vs. 23%

16.3%vs.10.9%a

10.9%vs.6.8%

13.9%vs.6.0%a

12.6%vs.4.8%a(at 1 y)

2.4%vs.5.2%a

2013 VA-CARDS348(DES vs.CABG)

207

62 1% - - Vdekje ose IM

18.4% vs. 25.3%

21%vs.5.0%a

10.8%vs.5.0%

6.2%vs.15.0%

18.9%vs.19.5%

1.0%vs.1.2%

MT = terapi medikamentoze; MVD = sëmundje multi enore; a p<0.05. bRandomizim i strtifikuar sipas modalitetit rivaskularizues. c Sëmundje tri-enore. d Analizë nën-grupore. Mosha dhe fraksioni i ejeksionit janë të raportuar si mesatare.

10.2.2 Meta-analizat

Një meta-analizë e të dhënave individuale nga 10 RCT mbi rivaskularizimin elektiv të miokardit,106 konfirmon një avantazh të mbijetesës për CABG ndaj PCI në pacientët diabetik, derisa, asnjë ndryshim u gjet për pacientët jo-diabetik; ndërlidhja midis statusit diabetik dhe tipit të rivaskularizimit ishte e rëndësishme. Në këtë analizë-grumbullimi, pacientët me PCI janë trajtuar me balon angioplasti apo me BMS. Një meta-analiza më e re, dedikuar pacientëve diabetik të trajtuar me CABG ose PCI, me të paktën 80% të kalueshmëri arteriale ose stenta (BMS dhe DES tëbrezit të kaluar) -ka treguar ulje sinjifikante te vdekshmërisë me CABG në 5 vjet ose në përcjelljen më të gjatë (RR 0,67; 95% CI 0,52-0,86; p=0.002).349 në anën tjetër, kjo analizë-grumbullimi tregoi norma të rritura të inzultit me CABG ndaj PCI në përcjelljen 5-vjeçare (RR 1.72, 95% CI 1,18 -2,53; p=0.005). Ngjashëm, një meta-analizë e katër RCT-ve me përfshirje të 3052 pacientëve, krahasoi PCI me DES-at e brezit të kaluar ndaj CABG, në pacientët diabetik me CAD multienore dhe raportoi një rrezik më të lartë të vdekjes dhe infarktit të miokardit në rastet e rivaskularizimit me DES të brezit të kaluar (RR 1.51, 95% CI 1,09 -2,10 ; p=0,01), por një rrezik më të ulët të inzultit (2.3% ndaj 3.8%; RR 0.59, 95% CI 0,39-0,90; p=0,01).350 Një analizë e ndjeshmërisë zbuloi që superioriteti i CABG ndaj DES të brezit të kaluar për fund-qëllimin MACCE më së shumti shprehej në mesin e pacientëve me rezultat të lartë SYNTAX, por kjo gjë nuk ishte sinjifikante te ata me rezultat të ulët të SYNTAX. Të gjitha RCT-të kanë treguar shkallë më të lartë të përsëritjes së rivaskularizimit pas PCI-së, krahasuar me CABG, në pacientët diabetik.106,346

10.3 Rivaskularizimi me intervenim koronar perkutanMeta-analiza e një rrjeti bashkëpunues ka krahasuar DES me BMS në 3852 pacientë diabetik.351 Nevoja për rivaskularizimin e cakut-plagë ishte dukshëm më e ulët për DES sesa për BMS [OR 0.29 për stentin me sirolimus; 0.38 për stentin me paclitaxel]. Një krahasim më i ri për trajtim të përzier, i 42 studimeve me 22844 vite-pacienti të përcjelljes, ka vlerësuar efikasitetin dhe sigurinë e disa DES-ave të brezit të kaluar dhe brezit të ri me BMS te pacientët me diabet. Krahasuar me BMS, të gjithë DES-at treguan një normë prej TVR që ishte më e ulët për 37-69%. Krahasuar me BMS, nuk kishte dallime në normat e vdekjes, infarktit të miokardit, apo stent trombozës për cilindo DES te pacientët diabetikë.352 Nuk ka të dhëna të fuqishme për të mbështetur përdorimin e ndonjërit DES ndaj tjetrit në pacientët me diabet.

10.4 Rivaskularizimi me graftim (shartim) anashkalues të arteries koronareNuk ka ndonjë evidencë të drejtpërdrejtë, të randomizuar për ose kundër përdorimit të një kundrejt dy përçuesve IMA në pacientët diabetikë. Nëse përdorimi i IMA bilaterale rrit rrezikun e komplikimeve të thellë të plagës sternale është ende një çështje e debatit, edhepse pacientët diabetik janë veçanërisht të prirur për infeksione sternale në operacionet me IMA bilaterale. Megjithatë, të dhënat observuese, me periudha përcjelljeje deri në 30 vjet, sugjerojnë që përdorimi IMA bilaterale përmirëson rezultatet afat-gjate.23,24 Meqë rezultatet afatgjata të randomizuara nga Hulumtimi i Rivaskularizimit Arterial (ART), 353janë në pritje, ende nuk është e qartë nëse shartimi bilateral i IMA-së jep rezultate më të mira, por superioriteti i mbijetesës vërejtur me shartim bilateral të IMA është parë që nuk varet nga statusi diabetik.354 Në një analizë të kohëve të fundit, nuk kishte asnjë korrelacion sinjifikant me statusin diabetik te përcjellja mbi 15-vjeçare, kur përdoren grafte multiple arteriale. 355 Në fakt, strategjitë alternative -përfshirë përdorimin e arteries radiale në pacientët me një rrezik tepër të lartë për komplikime sternale (p.sh. pacientët obez) -janë treguar të sigurta gjatë përcjelljes dhe se zgjasin mbijetesën në krahasim me përdorimin e grafteve venoze.356

10.5 Farmakoterapia antitrombotikeNuk ka asnjë tregues se farmakoterapia antitrombotike duhet të ndryshojnë në mes të pacientëve me diabet dhe jo-diabetik që u nënshtrohen rivaskularizimit. Edhe pse një korrelacion midis statusit diabetik dhe efikasitetit të frenuesve të GP IIb /IIIa u vu re në studimet e mëparshme, pa përdorimin e njëkohshëm të tienopiridines; kjo nuk është konfirmuar në një studim më të ri: EARLY-ACS (Inhibimi e hershëm i frenuesve të GP IIb /IIIa te NSTE-ACS).357 Në kontekstin aktual të përdorimit oral të inkibitorëve P2Y12, pacientët diabetik nuk përfitojnë në mënyrë specifike me shtimin e frenuesve të GP IIb/IIIa.

10.6 Medikamentet anti-diabetikeJanë vetëm disa hulumtime specifike mbi medikametet anti-diabetike, te pacientët që i janë nënshtruar rivaskularizimit miokardial.MetforminPër shkak të rrezikut të acidozës laktike në pacientët që marrin kontrast të jodizuar, thuhet në përgjithësi

se administrimi i Metforminit duhet të pezullohet para angiografisë apo PCI, dhe të fillohet sërish 48 më vonë, në varësi të funksionit renal. Gjysmë-jeta në plazmë e Metforminit është 6.2 orë; megjithatë, nuk ka asnjë dëshmi bindëse për një rekomandim të tillë. Kontrollimii funksionit të veshkave, pas angiografisë në pacientët me Metformin dhe ndalja e dhënjes së tij kur funksioni renal përkeqësohet mund të jetë një alternativë e pranueshme për pezullimin automatik të Metforminit. Në pacientët me dështim të veshkave, metformina mundësisht duhet ndalur para procedurës. Indikatorët e pranuar për Metformin-indukimin e acidozës laktike nga metformina janë: pH arteriale= 7,35,laktatet=5mmol / L (45 mg / dL), dhepërqendrimi i detektueshëmm i metforminës në plazmë. Njohja e saktë e acidozës laktike nga Metformin dhe fillimi i shpejtë i hemodializës janë hapa të rëndësishëm drejt përmirësimit të shpejtë.

Medikamentet tjera Të dhënat observuese kanë ngritur shqetësim rreth përdorimit të sulfoniluresë te pacientët e trajtuar me PCI për infarkt akut të miokardit. Shqetësimi i tillë, nuk është mbështetur analiza post hoc e studimit: Diabeti, Infundimi i Insulines Glukozës te Infarkti Akut i Miokardit -2 (DIGAMI 2), edhepse numri i pacientëve të trajtuar me PCI në këtë studim ishte i ulët.358 Aritmitë dhe komplikimet iskemike ishin gjithashtu më pak frekuente te pacientët që trajtoheshin me gliclazide apo glimepiride.359

Tiazolidinedionet mund të shoqërohen me norma më të ulëta të ristenozës pas PCI me BMS,360 por bartin risk të rritur të pamjaftueshmërisë së zemrës nga retenca e ujit prej veshkës.

Në asnjë studim nuk është demonstruar që administrimi i insulinës apo glukozë-insulin-kaliumit përmirëson rezultatet e PCI pas STEMI. Të dhënat observuese të pacietëve të trajtuar me CABG sugjerojnë që përdorimi kontinual intravenoz (i.v.) i insulinës (me infusion) për arritjen e kontrollit mesatarisht strikt të glikemisë (6.6 – 9.9 mmol/L ose 120 – 180 mg/dl), është shoqëruar në mënyrë të pavarur me norma më të ulëta të mortalitetit dhe komplikimeve të mëdha, sesa të dhënat që dalin kur kontrolli i glikemisëështë më strikt (6.6 mmol/L ose 120 mg/dl), apo ato që dalin nga kontrolli jo i mirë (9.9 mmol/L ose 180 mg/dl).361 Të dhënat nga studimi: BARI -2D, ishin të ngjashme te pacientët që trajtoheshin me sensitizues të insulinës, ndaj atyre në trajtim me insulinë. Në grupin CABG, administrimi i

insulinës ishte i shoqëruar me më shumë eventekardiovaskulare, sesa administrimi i medikamenteve insulinë-sensitizuese.139

Në hulumtimin: Saxagliptina dhe Rezultatet Kardiovaskulare te Pacientët me Diabet Melit Tip 2 SAVOR-TIMI 53, inkibimi i dipeptidil peptidaës 4 (DPP-4)me saxagliptin, nuk ka rritur e as zvogëluar incidencën e eventeve iskemike, edhpse niveli i spitalizimeve për pamjaftueshmëri të zemrës ishte rritur.362

Rekomandimet specifike për rivaskularizim te pacientët me diabetRekomandimet Klasi Niveli Ref.

Te pcientët që prezentojnë me STEMI, PCI-ja primare rekomandohet kundrejt fibrinolizës nëse mund të bëhet brenda limiteve të rekomanduara kohore.

I A

363

Te pacientët me NSTE-ACS, strategjia e hershme invazive rekomandohet kundrejt menaxhimit jo-invaziv.

I A180, 338, 364-366

Te pacientët stabil me CAD multi-enore dhe/ose evidencë të iskemisë, rivaskularizimi indikohet me qëllim uljeje të eventeve të padëshirueshme kardiake.

I B93, 367

Te pacientët me CAD stabile multi-enore dhe risk kirurgjik të pranueshëm, CAB rekomandohet ndaj PCI-së.

I A106, 175, 349

Te pacientët me CAD stabile multi-enore dhe SYNTAX skorim ≤22, PCI duhet konsideruar si alternativë ndaj CABG.

II a B346, 350

DES-at e gjeneratës së re rekomandohen kundrejt BMS. I A

351, 352

Graftimi me arterien mamare bilateral duhet konsideruar. II a B

368

Te pacientët me Metformin, funksioni renal duhet monitoruar kujdesshëm për 2 deri 3 ditë pas angiofrafisë koronare/PCI.

I C

11. Rivaskularizimi te pacientët me sëmundje kronike të veshkëve

11.1 -Baza e evidencës për rivaskularizim

Rivaskularizimi miokardial është i nënaplikar te pacientët me sëmundje kronike të veshkëve (CKD).369-371 Në të gjitha kategoritë e funksionit të veshkëve (definuar në shtesën e ueb-it), studimet vëzhguese tregojnë se pacientët me CKD dhe sëmundje multivenore të cilët i nënshtrohen rivaskularizimit kanë mbijetesë më të mirë se ata që marrin terapi medikamentoze.372,373 Veçanërisht, në mesin e pacientëve me ACS, regjistrat me shkallë të gjerë tregojnë mbijetesë më të mirë afatshkurtër dhe afatgjatë me rivaskularizim të hershëm, se me terapi medikametoze në të gjitha stadet eCKD.371,374 Në rast indikacioni për PCI, DES duhet të jetë i preferuar ndaj BMS, për shkak të rrezikut të saj më të ulët rreth rivaskularizimit dhe shqetësimeve rreth sigurisë.375,376 Pavarësisht, përdorimi i agjentëveontrastit gjatë procedurave diagnostike dhe intervente vaskulare paraqet shkaktarin më të zakonshëm të dëmtimit akut të veshkëve te pacientët e hospitalizuar. Më tej, pacientët me CKD kanë shpesh komorbiditete që rrisin rrezikun e eventeve periprocedurale iskemike dhe për gjakderdhje. Veçanërisht, ka pak evidencë nga RCT-të, meqë shumica e RCT-ve për rivaskularizimin terapeutik, kanë përjashtuar pacientët me CKD. Andaj, strategjitë aktuale të trajtimit, për këtë arsye janë të bazuara në analizat retrospektive të RCT-ve dhe në të dhënat nga regjistrat e mëdhenj.

11.1.1 Pacientët me sëmundje të moderuar kronike të veshkëve

Studimet vëzhgimore sugjerojnë për rritje të rrezikut perioperative dhe evente fatale (~ 12 muaj), por vdekshmëri më të ulët të mesme-deri-afatgjatë pas CABG krahasuar me PCI.377,378 Risku absolut për fazën-terminale të sëmundjes renale është më i vogël sesa ai për ngjarjet fatale në këtë grup-popullatë pacientësh dhe incidenca e kombinuar e vdekjes ose sëmundjes terminale renale mund të mbeten më të ulëta pas CABG në kuptim afat-gjatë.

Në analizën 'post hoc' të pacientëve me CKD (25% e 1205 pacientëve) në të randomizuarin: Studimi i Terapive Rivaskularizuese Arteriale (ARTI), i cili në krahasoi CABG ndaj PCI-së multienore me BMS, asnjë ndryshim është vërejtur në fund-qëllimin primar të: vdekjes, infarktit të miokardit, ose inzultit (19% ndaj 17%, HR 0.93, 95% CI 0,54-1,61; p=0.80), si dhe në vdekshmëri pas 3 viteve të ndjekjes; megjithatë, rreziku i përsëritjes së rivaskularizimit u reduktua në favor të CABG (25% ndaj 8%, HR 0.28, 95% CI 0,14-0,54; p=0.01).379 Ka disa prova që tregojnë se qasja 'jashtë-pompës' mund të zvogëlojë rrezikun e dështimit akut renal perioperativ dhe/ose progredimin në stadin terminal të sëmundjes renale te këta pacientë.380 Mjete parashikuese janë propozuar, të cilat janë premtuese në kuptimin e mënyrës së identifikimit të atyre pacientëve me CKD që do të përfitonin më së shumti nga një strategji e caktuar e rivaskularizimit, por që këto nuk janë validuar ende në mënyrë sistematike.381

11.1.2 Pacientët me sëmundje të rënduar kronike të veshkëve dhe sëmundje terminale renale osë në hemodializë

Në mungesë të të dhënave nga RCT-të, rezultatet e një kohorti të madh prej 21981 pacientëve me sëmundje renale terminale (të dhëna nga Sistemi i të Dhënave Renale, SHBA), me mbijetesë të dobët 5-vjeçare (22-25%), sugjerojnë që CABG duhet të jetë e preferuar ndaj PCI për rivaskularizimin multienor koronar në pacientët e përzgjedhur në mënyrë të përshtatshme për mirëmbajtjen e dializës.382

Krahasuar me PCI, CABG ishte në mënyrë sinjifikante e lidhur me më pak rreziqe për vdekjen dhe infarktine miokardit.382 Zgjedhja e strategjisë më të përshtatshme rivaskularizuese duhet të konsistojë në gjendjen e përgjithshme dhe jetëgjatësinë e pacientit, ashtu që qasja më pak invazive të është më e përshtatshme në pacientët më të rëndë. Kandidatët për transplantim të veshkave duhet të ekzaminohen për iskemi të miokardit, dhe atyre me CAD sinjifikante nuk duhet t'u mohohet dobia potenciale e rivaskularizimit të miokardit. Mbijetesa afatgjate pas CABG apo PCI, për marrësit e transplantit renal është raportuar të jetë e ngjashme.383

11.2 Prevenimi i nefropatisë së indukuar nga kontrasti

Veçanërisht, nëse niveli i filtrimit glomerular (GFR) është: 40 mL / min / 1.73 m2, të gjithë pacientët me CKD, të cilët i nënshtrohen kateterizimit diagnostik duhet të hidrohen paraprakisht me solucion fiziologjik izotonik, afërsisht 12 orë para angiografisë dhe të vazhdohet për të paktën 24 orë mëpastaj, më qëllim uljen e rrezikut të nefropatisë së nxitur nga kontrasti (CIN).384,385 Zbatimi dozës së lartë të statineve para kateterizimit diagnostik ka treguar ulje në incidencën e CIN dhe duhet të konsiderohet si një masë shtesë parandaluese te pacientët pa kontraindikacione.386 Acidi askorbik si antioksidues është hulumtuar si preparat oral dhe intravenoz, për mbrojtje kundër CIN. Një meta-analizë e kohëve të fundit e nëntë RCT-ve në 1536 pacientë, sugjeroi për rrezik disi më të ulët të CIN mesin e pacientëve me që veq kanë pasur CKD e të cilët kanë marrë acid askorbik, sesa në pacientët të cilët kanë marrë placebo ose trajtim alternativ (9.6% ndaj 16.8%, respektivisht; RR ¼ 0.67 , 95% CI 0,47-0,97; p=0,034),387 por nevojitet ende evidencë për të bërë rekomandime të caktuara. Megjithëse kryerja veçmas e procedurave diagnostike dhe intervente redukton ekspozimin e përgjithshëm vëllimor ndaj kontrastit, rreziku i sëmundjes ateroembolike renale rritet me kateterizime të shumta. Prandaj, në pacientët me CKD me aterosklerozë difuze, një qasje e vetme invazive (angiografia diagnostike ndjekur nga ad hoc PCI) mund të vie në konsiderim, por vetëm në qoftë se vëllimi i kontrastit mund të mbahet <4 ml / kg. Rreziku i CIN rritet në mënyrë të konsiderueshme, kur raporti i vëllimit total të kontrastit ndaj GFR tejkalon 3,7:1.388,389 Për pacientët që u janë nënshtruar CABG, efektiviteti i zbatimit të masave të tilla farmakologjike preventive si clonidine, fenoldopam, peptide-natriuretike, N-acetylcysteine ose hemodializa para-operative elektive –mbeten të padëshmuara.

Rekomandimet specifike për pacientët me CKD të moderuar ose të rëndë

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

CABG duhet konsideruar kundrejt PCI-së te pacientët me CAD multienore dhe simptome/iskemi, profili i riskut kirurgjik të të cilëve është i pranueshëm dhe pritshmëria e jetesës së të cilëve është mbi 1 vit.

II a A

25, 382, 390-392

PCI duhet konsideruar kundrejt CABG te pacientët me CAD multi-enore dhe simptome/iskemi profili i riskut kirurgjik të të cilëve është i lartë ose pritshmëria e jetesës së të cilëve është nën 1 vit.

II a A390, 391

Duhet konsideruar shtyerja e CABG pas angiografisë koronare deri sa efekti i kontrastit në funksionin renal është tërhjekur.

II a B393,-395

CABG jashtë-pompe mund të konsiderohet më shumëm ndaj CABG në-pompë.

II b B396

DES-at e gjeneratës së re rekomandohen kundrejt BMS.

I B375, 376

Rekomandimet për prevenimin e nefropatisë së indukuar-nga-kontrasti

AKI –dëmtimi akut i veshkës; CIN –nefropati e indukuar nga-kontrasti; CKD –sëmundje kronike renale; GFR –niveli ifiltrimit glomerular; MDCT -tomografia e kompjuterizuar multidetektore d Sidomos te pacientë me eGFR < 40 mL/min/1.73 m2.

Rekomandimet Doza Klasi Niveli Ref.

Pacientët që u nënshtrohen angiografisë koronare apo MDCTPacientët duhet të vlerësohen për riskun nga AKI e indukuar-nga-kontrasti.

II a C

Pacientët me CKD të moderuar deri të-rëndëHidrimi me tretje izotonike rekomandohet I A

384,385,397

Përdorimi i kontrastit me osmolaritet të-ulët apo izo-osmolaritet rekomandohet.

<350 mL ose <4 mL/kg ose volume totali kontrastit /GFR <3.4.

I A398–400

Terapia afat-shkurtë me statine dozë-të-lartë duhet konsideruar.

Rosuvastatin 40/20 mg oseatorvastatin 80 mg ose simvastatin 80 mg.

II a A386,401

Kontrasti Izo-osmolar duhet konsideruar kundrejt atij të-ulët-osmolar.

II a A398,399,402

Volumi i kontrastit duhet minimizuar. II a B 388,389

Furosemidi me hidrim të përcaktuar mund të konsiderohet kundrejt hidrimit standard te pacientët me risk shumë të lartë për CIN ose në rastet kur hidrimi profilaktik para procedurës nuk mund të realizohet.

Bolus intravenoz fillestar prej 250 mL i trejtes fiziologjike gjatë 30 min (ulur në 150 mL në rast LV disfunksionit) përcjellur me bolusi.v. (0.25-0.5 mg/kg) të furosemidit. Niveli i infundimit të hidrimit duhet të përshtatet me sasinë e urinimit të pacientit. Kur niveli i urinimit është > 300mL/orë, pacienti i nënshtrohet procedurës koronare. Zëvendësimi adekuat me hidrim i bërë gjatë procedurës duhet bërë edhe gjatë 4 orëve të pas trajtimit.

II b 403,404

N-Acetylcysteine administrimi në vend të hidrimit standard nuk indikohet.

III A 405

Infuzioni i bicarbonateve të Na 0.84% në vend të hidrimit standard nuk indikohet.

III A 384,406

CKD e rëndë

Hemofiltrimi profilaktik 6 orë para PCI-së komplekse mund të konsiderohet.

Shkalla e zëvendësimit të fluidit 1000 mL/h pa humbje negative dhe hidrimi me tretje, i vazhduar për 24 orë pas procedurës.

II b B 407–409

Terapi e zëvendësimit profilaktik renal nuk rekomandohet si masë preventive.

III B 409,410

12. Rivaskularizimi te pacientët me nevojë intervenimi në valvula

12.1 Indikacioni primar për intervenime në valvula

Edhe pse një rishqyrtim sistematik i studimeve observuese nuk ka treguar asnjë ndikim sinjifikant të CAD për vdekshmërinë në pacientët që i nënshtrohen implantimit transkateteral të valvuleës aortale(TAVI), 420 Një hulumtim i ri i një qendre të vetme, ka gjetur një rrezik në rritje të eventeve kardiovaskulare negative në mesin e pacientëve me CAD të avansuar (skorimi SYNTAX>22).421 PCI, në mesin e pacientëve me CAD që u nënshtrohen TAVI-t, nuk duket se ndikon në rritjen e rrezikut afatshkurtër të vdekjes, infarktit të miokardit apo inzultit, në krahasim me pacientët që i nënshtrohen vetëm TAVI-t; megjithatë, ndikimi i PCI në në prognozën afatgjatë nuk është qartësuar mire.422-425

Zgjedhja e lezioneve që trajtohen me PCI është zakonisht i bazuar në prezentimin klinik dhe angiografik, meqë metodat funksionale për detektim të iskemisë nuk janë të validuara në mesin e pacientëve me stenozë të rëndë të aortës. 422,423,426-

428 Aktualisht, nuk ka asnjë dëshmi bindëse nëse PCI duhet të kryhet si ndërhyrje në stad të caktuar apo gjatë procedurës së njejtë, dhe vendimit të sillet baza individuale sipas problemit kryesor klinik, pamjaftueshmërisë renale, dhe kompleksitetit të

sëmundjes bazë CAD.422,424,425,428,429 Përvoja e publikuar me PCI dhe riparimin perkutan të valvulës mitrale aktualisht është i kufizuar në raporte rasti. Trajtimet alternative për pacientët me rrezik të lartë përfshijnë edhe procedurat 'hibride', të cilat paraqesin kombinim të kirurgjisë së planifikuar për zëvendësimin e valvulave dhe PCItë planifikuar për rivaskularizim të miokardit. Aktualisht, megjithatë, të dhënat për procedurat hibride valvulë/PCI janë shumë të kufizuara, duke u përqëndruar në raporte rastesh dhe seri të vogla të rasteve.430 Vendimet për trajtimin individual në këta pacientë kompleks janë të formuluara më së miri nga Ekip i Zemrës.

12.2 Indikacioni primar për rivaskularizim koronar

Shumë pacientë me CAD dhe funksion të ulur të LV, i shoqëron edhe regurgitimi mitral sekondar. Të dhënat vëzhgimore nga studimi STICH sugjerojnë se duke bërë edhe riparimin e valvulës mitrale në kuadër të CABG në pacientët me disfunksion të LV (LVEF ≤35%) dhe regurgitim të moderuar-deri-të rëndë mitral, ofrohet mbijetesë më e mirë sesa me vetëm CABG.431 Po kështu, në pacientët që u nënshtrohen CABG për problemin kryesor klinik të CAD, valvulat e aortës me stenozë të moderuar do duhet zëvendësuar.411 Vendimet nga rasti-në-rast nga ana e Ekipit të Zemrës janë të nevojshme për pacientët që kanë indikacion për PCI dhe sëmundje valvulare të-moderuar deri të-rëndë.

Rekomadimet për intevenimet e kombinuara valvulare dhe koronare

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

Modalietetet diagnostike

Angiografia koronare rekomandohet para kirurgjisë valvulare te pacientët me sëmundje të rëndë valvulare të zemrës dhe me cilëndo sin ë vijim: •histori të CAD• iskemi miokardiale të dyshimtë• disfunksion sistolik të LV• te meshkujt me moshë mbi 40 vjeç dhe te femrat pas-menopauzës• ≥1 faktor risku kardiovaskular për CAD.

I C -

Angiografia koronare është e rekomanduar për evaluim regurgitimit mitral sekondar. I C -

CT angiografia duhet konsideruar para kirurgjisë valvulare te pacientët mesëmundje të rëndë valvulare të zemrës dhe propabilitet të ulët për CAD ose te të cilët angiografia koronare konvencionale teknikisht nuk është e përshtatme ose është me risk të lartë.

II a C -

Intervenimi primar valvular dhe rivaskularizimi koronar

CABG rekomandohet te pacientët me indikacion primar për kirurgji valvulare aorto/mitrale stenozë >70% të diametrit të arteries koronare në rast të enës së madhe epikardiale.

I C -

CABG duhet konsideruar te pacientët me indikacion primar për kirurgji valvulare aorto/mitrale stenozë 50 - 70% të diametrit të arteries koronare në rast të enës së madhe epikardiale.

II a C -

PCI duhet konsideruar te pacientët me indikacion primar që t’u nënshtrohen TAVI dhe stenozë >70% në segmentet proksimale.

II a C -

PCI duhet konsideruar te pacientët me indikacion primar që t’u nënshtrohen transcatheterintervenimit transkateteral në valvulën mitrale dhe stenozë >70% të diametrit të arteries koronare në segmentet proksimale.

II a C -

Rivaskularizimi primar dhe intervenimi jo-koronarKirurgjia e valvulës mitrale është e indikuar te pacientët me regurgitim të rëndë mitral që u nënshtrohen CABG, dhe me LVEF >30%.

I C -

Kirurgjia e valvulës mitrale duhet konsideruar te pacientët me regurgitim të moderuar mitral qe u nënshtrohen CABG, për të përmirësuar simptomet.

II a B -

Riparimi i regurgitimit mitral të moderuar-deri-të rëndë duhet konsideruar te pacientët me indikacion primar për CABG dhe LVEF ≤ 35%. II a B 432

Stres testi duhet konsideruar te pacientët me indikacion primar për CABG dhe regurgitim mitral të moderuar për të përcaktuar nivelin e iskemisë dhe regurgitimit.

II a C 431

Kirurgjia e valvulës aortal duhet konsideruar te pacientët me indikacion primar për CABG dhe stenozë të moderuar aortal (definuar si sipërfaqe valvulare 1.0-1.5 cm2

[0.6 cm2/m2 deri 0.9 cm2/m2 të sipërfaqes trupore] ose gradient mesatar aortal 25-40 mmHg në prezencë të konditale normale të qarkullimit).

II a C

13. Ndërlidhja e sëmundjes së arteries karotide/periferike

13.1 Ndërlidhja e sëmundjes së arteries koronare dhe karotidePrevalenca e stenozës së rëndë të arteries karotide rritet me ashpërsinë e CAD dhe është një tregues i keqësimit prognostik.433 Megjithëse shoqërimi mes stenozës së arteries karotide dhe CAD është evident, prevalenca e stenozës sinjifikante të arteries karotide në të gjithë kohortin mbetet relativisht e ulët. Në anën tjetër, deri në 40% të pacientëve që u nënshtrohen endarterektomisë karotide (CEA) kanë CAD sinjifikant dhe mund të përfitojnë nga vlerësimi para-operativ i riskut kardiak.

13.1.1 Ndërlidhja e aktorëve të riskut për insult me rivaskuilarizimin miokardial Incidenca e insultit pas CABG ndryshon në varësi të moshës, komorbiditeteve dhe teknikës kirurgjikale. Studimi FREEDOM, i cili krahasoi PCI me CABG në pacientët diabetik me CAD multienore, ka treguar një normë 30-ditore të insultit prej 1.8% pas CABG dhe 0.3% pas PCI (p=0,002).175 Në mënyrë të ngjashme, për një rrezik më të madh të insultit u raportua në studimin SYNTAX, i cili shkont duke rënë gjatë përcjelljes afat-gjatë, duke mos qenë sinjifkant në 5 vjet përcjelljeje (CABG 3.7% ndaj PCI 2.4%; p=0.09).17 Në një meta-analizë të 19 studimeve të randomizuara me 10 944 pacientë, rreziku për insult ishte më i ulët në mesin e pacientëve të caktuar për PCI se sa në ata të caktuar për CABG pas 30 ditësh dhe në 1 vit.131 Këto rezultate tregojnë se CABG mbart një rrezik më të madh periprocedural për insult, por se rreziqet afatgjatë të eventeve cerebrovaskulare perzisotjnë me të dy trajtimet.17

Shkaku më i zakonshëm i insultit ndërlidhur me CABG, është embolizimi i mbeturinave(debrisit) aterotrombotike nga aorta ascendente, veçanërisht gjatë kanulimit të aortës. Rreziku i insultit periprocedural pas CABG në pacientët me stenozë të arteries karotide është i lidhur me rëndesën e stenozës, por edhe më shumë me historinë e goditjes apo atakut iskemit tranzitor -TIA (brenda 6 muajve të fundit).434 Nuk ekziston evidencë e fortë që CAD është një shkaktar i rëndësishëm i insultit perioperativ.435 Shtrirja e sëmundjes aterosklerotike në territorin intracerebral dhe ekstracerebral, demonstrimi radiografik i inzultit të mëparshëm dhe sëmundjes ateromatoze të aortës, janë faktorët më

të rëndësishëm për të parashikuar rritjen e rrezikut të insultit perioperativ.435 Edhe pse stenoza simptomatike e arteries karotide ndërlidhet me një rrezik më të madh për insult, 50% e pacientëve që pësojnë insult pas CABG nuk kanë sëmundje sinjifikante të arteries karotide, dhe 60% të insulteve në CT skaner /autopsi nuk mund t'i atribuohen vetëm sëmundjeve karotide. Për më tepër, vetëm rreth 40% e insulteve që pasojnë CABG-në identifikohen brenda ditës së parë pas operacionit, ndërsa 60% e insulteve ndodhin pas rikthimit të qetë nga anestezioni. Në një studim të kohëve të fundit, me përfshirje të 45432 pacientëve që kishin bërë CABG, 1.6% kanë pasur insult dhe risk kaktorët për të gjithë insultet ishin: mosha, sipërfaqja e vogël trupore, kirurgjia emergjente, insulti i mëparshëm, fibrilimi atrial (AF) preoperativ, dhe CABG-në-pompë me arrest hipotermik të qarkullimit të gjakut. Për insultet intraoperative, faktorë të tjerë të rrezikut ishin sëmundja e arterieve karotide dhe periferike, kirurgjia e mëparshme kardiake, gjendja e rëndë klinike, disfunksioni i LV, stenoza e arteries koronare lakore të majtë (LCx)*70%, dhe CABG-në-pompë me arrest zemre apo arrest hipotermik të qarkullimit të gjakut. 436 Edhe pse rreziku i insultit është i ulët në mesin e pacientëve me sëmundje të arteries karotide që i nënshtrohen PCI-së, ACS, pamjaftueshmëria e zemrës dhe ateroskleroza me shtrirje të gjerë janë faktorë të pavarur rrezikut për këtë ngjarje negative. Në një regjistër të madh të 348092 pacientëve me PCI, normat e insultit dhe TIA arritën në vetëm 0.11% dhe nuk dallonin në mes qasjes transfemorale dhe radiale.437

13.1.2 Masat prevenuese për redukim risku të insultit pas shartimit anashkalues të arteries koronare Detektimi i sëmundjes të rëndë të bifurkacionit të arteries karotide mund të çojë me rivaskularizim pasues të karotides në raste të caktuara. Identifikimi i aortës aterosklerotike besohet të jetë një hap i rëndësishëm në uljen e rrezikut për insult pas CABG. CT skanimi para-operativ apo skanimi me ultratingull intraoperativ epiaortal -më mirë se palpimi i aortës -mund të çojë në modifikim të menaxhimit operativ ,që mund të zvogëlojë rrezikun e insultit lidhur me CABG.438,439 Ekziston evidencë kontradiktore në lidhje me ndikimin e CABG-jashtë-pompe në incidencën e insultit.440 Një studim i ri i randomizuar nuk ka treguar asnjë dallim në incidencën e insultit ndërmjet CABG-jashtë-pompe dhe CABG-në-pompë, në 30 ditë përcjellje.441 Megjithatë, studimet që

aplikuan teknikën e "prekje minimale" të aortës, raportuan një rrezik më të ulët të insultit dhe të MACCE me CABG-jashtë-pomp.442,443 Terapia medikamentoze perioperative luan një rol thelbësor në parandalimin e komplikimeve neurologjike që pasojnë CABG-në. Statinet në kombinim me beta-bllokuesë kanë treguar efekt mbrojtës ndaj rrezikut të insultit pas CABG.444

Skriningu i arteries karotide para CABG-së

13.1.3 Rivaskularizimi i karotideve te pacientët e caktuar për rivaskularizim të miokardit

Në pacientët me TIA të mëparshme ose insult dhe prani të stenozës së arteries karotide (50-99% te meshkujt, 70-99% te femrat), CEA e bërë nga ekipet me përvojë mund të zvogëlojë rrezikun e insultit apo vdekjes perioperative.434 Në të kundërtën, rivaskularizimi i miokardit si i vetëm duhet bërë në mesin e pacientëve me stenozë asimptomatike unilaterale të arteries karotide për shkak të reduktimit të vogël të rrezikut të insultit dhe vdekjes,

që arrihet nga rivaskularizimi pasues i karotides (1% në vit).434 Rivaskularizimi në karotide mund të vie në konsiderim te meshkujt asimptomatik me stenozë të rënda të arteries karotide bilaterale ose okluzionit kontralateral, me kusht që rreziku i insultit apo vdekjes brenda 30 ditëve të dokumentohet besueshëm të jetë <3% me kuptim që pritshmëria e të jetuarit të jetë >5 vite. Te femrat me sëmundje asimptomatike karotide ose pacientët me pritshmëri jetese <5 vjet, përfitimi nga rivaskularizimi karotid mbetet i pa qartë.434 Në mungesë të provave të qarta që CEA shkallë-shkallë; CEA sinkrone apo stentimi i arteries karotide (CAS), është e dobishme në pacientët që i nënshtrohen CABG , pacientët duhet vlerësuar në baza individuale nga ekipi multidisiplinar, duke përfshirë edhe neurologun. Kjo strategji është valide edhe për pacientët e planifikuar për PCI. Strategjia e kombinimit të PCI me CAS, gjatë të njëjtës procedurë në pacientët elektivë nuk rekomandohet në mënyrë rutinore, përveç te gjendjet e rralla shoqëruese të sindomës së rëndë akute karotide dhe të sindromës koronare.

13.1.4 Tipi i rivaskularizimit te pacientët me sëmundje bashkëshoqëruese të arteries karotide dhe koronare

Te pak pacientë të planifikuar për CABG nevojitet rivaskularizim sinkron ose i organizuar i karotideve .445-448 Në mungesë të studimeve të randomizuara që krahasojnë strategjitë menaxhuese në pacientët me bashkëshoqërim të CAD dhe sëmundjeve karotide, zgjedhja e modalitetit rivaskularizues karotid (CEA ndaj CAS) duhet të bazohet në komorbiditetet e pacientit, anatominë e enës supra-aortale, shkallën e urgjencës për CABG dhe ekspertizën lokale.449 Aftësia operatore ndikon në rezultatet e të dy metodave të rivaskularizimit karotid, por edhe më shumë në CAS, duke shënuar norma më të larta të vdekshmërisë në pacientët e trajtuar nga operatorët me vëllim të ulët pune ose nga ata në fillimet e përvojes së tyre.450

Nëse CAS kryhet para CABG-së elektive, nevoja për terapi antiagreguese të dyfishtë (DAPT) zakonisht vonon kardiokirurgjinë për 4-5 javë.451,452

Rekomandimet Klasi Niveli

Ref.

Te pacientët që u nënshtrohen CABG-së, skanimi me Doppler ultrazë rekomandohet te pacientët me histori për insult/TIA ose zhurmë karotide.

I C

Doppler ultrazëri duhet konsideruar te pacientët me CAD multi-enore, PAD, ose moshë mbi 70 vjeç.

II a C

MRI, CT, ose angiografia substraksionale digjitale mund të konsiderohet nëse stenoza e arteries karotide me ultrazë është > 70% dhe rivaskularizimi miokardial është i paraparë.

II b C

Skriningu për stenozë karotide nuk indikohet te pacientët me CAD jo-stabile ku kërkohet CABG emergjente, pa insult/TIA rishtas.

III B433

Rivaskularizimi i arteries karotide te pacientët e përcaktuar për CABG

Tipi i rivaskularizimit të arteries karotide

13.2 Ndërlidhja e sëmundjes së arteries koronare dhe periferike Sëmundja e arteries periferike (PAD) është një parashikues i rëndësishëm i rezultatit negativ pas rivaskularizimit të miokardit, dhe paralajmëron rezultate të dobëta në kuptmin afatgjatë.457,458

Pacientët me evidencë klinike të PAD janë me risk të rritur për komplikime procedurale qoftë për PCI, qoftë pas CABG. Kur krahasojmë rezultatet e CABG ndaj PCI në pacientët me PAD dhe sëmundje multienore, CABG ndërlidhet me prirje për mbijetesë më të mirë. Të dhënat e regjistrit të bazuar-në-rrezik kanë treguar se pacientët me sëmundje multienore dhe PAD që u nënshtrohen CABG kanë mbijetesë më të mirë në 3 vite, sesa pacientët e ngjashëm që u nënshtrohen PCI, përkundër vdekshmërisë më të lartë spitalore. Në rastin e CABG, kirurgët duhet të shmangin përdorimin e venave të këmbës, që janë të prekura rëndë klinikisht nga PAD; megjithatë, në

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

CEA oapo CAS duhet bërë nga ekipet që arrijnë nivel të kombinuar për vdekje/insult në 30 ditë te:<3% -te pacientët pa simptome paraprake neurologjike <6% -te pacientët me simptome paraprake neurologjike I A 434Rekomandohet individualizimi i indikacionit për rivaskularizim carotid pas diskutimit nga ekipi multidisiplinar përfshirë edhe neurologun. I C -Koha/tajmingu i procedurave (sinkrone apo të ndara në etapa) duhet përcaktuar nga ekspertiza locale dhe prezentimi klinik, duke shenjëzuar territorin më simptomatik së pari. II a C -

Te pacientët me histori <6-muaj të TIA/insultit Rivaskularizimi karotid rekomandohet për stenozën karotide 70–99% . I C -

Rivaskularizimi carotid mund të konsiderohet për stenozën karotide 50-69% varësisht faktorët specifik për pacientin dhe prezentimi klinik.

II b C -

Te pacientët pas TIA/insult paraprak brenda 6 muajsh. Rivaskularizimi carotid mund të konsiderohet te meshkujt me stenoza bilaterale karotide 70-99% ose 70-99% stenozë karotide dhe okluzion kontralateral.

II b C -Rivaskularizimi karotid mund të konsiderohet te meshkujt me 70-99% stenozë karotide dhe infarkt cerebral të heshtur ipsilateral paraprak.

II b C

Rekomandimet Klasi

Niveli

Ref.

Zgjedhja e modalitetit tërivaskularizimit karotid (CEA ndaj CAS) te pacientët që u nënshtrohen CABG-së duhet bazuar nëkomorbiditetet e pacientit, anatominë e enëve aupra-aortike, urgjencën për CABG dhe ekzpertizën locale.

II a B 446,447, 449, 453

ASA rekomandohet menjëherë para dhe pas rivaskularizimit karotid. I A 454

Terapia e dyfishtë antiagreguese me ASA dhe klopidogrel rekomandohet për pacientët që u nënshtrohen CAS, me kohëzgjatje së paku 1 muaj.

I B455, 456

CAS duhet konsideruar te pacientët me:

stenozë post-rrezatimi apo post-kirurgjike

obeziet, qafë tëpapërshtatshme, trakeostomi, paralizëlaringeale

stenozë karotide nënivele të ndryshme apo stenozë të arteries karotide interne tësipërme

komorbiditete të rënda kontraindikuese për CEA

II a C

mungesë të dhënash solide nga kjo popullsi, të dy qasjet e rivaskularizimit të miokardit, janë ndoshta komplementare në pacientët me PAD, siq janë edhe në pacientët e tjerë me CAD.

Kirurgjia vaskulare jo-kardiake te pacientët me sëmundje shoqëruese të arteries koronare Pacientët e planifikuar për kirurgji vaskulare jo-kardiake janë në rrezik më të madh për sëmundshmëri dhe vdekshmëri kardiovaskulare për shkak të incidencës së lartë të prezencës së CAD -it simptomatik ose asimptomatik.451,459 Rezultatet e RCT-ve më të mëdha, në mesin e 510 pacientëve të randomizuar ndaj rivaskularizimit profilaktik të miokardit (qoftë me PCI ose CABG) ose ndaj terapisë medikamentoze si e vetme, kanë treguar se: nuk ka asnjë përparësi në kuptim të incidencës së infarktit të miokardit perioperativ, vdekshmërisë së hershme ose afatgjatë para kirurgjisë madhore vaskulare.460

Pacientët e përfshirë në këtë studim kishin funksion të ruajtur të LV dhe SCAD. Një RCT me 208 pacientë me rrezik të moderuar apo të lartë kardiak, të cilët ishin planifikuar për një operacion të madh vaskular, raportoi rezultate të ngjashme: pacientët e nënshtruar angiografisë koronare para-operative sistematike dhe rivaskularizimit kishin rezultate spitalore të ngjashme, por ishin shumë më pak të prekur nga eventet kardiovaskulare në 4 vjet; sesa ata me një strategji selektive.461 Më tej, pacientët e zgjedhur me rrezik të lartë mund të përfitojnë nga organizimi shkallë-shkallë apo rivaskularizimi pasues i miokardit, me opsione që varirojnë nga qasja e njëhershme kirurgjikale, te kombinimi i PCI me riparim periferik endovaskular, apo procedura hibride. RCT-të me përfshirje pacientësh me rrezik të lartë, studimet e kohortit, dhe meta-analizat, ofrojnë evidencë konsistente për pacientët që u nënshtrohen procedurave kirurgjike vaskulare jo-kardiake ose procedurave endovaskulare me risk të lartë, të: incidencës më të ulët të vdekshmërisë kardiake dhe infarktit të miokardit në lidhje me terapinë medikamentoze, përfshirë statinet.458 Për fundkomplikimet perioperative kardiovaskulare janë të shpeshta te pacientët me PAD të shoqëruar me CAD, dhe rezultojnë në morbiditet sinjifikant pas intervenimit kirurgjik vaskular jo-kardiak. Te të gjithë këta pacientë nevojitet shqyrtim para-operative për të identifikuar dhe minimizuar rrezikun imediat dhe atë të së ardhme, me fokus të kujdesshëm në CAD-in e njohur, faktorët e rrezikut për CAD, dhe kapacitetin funksional.451,462

14. Përsëritja e rivaskularizimit dhe procedurat hibride

14.1 Dështimi i hershëm i graftit

Dështimi i hershëm i graftit pas CABG është raportuar në deri në 12% të tyre (për IMA të majtë: 7%; venën safena: 8%), në bazë të vlerësimit nga kontrolli intraoperativ angiografik, 463 por vetëm një pakicë e tyre, rreth 3%, janë klinikisht të dukshme.464

Dështimi i graftit mund të jetë për shkak tëdefektit në kalueshmëri, gabimeve teknike anastomotike, qarkullimit të dobët të enës amë, apo rrjedhës konkurruese me enën amë. Në rast manifestimit klinik, dështimi akut i graftit mund të rezultojë në infarkt miokardi me rritje konsekuent të vdekshmërisë dhe eventeve të mëdha kardiake. Dyshimi në dështim të graftit duhet të lind në prani të shenjave të iskemisë në EKG, aritmive ventrikulare, modifikimeve të biomarkerëve të rëndësishëm, abnormaliteteve të reja të lëvizjes së murit ventrikular, apo instabilitetit hemodinamik.465

Për shkak të specificitetit të ulët të ndryshimeve në EKG dhe të anomalive ekokardiografike të lëvizjes së murit gjatë fazës pas-operative dhe vonesës në paraqitjen e ndryshimeve të biomarkerëve, një vlerësim i kujdesshëm i të të gjitha variablave do të ndikonte vendimmarrjen për vlerësimin angiografik. Angiografia peri-operative rekomandohet në rastet e iskemisë së dyshuar të miokardit për të zbuluar shkakun e saj dhe për të ndihmuar në vendimin për trajtimin adekuat.463,465,466 Në pacientët simptomatikë, dështimi i hershëm i graftit mund të identifikohet si shkaktar i iskemisë në rreth 82% të rasteve.467 Në dështimin e hershëm post-operative, PCI emergjente mund të kufizojë shtrirjen e infarktit të miokardit krahasuar me ri-bërjen kirurgjike.467

Objektiv për PCI është ena amë apo grafti i IMA, derisa okluzioni akut i graftit të venës safena (SVG) dhe anastomoza duhet shmangur për shkak të rrezikut rreth embolizimit apo perforimit. Ri-bërja e kirurgjisë duhet të favorizuar në qoftë se anatomia është e papërshtatshme për PCI, apo në rast se disa grafte të rëndësishme janë të okluduara. Vdekshmëria e hershme në rangun e 9-15% ka qenë raportuar në këtë grup të pacientëve, pa asnjë dallim midis dy strategjive të trajtimit.467 Te pacientët asimptomatik përsëritja e rivaskularizimit, duhet të vie në konsiderim nëse arteria është e madhësisë së

duhur dhe furnizon një territor të madh të miokardit. Strategjia optimale e trajtimit të pacientët me dështim akut të graftit, duhet të vendoset sipas ad hoc konsultimit mes kirurgut kardiovaskular dhe kardiologut intervent, në bazë të gjendjes klinike të pacientit dhe nivelin e rrezikut për miokardin.

Management of patients with associated CAD and PAD

d Risk i lartë kardiak (risk kardiak shpesh i raportuar si >5%): 1) kirurgji e aortës dhe vaskulare tjetër e madhe; 2) kirurgji vaskulare periferike462

14.2 Progredimi i sëmundjes dhe dështimi i vonshëm i graftitIskemia pas CABG mund të jetë për shkak të përparimit të sëmundjes në enët amtare apo sëmundjes së grafteve anashkaluese (Tabela 9). Përsëritja e rivaskularizimit te këta pacientë indikohet në rast prezence të simptomeve të rëndësishme, pavarësisht trajtimit medikamentoz, dhe në pacientët asimptomatik me dëshmi objektive të iskemisë së miokardit (>10% LV).54,143 Mbijetesa e pacientëve me IMA të majtë patente për LAD dhe iskemia në territoret e arteries së djathtë dhe asaj të lakuar, nuk duket të jenë të ndikuara nga rivaskularizimi mekanik në krahasohim me vetëm terapinë medikamentoze.468

Ri-bërja e graftimit anashkalues të arterieskoronare apo intervenimi koronar perkutan Ndërhyrja koronare perkutane te pacientët me CABG të mëparshëm ka rezultate afat-shkurta dhe afat-gjata më të këqija se te pacientët pa CABG paraprak. Ri-bërja e CABG ka rritur dy deri katër-fish vdekshmërinë, në krahasim me CABG për herë të parë.477,478Të dhëna krahasuese të efikasitetit të PCI ndaj ri-bërjes së CABG te pacientët me CABG të mëparshëm janë të kufizuara. Në RCT-në dhe regjistrin e: Vlerësimi i Anginës me Vdekshmëri Jashtëzakonisht Serioze Operative (AËESOME), në përgjithësi vdekshmëria në-spital ishte më e lartë me ri-bërjen e CABG se me PCI.151,479 Të dhëna vëzhgimore më të fundit kanë treguar rezultate të ngjashme afat-gjatë në pacientët e trajtuar me ri-bërje të CABG dhe PCI, me një normë më të lartë rivaskularizimi për grupin me PCI.479,480 Në kuptim të rrezikut të lartë të vdekshmërisë procedurale me ri-bërjen e CABG dhe rezultatin e ngjashëm afatgjatë, PCI është strategji e parapëlqyer e rivaskularizimit te pacientët me arterie mamare interne të majtë(LIMA) dhe anatomi të përshtatshme. CABG është e preferuar për pacientët me sëmundje të rëndë ose grafte anashkaluese të okluduara, me funksion sistolik të ulur të LV, me disa okluzione totale të arterieve amë dhe mungesës së kalueshmërisë së grafteve arteriale. IMA është kanal i zgjedhjes për rivaskularizim me rastin e ri-bërjes së CABG.481

Ndërhyrja koronare perkutane nëpërmjet arteries amë që është me anash-kalim duhet të jetë qasja e preferuar me kusht që ena amë nuk është e okluduar kronikisht. Ndërhyrja koronare perkutane për okluzionin kronik total (CTO) mund të indikohet kur simptomat iskemike janë të pranishme me prova të iskemisë sinjifikante në aktivititetin miokardial të territorit të furnizuar. Nëse PCI në enën amë dështon, PCI në SVG-në e sëmurë mbetet si opsion.

Intervenimi kornar perkutan te lezionet e graftit të venës safena Ndërhyrja perkutane koronare në SVG ndërlidhet me rritje të rrezikut për embolizim distal koronar, duke rezultuar në infarkt miokardi periprocedural.482Ndërhyrja perkutane koronare te stenoz de-novo e SVG konsiderohet si ndërhyrje me rrezik të lartë për sepse atheroma e SVG-së ështëei shkrifët dhe e prirur për embolizim distal. Një analizë e përqëndruar në pesë RCT, raportoi se frenuesit e GP IIb / IIIa janë më pak efektiv për intervenime në SVG, sesa në enën amë.483 Shumë qasje të tjera janë vlerësuar për të parandaluar embolizimin distal të

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

Te pacientët me ACS, rekomandohet shtyerja e kirurgjisëvaskulare dhe së pari të trajtohet CAD, perveq kur kirurgjia vaskulare nuk mund të shtyhet për shkak tëgjendjes jetë apo gjymtyrë-rrezikuese.

I C

Zgjedhja ndërmjet CABG dhe PCI duhet të bëhet sipas rekomandimeve gjenerale për rivaskularizim sipas formave tëCAD, komorbiditeteteve dhe prezentimit klinik.

I C

Rivaskularizimi profilaktik miokardial para kirugjisë vaskulare me rik-të-lartë mund të konsiderohet te pacientët stabil nëse ata kanë shenja perzistente të iskemisë ekstensive ose nëse janë me risk të alrtë kardiak.d

II b B461, 462

Tabela 9 Kalueshmëria (patenca) e graftit pas CABG

IMA –Arteria mamare interne

mbetjeve/grimcave, duke përfshirë edhe okludimin distal/aspirimin, okludimin proksimal, thithjen, pajisjet filtruese ose stentat e mbuluar me rrjetë.484

Ndryshe nga pajisjet për okludim, mbrojtja distale duke përdorur filtra ofron avantazhin e pandarë e mbajtjes së perfuzionit antegrad dhe mundësinë për injektimin e kontrastit. Të dhënat e kombinuara, kryesisht nga studimet krahasuese në mes të pajisjeve dhe zëvendësuesve, mbështesin përdorimin e mbrojtjes distale embolike gjatë PCI te SVG .485,486

Në një RCT krahasues për pajisje të ndryshme të mbrojtjes distale në PCI teSVG, i vetmi parashikues i pavarur i 30-ditëshit të MACE ishte vëllimi i pllakës, dhe jo forma e mbrotjes së përdorur nga pajisja.487

Përvoja me pajisje të tjera të përdorura për PCI te SVG, të tilla si stentat rrjetor, është e kufizuar.488 Implantimi i DES-t te lezionet e SVG ndërlidhet me një rrezik më të ulët për përsëritjen e rivaskularizimit sesa me BMS.489-497 Në Regjistrin Suedez Angiografisë dhe Angiopastisë Koronare (SCAAR), nga 3063 procedura me 4576 stenta -përfshirë BMS dhe DES në lezionet e SVG -incidenca e vdekjes ishte më e ulët në mesin e pacientëve të cilët ishin trajtuar me DES.489 Megjithatë, asnjë dallim në aspektin e vdekjes, infarktit të miokardit, apo stent trombozës, nuk është vërejtur në të randomizuarin: ISAR-CABG(A Shoqërohet Stenti-i Lyer-me Barna me Përmirësim Rezultatesh në CABG).495 Rezultatet afatgjata (deri në 7 vjet pas procedurës) të DES-ave të brezitë kaluar në lezionet e SVG janë të kënaqshme; pa tepricë rreziku të stent trombozës dhe me shkallë më të ulët të ristenozes sesa me BMS.494,496 Krahasuar me PCI-në e enëve koronare amë, pacientët e nënshtruar PCI-së të SVG kanë keqësim rezultatesh afat-gjata klinike.498

14.3 Dështimi akut i intervenimit koronar perkutan Shumica komplikimeve të ndërlidhura me PCI (përfshirë disektimet, mbylljen e enës, trombozën intrakoronare dhe shpimin koronar) trajtohen me

sukses në laboratorin kateterizues; 499.500 kështu që kirurgjia 'aty-për-aty' ose' në gatishmër'i për këtë arsye nuk është e nevojshme gjatë këtyre procedurave. Nevoja për kirurgji urgjente për të menaxhuar komplikimet e ndërlidhura për PCI është e pazakontë, apo është e nevojshme vetëm për pacientët me komplikime të mëdha që nuk mund të zgjidhen në mënyrë adekuate me teknikat perkutane.499,500 Kjo nënkupton kryesisht pacientët me infakt miokardi të madh, në zvhillim e sipër, si pasojë e mbylljes jatrogjene të enës që nuk mund të shpëtohet me qasje perkutane, dhe për ata që me tamponadë kardiake jatrogjene me perikardiocentezë të dështuar ose tamponadë rekurente.499,500 Në rast të paqëndrueshmërisë së rëndë hemodinamike, IABP ose ndihma mekanike e qarkullimit të gjakut, mund të jetë e nevojshme para operimit emergjent.

14.4 Përsëritja e intervenimit koronar perkutanPërsëritja e simptomave ose iskemia pas PCI-së është rezultat i ristenozes, rivaskularizimit fillestar jo të plotë, apo progredimit të sëmundjes. Rrallë, pacientëve u nevojitet përsëritja e PCI-së për shkak të stent-trombozës së vonshme dhe shumë të vonshme.

Ristenoza Ristenoza që ndërlidhet me anginë ose iskemi duhet të trajtohet përsëritje rivascularizimi dhe se përsëritja e PCI mbetet strategji e zgjedhur për këta pacientë, nëse është e realizueshme teknikisht. Fillimisht, angioplastia me balon është përdorur shpesh në këtë rast, me rezultate të mira fillestare, por norma të larta të rekurencës.501,502 BMS ofruan rezultate të hershme superiore në pacientët me ristenozë-në-stent, por jepnin edhe rezultate të pafavorshme të vonshm, dhe për këtë arsye janë lënë rezervë për pacientët me rezultate nënoptimale të hershme pas angioplastisë me balon, ose për ata

Grafti Patenca 1 vjecare Patenca 4-5 vjecare Patenca ≥10vjecare ReferencatGrafi i venës safena 75-95% 65-85% 32-71% 473-477Arteria radiale 92-96% 90% 63-83% 473, 474, 478-480IMA e majtë >95% 90-95% 88-95% 475, 480IMA e djathtë >95% ˃90% 65-90% 475

me enë të mëdha.501,502 Teknikat ablative (përfshirë aterektominë rrotulluese dhe laser-i) kanë dështuar në përmirësim rezultatesh te pacientët e tillë. Edhe pse brahiterapia ishte efektive për stent-ristenozën, ajo kurrë nuk ka arritur përdorim të gjerë, kryesisht për shkak të çështjeve logjistike. Aktualisht, implantimi i DES rekomandohet në pacientët me ristenozë-stenti te BMS ose te DES. Në këtë rast, rezultatet me DES janë superiore ndaj atyre të marra me angioplasti me balon, me implantim të BMS ose me brahiyterapi.501 - 505 Balonat e lyer-me-barna janë gjithashtu efektive në këta pacientë dhe janë veçanërisht atraktive, kur më shumë se dy shtresa stenti janë tashmë të pranishme në enë. Balonat e lyer-me-barna janë superiore ndaj angioplastisë me balon dhe japin rezultate të ngjashme me DES të brezit të kaluar në pacientët me të BMS ose të DES.506 - 512 Përdorimi i imazherisë intrakoronare mund të ofrojë njohuri në mekanizmat themelore të stent-ristenozës. Prania e një stenti të nën-ekspanduar, duhet, nëse është e mundur, të korrigjohet gjatë përsëritjes së procedurës. Te pacientët me episode të përsëritura të stent-ristenozë difuze -dhe te ata me sëmundje shoqëruese multienore, veçanërisht në praninë e lezioneve tjera komplekse, të tilla si okluzionet kronike totale -CABG duhet të merret parasysh para ripërpjekjes me PCI.

Progredimi i sëmundjes Pacientët me progredim simptomatik të sëmundjes pas PCI-së, përbëjnë rreth 50% të ri-intervenimeve.513,514 Ata duhet menaxhuar duke përdorur kriteret e ngjashme për pacientët pa rivaskularizim paraprak nëse rezultatet angiografike dhe funksionale të ndërhyrjeve të mëparshme mbeten të kënaqshme. Ndërhyrja perkutane koronare është një terapi e shkëlqyer për këtapacientë, por kujdesi duhet përqëndruar në identifikimin pikave të kalueshme të mëparshme të stentit, meqë, herë pas here, këto mund të komplikojnë ri-ndërhyrjet në të njëjtën enë. Strategjitë parandaluese farmakologjike duhet të jenë në maksimum në këtë popullatë.

Stent tromboza Edhe pse stent-tromboza është shumë e rrallë ajo mund të ketë pasoja shkatërruese klinike. Stent-tromboza zakonisht manifestohet si një infarkt i madh miokardi dhe pacientët duhet t'i nënshtrohen PCI primare emergjente.515 Për shkak se ky ndërlikim është i rrallë, strategjia intervente e zgjedhjes është e

paqartë, por përdorimi i thromboaspirimit dhe aplikimi intrakoronar i inkibitorëve IIb/ IIIA të trombociteve është avokohet shpesh. Dilatimi agresiv, me balon presioni të lartë duhet të përdoret për të korrigjuar problemet mekanike prezente, predispozuese dhe të lidhura me stentin.516Në këtë mjedis sfidues, sugjerohet që teknikat intrakoronare diagnostike të përdoren për të korrigjuar problemet mekanike, pos tjerash edhe për optimizim rezultatesh.516,517 Tomografia e koherencës optike (OCT) ofron rezolucion të lartë të fushës-së-afërt ndaj ultratingullit intravaskular (IVUS) dhe është në gjendje të identifikojë trombin e kuq, hija e trombit mund të interferojë imazhet e strukturave përkatëse.516 Disa pacientë me stent-trombozë shumë të vonshmenë fakt kanë neoaterosklerozë si substrat themelor patologjik, dhe kjo mund të njihet me imazheri intrakoronare.516 Edhe pse vlera e përsëritjes së stentimit në pacientët me stent-trombozë është në nivel debati, ajo duhet të shmanget kur rezultate të kënaqshme arrihen me balon dilatim. Stenti i ri mund të jetë i nevojshëm për t'i tejkaluar disektimet skajore dhe lezionet e afërta ose për optimizim rezultatesh.517 Detektimi dhe korrigjimi i çdo mjedisi predispozues trombogjenik mbetet i rëndësishëm gjatë këtyre intervenimeve.516

Inkibimi adekuat i agregimit të trombociteve është i një rëndësie të madhe në minimizimin e rrezikut të stent-trombozës, si dhe përsëritjen e tij. Për këtë arsye, në pacientët e paraqitur me stent trombozë, duhet pasur kujdes të veçantë në zgjedhjen e frenuesve më të përshtatshëm P2Y12, dhe për të siguruar rëndësinë e pajtueshmërisë me informim adekuat të pacientit. Nuk ka evidencë për të sugjeruar se testimi i funksionimit të trombociteve është efektiv në udhëheqjen e procesit të vendim-marrjes në lidhje me llojin e frenuesit P2Y12 në këtë rast. Meqë prasugrel dhe ticagrelor uluin rrezikun e ST primare, 341,518 këta agjentë duhet preferuar ndaj clopidogrel, në rast indikimi klinik. Kohëzgjatja e trajtimit duhet të jetë së paku 12 muaj pas ngjarjes akute, dhe ndoshta edhe më gjatë nëse tolerohet mirë. Në rastet kur agjentët e rinj nuk janë në dispozicion apo janë të kontraindikuar, dyfishimi i dozës së clopidogrel-it mund të jetë i arsyeshëm.519

14.5 Procedurat hibrideRivaskularizimi hibrid i miokardit është ndërhyrje e

planifikuar, e kombinuar e kardiokirurgjisë me ndërhyrjen e bazuar-në-kateter, që kryhet brenda një kohe të paracaktuar.520-523 Procedurat mund të kryhen njëra pas tjetrës në dhomën operuese

Përsëritja e rivaskularizimit

IVUS –ultrazëri intravaskular; OCT –koherenca optike tomografike; DAPT –terapia e dyfishtë antiagreguese

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Iskemia e hershme post-operative dhe dështimi i graftitAngiografia koronare rekomandohet për pacientët me:

simptome të iskemisë dhe/ose biomarkerë abnormal që sugjerojnë për infarkt miokardial perioperativ

ndryshime iskemike në EKG indicative për sipërfaqe të madhe në risk abnormalitete të reja sinjifikante të kinetikës së murit instabilitet hemodinamik

I C

Rekomandohet që vendimi për ri-bërjen e CABG apo PCI të bëhet me ad-hockonsultim në Ekipin e Zemrës dhe duke u bazuar në përshtatshmërinë e rivaskularizimit, sipërfaqes në risk, komorbiditeteve dhe statusit klinik.

I C

PCI duhet konsideruar ndaj ri-operimit te pacientët me iskemi të hershme pas CABG, nëse teknikisht e përshtatshme.

II a C

Nëse PCI realizohet, rivaskularizimi i enëve native ose graftit të IMA duhet konsideruar kundrejt SVG të sëmurë rëndë ose të okluduar.

II a C

Progredimi i sëmundjes dhe dështimi i vonshëm i graftitPërsëritja e rivaskularizimit është e indikuar te pacientët me simptome të rënda ose me iskmei ekstensive përkundër terapisë medikamentoze nëse teknikisht e përshtatshme.

I B 54, 143

PCI duhet konsideruar si zgjedhja e parë nëse teknikisht e përshtatshme, kundrejt ri-bërjes së CABG.

II b C

PCI e arteries native të anashkaluar duhet të jetë qasje e preferuar, nëse teknikisht e përshtatshme.

II b C

IMA, nëse në dispozicion, duhet të jetë gyp i zgjedhjes së parë te ri-bërja e CABG. I B 481

Ri-bërja e CABG duhet të konsiderohet për pacientët pa graft patent të IMA për LAD.

II a B 481

Ri-bërja e CABG mund të konsiderohet te pacientët me lezione dhe anatomi jot ë përshtatshme për rivaskularizim me PCI.

II b C

PCI mund të konsiderohet te pacientët me graft patent të IMA, nëse teknikisht e përshtatshme.

II b C

DES rekomandohen për PCI të SVG. I A 489–495Pajisjet e mbrojtjes distale rekomandohen për PCI të lezioneve të SVGD, nëse teknikisht e përshtatshme.

I B 484,485

RistenozaPërsëritja e PCI rekomandohet, nëse teknikisht e përshtatshme. I C

DES rekomandohen për trajtimin e në-stent ristenozës ( qoftë BMS apo DES). I A 501,502,508511,524

Balonat e lyer me medikamente rekomandohen për trajtimin në-stent ristenozës )qoftë BMS apo DES).

I A 507– 511,524

IVUS dhe/apo OCT duhet konsideruar për detektimin problemeve meknaike të ndërlidhura me stentin.

II a C

Stent tromboza

PCI emergjente rekomandohet rikthimin e patencës së stentit dhe enës dhe riperfuzionit miokardial.

I A

DAPT me përdorim të inkibitorëve potent P2Y12 (prasugrel ose ticagrelor) rekomandohet kundrejt clopidogrel.

I C

Aspirimi shtesë i trombit dhe balon dilatimi me presion-të lartë duhet konsideruar. II a

IVUS dhe/ose OCT duhet konsideruar për detektimin e problemeve mekanike të stentit.

II a C

Procedurat hibride

Procedurat hibride, të definuara si rivaskularizimi konsekutiv ose i kombinuar kirurgjik dhe perkutan mund të konsiderohen për nën-grupe specifike pacientësh në qendra me përvojë.

II b C

hibride, ose ndaras në ambiente konvencionale kirugjike dhe të PCI-së. Diskutimi në Ekipin e Zemrës dhe hartimi i një strategjie të përbashkët janë kritike për këta pacientë. Procedurat hibride që konsistojnë në IMA për LAD dhe PCI për territore tjera duket e arsyeshme kur PCI në LAD nuk është një opsion, ose nuk ka gjasa që të ofrojë rezultate të mira afatgjata, ose kur me arritjen e rivaskularizimit të plotë gjatë CABG, mund të shoqërohet me një rritje të rrezikut kirurgjikal.520.521 Edhe pse në shumicën e qendrave numri i procedurave hibride është relativisht i vogël, mbetet e rëndësishme të mirren në konsiderim kur ato mund të indikohen klinikisht. Opcionet përfshijnë:(1) Pacientët e përzgjedhur me sëmundje një-enore

të LAD, ose sëmundje multienore por me cak dobët të arritur kirurgjikisht, përveç për territorin e LAD, në të cilin anashkalimi shartues i drejtpërdrejtë i arteries koronare minimalisht invaziv (MIDCAB) mund të kryhet për shartim të LAD duke përdorur LIMA. Lezionet e mbetura të enëve tjera trajtohen mëpastaj mePCI.(2) Pacientët të cilët kishin CABG të mëparshëm dhe tani kanë nevojë për kirurgji valvulare, dhe që kanë të paktën një graft patent të rëndësishëm (p.sh. IMA në LAD) dhe një ose dy grafte të okluduara me një enë amë të përshtatshme për PCI.(3) Kombinimi i rivaskularizimit me ndërhyrje

valvulare jo-sternotomike (p.sh. PCI dhe riparim minimalisht invaziv të valvulës mitrale, ose PCI dhe implantim transapikal të valvulës së aortës).Përveç kësaj, disa pacientë me sëmundje komplekse multienore që prezentojnë me STEMI, fillimisht kanë nevojë për PCI primare të enës fajtore, por më pas mund të kenë nevojë për rivaskularizim të plotë kirurgjikal. Një situatë e ngjashme ndodh te pacientët me kombinim të sëmundjes valvulare dhe CAD ku kërkohet rivaskularizim urgjent me PCI. Për fund, kur një aortë rëndë e kalcifikuar gjendet në sallën e operacionit, kirurgu mund të zgjedhë që të mos tentojë rivaskularizimin e plotë, për të ofruar PCI-në më vonë.

15. Aritmitë

15.1 Aritmitë ventrikulare

15.1.1Rivaskularizimi për prevenimin e vdekjes kardiake të papritur te pacientët me sëmundje stabile të arteries koronare dhe funksion të ulur të ventrikulit të majtë

Rivaskularizimi luan rol të rëndësishëm në reduktimin e shpeshtësisë së aritmive ventrikulare te funksioni normal dhe lehtë i ulur i LV (studimi CASS,525StudimiEvropian i Kirurgjisë Koronare).109Kështu, rivaskularizimi ka ulur ndjeshëm rrezikun për vdekjen e papritur kardiake në pacientët me CAD dhe LVEF<35% [Studimet e disfunksionit të ventrikulit të majtë (SOLVD)]. 526Gjithashtu, implantimi i njëkohshëm i ICD gjatë CABG nuk përmirësoi mbijetesën në pacientët me funksion të ulur të LV (CABG Patch).527Në anën tjetër, me përcaktim të rritjes së rrezikut për takikardiventrikulare (VT) ose fibrilacion ventrikular (VF) prej 5% dhe 8% respektivisht, u observua inkrementi kohor gjatë çdo 1-vjeçari pas rivaskularizimit, pavarësisht nga mënyra e rivaskularizimit, potencialisht në lidhje me progredimin gradual të CAD [Studimi Multicentrik me Implantimin e Defibrilatorit Automatik -Terapia e Risinkronizimit Kardiak (MADIT-CRT)].528Evidenca indirekte për efekt mbrojtës të rivaskularizimit koronar në kuptim të vdekjes së papritur kardiake është dhënë nga analiza retrospektivee të dhënave nga MADIT II dhe Studimi: Vdekja e Papritur Kardiake në Pamjaftueshmërinë e Zemrës (SCD-HEFT) studime, në të cilat implantimi i ICD ngulitje u bë për profilaksë primare të vdekjes së papritur kardiake në pacientët me CAD dhe me fraksion ejeksioni <30-35%, respektivisht. Në këto studime, implantimi i ICD nuk zvogëloi vdekjen e papritur nëse rivaskularizimi të mos ishte bërë brenda 6 muajve (MADIT II) 608 ose brenda 2 vitesh (SCD-HEFT)529para se ICD-ja të implantohej. Së fundmi, studimi STICH, i cili hetoi efektin e rivaskularizimit (CABG) në pacientët me funksion të reduktuar të LV (<35%), zbuloi një trend jo-sinjifikant drejt uljes së mortalitetit të përgjithshëm në grupin CABG, por një përfitim sinjifikant në fund-qëllimet kardiovaskulare (p.sh. vdekja nga shkaqet kardiake, duke përfshirë vdekjen e papritur).112Për shkak të efektit mbrojtës të

rivaskularizimit te aritmitë ventrikulare, pacientët me disfunksion iskemik të LV (LVEF<35%) të cilët janë konsideruar për implantimin primar parandalues të ICD, duhet të evaluohen për iskemi reziduale dhe për objektivat e mundshme të rivaskularizimit. Meqë rivaskularizimi me CABG çoi në një ulje prej 46% të rrezikut të vdekjes së papritur kardiake në studimin SOLVD, dhe në kuptim të riskut të ulët për vdekjen e papritur kardiake brenda 2 viteve pas rivaskularizimit në MADIT-II, rivlerësimi i funksionit të LV deri në 6 muaj pas rivaskularizimit mund të mirret parasysh para implantimit primar preventiv të ICD në pacientët me CAD dhe LVEF<35%. Kjo është e bazuar në vëzhgimin që dështimi i rimodelimit dhe përmirësimi i funksionit të LV mund të ndodhin deri në 6 muaj pas procedurës rivaskularizuese.530,531

15.1.2 Rivaskularizimi për trajtimin e stuhisë elektrike Stuhia elektrike është një sindrom i rrezikshëm për jetën, i ndërlidhur me aritmitëventrikulare të pandërprerë, e cila është vënë re më shpesh në pacientët me sëmundje iskemike të zemrës, pamjaftueshmëri tëavansuar sistolike tëzemrës, sëmundje të valvulave, sëmundje tkorrigjuar kongjenitale tëzemrës, dhe çrregullime gjenetike si sindromi Brugada, sindroma e ripolarizimit tëhershëm dhe sindroma QT-e-gjatë. Në studimin MADIT-II, manifestimi i eventeve iskemike pas rekrutimit (anginëapo infarkt miokardi), ishte nëmënyrëtëpavarur prediktiv ndaj stuhisëelektrike, edhe pse nuk kishte asnjë korrelacion të ngushtë kohor nëmes tyre.532Angiografia koronare urgjente dhe rivaskularizimiduhet të jenë pjesë tmenaxhimit të pacientëve me stuhi elektrike, sikurse dhe terapia medikamentoze antiaritmike dhe/ose ablacioni te takikardia ventrikulare.

15.1.3 Rivaskularizimi pas arrestit kardiak jashtë-spitalor Përafërsisht 70% e të mbijetuarve nga arresti kardiak jashtë-spitalor kanë CAD, me mbyllje akute tëenës vërejtur në 50% tëtyre.533Studime tëshumta tëjo-randomizuara sugjerojnë se angiografia emergjente koronare dhe PCI pas arrestit kardiak jashtë-spitalit jep një mbijetesë të favorshme duke shënuar deri në 60% në 1 vit, e cila është dukshëm më e lartë se norma 25% e përgjithshme e mbijetesës në pacientët me ndërprerje tëarrestit

kardiak.534,535Tëdhëna më të fundit sugjerojnë qëpothuajse një e katërta e pacientëve, tëringjallur nga arresti kardiak, por pa elevim tëST-segmentit, tregojnë lezionin fajtor (ose mbyllje tëenës ose lezion tëçrregullt).536,537Sidomos, sipas regjistrit të: Arresti Kardiak Jashtë-Spitalor nëRegjionin e Parisit (PROCAT), 96% e pacientëve me STEMI dhe 58% pa STEMI pas arrestit kardiak jashtë-spitalor, u tregua të paktën përnjë rëndësishëm plagë koronare arterie, dhe normat e mbijetesës në spital kanë qenë lezion sinjifkant tëarteries koronare, dhe normat e mbijetesës ishin mëtëlarta nëmënyrë sinjifikante, nëse PCI e menjëhershme bëhej suksesskëm.538,539Kështu, në të mbijetuarit e arrestit kardiak jashtë-spitalit, angiografia e hershme koronare dhe PCI -nëse është e përshtatshme, duhet të jenë bërë, pavarësisht EKG-së, nëse nuk ka arsye bindëse që shkaku jo-kardiak i aritmisë, të jetëprezent.540

15.2 Aritmitë atriale

15.2.1 Fibrilacioni atrial komplikues i intervenimit koronar perkutanShfaqja e re AF në pacientët që i nënshtrohen PCI-së ndodh në 2-6% të procedurave dhe shpeshtohet me moshën, pamjaftueshmërinë para-ekzistuese të zemrës, infarktin akut të miokardit dhe hipertensionin arterial.541 -544 Veçanërisht, shfaqja e re e AF (që definohet si ndryshim nga ritmi sinusal në pranim, në AFgjatë / pas PCI-së) zakonisht ndodh gjatë 4 ditëve të para pas infarktit akut të miokardit dhe ndërlidhet me keqësim prognoze duke dyfishuar rrezikun e vdekjes, pamjaftueshmërisë kongjestive të zemrës dhe goditjes në tru, më shumë se dy herë . Përdorimi i antikoagulantëve oral, si shtesë e terapisë antiagreguese, si duket ul rrezikun për goditje në tru pas PCI-së, siq është në studime observuese.543,545,546 Informacioni mbi kohëzgjatjen e shfaqjes (së re) të AF pas PCI është i pakët, por shumica e këtyre episodeve janë ndoshta të natyrës paroksizmale ose janë ndërprehen me kardioverzion gjatë qëndrimit në spital. Nuk është e qartë nëse AF përfaqëson një faktor të pavarur rreziku për ngjarjet kardiovaskulare pas PCI-së, apo thjesht pasqyron peshën e sëmundjes themelore të zemrës. Trajtimi me antitrombotik për parandalimin e insultit, në pacientët me AF që shfaqen gjatë ose pas PCI-së, duhet të ndjek udhërrëfyesit për trajtimin me antitrombotik të AF që ndodh në kondita jo të ndërlidhura me PCI, edhe pse studimet prospektive

janë të mangëta (shih seksioni 18). Rreziku potencial më i lartë për gjakderdhje në këtë popullatë pacientësh, duhet vlerësuar sipas përshkrimeve në Udhërrëfyesit e ESC për AF.547

15.2.2 Fibrilacioni atrial komplikues i CABG (graftimit anashkalues të arteries koronare)Telemetria kontinuale gjatë gjithë qëndrimit në spital zbuloi se shfaqja-e-re e post-operative e AF mund të ndodhë në një të tretën e pacientëve të nënshtruar CABG-së si të vetme.548 Prania e AF post-operativ pas CABG është e lidhur në mënyrë të pavarur me rritjen e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë kardiake, zgjatjen e spitalizimit, rritjen e shpenzimeve të kujdesit shëndetësor, dhe keqësimin e prognozës afat-gjatë.549,550 Disa përpjekje për të parandaluar dhe menaxhuar AF post-operativ janë vlerësuar, duke përfshirë medikamentet si: magnez, statine, steroide dhe antioksidante.547 Trajtimi para-operativ me antiaritmik mund të fillohet, por do të duhet të peshohen kundër-efektet anësore. Beta-bllokuesit në mënyrë sinjifikante ulin rrezikun e AF pas CABG-së.551-557 Meqë. beta-bllokuesit janë efektiv për parandalimin e FA post-operative dhe mund të aplikohetn me rrezik të ulët, ata janë të rekomanduar për uljen e shpeshtësisë së AF pas CABG-së; megjithatë, beta-bllokuesit mund të ndërpriten pas CABG-së nëse nuk ka prezencë të AF dhe arsyet e tjera për beta-bllokadë nuk qëndrojnë (p.sh. reduktimi i funksionit sistolik të LV). Periudha optimale trajtuese para ndërprerjes së beta bllokadës është e panjohur, por periudha 3-mujore duket e arsyeshme, duke pasur parasysh faktin se shfaqja e AF post-operativ, bie shpejtë pas CABG-së.631 Amiodarone është efektiv në parandalimin e FA post-operativ, 552,558,559 por mund të shkaktojë bradikardi.

15.3 Procedurat kirurgjike përcjellëse për fibrilacionin atrial apo trajtimin e insultitProcedura origjinale shkurto-dhe-qep 'hutuese' për AF, përshkruar nga Cox me bashkëp.,562 ka konsistuar në heqjen ose ligimin e shtojcës së atriumit të majtë (LAA). Përveç kësaj, një analizë retrospektive ka treguar se mbyllja kirurgjike e LAA,pavarësisht nga kirurgjia e AF intraoperativ, zvogëlon rrezikun e insultit.563 Gjithashtu, mbyllja transkateterale e LAA në studimin: PROTECT AF ishte jo-inferiore kundrejt antikoagulimit oral me

anatgonistë të Vitaminës K në pacientët me AF.564Nëse obliterimi kirurgjik i LAA (që nuk implikon përdorimin e ndonjë proteze në kontakt direkt me gjakun; kështu duke mos patur nevojë për terapi të zgjatur antiagreguese apo antikoaguluese) zvogëlon rrezikun për insult nuk është investiguar ende me studime të randomizuara, prospektive. Aktualisht, shoqërimi i obliterimit kirurgjik të LAA, mund të konsiderohet për të zvogëluar rrezikun e insultit në pacientët me CABG me histori të AF, por studime të randomizuara janë të nevojshme për të sqaruar më tej këtë çështje. Largimi ose mbyllja e LAA duhet të konsiderohet si një masë shtesë për antikoagulimin dhe jo si një alternativë antikoaguluese, derisa më shumë të dhëna dhe më afatgjate janë në dispozicion.

Rekomandimet për trajtimin e aritmive pas rivaskularizimit

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

Beta-bllokuesit rekomandohen për ulje të incidencës së fibrilacionit atrial pas CABG në mungesë kontraindikacionesh.

I A553-556, 560

Administrimi para-operativ i amiodaronit duhet konsideruar si terapi profilaktike për pacientët me risk të lartë për AF.

II a A551, 552, 565

Risku i insultit dhe embolizmit rritet te pacientët me fibrilacion atrial të ri gjatë/pas PCI përkundër terapisë antiagreguese. Për këtë, antikoagulimi duhet konsideruar sipas udhërrëfyesve për terapinë antitrombotike të fibrilacionit atrial që manifestohet jashtë konditave të PCI.

II a C

Mbyllja perkutane e LAA dhe terapia antiagreguese mund të konsiderohen te pacientët me fibrilacion atrial që u nënshtrohen PCI në rast të prezencës se riskut të lartë dhe kontraindikacionit për terapi afatgjate të kombinuar me antiagregues dhe antikoaguluese orale.

II a B564, 566

Meqë risku i insultit dhe embolizmit është i rritur te pacientët me fibrilacion atrial të ri pas CABG, antikoagulimi duhet konsideruar për së paku 3 muaj, me rivlerësim të riskut për insult mëpastaj.

II a C

Okluzion/largimi konkomitant kirurgjik i LAA gjate CABG mund të konsiderohet për ulje insulti te pacientët me fibrilacion atrial.

II b C

Rekomandimet për prevenimin e aritmive ventrikulare me rivaskularizim

16. Aspektet procedurale të CABG (graftimit anashkalues të arteries koronare)

16.1 Menaxhimi pre-operativShumica e pacientëve të pranuar për rivaskularizim kirurgjik tashmë janë duke u trajtuar me inkibitorë të enzimës angiotensin-konvertuese (ACE), statine, antiagregues, beta-bllokues, dhe/ose barna tjera anginale. Beta-blokuesit nuk duhet të ndalen për të shmangur iskeminë akute dhe statinet duhet vazhduar deri në kirurgji -ose duhet filluar nëse nuk është filluar me to më parë. Frenuesit e enzimës angiotenzin-konvertuese mund të ndërpriten 1-2 ditë para CABG, për të shmangur pasojat e mundshme të dëmshme të hipotensionit peri-operativ.

Seksioni për antitrombotikë dhe terapi antiagreguese (seksioni 18), përmban kujdesin perioperativ rreth CABG në lidhje me këtë aspekt të veçantë.

16.2 Menaxhimi i gjakut16.2.1 Ndërhyrjet për ruajtjen e gjakutKa dëshmi të forta se përdorimi i kursimtarëve-qelizor redukton ekspozimin e produktit alogjenik

të gjakut (OR 0,63; 95% CI 0,43-0,94; p< 0.02), por edhe zvogëlon qelizat e kuqe të gjakut dhe të vëllimit mesat të totalit të produkteve alogjenike të gjakut të transfunduar për pacient (P<0.002).569

16.2.2 Strategjitë farmakologjikeBarërat antifibrinolitike janë efektive në uljen e humbjes së gjakut, nevojën për transfuzionin alogjenik të eritrociteve, dhe nevojën për ri-operacion për shkak të gjakderdhjes së vazhdueshme post-operative në kirurgjinë kardiake.570 Analoget e lizinës (p.sh. acidi traneksamik) janë efektive dhe relativisht jo të ndërlidhura me ngjarje serioze negative.

16.2.3 Transfuzioni i gjakutKa fakte të bollshme se numri i njësive të qelizave të kuqe të gjakut të transfunduar është faktor i pavarur rreziku për keqësim rezultatsh pas kirugjisë kardiake.571,572 Transfuzioni me shkas për synimin ehematokritit prej rreth 24% është i sigurt sikurse strategjia liberale prej 30% në lidhje me hhkallën e vdekshmërisë dhe komplikimet 30 -ditore.573

Transfuzioni i trombociteve duhet të konsiderohet në pacientët e ekspozuar kohët e fundit ndaj frenuesve të P2Y12, nëse ka shenja klinike të hemostazës së dobët.

16.3 Procedurat kirurgjike

16.3.1 Marrja e gypit kaluesMarrja e venës safena

Marrja e venës safena mund të realizohet duke përdorur teknika të hapura dhe endoskopike. Korrja endoskopike e graftit venoz, si dhe korrja e arteries radiale, janë futur në praktikën klinike në dekadën e fundit. Derisa norma të ulura të infeksionit të plagës në këmbë dhe crregullimit të shërimit janë të dokumentuara mirë në pothuajse të gjitha studimet; kalueshmëria afatshkurtër dhe afatgjatë e marrjes endoskopike të graftit venoz, krahasuar me marrje të hapur të graftit, ka qenë sfiduese.574,575 Edhe pse nuk ka asnjë dëshmi të qartë në lidhje me normat e kalueshmërisë, të dhënat më të fundit nga meta-analizat dhe studimet e randomizuara dhe jo-randomizuara demonstrojnë rezultate jo-inferiore klinike me korrjen endoskopike venoze.576-579 Marrja endoskopike e graftit venoz duhet të bëhet nga kirurgët me përvojë ose mjekët asistues me trajnim dhe ngarkesë pune të duhur.580-582 Korrja endoskopike radiale është e poashtu e mundshme, por prova të fuqishme klinike-shkencore në lidhje me sigurinë dhe efikasitetin e

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

Te të mbijetuarit e arrestit kardiak jashtë-spitalor, angiografia koronare imediate dhe rivaskularizimi, nëse e përshtatshme, duhet konsideruar pa marrë parasysh paternin në EKG nëse kurrfarë shkaku i dukshëm jo-koronar është prezent.

II a B

534-599, 567

Te pacientët me stuhi elektrike, angiografia koronare urgjente dhe rivaskularizimi sipas nevojës duhet konsideruar.

II a C

Te pacientët me CAD dhe LVEF <35%, testimi për iskemi reziduale dhe rivasklularizim pasues duhet konsideruar paraprakisht implantimit profilaktik të ICD. Pas rivaskularizimit, vlerësimi për rikthim të rimodelimit të LV deri në 6 muaj duhet konsideruar paraprakisht implantimit primar profilaktik të ICD.

II a B

109, 112, 526-530, 568

saj janë të pakëta.583 Nëse bëhet sipas 'i hapur', SVG sipas teknikës 'pa-prekje' mund të ul dëmtimin e graftit dhe përmirëson kalueshmërinë.584,585

Korrja e arteries mamareArteriet e brendshme mamare disektohen nga muri i gjoksit, ose në formë kërcelli ose si enë të izoluara (skeletonizuara). Derisa teknika skeletonike ka potencial më të lartë teorik për lëndime gjatë korrjes, përfitimet konsistojnë në një kanal më të gjatë, më të shkathët (anastomozë sekuenciale), rrjedhë më të madhe të gjakut dhe, më e rëndësishmja, më pak probleme rreth shërimit të plagës.586-590

16.3.2 Ena koronareShartimi anashkalues i arteries koronare synon

rivaskularizmin e arterieve koronare me ulje të rrjedhjes në stenozën luminale, për furnizim të zonës së qëndrueshme dhe të konsiderueshme që është në rrezik.

Kalueshmëria e graftit anashkalues varet nga karakteristikat e eneës së anastomozuar, zona e drejtimit, materiali i graftit, manipulimi i tij, dhe konstruksioni.1 Karakteristikat koronare të rëndësishme janë: madhësia e brendshme e lumenit, ashpërsia e stenozës proksimale, cilësia e murit në vendin e anastomozes, dhe shtrati distal vaskular.

16.3.3 Kompletimi i rivaskularizimitNë mënyrë ideale, përkufizimi i pranuar në përgjithësi i plotësisë së rivaskularizimit të miokardit përfshinë (i) madhësia e enës, (ii) ashpërsia e plagës, (iii) barra iskemike e shkaktuar nga lezioni dhe (iv) viabiliteti i territorit të varur miokardial.591-593 Praktika aktuale kirurgjike bazohet në përkufizimin anatomik të kompletimit të rivaskularizimit, e definuar si shartim anashkalues për të gjitha enët epikardiale ≥1.5 mm me reduktim diametri ≥50% në të paktën një pamje angografike.594 Sidoqoftë, në studime tjera klinike,përkufizime të ndryshme të plotësisë së rivaskularizimit janë përdorur. Pacientët me shartim anashkalues të arteries koronare me rivaskularizim jo të plotë kishin rezultat që ishte i ngjashëm595-599 ose inferior594,598,600,601 me atë të pacientëve me rivaskularizim të plotë. Një studim i rëndësishëm intervent ka treguar rezultate superiore me rivaskularizim udhëhequr me FFR funksionalisht të plotë se ato të marra nga plotësia anatomike e rivaskularizimit me PCI.50 Aktualisht, megjithatë, këto rezultate nuk mund të ekstrapolohen në këtë grup të pacientëve me CABG.53

16.3.4 Konstruktimi i anastomozës qendrorePërdorimi in situ i graftit, ende të lidhur me vendin nga mirret (LIMA, IMA e djathtë, arteria e djathtëë gastroepiploike) shmang nevojën për një anastomozë

proksimale. Nëse përdoren përçuesit e lirë (graftet venoze, arteria radiale), në shumicën e rasteve duhet anastomozë qendrore shtesë për prurjen arteriale në enët e bajpas-it. Për bërjen e anastomozës qendrore në aortën ascendente, duhet bërë lidhje (në formë pirgu) tërthore parciale ose totale në aortë. Te rastet me rrezik më të lartë aterosklerotik, mundësia e ndryshimeve aterosklerotike në ngjitjen e aortës rritet dhe kërkon strategji që reduktojnë apo shmangin manipulimin. Teknika e vetme 'ndër-pirg', preferohet për manipulimet e shumta, me qëllim reduktimi të ngjarjeve ateroembolike, kurse teknika strikte 'pa-prekje' në mënyrën më efektive redukton embolizimin e substratit aterosklerotik.442 Në këtë situatë, graftet anastomozohen fund-krah në formë: Y ose T, në konfiguracion të IMA, për të lehtësuar fluksin arterial. Në anën tjetër, ka edhe pajisje për anastomoza pa lidhje tërthore (pirgu).

16.3.5 Graftet anashkaluese (bajpas)Përfitimi afatgjatë i CABG është në maksimum me përdorimin e grafteve arteriale, veçanërisht IMA-s.602,603 Grafte në dispozicion përfshijnë IMA, arteriet radiale dhe gastroepiploike, edhe pse kjo e fundit përdoret rrallëherë në praktikën e tanishme.17,18 Përveç në rrethana të rralla, pothuajse të gjithë pacientët duhet të marrin të paktën një graft arterial -LIMA, më preferncë për LAD.602,604

Të dhënat nga studimet e jo-randomizuara tregojnë pa mëdyshje se përdorimi i IMA dypalësh ndërlidhet me përmirësimin e mbijetesës afatgjatë, si dhe me më pak ngjarje jo-fatale të tilla si infarkt miokardi, angina rekurrente, dhe nevojë për ri-operim.165,368,605-610 Këto përparësi janë treguar edhe për pacientët diabetik.Në anën tjetër, shartimi BIMA ndërlidhet me një rritje të vogël në dehiscencë sternal dhe rritje të gjasave për mediastinit -sidomos pacientët obez dhe diabetik janë veçanërisht të rrezikuar.368,586,605,611-614

Kështu, shartimi BIMA rekomandohet nëse jetëgjatësia i kalon 5 vjet dhe për të shmangur manipulimin aortal. Arteria radiale përbën një alternativë të arsyeshme si marrje e dytë arteriale, në pacientët në të cilët BIMA shartimi është i kundërindikuar (p.sh. obezët, diabetikët, femrat e vjetra). Dëshmitë në dispozicion tregojnë superioritetin e vet (në aspektin e mbijetesës dhe të ngjarjeve jo-fatale) ndaj venës safena, 615-617 por inferioritet ndajpërdorimit të IMA.606 Kalueshmëria evidente ndërlidhet fort me madhësinë e enës dhe ashpërsinë e stenozës. Studime të shumta kanë treguar një ndikim të fuqishëm negativ në kalueshmërinë e arteries radiale kur stenoza e arteries koronare amë është <70%.618 Për më tepër, përdorimi i grafteve të arteries radiale rrit numrin e

anastomozave arteriale përtej përdorimit të dy IMA-ve dhe ndihmon për të arritur rivaskularizimin total arterial. Matja e rrjedhës së graftit mund të jetë e dobishme në konfirmimin ose përjashtimin e ndonjë problemi teknik të graftit që manifestohet me paqëndrueshmëri hemodnamike ose pamundësi për ndarjen e pacientit nga bajpasi kardiopulmonar, me anomali të reja të lëvizjes së murit në ekokardiografinë transeofageale, ose aritmi ventrikulare.619 Kjo gjë, tregon se ka reduktuar shkallën e ngjarjeve negative dhe dështimet e graftit, edhe pse interpretimi mund të jetë sfidues në graftet sekuencial/vijues dhe T-graftet.619,620

Aspektet procedurale të CABG

16.3.6 Procedurat në-pompë dhe jashtë-pompePavarësisht nga teknikat dhe përvojën e përmirësuar, pjesërisht morbiditetii ndërlidhur me CABG shkaktohet nga qarkullimi jashtëtrupor (bajpas kardiopulmonar) dhe nga qasja për bajpas kardiopulmonar, duke nxitur kështu qasjen jashtë-pompë. Dy studime të mëdha, ndërkombëtare, të randomizuara, së fundmi kanë treguar për asnjë ndryshim në rezultatet klinike 30-ditore ose 1-vjeçare kirurgjisë jashtë dhe në-pmopë, kur kryhet nga kirurgët me përvojë.441,621,622

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Rekomandohet realizimi i procedurave në premise spitalore dhe nga ekipi i specializuar në kirurgji kardiake, duke përdorur protokole të shkruara. I B

635,636

Korrja endoskopike e venave duhet konsideruar për redukim incidence të komplikimeve të plagës së këmbës.

II a A 577,578,580–582, 637,638

Diseksioni rutin i IMA të skeletonizuar duhet konsideruar. II a B 586–589

Diseksioni i IMA të skeletonizuar rekomandohet te pacientët me diabet ose kur IMA-t e dyanshme janë marrë.

I B 586–589

Rekomandohet rivaskularizimi komplet i miokardit. I B 594,598,600

Rekomandohet graftimi arterial me IMA për sistemin e LAD. I B 602,603,639

Graftimi bilateral me IMA duhet konsideruar te pacientët <70 vjeç. II a B 165,606–610,640, 641

Përdorimi i arteries radiale rekomandohet vetëm për enët e cakut me nivel të lartë të stenozës.

I B 618,642

Rivaskularizimi total arterial rekomandohet te pacientët me kualitet të dobët venoz pa marrë parasysh moshën.

I C -

Rivaskularizimi total arterial duhet konsideruar te pacientët me pritshmëri të arsyeshme jetese.

II a B 643

Minimizimi i manipulimit aortal rekomandohet. I B 442,644

CABG jashtë-pompe duhet konsideruar për nën-grupe pacientësh me risk-të-lartë në qendra me volum-të-lartë të punës me jashtë-pompe.

II a B 626,627,629

CABG jashtë-pompe dhe/ose teknikat pa-prekje në-pompë për aortën ascendente rekomandohen te pacientët me sëmundje sinjifikante aterosklerotike të aortës ascendente me qëllim prevenimi të insultit perioperativ.

I B 443

CABG minimalisht invazive duhet konsideruar te pacientët me lezione të izoluara të LAD.

II a C -

CT ckanimet me elektrokardiogram apo skanimi epiaortal i aortës ascendente duhet konsideruar te pacientët mbi 70 vjeç dhe/ose me shenja të aterosklerozës ekstenzive të gjeneralizuar.

II a C -

Matja rutine intraoperative e qarkullimit në graft duhet konsideruar. II a C -

Ka edhe dëshmi të mjaftueshme për të konkluduar se, për shumicën e pacientëve dhe kirurgëve, CABG në-pompë ofron rezultatiet më të mira afat-shkurta dhe afat-gjata.621-625 Për disa kirurgë, CABG jashtë-pompe ndërlidhet me ulje normash në kalueshmërinë e hershme dhe të vonshme dhe ndoshta kompromitim në mbijetesën afat-gjatë; sidoqoftë, komplet procedurat jashtë-pompe në duart e ekipeve të trajnuara duket të ketë ndërlidhje me rrezik të reduktuar të sëmundshmërisë në fillim, si: insulti, infeksionet eplagës dhe respiratore, si dhe më pak transfuzione dhe qëndrim më i shkurtër në spital.626-629 Në nëngrupin e pacientëve me CKD të fazës terminale, ka disa prova që CABG jashtë-pompe është i lidhur me ulje të vdekshmërisë në-spital dhe nevojës për terapi zëvendësuese të veshkëve.380

Në nëngrupin e pacientëve me ndryshime aterosklerotike të aortës ascendente, teknika 'pa-prekje' -duke shmangur manipulimet me aortën ascendente, qoftë me në-pomë ose jashtë-pompe -është thelbësore për uljen e rrezikut për insult.443

Kalimi konzistent normë prej rreth 5% nga CABG në-pompë në CABG jashtë-pompe, në RCT-të me cilësi të lartë, sugjeron nevojën e rutinë të CT skaneve me kanale të EKG-së për aortën torakale para se operacioni bajpas në pacientët mbi 70 vjeç ose ata me faktorë të tjerë të rrezikut për aterosklerozë të shkallës së gjerë.

16.3.7 Procedurat minimalisht invaziveAnashkalimi minimalisht invaziv direkt i arteries koronare paraqet alternativë tërheqëse ndaj sternotomisë.630 Ajo ka profili sigurie dhe efikasiteti të ngjashëm me CABG konvencionale në-dhe jashtë-pompe, me ulje të dukshme të kohëzgjatjes post-operative dhe përfitim të hershëm në kualitet jetese, edhe pse hapja e brinjëve shoqërohet me rritje të dhimbjes post-operative.631-633

16.4 Raportimi i gjetjeve perioperativeRaportimi perioperativ i rezultateve pas procedurave të CABG-së duhet të bëhet në bazë të rrezikut-të-përcaktuar. Rezultati i hershëm klinik në 3 muaj pas CABG karakterizohet me 1 - 2% normë vdekshmërie dhe 1- 2% sëmundshmërie për secilën nga këto ngjarje: insult, renale, pamjaftueshmëri pulmonare dhe kardiake, gjakderdhje, dhe infeksionet e plagës. Periudha e rrezikut të hershëm pas CABG që shtrihet deri në 3 muaj është multifaktoriale dhe varet nga interaksioni ndërmjet ndryshueshmërisë teknike dhe komorbiditetit të pacientit.634

17. Aspektet procedurale të intervenimitkoronar perkutan

17.1 Pajisjet e intervenimit koronar perkutan

17.1.1 Balon angioplastia

Balon angioplastia e zakonshme është lënë mënjanë në trajtimin e de novo lezioneve koronare pas demonstrimit superior të BMS-ve dhe, së fundi, DES-ave në kutpim të përsëritjes së rivaskularizimit.645 Kontributi i saj në trajtimin e ristenozes së stentit ka rënë edhe pas demonstrimit të studimeve të fundit mbi avantazhet e DES dhe balonave të mveshur-me-barna për këtë indikim.505,511 Megjithatë, balon angioplastia mund të jetë alternativë e vlefshme e PCI në të gjithë pacientët në të cilin implantimi i stentave nuk është teknikisht i arritshëm, ose në enën që është shumë e vogël për të stentuar (<2.0 mm), dhe në pacientët me stenoza kritike që kërkojnë kirurgji urgjente.

17.1.2 Stentat koronarë

Stentat metalik (metal ekspozues)Stentat koronarë janë shumë efektiv në riparimin e

disektimeve dhe kanë eliminuar nevojën për CABG urgjente për shkak të mbylljes së papritur të enës. Stentat plotësisht të mbuluar mund të jenë jetëshpëtues në rastet e rralla të perforimit koronar. Kontributi i BMS është shkalla prej rreth 30% më e ulët e ristenozës ndaj balon angioplastisë së thjeshtë.645

Edhe pse janë bërë shumë përpjekje për të ulur më tej ristenozën me modifikim të dizajnit të stentit dhe materialit, hollimi strukturori stentit tent ka qenë i vetmi modifikim i me aftësi të dëshmuar për reduktimin ristenozës së BMS.646,647 Stentat metalik janë të ndërlidhur me rezultatet e favorshme në aspektin e vdekshmërisë , infarktit të miokardit, dhe stent trombozës.124 Megjithatë, për shkak të rishfaqjes së stenozës angiografike me normë prej 20-30%, brenda6-9 muaj pas implantimit, ristenozës me BMS shpesh është referuar si "thembra e Akilit" e PCI-së.645 Nuk ka asnjë indikacion për BMS ndaj DES të gjeneratës së re, pavarësisht nga pacienti dhe nëntipi i plagës. Në mënyrë të ngjashme, nuk ka prova të qarta dallimi në mes të DES dhe BMS në rrezikun e stent trombozës pas ndërprerjes së paplanifikuar të DAPT.648

Stentat e lyer me barëra (barëra çlirues) të brezit të kaluarRreziku i ristenozës me BMS çoi në zhvillimin e DES, i cili përbëhet nga një platformë metalike e stentit me lirimin e kontrolluar të barnave antiproliferative, kryesisht të kontrolluara nga polimeret sipërfaqësore. DES-at e brezit të kaluar përmbanin/lironin sirolimus (p.sh. Cypher®) 649

ose Paclitaxel (p.sh. Taxus®).650. Qoftë në enët amë apo graftet venës safena, DES potencialisht ka reduktuar TVR e shtyrë ngaangiografia dhe iskemia.124,495 Kështu, rreziku i ristenozës klinike me përdorimin e DES të gjeneratës së hershme ishte 50-70% më i ulët se sa me BMS, që korrespondon me një numër-të-nevojshëm-për-trajtim rreth 7-8.124 Në shumë RCT, nuk janë vërejtur dallime të mëdha në normat afatgjata të vdekjes apo infarktit të miokardit pas përdorimi të DES apo BMS.124,199

Pavarësisht efikasitetit superior anti-ristenotik të DES të brezit të kaluar ndaj BMS, shqetësimet ngriten nga studimet që tregojnë një prirje në rritje për stent trombozën shumë të vonshme.244,651,652 Edhe pse DES e brezit të hershëm përfaqësuan avansim të rëndësishëm në fushën e PCI, 653 ata aktualisht luajnë një rol të parëndësishëm në trajtimin e CAD dhe janë zëvendësuar kryesisht nga ri-brezi DES-at e brezit të ri.3

Stentat e lyer me barëra të gjeneratës së re

DES-at e brezit të ri/gjenratës së re, karakterizohen me traversën-e-hollë, platformë metalike që çlirojnë barërat antiproliferative me bazë-limusi nga polimere të qëndrueshme me biokompatibilitet të përmirësuar dhe masë më të ulët polimeresh, 654.655 polimere biodegraduese, 654,656-658 ose

sipaërfaqe-pa-polimere.659,660 Studimet e fundit kanë treguar superioritetin e disa DES të brezit të ri ndaj DES të brezit të hershëm, jo vetëm në lidhje me efikasitetin, por edhe sigurinë.128,129,661,662 DES-at e brezit të ri kanë adresuar shqetësimet e mëparshme të stent trombozës shumë të vonshme dhe janë në paktën aq të sigurt sa stentat metalike gjatë përcjelljes afat-gjatë. Tabela 10 tregon një listë të Conformité Europenne (CE) -DES të miratuar të brezit të ri, mbështetur nga evidenca e RCT me pikat fundore (fund-qëllimët) klinike. Tabela 11 tregon një listë të miratuar DES të gjeneratës së re, efikasiteti provuar i të cilëve bazohet në gjetjet angiografike të studimet me ose pa grup kontrolli. Këto tabela oforojnë vetëm një "fotografi" të përkohshme të produkteve në dispozicion, meqë pajisje të reja do të futen apo prova të reja të pajisjeve të krijuara do të bëhen të disponueshme.

Indikacionet për DES të gjeneratëssë re Rritja e efikasitetit dhe siguria e DES të brezit të ri kanë mundësuar përdorimin e tyre të pakufizuar në pacientët me CAD dhe indikacion për PCI, duke përfshirë edhe pacientët me diabet, ëmundje multienore dhe të LM, infarkt akut të miokardit, SVG dhe lezione ristenotike, dhe okluziones totale kronike.3 DES e brezit të ri për këtë arsye duhet të merren parasysh së pari, në të gjitha konditat klinike dhe nën-tipet e lezionit. Në mesin e pacientëve që kanë nevoje për antikoagulim me NOAC, që i nënshtrohen kirurgjisë jo-kardiake, kanë komplikime me gjakderdhje, ose nuk i përmbahen marrjes së rregullt të terapisë, shqetësimet e mëparshme lidhur me dallimet në kohëzgjatjen e DAPT dhe rreziqet që lidhen me ndërprerjen DAPT nuk janë vërtetuar në seritë e të dhënave të fundit.648,663

17.1.3 Stentat bioresorbuesStentat plotësisht bioresorbues, të cilët treten plotësisht pas përmbushjes së funksionit të tyre mbështetës në vend-lezionin e enës koronare, kanë qenë një synim i përjetshëm që nga ardhja e stentave metalike. Kombinimi i platformës rezorbuese të stentit me veti barna-çlirese ka rritur efikasitetin e këtyre pajisjeve. Platformat aktuale të stenteve janë të bazuara në dy teknologji: prodhimi i stentave barna-çlirues, bioresorbues, me bazë polimeresh dhe të stentave barna-çlirues, rezorbues, metalik (magnez).684

Procesi i resorbimit të platformës së stentit zgjat disa muaj deri në 2 vjet, në varësi të përbërjes së polimereve. Deri më sot, stentat bioresorbues është treguar që treten krejtësisht me kalimin e kohës, për të rivendosur vazomocionin e segmenteve të trajtuara dhe rezultojnë në rimodelimin pozitiv me zgjerimit të mëpastajmë të lumenit. Në seri të vogla pacientësh me lezione relativisht të thjeshta, rezultatet e para janë premtuese dhe duken të jetë të ngjashme me ato për DES të brezit të ri.685-687 Megjithatë, konfirmimi me RCT të shkallë së gjerës është i nevojshëm për të vendosur indikacionet për këto pajisje. Tabela 12 përfshin listën e pajisjeve të miratuara për përdorim në Evropë.

17.1.4 Balonat e mveshur me barëraArsyeja e përdorimit të balonave të mveshur-me-barna është e bazuar në konceptin që me barnat me lipofiitet të lartë, madje edhe koha e shkurtër e kontaktit mes sipërfaqes së balonit dhe murit të enës është e mjaftueshme për lirimin efektiv të ilaçit. Me përdorimin e tullumbaces së mveshur-me-Paclitaxel, tre RCT, Paclitaxel-mveshur balon kateteri I (PACCOCATH-I) dhe PAC-COCATH - II, 507.508 dhe Paclitaxel-Mveshur PTCA -Kateteri Në Sëmundjet Koronare (PEPCAD) -II, 689 kanë në shënjestër ristenozën në-stent pas implantimit të BMS, ndërsa tre të tjerë në shënjestër kanë ristenozën në-stent te pacientët kryesisht të trajtuar me DES që liron

Limus-analogët.509-511 Duke u mbështetur në rezultatet pozitive të arritura pa implantimin e stentit shtesë, baloni i mveshura-me-ilaç mund të përfaqësojë një mundësi atraktive për pacientët me ristenozë pas implantimit të DES, edhe pse nuk dihet nëse ata janë aq të sigurt dhe efektiv për këtë indikacion sikur që janë DES e brezit të ri që lirojnë analoge të Limus-it. Në studimin e randomizuar PEPCAD III, kombinimi i një tullumbace të mveshur-me-ilaç135 me implantim të stentit të kobalt-kromit ishte inferior ndaj stentit që sirolimus-çlirues për de novo indikacionet.690 Gjithashtu, Baloni i Mveshur-me-Barna në Infarkt Akut të Miokardit (Deb-AMI), është studim që tregoi se balona të veshura-me-barna të pasuar me implantim të BMS ishin inferior ndaj stentave të lyer me Paclitaxel në pacientët me STEMI.691 Një studim i fundit angiografik sugjeron se balonat e veshura-me-barna mund të shërbejnë si alternativë ndaj stentave të lyer me Paclitaxel për trajtimin e lezioneve në enët e vogla koronare, 692

megjithatë, roli i balonit të mveshur-me-barna në këtë aspekt nuk është vlerësuar kundër DES-ave më efektiv, të brezit të ri me analoge të Limus-it. Ka lloje të ndryshme të balonave të mveshur-me-barna të aprovuar për përdorim nëEuropë dhe karakteristikat e tyre kryesore janë shënuar në Tabelën 13. Shumica e ndryshimeve janë të lidhura me bartësit e ilaçit, ndërsa paclitaxel është aktualisht ilaçi i vetëm aktiv në përdorim. Meqë studimet krahasuese specifikisht të dizajnuara mungojnë, nuk mund të mirret qëndrim mbi klasin e efektit për të gjithë balonet e mveshura-me-barna.693

17.1.5 Pajisjet tjera

Edhe pse përdorimi rutinor i aterektomisë rrotulluese nuk ka përmirësuar rezultatet pas DES, 698 pajisja e tillë mund teknikisht të kërkohet në rastet e lezioneve të forta dhe të kalcifikuara, për të lejuar kalimin e mëvonshëm të balonave dhe stentave. Perspektiva e përdorimit e aterektomisë rrotulluese konsiston në përgatitjen optimale të lezionit në mesin e pacientëve që i nënshtrohen implantimit të stentave bioresorbues.

17.2 Mjetet shtesë invazive diagnostike

17.2.1 Ultrazëri intravaskularAngiografia koronare nuk mund të vizualizojë përfshirjen aterosklerotike të murit arterial. Imazheria e ultratingullit intravaskular mundëson në kohë reale, vlerësimin tomografik të zonës së lumenit dhe përbërjen e pllakës, madhësinë, dhe shtrirjen. Si rezultat i sëmundjes së përhapur dhe rimodelimit,

angiografi koronare nënvlerëson shkallën dhe peshën e sëmundjes në krahasim me IVUS.699 Edhe pse me natyrë invazive, IVUS është standard i krijuar për matje të saktë të barrës së pllakës, dhe është përdorur në mënyrë sistematike për të përcaktuar ndikimin e barnave të ndryshme në progredimin apo regredimin e pllakës koronare.700,701 Disa RCT adresuan potencialin e IVUS në reduktimin ristenozës dhe eventeve negative pas implantimit të BMS -me rezultate kontradiktore. Shumica e këtyre RCT-ve u fokusuan në optimizimin e zgjerimit të stentit duke përdorur IVUS. Gjetjet nga meta-analiza pasuese sugjerojnë se rezultate më të mira klinike dhe angiografike mund të merren nën udhëheqjen me IVUS.702-704 Në epokën e DES, pragu i zgjerimit të stentit (5.0- 5.5 mm2), është propozuar për të parashikuar ndodhjen e eventeve të vonshme. Në mesin e pacientëve me sëmundje të LM, studimet vëzhguese sugjerojnë se implantimi t stentit ushëhequr me IVUS ndërlidhet me përmirësimin e mbijetesës gjatë ndjekjes klinike afat-gjatë.705 Përdorimi i imazherisë intrakoronare ka qenë gjithashtu i mbështetur në pacientët me dështim të stentit, duke përfshirë ristenozën dhe stent-trombozën, në mënyrë që të shtjelloj dhe korrigjoj saktë faktorët prezent mekanike. Në një studim multicentrik të gjithë-të-ardhurve për të vendosur shpeshtësinë, parashikuesit, dhe kohën e stent-trombozës, një nën-studim i para-përcaktuar krahasoi rezultatet e IVUS ndaj implantimit të DES me udhëzim angiografik.706 Implantimi i DES udhëhequr nga IVUS (para dhe pas PCI në 63% të rasteve të përfshira) është kryer në 3349 nga 8583 pacientë (39%). Në analizën multivariable me rregullim-tendence, udhëheqja me IVUS u shoqërua me norma të reduktuara të stent-trombozës definitive ose të mundshme (përcaktim të HR 0.40, 95% CI 0,21 -0,73; p=0,003), infarkt miokardi (përcaktim të HR 0.66; 95% CI 0,49-0,88; p=0,004), dhe MACE (përcaktim të HR 0.70, 95% CI 0.55- 0.88; p=0,003) në 1 vit. Kufizime të dukshme të këtij studimi ishin mungesa e randomizimit dhe mungesa e udhëzimeve të para-përcaktuara për bërjen dhe veprimin në gjetjet e IVUS-it.Përveç IVUS konvencional me shkallë-gri, teknika të tjera me bazë ultratingulli janë përdorur për të siguruar njohuri të tjera diagnostike. Vlerësimi i përbërjes së pllakës mund të përmirësohet më tej me analizën e sinjalit të plotë të radiofrekuencave duke përdorur algoritme të ndryshme diagnostikuese, duke përfshirë edhe ato të përdorura në 'Histologji virtuale'.

Tabela 10 DES-at e gjeneratës së re, të aprovuar nga CE, për përdorim klinik bazuar në hulumtime tërandomizuara me fund-qëllimin klinik (sipas alfabetit)

CE -Conformite´ Europe´enne; DES -stent i lyer me medikamente; PBMA - poly n-butyl methacrylate; PDLLA -poly(d,l)-lactic acid; PHMA -polyhexyl methacrylate; PLLA - poly-L-lactic acid; PVA -polyvinyl acetate; PVDF-HFP -poly(vinylidene fluoride-cohexafluoropropylene).

Tabela 11 DES-at e aprovuar nga CE me të dhëna mbi efikasitetin angiografik sipas studimeve të randomizuara dhe jo-randomizuara (sipas alfabetit)

CE -Conformite´ Europe´enne; DES -stent i lyer me medikamente; PBMA - poly n-butyl methacrylate; PCL -poly(L-lactide co-e -caprolactone); PDLLA -poly(d,l)-lactic acid; PLGA -poly(lactide-co-glycolide); PLLA -poly-L-lactic acid; PSU -polysulfone; PVP -polyvinylpyrrolidone

DES Stent platforma Mbështjellësi polimerik Medikamenti Referencat

Bazuar në mbështjellësin e qëndrueshëm me polimerPromus element

Platin-krom PBMA dhe PVDF-HFP Everolimus 664,665

Resolute Kobalt-krom PBMA, PHMA, PVP,dhe PVA

Zotarolimus 655,665,666

Xience Kobalt-krom PBMA dhe PVDF-HFP Everolimus 247, 654,667

Bazuar në mbështjellësin biodegradues me polimerBiomatrix Ҫelik që nuk ndryshket PDLLA Biolimus A9 248, 668Nobori Ҫelik që nuk ndryshket PDLLA Biolimus A9 656,658,669Yukon Choice PC

Ҫelik që nuk ndryshket PDLLA Sirolimus 657

Orsiro Kobalt-krom PLLA Sirolimus 961Ultimaster Kobalt-krom PDLLA and PCL Sirolimus 960

DES Stent platforma Mbështjellësi polimerik Medikamenti ReferencatBazuar në mbështjellësin e qëndrueshëm me polimerDESyne Nx Kobalt–krom PBMA Novolimus 670STENTYS Nitinol PSU and PVP Paclitaxel 671Bazuar në mbështjellësin biodegradues me polimerAxxess Nitinol PDLLA Biolimus A9 672,673BioMime Kobalt–krom PLLA dhe PLGA Sirolimus 674Combo Ҫelik që nuk ndryshket PDLLA dhe PLGA +

Mbwshtjellje shtesw me anti-CD34Sirolimus 675

DESyne BD Kobalt–krom PLLA NovolimusInfinnium Ҫelik që nuk ndryshket PLLA, PLGA, PCL,

dhe PVPPaclitaxel 676

MiStent Kobalt–krom PLGA Crystalline sirolimus

677

Supralimus Core Kobalt–krom PLLA, PLGA, PCL,dhe PVP

Sirolimus 678, 679

Synergy Platin–krom PLGA Everolimus 680Pa polimerAmazonia Pax Kobalt–krom - PaclitaxelBioFreedom Ҫelik që nuk ndryshket - Biolimus A9Cre8 Kobalt–krom - Sirolimus 681Yukon Choice PF Ҫelik që nuk ndryshket - Sirolimus 682,683

Tabela 12 Stentat bioresorbues që ofrojnë clirim-medikamenti me të dhëna mbi efikasitetin angiografik nga studimet jo-të-randomizuara

PDLLA -ploy(d)-lactic acid; PLGA -poly (lactide-co-glycolide); PLLA -poly-lactic acid.

Tabela 13 Balonat e lyer-me-medikament të aprovuar nga CE (sipas alfabetit)

BTHC -Butyryl-tri-hexyl citrate; CE -Conformité Européenne

17.2.2 Tomografia e koherencës optike

Tomografia e koherencës optike (OCT) është modalitet i bazuar në dritë të imazheve intravaskulare me rezolucion më të lartë hapësinor se IVUS (15 ndaj 150 mm) dhe është e përshtatshme për zbulimin adekuat të strukturave intraluminale. Përbërja e pllakës, duke përfshirë praninë e vatrave lipidike dhe trombeve intraluminale, gjithashtu mund të përcaktohet.707

Veçanërisht, kjo është e vetmja teknikë e aftë për të siguruar matje të sakta të trashësisë së kapsulës fibrotike dhe të zbulojë edhe shqyerjet e vogla të kapsulës.707,708 Shenjat e hershme të vaskulopatisë së alograftit kardiak janë shpesh angiografikisht të heshtura, por mund të vizualizohen me OCT ose IVUS dhe ndërlidhen me implikime të rendësishme prognostike.708 Tomografia e koherencës optike kërkon pastrimin e plotë e gjakut nga lumeni për imazh, ka

depërtim të kufizuar në murin e enës dhe për këtë arsye nuk është në gjendje për të vlerësuar plotësisht barrën nga pllaka. Pas implantimit të stentit, OCT është më e saktë se IVUS në zbulimin e detajeve delikate morfologjike përfshirë malpozicionin, mbetjen e trombit, prolapsin e pllakës, dhe mbetjet e disektimit, edhe pse rëndësia klinike e këtyre të gjeturave mbetet për t'u përcaktuar.709,710 Gjatë hulumtimeve me përcjellje longitudinale, OCT është më e saktë se IVUS për vlerësimin e trashësisë neointimale,apozicionimin e traversës, dhe mbulimin. Këto rezultate janë shënjues të rëndësishëm zëvendësues të efikasitetit dhe sigurisë së DES dhe janë përdorur shpesh për të krahasuar një DES të ri. Një studim i kohëve të fundit, retrospektiv dhe vëzhgimor, sugjeroi që stentimi i udhëhequr me OCT mund të përmirësojë rezultatet klinike.711 Për shkak të rezolucionit të saj shumë të lartë, OCT është përdorur për të zbuluar mekanizmat

Pajisja Platforma cliruese POLIMER Medikamenti ReferencatAbsorb BVS PLLA PDLLA Everolimus 685, 686

DESolve PLLA PLLA Novolimus 688

DREAMS Magnesium alloy PLGA Paclitaxel (verzion i reviduar i Sirolimus)

687

Pajisja Bartësi Medikamenti ReferencatDanubio BTHC Paclitaxel -

Dior II Shellac Paclitaxel 694, 695Elitax - Paclitaxel 693INPACT Falcon Ureap Paclitaxel 692Moxy Polysorbate Paclitaxel 696

Pantera Lux BTHC Paclitaxel 697

Protege NC BTHC Paclitaxel -SeQuent Please Iopromide Paclitaxel 507-511

themelore në pacientët me dështim stenti, duke përfshirë stent-ristenozën dhe stent-trombozën.516

Gjithashtu, ind intra-stent neointimal mund të karakterizohet, përfshirë detektimin e

neoaterosklerozës, e cila përfaqëson lidhje potenciale mes stent-ristenozës dhe stent-trombozës.516,712

Studime të mëtejshme janë të nevojshme për të përcaktuar vlerën klinike të OCT.

Rekomandimet për vlerën klinike të teknikave diagnostike intrakoronare

17.2.3 Rezerva e qarkullimit fraksional nga presioni

Rezerva e qarkullimit fraksional (FFR) është standardi aktual i kujdesit për vlerësimin funksional të ashpërsisë së lezionit.713 Teknikat imazherike ofrojnë informata të

dobishme (p.sh. zona minimale e lumenit), por FFR është në gjendje të sigurojë një vlerësim fiziologjik. Studimet fillestare sugjeruan që shifra cut-off prej 0.75 ishte e besueshme për identifikimin e lezioneve nga iskemia, por rrjedhimisht kriteri 0.80 ka fituar pranim të gjerë dhe roli i tij klinik është vërtetuar në rezultatet e studimeve. Vlerësimi i FFR është i dobishëm në pacientët që kanë kryer angiografi diagnostike koronare pa testim paraprak funksional jo-invaziv në prani të lezioneve kufitare dhe në pacientët me sëmundje multivenore. Koncepti i shmangjes së trajtimit të panevojshëm të lezionvee që nuk janë hemodinamikisht të rëndësishme u shfaq në studimet: DEFER dhe FFR ndaj Angiografisë për Evaluim Multienore (FAME).50,51 Kohët e fundit, FAME II ka demonstruar se, në pacientët me SCAD, PCI udhëhequr me FFR duke përdorur DES ka rezultuar në më pak nevojë për rivaskularizim urgjent se sa me trajtim medikamentoz.54

Ndërsa FFR kërkon kërkon hiperemi maksimale dhe të qëndrueshme -zakonisht bëhet me adenozinë intravenoze -metodat e reja dhe indekset [përfshirë raportin instant pa-valë (iFR)] që nuk mbështetet në konceptin e hiperemisë maksimale janë propozuar, me qëllim thjeshtësimi të studimeve dhe lehtësimit të miratimit të gjerë të vlerësimit fiziologjik.

Studime të mëtejshme do të duhen për të konfirmuar vlerën e këtyre indekseve të reja në vendim-marrjen klinike.714 FFR gjithashtu mund të konstatohet përgjatëgjithë trungut koronar duke përdorur informacionin anatomik të marrur nga multiprerjet CT.715,716 Edhe pse tërheqës, për shkak të natyrës së tij jo-pushtuese, FFR që rrjedh nga CT kërkon validim të mëtejshëm klinik para se përdorimi i tij klinik mund të justifikohet.

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

FFR për identifikimin e lezion-it/eve koronarvhemodinamikisht relevant kur evidenca e iskemisë nuk është në dispozicion.

I A50, 51, 713

PCI e udhëhequr me FFR te pacientët me sëmundje multi-enore.

II a B54

IVUS te pacientët e zgjedhur për optimizim të implantimit të stentit.

II a B702, 703, 706

IVUS për vlerësim të rëndesës dhe optimizim trajtimi të lezioneve të pambrojtura të LM.

II a B705

IVUS apo OCT për vlerësim të mekanizmave të dështimit të stentit.

II a C

OCT te pacientët e zgjedhur për vlerësim të implantimit të stentit.

II b C

17.3 Nëntipet e lezioneve specifike

17.3.1 Stenoza e bifurkacionitLezionet e bifurkacionit janë të zakonshme dhe përfaqësojnë 10 - 15% e të gjitha intervenimeve koronare.717 Lezionet e degëzimit koronar definohen si stenoza të një degë kryesore në origjinën e një dege anësore, me ose pa lezionet që shtrihen në ostiumin e degës anësore. Ato më së miri përshkruhen sipas klasifikimit Medina, i cili përdor tri komponentet e një degëzimi: proksimalen e degës kryesore, distalen e degës kryesore, dhe degën anësore, duke i dhënë një vlerë binare (1 ose 0) sipas asaj se secili nga segmentet e përshkruara më lartë janë ose jo të kompromituar.29

PCI e lezioneve të degëzimit është teknikisht e vështirë, për shkak të faktorëve të shumta që përfshijnë ndryshueshmërinë anatomike në lidhje me vend-degëzimin, barrën e pllakës dhe morfologjinë, këndin e degëzimit, dhe diametrine degës.718-724 Gjithashtu, anatomia e degëzimit mund të ketë variabilitet dinamik gjatë PCI-së, me lëvizje pllake ose diseksion duke shkaktuar mbyllje të degës anësore dhe për këtë kërkon edhe ndryshime në qasjen intervente.720

Pavarësisht përpjekjeve të shumta me shumëllojshmëri të teknikave të ndryshme stentuese (T-stentimi, V-stentimi, shtrydhja dhe modifikimet e saj, Culotte, etj), strategjia optimale për secilin nëngrup anatomik ende nuk është themeluar. Variablat që merren parasysh janë shpërndarja e pllakës, madhësia, dhe territori në drejtim të qarkullimit të secilës enë(kryesore dhe degë anësore), dhe këndin e degëzimit. Implantimi i stentit vetëm në enënkryesore, i pasuar nga balon angioplastia e përkohshme me ose pa stentim të degës anësore, duket e preferueshme për stentimin rutinor të të dy enëve,725.726 edhe pse disa studime kanë raportuar rezultate të ngjashme ose të përmirësuara me strategjitë specifike të stentimit kompleks.727-732 Të dhënat e FFR nga degët anësore sugjerojnë që angiografia mbivlerëson ashpërsinë funksionale të stenozës së degës anësore. 'Puthja' finale e zgjerimit me balon rekomandohet kur dy stenta kërkohen eventualisht, me asnjë avantazh nga 'puthja' e fundit me teknikën e një-stenti.733,734 Disa stenta, të bërë posaçërisht për trajtimin e lezioneve degëzuese, kanë pasur evaluim të gjerë me rezultate të mira angiografike dhe klinike, sidomos për madhësinë e degës anësore >2.5 mm.

Rekomandimet për trajtimin e nëntipeve specifike të lezionit

Intervenimi koronar perkutan për degëzimet e së majtës kryesore

Sëmundja sinjifikante e pambrojtur e LM është vërejtur në 5 - 7% të pacientëve që që kanë bërë angiografi koronare. Për lezione të degëzimit dhe të LM, DES janë të preferuar, me theks të veçantë për madhësinë adekuate dhe vendosjen. PCI e pambrojtur e degëzimit distal të LM është një procedurë sfiduese perkutane dhe ka rezultate klinike më të disfavorshme afatgjatë sesa rezultatet e favorshme që arrihen te lezionet ostiale ose boshtore të LM .735,736 Ka pak të dhëna sistematike që mbështesin teknikën e stentimit specifik për lezionet degëzuese të LM.737

17.3.2 Okluzioni kronik total koronarTrajtimi i CTO-së duhet të konsiderohet në prani të simptomave apo dëshmisë objektive të viabilitetit / iskemisë në territorin e arteries së okluduar. Duke pasur parasysh vëllimin e madh të kontrastit procedural, rreziku potencial nga

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

DES duhet konsideruar për PCI të lezioneve ostiale.

II a B769-772

Për PCI të lezionit të bifurkacionit, implantimi i stentit vetëm në enën kryesore, pasuar me angioplastinë e përkohshme me balon, me ose pa stentim të degës anësore, duhet të jetë trajtimi i preferuar.

II a A725-731

Rikanalizimi perkutan i CTO-ve duhet konsideruar te pacientët me ulje të pritshme të iskemisë në territorin përkatës miokardial dhe/ose përmirësim të anginës.

II a B 740-743, 745

Rikanalizimi retrograd i CTO-ve mund të konsiderohet pas dështimit të qasjes anterograde apo si qasje primare te pacientët e zgjedhur.

II b C

ekspozimi i rrezatimit afatgjatë dhe nefropatia e nxitur nga kontrasti duhet të merren parasysh. PCI-ja ad hoc nuk është e rekomanduar për CTO. Studimet vëzhgimore sugjerojnë se CTO e rivaskularizuar me sukses japin një avantazh afatgjatë të mbijetesës ndaj rivaskularizimit të dështuar.740-742,743,744 Përveç kësaj, lehtësim më të mirë të anginës dhe statusit funksional u vu re pas riknalizimit të suksesshëm të CTO-së .745 Në analizën post hoc të rezultateve 4-vjeçare të hulumtimit SYNTAX, prania e CTO ishte parashikuesi më i fortë i pavarur i rivaskularizimit jo të plotë (46.6% në grupin mePCI), dhe kishte një efekt negativ mbi rezultatet klinike, duke përfshirë mortalitetin.594The norma e suksesit procedural është më e ulët për PCI-në e CTO-së sesa për lezionet jo-CTO, me një nivel të ngjashëm të komplikimeve.746,747 Një meta-analizë e 13 studimeve që përfshin 7288 pacientë, rikanalizimi ishte i suksesshëm në 69% e rasteve (prej 51-74%). 743 Normat e suksesit janë të varura fuqishëm nga aftësitë e operatorit, përvojën me teknikat e veçanta procedurale, dhe disponueshmërinë e pajisjeve të dedikuara (telave udhëzues specialë dhe kateterët ose balonat-CTO me profil shumë të ulët). Angiografia bilaterale dhe IVUS mund të jetë shumë të dobishme, siç munden edhe teknikat e veçanta të tilla si udhëzimi-ankorues, qasjet e ndryshme retrograde, dhe teknikat specifike manipulative me tel, duke përfshirë edhetelin paralel ose ankorues.748 Qasja retrograde nëpërmjet skemës së kolateraleve ofron një mundësi shtesë të suksesit pas dështimit të kalimit antegrad, sidomos për arterien koronare të djathtë dhe për okluzionet e LAD.749 Në përgjithësi, kjo teknikë nuk konsiderohet si qasja e zgjedhjes së parë dhe është përgjithësisht e rezervuar për përpjekjet e mëparshme të dështuara. Shkalla e përgjithshme e suksesit me qasjen retrograde në një regjistër multicentrik të 175 pacientëve ishte 83.4%.750 Në shqyrtimet sistematike të publikuara së fundmi dhe një RCT me përcjellje afat-gjatë, DES-at ofruan rezultate superiore klinike ndaj BMS, kryesisht për shkak të rrezikut më të ulët të rivaskularizimit.751-754

17.3.3 Lezionet ostiale

Sëmundja ostiale paraqet një plagë që del deri në 3 mm nga origjina e enës. Ajo mund të klasifikohe sipas vendndodhjes si aorto-ostiale, jo-aorto-ostiale, apo ostiale e degës.755 Lezionet koronare ostial shpeshë nuk janë manifestime të

arteriosklerozës koronare, por më tepër të lidhura me aortit ose ekspozim ndaj rrezatimit.756-758

Lezionet ostiale njihen zakonisht si fibrotike, të kalcifikuara, dhe sëmundje relativisht rigjide.759,760 Sëmundja aorto-ostiale është rezistente ndaj dilatimit dhe me prirje për tërheqje, për shkak të trashësisë më të madhe të indit muskulor dhe elastik në murin e aortës.755 Stentat koronar -veçanërisht DES -kanë përmirësuar efikasitetin procedural dhe sigurinë.

Në lezionet ostiale koronare, gjykimi shtesë dhe kujdesi është thelbësor përpara se të vazhdohet me PCI: 755

(1) Në lezionet aorto-ostiale nuk duhet të ketë spazëm koronar;

(2) Në LAD-ostiale ose LCx stenozat, vendim-marrja konsiston në atë se a preferohet: përpjekja për pozicionimin e saktë të stentit në ostiumin e arteries, apo, stentimi përgjatë ostiumit të LCx / LAD në arterien LM.

Vlerësimi i lezionit me IVUS mund të jetë i dobishëm, sidomos në stenozën ostiale të LM, duke përfshirë edhe vlerësimin e shkallës së kalcifikimit, nevoja për pajisje shtesë dhe për vlerësimin e zgjerimit të stentit. Matja e FFR mund të jetë e vlefshme në vlerësimin kufitar angiografik të lezioneve aorto-ostiale dhe degë-anësore ostiale, 761 me kujdes të veçantë për të shmangur pozicionin pykor të kateterit udhëzues dhe përdorimit intravenoz, në vend se intrakoronar të adenozinës. Përzgjedhja e drejtë e kateterit udhëzues është e rëndësishme në lezionet aorto-ostiale, për të shmangur intubimin e thellë dhe kompromitimin e qarkullimit koronar. Përgatitja dhe riparimi koronar dhe trajtimi i plagës me aterektomi rrotulluese dhe balona të veçantë, prerja apo gdhendja, mund të jetë i dobishëm te lezionet shumë të kalcifikuara dhe të ngurta ostiale.762-765 DES-at janë pajisje mëse të preferuara lezionet ostiale.Pozicionimi i saktë i stentit, pikërisht në ostiumin koronar, mund të jetë teknikisht i vështirë dhe disa teknika të specializuara janë përshkruar për arritjen optimal të plasimit.766-768 Trajtimi optimal i lezioneve ristenotike dhe atyre të graftit të venës safena janë diskutuar në seksionin 14.

18. Trajtimet antitrombotikeZgjedhja, fillimi, kombinimi, dhe kohëzgjatja e strategjive antitrombotike për rivaskularizim të miokardit varet nga gjendja klinike [SCAD, NSTE-ACS, STEMI], si dhe nga urgjenca dhe modaliteti i ndërhyrjes (PCI apo CABG). Për të

maksimalizuar efektivitetin e terapisë dhe për të zvogëluar komplikimet e gjakderdhjes, si dhe riskun për iskemi dhe gjakderdhje vlerësimi duhet bërë në baza individuale.

18.1 Intervenimi koronar perkutan në sëmundjen stabile të arteries koronare

18.1.1 Terapia antiagreguese orale

Terapia e dyfishtë antiagreguese konsiston në 150-300 mg doza orale ngarkimi e acidit acetilsalicilik (ASA) (ose 80-150 mg iv) i ndjekur nga 75-100 mg per os (p.o.) ditore plus një clopidogrel 300-600 mg dozë ngarkimi, e ndjekur nga 75 mg si dozë ditore.773-775 Acidi acetilsalicilik nëpërmjet inkibimit të pakthyeshëm të cyclo-oxygenase-1 (COX-1) tëtrombociteve, i cili inkibim është zakonisht i plotë me dozimin kronik ≥75 mg / ditë. Në kundërshtim me efektet antiagregueset, e efektet anësore gastrointestinale rriten me rritjen e dozës së ASA . Raporti pptimal irrezikut-përfitimit duket se arrihet me dozën e ASA prej 75-150 mg / ditë.774,776 Nuk ka asnjë dëshmi mbi përfitimin për mbushjen sistematike me clopidogrel para angiografisë diagnostike koronare në SCAD.777 Doza ngarkuese e 600 mg ose më shumë është rekomanduar në pacientët e planifikuar për PCI elektive nëse anatomia koronare është e njohur. Përdorimi i dozës mbajtëse më të lartë (150 mg) është propozuar në pacientët me rrezik të lartë trombotik (p.sh. në diabet, pas infarktit të miokardit rekurent, pas stent-trombozës së hershme dhe të vonshme, për lezione komplekse, ose në situata të rrezikshme për jetën kur okluzioni ndodhë); megjithatë, nuk ka studime që kanë tregojnë përfitim afatshkurtër ose afatgjatë dozës së përditshme të mbajtjes prej150 mg . Në mënyrë të veçantë, hulumtimi GRAVITAS ka dështuar të tregojë dobi të dyfishimit të dozës së mbajtjes së clopidogrel-it në subjektet e njohur si jo-respondentë.778 Një terapi, si e vetme antiagreguese rekomandohet gjatë gjithë jetës Pacientët duhet të mos udhëzohen që para kohe të ndërpresin terapinë orale antiagreguese pas stentimit, për shkak të rreziqeve të stent-trombozës dhe infarktit.774,779 Të dhënat nga regjistri i studimit PARIS tregojnë se ngjarjet e kardiake pas ndërprerjes së DAPT varen nga rrethanat klinike dhe arsyeja për ndërprerje, dhe se ato rrallohen me kalimin e kohës.648 Në gjysmën e rasteve në të cilat trajtimi u ndërpre brenda 2 viteve të implantimit të stentit ishin për shkak të udhëzimit të mjekut, dhe nuk rezultojnë me ndonjë efekt negativ. Ndërprerjet për shkak të gjakderdhjes apo mosbashkëpunimit paraqisnin 14% të ndërprerjeve dhe ishin të lidhur me rritje substanciale të rrezikut për MACE, edhe pse kjo ndërlidhje dobësohej

ndjeshëm pas 30 ditësh. Edhe pse kontributi i përgjithshëm i ndërprerjes DAPT ndaj riskut kardiak ishte i vogël, duke sfiduar kështu paradigën ekzistuese për zgjatjen e trajtimit antiagregues në pacientët përndrsyhe stabil pas PCI -këto gjetje theksojnë nevojën për edukimin e pacientit.

18.1.2 Terapia antiagreguese intravenozeHulumtimet e fundit nuk kanë demonstruar dobi shtesë nga frenuesit GP IIb / IIIa pas një doze ngarkuese të clopidogrel-it prej 600 mg.780-782 Përvojës anekdotike, megjithatë, sugjeron se frenuesit GP IIb / IIIa mund të jenë të dobishëm në situata 'bail-out "(formimin e trombit intraprocedural, rrjedha e ngadalshme, e ena e kërcënuar me mbyllje).86 Përdorimi i cangrelor rishikohet në seksionin 18.4.2.

18.1.3 AntikoagulimiStudimi REPLACE 2 tregoi se rezultati me bivalirudin

dhe bllokadë GP IIb / IIIa të përkohshme është i ngjashëm me atë të heparinës së pafraksionuar (UFH) plus GP IIb / IIIa inkibimin e planifikuar gjatë PCI për SCAD.783 Më tej, ISAR-REACT 3, studimi i kryer në pacientët e para-trajtuar me clopidogrel, tregoi neto rezultate klinike të ngjashme me bivalirudin dhe UFH, 784 por UFH dozimi ishte më i lartë (140 U / kg) sesa ai i rekomanduar, duke çuar në tepricë gjakderdhjesh të mëdha në pacientët me preferencë të nënshtrimit të procedurave me qasje femorale. Në kuptim të fund-qëllimit primar dhe trendit drejt një rreziku më të ulët të infarktit të miokardit, antikoagulimi me UFH i.v. i 70-100 U / kg në bolus, mbetet trajtimi standard antikoagulues për PCI elektive. Në mesin e pacientëve me PCI me biomarkerë negativ, bivalirudin zvogëloi gjakderdhjen pa ndikuar në vdekshmëri dhe për këtë arsye mund të konsiderohet për përdorim në pacientët me rrezik të lartë për gjakderdhje.785

Hulumtimi STEEPLE ka demonstruar gjakderdhje më të ulët me enoxaparin intravenoze (0.5 mg / kg; p=0,01; 0,75 mg / kg; p=0,05) dhe 57% më pak gjakderdhje të mëdha me të dy dozat (p=0,01 për të dy), kur krahasohet me UFH me efikasitet të ngjashëm.786 Megjithatë, një përfitim i rëndësishëm për sa i përket fund-qëllimit primar është gjetur vetëm në grupin me dozë të ulët, e cila ishte ndaluar para kohe për shkak të prirjes jo-sinjifikante drejt mortalitetit të rritur pa ndërlidhje me eventet iskemike dhe të pa konfirmuar në 1 vit përcjelljeje.787 Një meta-analizë e kohëve të fundit ka konfirmuar profilin e favorshëm të sigurisë.788

Rekomandimet për trajtim antitrombotik te pacientët me SCAD që bëjnë PCI

ASA – acidi acetilsalicilik; DAPT –terapia e dyfishtw antiagreguese; GP –glikoprotein

18.2 Sindroma akute koronare pa elevim të segmentit-STRreziku i lartë iskemik ndërlidhet me ST-segmentin dinamik dhe ndryshimet e troponinës (indikacionet kryesore), statusin diabetik, Grace rezultatin >140, funksionin e LV <40%, klirensin e kreatininës <60 ml/min, PCI-në e kohëve të fundit, dhe anginën e pas infarktit të miokardit (indikatorë sekondar).180 Rreziku i gjakderdhjes mund të vlerësohet duke përdorur skorimin e rrezikut, i cili rrezik mund të mbetet valid pavarësisht rritjes në përdorimin e rrugës radiale për PCI.808,809

18.2.1 Terapia orale antiagregueseTerapia e dyfishtë antiagreguese konsiston në ASA me dozë mbushëse prej 150-300 mg (ose 80-150 mg i.v.), pasuar me 75-100 mg p.o. në ditë, dhe antagonist të receptorëve P2Y12, si në përshkrimin vijues.774

Prasugrel-i dhe ticagrelor-iPrasugrel (60 mg dozë mbushëse dhe 10 mg doza mbajtëse ditore), është një promedikament që bllokon pakthyeshëm receptorët P2Y12 të trombociteve me fillim më të shpejtë dhe më potent antiangregues, i testuar në studimin TRITON-TIMI-38, ndaj dozës mbushëse prej 300 mg të clopidogrel -që të dy të filluar në laboratorin kateterizues pas angiografisë diagnostike në pacientët thienopyridine-naive -dhe është

Rekomandimet për PCI Klasi Niveli Ref.Paratrajtimi me terapi antiagregueseTrajtimi me 600 mg klopidogrel rekomandohet te pacientët elektiv për PCI -anatomia e të cilëve njihet dhe vendimi është marrë; me preferencë prej 2 orësh ose më shumë para procedurës.

I A 789–792

Paratrajtimi me klopidogrel mund të konsiderohet te pacientët me propabilitet të lartë për CAD sinjifikante.

II b C

Te pacientët në dozë mbajtëse prej 75 mg klopidogrel, dozë e re mbushëse prej 600 mg ose më shumë mund të konsiderohet, kur indikacioni për PCI konfirmohet.

II b C

Terapia antiagreguese gjatë PCI-sëASA indikohet para stentimit elektiv. I B 776,793,794

ASA me dozë mbushëse orale prej 150-300 mg ( ose 80-150 mg i.v.) rekomandohet në rast të mos paratrajtimit.

I C

Clopidogrel (600 mg loading dose or more, 75 mg daily maintenance dose) is recommended for elective stenting. Klopidogreli (600 mg dozë mbushëse ose më shumë, 75 mg dozë mbajtëse ditore) rekomandohet për stentimin elektiv.

I A 795–798

GP IIb/IIIa antagonistët duhet konsideruar vetëm si zgjidhje shpëtuese (‘bail-out’). II a C -

Terapia antiagreguese pas stentimit.

DAPT indikohet së paku 1 muaj pas implantimit të BMS. I A 791,799–801

DAPT indikohet së paku 6 muaj pas implantimit të DES. I B 799,802,803

Kohëzgjatje më e shkurtë e DAPT ( < 6 muaj) mund të konsiderohet pas implantimit të DES te pacientët me risk-të-lartë për gjakderdhje.

II b A 804,805

Monoterapia antiagreguese e përhershme (gjatë tërë jetës), zakonisht ASA, rekomandohet.

I A 776,794

Instruksioni për pacientët rreth rëndësisë së marrjes së terapisë antiagreguese, rekomandohet.

I C -

DAPT mund të përdoret për më shumë se 6 muaj te pacientët me risk të lartë iskemik dhe risk të ulët të gjakderdhjes.

II b C -

Terapia antikoaguluese Heparina e pafraksionuar 70–100 U/kg. I B 806

Bivalirudina (0.75 mg/kg bolus, pasuar me 1.75 mg/kg/orë deri në 4 orë pas procedurës) në rast trombocitopenisë së indukuar nga heparina.

I C

Bivalirudin (0.75 mg/kg bolus, pasuar me 1.75 mg/kg/orë gjatë procedurës) te pacientët me risk të lartë të gjakderdhjes.

II a A 783–785

Enoxaparin i.v. 0.5 mg/kg. II a B 786,788,807

treguar i dobishëm në lidhje me rezultatet e iskemisë së përbërë.518 Pacientët me NSTE-ACS të trajtuar në mënyrë konservative nuk janë përfshirë në këtë studim. Ngjarje të përsëritura kardiovaskulare ishin më pak në pacientët e trajtuar me prasugrel (nga 11.2% në 9.3%; RRR 0.82, 95% CI 0,73-0,93; p=0,002), kryesisht të nxitura nga një rrezik në mënyrë të konsiderueshme më të ulët për infarkt miokardi (nga 9.2% në 7.1% ; RRR 23.9%, 95% CI 12,7-33,7, p= 0.001). Komplikimet e rënda të gjakderdhjes ishin më të zakonshme me prasugrel se sa me klopidogrel (TIMI jo-CABG gjakderdhje e madhe 2.4% ndaj 1.8%, respektivisht, HR 1.32; 95% CI1.03 -1.68; p<0,03), e nxitur kryesisht nga rritja spontane e gjakderdhjeve (1.6% ndaj 1.1%, respektivisht, HR 1.51, 95% CI 1,09-2,08; p=0.01), por edhe në gjakderdhje fatale (0.4% kundrejt 0.1%, respektivisht, HR4.19, 95% CI 1.58 - 11.11; p=0,002). Gjakderdhjet ishin shpeshtuar edhe në pacientët e trajtuar me prasugrel, të referuar për CABG të hershme. Duke përjashtuar pacientët me rrezik më të lartë për gjakderdhje, prasugrel ofron përfitim sinjifkant ndaj clopidogrel në lidhje me ngjarjet kardiovaskulare (HR 0,74; 95% CI 0,66-0,84; p<0.001) pa rritje të konsiderueshme për gjakderdhjet e mëdha (HR 1.24, 95% CI 0,91-1,69; p=0.17).518 Në pacientët diabetik që prezentojnë me ACS, prasugrel jep një efekt veçanërisht të madh trajtimi ndaj klopidogrel, pa rritur në mënyrë të konsiderueshme gjakderdhjen.337 Prasugrel duhet të konsiderohet në pacientët të cilët prezentojnë me stent-trombozë, megjithë aderimin ndaj terapisë me clopidogrel.810 Prasugrel është i kundërindikuar në pacientët me insult paraprak apo TIA. Trajtimi me prasugrel në përgjithësi nuk është i rekomanduar për pacientët ≥75 vjeç. Nëse, pas një vlerësimi të kujdesshëm individual rrezik-përfitim nga ana e mjekut përshkrues, trajtimi është i nevojshëm në grupet me moshë ≥75 vjeç apo peshë trupore të ulët (<60 kg) , atëherë, pas një dozë ngarkimi prej 60 mg, një dozë më e vogel mbajtëse prej 5 mg duhet përshkruar. Përndryshe, mund të administrohet ticagrelor.811 Ticagrelor [180 mg doza e mbushjes ; b.i.d. 90 mg (dy herë në ditë) -doza e mbajtjes ditore] është një cyclo-pentyltriazolopyrimidine, oral, inkibitor reversibil frenues i P2Y12 me një gjysmë jetë në plazmë prej 6 -12 orë. Studimi PLATO, që i caktoi rastësisht pacientët me ACS -me ose pa mbushje paraprake me clopidogrel dhe pavarësisht strategjisë (invazive kundrejt jo-invazive) -ndaj trajtimit me ticagrelor ose clopidogrel, ka treguar rezultate sinjifkante superiore në favor të ticagrelor-it për fund-qëllimin e përbërë iskemik (11.7% në grupin e clopidogrel dhe 9.8% në grupin ticagrelor; HR 0,84; 95% CI 0,77-0,92; p<0.001) dhe për vdekshmëri (nga 5.1% në 4.0%, respektivisht; HR 0.79; 95% CI 0,69-0,91; p=0,001).341 Pacientët që u nënshtroheshin PCI-së , me rrezik të moderuar-deri të-lartë të NSTE-ACS, u lejuan të marrin një shtesë të verbuar ngarkimi prej 300 mg të clopidogrel (doza totale e ngarkimit 600 mg) ose placebo-n e tij pas dozës së mbushjes fillestare. Pacientët me diagnozë përfundimtare të NSTEMI kishin një rezultat shumë më të

ulët të fund-qëllimit primar me ticagrelor se me clopidogrel (11.4% kundrejt 13.9%, respektivisht, HR 0.83, CI0.73-0.94) në dallim prej pacientëve me diagnozë përfundimtare të anginës jostabile (8.6% ndaj 9.1%, respektivisht, HR 0,96, CI 0,75-1,22). Shkalla e ndërlidhjes së gjakderdhjes së madhe te TIMI jo-CABG ishte e ngjashme me atë me prasugrel në studimin TRITON-TIMI 38 dhe ishte më e lartë; 2.8%, në grupinme ticagrelor, sesa 2.2% e grupit të clopidogrel-it (HR 1.25; 95% CI1 0,03-1,53; p= 0.03). Gjakderdhje madhore e ndërlidhur me TIMI CABG kishte ndodhur në 5.3% të pacientëve në grupin me ticagrelor dhe në 5.8% në grupin me clopidogrel. Nuk kishte asnjë ndryshim në normat e përgjithshme të hemorragjisë fatale (0.3% në të dy grupet) me gjithë normën më të lartë të hemorragjisë intrakraniale fatale në grupin me ticagrelor (0.1% kundrejt 0.001%; p= 0.02). Ticagrelor u shoqërua me një normë rritjeje të efekteve anësore, duke përfshirë dispnenë, rritur shpeshtësinë e pauzave ventrikulare, dhe rritjen asimptomatike të acidit urik.180

Clopidogrel-iClopidogrel-i është një promedikament që konvertohet në metabolite aktive përmes një reaksionidy-hapësh që përfshin enzimat P450 citokrome (CYP450) , duke çuar në bllokim të pakthyeshëm të receptorit P2Y12. Krahasuar me prasugrel dhe ticagrelor, ky konvertim është me veprim më të ngadalshëm dhe me ndryshueshmëri më të madhe në biodispozicionin oral. Studimi CURRENT-OASIS 7, testoi nëse një regjim i dozës së dyfishtë të klopidogrelit (600 mg dozë mbushjeje e ndjekur nga 150 mg dozë mbajtëse nga dita 2 deri në 7, pastaj 75 mg dozë mbajtëse) ishte superior ndaj regjimit standard të klopidogrelit (300 mg dozë ngarkimi e ndjekur nga 75 mg dozë e mbajtjes) në pacientët me ACS (të trajtuar në mënyrë konservative dhe invazive). Në përgjithësi, regjimi me dozë më të lartë nuk ishte më efektiv se dozimi konvencional, duke treguar normë të ngjashme 30-ditore të fund-qëllimit të përbërë nga vdekja kardiovaskulare, infarkti i miokardit apo insulti (4.2% kundrejt 4.4%, respektivisht, HR 0.94; 95% CI 0,83-1,06; p=0.30), por u shoqërua me rritjen e normave 30-ditore për gjakderdhje të madhe TIMI (1.7% kundrejt 1.3%, HR 1,26, 95% CI 1,03-1,54; p=0.03) dhe nevojës për transfuzion gjaku (2.2% vs 1.7%, HR 1.28,1,07-1,54; p=0,01).519 Efikasiteti kryesor i fund-qëllimit nuk ndryshonte sipas dozës së ASA (lartë ndaj të ulët) dhe as fund-qëllimi për sigurisë -gjakderdhja e madhe. Kur analizohen rezultatet nga nën-grupi i para-përcaktuar prej 17 263 pacientëve me ACS që kanë bërë PCI, dyfishonin regjimi i dyfishimit të dozës së clopidogrel-it ka çuar në 14% më pak ngjarje kardiovaskulare (3.9% kundrejt 4.5%, HR 0.86, 95% CI 0,74-0,99; p= 0,039); megjithatë, P-vlera për ndërveprim ishte 0,03 dhe nuk plotësonte kriterin e para-përcaktuar (p<0,01) për daljen e këtyre rezultateve statistikisht të rëndësishme.

Prandaj, përfitimi ishte formalisht i kufizuar në 31% rrezik më të ulët të stent-trombozës (1.6% kundrejt 2.3%, HR 0,69, 95% CI 0,56-0,87; p=0.001).812 Gjakderdhje madhore ishte më shumë e zakonshme me dozën e dyfishtë se me dozën standarde të clopidogrel-it (1.6% kundrejt 1.1%; HR 1.41, 95% CI 1,09 -1,83; p=0,009). Është e vështirë të veçohet ndikimi i strategjisë së zgjedhur të shkurtër (1 javë) të trajtimit me 150 mg. Doza e lartë dhe e ulët e ASA nuk dallonin në rezultatin e efektit primar (4.1% ndaj 4.2%, respektivisht, HR 0,98, 95% CI 0,84-1,13; p=0.76) dhe në rezultatin e sigurisë për gjakderdhje të madhe (1.5% ndaj 1.3%; HR1.18, 95% CI, 0,92-1,53; p=0.20). Bazuar në këto gjetje, regjim i dozës së lartë ngarkuese të clopidogrel prej 600 mg dhe 150 mg dozë të mbajtjes në javën e parë mund të konsiderohet vetëm kur prasugrel dhe ticagrelor nuk janë në dispozicion, ose janë të kundërindikuar.

18.2.2 Terapia antiagreguese intravenozeNë epokën para DAPT, studimet e dozimit adekuat të inkibitorëve GP II /IIIA në pacientët e nënshtruar balon angioplastisë dhe implantimit të stentave koronarë, demonstruan një incidencë më të ulët të eventeve iskemike të përbëra, në favor të trajtimit GP IIb / IIIa në kombinim me UFH, se sa me vetëm mëUFH, kryesisht përmes uljes së infarktit të miokardit.813 Në hulumtimin ISAR-REACT 2, ky përfitim sipas fund-qëllimit primar për vdekje, infarkt miokardi, oseTVR urgjente brenda 30 ditëve, është mbajtur pavarësisht para-trajtimit me klopidogrel me dozë ngarkuese prej 600 mg në pacientët me NSTEMI (13.1% kundrejt 18.3%; RR 0,71, 95% CI 0,54-0,95; p=0.02), por jo për anginë jostabile pa elevim të biomarkerëve proteinik (4.6% kundrejt 4.6%; RR 0.99; 95% CI 0,56-1,76; p= 0.98).814

Studimi ACUITY -që krahasoi një regjim të bivalirudin-ës vetëm (me jo-garancë të frenuesve GP IIb / IIIA në 7.4%) kundrejt UFH plus inkibotprët e GP IIb / IIIa -ka gjetur një përfitim sinjifikant të vetëm bivalirudin ne lidhje me fund-qëllimin e përbërë primar 30 ditor për iskemi dhe komplikime të gjakderdhjes (10.1% ndaj 11.7%, respektivisht; RR 0.86; 95% CI 0,77-0,97; p=0.02), nxitur nga një reduktim në komplikimet e gjakderdhjes së madhe (3.0% ndaj 5.7%, respektivisht, RR 0,53, 95% CI 0,43-0,65; p<0.001) pa një rritje sinjifikante në komplikacione ishemike (7.8% kundrejt 7.3% , respektivisht, RR 1.08, 95% CI 0.93 -1.24; p=0.32) .815 Ky përfitim i i bivalirudin u gjet pavarësisht mënyrës së administrimit të frenuesve GP IIb / IIIa, dhe u ruajt gjatë 1-vit përcjelljeje.816 Edhe më i ri, ISAR-REACT 4, studim në pacientët me PCI me NSTEMI nuk ka gjetur një përfitim të konsiderueshëm të UFH me abciximab, në krahasim me vetëm bivalirudin. Fund-qëllimi kryesor për vdekje, infarkt miokardi rekurent, TVR urgjente, apo gjakderdhje të mëdha brenda 30 ditëve ndodhi në 10.9% të pacientëve në grupin me heparin-plus-abciximab, në krahasim me 11.0% në grupin me bivalirudin (RR 0.99, 95% CI 0,74 -1,32; p=0.94).817 Megjithatë, heparin plus abciximab u shoqërua me më shumë gjakderdhje madhore në mënyrë të konsiderueshme sesa me bivalirudin (4.6% ndaj 2.6%, respektivisht, RR 1.84, 95% CI

1,10-3,07; p=0.02).Në përputhje me ACUITY dhe ISAR-REACT 4, studimi EARLY-ACSnuk e ka konfirmuar një përfitim nga eptifibatide në rrjedhën e sipërme, me ose pa trajtimin paraprak me clopidogrel (9.3% ndaj 10.0%, respektivisht, ose 0,92, 95% CI 0,80-1,06; p=0.23), por u shoqërua me një rrezik të lartë gjakderdhjeje me eptifibatide (TIMI gjakderdhje e madhe 2.6 % ndaj 1.8%, respektivisht, OR 1.42, 95% CI 1,07-1,89; p=0.02).357

Në TRITON-TIMI 38, 7414 pacientë (54.5% e totalit të studimit të popullatës), ka marrë një GP IIb / IIIa frenues dhe, në drejtim të reduktimit të rrezikut të vdekjes kardiovaskulare, infarktit të miokardit apo insultit, një përparësi e qëndrueshme është vërejtur nga prasugrel kur krahasohet me clopidogrel, pavarësisht nga përdorimi i GP IIb / IIIa frenuesit (me frenuesit GP IIb / IIIa: HR 0,76; 95% CI 0,64-0,90; pa frenuesit GP IIb / IIIa: HR0.78, 95% CI 0.63- 0.97 ; P-Vlera për ndërveprim 0,83). Rreziku i TIMI gjakderdhjeve të mëdha apo të vogla nuk ishte shumë i ndryshëm me prasugrel ose clopidogrel, pavarësisht nëse janë trajtuar apo jo pacientët me inhibitorët GP IIb / IIIa (P-vlerë për ndërveprim 0,19).818

Në përgjithësi, nuk ka evidencë për një përfitim shtesë të përdorimit rutinor ‘up-stream' të frenuesit GP IIb / IIIA në pacientët me NSTE-ACS, të planifikuar për angiografi koronare.

18.2.3 AntikoqagulimiRregull i përgjithshëm është të shmanget kryqëzimi

mes antitrombineve (me përjashtim të shtimit të UFH-së fondaparinux-it) -veçanërisht mes UFH-së dhe heparinës me peshë të ulët molekulare(LMWH) 819.820-dhe të ndërpriten antitrombinet pas PCI, përveç në situata të veçanta (p.sh. aneurizma e LV dhe / ose trombi, AF, qëndrimi i zgjatur në krevat, prolongimi i heqjes së këllëfit/sheath-it).

Në mesin e pacientëve me rrezik të lartë të ACS -sipas biomarkerëve pozitiv, ndryshime në ST-segment, ose rrezik rezultat të Grace >140 me tendencë urgjence, ose strategjisë invazive të hershme -bivalirudin plus frenuesit e përkohshëm të GP IIb / IIIa receptorëve, rekomandohet si një alternativë për UFH plus GP IIb / IIIa frenuesve, veçanërisht në pacientët me rrezik të lartë të gjakderdhjes. ACUITYka demonstruar superioritetin e bivalirudin ndaj UFH apo ndaj heparinës me peshë të ulët molekulare (LMWH) plus GP IIb / IIIa frenuesit; regjim i treguar më parë si superior ndaj atij vetëm me heparin.815 Për pacientët me NSTEMI që bëjnë PCI, ISAR-REACT 4 ka ofruar prova të tjera në favor të bivalirudin, me një profil më të mirë të sigurisë sesa kombinimi i UFH dhe abciximab. Përdorimi i bivalirudin ruan mundësinë shtesë ndaj GP IIb / IIIa frenuesit.817 Megjithatë, në pacientët me rrezik të ulët të para-trajtuar me klopidogrel, bivalirudin nuk duket se ofron avantazh ndaj heparinës.821

Ne pranojmë se pjesa më e madhe e provave në

mbështetje të bivalirudin rrjedh nga studimet në të cilat krahasues ishte UFH plus GP IIb / IIIa iniibitorët, një kombinim i cili në mënyrë rutinore nuk aplikohet më.

Rekomandimet për trajtim antitrombotik te pacientët me NSTE-ACS që u nënshtrohen PCI-së

UFH -heparine e pafraksionuar; LMWH -heparine me peshë-të-vogël molekuare

Një numër i konsiderueshëm i pacientëve do t'i nënshtrohet kateterizimit pas një faze trajtimi konservativ. Shumë prej këtyre pacientëve do të jenë në fondaparinux, një frenues indirekt i faktorit Xa, siç rekomandohet nga udhërrëfyesit aktual të bazuar në studimin: Strategjinë Optimale Antiagreguese për Intervenime (OASIS-5).180,822

Në këtë studim, shkalla e kombinuar për evente ishemike ishte e ngjashme, por komplikimet nga gjakderdhjet e rënda ishin dukshëm më të ulëta me fondaparinux se me

enoxaparin. Kjo tërësi e favorshme e rezultateve klinike kishtë të përfshirë normat afat-gjata të vdekshmërisë dhe insultit. Për shkak të normës më të lartë të trombozës së kateterit në pacientët që i nënshtrohen PCI, të trajtuar vetëm me fondaparinux, doza e plotë intravenoze e UFH (85 U / kg) duhet të shtohet për parandalimin e formimittë trombit/eve të kateterit.823

Studimet e mëparshme mbi pacientët me ACS që kryesisht trajtoheshin nëmënyrë konservative, kishin demonstruar superioritetin e enoxaparin ndaj UFH.824

Studimet më të reja në kuptim të PCI-së, nuk kanë gjetur avantazh të enoxaparin mbi UFH kur para-randomizimi për antikoagulim nuk ishte në përputhje me trajtimin e studimit ose kur ka pasur një kryqëzim post-randomizues.819,820 Një përfitim i enoxaparin ndaj UFH në reduktimin e vdekshmërisë dhe komplikimeve të gjakderdhjes është raportuar kohët e fundit në një meta-analizë të pacientëve me NSTE-ACS.788

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Terapia antiagreguese

ASA rekomandohet për të gjithë pacientët pa kontraindikacione në dozë fillestare mbushëse orale prej 150-300 mg (ose 80-150 mg i.v.), dhe me dozë mbajtëse ditore prej 75-100 mg afatgjate pa marrë parasysh strategjinë e trajtimit.

I A 774,776, 794

P2Y12 inkibitori rekomamndohet si shtesë e ASA, dhe mbahet 12 muaj, perveç në rast kontraindikacionesh si risku i tepërt i gjakderdhjes. Opsionet janë:

I A 337,341,825

• Prasugrel (60 mg dozë mbushëse, 10 mg dozë ditore) te pacientët në të cilët anatomia koronare është e njohur dhe te të cilët procedohet me PCI nëse nuk ka kontraindikacion.

I B 337

• Ticagrelor (180 mg dozë mbushëse , 90 mg dy herë në ditë) për pacientët me riks mesatar-deri-të-lartë për evente iskemike, pa marrë parasysh strategjinë fillestare të trajtimit përfhsirë edhe ata të paratrajtuar me klopidogrel, nëse nuk ka kontraindikacion.

I B 341

• Clopidogrel (600 mg dozë mbushëse , 75 mg dy herë në ditë ), vetëm atëherë kur prasugrel ose ticagrelor nuk janë në dispozicion apo janë të kontraindikuar.

I B 812,825

GP IIb/IIIa antagonistët duhet konsideruar për situatat e zgjedhjes së ngushtë (‘bail-out”) apo komplikimet trombotike.

II a C

Para-trajtimi me prasugrel te pacientët në të cilët anatomia koronare është e panjohur, nuk rekomandohet.

III B 826

Para-trajtimi me GP IIb/IIIa antagonistë te pacientët në të cilët anatomia koronare është e panjohur, nuk rekomandohet.

III A 357,815

Terapia antikoaguluese

Antikoagulimi rekomandohet për të gjithë pacientët si shtesë e terapisë antiagreguese gjatë PCI-së.

I A 180

Antikoagulimi bëhet risqeve të iskemisë dhe të gjakderdhjes, dhe sipas profilit të efikasitetit-sigurisë së agjentit/medikamentit të zgjedhur.

I C -

Bivalirudin (0.75 mg/kg bolus, pasuar me 1.75 mg/kg/orë deri në 4 orë pas procedurës) rekomandohet si alternativë e UFH plus inkibitorit të receptorëve të GP IIb/IIIa gjatë PCI.

I A 815–817

UFH rekomandohet si antikoagulant për PCI nëse pacientët nuk mund të marrin bivalirudin.

I C

Te pacientët me fondaparinux (2.5 mg në ditë s.c.), një bolus UFH (85 IU/kg, ose 60 IU/kg në rast përdorimi përcjellës të inkibitorit të receptorëve GP IIb/IIIa) indikohet gjatë PCI-së.

I B 827

Enoxaparin duhet konsideruar si antikoagulant për PCI te pacientët e para-trajtuar me enoxaparin subkutan.

II a B 788

Ndalja e antikoagulimit duhet konsideruar pas procedurës invazive përveë kur indikohet ndryshe.

II a C

Kryqëzimi i UFH me LMwH nuk rekomandohet. III B 820

18.3 Infarkti i miokardit me elevim të segmetit -STPacientët që bëjnë PCI duhet marrin kombinim të DAPT -ASA dhe P2Y12 bllokues, sa më herët që është e mundshme para angiografisë, dhe një antikoagulant parenteral.

18.3.1 Terapia antiagreguese orale

Doza mbushëse orale e ASA prej 150 – 300 mg (ose i.v.80 – 150 mg) pasuar me dozën ditore prej 75 – 100 mg p.o., duhet dhënë me qëllim inkibimin e agregimit trombocitar të varur nga TXA2.

Frenuesit e preferuar P2Y12 janë prasugrel (60 mg p.o. dozë e mbushjes; 10 mg dozë e mbajtjes) dhe ticagrelor (180 mg p.o. dozë mbushjeje; 90 mg dozë mbajtjeje).341,518 Në nën-grupet e para-përcaktuara të pacientëve me STEMI që iu nënshtruan PCI-së, në studimin TRITON - TIMI 38, përfitimi i prasugrel-it ishte konsistent për fund-qëllimin primar në 15 muaj (prasugrel 10.0% ndaj klopidogrel 12.4%, HR 0.79, 95% CI 0,65-0,97; p=0.02), pa rritje të konsiderueshme rreziku të gjakderdhjes jo të ndërlidhur me CABG (2.4% ndaj 2.1%, respektivisht; HR1.11; 95% CI 0,70-1,77; p=0.65). Më tej, kishte rrezik më të ulët të stent trombozës (1.6% ndaj 2.8%, respektivisht, HR 0,58;% CI 95 0,36 -0,93; p=0.02), si dhe të vdekshmërisë kardiovaskulare (1.4% ndaj 2.4%, respektivisht, HR 0,61, 95% CI 0,37-1,00 ; p= 0,047) 828 në favor të prasugrel-it në përcjelljen 30-ditore dhe 15-mujore (2.4% ndaj 3.4%, respektivisht, HR 0,74, 95% CI 0,50-1,09; p=0,129).Veçanërisht, dy të tretat e pacientëve me STEMI iu nënshtruan PCI-së si strategji primare e rivaskularizimit dhe një e treta iu nënshtrua PCI-së së vonshme ose sekondare pas fibrinolozës ose në mungesë të rivaskularizimit të hershëm. Prasugrel është i kundërindikuar në pacientët me insult paraprak apo TIA. Trajtimi me prasugrel në përgjithësi nuk rekomandohet për pacientët ≥75 vjet. Në grup-moshën ≥75 vjeç, -nëse trajtimi është i nevojshëm pas një vlerësimi të kujdesshëm të rrezikut-përfitimit individual -atëherë, pas dozës mbushëse prej 60 mg, duhet ëprshkruar dozën e redukuar të mbajtjes prej 5 mg.811

Në pacientët me peshë trupore më pak se 60 kg, doza e mbajtjes prej 5 mg rekomandohet gjithashtu; kjo është treguar të rezultojë në reaktivitet më ulët të trombociteve -gjë e ngjashme me prasugrel 10 mg/ditë te pacientët me pesha të larta trupore; -dhe inkibim më i madh trombocitesh dhe HPR më të ulët, se sa me klopidogrel 75 m /ditë, me normë të ngjashme të gjakderdhjes.829 Në nëngrupin e pacientëve me STEMI, hulumtimi i randomizuar PLATO, përfitimi i ticagrelor-it ndaj klopidogrel-it për fund-qëllim primar (9.4% ndaj 10.8%, respektivisht, HR 0,87, 95% CI 0,75-1,01; p=0.07; p për ndërveprim 0,29), 823

ishte në përputhje me r ezultatet e përgjithshme, pa rrezik të lartë për gjakderdhje (TIMI jo-CABG madhor 2.5% ndaj 2.2%,

respektivisht, HR 1,09; 95% CI 0,80-1,48; p= 0.60), por me prirje për rrezik më të ulët të vdekshmërisë kardiovaskulare në 1 vit ( 4.7% ndaj 5.4%, respektivisht, HR 0,84, 95% CI 0,69-1,03; p=0.07). Në një analizë grumbullimi, prej 48 599 pacientësh, prej të cilëve 94% të paraqitur me sindromën akute koronare dhe 84% ishin trajtuar me PCI dhe frenues të P2Y12 -përfshirë prasugrel dhe ticagrelor -kanë qenë të ndërlidhur me një përfitim ndaj vdekshmërisë dhe pa tepricë sinjifikante të gjakderdhjes së madhe në mesin e pacientëve me STEMI.830

Me rëndësi, agjentët më të fuqishëm (prasugrel dhe ticagrelor) nuk duhet përdorur në pacientët me goditje paraprake hemorragjike apo me sëmundje të moderuar-deri-të rëndë të mëlçisë. Kur asnjëri prej këtyre agjentëve nuk është në dispozicion (ose në qoftë se ata janë të kundërindikuar), klopidogrel p.o. 600 mg duhet dhënë si zëvendësim, në bazë të analizës së para-përcaktuar të PCI-së nga CURRENT-OASIS 7.812

18.3.2 Terapia antiagreguese intravenozeShumë studime, të kryera para aplikimit të para-

mbushjes me thienopyridine dhe kryesisht me përdorim të Abciximab (bolus infuzion i 0,125 m /kg/ min deri në maksimumin e prej 10 mg/min për 12 orë) -documentuan përfitime klinike nga GP IIb/ IIIa frenuesit si shtesë për te PCI-ja primare me UFH, 242,831-833, përfshirë përfitim sinjifkant në mbijetesën 1-vjeçare që ishte shpallur në një meta-analizë të frenuesve GP IIb / IIIa me abciximab.831

Studimi FINESSE testoi nëse administrimi i hershëm (up-stream), gjatë kontaktit të parë mjekësor mund të përmirësojë ose jo efikasitetin klinik të frenuesve GP IIb / IIIa, krahasuar me administrimin gjatë kohës së PCI primare. Në këtë studim, pacientët janë caktuar rastësisht sipas: abciximab paraprak ndaj abciximab në laborator të kateterizimit.271 Administrimi paraprak ndaj atij në 'Cath-lab' i abciximab-it nuk kishte asnjë efekt sinjifikant në fund-qëllimin primar të vdekjes, infarktit të miokardit rekurent, dhe pamjaftueshmërisë së zemrës, por në mënyrë sinjifikante kishte rritur rrezikun e gjakderdhjes. Në analizat e nëngrupeve, u vu re përfitimi me përdorimin e hershëm të Abciximab në pacientët e rekrutuar nga sistem ambulantor apo në pacientët me rrezik të lartë që paraqiteshin shpejtë në qendrën 'spoke' dhe kërkonin transferimin për PCI primare.834 Studimi i randomizuar, dyfish-i-verbër: On-TIME-2, me dozë të lartë të tirofiban-it, demonstroi një përfitim të rëndësishëm të administrimit të hershëm në krahasim me atë të vonshëm të përkohshëm në fund-qëllimin primar zëvendësues të rezolucionit të ST-segmentit dhe fund-qëllimin primar klinik të përbërë të vdekjes, infarktit të miokardit rekurent, ri-intervenimit urgjent në enën e cakut ose eventeve trombotike.835 Megjithatë, përfitimi klinik ndërlidhej kryesisht me reduktim në nevojën e perceptuar për lirimin me kusht (bail-out) të tirofiban-it. Të dhënat e On-TIME-2 me 414 pacientë me fazë

etiketimi-të-hapur të ardhjes, duke përdorur kriteret e njëjta të përfshirjes dhe përjashtimit dhe trajtimit shoqërues, shkalla e MACE u reduktua ndjeshëm nga doza e sistematike e tirofiban-it kundrejt pa tirofiban ose placebo (5.8% kundrejt 8.6%; p=0,043), me vdekshmërinë të reduktuar (2.2% ndaj 4.1%, respektivisht; p= 0,051) dhe pa rritje të rrezikut të gjakderdhjes së madhe (3.4% ndaj 2.9%, respektivisht, p=0.58). 836 Mbetet e paqartë nëse efektet e vërejtura në në On-TIME-2 janë për shkak të në fillim administrimit ndaj atij më vonë, ose për shkak të administrimit sistematik ndaj atij të përkohshëm. Megjithatë, koha nga fillimi i simptomave deri te studiimi i medikamentit në FINESSE ishte dy herë më e gjatë sa ajo në On-TIME-2; 837

vetëm rreth 40% e pacientëve kishin nevojë për transfer nga spitali pa mundësi kateterizimi në një spital me një mundësi të tillë, dhe një numër i vogël ishin rekrutuar nga sistemi i ambulantor. Kjo mund t'i atribuohet dallimeve mes dy studimeve.

Administrimi intrakoronar në krahasim me atë intravenoz, i frenuesve GP IIb / IIIa është testuar në disa studime të vogla dhe është shoqëruar me disa përfitime,të cilat nuk janë konfirmuar në studime të mëdha.838,839

Në rast të dëshmive angiografike të trombit të madh, riqarkullimit të ngadalshëm apo mos riqarkullimit, dhe komplikimeve të tjera trombotike, përdorimi i frenuesit GP IIb / IIIa si terapi e kushtëzuar (bail-out) duket e arsyeshme, edhe pse kjo nuk është testuar në hulumtim të randomizuar.

18.3.3 AntikoagulimiNë studimin HORIZONS-AMI, një RCT me 3602

pacientë me STEMI, bivalirudin me kushtëzim ('bail-out') të frenuesve GP IIb/IIIa (në 7.2% të pacientëve) u gjet superior ndaj frenuesve sistematik GP IIb/IIIa (kryesisht abciximab) plus UFH në lidhje me dy fund-qëllimet kryesore të ngjarjeve negative klinike në tërësi (9.2% ndaj 12.1%, respektivisht; RR 0.76; 95% CI 0,63-0,92; p=0,005) dhe gjakderdhje të madhe (4.9% ndaj 8.3%, respektivisht, RR 0.60, 95% CI 0,46-0,77; p=0.001).840 Përfitimi klinik konsistonte në mbijetesë sinjifikante nga bivalirudin në krahasim me grupin me GP II /IIIa frenues, si në 30 ditë poashtu edhe në 3 vjet (2.1% ndaj 3.1%, respektivisht, p=0.049 dhe 5.9% kundrejt 7.7%; p=0.03, respektivisht). Megjithatë, ka pasur një incidencë më të lartë të stent trombozës gjatë 24 orëve të para në grupin mebivalirudin (1.3% kundrejt 0.3%; p=0.001), e cila tëhiqej gjatë përcjelljes,ndërsa para-randomizimi me UFH dhe 600 mg clopidogrel dozë mbushëse ishin parashikues të pavarur të rrezikut më të ulët të trombozës akute dhe subakute të stentit. Një studim më i ri, EUROMAX, krahasoi strategjinë e bivalirudin para-spitalor me UFH

ose LMËH me përdorim opsional të frenuesit GP IIb / IIIa (69%) në 2218 pacientë me STEMI, me përdorimin e shpeshtë të qasjes radiale (47%) dhe me para-trajtimi me inhibitorët P2Y12 (98%). 841 Fund-qëllimi kryesor i vdekjes ose gjakderdhjes së madhe jo të lidhur me CABG në 30 ditë ka qenë dukshëm më i ulët me administrimin para-spitalor të bivalirudin se me UFH plus frenuesit GP IIb/IIIa opsional (5.1% ndaj 8.5%, respektivisht, RR 0.60, 95% CI 0,43-0,82; p=0.001). Nuk kishte dallime në vdekje (2.9% kundrejt 3.1%, respektivisht, RR 0,96, 95% CI 0,60-1,54; p=0.86), por ka pasur një rrezik më të ulët për gjakderdhje të mëdha (2.6% kundrejt 6.0%, respektivisht; RR 0,43; 95% CI 0,28-0,66; p=0.001) nxitur kryesisht nga dallimet në transfuzionin e gjakut, derisa normat eTIMI gjakderdhjes së madhe nuk ishin ulur ndjeshëm (1.3% kundrejt 2.1%, respektivisht, RR 0,62, 95% CI 0,32-1,20; p=¼0.15). Analizat e ndjeshmërisë kanë treguar që rezultatet të jenë në përputhje pa ndërveprime të rëndësishme me vendin e qasjes arteriale; megjithatë, stent tromboza ishte më e shpeshtë në grupin me bivalirudin (1.6% ndaj 0.5%, respektivisht, RR 2,89, 95% CI 1,14-7,29; p=0.02) në 30 ditës, nxitur vetëm nga ndryshimi gjatë 24 orëve të para, e cila gjë ishte paralel me tendencën drejt një norme më të lartë të ri-infarktit (1.7% kundrejt 0.9%, respektivisht, RR 1.93, 95% CI 0,90-4,14; p=0,08), pavarësisht përdorimit të frenuesve të P2Y12 në më shumë se gjysmën e pacientëve .Përfitimi ndaj vdekshmërisë vërejtur në studimin HORIZONS-AMI nuk ëshrtë konfirmuar nga EUROMAX, dhe stent-tromboza ka mbetur pavarësisht infuzionit të zgjatur me bivalirudin. HEAT-PCI është studim i randomizuar, unicentrik, krahasues i bivalirudin me heparin të pafracsionuar në 1829 pacientë me STEMI me planifikim t'i nënshtrohen PCI primare.842 Studimi paraqet praktikën bashkëkohore në ndaljen e GP IIb/IIIa frenuesve për situata të cakutara ('bail-out') (në 15% të pacientëve të popullsisë së randomizuar), të përdorimit të shpeshtë të inkibitorëve të P2Y12 (89% e pacientëve), të qasjes radiale dhe dominimit të implantimit të DES. Në mesin e 1812 pacientëve të përfshirë në analizën finale, 1491 kanë bërë PCI primare. Masa primare e efikasitetit të rezultateve, një përbërje e nga-të-gjtiha-shkaqet e vdekshmërisë, insultit, infarktit rekurent të miokardit dhe rivaskularizimit të paplanifikuar të lezionit të cakut, ishte më e lartë në grupin me bivalirudin se në grupin UFH (8.7% ndaj 5.7%, respektivisht, HR1.52, 95% CI 1,09-2,13; p=0,01), duke përfshirë një rritje të stent-trombozës (3.4% ndaj 0.9%, respektivisht, RR 3.91, 95% CI 1,61 -9,52; p=0.001), por pa dallim sinjifikant në vdekshmëri (5.1% ndaj 4.3%, respektivisht). Rezultati primar i sigurisë -i definuar si gjakderdhje e madhe

BARC 3-5, -ishte 3.5% në grupin me bilvalirudin ndaj 3.1% në grupin me UFH (p=0.59). Studimi BRAVE 4, shqyrtoi çështjen nëse një strategji e prasugrel plus bivalirudin (n=269) ishte superiore ndaj strategjisë me klopidogrel plus UFH (n=275) në PCI primare te pacientët me STEMI por u ndërpre për shkak të rekrutimit të ngadalshëm të pacientëve.843 Fund-qëllimi primar -i përbërë nga: vdekja, infarkti i miokardit, rivaskularizimi i paplanifikuar i arteries shkaktare të infarktit, stent trombozës, insultit apo gjakderdhjes së madhe, që u përcjell për 30 ditë -ndodhi në 15.6% ndaj 14.5%, përkatësisht (RR 1.09 ,

95% CI 0-1,79; p=0.68), fund-qëllimi sekondar për iskemi i përbërë (vdekje, infarkt miokardi, rivaskularizim i arteries së infarktit, stent trombozë ose insult) është parë në 4.8% ndaj 5.5%, respektivisht (RR 0,89; 95% CI 0,40-1,96; p=0,89) dhe fund-qëllimi sekondar për gjakderdhje (jo-të-lidhur me CABG, sipas përkufizimit të HORIZONS-AMI) ishte 14.1% kundrejt 12.0%, respektivisht (RR 1.18, 95% CI 0,74-1,88 p=0.54).

Rekomandimet për trajtim antitrombotik te pacientwt me STEMI që u nënshtrohen PCI-së primare

Në përmbledhje, studimet e fundit krahasuese të bivalirudin me UFH pa përdorimin sistematik të frenuesve të GP IIb / IIIa mbështesin shqetësimet mbi një rrezik të tepruar për trombozë akute të stentit me bivalirudin, derisa dallimet për gjakderdhje të mëdha janë të vogla.Enoxaparin [0.5 mg / kg i.v. ndjekur nga trajtimit nënlëkuror(s.c.)] u krahasua me UFH në një studim të

randomizuar, me emërtim-të-hapur, i njohur si ATOLL. Këtu. fund-qëllimi kryesor i përbërë prej vdekjes 30-ditore, komplikimeve të infarktit të miokardit, dështimeve procedurale, dhe gjakderdhjevë të mëdha nuk ka qenë dukshëm më i ulët për grupin me enoxaparin (217%; p=0,063), por ka pasur reduktime në fund-qëllimin e përbërë kryesor sekondar të vdekjes, infarktit të miokardit rekurent ose ACS, ose rivaskularizimit urgjent, si dhe në fund-qëllimet e tjera sekondare tëpërbëra -të tilla si vdekja, apo arresti i ringjallur kardiak dhe vdekja, apo komplikim i infarktit të miokardit. Nuk kishte asnjë tregues të rritjes së incidencës për gjakderdhje nga përdorimi i

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Terapia antiagreguese

ASA rekomandohet për të gjithë pacientët pa kontraindikacione në dozë fillestare mbushëse orale prej 150-300 mg (ose 80-150 mg i.v.), dhe me dozë mbajtëse ditore prej 75-100 mg afatgjate pa marrë parasysh strategjinë e trajtimit.

I A 776,794

P2Y12 inkibitori rekomamndohet si shtesë e ASA, dhe mbahet 12 muaj, perveç në rast kontraindikacionesh si risku i tepërt i gjakderdhjes. Opsionet janë:

I A -

• Prasugrel (60 mg dozë mbushëse, 10 mg dozë ditore) nëse nuk ka kontraindikacion.

I B 828

• Ticagrelor (180 mg dozë mbushëse , 90 mg dy herë në ditë), nëse nuk kakontraindikacion.

I B 823

• Clopidogrel (600 mg dozë mbushëse , 75 mg dy herë në ditë ), vetëm atëherë kur prasugrel ose ticagrelor nuk janë në dispozicion apo janë të kontraindikuar.

I B 812

Rekomandohet dhënia e P2Y12 inkibitorëve gjatë kohës së kontaktit të parëmjekësor.

I B 777,846–848

GP IIb/IIIa antagonistët duhet konsideruar për situatat e zgjedhjes së ngushtë (‘bail-out”), apo evidences së mos-riqarkullimit, apo komplikimit trombotike.

II a C -

Përdorimi në fillim (‘up-stream’) i GP IIb/IIIa inkibitorit (ndaj përdorimit në laborator ) mund të konsiderohet te pacientët me risk-të-lartë që transferohen për të bërë PCI primare.

II b B 271,834,835,849

Antikoaguluntët

Antikoagulimi rekomandohet për të gjithë pacientët si shtesë e terapisë antiagreguese gjatë PCI-së.

I A 776,794

Antikoagulimi bëhet sipas risqeve të iskemisë dhe të gjakderdhjes, dhe sipas profilit të efikasitetit-sigurisë së agjentit/medikamentit të zgjedhur.

I C -

Heparina e pafraksionuar: 70-100 U/kg i.v. bolus -kur nuk planifikohet inkibitori GP IIb/IIIa; 50-70 U/kg i.v. bolus me GP IIb/IIIa inkibitor.

I C -

Bivalirudin 0.75 mg/kg bolus, pasuar me 1.75 mg/kg/orë deri në 4 orë pas procedures.

II a A 243,840,841

Enoxaparin i.v.0.5 mg/kg me ose pa GPIIb/IIIa inkibitor. II a B 842–844,850

enoxaparin ndaj UFH. Në analizën sipas-protokollit të studimit ATOLL -më më shumë se 87% e popullsisë në studim -enoxaparin i.v. ishte superior ndaj UFH në zvogëlimin e fund-qëllimit primar (RR 0,76; 95% CI 0,62-0,94; p=0,012), por edhe fund-qëllimt për iskemi: vdekshmëria (RR 0.36, 95% CI 0,18-0,74; p=0,003) dhe gjakderdhjes së madhe (RR 0.46, 95% CI 0,21-1,01; p=0,050), duke kontribuar në përmirësimin e përfitimit të përgjitshëm klinik (RR 0.46, 95% CI ,3-,74; p=0,0002) në pacientët që i nënshtrohen PCI-së primare. Bazuar në këto konsiderata, enoxaparin mund të konsiderohet si një alternativë për UFH si antikoagulant për PCI primare.844

Përdorimi i fondaparinux në kuadër të PCI-së primare ndërlidhej me dëm potencial në studimin:OASIS-6, dhe për këtë arsye nuk rekomandohet.845 Në veçanti, kur përdoret vetëm, gjatë PCI primare, fondaparinux është e lidhur me rrezikun e kateter-trombozës. Andaj, një antikoagulant shtesë me aktivitet anti-IIa (heparin e pafraksionuar ose enoxaparin) duhet të administrohet.

18.4 Çështjet e interesit dhe konditat speciale

18.4.1 Para-trajtimi me P2Y12 inhikibitorëClopidogrel-i

Koncepti i para-trajtimit me bllokues të P2Y12-receptorëve ështëbazuar në vëzhgimin se rreziku i PCI varet në nivel ndër-procedural të inkibimit trombocitar. Tri studime të mëdha klinike që mbështesin këtë koncept janë (i) CURE, (ii) CREDO, dhe (iii) TARGET.791,825,851 Dëshmi shtesë rreth para-trajtimit me bllokues të P2Y12-receptorëve vjen nga nocioni se përfitimi i GP IIb/IIIa frenimit ndaj placebo në studimet e të kaluarës është zbutur në studimet më të fundit me inkibim sistematik fillestar të P2Y12-receptorëve.269,817,821

Një meta-analizë e kohëve të fundit vlerësoi marrëdhëniet e para-rajtimit me clopidogrel ndaj gjendjes pa trajtim për vdekshmëri dhe gjakderdhje të madhe në mesin e pacientëve që iu nënshtruan PCI-së. Para-trajtimi me clopidogrel nuk kishte efekt në vdekjen (OR 0,80; 95% CI 0.57 - 1.11) ose në rrezikun e gjakderdhjes së madhe (OR 1.18, 95% CI 0.93- 1.50), por rreziku i ngjarjeve të mëdha të zemrës është reduktuar në mënyrë të konsiderueshme (OR 0.77, 95% CI 0.66-0.89, p=0.001).777 Më tej. ishte treguar heterogjenitet i konsiderueshëm në bazë të modalitetit të paraqitjes klinike të SCAD, NSTE-ACS, dhe STEMI, duke sugjeruar mungesë në efektet e një trajtimi konsistent -sidomos në

lidhje me vdekshmërinë -përgjatë gjithë spektrit klinik. Përfitimi i para-trajtimit ishte më i madh me rritjen e ashpërsisë së paraqitjes klinike.

Në veçanti, para-mbushja me clopidogrel nuk përmirësoi rezultatet iskemike në PCI për SCAD, me prirje për më shumë gjakderdhje.777 Në NSTE-ACS, ka pasur një reduktim sinjifkant në ngjarjet e mëdha kardiovaskulare (OR 0.78, 95% CI 0,66-0,91; p=0,002) nxitur kryesisht nga infarkti i miokardit, me një prirje për më shumë TIMI gjakderdhje të mëdha (OR 1,28; 95% CI 0,98-1,67; p=0.07).

Në PCI primare për STEMI, një studim i vetëm ka evaluuar administrimin e DAPT para hospitalizimit, se sa gjatë spitalizimit, por është ndërprerë para kohe për shkak të rekrutimit të ngadalshëm, me një tendencë drejt një proporcioni më të lartë të rrjedhës TIMI 2 ose 3 dhe më pak evente iskemike në grupin me para-trajtim.846 Megjithatë, kjo praktikë e zakonshme në Evropë është e mbështetur nga një vdekshmëri më e ulët (OR 0.50 , 95% CI 0,26-0,96) pa tepricë sinjifikante në gjakderdhjet e mëdha (apo 0,78; 95% CI 0,42-1,45).777

Prasugrel-i dhe ticagrelor-iStudimi ACCOAST është studimi më i madh dhe i vetmi rreth para-trajtimit që ka hetuar përdorimin e prasugrel (30 mg) ndaj placebo para PCI-së në 4033 pacientët me NSTE-ACS. Në përgjithësi, 69% e pacientëve i ishin nënshtruar PCI dhe 5% CABG. Kur PCI është kryer, duke shtuar një dozë shtesë prej 30 mg prasugrel është dhënë pas angiografisë diagnostikuese koronare në grupin e para-trajtimit dhe 60 mg prasugrel është dhënë në grupin placebo. Fund-qëllimi kryesor, një përbërje e vdekjes kardiovaskulare, infarktit të miokardit, insultit, rivaskularizimit urgjent, dhe me frenues të GP IIb/IIIa për 7 ditë -ishte e ngjashme për të dy grupet (HR me para-trajtim, 1.02, 95% CI 0.84 -1,25; p=0,81). Shkalla e fund-qëllimit për siguri të TIMI për gjakderdhje të mëdha, gjatë ditës së 7-të, ishte më e lartë me par-trajtimin (HR 1,90; 95% CI 1,19-3,02; p=0,006). Studimi ishte stopuar 1 muaj para përfundimit të regjistrimit për shkak të rritjes së tepruar të gjakderdhjeve të mëdha, dhe mungesa e mëtejshme në përfitimin me para-trajtim me 30 mg prasugrel, me një vonesë mesatare kohore prej 6 orësh para angiografsëi, çoi në një inkibim shumë më të shpejtë dhe më të thellë të agregimit trombocitar; se 600 mg clopidogrel dozë e mbushjes e dhënë në studimin: ARMYDA-5.789 Brenda një ore pas PCI, është vërejtur fenomeni i kapjes së profilit farmakodinamik në grupin me para-trajtim dhe në grupin e trajtuar në laborator me prasugrel 60 mg. Këto profile shumë të ndryshme farmakodinamike mund të dyshohen për tepricën e gjakderdhjeve periprocedurale të mëdha, të raportuara në grupin me para-trajtim, përkatësisht gjakderdhjet e ndërlidhura me vendin e qasjes dhe kullimi perikardial. Nuk janë vërejtur dallime të tilla dramatike me klopidogrel 600 mg, sipas së cilave profilet e sigurisë së

në-laborator ndaj para-trajtimit të jenë të ngjashme.789

Një strategji e para-trajtimit, në krahasim me administrim të vonuar të ticagrelor, nuk është testuar deri më tani. Në studimin PLATO, të gjithë pacientët kishin marrë para-trajtim me clopidogrel ose ticagrelor, pavarësisht strategjisë së trajtimit (invazi kundrejt jo-invazive) dhe pacientët që iu nënshtruan PCI-së kishin marrë frenuesit e P2Y12-receptorëve në një mesatare prej 4 orësh para intervenimit. Prandaj, raporti rrezik-përfitim i para-trajtimit duke përdorur ticagrelor para angiografisë diagnostike koronare nuk është i njohur.

18.4.2 P2Y12 inkibitorët intravenozCangrelor është P2Y12-inkibitor i drejtpërdrejtë, i

kthyeshëm, me veprim të shkurtër (gjysmë-jetë prej 3 min.), që nuk kërkon konvertim metabolik, edhe pse nuk është në dispozicion për administrim oral. Është përdorur gjatë PCI me rezultate të përziera. Në studimin: CHAMPION-PHOENIX, studim i dyfishtë-verbër, placebo-kontrollë, 11 145 pacientë të cilët i janë nënshtruar ose PCI urgjente ose elektive dhe kanë marrë terapi të rekomanduar sipas udhërrëfyesve, ishin randomizuar për të marrë bolus-infuzion të cangrelor (30 mg / kg, 4 mg / kg / min) ose një dozë mbushëse prej 300 mg ose 600 mg clopidogrel. Shkalla e efikasitetit primar të fund-qëllimit si një përbërje e vdekjes, infarktit të miokardit, rivaskularizimit të nxitur nga iskemia, apo stent-tromboza në 48 orë pas randomizimit -ishte 4.7% në grupin me cangrelor dhe 5.9% në grupin me clopidogrel (përcaktim i OR 0,78; 95% CI 0,66 -0,93; p=0,005).852 Stent-trombozë u zhvillua në 0.8% të pacientëve në grupin me cangrelor dhe në 1.4% në grupin me clopidogrel (OR 0,62; 95% CI 0,43-0,90; p=0,01). Gjakderdhjet e rënda në 48 orë nuk dallonin në mënyrë të konsiderueshme. Edhe pse është përdorur përkufizimi universal i infarktit të miokardit, incidenca e infarktit të miokardit me Q-valë nuk dallonte ndërmjet grupeve të studimit.852 Analiza e grumbulluar e para-përcaktuar nga të dhënat e pacientëve nga tri studime për cangrelor (CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM, dhe CHAMPION-PHOENIX) konfirmoi norma të ulëta të komplikimeve periprocedurale trombotike të PCI (3.8% për cangrelor ndaj 4.7% për kontroll, ose 0,81; 95% CI 0,71-0,91; p=0,0007) dhe për stent-trombozë (0.5% ndaj 0.8%, respektivisht, OR 0,59; 95% CI 0,43-0,80; p=0.0008) me asnjë ndryshim në gjakderdhje të madhe sipas studimit GUSTO.853 Këto përfitime të hershme ishin mbajtur në 30 ditë dhe është parë të jenë konsistente në të gjitha nëngrupet e para-përcaktuara. Nuk kishte asnjë korrelacion midis efektit të trajtimit dhe paraqitjes klinike dhe kishte një ulje sinjifkante të incidencës të Q-valë infarkt miokardi në favor të cangrelor. Në përgjithësi, cangrelor duket të jetë opsion i mirë terapeutik në pacientët naiv-ndaj-P2Y12 frenuesve që i nënshtrohen implantimit të stentit koronar. Duhet vënë në dukje se nuk

kishte asnjë efekt mbi vdekshmërinë dhe që përfitimi i cangrelor erdhi kryesisht nga parandalimi i stent-trombozës intraprocedurale.853

Përveç kësaj, përdorimi i cangrelor mundëso që inkibimi trombocitar të mbahet deri në kirurgji në pacientët që ndërpresin terapinë orale antiagreguese, pa asnjë tejkalim të gjakderdhjes perioperative, në dallim me ndërprerjen e P2Y12 oralë disa ditë para CABG.854

Cangrelor ende nuk është miratuar nga Agjensioni Mjekësor Evropian ose Administrata Federale e Medikamenteve (FDA) dhe për këtë arsye kurrfarë rekomandimi specifik në lidhje me përdorimin e tij nuk mund të jepet.

18.4.3 Antikoagulimi pas intervenimit koronar perkutan te pacientët me sindromë akute koronare

Hulumtimi i fundi i njohur si: ATLAS ACS 2 - TIMI 51, ka treguar se shtimi i rivaroxaban -ose 2.5 mg ose 5,0 mg, dy herë në ditë -ndaj ASA dhe clopidogrel-it në mesin e pacientëve ACS, ka ulur efikasitetin për fund-qëllimin primar përbërë prej: vdekjes kardiovaskulare, infarktit të miokardit, dhe goditjes në tru (9.1% ndaj 10.7%, respektivisht; HR 0,84; 95% CI 0,74-0,96; p=0,008), por u shoqërua me përafërsisht katër-fishin e rritjes së rrezikut të gjakderdhjes së madhe jo të ndërlidhur me CABG (2.1% ndaj 0.6%, respektivisht, HR 3.96, 95% CI 2,46-6,38; p=0.001) dhe një rritje të rrezikut hemorragjisë intrakraniale.855 Doza dy herë në ditë prej 2.5 mg e rivaroxaban-it kishte rezultuar në norma ndjeshëm më të ulëta për vdekshmërinë nga të gjitha-shkaqet dhe atë kardiovaskulare, e cila gjë nuk u vu re me dozën 5.0 mg dy herë në ditë. Përbërja e stent-trombozës së qartë dhe asaj të mundshme

ishte më e ulët në grupin me grumbullim (1.9% kundrejt 1.5%, respektivisht, HR 0.65, p=0.017) dhe grupin me 2.5 mg dy herë në ditë (1.9% ndaj 1.5%, respektivisht, HR 0,61; p= 0,023) me një prirje për ulje incidence në grupin me 5 mg dy herë në ditë (1.9% ndaj 1.5%, respektivisht; HR 0.70; p=0,089). 856 Ky studim (ATLAS ACS 2-TIMI 51) nuk e ka testuar kombinimin e rivaroxaban me prasugrel ose ticagrelor, i cili mund të jetë i ndërlidhur me rrezik edhe më të lartë gjakderdhjeje. Ky hulumtim sugjeron që rivaroxaban me dozë të ulët (2.5 mg dy herë në ditë) mund të konsiderohet në pacientët që marrin l ASA dhe clopidogrel pas ACS, sidomos pas STEMI-t.857 Megjithatë, faza III e hulumtimit për apixaban, një tjetër faktor Xa-antagonist, në studimin APPRAISE-2,858 i cila krahasoi apixaban-in me dozë të plotë (5 mg b.i.d.) në kombinim me DAPT kundër vetëm DAPT, u ndalua në fillim për shkak të shqetësimeve rreth sigurisë që lidhen me një rrezik të tepërt për gjakderdhje dhe mungesës për përfitim në rezultatet për iskemi te

pacientët në rrezik të lartë të ACS. Veçanërisht, popullsia e studimit bartte komorbiditete të larta dhe regjimi sipas dozës së apixaban-it ishte doza e plotë e përdorur për të parandaluar insultin kardioembolik te fibrilacioni atrial jo-valvular. Së fundmi, darexaban dhe dabigatran ishin që të dy të testuar në fazën II të shkallës-dozuese të sudimit te pacientët post-ACS.859,860 Në të dy rastet, u observua rritja e gjakderdhjeve të mëdha të varura-nga-doza, por nuk kishte asnjë shenjë të efikasitetit të shtuar, kur duke shtuar terapi antikoagulante terapisë antiagreguese në këtë kontekst. Në anën tjetër, hulumtimet e faza II e shkallës-dozuese me rivaroxaban dhe apixaban

demonstruan incidencë më të lartë të gjakderdhjes së madhe të varur nga doza, por një normë dukshëm më të ulët të vdekjes, infarktit të miokardit apo insultit sesa me placebo për rivaroxaban dhe prirje për apixaban.861,862

Tiparet farmakologjike të antikoagulantëve direkt oral janë përmbledhur në Tabelën 14.

Në përfundim, roli i antikoagulantëve direkt oral në kombinim me DAPT në parandalimin sekondar të ACS është premtues, por interpretimi i tërësisë së provave për klasën e antikoagulantëve oral nuk është përfundimtar dhe kërkon studime të mëtejshme.

18.4.4 Antikoagulimi gjatë intervenimit koronar perkutan te pacientët në antikoagulim oral

Një pjesë e konsiderueshme e pacientëve (6 - 8%) që u nënshtrohen PCI-së kanë indikacion për antikoagulim afatgjatë oral me një antagonist të vitaminës K (VKA) ose NOAC, për shkak të konditave të ndryshme të tilla si AF me risk të moderuar-deri-të lartë për emboli, valvulat mekanike të zemrës, ose tromboembolizmi venoz. Ndërprerja e terapisë VKA mund të ekspozojë pacientin ndaj rritjes së rrezikut për episode tromboembolike.863 Ndërhyrja koronare perkutane mund të jetë një proces delikat nën antikoagulim të plotë me VKA ose NOAC.

Në PCI elektive, nuk nevojitet anticoagulim shtesë nëse raporti ndërkombëtar i normalizuar (INR) është =2.5. Qasja radiale duhet të jetë zgjedhja e preferuar, për të zvogëluar rrezikun e gjakderdhjes periprocedurale. PCI pa ndërprerje të VKA, për të shmangur terapinë urëzuese që mund të çojë në më shumë gjakderdhje apo komplikime iskemike, duhet të jetë strategjia e parapëlqyer. Përdorimi i frenuesit GP IIb/IIIa, përveç për situata kushtëzuese ('bail out'), duhet të shmanget gjithashtu.PCI primare te pacientët me antikoagulim terapeutik oral duhet të kryhet nëpërmjet qasjes radiale me përdorim të anticoagulimit shtesë parenteral, pavarësisht nga koha e

dozës së fundit të antikoagulantit oral. Duke pasur parasysh efektin afat-shkurtër të veprimit prej 25 minutash dhe rrezikun e ulët për gjakderdhjetë bivalirudin -përdorur gjatë procedurës dhe ndërprerë menjëherë pas PCI primare -mund të jetë e preferuar ndaj UFH ose enoxaparin, sidomos kur pacientët janë të ekspozuar ndaj dabigatran. Enoxaparin duhet të jetë antikoagulanti i preferuar parenteral në rastet e ekspozimit paraprak ndaj frenuesve anti-Xa (rivaroxaban ose apixaban) për të shmangur kryqëzimin. Përveqsituatave kushtëzuese, inkibitorët e GPIIb/IIIa në përgjithësi duhet të shmangen.

18.4.5 Terapia antitrombotike pas intervenimit koronar perkutan te pacientët që kanë nevojë për antikoagulim oral

Ekspozimi afatgjatë i pacientëve ndaj terapisë së trefishtë ndërlidhet me rrezik të lartë të gjakderdhjes.864 Gjakderdhjet fatale ndaj të gjitha gjakderdhjeve përfaqësohen me raportin 1 në 10, nga të cilat gjysma janë me origjinë intrakraniale dhe gjysma nga trakti gastrointestinal.865 Evidenca në dispozicion është shumë e dobët për të ofruar udhëzime të qarta.866,867 Terapia e trefishtë, e përbërë nga ASA, clopidogrel, dhe NOAC pas PCI-së, duhet të jepet vetëm nëse indikacioni bindës ekziston (dmth AF paroksizmal, perzistent, ose permanent me pamjaftueshmëri të zemrës, hipertensioni, mosha ≥75 [dyfishi], diabeti, insulti [dyfish], sëmundja vaskulare, Mosha 65-74 dhe gjinia [Femër] (CHA2DS2-VASC); rezultati ≥2; valvulat mekanike; historia e kohëve të fundit apo e përsëritjes së trombozës të thellë venoze ose embolisë pulmonare). Terapia e trefishtë duhet të kufizohet në kohëzgjatje, varësisht nga gjendja klinike tromboembolike (rezultati CHA2DS2-VASC) dhe rreziqet e gjakderdhjes: hipertensioni, funksioni abnormal renal/mëlçisë, insulti, historia e gjakderdhjes apo predispozicionit, labiliteti i INR-së, të moshuarit, barërat/alkooli -HAS-BLED rezultati. Përdorimi i prasugrel ose ticagrelor si pjesë e terapisë së trefishtë duhet të shmanget, duke pasur parasysh mungesën e përfitimit të njohur dhe rrezikun më të madh për gjakderdhje të madhe në krahasim me clopidogrel (HR 4.6; 95% CI 1,9-11,4, p=0.001) në një studim vëzhgimor.868 Mbrojtja e lukthit duhet implementuar me inkibitor të pompës protonike. Intensiteti dozës së antikoagulimit oral duhet të monitorohet me kujdes me synim të INR-së prej 2.0-2.5 në rast të antagonistëve të vitaminës K dhe përdorim të dozës së ulët testuar për parandalimin e insultit në rastin e NOAC (dabigatran 110 mg dy herë në ditë; rivaroxaban 15 mg një herë në ditë, etj) .

Tabela 14 Veçoritë farmakologjike të antikoagulantëve të rinj

AF –fibrilacion atrial; b.i.d –dy here në ditë;

Rekomandimet mbi llojin e stentit (DES ndaj BMS) janë të vështira për shkak të mungesës së të dhënave përfundimtare. Edhe pse DAPT rekomandohet në mënyrë rutinore për një kohëzgjatje prej së paku 1 muaj pas BMS dhe për 6 muaj pas DES, rreziku për stent-trombozë (dhepër fund-qëllime tjera për iskemi) në mes të 1 dhe 12 muajve pas stentimit shfaqet i ngjashëm me të dy platformat e stentit.124,352,869 Përveç kësaj, të dhënat e fundit mbi rrezikun e ngjarjeve negative në mesin e pacientëve të cilët kanë ndërprerë medikimin me DAPT648 dhe pacientët që i nënshtrohen një operacioni jo-kardiak, sugjerojnë që nuk ka dallime në mes të BMS dhe DES.663 Derisa të dhënat nga studimet e randomizuara të jenë në dispozicion, ky grup punues rekomandon përdorimin e DES-ave të gjeneratës së re ndaj BMS në pacientët që kanë nevojë për antikoagulim oral dhe që janë me rrezik të ulët për gjakderdhje (rezultati HAS_BLED ≤2). Në mesin e pacientëve që i nënshtrohen PCI të cilët kanë neantikoagulim oral dhe kanë një rrezik të lartë për gjakderdhje (rezultati HAS-BLED ≥3) zgjedhjen mes BMS dhe DES të brezit të ri duhet të vendoset në baza individuale.

Ndërprerja e ASA duke mbajtur clopidogrel-in është vlerësuar në studimin: WOEST, i cili randomizoi 573 pacientë ose për terapi të dyfishtë me antikoagulim oral dhe klopidogrel (75 mg në ditë), ose për terapi të trefishtë me antikoagulim oral, clopidogrel dhe ASA 80 mg në ditë. Mjekimi u vazhdua për 1 muaj pas vendosjes së BMS në 35% të pacientëve dhe për 1 vit pas vendosjes së DES në 65% të të tjerëve; përcjellja ishte për 1 vit.870 Intervenimi koronar perkutan ishte bërë në gjysmën e pacientëve me VKA dhe një e treta ishin paraqitur me NSTE-ACS. Fund-qëllimi parësor për çfarëdo gjakderdhjeje TIMI ishte dukshëm më i ulët në grupin me terapi të dyfishtë (19.5% ndaj 44.9%, HR 0.36, 95% CI 0,26-0,50; p=0.001). Normat e infarktit të miokardit, insultit, TVR, apo stent-trombozës nuk ndryshuan në mënyrë sinjifikante, por mortaliteti nga të gjitha-shkaqet ishte më i ulët në grupin me terapi të dyfishtë (të dyfishtë 2.5% kundrejt trefishtë 6.4%; p=0,027) në 1 vit. Megjithatë, dallimet ishin nxitur nga gjakderdhjet e vogla, meqë gjakderdhja e madhe nuk ka qenë dukshëm më e ulët, qasja femorale është përdorur në shumicën e pacientëve (74%), dhe terapia e trefishtë u zgjat për 1 vit. Edhe pse studimi ishte shumë i vogël për të vlerësuar rezuultatet e iskemisë, terapia e dyfishtë me clopidogrel dhe antikoagulantë oral mund të konsiderohet si alternativë për terapinë e trefishtë te pacientët me rrezik të lartë gjakderdhjeje.

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Caku Factor IIa (thrombin)

Factor Xa Factor Xa

T max (h) 0.5–2 2–4 3–4Cytochrome P450 metabolizmi

- None 32%(CYP314, J2J)

Minimal(CYP 3A4, 3A5)

Biodispozicioni (%) 6.5 80(100 me ushqim)

50

Ttransportuesit P-glycoprotein P-glycoproteinBRCP

P-glycoproteinBRCP

Lidhja me proteina (%) 35 93 87Gjysmë-koha (h) 12–14 9–13 8–15Ekskretimi renal (%) 80 33 27Regjimi dozues 110 dhe 150 mg

b.i.d.2.5 mg b.i.d. për ACS;15 and 20 mg q.d. për AF

2.5 and 5 mg b.i.d.

Rekomandimet për terapinë antitrombotike te pacientët që u nënshtrohen PCI-së, e të cilët duhet antikoaguluar

CHA2DS2 -VASc –Pamjaftueshmëri zemre, Hipertension, Mosha ≥75 [dyfish poena], Diabet, Insult [dyfish poena], -Sëmundje vaskulare, Mosha 65–74 dhe Gjinia[femër]);

HAS-BLED -Hipertension, Abnormalitet i funksionit renal/hepatik, Insult, Histori e gjakderdhjes ose predispozicion, Labilitet i INR, Të moshuarit, barnat/alkooli;

(N)OAC -Antikoagulant Oral Jo-vitaminë K Antagonist

18.4.6 Kohëzgjatja e terapisë së dyfishtë antiagreguese pas intervenimit koronar perkutan Në studimet kryesore themeluese të vlerës së DES-ave të brezit të ri, kohëzgjatja e DAPT ishte 2 - 3 muaj për stentin me sirolimus dhe 6 muaj për stentin me paclitaxel. Duke

përcjellur shqetësimet estent-trombozës dhe eventet negative iskemike,651 disa dokumente udhëzuese rekomanduan DAPT për 1 vit ose më gjatë pas implantimit të DES.779 Analizat e detajuara krahasuese të DES të brezit të ri me BMS konfirmuan asnjë

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Te pacientët me indikacion të plotë për antikoagulim oral (p.sh. fibrilacion atrial me CHA2DS2-VASc>2, tromboembolizëm venoz, tromb të LV, apo protezë mekanike të valvulës), antiokoagulimi oral rekomandohet si shtesë e terapisë antiagreguese.

I C

DES-at e gjeneratës së re, preferohen kundrejt atyre BMS te pacientët që u duhet antikoagulimi oral nëse risku i gjakderdhjes është i ulët (HAS-BLED ≤2).

II a C

Te pacientët me SCAD dhe fibrilacion atrial me CHA2DS2-VASc poentim ≥2 me risk të ulët të gjakderdhjes (HAS-BLED ≤ 2), terapia fillestare e trefishtë e (N)OAC dhe ASA (75–100 mg/ditë) dhe klopidogrel 75 mg/dditë duhet konsideruar për kohëzgjatje prej së paku 1 muaj pas BMS apo DES të gjeneratës së r, pasuar me terapi të dyfishtë me (N)OAC dhe aspirin 75–100 mg/ditë apo klopidogrel (75 mg/ditë) me vazdhdim deri në 12 muaj.

II a C

DAPT duhet konsideruar si alternativë ndaj terapisë së trefishtë fillestare për pacientët me SCAD dhe fibrilacion atrial me CHA2DS2-VASc poentim ≤1.

II a C

Te pacientët me ACS dhe fibrilacion atrial me risk të ulët të gjakderdhjes (HAS-BLED ≤ 2), terapia fillestare e trefishtë e (N)OAC dhe ASA (75–100 mg/ditë) dhe clopidogrel 75 mg/ditë duhet konsideruar për kohëzgjatje prej 6 muajsh pa marrë parasysh llojin e stentit pasuar me (N)OAC dhe aspirin 75–100 mg/ditë ose klopidogrel (75 mg/ditë) vazhduar deri në 12 muaj.

II a C

Te pacientët që u duhet antikoagulimi oral me risk të lartë të gjakderdhjes (HAS BLED ≥3), terapia e trefishtë e (N)OAC dhe ASA (75–100 mg/ditë) dhe klopidogrel 75 mg/ditë duhet konsideruar për kohëzgjatje prej 1 muaj pasuar me (N)OAC dhe aspirin 75–100 mg/ditë ose klopidogrel (75 mg/ditë) pa marrë parasysh gjendjen klinike (SCAD apo ACS) dhe tipin e stentit (BMS apo DES i gjeneratës së re).

II a C

Terapia e dyfishtë e (N)OAC dhe klopidogrel 75 mg/ditë mund të konsiderohet si një alternativë e terapisë iniciale së trefishtë te pacientët e zgjedhur.

II b B 865,870

Përdorimi i ticagrelor dhe prasugrel si pjesë e terapisë iniciale të trefishtë nuk rekomandohet.

III C

Terapia antikoaguluese pas PCI-së te pacienti me ACS

Te apcientët e zgjedhur të cilët marrin ASA dhe clopidogrel, rivaroxaban me dozë të ulët (2.5 mg dy herë në ditë) mund të konsiderohet në kondita të PCI-së për ACS, nëse pacienti është me risk të ulët të gjakderdhjes.

II b B 855

Antikoagulimi gjatë PCI-së te pacientët me antikoagulim oral

Rekomandohet përdorimi i antikoagulimit shtesë parenteral, pa marrrë parasysh kohën që nga doza e fundit e (N)OAC.

I C

Antikoagulantët periprocedural parenteral (bivalirudin, enoxaparin ose UFH) duhet ndalur menjëherë pas PCI-së primare.

II a C

çështje të sigurisë, norma të ngjashme të vdekjes, dhe infarkt miokardi, gjatë ndjekjes afat-gjatë përgjatë 5 vitesh me kohëzgjatje heterogjene të DAPT, duke filluar nga 2 muaj deri ne 1 vit.124,649,650 Edhe pse stent-tromboza shumë e vonshme ishte më e shpeshtë, kjo ngjarje e rrallë është lënë mënjanë nga norma diqka më e ulët e stent-trombozës së hershme dhe rreziku më i ulët i infarktit të miokardit ndërlidhur me përsëritjen e rivaskularizimit. Kohët e fundit, DES të brezit të ri janë treguar të kenë profil të sigurisë së ngjashme ose edhe më mirë se BMS, duke përfshirë rrezikun e stent-trombozës shumë të vonshme.125,129-132

Aktualisht, të dhënat në dispozicion nuk mbështesin zgjatjen e DAPT pas DES përtej 1 viti. Studimi i randomizuar i quajtur: ZEST-LATE/REAL-LATE, përfshiu pacientë stabil 1 vit pas implantimit të DES, në clopidogrel plus ASA ose vetëm në ASA.871 Pas një mesatareje të ndjekjes prej 19 muajsh, ka pasur një normë josinjifikante më të lartë për infarkt miokardi, insult, dhe vdekjeje në pacientët të cilët kishin vazhduar trajtimin me clopidogrel se në ata që u ndal clopidogrel-i me caktim të rastit 1

vit pas impllantimit.Disa studime të randomizuara duke përfshirë:

EXCELLENT,803 RESET,805 OPTIMZE,804 dhe PRODIGY,799

krahasuan kohëzgjatjen e shkurtër (3-6 muaj) të DAPT kundër kohëzgjatjes së zgjatur (12-24 muaj) dhe në vazhdimësi kanë treguar për mungesë benefiti në aspektin e rezultatit isemik, por rrezik më të lartë të gjakderdhjes. Një meta-analizë e kohëve ko fundit, e të dhënave krahasuese për DAPT afatshkurtë (3 - 6 muaj) ndaj afatgjatë (përtej 12 muaj), ka konkluduar se zgjatja e DAPT përtej 6 muajve ka rritur rrezikun e gjakderdhjes, pa ulur eventet iskemike.802 Duhet theksuar që asnjë nga këto studime nuk janë fuqizuar për fund-qëllimet iskemike; të gjithat ishin të hapura dhe koha nga stentimi deri te randomizimi varironte. Prandaj, peshimi i cilësisë së evidencës në dispozicion është i vështirë dhe këto konkluzione duhet të konfirmohen duke vazhduar me studime të shkallës së gjerë, duke përfshirë: ISAR-SAFE (NCT00661206) dhe DAPT (NCT00977938).

Duke pasur parasysh rreziqet mirë të qartësuara të gjakderdhjes së lidhur me DAPT përtej 12 muajve, si dhe mungesës së provave të përfitimit në parandalimin e komplikimeve iskemike, zgjatja rutinore e DAPT përtej 6 muajve pas implantimit të DES të brezit të ri në SCAD nuk mund të rekomandohet në bazë të të dhënave aktualisht në dispozicion. Të dhënat vëzhgimore nga stentat e brezit të ri me zotarolimus

dhe ata me everolimus sugjerojnë që edhe zgjatjet më të shkurtra

të DAPT mund të mjaftojnë.872,873 Në studimin OPTIMZE, jo inferioriteti klinik i 3 muajve ndaj 12 muajve me DAPT u vlerësua në pacientët që iu nënshtruan PCI me stenta të lyer me zotarolimus.804

Shkalla e ngjarjeve totale negative klinike nuk dallonte në mes të DAPT afatshkurtër dhe DAPT me zgjatje afati (6.0% ndaj 5.8%, respektivisht, dallimi në rrezik, 0.17, 95% CI 21,52-1,86). Shkalla e gjakderdhjeve, të mëdha ose të tjera, nuk ishin statistikisht të ndryshme. Për shkak të pamjaftueshmërisë së të dhënave me cilësi të lartë për periudhë 3-mujore (ose më të shkurtër) të kohëzgjatjes së DAPT me DES të gjeneratës së re, ky regjim duhet të jetë i rezervuar për pacientët në rrezik të lartë të gjakderdhjes ose për ata që kërkojnë antikoagulim oral. Pacientët që i nënshtrohen rivaskularizimit miokardial për ACS me rrezik të lartë, DAPT është e rekomanduar për 1 vit, pavarësisht nga lloji i stentit. Ky rekomandim bazohet në studimin e hershëm CURE -që demonstroi një përfitim vazhdimisht në rritje të DAPT ndaj ASA gjatë tërë periudhës përcjellëse të studimit -sikurse që edhe studime më të fundit TRITON-TIMI 38 dhe PLATO, që treguan përfitim vazhdimisht në rritje të DAPT me bllokuesit e rinj, potentë të P2Y12-receptorëve. Pas stentimit për ACS, veçanërisht për STEMI-n, zgjatja e DAPT zvogëlon rrezikun e stent-trombozës, ri-infarktit të miokardit, dhe vdekshmërisë kardiovaskulare,825

dhe DAPT më potente ndërlidhet benefitet klinike më të mëdha pas ACS-së, cfarëdo qofshin ato.830 Është e rëndësishme për të informuar pacientët dhe mjekët e tyre në lidhje me nevojën për të shmangur ndërprerjen e parakohshme të DAPT.

Në përmbledhje, është e rekomandueshme që DAPT të administrohet për të paktën 1 muaj pas BMS implantimit për SCAD,86 për 6 muaj pas implantimit të DES të gjeneratës së re për SCAD,86 dhe për deri 1 vit në pacientët pas ACS-së, pavarësisht strategjisë së rivaskularizimit.180

18.4.7 Ndërveprimet e barërave: çështja rreth clopidogrel-it

Statinet që janë me substrat si izoforme të CYP3A4 (dmth, simvastatinë, atorvastatine dhe lovastatina) mund të ndërveprojnë me metabolizmin e clopidogrel, ndërveprim i cili ka pak, nëse ndonjë, rëndësi klinike.

Agjencitë rregullatore Europiane dhe të SHBA-së kanë lëshuar paralajmërime për ulje veprimi të clopidogrel-it kur kombinohet me frenuesit e pompës protonike (sidomos omeprazolit dhe esomeprazolit). Trajtimi me

frenuesit e pompë protonike duhet të konsiderohet me kujdes në pacientët me komplikime të mëparshme gastrointestinale ose me faktorët rreziku për gjakderdhje gastrointestinale (p.sh.

të moshuar, përdorimi njëkohshëm i Ëarfarin, glukokortikoideve, anti-inflamatorëve jo-steroidal ose infeksionit me Helicobacter pylori) që kërkojnë DAPT. Disa studime kanë treguar që frenuesit e pompës protonike kanë ndikim në farmakodinamikën e antitrombotikëve, derisa një numër i vogël studimesh mbështesin këto efekte si sinjifkante në kuptimin klinik. Nuk ka të dhëna të mjaftueshme për të dekurajuar përdorimin e frenuesit të pompës protonike në pacientët e trajtuar me ASA, prasugrel, ticagrelor, dabigatran, ose me ndonjë nga frenuesit oral të faktorit Xa (riv-aroxaban dhe apixaban). Deri më tani, hulumtimi më gjithëpërfshirës është ai i ndërveprimit të frenuesve të pompës protonike me clopidogrel. Ndërveprimet e mundshme midis efektit antiagregues të clopidogrel dhe frenuesit të pompës protonike janë të diskutabile, pa konkluzione të forta mbi implikimet klinike. Clopidogrel më së shpeshti është përshkruar me ASA, dhe pacientët

me DAPT kanë rritje rreziku për gjakderdhje gastrointestinale; megjithatë, frenuesit e proton-pompës nuk duhet ordinuar automatikisht te këta pacientë, por duhet të jenë të përshkruar për pacientët me komplikime të mëparshme gastrointestinale ose që janë në rritje të rrezikut të gjakderdhjes. Studimet farmakodinamike -e jo studimet e rezultateve klinike -mbështesin përdorimin e frenuesve të rinj të proton-pompës, të tillë si pantoprazol në vend të omeprazole.874

18.4.8 Disfunksioni renal

Disfunksioni i veshkëve është i pranishëm në 30 - 40% të pacientëve me CAD dhe shtrirja e CKD është e lidhur fort me rrezikun e në-spital rezultateve negative. Rezultatet e disfavorshme klinike të pacientëve me CKD shpjegohen

Tabela 15 Përshtatja e dozimit të antitrombotikëve te pacientët me CKD

CKD-Sëmundje Kronike Renale; GFR –Niveli i Filtrimit Glomerular

RekomandimetASA Pa përshtatje dozimi.klopidogrel Pa përshtatje dozimi.Prasugrel Pa përshtatje dozimi. Nuk ka përvoja me sëmundjen renale të stadit të

fundit/dializë. Ticagrelor Pa përshtatje dozimi. Nuk ka përvoja me sëmundjen renale të stadit të

fundit/dializë.

EnoxaparinPa përshtatje dozimi për aplikim i.v. në veçanti për PCI. Përshtatje dozimi për injektim subkutan te pacientët me klirens të kreatinines <30 mL/min: gjysmë doze.

Heparine e pafraksionuar

Pa përshtatje për bolus dozë.

Fondaparinux Kontra indikuar te pacientët me dëmtim të rëndë renal (GFR <20 mL/min).

Bivalirudin

te pacientët me insuficiencë të moderuar renale (GFR 30-59 mL/min) nivel më i ulët i infuzionit inicial prej 1.4 mg/kg/h, duhet dhënë.

te pacientët me dëmtim të rëndë renal (GFR < 30 mL/min) bivalirudina nuk duhet të përdoret

nuk nevojitet ulje e bolus dozës.Abciximab Nuk ka rekomandime specifike. Konsiderim i kujdesshëm i riskut të gjakderdhjes.

Eptifibatide

te pacientët me insuficiencë të moderuar renale (GFR ≥30 deri <50 mL/min), një bolus i.v. prej 180 πg/kg duhet administruar, pasuar me një dozë infuzioni continual prej 1.0 πg/kg/min gjatë kohëzgjatjes së terapisë.

Te pacientët me insuficiencë të rëndë renale (GFR<30 mL/min) eptifibatide është i kontraindikuar.

Tirofiban Te pacientët me insuficiencë të rëndë renale (GFR <30 mL/min) doza e infuzionit duhet ulur në 50% (0.05 mcg/kg/min).

ndoshta me sëmundje më të shpeshta para-ekzistuese kardiovaskulare, me aterotrombozë më të avansuar, me paraqitje më serioze të ACS, normat më të ulëta rivaskularizimi, dhe nën-përdorimin e terapive të bazuara në evidencë, me tejdozim të mundshëm të ilaçeve te ata pacientë metabolizimi dhe sekretimi i të cilëve varet nga funksioni i veshkëve.Klirensi i kreatininës duhet të llogaritet me formulën Cockroft-Gault, në përputhje me etiketimin e medikamentit dhe shmangien e tejdozimit me antitrombotikë -situatë e shpeshtë në pacientët me CKD -duke çuar në rritje rreziku të gjakderdhjes.875,876 Te pacientët e referuar për PCI akute, doza e parë e një antitrombotiku zakonisht nuk shton rrezikun e gjakderdhjes në rastet e CKD. Përsëritja e nfuzioneve dhe marrjes tjetër mund të çojë në akumulimin e barit dhe rrit rrezikun e gjakderdhjes. Prandaj, në mungesë të kontraindikacioneve, pacientët me CKD duhet marrin të njëjtin trajtim të zgjedhjes-së-parë si çdo pacient tjetër. Mëpastaj, adaptimi i dozës në lidhje me funksionin e veshkëve është i domosdoshëm dhe agjentë specifik antitrombotik mund të preferohen (Tabela 15). Është e rëndësishme, që për të minimizuar rrezikun e CIN, për të siguruar hidrimin e duhur gjatë dhe pas PCI primare dhe për të kufizuar dozën e agjentëve të kontrastit (shih seksionin 11.4).Disfunksioni i veshkave ishte një prej disa kritereve të rrezikut që është dashur të merren parasysh në studimin PLATO dhe vetëm pacientët me insuficiencë renale të fazës terminale që kërkon dializë u përjashtuan. Pacientët me CKD (21%), përfituan në veçanti nga ticagrelor, me një RRR 23% për fund-qëllimin primar të iskemisë (krahasuar me normën jo-sinjifikante të uljes prej 10% në pacientët pa CKD), dhe, për mortalitein nga-të-gjitha-shkaqet RRR prej 28% me rënie të uljes edhe më të theksuar prej 4.0%.877

18.4.9 Kirugjia te pacientët në terapi të dyfishtë antiagreguese

Menaxhimi i pacientëve në DAPT të cilët janë referuar për procedurat kirurgjikale varet nga niveli i emergjencës dherreziku për trombozë dhe gjakderdhje për pacientin individual (Figura 4) .878 Shumica e procedurave kirurgjikale mund të kryhen në DAPT ose të paktën vetëm me ASA me norma të pranueshme të gjakderdhjes. Qasja multidisiplinare është e nevojshme (kardiologu, anesteziologu, hematologu, dhe kirurgu) për të përcaktuar rrezikun e pacientit (gjakderdhje dhe trombozë) dhe për të zgjedhur strategjinë më të mirë. Në të vërtetë, gjakderdhja e ndërlidhur me kirurgji rrit mortalitetin 30-ditor dhe atë afatgjatë.573

Të dhënat vëzhgimore nga një studim i madh i kohortit

(124 844 BMS ose DES implantime) tregojnë se faktorët më të fortë të rrezikut për MACE pas kirurgjisë jo-kardiake janë nevoja për kirurgji jo-elektive, historia e infarktit të miokardit brenda 6 muajsh nga kirurgjia dhe sëmundjet e avansuara kardiake. Derisa koha e operacionit u shoqërua me MACE gjatë 6 muajve të parë pas PCI, kjo nuk është vërejtur përtej 6 muajve.663 Veçanërisht, lloji i stentit (BMS ndaj DES) nuk u shoqërua me MACE pas operacionit. Në mënyrë që të zvogëlohet rreziku i gjakderdhjes dhe trombozës, është e rekomandueshme që operacioni jo-kardiak elektiv të shtyhet deri në përfundimin e kursit të plotë të DAPT të rekomanduar (idealisht 6 muaj tSCAD dhe 1 vit në pacientët me ACS) dhe se operacioni të kryhet pa ndërprerje të aspirinit, nëse është e mundur. Kohëzgjatja e shkurtër e DAPT mund të justifikohet nëse operacioni nuk mund të shtyhet.Në përgatitjen për procedurat kirurgjikale me rreziku të lartë-për-shumë të lartë për gjakderdhje, është e rekomandueshme që clopidogrel të ndërpritet 5 ditë para operacionit për të reduktuar gjakderdhjen dhe nevojën për transfuzion, duke mbajtur ASA gjatë gjithë periudhës perioperative.879 Prasugrel duhet të ndalet 7 ditë para operacionit, bazuar në inkibimin e tij të zgjatur dhe më efektiv trombocitar se clopidogrel. Interesante, pavarësisht nga nivelet më të larta të vërejtura të gjakderdhjes së madhe TIMI (OR 4,73; 95% CI 1.9 -11,8), transfuzion të trombociteve, dhe ri-eksplorimit kirurgjikal për gjakderdhje, me prasugrel u shoqërua një normë më e ulët e vdekjes pas CABG se sa me clopidogrel në nëngrupin e vogël të pacientëve në studimin TRITON_TIMI 38 (2.3% ndaj 8.7%, respektivisht, përshtatje e OR 0,26; p=0,025).880 Shumica e rasteve të CABG ishin të planifikuara dhe të ndërmarra pas përjashtimit të ngjarjes kualifikuese, dhe medikamenti në studim zakonisht rifillohej pas CABG. Në studimin PLATO, në nëngrupin e pacientëve të nënshtruar CABG-së brenda 7 ditëve pas marrjes së fundit të medikamentit në studim (3-5 ditë), ticagrelor, krahasuar me clopidogrel, ishte gjithashtu i lidhur edhe me ulje mortaliteti nga të-gjitha-shkaqet (4.6% ndaj 9.2% , respektivisht, P=0,002) pa tepricë rreziku për gjakderdhje të ndërlidhur me CABG.881 Më shumë se gjysma e rasteve të CABG janë ndërmarrë gjatë ngjarjes kualifikuese. Kjo ishte atrbut për më pak vdekje që lidhen me gjakderdhje dhe infeksion, si dhe më pak evente iskemike. Një total prej 37% nuk kanë rifilluar ilaçet studimore brenda 7 ditëve që nga lëshimi.Prandaj, tërheqja e frenuesve të P2Y12 nuk rekomandohet në kohortet me rrezik të lartë, të tilla si ato me iskemi të vazhdueshme dhe anatomi me rrezik të lartë (p.sh. LM ose sëmundje të rënda proksimale multivenore). Këta pacientë duhet t'i nënshtrohen

CABG duke ruajtur P2Y12 inkibimin, derisa vëmendje të veçantë duhet kushtuar uljes së gjakderdhjes. Mund të jetë e arsyeshme -edhe pse vetëm në pacientët rreziku i gjakderdhjes te të cilët është shumë i lartë -që të mbahen frenuesit P2Y12 para kirurgjisë, madje edhe te ata me iskemi aktive, dhe të marrin në konsideratë strategjitë urëzuese (shih më poshtë). Terapia e dyfishtë antiagregueseduhet rinisur sa më shpejt të jetë e mundur, duke përfshirë një dozë të ngarkimit për clopidogrel, ticagrelor, ose prasugrel (nëse është e mundur brenda 24 orëve të operacionit), edhe pse koha optimale për rifillimin e ilaçeve pas operacionit CABG mbetet e pasigurt.Monitorimi i trajtimit, duke përdorur testet afër shtratit, është sugjeruar si një opsion për udhëzim të ndërprerjes të trajtimit, në vend të përdorimit arbitrar për periudhë të caktuar. Përgjigja frenuese trombocitare e clopidogrel përcakton gjakderdhjen e e lidhur me CABG.882 dhe strategjia e bazuar në testimin para-operativ të funksionit trombocitar, për të përcaktuar kohën e CABG në pacientët e trajtua me clopidogrel, çoi në kohën ≏50% më të shkurtër të pritjes sesa si e rekomanduar në Udhërrëfyesit aktual.883 Për këto arsye, 2012-Përditësimi i udhëzimeve të Shoqatës së Kirurgëve Torakal bëri me dije se një vonesa e madje edhe e një ose dy ditëve është e arsyeshme, për të ulur gjakderdhjen dherrezikun trombotik në pacientët me ACS.879 Në situata me rrezik shumë të lartë, të tilla si në javët e para pas implantimit të stentit, është sugjeruar që, 5 ditë para operacionit, pacienti mund të kaloi nga clopidogrel-i në një agjent të kthyeshëm antiagregues me një gjysmë-jetë të shkurtër (p.sh. frenuesit i.v. të GP IIb / IIIa, tirofiban ose eptifibatide), duke ndalur infuzionin 4 orë

para operacionit, 884 por nuk ka prova klinike, meqë bazohet vetëm në farmakokinetikë ose farmakodinamikë për mbështetjen e kësaj qasjeje. Në studimin BRIDGE, përdorimi i cangrelor, frenues trombocitar intravenoz, reverzibil i P2Y12 për urëzimin e pacientëve të trajtuar me thienopyridine me kirurgji të CABG, u vlerësua kundrejt frenuesit placebo.854 P2Y12 orale u ndaluan 48 orë para CABG. Cangrelor rezultoi me normë më të lartë të mbajtjes së inhibimit trombocitar (fund-qëllimi primar, njësitë e reagimit P2Y12, 240; 98,8% (83/84) ndaj 19,0% (16/84), respektivisht; RR 5.2; 95% CI 3,3-8,1; p*0.001). Urëzimi me një infuzion të zgjatur të cangrelor nuk rriti gjakderdhjen e madhe para operacionit.Zëvendësimi i DAPT me LMËH ose UFH është joefektiv.885 Në procedurat kirurgjikale me rrezik të ulët-deri-moderuar për gjakderdhje, kirurgët duhet të inkurajohen për të vepruar duke ruajtur DAPT.Rinisja e clopidogrel pas CABG duket të jetë e sigurt dhe efektive në përputhje me një meta-analizë të kohëve të fundit nga pesë studime të randomizuara dhe gjashtë studime vëzhgimore që përfshinte 25 728 pacientë të cilët, kur clopidogrel është shtuar në ASA, në krahasim me vetëm ASA, tregoi një kalueshmëri të hershme më të mira të graftit venoz (RR 0,59; 95% CI 0,43-0,82; p= 0.02) dhe vdekshmëri më të ulët në-spital ose 30-ditore (0.8% kundrejt 1.9%, p*0,0001).886 Përfitimi në vdekshmëri pas CABG në PLATO dhe në TRITON_TIMI 38 sugjeron se ticagrelor dhe prasugrel mund të rinisen pas CABG; megjithatë, dëshmia është e kufizuar, me vetëm një të tretën e pacientëve që rifillojnë ticagrelor në PLATO dhe pa evaluim të randomizuar.881

18.4.10 Monitorimi i terapisë antiagreguese dhe testimit gjenetik

Testimi i funksionit trombocitar ka ofruar një masë sigurie për të kuptuarit e sëmundjeve kardiovaskulare: agjentët që ofrojnë inkibim të fuqishëm dhe të vazhdueshëm për reaktivitetin e ndërmjetësuar me P2Y12; ulin infarktin e miokardit post-procedural dhe stent-trombozën, duke konfirmuar hipotezën mekanike që sinjalizimi receptorik i P2Y12 është një komponentë e rëndësishme e patofiziologjisë së formimit të trombit te pacientët me ACS të trajtuar me PCI.774Në studimin: ADAPT-DES, studimin më të madh observues mbi funksioniin trombocitar deri më tani -afër 50% të 30 ditëshit të stent-trombozave post-PCI, i janë atribuuar reaktivitetit të lartë trombocitar, definuar si: P2Y12 me vlerë njësie të reagimit prej >208, duke përdorur shtratit testin afër shtratit VerifyNoww®.887Megjithatë, edhe në rastin kur reaktiviteti trombocitar gjatë trajtimit, paraqitet si një masë matjeje e besueshme dhe e pavarur e rrezikut të ngjarjeve të ardhshme, 888-889 koncepti i terapisë selektive e intensive antiagreguese i bazuar në matjen e efektit të medikamentit, nuk është dëshmuar me sukses asnjëherë.890 Studimet e randomizuara mbi hipotezën e testimit të funksionit trombocitar, përkatësisht: GRAVITAS dhe TRIGGER-PCI, kanë qenë të kufizuara nga normat e ulëta të eventeve, intervenimeve të pamjaftueshme farmakologjike, përzgjedhjes potenciale paragjykuese, për pacientët me rrezik të ulët, dhe intervenimit te pacientët e konsideruar si jo-respondentë pas vendosjes së stentit.778,891 Studimi ARCTIC, i cili randomizoi përdorimin e testimit (afër shtratit) të funksionit trombocitar; me përsëritjen e matjeve të ASA dhe clopidogrel-it para dhe pas testit të funksionit trombocitar, me ndërhyrje të shumta farmakodinamike në responderët e dobët (përfshirë përdorimin e inhibitorëve GP IIb / IIIa, rimbushjen, dhe kalimin në frenues më të fuqishëm të P2Y12) është treguar neutral.892Ky studim ishte fuqizuar në mënyrë të përshtatshme, me ndërhyrje shumë më agresive farmakologjike në jo-respondentët, duke çuar në një reduktim të dyfishtë në normën e jo-responderëve. Në përmbledhje, matja e efektit të trajtimit me testet e funksionit trombocitar duhet të fokusohet në hulumtimet klinike, por nuk duhet të përdoret në mënyrë rutinore në praktikën klinike.Ndryshueshmëria gjenetike në metabolizmin dhe thithjen e klopidogrel-it është një faktor kyç, përgjegjës për gjeneratën joefikase të metabolitit

aktiv të medikamentit. Metabolizmi oksidues dy-hapësh i varur nga citokromi hepatik P450 (CYP)i promedikamentit, duket të jetë i një rëndësie të veçantë. Analizat farmakogjenomike kanë identifikuar humbjen e funksionit të aleles variante të CYP 2C19 -veçanërisht të aleles 2C19 * 2 -si ndërmjetësues kryesor gjenetik të efektit antiagregues të klopidogrel-it. Bartësit (e këtij varianti) janë treguar të kenë nivele më të ulëta të metabolitit aktiv të klopidogrelit, reaktivitet të lartë trombocitar dhe kështu ndërlidhje me rezultate më të dobëta.893-896 Testet e shpejta dhe të saktagjenetike -"pika-e-kujdesit", janë në dispozicion për të identifikuar këto alele. Por, ka edhe çështje të pazgjidhura në lidhje me rolin e testimit të tillë, të tilla si zgjedhja e pacientit dhe nëse trajtimi i personalizuar në bazë të gjenotipit ka ndikim pozitiv në rezultatet klinike dhe ekonomike.897Aktualisht, testimi gjenetik nuk mund të rekomandohet në praktikën klinike rutinore, për shkak të të dhënave të pamjaftueshme prospektive. Në përfundim, testimi i funksionit trombocitar ose testimigjenetik mund të konsiderohet në situata të veçanta me rrezik të lartë (p.sh. historia e stent-trombozës, çështja e pajtueshmërisë/pëlqimit, dyshimi i rezistencës, rreziku i lartë për gjakderdhje).

18.4.11Pacientët me tejndjeshmëri në acid acetilsalicilikTe pacientët me tejndjeshmëri në ASA, dhe te të cilët terapia meASA është e domosdoshme, mund të bëhet procedura e shpejtë e desensibilizimit.898

Klopidogrel 75 mg në ditë është një alternativë e përshtatshme në pacientët të cilët janë intolerant apo alergjik ndaj ASA në kuptim trajtimi afatgjatë.899Në mënyrë alternative, në rast intolerance ndaj aspirinës, një inkibitor më i fuqishëm P2Y12 (prasugrel ose ticagrelor) mund të preferohet ndaj clopidogrel-it si terapi vetme antiagreguese për kohëzgjatje të kufizuar (1 deri në 6muaj) pas PCI-së.

18.4.12 Trombocitopenia e indukuar nga heparinaTe pacientët me histori të trombocitopenisë së indukuar nga heparina, as UFH e as LMWH nuk duhet të përdoren, për shkak të shqetësimeve rrethreaksionit të kryqëzuar. Në këtë rast, bivalirudin është alternativa më e mirë për antikoagulim; opsionet e tjera të mundshme janë argatroban, hirudin, lepirudin, dhe danaparoid.

Rekomandimet e përgjithshme për terapinëantiagreguese

19. Relacioni vëllim –rezultat për procedurat e rivaskularizimit

Përvoja e operatorit influencon rezultatet, në veçanti, në situata kritike komplekse. Sa më e madhe përvoja e përgjithshme e tërë ekipit spitalor -i përbërë nga anëtarë ndihmës në sallën e operacionit, ose laboratorin e kateterizimit dhe ata që janë përgjegjës për kujdes post-operativ -shpie në rezultate të favorshme. Prandaj, iniciativa 'Leapfrog' ka promovuar PCI dhe CABG në qendrat e vëllimit të lartë.902

19.1 Graftimi anashkalues i arteries koronare (CABG)Një meta-analizë, mbi vlerësimin e ndikimit të vëllimit të spitalit në vdekshmërinë në-spital, tregoi se në mesin e shtatë studimeve që përfshijnë 1 470 990 pacientë në 2040 spitale, spitale të vëllimit të lartë kishin shkallë më të ulët të vdekshmërisë (OR 0,85; interval konfidence 95% 0,83 -0,91) edhe pas rregullimit për dallimet në rastet-e-përziera.903Vëllimi i rasteve të trajtuara nga një spital i caktuar mund të jetë i lartë, por numri i procedurave për kirurg mund të ndryshojë, duke e bërë relacionin kirurg-vëllim një shënues më të mirë. Edhe pse studimi ikohëve të fundit nuk raportoi asnjë ndryshim të rëndësishëm në normat e komplikimevespitalore dhe vdekshmërisë 5-vjeçare në mes të kirurgëve në trajnim dhe kirurgëve konsulent pas rregullimit multivariabil për dallimet e karakteristikave bazike (HR 1.02, 95% CI 0,87-1,20), 904të dhënat që mbështesin relacionin janë mjaft të forta. Birkmeyer dhe bashkë-autorët zbuluan se volumi i rasteve të kirurgut, si variabël e vazhdueshme, ishte e lidhur anasjelltas me vdekshmërinë operative (OR i përcaktuar 1,36; 95% CI 1,28-1,45).905Për më tepër, kur vëllim i rasteve spitalore u mor në konsideratë, ndikimi i vëllimit të rasteve të kirurgut ndryshoi shumë pak dhe mbeti një parashikues i fortë (OR i përcaktuar 1,33; 95% CI 1,25-1,42). Vëllimi i spitalit si tillë kishte një OR 1,13 (95% CI 1,03-1,24), nëse korrigjohet për vëllimin kirurg. Është sugjeruar që, sidomos për procedurën teknikisht më sfiduese të CABG jashtë-pompe, përvoja kirurgjike është e rëndësishme.906Edhe pse

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

Inkibitori i pompës protonike në kombinim me DAPT rekomandohet te pacientët me histori të hemorrgjisë gastrointestinale ose ulçerës peptike, dhe është adekuat për pacientët me faktorë multipël risku (p.sh. infeksion me Helicobacter pylori, moshë mbi 65 vjeҫ, dhe që njëkohësisht përdorin antikoagulant, NSAID, apo steroide).

I A 900, 901

Klopidogreli 75 mg indikohet si alternativë në rast të intolerancës ndaj ASA te pacientët me SCAD. I B 899Testimi i funksionit të trombociteve ose testimi gjenetik mund të konsiderohet në situata specifike më risk-të lartë (p.sh. histori të stent trombozës; Çështjet e kompliancës; dyshimi në rezistencë; risku i lartë i gjakderdhjes).

II b C

Testimi rutin i funksionit trombocitar apo testimi gjenetik (Klopidogrel ose ASA) për përshtatje të terapisë antiagreguese para ose pas stentimit elektiv nuk rekomandohet.

III A778, 892

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

Ndërprerja e trajtimit

Rekomandohet që mos të ndërprehet terapia terapia antiagreguese brenda kohëzgjatjes së rekomanduar të trajtimit.

I C

Te pacientët me inkibitorë të P2Y12 që u duhet nënshtruar kirrgjisëmadhore jo-emergjente (përfshirëCABG), duhet konsideruar shtyerja e kirurgjisë për së paku 5 ditë pas ndërprerjes së ticagrelor-it ose klopidogrelit, dhe për 7 ditë për prasugrel-in, nëse klinikisht e përshtatshme dhe duhet konsideruar vetëm nëse pacienti është me risk-të-lartë për evente iskemike.

II a C

Vazhdimi i klopidogrelit pas CABG duhet konsideruar sa më shpejtëqë konsiderohet i sigurtë.

II a C

Testimi i funksionit trombocitar duhet përdorur si udhëzues për ndërprerjen e terapisëantiagreguese më shumë se si arbitraritet për një periudhë të specifikuar të shtyerjes te pacientët që u nënshtrohen CABG.

II a C

provat e akumuluara gjatë viteve tregojnë që vëllimi i rasteve të kirurgut dhe spitalit janë të rëndësishme, 907disa studime sugjerojnë se masat e cilësisë janë më të rëndësishme se vëllimi në vetvete dhe se volumi i lartë nuk do të rezultojë në kualitet më të mirë.908,909Statistikat mbi normën e përdorimit tënjë IMA dhe për përdorimin perioperativ të medikamenteve, dhe duke lejuar mbledhjen e të dhënave dhe monitorimit nga regjistrat kombëtarë, janë disa shembuj të këtyre masave të cilësisë, të cilat janë treguar të jenë jetike për përmirësimin e rezultateve.Një studim vëzhgimor i kohortit të 81 289 procedurave CABG, të bëra nga 1451 kirurgë në 164 spitale në Karolinën e Veriut, SHBA, ka raportuar se mungesa e indikatorëve të cilësisë ka parashikuar fort vdekshmërinë në spital, pavarësisht nga vëllimi i rasteve të kirurgut ose spitalit.910Duke marrë parasysh këto të dhëna, udhëzimet e tanishme të: Kolegji Amerikan i Kardiologjisë, Fondacioni / Asociacioni Zemra Amerikane (ACCF / AHA) për kirurgjinë e CABG theksojnë rekomandimin IIb, se programet e kirurgjisë kardiake me më pak se 125 procedura CABG në të jenë të lidhura me qendra terciare me vëllim të lartë [niveli i evidencës (LoE ) C].285

19.2 Intervenimi koronar perkutanStudime të shumta kanë hulumtuar marrëdhëniet në mes të vëllimit të procedurave dhe rezultateve të PCI, duke sugjeruar një marrëdhënie vëllim-rezultat në nivel të operatorit, si dhe në nivel institucioni.903,911-915Një meta-analizë e 10 studimeve, duke përfshirë më shumë se 1,3 milion pacientë të nënshtruar PCI në 1746 institucionet në mes 1984 dhe 2005, trajtim në qendrat e vëllimit të lartë u shoqërua me një RRR prej 13% për vdekshmërinë spitalore (OR 0.87, 95% CI 0.83-0.91) në krahasim me trajtimin në qendrat me vëllim të ulët.903Duke përdorur një meta-analiza regresioni të vitit mesatar të studimit, madhësia e efektit nuk dobësohet ndjeshëm me kalimin e kohës. Këto rezultate janë në përputhje me një studim bazuar në popullsi nga sistemi raportues për PCI i Neë York-ut, duke treguar se vëllimet e rasteve spitalore prej <400 PCI në vit dhe vëllim-raste të operatorit prej <75 PCI në vit ndërlidhen me rënie të rezultateve.911Disa kanë sugjeruar se rezultatet procedurale u nivelizuan nga përmirësimet teknologjike në materialin e PCI, me ngushtim progresiv të mospërputhjes së rezultateve me shkallën e komplikimeve në mes të qendrave me

vëllim të lartë dhe qendrave me vëllimit të ulët në rastin e procedurave elektive.916Megjithatë, gjetjet nga studimet e kryera në epokën e stentave koronar tregojnë se sikur përvoja e operatorit ashtu edhe vëllimit-spitalor vazhdojnë të lidhen me rezultatet, me një marrëdhënie që sugjeron se rezultatet më të mira arrihen me operatorët me vëllim të lartë që punojnë në institucione me vëllim të lartë.912,917Te pacientët me ACS, veçanërisht STEMI, operatori dhe vëllimi spitalor luajnë një rol të rëndësishëm. Një studim i madh në SHBA raportoi se, në një grup prej 36 535 pacientëve që iu nënshtrua PCI-së primare, kohët më të shkurtra derë-në-balon dhe mortalitet më i ulët spitalor ka rezultuar në institucionet me vëllim më të lartë të PCI-së primare.918Rezultate të ngjashme janë vërejtur në tri studime më të reja vëzhgimore Europiane.914,919,920Në një analizë të 29 513 pacientëve me infarkt akut të miokardit të cilët iu nënshtruan PCI primare, trajtiminë qendrat e vëllimit të lartë u shoqërua me kohë derë-balon në mënyrë sinjifikante më të ulët se në qendrat e vëllimit të mesëm dhe të ulët (88 ndaj 90 ndaj 98 minuta, përkatësisht; p -vlera për prirje < 0.001), edhe pse vdekshmëria spitalore nuk ndryshoi në mënyrë sinjifikante (OR 1.22, 95% CI 0,78 -1,91 për qendrat e vëllimit të ulët, dhe OR 1.14, 95% CI 0.78-1.66 për qendrat e vëllimit të lartë).921Nallamothu dhe kolegët treguan një marrëdhënie të drejtpërdrejtë mes shkallës së specializimit të një institucioni (operator dhe përvoja spitalore, disponueshmërinë 24 orë / 7ditë, aktivizimin e hershëm të laboratorit kateterizues, proceset e shkruara për kujdesin emergjent) dhe rezultatet në aspektin e vdekshmërisë spitalore në mesin e pacientëve me infarkt akut tëmiokardit që u nënshtroheshin PCI-së primare.913Udhërrëfyesit aktual të ACCF/AHA rekomandojmë që PCI elektive duhet të kryhet nga operatorët me vëllim vjetor të rasteve prej të paktën 75 procedurave, në qendrat e vëllimit të lartë që bëjnë të paktën 400 procedura në vit (Klasa IC) ose, përndryshe, nga operatorët me vëllim vjetor të së paku 75 procedurave nëqendrat ku bëhen të paktën 200 procedura në vit (Klasa IIa C). Në rastin e PCI primare, rekomandohet që, çdo vit, operatori duhet të kryej të paktën 75procedura elektive, dhe në mënyrë ideale 11 procedura të PCI-së primare në institustitucionet që kryejnë më shumë se 400 PCI elektive në vit dhe më shumë se 36 procedura primare për STEMI.922Udhërrëfyesit e ESC për STEMI rekomandojnë që PCI primare duhettë kryhet vetëm në qendrat që ofrojnë shërbime 24 orë/7 ditë.201Për shkak të vazhdimit të zgjerimit të njohurive përkatëse për PCI, kërkesat në

rritje të aftësive teknike të nevojshme për të bërë PCI në mënyrë të pavarur dhe me profesionalizëm, dhe rëndësia e Ekipit të Zemrës në menaxhimin e pacientëve me CAD, Task Forca e EACTS/ESC për

rivaskularizim të miokardit ka nxjerrë rekomandime për trajnimin operator dhe për kompetencë.

Rekomandimet për trajnim, aftësim, dhe kompetencë operatore/institucionale për CABG dhe PCI

Trajnimi në kardiologjinë interventeProgrami i trajnimit Europian në kardiologjinë intervente është propozuar nga Shoqata Evropiane për Intervenime Kardiovaskulare Perkutane (EAPCI) për të siguruar cilësi të lartë të kujdesit ndaj pacientit dhe ekselencë klinike.923Programi duhet të zgjasë 1-2 vjet në institucione të vëllimit të lartë që merren me të paktën 800 PCI në vit dhe që kanë krijuar shërbim 24 orë / 7ditë për trajtimin e pacientëve me ACS. Gjatë programit, i trajnuari duhet të kryejë të paktën 200 procedura PCI si operator i parë ose si i vetëm, duke vepruar nën mbikëqyrje për një të tretën (>66) e këtyre procedurave në pacientë emergjent ose me ACS, para se të bëhet i pavarur. Përveç kësaj, të trajnuarit janë të detyruar të marrin pjesë të paktën 30 ditë (240 orë) në të mësuarit formal, duke përfshirë vijimin në kurset e akredituara kombëtare dhe ndërkombëtare të kardiologjisë intervente.923

20. Terapia medikamentoze, parandalimi sekondar, dhe strategjitë për përcjellje

Rivaskularizimi i miokardit duhet të shoqërohet me terapi mjekësore dhe strategji tjera sekondare parandaluese për modifikim të faktorëve të riskut dhe ndryshimin e përhershëm të mënyrës së jetesës.925Parandalimi sekondar dhe rehabilitimi kardiak janë pjesë integrale e strategjisë së menaxhimit pas rivaskularizimit, sepse masat e tilla ulin sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë në të ardhmen në mënyrë kushtueshmërie-efektive dhe mund të përmirësojnë më tej simptomet.

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Duhet konsideruar që të trajnuarit në kirurgjinë kardiake të bëjnë së paku 200 procedura të CABG nën mbikëqyrje para se të pavarësohen.

II a C

CABG duhet performuar me një volum vjetor të institucionit prej së paku 200 CABG raste.

II a C

Rekomandohet përdorimi rutin i arteries interne mamare në nivel >90% . I B 169, 924

Raportimi rutin i CABG i të dhënave të rezultateve të CABG për regjistrat nacional dhe/ose databazën e EACTS rekomandohet.

I C

Trajnimi i mjekut në kardiologjinë intervente duhet kompletuar trajnimin zyrtar sipas kurrikulumit prej 1-2 vite në institucione me së paku 800 PCI në vit dhe shërbim të konsoliduar 24-orë/7-ditë për trajtimin e pacientëve me ACS.

II a C

Mjekët që trajnohen në kardiologjinë intervente duhet të kenë performuar sëpaku 200 procedura të PCI-së si udhëheqës ose si operatori i vetëm, me një tëtretën e PCI procedurave si emergjente ose te pacientët me ACS nën mbikëqyrje para se të pavarësohen

II a C

National Societies of the ESC should develop recommendations on annual operator and institutional PCI volume. This Task Force recommends, the operator and hospital volumes listed beloë: Shoqatat Nacionale të ESC duhet të bëjnërekomandime për volumin vjetor operator dhe institucional për PCI.

II b C 865,870

PCI për ACS duhet bërë nga operatorët e trajnuar me një volum prej sëpaku 75 procedura në institucione që performojnë së paku 400 PCI nëvit me shërbim të konsoliduar 24-orë/7-ditë për trajtimin e pacientëve me ACS.

PCI për SCAD duhet performuar nga operatorët e trajnuar me një volum prej 75 procedurave në institucione që performojnë së paku 200 PCI nëvit.

Institucionet me një volum vjetor prej më pak se 400 PCI duhet konsideruar bashkëpunimin në rrjetet me institucione me volum-të-lartë (më shumë se 400 PCI në vit), me protokole të përbashkëta tëshkruara dhe shkëmbim të operatorëve dhe personelit ndihmës.

II a C

Terapia medikamentoze afat-gjate pas rivaskularizimit miokardial për përmirësimin e prognozës dhe rekomandimet për ndryshimet në stilin e të jetuarit dhe pjesëmarrja në programe rehabilitimi

Edhe pse nevoja për të zbuluar ristenozën ka rënë dukshëm në epokën e DES, përsëritja e simptomave për shkak të progresivitetit të sëmundjes oseristenozës meriton vëmendje. Po kështu,

qëndrueshmëria e rezultateve të CABG është rritur me përdorimin e grafteve arteriale, dhe iskemia rrjedh kryesisht nga dobësimi i SVG dhe/ose progredimi i CAD në enët amë.

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.Sëmundja e arteries koronare

Terapia me statine me synimin për LDL-C <70 mg/dL (<1.8 mmol/L) indikohet të fillohet dhe vazhdohet te të gjithë pacientët me CAD pas rivaskularizimit, vetëm nëse kundërinidkohet.

I A926–928

Doza e vogël e ASA (75–100 mg/ditë) rekomandohet te të gjithë pacientët me CAD.

I A774,794

Pacientët që nuk mund të tolerojnë ASA, klopidogreli rekomadohet si alternativë.

I B 899

ACE-inkibitorët rekomandohen te të gjitha pacientët me CADnëse ka prezencë të gjendjeve tjera (p.sh. pamjaftueshmëri zemre, hypertension ose diabet). ARB-të janë alternativë, nëse ACE-inkibitorët nuk tolerohen.

I A 929–935

Të gjiithë pacientët duhet këshilluar rreth ndryshimit të stilit të të jetuarit (përfshirë ndërprerjen e duhanpirjes, aktivitetin erregullt fizik, dhe dietën e shëndoshë).

I A936,937

Pjesëmarrja në programe rehabilitimi kardiak për modifikim të shprehive të stilit të të jetuarit dhe ngritjen e përkushtimit ndaj trajtimit duhet konsideruar për të gjithë pacientët që hospitalizohen ose që u nënshtrohen intervenimit invaziv pas një ndodhie akute të iskemisë apo pas kirurgjise së anashkalimit koronar.

II a A925,938–943

Sëmundja e arteries koronare dhe hipertensioniSynimi i tensionit arterial siistolik <140 mmHg duhet konsideruar te pacientët me CAD.

II a A 944–946

Synimi i tensionit arterial diastolik <90 mmHg rekomandohet te të gjitha pacientët. Te pacientët me diabet synimi i tensionit arterial diastolik <85 mmHg rekomandohet.

I A947,948

Sëmundja e arteries koronare dhe diabeti tip 2 Synimi për HbA1c of <7.0% rekomandohet, i cili është sidomos mirë i bazuar në prevenimin e sëmundjes mikrovaskulare.

I A949,950

Sëmundja e arteries koronare dhe pamjaftueshmëria kronike e zemrës Rekomandohet fillimi dhe mbajtja e ACE-inkibitorëve te të gjithëpacientët me pamjaftueshmëri të zemrës apo infarkt miokardi me LVEF <40%,, vetëm nëse kontraindikohet.

I A929,930

ARB-të janë të indikuar te pacientët të cilët janë intolerant në ACE-inkibitorë dhe kanë pamjaftueshmëri të zemrës apo infarkt miokardi me LVEF <40%..

I A931,932

Terapia me beta-bllokues indikohet te të gjithë pacientët me pamjaftueshmëri të zemrës ose disfunksion të LV, vetëm nëse kontraindikohet.

I A951–954

Terapia me antagonist të receptorëve të aldosteronit indikohet te pacientët me simptoma perzistuese (NYHA II-IV) dhe EF <35%, përkundër trajtimit me ACE-inkibitorë (ose ARB) dhe beta-bllokues.

I A955–957

Ivabradine duhet konsideruar për redukim risku për hospitalizim për shkak të pamjaftueshmërisë së zemrës te pacientët me ritëm sinusal me EF <35%, dhe frekuencë >70 rrahje/min. dhe simptoma perzistente (NYHA II-IV) përkundër trajtimit me dozë të bazuar-në-evidencë të beta-bllokuesit (ose me maksimumin e toleruar), ACE-inkibitorit (ose ARB), dhe antagonistit të receptorëve mineralokortikoid (ose ARB).

II a B958,959

21. Shtojca

Shoqatat Nacionale Kardiake të ESC-së të përfshira në mënyrë active në procesin shqyrtues tëUdhërrëfyesve të rivaskularizimit miokardial tëESC/EACTS 2014:Austri, Austrian Society of Cardiology, Franz Weidinger; Azerbaixhan, Azerbaijan Society of Cardiology, Firdovsi Ibrahimov;Belgjikë, Belgian Society of Cardiology, Victor Legrand; Bosnia dhe Hercegovina, Association of Cardiologists of Bosnia and Herzegovina, Ibrahim Terzić; Bullgari, Bulgarian Society of Cardi-ology, Arman Postadzhiyan; Kroaci, Croatian Cardiac Society, Bosko Skoric; Qipro, Cyprus Society of Cardiology, Georgios M. Georgiou; Republika Ceke, Czech Society of Cardiology, Michael Zelizko; Danimarke, Danish Society of Cardiology, Anders Junker; Estoni, Estonian Society of Cardiology, Jaan Eha; Finlande, Finnish Cardiac Society, Hannu Romppanen; France, French Society of Cardiology, Jean-Louis Bonnet; Gjeorgji, Georgian Society of Cardiology, Alexander Aladashvili; Gjermani, German Cardiac Society, Rainer Hambrecht; Hungari, Hungarian Society of Cardiology, Dávid Becker; Islande, Icelandic Society of Cardi-ology, Thorarinn Gudnason; Izrael, Israel Heart Society, Amit Segev; Itali, Italian Federation of Cardiology, Raffaele Bugiardini; Kazakstan, Association of Cardiologists of Kazakhstan, Orazbek Sakhov; Kirgizstan, Kyrgyz Society of Cardiology,AibekMirrakhimov; Luksemburg, Luxembourg Society of Cardiology, Bruno Pereira; Malte, Maltese Cardiac Society, Herbert Felice; Norvegji, Norwegian Society of Cardiology, Thor Trovik; Poloni, Polish Cardiac Society, Dariusz Dudek; Portugali, Portuguese Society of Cardiology, Hélder Pereira; Serbi, Cardiology Society of Serbia, Milan A. Nedeljkovic; Slovaki, Slovak Society of Cardiology, Martin Hudec; Spanje, Spanish Society of Cardiology, Angel Cequier; Suedi, Swedish Society of Cardiology, David Erlinge; Zvicer, Swiss Society of Cardiology, Marco Roffi; Ish-Republika Jugosllave e Maqedonise, Macedonian FYR Society of Cardiology, Sasko Kedev; Tunizia, Tunisian Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery, Faouzi Addad; Turqi, Turkish Society of Cardiology, Aylin Yildirir; Mbreteri e Bashkuar, British Cardiovascular Society, John

Davies.

Strategjitë për përcjellje dhe menaxhim tëpacientëve pas rivaskularizimit miokardial d Nëngrupet specifike të pacientëve me indikacion për strest test të hershëm me imazheri: – pacientët me profesion kritk-në-siguri (p.sh. pilotët, vozitësit, zhytësit) dhe atletët që garojnë ;– pacientët që mirren me aktivitete rekreacionale për të cilat duhet konsum i lartë i oksigjenit ;– pacientët e reanimuar nga vdekja e papritur ;– pacientët me rivaskularizimi jokomplet ose suboptimal, qoftë edhe asimptomatik ;– pacientët me ecuri të komplikuar gjatë rivaskularizimit ( infarkt miokardi perioperativ, diseksion ekstensiv gjatë PCI-së, endarterektomi gjatë CABG, etj.);– pacientët me diabet (sidomos ata insulin-kërkues);– pacientët me sëmundje multi-enore dhe lezione reziduale mesatare , ose me iskemi të qetë.e Të gjturat mesatare dhe me risk-të-lartë në stress imazheri janë: iskemia në ngarkesë të ulët, iskemia e hershme, zona multiple të nivelit të lartë të abnormalitetit të kinetikës së murit, ose defekti i perfuzionit reverzibil.

Rekomandimet Klasi Niveli Ref.

Pacientët asimptomatikTestimi i hershëm imazherik duhet konsideruar te nëngrupet specifike tëpacientëve. d

II a C

Stres testi rutinor muns tëkonsiderohet > 2 vite pas PCI-sëdhe >5 vite pas CABG.

II b C

Pas PCI-së me risk-të-lartë(p.sh. stenoza e pambrojtur e LM) angiografia e vonshme kontrolluese (3-12 muaj) mund të konsiderohet, pa marrëparasysh simptomet.

II b C

Pacientët simptomatikRekomandohet fuqizimi i terapisë medikamentoze dhe ndryshimet në stilin e tëjetuarit te pacientët me risk-të-ulët të gjeturash në stress test.

I C

Te të gjeturat e riskut mesatar deri te të-lartë në stres test, rekomandohet angiografia koronare.

I C

Referencat

1. Head SJ, Kieser TM, Falk V, Huysmans HA, Kappetein AP. Coronary artery bypass grafting: Part 1:the evolution over the first 50 years. Eur Heart J 2013;34(37): 2862–2872.2. Gruntzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1(8058):263.3. Stefanini GG, Holmes DR Jr. Drug-eluting coronary-artery stents. N Engl J Med 2013;368(3):254–265.4. Windecker S, Stortecky S, Stefanini GG, da Costa B, Rutjes AW, di Nisio M, Siletta MG, Maione A, Alfonso F, Clemmensen P, Collet JP, Cremer J, Falk F, Filippatos G, Hamm C, Head SJ, Kappetein AP, Kastrati A, Knuuti J, Landmesser U, Laufer G, Neumann FJ, Richter D, Schauerte P, Sousa-Uva M, Taggart D, Torracca L, Valgimigli M, WijnsW, Witkowski A, Kolh P, Juni P. Revascularisation vs. Medical Treatment in Patients With Stable Coronary Artery Disease: ANetwork Meta-Analysis. BMJ. 2014 Jun 23;348:g3859. vs. Medical Treatment in Patients With Stable Coronary Artery Disease: A Network Meta-Analysis. BMJ. 2014 Jun 23;348:g3859.5. Head SJ, Kaul S, MackMJ, SerruysPW, TaggartDP, HolmesDRJr., LeonMB, MarcoJ, B ogers AJ, Kappetein AP. The rationale for Heart Team decision-making for patients with stable, complex coronary artery disease. Eur Heart J 2013;34 (32) : 2510–2518.6. Head SJ, Holmes DR Jr., Mack MJ, SerruysPW, MohrFW, Morice MC, Colombo A,Kappetein AP, Investigators S. Risk profile and 3-year outcomes from the SYNTAXpercutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting nestedregistries. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(6):618–625.7. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S,Salamon R. Europeansystem for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg1999;16(1):9–13.8. Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J2003;24(9):881–882.9. Siregar S, Groenwold RH, de Heer F, Bots ML, van der Graaf Y, van Herwerden LA.Performance of the original EuroSCORE. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(4):746–754.10. Hickey GL, Grant SW, Murphy GJ, Bhabra M, Pagano D, McAllister K, Buchan I,Bridgewater B. Dynamic trends in cardiac surgery: why the logistic EuroSCOREis no longer suitable for contemporary cardiac surgery and implications forfuture risk models. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(6):1146–1152.11. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR,Lockowandt U. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(4):734–744; discussio744–745.12. Biancari F, Vasques F, Mikkola R, Martin M, Lahtinen J, Heikkinen J. Validation ofEuroSCORE II in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Ann ThoracSurg 2012;93(6):1930–1935.13. Chalmers J, Pullan M, Fabri B, McShane J, Shaw M, Mediratta N, Poullis M. Validationof EuroSCORE II in a modern cohort of patients undergoing cardiac surgery. Eur JCardiothorac Surg 2013;43(4):688–694.14. Grant SW, Hickey GL, Dimarakis I, Trivedi U, Bryan A, Treasure T, Cooper G,Pagano D, Buchan I, Bridgewater B. How does EuroSCORE II perform in UKcardiac surgery; an analysis of 23 740 patients from the Society for CardiothoracicSurgery in Great Britain and Ireland National Database. Heart 2012;98(21):1568–1572.15. Shahian DM, O’Brien SM, Filardo G, Ferraris VA, Haan CK, Rich JB, Normand SL,DeLong ER, Shewan CM, Dokholyan RS, Peterson ED, Edwards FH,Anderson RP, Society of Thoracic Surgeons Quality Measurement Task F. TheSociety of ThoracicSurgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 3: valve pluscoronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009;88(1 Suppl):S43–62.

16. Shahian DM, O’Brien SM, Filardo G, Ferraris VA, Haan CK, Rich JB, Normand SL,DeLong ER, Shewan CM, Dokholyan RS, Peterson ED, Edwards FH,Anderson RP, Society of Thoracic Surgeons Quality Measurement Task F. TheSociety of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1: coronaryartery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009;88(1 Suppl):S2–22.17. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ,HolmesDRJr., Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, SerruysPW. Coronaryartery bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention inpatients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-upof the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet2013;381(9867):629–638.18. MohrFW, Rastan AJ, SerruysPW, Kappetein AP, Holmes DR, Pomar JL,Westaby S,Leadley K, Dawkins KD, Mack MJ. Complex coronary anatomy in coronary artery bypass graft surgery: impact of complex coronary anatomy in modern bypasssurgery? Lessons learned from theSYNTAXtrial aftertwo years. J Thorac CardiovascSurg 2011;141(1):130–140.19. Genereux P, Palmerini T, Caixeta A, Cristea E, Mehran R, Sanchez R, Lazar D,Jankovic I, Corral MD, Dressler O, Fahy MP, Parise H, Lansky AJ, Stone GW.SYNTAX score reproducibility and variability between interventional cardiologists,core laboratory technicians, and quantitative coronary measurements. Circ Cardiovasc Interv 2011;4(6):553–561.20. Papadopoulou SL, Girasis C, Dharampal A, FarooqV,Onuma Y, Rossi A, MorelMA,Krestin GP, Serruys PW, de Feyter PJ, Garcia Garcia HM. CT-SYNTAX score: afeasibility and reproducibility Study. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6(3):413–415.21. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, Brennan JM, Singh M, Rao SV, Shaw RE, Roe MT,Ho KK, Klein LW, Krone RJ,Weintraub WS, Brindis RG, Rumsfeld JS, Spertus JA,Participants NR. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronaryintervention: results from 588,398 procedures in the National CardiovascularData Registry. J Am Coll Cardiol 2010;55(18):1923–1932.22. Ranucci M, Castelvecchio S, Menicanti L, Frigiola A, Pelissero G. Risk of assessingmortality risk in elective cardiac operations: age, creatinine, ejection fraction, andthe law of parsimony. Circulation 2009;119(24):3053–3061.23. Wykrzykowska JJ, Garg S, Onuma Y, de Vries T, Goedhart D, Morel MA, van Es GA,Buszman P, Linke A, Ischinger T, Klauss V, Corti R, Eberli F, WijnsW, Morice MC, diMario C, van Geuns RJ, Juni P, Windecker S, Serruys PW. Value of age, creatinine,and ejection fraction (ACEF score) in assessing risk in patients undergoing percutaneouscoronary interventions in the ’All-Comers’ LEADERS trial. Circ CardiovascInterv 2011;4(1):47–56.24. Farooq V, Vergouwe Y, Raber L, Vranckx P, Garcia-Garcia H, Diletti R,Kappetein AP, Morel MA, de Vries T, Swart M, Valgimigli M, Dawkins KD,Windecker S, Steyerberg EW, Serruys PW. Combined anatomical and clinicalfactors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneouscoronary intervention: the Logistic Clinical SYNTAX score. Eur Heart J 2012;33(24):3098–3104.25. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A,Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR Jr., Mack M, Feldman T, Morice MC,Stahle E, Onuma Y, Morel MA, Garcia-Garcia HM, van Es GA, Dawkins KD,Mohr FW, Serruys PW. Anatomical and clinical characteristics to guide decisionmaking between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II.Lancet 2013;381(9867):639–650.26. Weintraub WS, Grau-SepulvedaMV,Weiss JM, O’Brien SM, Peterson ED, Kolm P,Zhang Z, Klein LW, Shaw RE, McKay C, Ritzenthaler LL, Popma JJ, Messenger JC,Shahian DM, Grover FL,

Mayer JE, Shewan CM, Garratt KN, Moussa ID,Dangas GD, Edwards FH. Comparative effectiveness of revascularization strategies.N Engl J Med 2012;366(16):1467–1476.27. Shahian DM, O’Brien SM, Sheng S, Grover FL, Mayer JE, Jacobs JP, Weiss JM,Delong ER, Peterson ED, Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Klein LW,ShawRE, Garratt KN, Moussa ID,Shewan CM,DangasGD, Edwards FH. Predictorsof long-term survival after coronary artery bypass grafting surgery: results from theSociety of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database (the ASCERTstudy). Circulation 2012;125(12):1491–1500.28. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, Delong ER, Peterson ED,O’Brien SM, Kolm P, Klein LW, Shaw RE, McKay C, Ritzenthaler LL, Popma JJ,Messenger JC, Shahian DM, Grover FL, Mayer JE, Garratt KN, Moussa ID,Edwards FH, Dangas GD. Prediction of long-term mortality after percutaneouscoronary intervention in older adults: results from the National CardiovascularData Registry. Circulation 2012;125(12):1501–1510.29. Medina A, Suarez de Lezo J, Pan M. [A new classification of coronary bifurcationlesions]. Rev Esp Cardiol 2006;59(2):183.30. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A, Dawkins K, van denBrand M, Van Dyck N, Russell ME, Mohr FW, SerruysPW. The SYNTAX Score: anangiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention 2005;1(2):219–227.31. Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics. 4th ed. New York: OxfordUniversity Press; 1994.32. Tong BC, Huber JC, Ascheim DD, Puskas JD, Ferguson TB Jr., Blackstone EH,Smith PK. Weighting composite endpoints in clinical trials: essential evidence forthe Heart Team. Ann Thorac Surg 2012;94(6):1908–1913.33. Chandrasekharan DP, Taggart DP. Informed consent for interventions in stablecoronary artery disease: problems, etiologies, and solutions. Eur J CardiothoracSurg 2011;39(6):912–917.34. Filardo G, Maggioni AP, Mura G, Valagussa F, Valagussa L, Schweiger C, Ballard DJ,Liberati A. The consequences of under-use of coronary revascularization; results ofa cohort study in Northern Italy. Eur Heart J 2001;22(8):654–662.35. YatesMT, Soppa GK, Valencia O, Jones S, Firoozi S, Jahangiri M. Impact of EuropeanSociety of Cardiology and European Association for Cardiothoracic SurgeryGuidelines on Myocardial Revascularization on the activity of percutaneous coronaryintervention and coronary artery bypass graft surgery for stable coronary arterydisease. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147(2):606–610.36. OECD. Health at a glance. In: OECD Publishing; 2009.37. Hannan EL, Cozzens K, Samadashvili Z, Walford G, Jacobs AK, Holmes DR Jr.,Stamato NJ, Sharma S, Venditti FJ, Fergus I, King SB 3rd. Appropriateness of coronaryrevascularization for patients without acute coronary syndromes. J Am CollCardiol 2012;59(21):1870–1876.38. Frutkin AD, Lindsey JB, Mehta SK, House JA, Spertus JA, Cohen DJ, Rumsfeld JS,Marso SP, Ncdr. Drug-eluting stents and the use of percutaneous coronary interventionamong patients with class I indications for coronary artery bypass surgeryundergoing index revascularization: analysis from the NCDR(National CardiovascularData Registry). JACC Cardiovasc Interv 2009;2(7):614–621.39. Epstein AJ, Polsky D, Yang F, Yang L, Groeneveld PW. Coronary revascularizationtrends in the United States, 2001–2008. JAMA 2011;305(17):1769–1776.40. Hannan EL, Racz MJ, Gold J, Cozzens K, Stamato NJ, Powell T, Hibberd M,Walford G, American College of C, American Heart A. Adherence of catheterizationlaboratory cardiologists to American College of Cardiology/American HeartAssociation guidelines for percutaneous coronary interventions and coronaryartery bypass

graft surgery: what happens in actual practice? Circulation 2010;121(2):267–275.41. Denvir MA, Pell JP, Lee AJ, Rysdale J, Prescott RJ, Eteiba H, Walker A, Mankad P, Starkey IR. Variations in clinical decision-making between cardiologists and cardiac surgeons; a case for management by multidisciplinary teams?J Cardiothorac Surg 2006;1:2.42. Long J, Luckraz H, Thekkudan J, Maher A, Norell M. Heart Team discussion in managing patients with coronary artery disease: outcome and reproducibility. InteractCardioVasc Thorac Surg 2012;14(5):594–598.43. Sobolev BG, Fradet G, Kuramoto L, Rogula B. The occurrence of adverse events inrelation to time after registration for coronary artery bypass surgery: a population based observational study. J Cardiothorac Surg 2013;8:74.44. Graham MM, Knudtson ML, O’Neill BJ, Ross DB. Treating the right patient at theright time: Access to cardiac catheterization, percutaneous coronary intervention and cardiac surgery. Can J Cardiol 2006;22(8):679–683.45. Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, Holmes DR, Jacobs A, Sharma S, Katz S, King SB 3rd. Predictors and outcomes of ad hoc vs. non-ad hoc percutaneous coronary interventions. JACC Cardiovasc Interv 2009;2(4):350–356.46. Nallamothu BK, Krumholz HM. Putting ad hoc PCI on pause. JAMA 2010;304(18):2059–2060.47. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabate M, Senior R,Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ, Zamorano JL, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Valgimigli M, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Frank H,Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Husted S, James SK, Kervinen K, Kristensen SD, Maggioni AP, Pries AR, Romeo F, Ryden L, Simoons ML, Steg PG, Timmis A, Yildirir A. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J2013;34(38):2949–3003.48. Knuuti J, Bengel F, Bax JJ, Kaufmann PA, Le Guludec D, Perrone Filardi P, Marcassa C, Ajmone Marsan N, Achenbach S, Kitsiou A, Flotats A, Eeckhout E, Minn H, Hesse B.Risks and benefits of cardiac imaging: an analysis of risks related to imaging for coronary artery disease. Eur Heart J 2014;35(10):633–638.49. Hulten E, Villines TC, Cheezum MK, Berman DS, Dunning A, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ, Cademartiri F, Callister TQ, Chang HJ, Cheng VY, Chinnaiyan K, Chow BJ, Cury RC, Delago A, Feuchtner G, Hadamitzky M, Hausleiter J, Kaufmann PA, Karlsberg RP, Kim YJ, Leipsic J, Lin FY, Maffei E, Plank F, Raff GL, Labounty TM, Shaw LJ, Min JK, Investigators C. Usefulness of coronarycomputed tomography angiography to predict mortality and myocardial infarction among Caucasian, African and East Asian ethnicities (from the CONFIRM [Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter] Registry). Am J Cardiol 2013;111(4):479–485.50. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van’t Veer M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, Fearon WF, Investigators FS. Fractional flow reserve vs. angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360(3):213–224.

51. Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G, Boersma E, Bech JW, van’t Veer M, Bar F, Hoorntje J, Koolen J, WijnsW, de Bruyne B. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study.J Am Coll Cardiol 2007;49(21):2105–2111.52. Botman KJ, Pijls NH, Bech JW, Aarnoudse W, Peels K, van Straten B, Penn O, Michels HR, Bonnier H, Koolen JJ. Percutaneous coronary intervention or bypass surgery in multivessel disease? A tailored approach based on coronary pressure measurement. Catheter Cardiovasc Interv 2004;63(2):184–191.53. Toth G,DeBruyne B, Casselman F,DeVroey F, Pyxaras S, Di Serafino L, Van Praet F, Van Mieghem C, Stockman B, Wijns W, Degrieck I, Barbato E. Fractional flow reserve-guided vs. angiography-guided coronary artery bypass graft surgery. Circulation2013;128(13):1405–1411.54. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, Barbato E, Tonino PA, Piroth Z, Jagic N, Mobius-Winkler S, Rioufol G, Witt N, Kala P, MacCarthy P, Engstrom T, Oldroyd KG, Mavromatis K, Manoharan G, Verlee P, Frobert O, Curzen N, Johnson JB, Juni P, Fearon WF, Investigators FT. Fractional flow reserve-guided PCI vs. medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012;367(11): 991–1001.55. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002;39(7): 1151–1158.56. Beanlands RS, Nichol G, Huszti E, Humen D, Racine N, Freeman M, Gulenchyn KY, Garrard L, deKemp R, Guo A, Ruddy TD, Benard F, Lamy A, Iwanochko RM, Investigators P-. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging-assisted management of patients with severe left ventricular dysfunction and suspected coronary disease: a randomized, controlled trial (PARR-2). J AmColl Cardiol 2007;50(20):2002–2012.57. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Cramer MJ, Mollet NR, van Mieghem CA, Nieman K, van Werkhoven JM, Pundziute G, Weustink AC, de Vos AM, Pugliese F, Rensing B, Jukema JW, Bax JJ, Prokop M, Doevendans PA, Hunink MG, Krestin GP, de Feyter PJ. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am CollCardiol 2008;52(25):2135–2144.58. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, Paul N, Clouse ME, Shapiro EP, Hoe J, Lardo AC, Bush DE, de Roos A, Cox C, Brinker J, Lima JA. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359(22):2324–2336.59. Sarno G, Decraemer I, Vanhoenacker PK, De Bruyne B, Hamilos M, Cuisset T, Wyffels E, Bartunek J, Heyndrickx GR, WijnsW. On the inappropriateness of noninvasive multidetector computed tomography coronary angiography to trigger coronary revascularization: a comparison with invasive angiography. JACC CardiovascInterv 2009;2(6):550–557.60. Schuijf JD, WijnsW, Jukema JW, Decramer I, Atsma DE, de Roos A, Stokkel MP, Dibbets-Schneider P, van der Wall EE, Bax JJ. A comparative regional analysis of coronary atherosclerosis and calcium score on multislice CT vs. myocardial perfusionon SPECT. J Nucl Med 2006;47(11):1749–55.61. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, Scherer M, Bellinger R, Martin A, Benton R, Delago A, Min JK. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary arterydisease: results from the prospective multicenter ACCURACY

(Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 2008;52(21):1724–1732.62. Neglia D, Rovai D, Caselli C, Kaufmann P, Lombardi M, Lorenzoni V, Marinelli M, Nekolla D, Pietila M, Scholte A, Sicari R, Teresinska A, Zamorano J, Underwood R, Knuuti J, For the EVINCI Investigators. Detection of obstructive coronary artery disease by non invasive anatomical and functional imaging. Results of the multicenter European EVINCI study. Circulation 2013.63. Elhendy A, Shub C, McCully RB, Mahoney DW, Burger KN, Pellikka PA. Exercise echocardiography for the prognostic stratification of patients with low pretest probability of coronary artery disease. Am J Med 2001;111(1):18–23.64. Elhendy A, MahoneyDW, Burger KN, McCully RB, Pellikka PA. Prognostic value of exercise echocardiography in patients with classic angina pectoris. Am J Cardiol 2004;94(5):559–563.65. Sicari R, Pasanisi E, Venneri L, Landi P, Cortigiani L, Picano E, Echo Persantine International Cooperative Study G, Echo Dobutamine International Cooperative Study G. Stress echo results predict mortality: a large-scale multicenter prospectiveinternational study. J Am Coll Cardiol 2003;41(4):589–595.66. Giri S, Shaw LJ, Murthy DR, Travin MI, Miller DD, Hachamovitch R, Borges-Neto S, Berman DS, Waters DD, Heller GV. Impact of diabetes on the risk stratification using stress single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging in patients with symptoms suggestive of coronary artery disease. Circulation 2002;105(1):32–40.67. Mc Ardle BA, Dowsley TF, deKemp RA, Wells GA, Beanlands RS. Does rubidium-82 PET have superior accuracy to SPECT perfusion imaging for the diagnosis of obstructive coronary disease?: A systematic reviewand meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012;60(18):1828–1837.68. ShawLJ,Hendel R, Borges-Neto S, Lauer MS, Alazraki N, Burnette J, Krawczynska E, Cerqueira M, Maddahi J, Myoview Multicenter R. Prognostic value of normal exercise and adenosine (99m)Tc-tetrofosmin SPECT imaging: results from the multicenterregistry of 4,728 patients. J Nucl Med 2003;44(2):134–139.69. Bateman TM, Heller GV, McGhie AI, Friedman JD, Case JA, Bryngelson JR, Hertenstein GK, Moutray KL, Reid K, Cullom SJ. Diagnostic accuracy of rest/ stress ECG-gated Rb-82 myocardial perfusion PET: comparison with ECG-gated Tc-99m sestamibi SPECT. J Nucl Cardiol 2006;13(1):24–33.70. Parker MW, Iskandar A, Limone B, Perugini A, Kim H, Jones C, Calamari B, Coleman CI, Heller GV. Diagnostic accuracy of cardiac positron emission tomography vs. single photon emission computed tomography for coronary artery disease: a bivariate meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5(6):700–707.71. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007;50(14):1343–1353.72. Schwitter J, Wacker CM, van Rossum AC, Lombardi M, Al-Saadi N, Ahlstrom H, Dill T, Larsson HB, Flamm SD, Marquardt M, Johansson L. MR-IMPACT: comparison of perfusion-cardiac magnetic resonance with single-photon emission computedtomography for the detection of coronary artery disease in a multicentre, multivendor, randomized trial. Eur Heart J 2008;29(4):480–489.73. Schwitter J,Wacker CM, Wilke N, Al-Saadi N, Sauer E, Huettle K, Schonberg SO, Luchner A, Strohm O, Ahlstrom H, Dill T, Hoebel N, Simor T, Investigators M-I. MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. singlephotonemission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial. Eur

Heart J 2013;34(10): 775–781.74. Jahnke C, Nagel E, Gebker R, KokocinskiT, Kelle S, Manka R, Fleck E, Paetsch I. Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging. Circulation 2007;115(13):1769–1776.75. Korosoglou G, Elhmidi Y, Steen H, Schellberg D, Riedle N, Ahrens J, Lehrke S, Merten C, Lossnitzer D, Radeleff J, Zugck C, Giannitsis E, Katus HA. Prognostic value of high-dose dobutamine stress magnetic resonance imaging in 1,493 consecutivepatients: assessment of myocardial wall motion and perfusion. J Am Coll Cardiol 2010;56(15):1225–1234.76. Dorbala S, Di Carli MF, Beanlands RS, Merhige ME, Williams BA, Veledar E, Chow BJ, Min JK, Pencina MJ, Berman DS, Shaw LJ. Prognostic value of stress myocardial perfusion positron emission tomography: results from a multicenter observationalregistry. J Am Coll Cardiol 2013;61(2):176–184.77. Murthy VL, Naya M, Foster CR, Gaber M, Hainer J, Klein J, Dorbala S, Blankstein R, Di Carli MF. Association between coronary vascular dysfunction and cardiac mortality in patients with and without diabetes mellitus. Circulation 2012;126(15):1858–1868.78. Kajander S, Joutsiniemi E, Saraste M, Pietila M, Ukkonen H, Saraste A, Sipila HT, Teras M, Maki M, Airaksinen J, Hartiala J, Knuuti J. Cardiac positron emission tomography/computed tomography imaging accurately detects anatomically and functionallysignificant coronary artery disease. Circulation 2010;122(6):603–613.79. Pazhenkottil AP, Nkoulou RN, Ghadri JR, Herzog BA, Kuest SM, Husmann L, Wolfrum M, Goetti R, Buechel RR, Gaemperli O, Luscher TF, Kaufmann PA.Impact of cardiac hybrid single-photon emission computed tomography/computed tomography imaging on choice of treatment strategy in coronary artery disease. EurHeart J 2011;32(22):2824–2829.80. Danad I, Raijmakers PG, Appelman YE, Harms HJ, de Haan S, van den Oever ML, Heymans MW, Tulevski II, van Kuijk C, Hoekstra OS, Lammertsma AA, Lubberink M, van Rossum AC, Knaapen P. Hybrid imaging using quantitative H215O PET and CT-based coronary angiography for the detection of coronary artery disease. J Nucl Med 2013;54(1):55–63.81. Schaap J, de Groot JA, Nieman K, Meijboom WB, Boekholdt SM, Post MC, Van der Heyden JA, de Kroon TL, Rensing BJ, Moons KG, Verzijlbergen JF. Hybrid myocardial perfusion SPECT/CT coronary angiography and invasive coronary angiography in patients with stable angina pectoris lead to similar treatment decisions. Heart2013;99(3):188–194.82. Fiechter M, Ghadri JR, Wolfrum M, Kuest SM, Pazhenkottil AP, Nkoulou RN, Herzog BA, Gebhard C, Fuchs TA, Gaemperli O, Kaufmann PA. Downstream resource utilization following hybrid cardiac imaging with an integrated cadmium-zinc-telluride/64-slice CT device. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012; 39(3):430–436.83. van Werkhoven JM, Heijenbrok MW, Schuijf JD, Jukema JW, van der Wall EE, Schreur JH, Bax JJ. Combined non-invasive anatomical and functional assessment with MSCT and MRI for the detection of significant coronary artery disease in patients with an intermediate pre-test likelihood. Heart 2010;96(6):425–431.84. Ryden L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, Deaton C, Escaned J, Hammes HP, Huikuri H, Marre M, Marx N, Mellbin L, Ostergren J, Patrono C, Seferovic P, Uva MS, Taskinen MR, Tendera M, Tuomilehto J, Valensi P, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P,Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, De Backer G, Ezquerra EA, Avogaro A, Badimon L, Baranova E, Betteridge J, Ceriello A, Funck-Brentano C, Gulba DC, Kjekshus JK,

Lev E, Mueller C, Neyses L, Nilsson PM, Perk J, Reiner Z,Sattar N, Schachinger V, Scheen A, Schirmer H, Stromberg A, Sudzhaeva S, Viigimaa M, Vlachopoulos C, Xuereb RG. ESC Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013;34(39): 3035–3087.85. Kolh P, Wijns W, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38 Suppl:S1–S52.86. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T,Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas PE, Widimsky P, Alfieri O, Dunning J, Elia S, Kappetein P, Lockowandt U, Sarris G, Vouhe P, von Segesser L, Agewall S, Aladashvili A, Alexopoulos D, Antunes MJ, Atalar E, Brutel de la Riviere A, Doganov A, Eha J, Fajadet J, Ferreira R, Garot J,Halcox J, Hasin Y, Janssens S, Kervinen K, Laufer G, Legrand V, Nashef SA, Neumann FJ, Niemela K, Nihoyannopoulos P, Noc M, Piek JJ, Pirk J, Rozenman Y, SabateM, Starc R, Thielmann M, Wheatley DJ,Windecker S, Zembala M. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularizationof the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31(20):2501–2555.87. Deb S, Wijeysundera HC, Ko DT, Tsubota H, Hill S, Fremes SE. Coronary artery bypass graft surgery vs.percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review. JAMA 2013;310(19):2086–2095.88. Spertus JA, Salisbury AC, Jones PG, Conaway DG, Thompson RC. Predictors of quality-of-life benefit after percutaneous coronary intervention. Circulation 2004; 110(25):3789–3794.89. Coronary angioplasty vs. medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial participants. Lancet 1997;350(9076):461–468.90. TIME Investigators. Trial of invasive vs. medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomised trial. Lancet 2001;358(9286):951–957.91. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub WS, Group CTR. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356(15):1503–1516.92. Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, Zuber M, Kiowski W, Buser PT, Dubach P, Resink TJ, Pfisterer M. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. JAMA 2007;297(18):1985–1991.93. Frye RL, August P, BrooksMM,Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, NestoRW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360(24):2503–2515.94. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, Pereira AC,

Favarato D, Rocha AS, Hueb AC, Ramires JA. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2010; 122(10):949–957.95. Wijeysundera HC, Nallamothu BK, Krumholz HM, Tu JV, Ko DT. Meta-analysis: effects of percutaneous coronary intervention vs. medical therapy on angina relief. Ann Intern Med 2010;152(6):370–379.96. Pursnani S, Korley F, Gopaul R, Kanade P, Chandra N, Shaw RE, Bangalore S. Percutaneous coronary intervention vs. optimal medical therapy in stable coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Circ Cardiovasc Interv 2012;5(4):476–490.97. Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ, Stone GW, Thomson LE, Friedman JD, Hayes SW, Cohen I, Germano G, Berman DS. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2011;32(8):1012–1024.98. Sajadieh A, NielsenOW, Rasmussen V, Hein HO, Hansen JF. Prevalence and prognostic significance of daily-life silent myocardial ischaemia in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease. Eur Heart J 2005;26(14): 1402–1409.99. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, Mancini GB, Hayes SW, Hartigan PM, Weintraub WS, O’Rourke RA, Dada M, Spertus JA, Chaitman BR, Friedman J, Slomka P, Heller GV, Germano G, Gosselin G, Berger P, Kostuk WJ, Schwartz RG, Knudtson M, Veledar E, Bates ER, McCallister B, Teo KK, Boden WE, Investigators C. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008;117(10):1283–1291.100. Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P, Mobius-Winkler S, Hambrecht R, HuebW, Hardison RM, Abbott JD, Brown DL. Percutaneous Coronary Intervention Outcomes in Patients With Stable Obstructive Coronary Artery Disease and Myocardial Ischemia:ACollaborative Meta-analysis of Contemporary RandomizedClinical Trials. JAMA Intern Med 2014;174(2):232–240.101. Min JK, Dunning A, Lin FY, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ, Cademartiri F, Callister TQ, Chang HJ, Cheng V, Chinnaiyan K, Chow BJ, Delago A, Hadamitzky M, Hausleiter J, Kaufmann P, Maffei E, Raff G, Shaw LJ, Villines T, Berman DS. Age- and sex-related differences in all-cause mortality risk based oncoronary computed tomography angiography findings results from the International MulticenterCONFIRM(CoronaryCTAngiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) of 23,854 patients without known coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2011;58(8):849–860.102. Min JK, Shaw LJ, Devereux RB, Okin PM, Weinsaft JW, Russo DJ, Lippolis NJ, Berman DS, Callister TQ. Prognostic value of multidetector coronary computed tomographic angiography for prediction of all-cause mortality. J Am Coll Cardiol2007;50(12):1161–1170.103. Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, D’Agostino RB, Strauss WE. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into high, medium and low risk subgroups for purposes of risk factor management. J AmColl Cardiol 1996;27(5):1007–1019.104. Prasad A, Rihal CS, Lennon RJ, Singh M, Jaffe AS, Holmes DR Jr. Significance of periprocedural myonecrosis on outcomes after percutaneous coronary intervention: an analysis of preintervention and postintervention troponin T levels in 5487

patients. Circ Cardiovasc Interv 2008;1(1):10–19.105. Bangalore S, Pursnani S, Kumar S, Bagos PG. Percutaneous coronary intervention vs. optimal medical therapy for prevention of spontaneous myocardial infarction in subjects with stable ischemic heart disease. Circulation 2013;127(7):769–781.106. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, Boersma E, Booth J, BrooksMM, Carrie D, Clayton TC, Danchin N, Flather M, Hamm CW, Hueb WA, Kahler J, Kelsey SF, King SB, Kosinski AS, Lopes N, McDonald KM, Rodriguez A, Serruys P, Sigwart U, Stables RH,OwensDK, Pocock SJ.Coronary artery bypass surgery comparedwith percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009; 373(9670):1190–1197.107. Jeremias A, Kaul S, Rosengart TK, Gruberg L, Brown DL. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease. Am J Med 2009;122(2):152–161.108. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344(8922):563–570.109. Long-term results of prospective randomised study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. European Coronary Surgery Study Group. Lancet 1982;2(8309):1173–1180.110. Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group.NEngl J Med 1984;311(21):1333–1339.111. Myocardial infarction and mortality in the coronary artery surgery study (CASS) randomized trial. N Engl J Med 1984;310(12):750–758.112. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, Ali IS, Pohost G, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed H, Ferrazzi P, Petrie MC, O’Connor CM, Panchavinnin P, She L, Bonow RO, Rankin GR, Jones RH, Rouleau JL. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction.N Engl J Med 2011;364(17):1607–1616.113. Pitt B, Waters D, Brown WV, van Boven AJ, Schwartz L, Title LM, Eisenberg D, Shurzinske L, McCormick LS. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin vs. Revascularization Treatment Investigators. N Engl J Med 1999;341(2):70–76.114. Zeymer U, Uebis R, Vogt A, Glunz HG, Vohringer HF, Harmjanz D, Neuhaus KL. Randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty and medical therapy in stable survivors of acute myocardial infarction with single vessel disease: a study of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte. Circulation 2003;108(11):1324–1328.115. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, Forman S, RuzylloW, Maggioni AP, White H, Sadowski Z, Carvalho AC, Rankin JM, Renkin JP,Steg PG, Mascette AM, Sopko G, Pfisterer ME, Leor J, Fridrich V, Mark DB, Knatterud GL. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(23):2395–2407.116. Nishigaki K, Yamazaki T, Kitabatake A, Yamaguchi T, Kanmatsuse K, Kodama I, Takekoshi N, Tomoike H, Hori M, Matsuzaki M, Takeshita A, Shimbo T, Fujiwara H. Percutaneous coronary intervention plus medical therapy reducesthe incidence of acute coronary syndrome more effectively than initial medical therapy only among patients with low-risk coronary artery disease a randomized, comparative, multicenter study. JACC Cardiovasc Interv 2008;1(5):469–479.117. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous transluminal coronary angioplasty vs. medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised

controlled trials. BMJ 2000;321(7253):73–77. 118. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention vs. conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 2005;111(22):2906–2912.119. Schomig A, Mehilli J, deWaha A, Seyfarth M, Pache J, Kastrati A. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008;52(11): 894–904.120. Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, Nallamothu BK, Kent DM. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373(9667):911–918.121. Hannan EL, Samadashvili Z, Cozzens K, Walford G, Jacobs AK, Holmes DR Jr., Stamato NJ, Gold JP, Sharma S, Venditti FJ, Powell T, King SB 3rd. Comparative outcomes for patients who do and do not undergo percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease in New York. Circulation 2012;125(15): 1870–1879.122. Shaw LJ,Weintraub WS, Maron DJ, Hartigan PM, Hachamovitch R, Min JK, Dada M, Mancini GB, Hayes SW, O’Rourke RA, Spertus JA, Kostuk W, Gosselin G, Chaitman BR, Knudtson M, Friedman J, Slomka P, Germano G, Bates ER, Teo KK, Boden WE, Berman DS. Baseline stress myocardial perfusion imaging results and outcomes in patients with stable ischemic heart disease randomized to optimalmedical therapy with or without percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2012;164(2):243–250.123. Stergiopoulos K, Brown DL. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs.medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172(4):312–319.124. Stettler C,Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, Pfisterer ME, StoneGW, Leon MB, de Lezo JS, Goy JJ, Park SJ, Sabate M, Suttorp MJ, Kelbaek H, Spaulding C, Menichelli M, Vermeersch P, Dirksen MT, Cervinka P, Petronio AS, Nordmann AJ, Diem P, Meier B, Zwahlen M, Reichenbach S, Trelle S, Windecker S, Juni P. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007;370(9591):937–948.125. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Attubato MJ, Feit F, Bhatt DL, Slater J. Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up fromrandomized trials. Circulation 2012;125(23):2873–2891.126. Dangas GD, SerruysPW, Kereiakes DJ, Hermiller J, Rizvi A, NewmanW, Sudhir K, Smith RS Jr., Cao S, Theodoropoulos K, Cutlip DE, Lansky AJ, Stone GW. Meta-analysis of everolimus-eluting vs. paclitaxel-eluting stents in coronary artery disease: final 3-year results of the SPIRIT clinical trials program (Clinical Evaluation of the Xience V Everolimus Eluting Coronary Stent System in the Treatment of Patients With De Novo Native Coronary Artery Lesions). JACC Cardiovasc Interv 2013;6(9):914–922.127. Baber U, Mehran R, Sharma SK, Brar S, Yu J, Suh JW, Kim HS, Park SJ, Kastrati A, de Waha A, Krishnan P, Moreno P, Sweeny J, Kim MC, Suleman J, Pyo R, Wiley J, Kovacic J, Kini AS, Dangas GD. Impact of the everolimus-eluting stent on stent thrombosis: a meta-analysis of 13 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2011;58(15):1569–1577.128. Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, de Waha A, Meier B, Massberg S, Juni P, Schomig A, Windecker S, Kastrati A. Biodegradable polymer drug-eluting stents reduce the risk of stent thrombosis at 4 years in patients undergoing percutaneouscoronary intervention: a pooled analysis of individual patient data from the ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, and LEADERS randomized trials. Eur Heart J 2012; 33(10):1214–1222.

129. Stefanini GG, Baber U, Windecker S, Morice MC, Sartori S, Leon MB, Stone GW, SerruysPW, WijnsW,Weisz G, Camenzind E, Steg PG, Smits PC, Kandzari D, Von Birgelen C, Galatius S, Jeger RV, Kimura T, Mikhail G, Itchhaporia D, Mehta L, Ortega R, Kim HS, Valgimigli M, Kastrati A, Chieffo A, Mehran R. Safety and efficacyof drug-eluting stents in women: a patient-level pooled analysis of randomized trials. Lancet 2013;382(9908):1879–1888.130. Stefanini GG, Kalesan B, Serruys PW, Heg D, Buszman P, Linke A, Ischinger T,Klauss V, Eberli F, Wijns W, Morice MC, Di Mario C, Corti R, Antoni D, Sohn HY, Eerdmans P, van Es GA, Meier B, Windecker S, Juni P. Long-term clinical outcomes of biodegradable polymer biolimus-eluting stents vs. durable polymer sirolimus-eluting stents in patients with coronary artery disease (LEADERS): 4 year follow-up of a randomised non-inferiority trial. Lancet 2011;378(9807):1940–1948.131. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, Stettler C, Sangiorgi D, D’Ascenzo F, Kimura T, Briguori C, Sabate M, Kim HS, De Waha A, Kedhi E, Smits PC, Kaiser C, Sardella G, Marullo A, Kirtane AJ, Leon MB, StoneGW. Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive networkmeta-analysis. Lancet 2012;379(9824):1393–1402.132. Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, Fusaro M, Kumar S, Hannan EL, FaxonDP, Feit F. Bare metal stents, durable polymer drug eluting stents, and biodegradable polymer drug eluting stents for coronary artery disease: mixed treatment comparison meta-analysis. BMJ 2013;347:f6625.133. Kaiser C, Galatius S, Erne P, Eberli F, Alber H, Rickli H, Pedrazzini G, Hornig B, Bertel O, Bonetti P, De Servi S, Brunner-La Rocca HP, Ricard I, Pfisterer M. Drug-eluting vs. bare-metal stents in large coronary arteries. N Engl J Med 2010; 363(24):2310–2319.134. Bittl JA, He Y, Jacobs AK, YancyCW, Normand SL. Bayesian methods affirm the use of percutaneous coronary intervention to improve survival in patients with unprotectedleft main coronary artery disease. Circulation 2013;127(22):2177–2185.135. Dzavik V, GhaliWA, Norris C, Mitchell LB, Koshal A, Saunders LD, Galbraith PD, HuiW, Faris P, Knudtson ML. Long-term survival in 11,661 patients with mult ivessel coronary artery disease in the era of stenting: a report from the Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart isease(APPROACH)Investigators.Am Heart J 2001;142(1):119–126.136. Smith PK, Califf RM, Tuttle RH, Shaw LK, Lee KL, Delong ER, Lilly RE, SketchMHJr., Peterson ED, Jones RH. Selection of surgical or percutaneous coronary intervention provides differential longevity benefit. Ann Thorac Surg 2006;82(4):1420–1428; discussion 1428–1429.137. Hannan EL, Wu C, Walford G, Culliford AT, Gold JP, Smith CR, Higgins RS, Carlson RE, Jones RH. Drug-eluting stents vs. coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med 2008;358(4):331–341.138. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, Kaiser GC, Corley SD, Schaff H, Taylor HA, Chaitman BR. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995;91(9):2335–2344.139. Chaitman BR, Hardison RM, Adler D, Gebhart S, Grogan M, Ocampo S, Sopko G, Ramires JA, Schneider D, Frye RL, Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes Study G. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation2 Diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabete mellitus with stable ischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulation 2009;120(25):2529–2540.140. Passamani E, Davis KB, Gillespie MJ, Killip T. A randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival of patients with a

low ejection fraction. N Engl J Med 1985; 312(26):1665–1671.141. Jones RH, Kesler K, Phillips HR 3rd, Mark DB, Smith PK, Nelson CL, Newman MF, Reves JG, AndersonRW, Califf RM. Long-term survival benefits of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronaryartery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111(5):1013–1025.142. BakerDW, Jones R, Hodges J, Massie BM, Konstam MA, Rose EA. Management of heart failure. III. The role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. JAMA 1994;272(19): 1528–1534.143. Hachamovitch R, HayesSW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation 2003;107(23):2900–2907.144. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, Pepine CJ, Knatterud GL, Geller N, Sopko G, Pratt C, Deanfield J, Conti CR. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy vs. revascularization. Circulation 1997;95(8):2037–2043. 145. Thomas S, Gokhale R, Boden WE, Devereaux PJ. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing percutaneous coronary intervention with medical therapy in stable angina pectoris. Can J Cardiol 2013;29(4):472–482.146. Coronary angioplasty vs. coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993;341(8845):573–580.147. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, Rupprecht HJ, Berger J, Bleifeld W. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German Angioplasty Bypass Surgery Investigation (GABI). N Engl J Med 1994;331(16):1037–1043.148. King SB 3rd, Lembo NJ, Weintraub WS, Kosinski AS, Barnhart HX, Kutner MH, AlazrakiNP, Guyton RA, ZhaoXQ.A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty vs. Surgery Trial (EAST).N Engl J Med 1994;331(16):1044–1050.149. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty vs. Bypass Revascularisation Investigation). CABRI Trial Participants. Lancet 1995;346(8984):1179–1184.150. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl J Med 1996;335(4):217–225.151. Morrison DA, Sethi G, Sacks J, Henderson W, Grover F, Sedlis S, Esposito R, Ramanathan K, Weiman D, Saucedo J, Antakli T, Paramesh V, Pett S, Vernon S, Birjiniuk V, Welt F, Krucoff M, Wolfe W, Lucke JC, Mediratta S, Booth D, Barbiere C, Lewis D, Angina With Extremely Serious Operative Mortality E. Percutaneouscoronary intervention vs. coronary artery bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass: a multicenter, randomized trial. Investigators of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study #385, the Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation (AWESOME). J Am Coll Cardiol 2001; 38(1):143–149.152. Rodriguez A, Bernardi V, Navia J, Baldi J, Grinfeld L, Martinez J, Vogel D, Grinfeld R, Delacasa A, Garrido M, Oliveri R, Mele E, Palacios I, O’NeillW. Argentine Randomized Study: Coronary Angioplasty with Stenting vs. Coronary Bypass Surgery inpatients with Multiple-Vessel Disease (ERACI II): 30-day and one-year follow-up results. ERACI II Investigators. J Am Coll Cardiol 2001;37(1):51–58.153. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, Jatene A, Bonnier HJ, Schonberger JP, Buller N, Bonser R, van den Brand MJ, van

Herwerden LA, MorelMA, van Hout BA. Comparisonof coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001;344(15):1117–1124.154. Coronary artery bypass surgery vs. percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9338):965–970.155. Eefting F, Nathoe H, van Dijk D, Jansen E, Lahpor J, Stella P, SuykerW, Diephuis J, Suryapranata H, Ernst S, Borst C, Buskens E, Grobbee D, de Jaegere P. Randomized comparison between stenting and off-pump bypass surgery in patients referred for angioplasty. Circulation 2003;108(23):2870–2876.156. Thiele H, Oettel S, Jacobs S, Hambrecht R, Sick P, Gummert JF, Mohr FW, Schuler G, Falk V. Comparison of bare-metal stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary artery: a 5-year follow-up. Circulation 2005;112(22):3445–3450.157. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary intervention vs. coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360(10): 961–972.158. Boudriot E, Thiele H,Walther T, Liebetrau C, Boeckstegers P, Pohl T, Reichart B, Mudra H, Beier F, Gansera B, Neumann FJ, Gick M, Zietak T, Desch S, Schuler G, Mohr FW. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with sirolimus-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting in unprotected left main stem stenosis. J Am Coll Cardiol 2011;57(5):538–545.159. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomized trial of stents vs. bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl JMed 2011;364(18):1718–1727.160. Kapoor JR, Gienger AL, Ardehali R, Varghese R, Perez MV, Sundaram V, McDonald KM, Owens DK, Hlatky MA, Bravata DM. Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass surgery. JACC Cardiovasc Interv 2008;1(5):483–491.161. Aziz O, Rao C, Panesar SS, Jones C, Morris S, Darzi A, Athanasiou T. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass vs. percutaneous revascularization for isolated lesions of the left anterior descending artery. BMJ 2007;334(7594):617.162. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW, Golding LA, Gill CC, Taylor PC, Sheldon WC et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314(1):1–6.163. Cameron A, Davis KB, Green GE, Myers WO, Pettinger M. Clinical implications of internal mammary artery bypass grafts: the Coronary Artery Surgery Study experience. Circulation 1988;77(4):815–819.164. Lytle BW, Blackstone EH, Sabik JF, Houghtaling P, Loop FD, Cosgrove DM. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Ann Thorac Surg 2004;78(6):2005–2012; discussion 2012–2014.165. Kurlansky PA, Traad EA, Dorman MJ, Galbut DL, Zucker M, Ebra G. Thirty-year follow-up defines survival benefit for second internal mammary artery in propensity-matched groups. Ann Thorac Surg 2010;90(1):101–108.166. Taggart DP, Kaul S, Boden WE, Ferguson TB Jr., Guyton RA, Mack MJ, Sergeant PT, Shemin RJ, Smith PK, Yusuf S. Revascularization for unprotected left main stem coronaryartery stenosis stenting or surgery. J Am Coll Cardiol

2008;51(9):885–892.167. Mehilli J, Kastrati A, Byrne RA, Bruskina O, Iijima R, Schulz S, Pache J, Seyfarth M, Massberg S, Laugwitz KL, Dirschinger J, Schomig A. Paclitaxel- vs. sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53(19):1760–1768.168. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR, Torracca L, van Es GA, Leadley K, Dawkins KD, Mohr F. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation 010;121(24):2645–2653.169. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR, Choi JW, Ruzyllo W, Religa G, Huang J, Roy K, Dawkins KD, Mohr F. Five-Year Outcomes in Patients with Left Main Disease Treated with Either Percutaneous Coronary Intervention or Coronary Artery Bypass Grafting in the SYNTAX Trial. Circulation 2014;129:2388–2394. 170. Capodanno D, StoneGW, Morice MC, Bass TA, Tamburino C. Percutaneous coronary intervention vs. coronary artery bypass graft surgery in left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized clinical data. J Am Coll Cardiol 2011; 58(14):1426–1432.171. Buszman PE, Buszman PP, Kiesz RS, Bochenek A, Trela B, Konkolewska M, Wallace-Bradley D, Wilczynski M, Banasiewicz-Szkrobka I, Peszek-Przybyla E, Krol M, Kondys M, Milewski K, Wiernek S, Debinski M, Zurakowski A, Martin JL, Tendera M. Early and long-term results of unprotected left main coronary arterystenting: the LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) registry. J Am Coll Cardiol 2009;54(16):1500–1511.172. Park DW, Kim YH, Yun SC, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Kim JJ, Choo SJ, Chung CH, Lee JW, ParkSW, Park SJ. Long-term outcomes after stenting vs. coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 10-year results of bare-metal stents and 5-year results of drug-eluting stents from the ASAN-MAIN (ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization)Registry. J Am Coll Cardiol 2010;56(17):1366–1375.173. Sipahi I, Akay MH, Dagdelen S, Blitz A, Alhan C. Coronary Artery Bypass Grafting vs.Percutaneous Coronary Intervention and Long-term Mortality and Morbidity in Multivessel Disease: Meta-analysis of Randomized Clinical Trials of the Arterial Grafting and Stenting Era. JAMA Intern Med 2014;174(2):223–230.174. Bravata DM, Gienger AL, McDonald KM, Sundaram V, Perez MV, Varghese R, Kapoor JR, Ardehali R, OwensDK, Hlatky MA. Systematic review: the comparative effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery. Ann Intern Med 2007;147(10):703–716.175. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S 3rd, Bertrand M, Fuster V, Investigators FT. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367(25):2375–2384.176. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, Redwood SR, Colombo A, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR, Feldman TE, Staehle E, Underwood P, Dawkins KD, Kappetein AP, Mohr FW. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: final five-year followup of the SYNTAX trial. Eur Heart J. Published online 21 May 2014; doi: 10.1093/ eurheartj/ehu213.177. Wu C, Camacho FT, Zhao S, Wechsler AS, Culliford AT, Lahey

SJ, King SB 3rd, Walford G, Gold JP, Smith CR, Jordan D, Higgins RS, Hannan EL. Long-term mortality of coronary artery bypass graft surgery and stenting with drug-eluting stents. Ann Thorac Surg 2013;95(4):1297–1305. 178. Blazek S, Holzhey D, Jungert C, Borger MA, Fuernau G, Desch S, Eitel I, deWaha S, Lurz P, Schuler G, Mohr FW, Thiele H. Comparison of bare-metal stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary artery: 10-year follow-up of a randomized trial. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6(1):20–26.179. Thiele H, Neumann-Schniedewind P, Jacobs S, Boudriot E,Walther T, Mohr FW, Schuler G, Falk V. Randomized comparison of minimally invasive direct coronary artery bypass surgery vs. sirolimus-eluting stenting in isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol 2009;53(25):2324–2331.180. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, WijnsW, Zahger D, Guidelines ESCCfP. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(23):2999–3054.181. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Routine vs. selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005;293(23):2908–2917.182. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1319–1325.183. O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA, Murphy SA, Spacek R, Swahn E,Wallentin L, Windhausen F, Sabatine MS. Early invasive vs.conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardialinfarction: a meta-analysis. JAMA 2008;300(1):71–80.184. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, Lagerqvist B, Wallentin L. Long-term outcome of a routine vs. selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010;55(22):2435–2445.185. Katritsis DG, Siontis GC, Kastrati A, van’t Hof AW, Neumann FJ, Siontis KC, Ioannidis JP. Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2011;32(1):32–40. 186. Navarese EP, Gurbel PA, Andreotti F, Tantry U, Jeong YH, Kozinski M, Engstrom T,Di Pasquale G, Kochman W, Ardissino D, Kedhi E, Stone GW, Kubica J. Optimal timing of coronary invasive strategy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013;158(4):261–270.187. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, Afzal R, Chrolavicius S, Jolly SS, Widimsky P, Avezum A, Rupprecht HJ, Zhu J, Col J, Natarajan MK, Horsman C, Fox KA, Yusuf S, Investigators T. Early vs. delayed invasiveintervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360(21): 2165–2175.188. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Costantini C, Stuckey T, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Grines CL, StoneGW. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28(14):1709–1716.189. Ben-Gal Y, Moses JW, Mehran R, Lansky AJ, Weisz G, Nikolsky

E, Argenziano M, Williams MR, Colombo A, Aylward PE, StoneGW. Surgical vs. percutaneous revascularizationfor multivessel disease in patients with acute coronary syndromes: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. JACC Cardiovasc Interv 2010;3(10):1059–1067.190. Palmerini T, Genereux P, Caixeta A, Cristea E, Lansky A, Mehran R, Dangas G, Lazar D, Sanchez R, Fahy M, Xu K, Stone GW. Prognostic value of the SYNTAX score in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronaryintervention: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategY) trial. J Am Coll Cardiol 2011;57(24):2389–2397.191. Brener SJ, Milford-Beland S, Roe MT, Bhatt DL, Weintraub WS, Brindis RG. Culprit-only or multivessel revascularization in patients with acute coronary syndromes: an American College of Cardiology National Cardiovascular Database Registry report. Am Heart J 2008;155(1):140–146.192. Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, Jacobs AK, Stamato NJ, Venditti FJ, Holmes DR Jr., Sharma S, King SB 3rd. Staged vs. one-time complete revascularization with percutaneous coronary intervention for multivessel coronary artery disease patients without ST-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv2013;6(1):12–20.193. Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, Lansky AJ, Cristea E, Gersh BJ, Weisz G, Parise H, Fahy M, Mehran R, Stone GW. Impact of the presence and extent of incomplete angiographic revascularization after percutaneous coronary interventionin acute coronary syndromes: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulation 2012;125(21):2613–2620.194. Monteiro P. Impact of early coronary artery bypass graft in an unselected acute coronary syndrome patient population. Circulation 2006;114(1 Suppl):I467–I472.195. Parikh SV, de Lemos JA, Jessen ME, Brilakis ES, Ohman EM, Chen AY, Wang TY, Peterson ED, Roe MT, Holper EM. Timing of in-hospital coronary artery bypass graft surgery for non-ST-segment elevation myocardial infarction patients results from the National Cardiovascular Data Registry ACTION Registry-GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With The Guidelines). JACC Cardiovasc Interv 2010;3(4):419–427.196. Greenhalgh J, Hockenhull J, Rao N, Dundar Y, Dickson RC, Bagust A. Drug-eluting stents vs. bare metal stents for angina or acute coronary syndromes. Cochrane Database Syst Rev 010(5):CD004587.197. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol 2002;40(2):251–256. 198. Nyman I,Wallentin L, Areskog M, Areskog NH, Swahn E. Risk stratification by early exercise testing after an episode of unstable coronary artery disease. The RISC Study Group. Int J Cardiol 1993;39(2):131–142. 199. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, Brodie B, Hannan E, Harjai K, Jensen LO, Park SJ, Perry R, Racz M, Saia F, Tu JV, Waksman R, Lansky AJ, Mehran R, Stone GW. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation 2009;119(25):3198–3206.200. Moses JW, Mehran R, Nikolsky E, Lasala JM, CoreyW, Albin G, Hirsch C, Leon MB, Russell ME, Ellis SG, Stone GW. Outcomes with the paclitaxel-eluting stent in patients with acute coronary syndromes: analysis from the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol 2005;45(8):1165–1171.201. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist

C, Borger MA, DiMario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH,Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ,Mahaffey KW, Valgimigli M, van ’t Hof A, Widimsky P, Zahger D. ESC Guidelinesfor the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569–2619.202. Gershlick AH, Banning AP, Myat A, Verheugt FW, Gersh BJ. Reperfusion therapy for STEMI: is there still a role for thrombolysis in the era of primary percutaneous coronary intervention? Lancet 2013;382(9892):624–632.203. Miedema MD, Newell MC, Duval S, Garberich RF, Handran CB, Larson DM, Mulder S,Wang YL, Lips DL, Henry TD. Causes of delay and associated mortality in patients transferred with ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2011;124(15):1636–1644.204. Herrin J, Miller LE, Turkmani DF, NsaW, Drye EE, BernheimSM, Ling SM, RappMT, HanLF, BratzlerDW, Bradley EH, Nallamothu BK, TingHH,KrumholzHM.National performance on door-in to door-out time among patients transferred for primary percutaneous coronary intervention. Arch Intern Med 2011;171(21): 1879–1886.205. Wang TY, Nallamothu BK, Krumholz HM, Li S, Roe MT, Jollis JG, Jacobs AK, Holmes DR, Peterson ED, Ting HH. Association of door-in to door-out time with reperfusion delays and outcomes among patients transferred for primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2011;305(24):2540–2547.206. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr., Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso CL, Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX, Anderson JL, Jacobs AK, Halperin JL, Albert NM, Brindis RG, Creager MA, DeMets D, Guyton RA, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Stevenson WG, Yancy CW.2013ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(4):e362–e425.207. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348(9030):771–775.208. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27(7):779–788.209. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006;367(9510):579–588.210. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, Cattan S, Boullenger E, Machecourt J, Lacroute JM, Cassagnes J, Dissait F, Touboul P. Primary angioplasty vs. prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomisedstudy. Lancet 2002;360(9336):825–829.211. Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli J, Dissait F, Vanzetto G, Leizorowicz A, Kirkorian G, Mercier C, McFadden EP, Touboul P. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J 2009;30(13): 1598–1606.212. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonaldAC, Sawadsky BV, CookDJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA 2000; 283(20):2686–2692.213. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, Leizorovicz A, Touboul P. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003;108(23):2851–2856.

214. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, Miller DP, Henry TD, Gibson CM. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation 2011;124(23):2512–2521.215. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;368(15): 1379–1387.216. Bates ER, Jacobs AK. Time to treatment in patients with STEMI. N Engl J Med 2013; 369(10):889–892. 217. Luepker RV, Raczynski JM, Osganian S, Goldberg RJ, Finnegan JR Jr., Hedges JR,Goff DC Jr., Eisenberg MS, Zapka JG, Feldman HA, Labarthe DR, McGovern PG, Cornell CE, Proschan MA, Simons-Morton DG. Effect of a community intervention on patient delay and emergency medical service use in acute coronary heart disease: The Rapid Early Action for Coronary Treatment (REACT) Trial. JAMA 2000;284(1):60–67.218. Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, Kaifoszova Z, Kala P, Di Mario C, Wijns W, Clemmensen P, Agladze V, Antoniades L, Alhabib KF, De Boer MJ, Claeys MJ, Deleanu D, Dudek D, Erglis A, Gilard M, Goktekin O, Guagliumi G, Gudnason T, Hansen KW, Huber K, James S, Janota T, Jennings S, Kajander O, Kanakakis J, Karamfiloff KK, Kedev S, Kornowski R, Ludman PF, Merkely B, Milicic D,Naj afov R, Nicolini FA, Noc M, Ostojic M, Pereira H, Radovanovic D, Sabate M,Sobhy M, Sokolov M, Studencan M, Terzic I, Wahler S, Widimsky P. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Eur Heart J 2014;35:1957–1970.219. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349(8):733–742.220. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty vs. immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation 2003;108(15):1809–1814.221. Hochman JS, Sleeper LA,Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller CE, Jacobs AK, Slater JN, Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. ShouldWe Emergently Revascularize Occluded Coronaries for CardiogenicShock. N Engl J Med 1999;341(9):625–634.222. Mehilli J, Kastrati A, Schulz S, Frungel S, Nekolla SG, MoshageW, Dotzer F, Huber K, Pache J, Dirschinger J, Seyfarth M, Martinoff S, Schwaiger M, Schomig A. Abciximab in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction undergoingprimary percutaneous coronary intervention after clopidogrel loading: a randomized double-blind trial. Circulation 2009;119(14):1933–1940.223. Busk M, Kaltoft A, Nielsen SS, Bottcher M, Rehling M, Thuesen L, Botker HE, Lassen JF, Christiansen EH, Krusell LR, Andersen HR, Nielsen TT, Kristensen SD. Infarct size and myocardial salvage after primary angioplasty in patients presenting with symptoms for ,12 h vs. 12–72 h. Eur Heart J 2009;30(11):1322–1330.224. Schomig A, Mehilli J, Antoniucci D, Ndrepepa G, Markwardt C, Di Pede F, Nekolla SG, Schlotterbeck K, Schuhlen H, Pache J, Seyfarth M, Martinoff S, BenzerW, Schmitt C, Dirschinger J, Schwaiger M, Kastrati A. Mechanical reperfusion in patients with

acute myocardial infarction presenting more than 12 hoursfrom symptom onset: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(23): 2865–2872.225. Kalla K, Christ G, Karnik R, Malzer R, Norman G, Prachar H, SchreiberW, Unger G, Glogar HD, Kaff A, Laggner AN, Maurer G, Mlczoch J, Slany J,Weber HS, Huber K. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMIregistry). Circulation 2006;113(20):2398–2405.226. Henry TD, Sharkey SW, Burke MN, Chavez IJ, Graham KJ, Henry CR, Lips DL, Madison JD, Menssen KM, Mooney MR, Newell MC, Pedersen WR, Poulose AK, Traverse JH, Unger BT, Wang YL, Larson DM. A regional system to provide timely access to percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardialinfarction. Circulation 2007;116(7):721–728. 227. Nallamothu BK, Krumholz HM, Ko DT, LaBresh KA, Rathore S, Roe MT, Schwamm L. Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarction patients: gaps, barriers, and implications. Circulation 2007;116(2):e68–e72.228. Widimsky P, WijnsW, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, Andrikopoulos G, Baz JA, Betriu A, Claeys M, Danchin N, Djambazov S, Erne P, Hartikainen J, Huber K, Kala P, Klinceva M, Kristensen SD,Ludman P, Ferre JM, Merkely B, Milicic D, Morais J, Noc M, Opolski G, Ostojic M, Radovanovic D, De Servi S, Stenestrand U,Studencan M, Tubaro M, Vasiljevic Z,Weidinger F, Witkowski A, Zeymer U. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J 2010;31(8):943–957. 229. Knot J, Widimsky P, Wijns W, Stenestrand U, Kristensen SD, Van’T Hof A,Weidinger F, Janzon M, Norgaard BL, Soerensen JT, van de Wetering H, Thygesen K, Bergsten PA, Digerfeldt C, Potgieter A, Tomer N, Fajadet J. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from five European countries. EuroIntervention 2009;5(3):299, 301–309.230. Bradley EH, Herrin J,Wang Y, Barton BA,Webster TR, Mattera JA, Roumanis SA, Curtis JP, Nallamothu BK, Magid DJ, McNamara RL, Parkosewich J, Loeb JM, Krumholz HM. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(22):2308–2320.231. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP Jr., Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 2006;114(19): 2019–2025.232. Steg PG, Cambou JP, Goldstein P, Durand E, Sauval P, Kadri Z, Blanchard D, Lablanche JM, Gueret P, Cottin Y, Juliard JM, Hanania G, Vaur L, Danchin N. Bypassing the emergency room reduces delays and mortality in ST elevation myocardialinfarction: the USIC 2000 registry. Heart 2006;92(10):1378–1383.233. Cavender MA, Milford-Beland S, Roe MT, Peterson ED, Weintraub WS, Rao SV. Prevalence, predictors, and in-hospital outcomes of non-infarct artery intervention during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevationmyocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). Am J Cardiol 2009;104(4):507–513.234. Kornowski R, Mehran R, Dangas G, Nikolsky E, Assali A, Claessen BE, Gersh BJ, Wong SC, Witzenbichler B, Guagliumi G, Dudek D, Fahy M, Lansky AJ, Stone GW. Prognostic impact of staged vs. "one-time" multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol 2011;58(7):704–711.235. Politi L, Sgura F, Rossi R, Monopoli D, Guerri E, Leuzzi C, Bursi

F, Sangiorgi GM, Modena MG. A randomised trial of target-vessel vs. multi-vessel revascularization in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during longterm follow-up. Heart 2010;96(9):662–667.236. Di Mario C, Mara S, Flavio A, Imad S, Antonio M, Anna P, Emanuela P, Stefano DS, Angelo R, Stefania C, Anna F, Carmelo C, Antonio C,Monzini N, Bonardi MA. Single vs.multivessel treatment during primary angioplasty: results of the multicentre randomisedHEpacoat for cuLPrit or multivessel stenting for Acute Myocardial Infarction (HELP AMI) Study. Int J Cardiovasc Intervent 2004;6(3–4):128–133.237. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemela K, Xavier D, Widimsky P, Budaj A, Niemela M, Valentin V, Lewis BS, Avezum A, Steg PG, Rao SV, Gao P, Afzal R, Joyner CD, Chrolavicius S, Mehta SR. Radial vs. femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377(9775):1409–1420.238. Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, Politi L, Rigattieri S, Pendenza G, Summaria F, Patrizi R, Borghi A, Di Russo C, Moretti C, Agostoni P, Loschiavo P, Lioy E, Sheiban I, Sangiorgi G. Radial vs. femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Vs. Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol 2012;60(24):2481–2489.239. Baklanov DV, Kaltenbach LA, Marso SP, Subherwal SS, Feldman DN, Garratt KN, Curtis JP, Messenger JC, Rao SV. The prevalence and outcomes of transradial percutaneouscoronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction:analysis from the National Cardiovascular Data Registry (2007 to 2011). J Am Coll Cardiol 2013;61(4):420–426.240. Hamon M, Pristipino C, Di Mario C, Nolan J, Ludwig J, Tubaro M, Sabate M, Mauri-Ferre J, Huber K, Niemela K, Haude M, Wijns W, Dudek D, Fajadet J, Kiemeneij F. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care** and Thrombosis of the European Society of Cardiology. EuroIntervention2013;8(11):1242–1251.241. Nordmann AJ, Hengstler P, Harr T, Young J, Bucher HC. Clinical outcomes of primary stenting vs. balloon angioplasty in patients with myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116(4):253–262.242. Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, Guagliumi G, Stuckey T, Turco M, Carroll JD, Rutherford BD, Lansky AJ. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002;346(13):957–966.243. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ, Dangas G, Wong SC, Fahy M, Parise H, Mehran R. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor vs. bivalirudin monotherapyand paclitaxel-eluting stents vs. bare-metal stents in acute myocardialinfarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomized controlled trial. Lancet 2011;377(9784):2193–2204.244. Kalesan B, Pilgrim T, Heinimann K, Raber L, Stefanini GG, Valgimigli M, da Costa BR, Mach F, Luscher TF, Meier B, Windecker S, Juni P. Comparison of drug-eluting stents with bare metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33(8):977–987.245. Nakazawa G, Finn AV, Vorpahl M, Ladich ER, Kolodgie FD, Virmani R. Coronary responses and differential mechanisms of late stent thrombosis attributed to firstgeneration

sirolimus- and paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2011;57(4):390–398.246. Hofma SH, Brouwer J, Velders MA, van’t Hof AW, Smits PC, Quere´ M, de Vries CJ, van Boven AJ. Second-generation everolimus-eluting stents vs. first-generation sirolimus-eluting stents in acute myocardial infarction. 1-year results of the randomizedXAMI (XienceV Stent vs. Cypher Stent in Primary PCI for Acute Myocardial Infarction) trial. J Am Coll Cardiol 2012;60(5):381–387.247. Sabate M, Cequier A, Iniguez A, Serra A, Hernandez-Antolin R, Mainar V, Valgimigli M, Tespili M, den Heijer P, Bethencourt A, Vazquez N, Gomez-Hospital JA, Baz JA, Martin-Yuste V, van Geuns RJ, Alfonso F, Bordes P, Tebaldi M, Masotti M, Silvestro A, Backx B,Brugaletta S, van Es GA, Serruys PW. Everolimus-eluting stent vs. bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomised controlled trial.Lancet 2012;380(9852):1482–1490.248. Raber L, Kelbaek H, Ostojic M, Baumbach A, Heg D, Tuller D, von Birgelen C, Roffi M, Moschovitis A, Khattab AA, Wenaweser P, Bonvini R, Pedrazzini G, Kornowski R, Weber K, Trelle S, Luscher TF, Taniwaki M, Matter CM, Meier B, Juni P, Windecker S. Effect of biolimus-eluting stents with biodegradable polymer vs.bare-metal stents on cardiovascular events among patients with acute myocardial infarction: the COMFORTABLE AMI randomized trial. JAMA 2012;308(8): 777–787.249. Sabate M, Raber L, Heg D, Brugaletta S, Kelbaek H, Cequier A, Ostojic M, Iniguez A, Tuller D, Serra A, Baumbach A, von Birgelen C, Hernandez-Antolin R, Roffi M, Mainar V, Valgimigli M, Serruys PW, Juni P, Windecker S. Comparison of Newer-Generation Drug-Eluting With Bare-Metal Stents in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Pooled Analysis of the EXAMINATION(clinical Evaluation of the Xience-V stent in Acute Myocardial INfArc-TION) and COMFORTABLE-AMI (Comparison of Biolimus Eluted From an Erodible Stent Coating With Bare Metal Stents in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction) Trials. JACC Cardiovasc Interv 2014;7(1):55–63.250. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, Diercks GF, Fokkema ML, de Smet BJ, van den Heuvel AF, Anthonio RL, Jessurun GA, Tan ES, Suurmeijer AJ, Zijlstra F. Cardiac death and reinfarction after1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008;371(9628):1915–1920.251. Sardella G, Mancone M, Bucciarelli-Ducci C, Agati L, Scardala R, Carbone I, Francone M, Di Roma A, Benedetti G, Conti G, Fedele F. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarct size: the EXPIRA (thrombectomy with export catheter in infarct-related artery during primary percutaneous coronary intervention) prospective, randomized trial. J Am Coll Cardiol 2009;53(4):309–315.252. De Luca G, Dudek D, Sardella G, Marino P, Chevalier B, Zijlstra F. Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2008; 29(24):3002–3010.253. Costopoulos C, Gorog DA, Di Mario C, Kukreja N. Use of thrombectomy devices in primary percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2013;163(3):229–241.254. De Luca G, Navarese EP, Suryapranata H. A meta-analytic overview of thrombectomy during primary angioplasty. Int J Cardiol 2013;166(3):606–612.255. Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive

thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2008;29(24):2989–3001.256. Frobert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, Omerovic E, Gudnason T, Maeng M, Aasa M, Angeras O, Calais F, Danielewicz M, Erlinge D, Hellsten L, Jensen U, Johansson AC, Karegren A, Nilsson J, Robertson L, Sandhall L, Sjogren I, Ostlund O, Harnek J, James SK. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369(17):1587–1597.257. Ali A, Cox D, Dib N, Brodie B, Berman D, Gupta N, Browne K, Iwaoka R, Azrin M, Stapleton D, Setum C, Popma J. Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary intervention for infarct size reduction in acute myocardial infarction: 30-day results from a multicenter randomized study. JAmColl Cardiol 2006;48(2):244–252.258. Migliorini A, Stabile A, Rodriguez AE, Gandolfo C, Rodriguez Granillo AM, Valenti R, Parodi G, Neumann FJ, Colombo A, Antoniucci D. Comparison of Angio-Jet rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting with direct stenting alone in patients with acute myocardial infarction. The JETSTENT trial. J Am Coll Cardiol 2010;56(16):1298–1306.259. Stone GW, Webb J, Cox DA, Brodie BR, Qureshi M, Kalynych A, Turco M, Schultheiss HP, Dulas D, Rutherford BD, Antoniucci D, Krucoff MW,Gibbons RJ, Jones D, Lansky AJ, Mehran R. Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(9):1063–1072.260. Botker HE, Kharbanda R, Schmidt MR, Bottcher M, Kaltoft AK, Terkelsen CJ, Munk K, Andersen NH, Hansen TM, Trautner S, Lassen JF, Christiansen EH, Krusell LR, Kristensen SD, Thuesen L, Nielsen SS, Rehling M, Sorensen HT, Redington AN, Nielsen TT. Remote ischaemic conditioning before hospital admission,as a complement to angioplasty, and effect on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction: a randomised trial. Lancet 2010;375(9716): 727–734.261. Ibanez B, Macaya C, Sanchez-Brunete V, Pizarro G, Fernandez-Friera L, Mateos A,Fernandez-Ortiz A, Garcia-Ruiz JM, Garcia-Alvarez A, Iniguez A, Jimenez-Borreguero J, Lopez-Romero P, Fernandez-Jimenez R, Goicolea J, Ruiz-Mateos B, Bastante T, Arias M, Iglesias-Vazquez JA, Rodriguez MD, Escalera N, Acebal C, Cabrera JA, Valenciano J, Perez de Prado A, Fernandez-Campos MJ, Casado I, Garcia-Rubira JC, Garcia-Prieto J, Sanz-Rosa D,Cuellas C, Hernandez-Antolin R, Albarran A, Fernandez-Vazquez F, de la Torre-Hernandez JM, Pocock S, Sanz G, Fuster V. Effect of Early Metoprolol on Infarct Size in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: The Effect of Metoprolol in CardioprotectionDuring an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) Trial.Circulation 2013;128(14):1495–1503.262. vanWerkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, Kelder JC, Suttorp MJ, Rensing BJ, Koolen JJ, Brueren BR, Dambrink JH, HautvastRW, VerheugtFW, ten Berg JM. Predictorsof coronary stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Registry. J Am Coll Cardiol 2009;53(16):1399–1409.263. Stone GW, Abizaid A, Silber S, Dizon JM, Merkely B, Costa RA, Kornowski R, Wojdyla R, Maehara A, Dressler O, Brener SJ, Bar E, Dudek D. Prospective, Randomized, Multicenter Evaluation of a Polyethylene Terephthalate Micronet Mesh-Covered Stent (MGuard) in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The MASTER Trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:1975–1984.264. Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, Holmes DR Jr., Jacobs AK, Stamato NJ, Venditti FJ, Sharma S, King SB 3rd. Culprit vessel percutaneous coronary intervention vs. multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation

myocardial infarction patients with multivessel disease. JACC Cardiovasc Interv 2010;3(1):22–31.265. Toma M, Buller CE, Westerhout CM, Fu Y, O’Neill WW, Holmes DR Jr., Hamm CW, Granger CB, Armstrong PW. Non-culprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. Eur Heart J 2010;31(14):1701–1707.266. Vlaar PJ, Mahmoud KD, Holmes DR Jr., van Valkenhoef G, Hillege HL, van der Horst IC, Zijlstra F, de Smet BJ. Culprit vessel only vs. multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2011;58(7):692–703.267. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, Berry C, Oldroyd KG. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369(12):1115–1123.268. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, Mariani A, Sabate M, Valgimigli M, Frati G, Kedhi E, Smits PC, Kaiser C, Genereux P, Galatius S, Kirtane AJ, Stone GW. Clinical outcomes with drug-eluting and bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: evidence from a comprehensive network meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62(6):496–504.269. Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, Laarman GJ, Menichelli M, Valgimigli M, Di Lorenzo E, Kaiser C, Tierala I, Mehilli J, Seyfarth M, Varenne O, Dirksen MT, Percoco G, Varricchio A, Pittl U, Syvanne M, Suttorp MJ, Violini R, Schomig A. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28(22):2706–2713.270. KarrowniW, Vyas A, Giacomino B, Schweizer M, Blevins A, Girotra S, Horwitz PA. Radial vs. femoral access for primary percutaneous interventions in ST-segment elevation myocardial infarction patients: a meta-analysis of randomized controlledtrials. JACC Cardiovasc Interv 2013;6(8):814–823.271. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Effron MB, Barnathan ES, Topol EJ. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358(21):2205–2217.272. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA, Morrison LJ, Langer A, Dzavik V, Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B, Casanova A, Goodman SG. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360(26):2705–2718.273. Di Mario C,Dudek D, Piscione F, MieleckiW, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M. Immediate angioplasty vs. standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysisin the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008;371(9612):559–568.274. Bohmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. Efficacy and safety of immediate angioplasty vs. ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of theNORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010;55(2):102–110.275. Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vazquez N, Blanco J, Alonso-Briales J, Lopez-Mesa J, Fernandez-Vazquez F, Calvo I, Martinez-Elbal L, San Roman JA, Ramos B. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis vs. ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with

ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364(9439):1045–1053.276. Le May MR, Wells GA, Labinaz M, Davies RF, Turek M, Leddy D, Maloney J, McKibbin T, Quinn B, Beanlands RS, Glover C, Marquis JF, O’Brien ER, Williams WL, Higginson LA. Combined angioplasty and pharmacological intervention vs. thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol 2005;46(3):417–424.277. Scheller B, Hennen B, Hammer B, Walle J, Hofer C, Hilpert V, Winter H, Nickenig G, Bohm M. Beneficial effects of immediate stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;42(4):634–641.278. Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S, Cantor WJ, Piscione F, Le May MR, Fernandez-Aviles F, Sanchez PL, Dimopoulos K, Scheller B, Armstrong PW, Di Mario C. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J 2010;31(17):2156–2169.279. Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gershlick A. Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis: a multiple meta-analyses approach according to the type of strategy. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1326–1335.280. D’Souza SP, Mamas MA, Fraser DG, Fath-Ordoubadi F. Routine early coronary angioplasty vs. ischaemia-guided angioplasty after thrombolysis in acute ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J 2011;32(8): 972–982.281. Desch S, Eitel I, Rahimi K, deWaha S, Schuler G, Thiele H. Timing of invasive treatment after fibrinolysis in ST elevation myocardial infarction—a meta-analysis of immediate or early routine vs. deferred or ischemia-guided randomised controlledtrials. Heart 2010;96(21):1695–1702.282. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, ShiuMF, Schofield P, DawkinsKD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R. Rescue angioplasty after failed thrombolytictherapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005;353(26):2758–2768.283. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, Dzavik V, Wong SC, Menon V, Webb JG, Steingart R, Picard MH, Menegus MA, Boland J, Sanborn T, Buller CE, Modur S, Forman R, Desvigne-Nickens P, Jacobs AK, Slater JN, LeJemtel TH. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 2001;285(2): 190–192.284. Ellis SG, da Silva ER, Heyndrickx G, Talley JD, Cernigliaro C, Steg G, Spaulding C, Nobuyoshi M, Erbel R, Vassanelli Cet al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysis for acute anterior myocardial infarction. Circulation 1994;90(5):2280–2284.285. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG, Cigarroa JE, Disesa VJ, Hiratzka LF, Hutter AM Jr., Jessen ME, Keeley EC, Lahey SJ, Lange RA, London MJ, Mack MJ, Patel MR, Puskas JD, Sabik JF, Selnes O, Shahian DM, Trost JC, Winniford MD. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;124(23):e652–e735.286. Weiss ES, Chang DD, Joyce DL, Nwakanma LU, Yuh DD. Optimal timing of coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a review of California discharge data. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135(3):503–11, 511 e1–e3.287. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A.

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33(14):1787–1847.288. Velazquez EJ, Williams JB, Yow E, Shaw LK, Lee KL, Phillips HR, O’Connor CM, Smith PK, Jones RH. Long-term survival of patients with ischemic cardiomyopathy treated by coronary artery bypass grafting vs. medical therapy. Ann Thorac Surg 2012;93(2):523–530.289. Bonow RO, Maurer G, Lee KL, Holly TA, Binkley PF, Desvigne-Nickens P, Drozdz J, Farsky PS, Feldman AM, Doenst T, Michler RE, Berman DS, Nicolau JC, Pellikka PA, Wrobel K, Alotti N, Asch FM, Favaloro LE, She L, Velazquez EJ, Jones RH, Panza JA, Investigators ST. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364(17):1617–1625.290. Ling LF, Marwick TH, Flores DR, Jaber WA, Brunken RC,Cerqueira MD, Hachamovitch R. Identification of therapeutic benefit from revascularization in patients with left ventricular systolic dysfunction: inducible ischemia vs. hibernating myocardium. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6(3):363–372.291. Di Donato M, Castelvecchio S, Menicanti L. End-systolic volume following surgical ventricular reconstruction impacts survival in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12(4):375–381.292. Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, Sopko G, Oh JK, O’Connor CM, Hill JA, Menicanti L, Sadowski Z, Desvigne-Nickens P, Rouleau JL, Lee KL. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction. N Engl J Med 2009;360(17):1705–1717.293. Oh JK, Velazquez EJ, Menicanti L, Pohost GM, Bonow RO, Lin G, Hellkamp AS, Ferrazzi P, Wos S, Rao V, Berman D, Bochenek A, Cherniavsky A, Rogowski J, Rouleau JL, Lee KL, Investigators S. Influence of baseline left ventricular function on the clinical outcome of surgical ventricular reconstruction in patients with ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J 2013;34(1):39–47.294. Michler RE, Rouleau JL, Al-Khalidi HR, Bonow RO, Pellikka PA, Pohost GM, Holly TA, Oh JK, Dagenais F, Milano C, Wrobel K, Pirk J, Ali IS, Jones RH, Velazquez EJ, Lee KL, DiDonato M. Insights from the STICH trial: change in left ventricular size after coronary artery bypass grafting with and without surgical ventricular reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146(5):1139–1145 e6.295. Dor V, Civaia F, Alexandrescu C, Sabatier M, Montiglio F. Favorable effects of left ventricular reconstruction in patients excluded from the Surgical Treatments for Ischemic Heart Failure (STICH) trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(4):905– 916, 916 e1–e4.296. Lindholm MG, Køber L, Boesgaard S, Torp-Pedersen C, Aldershvile J, Trandolapril Cardiac Evaluation study group. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction; prognostic impact of early and late shock development. Eur Heart J 2003; 24(3):258–265.297. Katz JN, Stebbins AL, Alexander JH, Reynolds HR, Pieper KS, RuzylloW,Werdan K, Geppert A, Dzavik V, Van de Werf F, Hochman JS, Investigators T. Predictors of 30-day mortality in patients with refractory cardiogenic shock following acutemyocardial infarction despite a patent infarct artery. Am Heart J 009;158(4):680–687.298. Zeymer U, Vogt A, Zahn R,Weber MA, Tebbe U, Gottwik M, Bonzel T, Senges J, Neuhaus KL, Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische K. Predictors of in-hospital mortality in 1333 patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI); Results of the primary PCI registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte (ALKK). Eur Heart J 2004;25(4):322–328.299. Dzavik V, Sleeper LA, Cocke TP, Moscucci M, Saucedo J, Hosat

S, Jiang X, Slater J, LeJemtel T, Hochman JS, Investigators S. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry. Eur Heart J 2003;24(9):828–837.300. Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, Phillips SJ, Butner AN, Sherman JL Jr. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968;203(2):113–118.301. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Bohm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G,Werdan K, Investigators I-SIT. Intraaorticballoon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med2012;367(14):1287–1296.302. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, deWaha A, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Lauer B, Bohm M, Ebelt H, Schneider S, Werdan K, Schuler G. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet 2013;382(9905):1638–1645.303. Burkhoff D, Cohen H, Brunckhorst C, O’Neill WW, TandemHeart Investigators Group. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart percutaneous ventricular assist device vs. conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock. AmHeart J 2006;152(3):469 e1–e8.304. Kar B, Basra SS, Shah NR, Loyalka P. Percutaneous circulatory support in cardiogenic shock: interventional bridge to recovery. Circulation 2012;125(14): 1809–1817.305. Thiele H, Sick P, Boudriot E, Diederich KW, Hambrecht R, Niebauer J, Schuler Group. Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. EurHeart J 2005;26(13):1276–1283.306. Seyfarth M, Sibbing D, Bauer I, Frohlich G, Bott-Flugel L, Byrne R, Dirschinger J, Kastrati A, Schomig A. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device vs. intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2008;52(19):1584–1588.307. Cheng JM, den Uil CA, Hoeks SE, van der Ent M, Jewbali LS, van Domburg RT, Serruys PW. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials. Eur Heart J 2009;30(17):2102–2108.308. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW, Pagani FD, Miller MA, Baldwin JT, Young JB. The Fourth INTERMACS Annual Report: 4,000 implants and counting. J Heart Lung Transplant 2012;31(2):117–126.309. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW, Pagani FD, Miller MA, Timothy Baldwin J, Young JB. Fifth INTERMACS annual report: risk factor analysis from more than 6,000 mechanical circulatory support patients. J Heart Lung Transplant 2013;32(2):141–156.310. Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson L, Miller M, Young JB. Longterm mechanical circulatory support (destination therapy): on track to compete with heart transplantation? J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(3):584–603; discussion597–598.311. Cohn JN, Guiha NH, Broder MI, Limas CJ. Right ventricular infarction. Clinical and hemodynamic features. Am J Cardiol

1974;33(2):209–214.312. Dell’Italia LJ, Starling MR, Crawford MH, Boros BL, Chaudhuri TK, O’Rourke RA. Right ventricular infarction: identification by hemodynamic measurements before after volume loading correlation with noninvasive techniques. J Am Coll Cardiol 1984;4(5):931–939.313. Goldstein JA. Pathophysiology and management of right heart ischemia. J Am Coll Cardiol 2002;40(5):841–853.314. Goldstein JA, Barzilai B, Rosamond TL, Eisenberg PR, Jaffe AS. Determinants of hemodynamic compromise with severe right ventricular infarction. Circulation 1990;82(2):359–368.315. Lorell B, Leinbach RC, Pohost GM, Gold HK, Dinsmore RE, Hutter AM Jr., Pastore JO, DesanctisRW. Right ventricular infarction. Clinical diagnosis and differentiation from cardiac tamponade and pericardial constriction. Am J Cardiol 1979; 43(3):465–471.316. Jacobs AK, Leopold JA, Bates E, Mendes LA, Sleeper LA, White H, Davidoff R, Boland J, Modur S, Forman R, Hochman JS. Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction: a report from the SHOCK registry. J Am Coll Cardiol 2003;41(8): 1273–1279.317. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, Boland J, Dzavik V, Sanborn TA, Godfrey E, White HD, Lim J, LeJemtel T. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK TrialRegistry. SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK? J Am Coll Cardiol 2000;36(3 Suppl A):1063–1070.318. Brodie BR, Stuckey TD, Hansen C, Bradshaw BH, Downey WE, Pulsipher MW. Comparison of late survival in patients with cardiogenic shock due to right ventricular infarction vs. left ventricular pump failure following primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2007;99(4):431–435.319. Zeymer U, Neuhaus KL,Wegscheider K, Tebbe U, Molhoek P, Schroder R. Effects of thrombolytic therapy in acute inferior myocardial infarction with or without right ventricular involvement. HIT-4 Trial Group. Hirudin for Improvement of Thrombolysis. J Am Coll Cardiol 1998;32(4):876–881. 320. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329(22): 1615–1622.321. Kinn JW, O’Neill WW, Benzuly KH, Jones DE, Grines CL. Primary angioplasty reduces risk of myocardial rupture compared to thrombolysis for acute myocardial infarction. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;42(2):151–157.322. Moreno R, Lopez-Sendon J, Garcia E, Perez de Isla L, Lopez de Sa E, Ortega A, Moreno M, Rubio R, Soriano J, Abeytua M, Garcia-Fernandez MA. Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39(4): 598–603.323. Menon V,Webb JG, Hillis LD, Sleeper LA, Abboud R, DzavikV, Slater JN, Forman R, Monrad ES, Talley JD, Hochman JS. Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction: a report from the SHOCKTrial Registry. SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic shocK? J Am Coll Cardiol 2000;36(3 Suppl A):1110–1116.324. Thiele H, Kaulfersch C, Daehnert I, Schoenauer M, Eitel I, Borger M, Schuler G. Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects. Eur Heart J 2009;30(1):81–88.325. Zhu XY, Qin YW, Han YL, Zhang DZ, Wang P, Liu YF, Xu YW, Jing QM, Xu K, Gersh BJ, Wang XZ. Long-term efficacy of transcatheter closure of ventricular septal defect in combination with

percutaneous coronary intervention in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction: a multicentre study. EuroIntervention 2013;8(11):1270–1276.326. Assenza GE, McElhinney DB, Valente AM, Pearson DD, Volpe M, Martucci G, Landzberg MJ, Lock JE. Transcatheter closure of post-myocardial infarction ventricular septal rupture. Circ Cardiovasc Interv 2013;6(1):59–67.327. Slater J, Brown RJ, Antonelli TA, Menon V, Boland J, Col J, Dzavik V, Greenberg M, Menegus M, Connery C, Hochman JS. Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from theSHOCKTrial Registry. Should weemergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? J Am Coll Cardiol 2000;36(3 Suppl A):1117–1122.328. Lopez-Sendon J, Gonzalez A, Lopez de Sa E, Coma-Canella I, Roldan I, Dominguez F, Maqueda I, Martin Jadraque L. Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992;19(6):1145–1153.329. Menon V, Hochman JS, Stebbins A, Pfisterer M, Col J, Anderson RD, Hasdai D, Holmes DR, Bates ER, Topol EJ, Califf RM, Ohman EM. Lack of progress in cardiogenic shock: lessons from the GUSTO trials. Eur Heart J 2000;21(23):1928–1936.330. Chevalier P, Burri H, Fahrat F, Cucherat M, Jegaden O, Obadia JF, Kirkorian G, Touboul P. Perioperativeoutcome and long-term survival of surgery for acute postinfarction mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26(2):330–335.331. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Dzavik V, Buller CE, Aylward P, Col J, White HD, Investigators S. Early revascularization and long-termsurvival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JAMA 2006;295(21):2511–2515.332. Sjauw KD, Engstrom AE, VisMM,van der Schaaf RJ, Baan J Jr., KochKT, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JG, Henriques JP. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: shouldwe change the guidelines? Eur Heart J 2009;30(4):459–468.333. Buerke M, Prondzinsky R, Lemm H, Dietz S, Buerke U, Ebelt H, Bushnaq H, Silber RE, Werdan K. Intra-aortic balloon counterpulsation in the treatment of infarction-related cardiogenic shock:review of the current evidence. Artif Organs2012;36(6):505–511.334. Frye RL, August P, BrooksMM,Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, NestoRW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360(24):2503–2515.335. Shaw LJ, Cerqueira MD, Brooks MM, Althouse AD, Sansing VV, Beller GA, Pop-Busui R, Taillefer R, Chaitman BR, Gibbons RJ, Heo J, Iskandrian AE. Impact of left ventricular function and the extent of ischemia and scar by stress myocardial perfusion imaging on prognosis and therapeutic risk reduction in diabetic patientswith coronary artery disease: results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Journal of Nuclear Cardiology 2012; 19(4):658–669.336. Brooks MM, Chaitman BR, Nesto RW, Hardison RM, Feit F, Gersh BJ, Krone RJ, Sako EY, Rogers WJ, Garber AJ, King SB 3rd, Davidson CJ, Ikeno F, Frye RL. Clinical, angiographic risk stratification differential impact on treatment outcomes in theBypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Circulation 2012;126(17):2115–2124.337. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, Goodman SG, Corbalan R, Purdy DA, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM, Investigators T-T. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement

in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition withprasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008;118(16): 1626–1636.338. O’Donoghue ML, Vaidya A, Afsal R, Alfredsson J, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA, Murphy SA, Spacek R, Swahn E, Windhausen F, Sabatine MS. An invasive or conservativestrategy in patients with diabetes mellitus and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2012;60(2):106–111.339. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, Brown J, Zhao F, Hunt D, Piegas L, Calvin J, Keltai M, Budaj A. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation 2000;102(9):1014–1019.340. Mehta SR, Granger CB, EikelboomJW, Bassand JP,Wallentin L, FaxonDP, Peters RJ, Budaj A, Afzal R, Chrolavicius S, Fox KA, Yusuf S. Efficacy and safety of fondaparinux vs. enoxaparin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trial. J Am Coll Cardiol2007;50(18):1742–1751.341. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, MahaffeyKW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, Freij A, Thorsen M. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361(11):1045–1057.342. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E,Wallentin L, Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease (FRISC-II) Investigators. I. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive vs. a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006; 368(9540):998–1004.343. Damman P, Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG, de Winter RJ. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive vs. Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive vs. selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2010;55(9):858–864.344. Abdallah MS,Wang K, Magnuson EA, Spertus JA, Farkouh ME, Fuster V, Cohen DJ, Investigators FT. Quality of life after PCI vs.CABG among patients with diabetes and multivessel coronary artery disease: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310(15):1581–1590.345. SerruysPW, Farooq V. Revascularization strategies in patients with diabetes.N Engl J Med 2013;368(15):1454–1455.346. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, Banning AP, Serruys PW, Mohr FW,Dawkins KD, Mack MJ, Investigators S. Treatment of complex coronary arterydisease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J CardiothoracSurg 2013;43(5):1006–1013.347. Kapur A, Hall RJ, Malik IS, QureshiAC, Butts J, de Belder M, Baumbach A, Angelini G, de Belder A, Oldroyd KG, Flather M, Roughton M, Nihoyannopoulos P, Bagger JP, Morgan K, Beatt KJ. Randomized comparison of percutaneous coronary interventionwith coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55(5):432–440.348. Kamalesh M, Sharp TG, Tang XC, Shunk K,Ward HB,Walsh J, King S 3rd, Colling C, Moritz T, Stroupe K, Reda D. Percutaneous coronary intervention vs. coronary bypass surgery in United States veterans with diabetes. J Am Coll Cardiol 2013; 61(8):808–816.349. Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B, Fitchett DH, AhsanMR, Ruel M, Sud S, Gupta M, Singh S, Gupta N, Cheema AN, Leiter LA,

FedakPW, Teoh H, Latter DA, Fuster V, Friedrich JO. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary interventions in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes & Endocrinology 2013;1(4):317–328.350. Hakeem A, Garg N, Bhatti S, Rajpurohit N, Ahmed Z, Uretsky BF. Effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with bypass surgery in diabetics with multivessel coronary disease: comprehensive systematicreviewand meta-analysis of randomized clinical data. JAmHeart Assoc 2013; 2(4):e000354.351. Stettler C, Allemann S,Wandel S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, Pfisterer ME, StoneGW, Leon MB, de Lezo JS, Goy JJ, Park SJ, Sabate M, Suttorp MJ, Kelbaek H, Spaulding C, Menichelli M, Vermeersch P, Dirksen MT, Cervinka P, De Carlo M, Erglis A, Chechi T, Ortolani P, Schalij MJ, Diem P, Meier B, Windecker S, Juni P. Drug eluting and bare metal stents in people with and without iabetes: collaborative network meta-analysis. BMJ 2008;337:a1331.352. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Kirtane AJ, Byrne RA, Williams DO, Slater J, Cutlip DE, Feit F. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22,844 patient years of follow-up from randomised trials. BMJ 2012;345:e5170.353. TaggartDP, Altman DG, Gray AM, Lees B, Nugara F, Yu LM, Campbell H, Flather M. Randomized trial to compare bilateral vs. single internal mammary coronary artery bypass grafting: 1-year results of the Arterial Revascularisation Trial (ART). Eur Heart J 2010;31(20):2470–2481.354. Puskas JD, Sadiq A, Vassiliades TA, Kilgo PD, Lattouf OM. Bilateral internal thoracic artery grafting is associated with significantly improved long-term survival, even among diabetic patients. Annals of Thoracic Surgery 2012;94(3):710–715;discussion 715–716.355. Locker C, Schaff HV, Dearani JA, Joyce LD, Park SJ, Burkhart HM, Suri RM, Greason KL, Stulak JM, Li Z, Daly RC. Multiple arterial grafts improve late survival of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: analysis of 8622 patients with multivessel disease. Circulation 2012;126(9):1023–1030.356. Schwann TA, Al-Shaar L, Engoren M, Habib RH. Late effects of radial artery vs.saphenous vein grafting for multivessel coronary bypass surgery in diabetics: a propensity-matched analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44(4):701–710.357. Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G, Lewis BS, van ’t Hof A, Berdan LG, Lee KL, Strony JT, Hildemann S, Veltri E, Van de Werf F, Braunwald E, Harrington RA, Califf RM, Newby LK, Investigators EA. Early vs. delayed, provisional ptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360(21):2176–2190.358. Mellbin LG, Malmberg K, Norhammar A,Wedel H, Ryden L. The impact of glucose lowering treatment on long-term prognosis in patients with type 2 diabetes and myocardial infarction: a report from the DIGAMI 2 trial. Eur Heart J 2008;29(2): 166–176.359. Zeller M, Danchin N, Simon D, Vahanian A, Lorgis L, Cottin Y, Berland J, Gueret P, Wyart P, Deturck R, Tabone X, Machecourt J, Leclercq F, Drouet E, Mulak G, Bataille V, Cambou JP, Ferrieres J, Simon T. Impact of type of preadmission sulfonylureas on mortality and cardiovascular outcomes in diabetic patients with acute myocardial infarction. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2010; 95(11):4993–5002.360. Takagi T, Okura H, Kobayashi Y, Kataoka T, Taguchi H, Toda I, Tamita K, Yamamuro A, Sakanoue Y, Ito A, Yanagi S, Shimeno K, Waseda K, Yamasaki M, Fitzgerald PJ, Ikeno F, Honda Y, Yoshiyama M, YoshikawaJ.Aprospective, multicenter,randomized trial to assess efficacy of pioglitazone on in-stent neointimal suppression in type 2 diabetes: POPPS (Prevention of

In-Stent Neointimal Proliferation by Pioglitazone Study). JACC Cardiovascular Interventions 2009; 2(6):524–531.361. Bhamidipati CM, LaPar DJ, Stukenborg GJ, Morrison CC, Kern JA, Kron IL, Ailawadi G. Superiority of moderate control of hyperglycemia to tight control in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(2):543–551.362. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mosenzon O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369(14):1317–1326.363. Timmer JR, Ottervanger JP, de Boer MJ, Boersma E, Grines CL,Westerhout CM, Simes RJ, Granger CB, Zijlstra F, Primary Coronary Angioplasty vs.Thrombolysis-2 Trialists Collaborators G. Primary percutaneous coronary intervention compared with fibrinolysis for myocardial infarction in diabetes mellitus: results from the Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis-2 trial. Arch Intern Med 2007; 167(13):1353–1359.364. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, Neumann FJ, Robertson DH, DeLucca PT, DiBattiste PM, Gibson CM, Braunwald E, Investigators TTiMI. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344(25):1879–1887.365. Roffi M, Topol EJ. Percutaneous coronary intervention in diabetic patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2004;25(3): 190–198.366. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P,Wallentin L. Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2000;343(16):1139–1147.367. Lima EG, Hueb W, Garcia RM, Pereira AC, Soares PR, Favarato D, Garzillo CL, D’Oliveira Vieira R, Rezende PC, Takiuti M, Girardi P, Hueb AC, Ramires JA, Kalil Filho R. Impact of diabetes on 10-year outcomes of patients with multivessel coronaryartery disease in the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study II (MASS II) trial. Am Heart J 2013;166(2):250–257. 368. Dorman MJ, Kurlansky PA, Traad EA, Galbut DL, Zucker M, Ebra G. Bilateral internal mammary artery grafting enhances survival in diabetic patients: a 30-year followup of propensity score-matched cohorts. Circulation 2012;126(25):2935–2942.369. Chertow GM, Normand SL, McNeil BJ. "Renalism": inappropriately low rates of coronary angiography in elderly individuals with renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 2004;15(9):2462–2468.370. Charytan D, Mauri L, Agarwal A, Servoss S, Scirica B, Kuntz RE. The use of invasive cardiac procedures after acute myocardial infarction in long-term dialysis patients. Am Heart J 2006;152(3):558–564.371. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schon S, Lindback J, Stenestrand U, Wallentin L, Jernberg T. Influence of renal function on the effects of early revascularization in non-ST-elevation myocardial infarction: data from the SwedishWeb-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Circulation2009;120(10):851–858.372. Hemmelgarn BR, Southern D, Culleton BF, Mitchell LB, Knudtson ML, GhaliWA. Survival after coronary revascularization among patients with kidney disease. Circulation 2004;110(14):1890–1895.373. Reddan DN, Szczech LA, Tuttle RH, Shaw LK, Jones RH, Schwab SJ, Smith MS, Califf RM, Mark DB, OwenWFJr. Chronic

kidney disease, mortality, and treatment strategies among patients with clinically significant coronary artery disease. JAmSocNephrol 2003;14(9):2373–2380.374. Huang HD, Alam M, Hamzeh I, Virani S, Deswal A, Aguilar D, Rogers P, Kougias P, Birnbaum Y, Paniagua D, Kar B, Ballantyne C, Bozkurt B, Jneid H. Patients with severe chronic kidney disease benefit from early revascularization after acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2013;168(4):3741–3746.375. Tsai TT, Messenger JC, Brennan JM, Patel UD, Dai D, Piana RN, Anstrom KJ, Eisenstein EL, Dokholyan RS, Peterson ED, Douglas PS. Safety and efficacy of drug-eluting stents in older patients with chronic kidney disease: a report from the linked CathPCI Registry-CMS claims database. J Am Coll Cardiol 2011;58(18):1859–1869.376. Shenoy C, Boura J, Orshaw P, Harjai KJ. Drug-eluting stents in patients with chronic kidney disease: a prospective registry study. PLoS One 2010;5(11):e15070.377. Ashrith G, LeeVV, ElaydaMA, ReulRM, Wilson JM. Short- and long-term outcomes of coronary artery bypass grafting or drug-eluting stent implantation for multivesselcoronary artery disease in patients with chronic kidney disease. Am J Cardiol 2010; 106(3):348–353.378. Charytan DM,Li S, Liu J, Herzog CA. Risks of death and end-stage renal disease after surgical compared with percutaneous coronary revascularization in elderly patients with chronic kidney disease. Circulation 2012;126(11 Suppl 1):S164–9.379. Ix JH, Mercado N, Shlipak MG, Lemos PA, Boersma E, LindeboomW, O’NeillWW, WijnsW, SerruysPW. Association of chronic kidney disease with clinical outcomes after coronary revascularization: the Arterial Revascularization Therapies Study(ARTS). Am Heart J 2005;149(3):512–519.380. Chawla LS, Zhao Y, Lough FC, Schroeder E, Seneff MG, Brennan JM. Off-pump vs. on-pump coronary artery bypass grafting outcomes stratified by preoperative renal function. J Am Soc Nephrol 2012;23(8):1389–1397.381. Charytan DM, Yang SS, McGurk S, Rawn J. Long and short-term outcomes following coronary artery bypass grafting in patients with and without chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2010;25(11):3654–3663.382. Chang TI, Shilane D, Kazi DS, Montez-Rath ME, Hlatky MA,WinkelmayerWC.Multivessel coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in ESRD. J Am Soc Nephrol 2012;23(12):2042–2049.383. Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Long-term outcome of renal transplant recipients in the United States after coronary revascularization procedures. Circulation 2004; 109(23):2866–2871.384. Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, Kotlewski A, Aharonian VJ, Desai N, Ree M, Shah AI, Burchette RJ. Sodium bicarbonate vs.sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography:a randomized trial. JAMA 2008;300(9):1038–1046.385. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A, Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291(19):2328–2334.386. Li Y, Liu Y, Fu L, Mei C, Dai B. Efficacy of short-term high-dose statin in preventing contrast-induced nephropathy: a meta-analysis of seven randomized controlled trials. PLoS One 2012;7(4):e34450.387. Sadat U, Usman A, Gillard JH, Boyle JR. Does ascorbic acid protect against contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing coronary angiography: a systematic review with meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Coll Cardiol

2013;62(23):2167–2175.388. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I,DeMetrio M,Moltrasio M, Grazi M, Rubino M, Veglia F, Fabbiocchi F, Bartorelli AL. Contrast volume during primary percutaneous coronary intervention and subsequent contrast-induced nephropathy and mortality. Ann Intern Med 2009;150(3):170–177.389. Laskey WK, Jenkins C, Selzer F, Marroquin OC, Wilensky RL, Glaser R, Cohen HA, Holmes DR Jr. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):584–590.390. Fox CS, Muntner P, Chen AY, Alexander KP, Roe MT, Cannon CP, Saucedo JF, Kontos MC, Wiviott SD. Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: a report from the NationalCardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry. Circulation 2010;121(3):357–365.391. Yan LQ, Guo LJ, Zhang FC, GaoW. The relationship between kidney function and angiographically-derived SYNTAX score. Can J Cardiol 2011;27(6):768–772.392. Zheng H, Xue S, Lian F, Huang RT,HuZL,Wang YY. Meta-analysis of clinical studies comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary intervention in patients with end-stage renal disease. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(3): 459–467.393. Del Duca D, Iqbal S, Rahme E, Goldberg P, de Varennes B.Renal failure after cardiac surgery: timing of cardiac catheterization and other perioperative risk factors. Ann Thorac Surg 2007;84(4):1264–1271. 394. Ranucci M, Ballotta A, Kunkl A, De Benedetti D, Kandil H, Conti D, Mollichelli N, Bossone E, Mehta RH. Influence of the timing of cardiac catheterization and theamount of contrast media on acute renal failure after cardiac surgery. Am J Cardiol 2008;101(8):1112–1118.395. Medalion B, Cohen H, Assali A, Vaknin Assa H, Farkash A, Snir E, Sharoni E, Biderman P, Milo G, Battler A, Kornowski R, Porat E. The effect of cardiac angiography timing, contrast media dose, and preoperative renal function on acute renalfailure after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139(6): 1539–1544.396. Sajja LR, Mannam G, Chakravarthi RM, Sompalli S, Naidu SK, Somaraju B, Penumatsa RR. Coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative non-dialysis dependent renal insufficiency: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133(2):378–388.397. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Micheletti C, Bellandi F. Effects of hydration in contrast-induced acute kidney injury after primary angioplasty: a randomized, controlled trial. Circ Cardiovasc Interv 2011;4(5):456–462.398. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003;348(6): 491–499.399. Jo SH, Youn TJ, Koo BK, Park JS, Kang HJ, Cho YS, Chung WY, Joo GW, Chae IH, Choi DJ, Oh BH, Lee MM, Park YB, Kim HS. Renal toxicity evaluation and comparison between visipaque (iodixanol) and hexabrix (ioxaglate) in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography: the RECOVER study: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):924–930.400. Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, Sharma SK, Staniloae CS, Katholi RE, Gelormini JL, Labinaz M, Moreyra AE. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: a randomized double-blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation 2007;115(25):3189–3196.401. Leoncini M, Toso A, Maioli M, Tropeano F, Villani S, Bellandi F.

Early high-dose rosuvastatin for Contrast-Induced Nephropathy Prevention in Acute Coronary Syndrome. Results from Protective effect of Rosuvastatin and Antiplatelet Therapy On contrast-induced acute kidney injury and myocardial damage in patients with Acute Coronary Syndrome (PRATO-ACS Study). J Am Coll Cardiol 2014;63(1): 71–79.402. McCullough PA, Bertrand ME, Brinker JA, Stacul F. A meta-analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared with low-osmolar contrast media. J Am Coll Cardiol 2006;48(4):692–699.403. Briguori C, Visconti G, Focaccio A, Airoldi F, Valgimigli M, Sangiorgi GM, Golia B, Ricciardelli B, Condorelli G. Renal Insufficiency After Contrast Media Administration Trial II (REMEDIAL II): RenalGuard System in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2011;124(11):1260–1269.404. Marenzi G, Ferrari C, Marana I, Assanelli E, De Metrio M, Teruzzi G, Veglia F, Fabbiocchi F, Montorsi P, Bartorelli AL. Prevention of contrast nephropathy by furosemide with matched hydration: the MYTHOS (Induced Diuresis With MatchedHydration Compared to Standard Hydration for Contrast Induced Nephropathy Prevention) trial. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(1):90–97.405. ACT-Investigators. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography: main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast-induced nephropathy Trial (ACT). Circulation 2011;124(11):1250–1259.406. Klima T, Christ A, Marana I, Kalbermatter S, Uthoff H, Burri E, Hartwiger S, Schindler C, Breidthardt T, Marenzi G, Mueller C. Sodium chloride vs. sodium controlled trial. Eur Heart J 2012;33(16):2071–2079. 407. Marenzi G, Marana I, Lauri G, Assanelli E, Grazi M, Campodonico J, Trabattoni D, Fabbiocchi F, Montorsi P, Bartorelli AL. The prevention of radiocontrastagent-induced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003;349(14): 1333–1340.408. Marenzi G, Lauri G, Campodonico J, Marana I, Assanelli E, De Metrio M, Grazi M, Veglia F, Fabbiocchi F, Montorsi P, Bartorelli AL. Comparison of two hemofiltration protocols for prevention of contrast-induced nephropathy in high-risk patients.Am J Med 006;119(2):155–162.409. Cruz DN, Goh CY, Marenzi G, Corradi V, Ronco C, Perazella MA. Renal replacement therapies for prevention of radiocontrast-induced nephropathy: a systematic review. Am J Med 2012;125(1):p66–78, e3.410. Vogt B, Ferrari P, Schonholzer C, Marti HP, Mohaupt M, Wiederkehr M, Cereghetti C, Serra A, Huynh-Do U, Uehlinger D, Frey FJ. Prophylactic hemodialysis after radiocontrast media in patients with renal insufficiency is potentially harmful. Am J Med 2001;111(9):692–698. 411. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A, Falk V, Iung B, Lancellotti P,Pierard L, Price S, Schafers HJ, Schuler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Windecker S, Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the managementof valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33(19):2451–2496. 412. Czer LS, Gray RJ, Stewart ME, De Robertis M, Chaux A, Matloff JM. Reduction in sudden late death by concomitant revascularization with aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95(3):390–401.413. Iung B, Drissi MF, Michel PL, de Pamphilis O, Tsezana R, Cormier B, Vahanian A, Acar J. Prognosis of valve replacement for aortic stenosis with or without coexisting coronary heart disease: a comparative study. J Heart Valve Dis 1993;2(4):430–439.414. Lund O, Nielsen TT, Pilegaard HK, Magnussen K, Knudsen MA. The influence of coronary artery disease and bypass grafting on

early and late survival after valve replacement for aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100(3):327–337.415. Mullany CJ, Elveback LR, Frye RL, Pluth JR, Edwards WD, Orszulak TA, Nassef LA Jr., Riner RE, Danielson GK. Coronary artery disease and its management: influence on survival in patients undergoing aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 1987; 10(1):66–72.416. Hannan EL, Wu C, Bennett EV, Carlson RE, Culliford AT, Gold JP, Higgins RS, Smith CR, Jones RH. Risk index for predicting in-hospital mortality for cardiac valve surgery. Ann Thorac Surg 2007;83(3):921–929.417. van Gameren M, Kappetein AP, Steyerberg EW, Venema AC, Berenschot EA, Hannan EL, Bogers AJ, Takkenberg JJ. Do we need separate risk stratification models for hospital mortality after heart valve surgery? Ann Thorac Surg 2008; 85(3):921–930.418. Hamm CW, Mollmann H, Holzhey D, Beckmann A, Veit C, Figulla HR, Cremer J, Kuck KH, Lange R, Zahn R, Sack S, Schuler G,Walther T, Beyersdorf F, Bohm M, Heusch G, Funkat AK, Meinertz T, Neumann T, Papoutsis K, Schneider S, Welz A, Mohr FW. The German Aortic Valve Registry (GARY): in-hospital outcome. Eur Heart J 2014;35:1588–1598.419. Beach JM, MihaljevicT, SvenssonLG, Rajeswaran J,Marwick T, GriffinB, Johnston DR, Sabik JF 3rd, Blackstone EH. Coronary artery disease outcomes of aortic valve replacement for severe aortic stenosis. J AmColl Cardiol 2013;61(8):837–848.420. D’Ascenzo F, Conrotto F, Giordana F, Moretti C, D’Amico M, Salizzoni S, OmedeP, La Torre M, Thomas M, Khawaja Z, Hildick-Smith D, Ussia G, Barbanti M, Tamburino C, Webb J, Schnabel RB, Seiffert M, Wilde S, Treede H, Gasparetto V, Napodano M, Tarantini G, Presbitero P, Mennuni M, Rossi ML, Gasparini M, Biondi Zoccai G, Lupo M, Rinaldi M, Gaita F, Marra S. Mid-term prognostic value of coronary artery disease in patients undergoing transcatheter aorticvalve implantation: A meta-analysis of adjusted observational results. Int J Cardiol 2013;168(3):2528–2532.421. Stefanini GG, Stortecky S, Cao D et al. Coronary artery disease severity and aortic stenosis: clinical outcomes according to SYNTAX-score in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J 2014. Published online 28 March 2014; doi:1093/eurheartj/ehu074.422. Wenaweser P, Pilgrim T, Guerios E, Stortecky S, Huber C, Khattab AA, Kadner A, Buellesfeld L, Gloekler S, Meier B, CarrelT, Windecker S. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011;7(5):541–548.423. Abdel-Wahab M, Mostafa AE, Geist V, Stocker B, Gordian K, Merten C, Richardt D, Toelg R, Richardt G. Comparison of outcomes in patients having isolated transcatheter aortic valve implantation vs. combined with preprocedural percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2012;109(4):581–586.424. Conradi L, Seiffert M, Franzen O, Baldus S, Schirmer J, Meinertz T, Reichenspurner H, Treede H. First experience with transcatheter aortic valve implantation and concomitant percutaneous coronary intervention. Clin Res Cardiol 2011;100(4):311–316.425. Van Mieghem NM, van der Boon RM, Faqiri E, Diletti R, Schultz C, van Geuns RJ, SerruysPW, Kappetein AP, van Domburg RT, de Jaegere PP. Complete revascularization is not a prerequisite for success in current transcatheter aortic valve implantation practice. JACC Cardiovasc Interv 2013;6(8):867–875.426. Gautier M, Pepin M, Himbert D, Ducrocq G, Iung B, Dilly MP,Attias D, Nataf P, Vahanian A. Impact of coronary artery disease on indications for transcatheter aortic valve implantation and on procedural outcomes. EuroIntervention 2011; 7(5):549–555.427. Pasic M, Unbehaun A, DrewsT, Hetzer R. Latewound healing

problems after use of BioGlue for apical hemostasis during transapical aortic valve implantation. Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;13(5):532–534.428. Pasic M, Dreysse S, Unbehaun A, Buz S, Drews T, Klein C, D’Ancona G, Hetzer R. Combined elective percutaneous coronary intervention and transapical transcatheter aortic valve implantation. Interact CardioVasc Thorac Surg 2012;14(4):463–468.429. Goel SS, Ige M, Tuzcu EM, Ellis SG, Stewart WJ, Svensson LG, LytleBW, Kapadia SR. Severe aortic stenosis and coronary artery disease:implications for management in the transcatheter aortic valve replacement era: a comprehensive review. J Am Coll Cardiol 2013;62(1):1–10.430. ByrneJG, LeaccheM, VaughanDE, ZhaoDX. Hybridcardiovascular procedures. JACC Cardiovasc Interv 2008;1(5):459–468.431. Deja MA, Grayburn PA, Sun B, Rao V, She L, Krejca M, Jain AR, Leng Chua Y, Daly R, Senni M, Mokrzycki K, Menicanti L, Oh JK, Michler R, Wrobel K, Lamy A, Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH. Influence of mitral regurgitation repair on survival in the surgical treatment for ischemic heart failure trial. Circulation 2012;125(21):2639–2648.432. Chan KM, Punjabi PP, Flather M,Wage R, Symmonds K, Roussin I, Rahman-Haley S, Pennell DJ, Kilner PJ, Dreyfus GD, Pepper JR, Investigators R. Coronary artery bypass surgery with or without mitral valve annuloplasty in moderate functional ischemicmitral regurgitation: final results of the Randomized Ischemic Mitral Evaluation (RIME) trial. Circulation 2012;126(21):2502–2510.433. Aboyans V, Lacroix P. Indications for carotid screening in patients with coronary artery disease. Presse Med 2009;38(6):977–986.434. Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T, Holloway R, Benavente O, Cohen SN, Cote R, Hess D, Saver J, Spence JD, Stern B, Wilterdink J. Carotid endarterectomy:an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;65(6): 794–801.435. LiY,Walicki D, Mathiesen C, Jenny D, Li Q, IsayevY, Reed JF 3rd, Castaldo JE. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis. Arch Neurol 2009;66(9):1091–1096.436. Tarakji KG, Sabik JF 3rd, Bhudia SK, Batizy LH, Blackstone EH. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA 2011;305(4):381–390.437. Ratib K, Mamas MA, Routledge HC, Ludman PF, Fraser D, Nolan J. Influence of access site choice on incidence of neurologic complications after percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2013;165(3):317–324.438. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, De Nigris E, Thomas S, Gillard J, Berry E, Young G, Rothwell P, Roditi G, Gough M, Brennan A, Bamford J, Best J. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Technol Assess 2006;10(30):iii–iv, ix–x, 1–182.439. Zingone B, Rauber E, Gatti G, Pappalardo A, Benussi B, Dreas L, Lattuada L. The impact of epiaortic ultrasonographic scanning on the risk of perioperative stroke. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(5):720–728.440. Marui A, Okabayashi H, KomiyaT, Tanaka S, Furukawa Y, Kita T, KimuraT, Sakata R. Benefits of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients. Circulation 2012;126(11 Suppl 1):S151–157.441. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Paolasso E, Straka Z,Piegas LS, Akar AR, Jain AR, Noiseux N, Padmanabhan C, Bahamondes JC, Novick RJ, Vaijyanath P, Reddy S, Tao L, Olavegogeascoechea PA, Airan B, Sulling TA, Whitlock RP, Ou Y, Ng J, Chrolavicius S, Yusuf S. Off-pump or on-pump coronary-

artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med 2012;366(16):1489–1497.442. Emmert MY, Seifert B, Wilhelm M, Grunenfelder J, Falk V, Salzberg SP. Aortic no-touch technique makes the difference in off-pump coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142(6):1499–1506.443. Misfeld M, Brereton RJ, Sweetman EA, Doig GS. Neurologic complications after off-pump coronary artery bypass grafting with and without aortic manipulation: meta-analysis of 11,398 cases from 8 studies. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142(2):e11–e17.444. Bouchard D, Carrier M, Demers P, Cartier R, Pellerin M, Perrault LP, Lambert J. Statin in combination with beta-blocker therapy reduces postoperative stroke after coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2011;91(3):654–659. 445. Ederle J, Featherstone RL, Brown MM. Randomized controlled trials comparing endarterectomy and endovascular treatment for carotid artery stenosis: a Cochrane systematic review. Stroke 2009;40(4):1373–1380. 446. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Macdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Carotid artery stenting compared with ndarterectomyin patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375(9719): 985–997.447. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH,Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF. Stenting vs. endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363(1):11–23.448. Bonati LH, Lyrer P, Ederle J, Featherstone R, BrownMM.Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database SystRev 2012;9:CD000515. 449. Shishehbor MH, Venkatachalam S, Sun Z, Rajeswaran J, Kapadia SR, Bajzer C, Gornik HL, Gray BH, artholomew JR, Clair DG, Sabik JF 3rd, Blackstone EH. A Direct Comparison of Early and Late Outcomes with Three Approaches toCarotid Revascularization and Open Heart Surgery. J Am Coll Cardiol 2013;62(21):1948–1956.450. Nallamothu BK, Gurm HS, Ting HH, Goodney PP, Rogers MA, Curtis JP, Dimick JB, Bates ER, Krumholz HM, Birkmeyer JD. Operator experience and carotid stenting outcomes in Medicare beneficiaries. JAMA 2011;306(12):1338–1343.451. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D, Collet JP, Cremonesi A, De Carlo M, Erbel R, Fowkes FG, Heras M, Kownator S, Minar E, Ostergren J, Poldermans D, Riambau V, Roffi M, Rother J, Sievert H, van Sambeek M, Zeller T. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(22):2851–2906.452. Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D, Lauer MS, Bhatt DL, Kapadia S, Roffi M, Vora N, Tiong I, Bajzer C. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery vs. combined carotid endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure). Am J Cardiol 2005;96(4):519–523.453. Don CW, House J, White C, Kiernan T, Weideman M, Ruggiero N, McCann A, Rosenfield K. Carotid revascularization immediately before urgent cardiac surgery practice patterns associated with the choice of carotid artery stenting or endarterectomy: a report from the CARE (Carotid Artery Revascularization and Endarterectomy) registry. JACC Cardiovasc Interv

2011;4(11):1200–1208.454. Antithrombotic Trialists C. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324(7329):71–86.455. Dalainas I, Nano G, Bianchi P, Stegher S, Malacrida G, Tealdi DG. Dual antiplatelet regime vs. acetyl-acetic acid for carotid artery stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29(4):519–521.456. McKevitt FM, Randall MS, Cleveland TJ, Gaines PA, Tan KT, Venables GS. The benefits of combined anti-platelet treatment in carotid artery stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(5):522–527.457. Parikh SV, Saya S, Divanji P, Banerjee S, Selzer F, Abbott JD, Naidu SS, Wilensky RL, FaxonDP, Jacobs AK, Holper EM. Risk of death and myocardial infarction in patients with peripheral arterial disease undergoing percutaneous coronary intervention (from the National Heart, Lung and Blood Institute Dynamic Registry). Am JCardiol 2011;107(7):959–964.458. Brilakis ES, Hernandez AF, Dai D, Peterson ED, Banerjee S, Fonarow GC, Cannon CP, Bhatt DL. Quality of care for acute coronary syndrome patients with known atherosclerotic disease: results from the Get With the Guidelines Program. Circulation 2009;120(7):560–567.459. Diehm N, Schmidli J, Setacci C, Ricco JB, de Donato G, Becker F, Robert-Ebadi H, Cao P, Eckstein HH, De Rango P, Teraa M, Moll FL, Dick F, Davies AH, Lepantalo M, Apelqvist J. Chapter III: Management of cardiovascular risk factors and medicaltherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S33–42.460. McFalls EO,Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B, Shunk K, Jaenicke C, Thottapurathu L, Ellis N, Reda DJ, HendersonWG.Coronary-artery revascularization before electivemajor vascular surgery. N Engl J Med 2004;351(27):2795–2804.461. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, Pepino P, Giordano A, Pinna GB, Iannelli G, Ambrosio G. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients:a prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol 2009;54(11):989–996.462. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation andcare for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2009;120(21):e169–e276.463. Zhao DX, Leacche M, Balaguer JM, Boudoulas KD, Damp JA, Greelish JP, Byrne JG, WritingGroup of the Cardiac Surgery CA,Interventional Cardiology Groupsat the Vanderbilt H, Vascular I, Ahmad RM, Ball SK, Cleator JH, Deegan RJ, Eagle SS, Fong PP, Fredi JL, Hoff SJ, Jennings HS 3rd, McPherson JA, Piana RN, Pretorius M, Robbins MA, Slosky DA, Thompson A. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room.J Am Coll Cardiol 2009;53(3):232–241.464. Thielmann M, Massoudy P, Jaeger BR, Neuhauser M, Marggraf G, Sack S, Erbel R, Jakob H. Emergency re-revascularization with percutaneous coronary intervention, reoperation, or conservative treatment in patients with acute perioperative graft failure following coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg2006;30(1):117–125.465. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR,

White HD, Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Katus HA, Apple FS, Lindahl B, Morrow DA, Chaitman BA, Clemmensen PM, Johanson P, Hod H, Underwood R, Bax JJ, Bonow RO, Pinto F, Gibbons RJ, Fox KA, Atar D, Newby LK, Galvani M, Hamm CW, Uretsky BF, Steg PG, Wijns W, Bassand JP, Menasche P, Ravkilde J, Ohman EM, Antman EM, Wallentin LC, Armstrong PW, Simoons ML, Januzzi JL, Nieminen MS, Gheorghiade M, Filippatos G, Luepker RV, Fortmann SP, Rosamond WD, Levy D, Wood D, Smith SC, Hu D, Lopez-Sendon JL, Robertson RM,Weaver D, Tendera M, Bove AA, Parkhomenko AN, Vasilieva EJ, Mendis S, Joint SC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Universal Definition ofMyocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33(20):2551–2567.466. Davierwala PM, Verevkin A, Leontyev S, Misfeld M, BorgerMA,MohrFW. Impact of expeditious management of perioperative myocardial ischemia in patients undergoingisolated coronary artery bypass surgery. Circulation 2013;128(11 Suppl 1): S226–234.467. Laflamme M, DeMey N, Bouchard D, Carrier M, Demers P, Pellerin M, Couture P, Perrault LP. Management of early postoperative coronary artery bypass graft failure. Interact CardioVasc Thorac Surg 2012;14(4):452–456.468. Subramanian S, Sabik JF 3rd, Houghtaling PL, Nowicki ER, Blackstone EH, LytleBW. Decision-making for patients with patent left internal thoracic artery grafts to leftanterior descending. Ann Thorac Surg 2009;87(5):1392–1398; discussion 1400. 469. Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE, Radial Artery Patency Study I.A randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts.N Engl J Med 2004;351(22):2302–2309.470. Deb S, Cohen EA, Singh SK, Une D, Laupacis A, Fremes SE, Investigators R. Radial artery and saphenous vein patency more than 5 years after coronary artery bypass surgery: results from RAPS (Radial Artery Patency Study). J Am Coll Cardiol 2012;60(1):28–35.471. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg 2004;77(1):93–101.472. Hattler B, Messenger JC, Shroyer AL, Collins JF, Haugen SJ, Garcia JA, Baltz JH, Cleveland JC Jr., Novitzky D, Grover FL. Off-Pump coronary artery bypass surgery is associated with worse arterial and saphenous vein graft patency and less effective revascularization: Results from the Veterans Affairs RandomizedOn/Off Bypass (ROOBY) trial. Circulation 2012;125(23):2827–2835.473. Alexander JH, Hafley G, Harrington RA, Peterson ED, Ferguson TB Jr., Lorenz TJ, Goyal A, Gibson M, Mack MJ, Gennevois D, CaliffRM, KouchoukosNT. Efficacy and safety of edifoligide, an E2F transcription factor decoy, for prevention of vein graft failure following coronary artery bypass graft surgery: PREVENT IV: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294(19):2446–2454.474. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit:5,766 patients and 991 angiograms. Ann Thorac Surg 2011;92(1):9–15; discussion 15–17.475. Barner HB, Bailey M, Guthrie TJ, Pasque MK, Moon MR, Damiano RJ Jr., Lawton JS. Radial artery free and T graft patency as coronary artery bypass conduit over a 15-year period. Circulation 2012;126(11 Suppl 1):S140–144.476. Achouh P, Boutekadjirt R, Toledano D, Hammoudi N, Pagny JY, Goube P, Isselmou KO, Lancelin B, Fouquet R, Acar C. Long-term (5- to 20-year) patency of the radial artery for coronary bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140(1):73–79, 79 e1–e2.477. Sabik JF 3rd, Blackstone EH, Houghtaling PL,Walts PA, LytleBW. Is reoperation still a risk factor in coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg 2005;80(5): 1719–1727.478. Yap CH, Sposato L, Akowuah E, Theodore S, DinhDT, Shardey GC, Skillington PD, Tatoulis J, Yii M, Smith JA, Mohajeri M, Pick A,

Seevanayagam S, Reid CM. Contemporary results show repeat coronary artery bypass grafting remains a risk factor foroperative mortality. Ann Thorac Surg 2009;87(5):1386–1391.479. Morrison DA, Sethi G, Sacks J, Henderson WG, Grover F, Sedlis S, Esposito R, Investigators of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study AWESOME. Percutaneous coronary intervention vs. repeat bypass surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia: AWESOME randomized trial and registry experience with post-CABG patients. J Am Coll Cardiol 2002;40(11):1951–1954.480. Harskamp RE, BeijkMA, Damman P, Kuijt WJ,Woudstra P, Grundeken MJ, Kloek JJ, Tijssen JG, de Mol BA, de Winter RJ. Clinical outcome after surgical or percutaneous revascularization in coronary bypass graft failure. J Cardiovasc Med (Hagerstown)2013;14(6):438–445. 481. Sabik JF 3rd, Raza S, Blackstone EH, Houghtaling PL, Lytle BW. Value of internal thoracic artery grafting to the left anterior descending coronary artery at coronary reoperation. J Am Coll Cardiol 2013;61(3):302–310.482. Coolong A, Baim DS, Kuntz RE, O’Malley AJ, Marulkar S, Cutlip DE, Popma JJ, Mauri L. Saphenous vein graft stenting and major adverse cardiac events: a predictive model derived from a pooled analysis of 3958 patients. Circulation 2008;117(6): 790–797.483. Roffi M, Mukherjee D, Chew DP, Bhatt DL, Cho L, Robbins MA, Ziada KM, Brennan DM, Ellis SG, Topol EJ. Lack of benefit from intravenous platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition as adjunctive treatment for percutaneous interventionsof aortocoronary bypass grafts: a pooled analysis of five randomized clinical trials. Circulation 2002;106(24):3063–3067.484. Baim DS,Wahr D, George B, Leon MB, Greenberg J, Cutlip DE, Kaya U, Popma JJ, Ho KK, Kuntz RE, Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized Trial I. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Circulation 2002; 105(11):1285–190.485. StoneGW, Rogers C, Hermiller J, Feldman R, Hall P, Haber R, Masud A, Cambier P, Caputo RP, Turco M, Kovach R, Brodie B, Herrmann HC, Kuntz RE, Popma JJ, Ramee S, Cox DA, FilterWire EXREI. Randomized comparison of distal protection with a filter-based catheter and a balloon occlusion and aspiration system during percutaneous intervention of diseased saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Circulation 2003;108(5):548–553.486. Mauri L, Cox D,Hermiller J, Massaro J,Wahr J, TaySW, Jonas M, Popma JJ, Pavliska J, Wahr D, Rogers C. The PROXIMAL trial: proximal protection during saphenous vein graft intervention using the Proxis Embolic Protection System: a randomized, prospective, multicenter clinical trial. J Am Coll Cardiol 2007;50(15):1442–1449.487. Naidu SS, Turco MA, Mauri L, Coolong A, Popma JJ, Kereiakes DJ. Contemporary incidence and predictors of major adverse cardiac events after saphenous vein graft intervention with embolic protection (an AMEthyst trial substudy). Am J Cardiol 2010;105(8):1060–1064.488. Giugliano GR, Falcone MW, Mego D, Ebersole D, Jenkins S, Das T, Barker E, Ruggio JM, Maini B, Bailey SR. A prospective multicenter registry of laser therapy for degenerated saphenous vein graft stenosis: the COronary graft Results following Atherectomy with Laser (CORAL) trial. Cardiovasc Revasc Med 2012;13(2): 84–89.489. Frobert O, Schersten F, James SK, Carlsson J, Lagerqvist B. Long-term safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents in saphenous vein grafts. Am Heart J 2012;164(1):87–93.490. Wiisanen ME, Abdel-Latif A, Mukherjee D, Ziada KM. Drug-eluting stents vs. baremetal stents in saphenous vein graft interventions: a systematic review and meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv 2010;3(12):1262–1273.491. Brilakis ES, Lichtenwalter C, Abdel-karim AR, de Lemos JA,

Obel O, Addo T, Roesle M, Haagen D, Rangan BV, Saeed B, Bissett JK, Sachdeva R, Voudris VV, Karyofillis P, Kar B, Rossen J, Fasseas P, Berger P, Banerjee S. Continued benefit from paclitaxel-eluting compared with bare-metal stent implantation in saphenousvein graft lesions during long-term follow-up of the SOS (Stenting of Saphenous Vein Grafts) trial. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(2):176–182.492. Hakeem A, Helmy T, Munsif S, Bhatti S, Mazraeshahi R, Cilingiroglu M, Effat M, Leesar M, Arif I. Safety and efficacy of drug eluting stents compared with bare metal stents for saphenous vein graft interventions: a comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies comprising 7,994 patients. CatheterCardiovasc Interv 2011;77(3):343–355.493. Mamas MA, Foley J, Nair S, Wiper A, Clarke B, El-Omar M, Fraser DG, Khattar R, Neyses L, Fath-Ordoubadi F. A comparison of drug-eluting stents vs. bare metal stents in saphenous vein graft PCI outcomes: a meta-analysis. J Interv Cardiol 2011;24(2):172–180.494. Ko DT, Guo H, Wijeysundera HC, Zia MI, Dzavik V, Chu MW, Fremes SE, Cohen EA, Tu JV. Long-term safety and effectiveness of drug-eluting stents for the treatment of saphenous vein grafts disease: a population-based study. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(9):965–973.495. Mehilli J, Pache J, Abdel-Wahab M, Schulz S, Byrne RA, Tiroch K, Hausleiter J, Seyfarth M, Ott I, Ibrahim T, Fusaro M, Laugwitz KL, Massberg S, Neumann FJ, Richardt G, Schomig A, Kastrati A. Drug-eluting vs. bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial. Lancet 2011;378(9796):1071–1078.496. Nauta ST, Van Mieghem NM, Magro M, Deckers JW, Simsek C, Van Geuns RJ, Van Der Giessen WJ, De Jaegere P, Regar E, Van Domburg RT, SerruysPW. Seven-year safety and efficacy of the unrestricted use of drug-eluting stents in saphenous vein bypass grafts. Catheter Cardiovasc Interv 2012;79(6):912–918.497. Alam M, Bandeali SJ, Virani SS, Jneid HM, Shahzad SA, Ramanathan KB, Kar B, Kleiman NS, Lakkis N. Clinical outcomes of percutaneous interventions in saphenous vein grafts using drug-eluting stents compared to bare-metal stents: a comprehensivemeta-analysisof all randomized clinical trials. Clin Cardiol 2012;35(5):291–296.498. Brilakis ES, Lasala JM, Cox DA, Berger PB, Bowman TS, Starzyk RM, Dawkins KD. Outcomes after implantation of the TAXUS paclitaxel-eluting stent in saphenous vein graft lesions: results from the ARRIVE (TAXUS Peri-Approval Registry: AMulticenter Safety Surveillance) program. JACC Cardiovasc Interv 2010;3(7):742–750.499. Seshadri N, Whitlow PL, Acharya N, Houghtaling P, Blackstone EH, Ellis SG. Emergency coronary artery bypass surgery in the contemporary percutaneous coronary intervention era. Circulation 2002;106(18):2346–2350.500. Richardson SG, Morton P, Murtagh JG, O’Keeffe DB, Murphy P, Scott ME. Management of acute coronary occlusion during percutaneous transluminal coronary angioplasty: experience of complications in a hospital without on site facilities forcardiac surgery. BMJ 1990;300(6721):355–358.501. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, Dibra A, Hausleiter J, Pache J, Schuhlen H, Schmitt C, Dirschinger J, Schomig A. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs.balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis: a randomized controlled trial. JAMA 005;293(2):165–171.502. Mehilli J, Byrne RA, Tiroch K, Pinieck S, Schulz S, Kufner S, Massberg S, Laugwitz KL, Schomig A, Kastrati A. Randomized trial of paclitaxel- vs. sirolimus-eluting stents for treatment of coronary restenosis in sirolimus-eluting stents: the ISAR-DESIRE 2

(Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug Eluting Stents for In-Stent Restenosis 2) study. J Am Coll Cardiol 2010;55(24):2710–2716.503. Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Hernandez R, Bethencourt A, Marti V, Lopez-Minguez JR, Angel J, Mantilla R, Moris C, Cequier A, Sabate M, Escaned J, Moreno R, Banuelos C, Suarez A, Macaya C. A randomized comparison of sirolimus-eluting stent with balloon angioplasty in patients with in-stent restenosis: results of the Restenosis Intrastent: Balloon Angioplasty Vs. ElectiveSirolimus-Eluting Stenting (RIBS-II) trial. J Am Coll Cardiol 2006;47(11):2152–2160.504. Alfonso F, Zueco J, Cequier A, Mantilla R, Bethencourt A, Lopez-Minguez JR, Angel J, Auge JM, Gomez-Recio M, Moris C, Seabra-Gomes R, Perez-Vizcayno MJ, Macaya C. A randomized comparison of repeat stenting with balloon angioplasty in patients with in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol 2003;42(5):796–805.505. Dibra A, Kastrati A, Alfonso F, Seyfarth M, Perez-Vizcayno MJ, Mehilli J, Schomig A. Effectiveness of drug-eluting stents in patients with bare-metal in-stent restenosis: meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2007;49(5):616–623.506. Scheller B, Clever YP, Kelsch B, Hehrlein C, Bocksch W, Rutsch W, Haghi D, Dietz U, Speck U, Bohm M, Cremers B. Long-term follow-up after treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. JACC CardiovascInterv 2012;5(3):323–330.507. Scheller B, Hehrlein C, BockschW, RutschW, Haghi D, Dietz U, Bohm M, Speck U. Treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. N Engl J Med 2006;355(20):2113–2124.508. Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, Heuer H, Hengstenberg C, Maikowski C, Werner GS, Antoni D, Kleber FX, Bocksch W, Leschke M,Ackermann H, Boxberger M, Speck U, Degenhardt R, Scheller B. Paclitaxel-coated balloon catheter vs. paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stentrestenosis. Circulation 2009;119(23):2986–2994.509. Rittger H, Brachmann J, Sinha AM,Waliszewski M, Ohlow M, Brugger A, Thiele H, Birkemeyer R, Kurowski V, Breithardt OA, Schmidt M, Zimmermann S, Lonke S, von Cranach M, Nguyen TV, Daniel WG, Wohrle J. A randomized, multicenter, single-blinded trial comparing paclitaxel-coated balloon angioplasty with plain balloon angioplasty in drug-eluting stent restenosis: the PEPCAD-DES study. J Am Coll Cardiol 2012;59(15):1377–1382.510. Habara S, Mitsudo K, Kadota K, Goto T, Fujii S, Yamamoto H, Katoh H, Oka N, Fuku Y, Hosogi S, Hirono A, Maruo T, Tanaka H, Shigemoto Y, Hasegawa D, Tasaka H, Kusunose M, Otsuru S, Okamoto Y, Saito N, Tsujimoto Y, Eguchi H, Miyake K, Yoshino M. Effectiveness of paclitaxel-eluting balloon catheter in patientswith sirolimus-eluting stent restenosis. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(2):149–154.511. Byrne RA, Neumann FJ, Mehilli J, Pinieck S,Wolff B, Tiroch K, Schulz S, Fusaro M, Ott I, Ibrahim T, Hausleiter J, Valina C, Pache J, Laugwitz KL, Massberg S, Kastrati A. Paclitaxel-eluting balloons, paclitaxel-eluting stents, and balloon angioplasty in patients with restenosis after implantation of a drug-eluting stent (ISARDESIRE3): a randomised, open-label trial. Lancet 2013;381(9865):461–467.512. Indermuehle A, Bahl R, Lansky AJ, Froehlich GM, Knapp G, Timmis A, Meier P. Drug-eluting balloon angioplasty for in-stent restenosis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2013;99(5):327–333.513. Tousek P, Pavei A, Oreglia J, Martin G, Sharif F, Fajadet J, Farah B. Impact of atherosclerotic disease progression on mid-term clinical outcome in diabetic patients in the drug-eluting stent era. EuroIntervention 2009;4(5):588–592.514. Zellweger MJ, Kaiser C, Jeger R, Brunner-La Rocca HP, Buser P, Bader F, Mueller-Brand J, Pfisterer M. Coronary artery disease

progression late after successful stent implantation. J Am Coll Cardiol 2012;59(9):793–799.515. Chechi T, Vecchio S, Vittori G, Giuliani G, Lilli A, Spaziani G, Consoli L, Baldereschi G, Biondi-Zoccai GG, Sheiban I, Margheri M. ST-segment elevationmyocardial inf arction due to early and late stent thrombosis a new group of highrisk patients. J Am Coll Cardiol 2008;51(25):2396–2402.516. Alfonso F, Dutary J, Paulo M, Gonzalo N, Perez-Vizcayno MJ, Jimenez-Quevedo P, Escaned J, Banuelos C, Hernandez R, Macaya C. Combineduse of optical coherence tomography and intravascular ultrasound imaging in patients undergoing coronary interventions for stent thrombosis. Heart 2012;98(16):1213–1220.517. Armstrong EJ, FeldmanDN,WangTY, Kaltenbach LA, Yeo KK,Wong SC, Spertus J, Shaw RE, Minutello RM, Moussa I, Ho KK, Rogers JH, Shunk KA. Clinical presentation, management, and outcomes of angiographically documented early, late, andvery late stent thrombosis. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(2):131–140.518. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM. Prasugrel vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357(20):2001–2015.519. Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA, Granger CB, Jolly S, Joyner CD, Rupprecht HJ, Widimsky P, Afzal R, Pogue J, Yusuf S,Investigators C-O. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010;363(10):930–942.520. Bonatti JO, Zimrin D, Lehr EJ, Vesely M, Kon ZN, Wehman B, de Biasi AR, Hofauer B, Weidinger F, Schachner T, Bonaros N, Friedrich G. Hybrid coronary revascularization using robotic totally endoscopic surgery: perioperative outcomes and 5-year results. Ann Thorac Surg 2012;94(6):1920–1926; discussion 1926.521. Shen L, HuS,Wang H, Xiong H, Zheng Z, Li L,XuB, Yan H, Gao R. One-stop hybrid coronary revascularization vs. coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease:3-year follow-up results from a single institution. J Am Coll Cardiol 2013;61(25): 2525–2533.522. Harskamp RE, Bonatti JO, Zhao DX, Puskas JD, de Winter RJ, Alexander JH, Halkos ME. Standardizing definitions for hybrid coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147(2):556–560.523. Zembala M, Tajstra M, Filipiak K, Knapik P, Hrapkowicz T, Gierlotka M, Hawranek M, Polonski L, Gasior M. Prospective randomised pilOt study evaluating the safety and efficacy of hybrid revascularisation in Multi-vessel coronary artery DisEaSe (POLMIDES) - study design. Kardiol Pol 2011;69(5):460–466.524. Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Cardenas A, Garcia Del Blanco B, Seidelberger B,Iniguez A, Gomez-Recio M, Masotti M, Velazquez MT, Sanchis J, Garcia-Touchard A, Zueco J, Bethencourt A, Melgares R, Cequier A, Dominguez A, Mainar V, Lopez-Minguez JR, Moreu J, Marti V, Moreno R, Jimenez-Quevedo P, Gonzalo N, Fernandez C, Macaya C.ARandomized Comparison of Drug-Eluting Stent In-Stent Restenosis: The RIBS V Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2014; 63(14):1378–1386.525. Holmes DR Jr., Davis KB, Mock MB, Fisher LD, Gersh BJ, Killip T 3rd, Pettinger M. The effect of medical and surgical treatment on subsequent sudden cardiac death in patients with coronary artery disease: a report from the Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1986;73(6):1254–1263.526. Veenhuyzen GD, Singh SN, McAreavey D, Shelton BJ, Exner DV. Prior coronary artery bypass surgery and risk of death among patients with ischemic left ventricular dysfunction. Circulation 2001;104(13):1489–1493.527. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac

defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. CoronaryArtery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med 1997; 337(22):1569–1575.528. Barsheshet A, Goldenberg I, Moss AJ, Huang DT, ZarebaW, McNitt S, Klein HU, Guetta V. Effect of elapsed time from coronary revascularization to implantation of a cardioverter defibrillator on long-term survival in the MADIT-II trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22(11):1237–1242.529. Al-Khatib SM, Hellkamp AS, Lee KL, Anderson J, Poole JE, Mark DB, Bardy GH, scd-heft i. Implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with prior coronary revascularization in the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19(10):1059–1065.530. Funaro S, La Torre G, Madonna M, Galiuto L, Scara A, Labbadia A, Canali E, Mattatelli A, Fedele F, Alessandrini F, Crea F, Agati L, Investigators A. Incidence, determinants, and prognostic value of reverse left ventricular remodelling after primary percutaneous coronary intervention: results of the Acute Myocardial Infarction Contrast Imaging (AMICI) multicenter study. Eur Heart J 2009;30(5):566–575.531. Antoni ML, Mollema SA, Delgado V, Atary JZ, Borleffs CJ, Boersma E, Holman ER, van derWall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Prognostic importance of strain and strain rate after acute myocardial infarction. Eur Heart J 2010;31(13):1640–1647.532. SesselbergHW, Moss AJ, McNitt S, ZarebaW, Daubert JP, Andrews ML, Hall WJ, McClinitic B, Huang DT, Group M-IR. Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: aMADIT-II substudy. Heart Rhythm 2007;4(11):1395–1402.533. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, Monchi M,Weber SN, Dhainaut JF, Carli P. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997;336(23):1629–1633.534. Kern KB. Optimal treatment of patients surviving out-of-hospital cardiac arrest. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(6):597–605.535. Garot P, Lefevre T, Eltchaninoff H, Morice MC, Tamion F, Abry B, Lesault PF, Le Tarnec JY, Pouges C, Margenet A, Monchi M, Laurent I, Dumas P, Garot J, LouvardY. Six-month outcomeof emergency percutaneous coronary intervention in resuscitated patients after cardiac arrest complicating ST-elevation myocardialinfarction. Circulation 2007;115(11):1354–1362.536. Radsel P, Knafelj R, Kocjancic S, Noc M. Angiographic characteristics of coronary disease and postresuscitation electrocardiograms in patients with aborted cardiac arrest outside a hospital. Am J Cardiol 2011;108(5):634–638.537. Anyfantakis ZA, Baron G, Aubry P, Himbert D, Feldman LJ, Juliard JM, Ricard-Hibon A, Burnod A, Cokkinos DV, Steg PG. Acute coronary angiographic findings in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Am Heart J 2009;157(2): 312–318.538. Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S, Grimaldi D, Vivien B, Rosencher J, Empana JP, Carli P, Mira JP, Jouven X, Spaulding C. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the PROCAT (Parisian Region Out of hospital Cardiac ArresT) registry. Circ Cardiovasc Interv 2010;3(3):200–207.539. Cronier P, Vignon P, Bouferrache K, Aegerter P, Charron C, Templier F, Castro S, El Mahmoud R, Lory C, Pichon N, Dubourg O, Vieillard-Baron A. Impact of routine percutaneous coronary ntervention after out-of-hospital cardiac arrest due toventricular fibrillation. Crit Care 2011;15(3):R122.540. Noc M, Fajadet J, Lassen JF, Kala P, MacCarthy P, Olivecrona GK, Windecker S, Spaulding C. Invasive Coronary Treatment Strategies for Out-Of-Hospital Cardiac Arrest:AConsensus Statement from the European Association for Percutaneous

Cardiovascular Interventions (EAPCI)/Stent for Life (SFL) groups. EuroIntervention2014;10:31–37.541. Mrdovic I, Savic L, Krljanac G, Perunicic J, Asanin M, Lasica R, Antonijevic N,Kocev N, Marinkovic J, Vasiljevic Z, Ostojic M. Incidence, predictors, and 30-day outcomes of new-onset atrial fibrillation after primary percutaneous coronaryintervention: insight into the RISK-PCI trial. Coron Artery Dis 2012;23(1):1–8.542. Lopes RD, Elliott LE, White HD, Hochman JS, Van de Werf F, Ardissino D, NielsenTT,WeaverWD,Widimsky P, ArmstrongPW therapy and outcomes of patients with atrial fibrillation following primary percutaneous coronary intervention: results from the APEX-AMI trial. Eur Heart J 2009;30(16):2019–2028.543. Chan W, Ajani AE, Clark DJ, Stub D, Andrianopoulos N, Brennan AL, New G, Sebastian M, Johnston R,Walton A, Reid CM, Dart AM, Duffy SJ, Melbourne Interventional Group I. Impact of periprocedural atrial fibrillation on short-termclinical outcomes following percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2012;109(4):471–477.544. Pilgrim T, Kalesan B, Zanchin T, Pulver C, Jung S, Mattle H, Carrel T, Moschovitis A, Stortecky S, Wenaweser P, Stefanini GG, Raber L, Meier B, Juni P, Windecker S. Impact of atrial fibrillation on clinical outcomes among patients with coronary artery disease undergoing revascularisation with drug-eluting stents. EuroIntervention 2013;8(9):1061–1071.545. Bernard A, Fauchier L, Pellegrin C, Clementy N, Saint Etienne C, Banerjee A, Naudin D, Angoulvant D. Anticoagulation in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stent implantation. Thromb Haemost 2013;110(3):560–568.546. Ruiz-Nodar JM, Marin F, Roldan V, Valencia J, Manzano-Fernandez S, Caballero L, Hurtado JA, Sogorb F, Valdes M, Lip GY. Should we recommend oral anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary artery stenting with a high HAS-BLED bleeding risk score? Circ Cardiovasc Interv 2012;5(4):459–466.547. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P, Guidelines ESCCfP. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the anagement of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the EuropeanHeart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33(21):2719–2747.548. Shen J, Lall S, Zheng V, Buckley P, Damiano RJ Jr., Schuessler RB. The persistent problem of new-onset postoperative atrial fibrillation: a single-institution experience over two decades. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(2):559–570.549. Maesen B, Nijs J, Maessen J, Allessie M, Schotten U. Postoperative atrial fibrillation: a maze of mechanisms. Europace 2012;14(2):159–174. 550. Mariscalco G, Klersy C, Zanobini M, Banach M, Ferrarese S, Borsani P, Cantore C, Biglioli P, Sala A. Atrial fibrillation after isolated coronary surgery affects late survival.Circulation 2008;118(16):1612–1618.551. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interventions for prevention of postoperative atrial fibrillation and its complications after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J 2006;27(23):2846–2857.552. Crystal E, Connolly SJ, Sleik K, Ginger TJ, Yusuf S. Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery: a meta-analysis. Circulation 2002;106(1):75–80.553. Connolly SJ, Cybulsky I, Lamy A, Roberts RS, O’Brien B, Carroll S, Crystal E, Thorpe KE, Gent M. Double-blind, placebo-controlled, randomized trial of prophylactic metoprolol for reduction of hospital length of stay after heart surgery: the beta-Blocker Length Of Stay (BLOS) study. Am Heart J 2003;145(2): 226–232.554. Lucio EA, Flores A, Blacher C, Leyes PE, Lucchese FA, Ribeiro JP. Effectiveness of metoprolol in preventing atrial fibrillation and

flutter in the postoperative period of coronary artery bypass graft surgery. Arq Bras Cardiol 2003;82:42–46.555. Tsuboi J, Kawazoe K, Izumoto H, Okabayashi H. Postoperative treatment with carvedilol, a-adrenergic blocker, prevents paroxysmal atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Circ J 2008;72:588–591.556. Koniari I, Apostolakis E, Rogkakou C, Baikoussis NG, Dougenis DE. Pharmacologic prophylaxis for atrial fibrillation following cardiac surgery: a systematic review. J Cardiothorac Surg 2010;5:121.557. Dunning J, Treasure T, Versteegh M, Nashef SA. Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:852–872.558. Wurdeman RL, Mooss AN, Mohiuddin SM, Lenz TL. Amiodarone vs. sotalol as prophylaxis against atrial fibrillation/flutter after heart surgery: a meta-analysis. Chest 2002;121(4):1203–1210.559. ZhuJ,Wang C,Gao D, Zhang C, ZhangY, LuY,GaoY. Meta-analysis ofamiodarone vs. beta-blocker as a prophylactic therapy against atrial fibrillation following cardiac surgery. Intern Med J 2012;42(10):1078–1087.560. El-Chami MF, Kilgo P, Thourani V, Lattouf OM, Delurgio DB, Guyton RA, Leon AR, Puskas JD. New-onset atrial fibrillation predicts long-termmortality after coronary artery bypass graft. J Am Coll Cardiol 2010;55(13):1370–1376.561. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C, Calkins H, Camm AJ, Cappato R, Cosio F, Crijns H, Diener HC, Goette A, Israel CW, Kuck KH, Lip GY, Nattel S, Page RL, Ravens U, Schotten U, Steinbeck G, Vardas P, Waldo A, Wegscheider K, Willems S, Breithardt G. Early and comprehensive management of atrial fibrillation: executive summary of the proceedings from the 2ndAFNET-EHRA consensus conference ’research perspectives in AF’. Eur Heart J 2009;30(24):2969–2977c.562. CoxJL,AdN, PalazzoT. Impact of the maze procedureon the strokerate in patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118(5):833–840.563. Garcia-Fernandez MA, Perez-David E, Quiles J, Peralta J, Garcia-Rojas I, Bermejo J, Moreno M, Silva J. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study.J Am Coll Cardiol 2003;42(7):1253–1258.564. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P, Investigators PA. Percutaneous closure of the left atrial appendage vs. warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomized non-inferiority trial. Lancet 2009;374(9689):534–542.565. Bagshaw SM, Galbraith PD, Mitchell LB, Sauve R, ExnerDV, GhaliWA. Prophylactic amiodarone for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2006;82:1927–1937.566. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011;123:417–424.567. Otterstad JE, Kirwan BA, Lubsen J, De Brouwer S, Fox KA, Corell P, Poole-Wilson PA, Action I. Incidence and outcome of atrial fibrillation in stable symptomatic coronary disease. Scand Cardiovasc J 2006;40(3):152–159.568. Goldenberg I, Moss AJ, McNitt S, Zareba W, Hall WJ, Andrews ML, Wilber DJ, Klein HU, Investigators M-I. Time dependence of defibrillator benefit after coronary revascularization in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)-II. J Am Coll Cardiol 2006;47(9):1811–1817.569. Wang G, Bainbridge D, Martin J, Cheng D. The efficacy of an

intraoperative cell saver during cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg 2009;109(2):320–30.570. McIlroy DR, Myles PS, Phillips LE, Smith JA. Antifibrinolytics in cardiac surgical patients receiving aspirin: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2009;102(2):168–178.571. Bhaskar B, Dulhunty J, Mullany DV, Fraser JF. Impact of blood product transfusion on short and long-term survival after cardiac surgery: more evidence. Ann Thorac Surg 2012;94(2):460–467.572. Jakobsen CJ, Ryhammer PK, Tang M, Andreasen JJ, Mortensen PE. Transfusion of blood during cardiac surgery is associated with higher long-term mortality in low-risk patients. Eur J Cardiothorac Surg 2012;42(1):114–120.573. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Leao WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. JAMA 2010;304(14):1559–1567.574. Zenati MA, Shroyer AL, Collins JF, Hattler B, Ota T, Almassi GH, Amidi M, Novitzky D, Grover FL, Sonel AF. Impact of endoscopic vs. open saphenous vein harvest technique on late coronary artery bypass grafting patient outcomes in the ROOBY (Randomized On/Off Bypass) Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141(2):338–344.575. Lopes RD, Hafley GE, Allen KB, Ferguson TB, Peterson ED, Harrington RA, Mehta RH, Gibson CM, Mack MJ, Kouchoukos NT, Califf RM, Alexander JH. Endoscopic vs. Open Vein-Graft Harvesting in Coronary-Artery Bypass Surgery.NEng JMed 2009;361(3):235–244.576. Deppe AC, Liakopoulos OJ, Choi YH, Slottosch I, KuhnEW, Scherner M, Stange S,Wahlers T. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. J Surg Res 2012;180(1):114–124.577. Yun KL, Wu Y, Aharonian V, Mansukhani P, Pfeffer TA, Sintek CF, Kochamba GS, Grunkemeier G, Khonsari S. Randomized trial of endoscopic vs. open vein harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patency rates. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129(3):496–503.578. Ouzounian M, Hassan A, Buth KJ, MacPherson C, Ali IM, Hirsch GM, Ali IS. Impact of endoscopic vs. open saphenous vein harvest techniques on outcomes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2010;89(2):403–408.579. Williams JB, Peterson ED, Brennan JM, Sedrakyan A, Tavris D, Alexander JH, Lopes RD, Dokholyan RS, Zhao Y, O’Brien SM, Michler RE, Thourani VH, Edwards FH, Duggirala H, Gross T, Marinac-Dabic D, Smith PK. Association between endoscopic vs. open vein-graft harvesting and mortality, wound complicationsand cardiovascular events in patients undergoing CABG surgery. JAMA 2012; 308(5):475–484.580. Brown EN,Kon ZN,Tran R, Burris NS,GuJ, Laird P, Brazio PS, Kallam S, Schwartz K, Bechtel L, Joshi A, Zhang S, Poston RS. Strategies to reduce intraluminal clot formation in endoscopically harvested saphenous veins. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134(5):1259–1265.581. Khaleel MS, Dorheim TA, Duryee MJ, Durbin HE Jr., Bussey WD, Garvin RP, Klassen LW, Thiele GM, Anderson DR. High-pressure distention of the saphenous vein during preparation results in increased markers of inflammation: a potential mechanism for graft failure. Ann Thorac Surg 2012;93(2):552–558.582. Rousou LJ, Taylor KB, Lu XG, Healey N, Crittenden MD, Khuri SF, Thatte HS. Saphenous vein conduits harvested by endoscopic technique exhibit structural and functional damage. Ann Thorac Surg 2009;87(1):62–70.583. Navia JL, Olivares G, Ehasz P, Gillinov AM, Svensson LG, Brozzi N, Lytle B. Endoscopic radial artery harvesting procedure for coronary artery bypass grafting. Ann Cardiothorac Surg

2013;2(4):557–564.584. Souza DS, Dashwood MR, Tsui JC, Filbey D, Bodin L, Johansson B, Borowiec J. Improved patency in vein grafts harvested with surrounding tissue: results of a randomized study using three harvesting techniques. Ann Thorac Surg 2002;73(4): 1189–1195.585. Johansson BL, Souza DS, Bodin L, Filbey D, Loesch A, Geijer H, Bojo L. Slower progression of atherosclerosis in vein grafts harvested with ’no touch’ technique compared with conventional harvesting technique in coronary artery bypass grafting: an angiographic and intravascular ultrasound study. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38(4): 414–419.586. Deo SV, Shah IK, Dunlay SM, Erwin PJ, Locker C, Altarabsheh SE, Boilson BA, Park SJ, Joyce LD. Bilateral internal thoracic artery harvest and deep sternal wound infection in diabetic patients. Ann Thorac Surg 2013;95(3):862–869.587. SaMP, Ferraz PE, Escobar RR, Vasconcelos FP, Ferraz AA, Braile DM, Lima RC. Skeletonized vs. pedicled internal thoracic artery and risk of sternal wound infection after coronary bypass surgery: meta-analysis and meta-regression of 4817 patients. Interact CardioVasc Thorac Surg 2013;16(6):849–857.588. Sakic A, Chevtchik O, Kilo J, Schistek R, Mueller LC, Ulmer H, Grimm M, Ruttmann E. Simple adaptations of surgical technique to critically reduce the risk of postoperative sternal complications in patients receiving bilateral internal thoracic arteries. Interact ardioVasc Thorac Surg 2013;17(2):378–382.589. Lytle BW. Skeletonized internal thoracic artery grafts and wound complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(4):625–627.590. Wendler O, Hennen B, Markwirth T, Konig J, Tscholl D, Huang Q, Shahangi E, Schafers HJ. T grafts with the right internal thoracic artery to left internal thoracic artery vs. the left internal thoracic artery and radial artery: flow dynamics in the internal thoracic artery main stem. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118(5):841–848. 591. Taggart DP. Incomplete revascularization: appropriate and inappropriate. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(3):542–543.592. Zimarino M, Curzen N, Cicchitti V, De Caterina R. The adequacy of myocardial revascularization in patients with multivessel coronary artery disease. Int J Cardiol 2013;168(3):1748–1757.593. Ong AT, Serruys PW. Complete revascularization: coronary artery bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention. Circulation 2006;114(3):249–255.594. Farooq V, Serruys PW, Garcia–Garcia HM, Zhang Y, Bourantas CV, Holmes DR, Mack M, Feldman T, Morice MC, Stahle E, James S, Colombo A, Diletti R, Papafaklis MI, de Vries T, Morel MA, van Es GA, Mohr FW, Dawkins KD, Kappetein AP, Sianos G, Boersma E. The negative impact of incomplete angiographic revascularization on clinical outcomes and its association with total occlusions: the SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention withTaxus and Cardiac Surgery) trial. J Am Coll Cardiol 2013;61(3):282–294.595. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr., Mohr FW, Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP. Incidence, predictors and outcomes of incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting: a subgroup analysis of 3-year SYNTAX data. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(3):535–541.596. Kim YH, Park DW, Lee JY, Kim WJ, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Oh JH, Park JS, Kang SJ, LeeSW, LeeCW, ParkSW, Park SJ. Impact of angiographic complete revascularization after drug-eluting stent implantation or coronary artery bypass graft surgery for multivessel coronary artery disease. Circulation 2011;123(21): 2373–2381.597. Mohammadi S, Kalavrouziotis D, Dagenais F, Voisine P,

Charbonneau E. Completeness of revascularization and survival among octogenarians with triple-vessel disease. Ann Thorac Surg 2012;93(5):1432–1437.598. Yi G, Youn YN, Joo HC, Hong S, Yoo KJ. Association of incomplete revascularization with long-term survival after off-pump coronary artery bypass grafting. J Surg Res 2013;185(1):166–173.599. Rastan AJ,Walther T, FalkV,Kempfert J, Merk D, Lehmann S, Holzhey D, MohrFW. Does reasonable incomplete surgical revascularization affect early or long-term survival in patients with multivessel coronary artery disease receiving left i nternalmammary artery bypass to left anterior descending artery? Circulation 2009; 120(11 Suppl):S70–77.600. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, Adabag S, Canoniero M, Yannopoulos D,Brilakis ES. Outcomes after complete vs. incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol 2013;62(16):1421–1431.601. Scott R, Blackstone EH, McCarthy PM, Lytle BW, Loop FD, White JA, Cosgrove DM. Isolated bypass grafting of the left internal thoracic artery to the left anterior descending coronary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120(1): 173–184.602. Boylan MJ, LytleBW, Loop FD, Taylor PC, Borsh JA, Goormastic M, Cosgrove DM. Surgical treatment of isolated left anterior descending coronary stenosis. Comparison of left internal mammary artery and venous autograft at 18 to 20 years of follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107:657–662.603. Sabik JF 3rd, Blackstone EH, Gillinov AM, Banbury MK, Smedira NG, Lytle BW. Influence of patient characteristics and arterial grafts on freedom from coronary reoperation. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131(1):90–98.604. Schmitto JD, Rajab TK, Cohn LH. Prevalence and variability of internal mammary graft use in contemporary multivessel coronary artery bypass graft. Curr Opin Cardiol 2010;25(6):609–612.605. Taggart DP, D’Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularisation on survival:a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries.Lancet 2001;358(9285):870–875.606. Ruttmann E, Fischler N, Sakic A, Chevtchik O, Alber H, Schistek R, Ulmer H, Grimm M. Second internal thoracic artery vs. radial artery in coronary artery bypass grafting: a long-term, propensity score-matched follow-up study. Circulation 2011;124(12):1321–1329.607. Galbut DL, Kurlansky PA, Traad EA, Dorman MJ, Zucker M, Ebra G. Bilateral internal thoracic artery grafting improves long-term survival in patients with reduced ejection fraction: a propensity-matched study with 30-year follow-up. J Thorac CardiovascSurg 2012;143(4):844–853 e4.608. Grau JB, Ferrari G, Mak AW, Shaw RE, Brizzio ME, Mindich BP, Strobeck J, Zapolanski A. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery vs. single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation ofa contemporary surgical experience. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(4):770–775;discussion 776.609. LytleBW. Bilateral internal thoracic artery grafting. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(4): 485–492.610. Weiss AJ, Zhao S, Tian DH, Taggart DP, Yan TD. A meta-analysis comparing bilateral internalmammaryartery with left internalmammary artery for coronary artery bypass grafting. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(4):390–400.611. Hemo E, Mohr R, Uretzky G, Katz G, Popovits N, Pevni D, Medalion B. Long-term outcomes of patients with diabetes receiving bilateral internal thoracic artery grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146(3):586–592.

612. Taggart DP, Lees B, Gray A, Altman DG, Flather M, Channon K, Investigators ART. Protocol for the Arterial Revascularisation Trial (ART). A randomised trial to compare survival following bilateral vs. single internal mammary grafting in coronary revascularisation [ISRCTN46552265]. Trials 2006;7:7.613. Elmistekawy EM, Gawad N, Bourke M, Mesana T, Boodhwani M, Rubens FD. Is bilateral internal thoracic artery use safe in the elderly? J Card Surg 2012;27(1):1–5.614. Toumpoulis IK, Theakos N, Dunning J. Does bilateral internal thoracic artery harvest increase the risk of mediastinitis? Interact CardioVasc Thorac Surg 2007; 6(6):787–791.615. Tranbaugh RF, Dimitrova KR, Friedmann P, Geller CM,Harris LJ, Stelzer P,CohenB, Hoffman DM. Radial artery conduits improve long-term survival after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2010;90(4):1165–1172.616. Tranbaugh RF, Dimitrova KR, Friedmann P, Geller CM, Harris LJ, Stelzer P, Cohen BM, Ko W, DeCastro H, Lucido D, Hoffman DM. Coronary artery bypass grafting using the radial artery: clinical outcomes, patency, and need for reintervention.Circulation 2012;126(11 Suppl 1):S170–175.617. Schwann TA, Engoren M, Bonnell M, Clancy C, Habib RH. Comparison of late coronary artery bypass graft survival effects of radial artery vs. saphenous vein grafting in male and female patients. Ann Thorac Surg 2012;94(5):1485–1491.618. Hayward PA, Gordon IR, Hare DL, Matalanis G, Horrigan ML, Rosalion A, Buxton BF. Comparable patencies of the radial artery and right internal thoracic artery or saphenous vein beyond 5 years: results from the Radial Artery Patency and Clinical Outcomes trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139(1):60–65; discussion 65–67.619. Kieser TM, Rose S, Kowalewski R, Belenkie I. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38(2):155–162.620. Jokinen JJ,Werkkala K, Vainikka T, Perakyla T, Simpanen J, Ihlberg L. Clinical value of intra-operative transit-time flow measurement for coronary artery bypass grafting: a prospective angiography-controlled study. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39(6):918–923.621. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Paolasso E, Straka Z, Piegas LS, Akar AR, Jain AR, Noiseux N, Padmanabhan C, Bahamondes JC, Novick RJ, Vaijyanath P, Reddy SK, Tao L, Olavegogeascoechea PA, Airan B, Sulling TA, Whitlock RP, Ou Y, Pogue J, Chrolavicius S, Yusuf S, Investigators C. Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. NEngl J Med 2013;368(13):1179–1188.622. Diegeler A, Borgermann J, Kappert U, Breuer M, Boning A, Ursulescu A, Rastan A, Holzhey D, Treede H, Riess FC, Veeckmann P, Asfoor A, Reents W, Zacher M, Hilker M. Off-pump vs. on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. N Engl J Med 2013;368(13):1189–1198.623. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, Collins JF, McDonald GO, Kozora E, Lucke JC, Baltz JH, Novitzky D. On-pump vs. off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009;361(19):1827–1837.624. Houlind K, Kjeldsen BJ, Madsen SN, Rasmussen BS, Holme SJ, Nielsen PH, Mortensen PE, Group DS. On-pump vs. off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients: results from the Danish on-pump vs. off-pump randomization study. Circulation 2012;125(20):2431–2439.625. Hattler B, Messenger JC, Shroyer AL, Collins JF, Haugen SJ, Garcia JA, Baltz JH, Cleveland JC Jr., Novitzky D, Grover FL, Veterans Affairs Randomized On, /Off ypass Study G. Off-Pump coronary artery bypass surgery is associated with worse arterial and saphenous vein graft patency and less effective revascularization:

Results from the Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) trial. Circulation 2012;125(23):2827–2835.626. Sedrakyan A, Wu AW, Parashar A, Bass EB, Treasure T. Off-pump surgery is associated with reduced occurrence of stroke and other morbidity as compared with traditional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of systematically reviewed trials. Stroke 2006;37(11):2759–2769.627. Keeling WB, Kilgo PD, Puskas JD, Halkos ME, Lattouf OM, Guyton RA, Thourani VH. Off-pump coronary artery bypass grafting attenuates morbidity and mortality for patients with low and high body mass index. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;146(6):1142–1148.628. Puskas JD, WilliamsWH,O’Donnell R, Patterson RE, Sigman SR, Smith AS, BaioKT, Kilgo PD, Guyton RA. Off-pump and on-pump coronary artery bypass grafting are associated with similar graft patency, myocardial ischemia, and freedom from reintervention:long-term follow-up of a randomized trial. Ann Thorac Surg 2011;91(6) 1836–1842; discussion 1842–1843.629. Puskas JD, Thourani VH, Kilgo P, Cooper W, Vassiliades T, Vega JD, Morris C, Chen E, Schmotzer BJ, Guyton RA, Lattouf OM. Off-pump coronary artery bypass disproportionately benefits high-risk patients. Ann Thorac Surg 2009;88(4): 630. Head SJ, Borgermann J, Osnabrugge RL, Kieser TM, Falk V, Taggart DP, Puskas JD,Gummert JF, Kappetein AP. Coronary artery bypass grafting: Part 2:optimizing outcomes and future prospects. Eur Heart J 2013;34(37):2873–2886.631. Diegeler A,WaltherT, Metz S, FalkV, Krakor R, Autschbach R,MohrFW. Comparison of MIDCAP vs. conventional CABG surgery regarding pain and quality of life. Heart Surg Forum 1999;2(4):290–295; discussion 295–296.632. Groh MA, Sutherland SE, BurtonHG3rd, JohnsonAM, ElySW. Port-access coronary artery bypass grafting: technique and comparative results. Ann Thorac Surg 1999; 68(4):1506–1508.633. Lapierre H, Chan V, Sohmer B, Mesana TG, Ruel M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy vs. off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40(4):804–810.634. Siregar S, Groenwold RH, de Mol BA, Speekenbrink RG, Versteegh MI, Brandon Bravo Bruinsma GJ, Bots ML, van der Graaf Y, van Herwerden LA. Evaluation of cardiac surgery mortality rates: 30-day mortality or longer follow-up? Eur J Cardiothorac Surg 2013;44(5):875–883.635. Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Haan CK, Ferguson TB. Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery. JAMA 2004;291(2):195–201.636. Sergeant P, Blackstone E, Meyns B. Validation and interdependence with patientvariables of the influence of procedural variables on early and late survival after CABG. K.U. Leuven Coronary Surgery Program. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12(1):1–19.637. Williams JB, Peterson ED, Brennan JM, Sedrakyan A, Tavris D, Alexander JH, Lopes DR, Dokholyan RS, Zhao Y, O’Brien SM, Michler RE, Thourani VH, Edwards FH, Duggirala H, Gross T, Marinac-Dabic D, Smith PK. Association Between Endoscopic vs.Open Vein-Graft Harvesting and Mortality,Wound Complications, and Cardiovascular Events in Patients Undergoing CABG Surgery. JAMA 2012;308:(5):475–484.638. Bakaeen FG. Endoscopic vein harvest for coronary artery bypass grafting is safe. J Surg Res 2013;185(2):522–523.639. Schmitto JD, Rajab TK, Cohn LH. Prevalence and variability of internal mammary graft use in contemporary multivessel coronary artery bypass graft. Curr Opin Cardiol 2010;25:609–612.640. Dorman MJ, Kurlansky PA, Traad EA, Galbut DL, Zucker M, Ebra G. Bilateral Internal Mammary Artery Grafting Enhances Survival in Diabetic Patients : A 30-Year Follow-Up of Propensity Score 2Matched Cohorts. Circulation 2012;126: 2935–2942.

641. Kieser TM, LewinAM, Graham MM, Martin BJ, Galbraith PD, Rabi DM, Norris CM, Faris PD, Knudtson ML, GhaliWA, Investigators A. Outcomes associated with bilateral internal thoracic artery grafting: the importance of age. Ann Thorac Surg 2011; 92(4):1269–1275; discussion 1275–1276.642. Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE. A Randomized Comparison of Radial-Artery and Saphenous-Vein Coronary Bypass Grafts. N Engl J Med 2004; 351:2302–2309.643. Tatoulis J. Total arterial coronary revascularization-patient selection, stenoses, conduits, targets. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(4):499–506.644. Borgermann J, Hakim K, Renner A, Parsa A, Aboud A, Becker T, Masshoff M, Zittermann A,Gummert JF, Kuss O. Clampless off-pump vs. conventional coronaryartery revascularization: a propensity score analysis of 788 patients. Circulation 2012;126(11 Suppl ):S176–182.645. Brophy JM, Belisle P, Joseph L. Evidence for use of coronary stents. A hierarchical bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2003;138(10):777–786. 646. Kastrati A, Mehilli J, Dirschinger J, Dotzer F, Schuhlen H, Neumann FJ, Fleckenstein M, Pfafferott C, Seyfarth M, Schomig A. Intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO) trial. Circulation 2001;103(23):2816–2821.647. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, Schuhlen H, Dotzer F, Hausleiter J, Fleckenstein M, Neumann FJ, Sattelberger U, Schmitt C, Muller M, Dirschinger J, Schomig A. Intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO-2) trial. J Am Coll Cardiol 2003;41(8):1283–1288.648. Mehran R, Baber U, Steg PG, Ariti C,Weisz G, Witzenbichler B, Henry TD, Kini AS, Stuckey T, Cohen DJ, Berger PB, Iakovou I, Dangas G,Waksman R, Antoniucci D, Sartori S, Krucoff MW, Hermiller JB, Shawl F, Gibson CM, Chieffo A, Alu M, Moliterno DJ, Colombo A, Pocock S. Cessation of dual antiplatelet treatmentand cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet 2013;382(9906):1714–1722.649. Kastrati A, Mehilli J, Pache J, Kaiser C, Valgimigli M, Kelbaek H, Menichelli M,Sabate M, Suttorp MJ, Baumgart D, Seyfarth M, Pfisterer ME, Schomig A. Analysis of 14 trials comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N Engl J Med 2007; 356(10):1030–1039.650. Stone GW, Moses JW, Ellis SG, Schofer J, Dawkins KD, Morice MC, Colombo A, Schampaert E, Grube E, Kirtane AJ, Cutlip DE, Fahy M, Pocock SJ, Mehran R, Leon MB. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med 2007;356(10):998–1008.651. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, Abrecht L, Vaina S, Morger C, Kukreja N, Juni P, Sianos G, Hellige G, van Domburg RT, Hess OM, Boersma E, Meier B, Windecker S, Serruys PW. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet 2007;369(9562):667–678.652. De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C, Kelbaek H, Schalij M, Thuesen L, van der Hoeven B, Vink MA, Kaiser C, Musto C, Chechi T, Spaziani G, Diaz de la Llera LS, Pasceri V, Di Lorenzo E, Violini R, Cortese G, Suryapranata H, Stone GW. Drug-eluting vs.bare-metal stents in primary angioplasty: a pooled patient-level meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med 2012;172(8): 611–621, discussion 621–622.653. Nabel EG, Braunwald E.Atale of coronary artery disease and myocardial infarction. N Engl J Med 2012;366(1):54–63.654. Stone GW, Rizvi A, Newman W, Mastali K, Wang JC, Caputo R, Doostzadeh J, Cao S, Simonton CA, Sudhir K, Lansky AJ, Cutlip DE, Kereiakes DJ. Everolimus-eluting vs. paclitaxel-eluting stents in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;362(18):1663–1674.655. SerruysPW, Silber S, Garg S, van Geuns RJ, Richardt G,

Buszman PE, Kelbaek H, van Boven AJ, Hofma SH, Linke A, Klauss V, WijnsW, Macaya C, Garot P, DiMario C, Manoharan G, Kornowski R, Ischinger T, Bartorelli A, Ronden J, Bressers M, Gobbens P, Negoita M, van Leeuwen F, Windecker S. Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents. N Engl J Med 2010; 363(2):136–146.656. Christiansen EH, Jensen LO, Thayssen P, Tilsted HH, Krusell LR, Hansen KN, Kaltoft A, Maeng M, Kristensen SD, Botker HE, Terkelsen CJ, Villadsen AB, Ravkilde J, Aaroe J, Madsen M, Thuesen L, Lassen JF. Biolimus-eluting biodegradable polymer-coated stent vs. durable polymer-coated sirolimus-eluting stent in unselected patients receiving percutaneous coronary intervention (SORT OUT V): a randomised non-inferiority trial. Lancet 2013;381(9867):661–669.657. Byrne RA, Kastrati A, Kufner S, Massberg S, Birkmeier KA, Laugwitz KL, Schulz S, Pache J, Fusaro M, Seyfarth M, Schomig A, Mehilli J. Randomized, non-inferiority trial of three limus agent-eluting stents with different polymer coatings: the Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Test Efficacy of 3 Limus-Eluting Stents (ISAR-TEST-4) Trial. Eur Heart J 2009;30(20):2441–2449.658. Smits PC, Hofma S, Togni M, Vazquez N, Valdes M, Voudris V, Slagboom T, Goy JJ, Vuillomenet A, Serra A, Nouche RT, den Heijer P, van der Ent M. Abluminal biodegradable polymer biolimus-eluting stent vs. durable polymer everolimus-eluting stent (COMPARE II): a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2013; 381(9867):651–660.659. Massberg S, Byrne RA, Kastrati A, Schulz S, Pache J, Hausleiter J, IbrahimT, Fusaro M,Ott I, Schomig A, Laugwitz KL, Mehilli J. Polymer-free sirolimus- andprobucol-eluting vs. new generation zotarolimus-eluting stents in coronaryartery disease: the Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Test Efficacyof Sirolimus- and Probucol-Eluting vs. Zotarolimus-eluting Stents (ISAR-TEST 5) trial. Circulation 2011;124(5):624–632.660. Tada N, Virmani R, Grant G, Bartlett L, Black A, Clavijo C, Christians U, Betts R, Savage D, Su SH, Shulze J, Kar S. Polymer-free biolimus a9-coated stent demonstrates more sustained intimal inhibition, improved healing, and reduced inflammation compared with a polymer-coated sirolimus-eluting cypher stent in a porcinemodel. Circ Cardiovasc Interv 2010;3(2):174–183.661. Planer D, Smits PC, Kereiakes DJ, Kedhi E, Fahy M, Xu K, Serruys PW, StoneGW. Comparison of everolimus- and paclitaxel-eluting stents in patients with acute and stable coronary syndromes: pooled results from the SPIRIT (A Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System) and COMPARE (A Trial of Everolimus-Eluting Stents and Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization in Daily Practice) Trials. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(10):1104–1115.662. ParkKW, Kang SH, Velders MA, Shin DH, Hahn S, Lim WH, Yang HM, Lee HY, Van Boven AJ, Hofma SH, Kang HJ, Koo BK, Oh BH, Park YB, Kandzari DE, Kim HS. Safety and efficacy of everolimus-vs. sirolimus-eluting stents: a systematic reviewand meta-analysis of 11 randomized trials. Am Heart J 13;165(2):241–250 e4.663. HawnMT, Graham LA, Richman JS, Itani KM, HendersonWG, Maddox TM. Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with coronary stents. JAMA 2013;310(14):1462–1472.664. Stone GW, Teirstein PS, Meredith IT, Farah B, Dubois CL, Feldman RL, Dens J, Hagiwara N, Allocco DJ, Dawkins KD. A prospective, randomized evaluation of a novel everolimus-eluting coronary stent: the PLATINUM (a Prospective, Randomized,Multicenter Trial to Assess an Everolimus-Eluting Coronary Stent System [PROMUS Element] for the Treatment of Up to Two de Novo Coronary Artery Lesions) trial. J Am Coll Cardiol 2011;57(16):1700–1708.

665. von Birgelen C, Sen H, Lam MK, Danse PW, Jessurun GA, Hautvast RW, van Houwelingen GK, Schramm AR, Gin RM, Louwerenburg JW, de Man FH, Stoel MG, Lowik MM, Linssen GC, Said SA, Nienhuis MB, Verhorst PM, Basalus MW, Doggen CJ, Tandjung K. Third-generation zotarolimus-eluting and everolimus-eluting stents in all-comer patients requiring a percutaneous coronaryintervention (DUTCH PEERS): a randomised, single-blind, multicentre, noninferiority trial. Lancet 2013;383(9915):413–423.666. von Birgelen C, Basalus MW, Tandjung K, van Houwelingen KG, Stoel MG, Louwerenburg JH, Linssen GC, Said SA, Kleijne MA, Sen H, Lowik MM, van der Palen J, Verhorst PM, de Man FH. A randomized controlled trial in secondgeneration zotarolimus-eluting Resolute stents vs. everolimus-eluting Xience V stents in real-world patients: the TWENTE trial. J Am Coll Cardiol 2012;59(15): 1350–1361.667. Kedhi E, Joesoef KS, McFadden E,Wassing J, van MieghemC, Goedhart D, Smits PC. Second-generation everolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in real-life practice (COMPARE): a randomised trial. Lancet 2010;375(9710):201–209.668. Windecker S, Serruys PW, Wandel S, Buszman P, Trznadel S, Linke A, Lenk K, Ischinger T, Klauss V, Eberli F, Corti R, Wijns W, Morice MC, di Mario C, Davies S, van Geuns RJ, Eerdmans P, van Es GA, Meier B, Juni P. Biolimus-eluting stent with biodegradable polymer vs. sirolimus-eluting stent with durable polymer for coronary revascularisation (LEADERS): a randomised non-inferiority trial. Lancet 2008;372(9644):1163–1173.669. Natsuaki M, Kozuma K, Morimoto T, Kadota K, Muramatsu T, Nakagawa Y, Akasaka T, Igarashi K, Tanabe K, Morino Y, Ishikawa T, Nishikawa H, Awata M, Abe M, Okada H, Takatsu Y, Ogata N, Kimura K, Urasawa K, Tarutani Y, Shiode N, Kimura T. Biodegradable polymer biolimus-eluting stent vs. durablepolymer everolimus-eluting stent: a randomized, controlled, noninferiority trial. J Am Coll Cardiol 2013;62(3):181–190.670. Serruys PW, Garg S, Abizaid A, Ormiston J, Windecker S, Verheye S, Dubois C, Stewart J, Hauptmann KE, Schofer J, Stangl K, Witzenbichler B, Wiemer M, Barbato E, de Vries T, den Drijver AM, Otake H, Meredith L, Toyloy S, Fitzgerald P. A randomised comparison of novolimus-eluting and zotarolimuselutingcoronary stents: 9-month follow-up results of the EXCELLA II study. Euro-Intervention 2010;6(2):195–205.671. Verheye S, Ramcharitar S, Grube E, Schofer JJ, WitzenbichlerB, Kovac J, Hauptmann KE, Agostoni P, Wiemer M, Lefevre T, Spaargaren R, Serruys PW, Garcia-Garcia HM, van Geuns RJ. Six-month clinical and angiographic results of the STENTYS(R) self-apposing stent in bifurcation lesions. EuroIntervention 2011;7(5):580–587.672. Verheye S, Agostoni P, Dubois CL, Dens J, Ormiston J, Worthley S, Trauthen B, Hasegawa T, Koo BK, Fitzgerald PJ, Mehran R, Lansky AJ. 9-month clinical, angiographic, and intravascular ultrasound results of a prospective evaluation of the Axxess self-expanding biolimus A9-eluting stent in coronary bifurcation lesions:the DIVERGE (Drug-Eluting Stent Intervention for Treating Side Branches Effectively) study. J Am Coll Cardiol 2009;53(12):1031–1039.673. Buysschaert I, Dubois CL, Dens J, Ormiston J, Worthley S, McClean D, Ottervanger JP, Meredith I, Uren N, Wijns W, Whitbourn R, Mehran R, Lansky AJ, Bichalska M, Meis S, Verheye S. Three-year clinical results of the Axxess Biolimus A9 eluting bifurcation stent system: the DIVERGE study. EuroIntervention 2013;9(5):573–581.674. Dani S, Costa RA, Joshi H, Shah J, Pandya R, Virmani R, Sheiban I, Bhatt S, Abizaid A. First-in-human evaluation of the novel BioMime sirolimus-eluting coronary stent with bioabsorbable polymer for the treatment of single de novo lesions located in native coronary vessels - results from the meriT-1 trial.

EuroIntervention 2013;9(4):493–500.675. Haude M, Lee SW,Worthley SG, Silber S, Verheye S, Erbs S, Rosli MA, Botelho R, Meredith I, Sim KH, Stella PR, Tan HC, Whitbourn R, Thambar S, Abizaid A, Koh TH, Den Heijer P, Parise H, Cristea E, Maehara A, Mehran R. The REMEDEE trial: a randomized comparison of a combination sirolimus-eluting endothelial progenitorcell capture stent with a paclitaxel-eluting stent. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6(4):334–343.676. Vranckx P, SerruysPW, Gambhir S, Sousa E, Abizaid A, Lemos P, Ribeiro E, Dani SI, Dalal JJ, Mehan V, Dhar A, Dutta AL, Reddy KN, Chand R, Ray A, Symons J. Biodegradable-polymer-based, paclitaxel-eluting Infinnium stent: 9-Month clinical and angiographic follow-up results from the SIMPLE II prospective multi-centreregistry study. EuroIntervention 2006;2(3):310–317.677. Ormiston J,Webster M, Stewart J, Vrolix M, Whitbourn R, Donohoe D, Knape C, Lansky A, Attizzani GF, Fitzgerald P, Kandzari DE, WijnsW. First-in-Human Evaluation of a Bioabsorbable Polymer-Coated Sirolimus-Eluting Stent: Imaging and Clinical Results of the DESSOLVE I Trial (DES With Sirolimus and a BioabsorbablePolymer for the Treatment of Patients With De Novo Lesion in the Native Coronary Arteries). JACC Cardiovasc Interv 2013;6(10):1026–1034.678. Dani S, Kukreja N, Parikh P, Joshi H, Prajapati J, Jain S, Thanvi S, Shah B, Dutta JP. Biodegradable-polymer-based, sirolimus-eluting Supralimus stent: 6-month angiographic, 30-month clinical follow-up results from the series I prospective study. EuroIntervention 2008;4(1):59–63.679. Seth A, Chandra P, Chouhan NS, Thakkar AS. A first-in-man study of sirolimus-eluting, biodegradable polymer coated cobalt chromium stent in real life patients. Indian Heart J 2012;64(6):547–552.680. Meredith IT, Verheye S, Dubois CL, Dens J, Fajadet J, Carrie D, Walsh S, Oldroyd KG, Varenne O, El-Jack S, Moreno R, Joshi AA, Allocco DJ, Dawkins KD. Primary endpoint results of the EVOLVE trial: a randomized evaluationof a novel bioabsorbable polymer-coated, everolimus-eluting coronary stent. J Am Coll Cardiol 2012;59(15):1362–1370.681. Carrie D, Berland J, Verheye S, Hauptmann KE, Vrolix M, Violini R, Dibie A, Berti S, Maupas E, Antoniucci D, Schofer J. A multicenter randomized trial comparing amphilimus- with paclitaxel-eluting stents in de novo native coronary artery lesions. J Am Coll Cardiol 2012;59(15):1371–1376.682. Mehilli J, Kastrati A, Wessely R, Dibra A, Hausleiter J, Jaschke B, Dirschinger J, Schomig A. Randomized trial of a nonpolymer-based rapamycin-eluting stent vs. a polymer-based paclitaxel-eluting stent for the reduction of late lumen loss. Circulation 2006;113(2):273–279.683. Byrne RA, Iijima R, Mehilli J, Pinieck S, Bruskina O, Schomig A, Kastrati A. Durability of antirestenotic efficacy in drug-eluting stents with and without permanent polymer. JACC Cardiovasc Interv 2009;2(4):291–299.684. Garg S, Bourantas C, SerruysPW. New concepts in the design of drug-eluting coronary stents. Nat Rev Cardiol 2013;10(5):248–260.685. Ormiston JA, SerruysPW, Regar E, Dudek D, Thuesen, WebsterMW, Onuma Y, Garcia-Garcia HM, McGreevy R, Veldhof S. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial. Lancet 2008;371(9616):899–907.686. Serruys PW, Ormiston JA, Onuma Y, Regar E, Gonzalo N, Garcia-Garcia HM, Nieman K, Bruining N, Dorange C, Miquel-Hebert K, Veldhof S, Webster M,Thuesen L, Dudek D. A

bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system (ABSORB): 2-year outcomes and results from multiple imaging methods. Lancet 2009;373(9667):897–910. 687. Haude M, Erbel R, Erne P, Verheye S, Degen H, Bose D, Vermeersch P, Wijnbergen I,Weissman N, Prati F,Waksman R, Koolen J. Safety and performance of the drug-eluting absorbable metal scaffold (DREAMS) in patients with de-novo coronary lesions: 12 month results of the prospective, multicentre, first-in-man BIOSOLVE-I trial. Lancet 2013;381(9869):836–844.688. Verheye S, Ormiston JA, Stewart J, Webster M, Sanidas E, Costa R, Costa JR Jr., Chamie D, Abizaid AS, Pinto I, Morrison L, Toyloy S, Bhat V, Yan J, Abizaid A. A Next-Generation Bioresorbable Coronary Scaffold System-From Bench to First Clinical Evaluation: Six- and 12-Month Clinical and Multimodality Imaging Results. JACC Cardiovasc Interv 2013;7(1):89–99.689. Maier LS, Maack C, Ritter O, Bohm M. Hotline update of clinical trials and registries presented at theGerman Cardiac Society meeting 2008. (PEPCAD,LokalTax, INH, German ablation registry, German device registry, DES.DE registry, DHR, Reality, SWEETHEART registry, ADMA, GERSHWIN). Clin Res Cardiol 2008;97(6): 356–363.690. Fischer D, Scheller B, Schafer A, Klein G,Bohm M, CleverY, Cremers B. Paclitaxcelcoated balloon plus bare metal stent vs. sirolimus-eluting stent in de novo lesions: an IVUS study. EuroIntervention 2012;8(4):450–455.691. Belkacemi A, Agostoni P, Nathoe HM, Voskuil M, Shao C, Van Belle E, Wildbergh T, Politi L, Doevendans PA, SangiorgiGM, Stella PR. First results of the DEB-AMI (drug eluting balloon in acute ST-segment elevation myocardial infarction) trial: a multicenter randomized comparison of drug-eluting balloon plus bare-metal stent vs. bare-metal stent vs. drug-eluting stent in primary percutaneous coronary intervention with 6-month angiographic, intravascular, functional, and clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 12;59(25):2327–2337.692. Latib A, Colombo A, Castriota F, Micari A, Cremonesi A, De Felice F, Marchese A, Tespili M, Presbitero P, Sgueglia GA, Buffoli F, Tamburino C, Varbella F, Menozzi A. Arandomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution andLate Loss Optimization) study. J Am Coll Cardiol 2012;60(24):2473–2480.693. Bondesson P, Lagerqvist B, James SK, Olivecrona GK, Venetsanos D, Harnek J. Comparison of two drug-eluting balloons: a report from the SCAAR registry. Euro-Intervention 2012;8(4):444–449.694. Stella PR, Belkacemi A,Waksman R, Stahnke S, Torguson R, von Strandmann RP, Agostoni P, Sangiorgi G, Silber S. The Valentines Trial: results of the first one week worldwide multicentre enrolment trial, evaluating the real world usage of the second generation DIORpaclitaxel drug-eluting balloon for in-stent restenosistreatment. EuroIntervention 2011;7(6):705–710.695. Waksman R, Serra A, Loh JP, Malik FT, Torguson R, Stahnke S, von Strandmann RP, Rodriguez AE. Drug-coated balloons for de novo coronary lesions: results from the Valentines II trial. EuroIntervention 2013;9(5):613–619.696. Gutierrez-Chico JL, van Geuns RJ, Koch KT, Koolen JJ, Duckers H, Regar E, Serruys PW. Paclitaxel-coated balloon in combination with bare metal stent for treatment of de novo coronary lesions: an optical coherence tomography first-in-human randomised trial, balloon first vs. stent first. EuroIntervention 2011; 7(6):711–722.697. Hehrlein C, Dietz U, Kubica J, Jorgensen E, Hoffmann E, Naber C, Lesiak M, Schneider H, Wiemer M, Tolg R, Richardt G. Twelve-month results of a paclitaxelreleasing balloon in patients presenting with in-stent restenosis First-in-Man (PEPPER) trial.

Cardiovasc Revasc Med 2012;13(5):260–264.698. Abdel-Wahab M, Richardt G, Joachim Buttner H, Toelg R, Geist V, Meinertz T, Schofer J, King L, Neumann FJ, Khattab AA. High-speed rotational atherectomy before paclitaxel-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions: the randomized ROTAXUS (Rotational Atherectomy Prior to Taxus Stent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease) trial. JACC CardiovascInterv 2013;6(1):10–19.699. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, Bailey SR, Erbel R, Fitzgerald PJ, Pinto FJ, Rosenfield K, Siegel RJ, Tuzcu EM, Yock PG. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement,Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2001;37(5):1478–1492.700. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Crowe T, Sasiela WJ, Tsai J, Orazem J, Magorien RD, O’Shaughnessy C, Ganz P, Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering I. Statin therapy, LDL cholesterol, C-reactive protein, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352(1):29–38.701. Mintz GS, Garcia-Garcia HM, Nicholls SJ, Weissman NJ, Bruining N, Crowe T,Tardif JC, SerruysPW. Clinical expert consensus document on standards for acquisition, measurement and reporting of intravascular ultrasound regression/progression 702. Casella G, Klauss V, Ottani F, Siebert U, Sangiorgio P, Bracchetti D. Impact of intravascular ultrasound-guided stenting on long-term clinical outcome: a meta-analysis of available studies comparing intravascular ultrasound-guided and angiographicallyguided stenting. Catheter Cardiovasc Interv 2003;59(3):314–321.703. Parise H, Maehara A, StoneGW, Leon MB, Mintz GS. Meta-analysis of randomized studies comparing intravascular ultrasound vs. angiographic guidance of percutaneous coronary intervention in pre-drug-eluting stent era. Am J Cardiol 2011;107(3): 374–382.704. Zhang Y, Farooq V, Garcia-Garcia HM, Bourantas CV, Tian N, Dong S, Li M, Yang S, Serruys PW, Chen SL. Comparison of intravascular ultrasound vs. angiographyguided drug-eluting stent implantation: a meta-analysis of one randomised trial and ten observational studies involving 19,619 patients. EuroIntervention 2012;8(7):855–865.705. Park SJ, Kim YH, Park DW, Lee SW, Kim WJ, Suh J, Yun SC, Lee CW, Hong MK, Lee JH, ParkSW. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-termmortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv 2009;2(3):167–177.706. Witzenbichler B, Maehara A, Weisz G, Neumann FJ, Rinaldi MJ, Metzger DC, Henry TD, Cox DA, Duffy PL, Brodie BR, Stuckey TD, Mazzaferri EL Jr., Xu K, Parise H, Mehran R, Mintz GS, Stone GW. Relationship Between Intravascular Ultrasound Guidance an Clinical Outcomes After Drug-Eluting Stents: The Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents (ADAPT-DES)Study. Circulation 2014;129(4):463–470.707. Tearney GJ, Regar E, Akasaka T, Adriaenssens T, Barlis P, Bezerra HG, Bouma B, Bruining N, Cho JM, Chowdhary S, Costa MA, de Silva R, Dijkstra J, Di Mario C, Dudek D, Falk E, Feldman MD, Fitzgerald P, Garcia-Garcia HM, Gonzalo N, Granada JF, Guagliumi G, Holm NR, Honda Y, Ikeno F, Kawasaki M, Kochman J,Koltowski L, Kubo T, Kume T, Kyono H, Lam CC, Lamouche G, Lee DP, Leon MB, Maehara A, Manfrini O, Mintz GS, Mizuno K, Morel MA, Nadkarni S, Okura H, Otake H, Pietrasik A, Prati F, Raber L, Radu MD, Rieber J, Riga M, Rollins A, Rosenberg M, Sirbu V, Serruys PW, Shimada K, Shinke T, Shite J, Siegel E, Sonoda S, Suter M, Takarada S, Tanaka A, Terashima M, Thim T, Uemura S, Ughi GJ, van Beusekom HM, van der Steen AF, van Es GA, vanSoest G, Virmani R, Waxman S, Weissman NJ, Weisz G, International Working Groupfor Intravascular Optical CoherenceT.

Consensus standards for acquisition, measurement, and reporting of intravascular optical coherence tomography studies: a report from the InternationalWorking Group for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation. J Am Coll Cardiol 2012;59(12):1058–1072.708. Cassar A, MatsuoY, Herrmann J, Li J, Lennon RJ, Gulati R, Lerman LO, Kushwaha SS, Lerman A. Coronary atherosclerosis with vulnerable plaque and complicated lesions in transplant recipients: new insight into cardiac allograft vasculopathy by optical coherence tomography. Eur Heart J 2013;34(33):2610–2617.709. Prati F, Guagliumi G, Mintz GS, Costa M, Regar E, Akasaka T, Barlis P, Tearney GJ, Jang IK, Arbustini E, Bezerra HG, Ozaki Y, Bruining N, Dudek D, Radu M, Erglis A, Motreff P, Alfonso F, Toutouzas K, Gonzalo N, Tamburino C, Adriaenssens T, Pinto F,Serruys PW, Di Mario C. Expert review document part 2: methodology, terminology and clinical applications of optical coherence tomography for the assessment of interventional procedures. Eur Heart J 2012;33(20):2513–2520.710. Radu MD, Raber L, Heo J, Gogas BD, Jorgensen E, Kelbaek H, Muramatsu T, Farooq V, Helqvist S, Garcia-Garcia HM, Windecker S, Saunamaki K, Serruys PW. Natural history of optical coherence tomography-detected non-flow-limiting edge dissections following drug-eluting stent implantation. Euro-Intervention 2014;9(9):1085–1094.711. Prati F, Di Vito L, Biondi-Zoccai G, Occhipinti M, La Manna A, Tamburino C, Burzotta F, Trani C, Porto I, Ramazzotti V, Imola F, Manzoli A, Materia L, Cremonesi A, Albertucci M. Angiography alone vs. angiography plus optical coherence tomography to guide decision-making during percutaneous coronary intervention: the Centro per la Lotta contro l’Infarto-Optimisation of PercutaneousCoronary Intervention (CLI-OPCI) study. EuroIntervention 2012;8(7):823–829.712. Kang SJ, Mintz GS, Akasaka T, ParkDW, Lee JY, Kim WJ, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C, Park SW, Park SJ. Optical coherence tomographic analysis of in-stent neoatherosclerosis after drug-eluting stent implantation. Circulation 2011;123(25):2954–2963.713. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, Van Der Voort PH, Bonnier HJ, Bartunek JKJJ, Koolen JJ. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med 1996;334(26):1703–1708.714. Sen S, Escaned J, Malik IS, MikhailGW, Foale RA, Mila R, Tarkin J, Petraco R, Broyd C, Jabbour R, Sethi A, Baker CS, Bellamy M, Al-Bustami M, Hackett D, Khan M, Lefroy D, Parker KH, Hughes AD, Francis DP, Di Mario C, Mayet J, Davies JE. Developmentand validation of a new adenosine-independent index of stenosis severity from coronary wave-intensity analysis: results of the ADVISE (Adenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation) study. J Am Coll Cardiol 2012; 59(15):1392–1402.715. Nakazato R, Park HB, Berman DS, Gransar H, Koo BK, Erglis A, Lin FY,DunningAM, Budoff MJ, Malpeso J, Leipsic J, Min JK. Non-invasive Fractional Flow Reserve Derived from CT Angiography (FFRCT) for Coronary Lesions of Intermediate Stenosis Severity: Results from the DeFACTO study. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6(6):881–889.716. Koo BK, Erglis A, Doh JH, Daniels DV, Jegere S, Kim HS, Dunning A, DeFrance T, Lansky A, Leipsic J, Min JK. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study. J Am Coll Cardiol 2011;58(19):1989–1997.717. Patel Y, Depta JP, Novak E, Yeung M, Lavine K, Banerjee S, Lin CH, Zajarias A, Kurz HI, Lasala JM, Bach RG, Singh J. Long-term

outcomes with use of intravascular ultrasound for the treatment of coronary bifurcation lesions. Am J Cardiol 2012; 109(7):960–965.718. Myler RK, Shaw RE, Stertzer SH, Hecht HS, Ryan C, Rosenblum J, Cumberland DC, Murphy MC, Hansell HN, Hidalgo B. Lesion morphology and coronary angioplasty: current experience and analysis. J Am Coll Cardiol 1992;19(7):1641–1652.719. Steigen TK, Maeng M, Wiseth R, Erglis A, Kumsars I, Narbute I, Gunnes P, Mannsverk J, Meyerdierks O, Rotevatn S, Niemela M, Kervinen K, Jensen JS, Galloe A, Nikus K, Vikman S, Ravkilde J, James S, Aaroe J, Ylitalo A, Helqvist S, Sjogren I, Thayssen P, Virtanen K, Puhakka M, Airaksinen J, Lassen JF, Thuesen L.Randomized study on simple vs. complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation 2006;114(18):1955–1961.720. Latib A, Colombo A. Bifurcation disease: what do we know, what should we do? JACC Cardiovasc Interv 2008;1(3):218–226.721. Al Suwaidi J, YehW, Cohen HA, DetreKM, Williams DO, HolmesDRJr. Immediateand one-year outcome in patients with coronary bifurcation lesions in the modern era (NHLBI dynamic registry). Am J Cardiol 2001;87(10):1139–1144.722. Stinis CT, Hu SP, Price MJ, Teirstein PS. Three-year outcome of drug-eluting stent implantation for coronary artery bifurcation lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75(3):309–314.723. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Ge L, Sangiorgi GM, Stankovic G, Airoldi F, Chieffo A, Montorfano M, Carlino M, Michev I, Corvaja N, Briguori C, Gerckens U, Grube E, Colombo A after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293(17):2126–2130.724. Colombo A, Moses JW, Morice MC, Ludwig J, Holmes DR Jr., Spanos V, Louvard Y, Desmedt B, Di Mario C, Leon MB. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation 2004;109(10):1244–1249.725. Iakovou I, Ge L, Colombo A. Contemporary stent treatment of coronary bifurcations. J Am Coll Cardiol 2005;46(8):1446–1455.726. Maeng M, Holm NR, Erglis A, Kumsars I, Niemela M, Kervinen K, Jensen JS, Galloe A, Steigen TK, Wiseth R, Narbute I, Gunnes P, Mannsverk J, Meyerdierks O, Rotevatn S, Nikus K, Vikman S, Ravkilde J, James S, Aaroe J, Ylitalo A, Helqvist S, Sjogren I, Thayssen P, Virtanen K, Puhakka M, Airaksinen J, Christiansen EH,Lassen JF, Thuesen L. Long-term results after simple vs. complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: Nordic Bifurcation Study 5-year follow-up results. J Am Coll Cardiol 2013;62(1):30–34.727. Ferenc M, Gick M, Kienzle RP, Bestehorn HP,Werner KD, Comberg T, Zhao M, Buettner HJ, Neumann FJ. Long-term outcome of percutaneous catheterintervention for de novo coronary bifurcation lesions with drug-eluting stents or bare-metal stents. Am Heart J 2010;159(3):454–461. 728. Hildick-Smith D, de Belder AJ, Cooter N, Curzen NP, Clayton TC, Oldroyd KG, Bennett L, Holmberg S, Cotton JM, Glennon PE, Thomas MR, Maccarthy PA, Baumbach A, Mulvihill NT, Henderson RA, Redwood SR, Starkey IR, Stables RH. Randomized trial of simple vs. complex drug-eluting stenting for bifurcation lesions: the British Bifurcation Coronary Study: old, new, and evolving strategies. Circulation 2010;121(10):1235–1243.729. BehanMW, Holm NR, Curzen NP, Erglis A, Stables RH, de Belder AJ, Niemela M, Cooter N, Chew DP, Steigen TK, Oldroyd KG, Jensen JS, Lassen JF, Thuesen L, Hildick-Smith D. Simple or complex stenting for bifurcation coronary lesions: a patient-level pooled-analysis of the Nordic Bifurcation Study and the British Bifurcation Coronary Study. Circ Cardiovasc Interv 2011;4(1):57–64.730. Chen SL, SantosoT, Zhang JJ,YeF,XuYW, FuQ, Kan J, Paiboon

C,ZhouY, Ding SQ, Kwan TW. A randomized clinical study comparing double kissing crush with provisional stenting for treatment of coronary bifurcation lesions: results from the DKCRUSH-II (Double Kissing Crush vs. Provisional Stenting Technique for Treatmentof Coronary Bifurcation Lesions) trial. J Am Coll Cardiol 011;57(8):914–920.731. Assali AR, Vaknin-Assa H, Lev E, Teplitsky I, Dvir D, Brosh D, Bental T, Battler A, Kornowski R. Drug eluting stenting in bifurcation coronary lesions long-term results applying a systematic treatment strategy. Catheter Cardiovasc Interv 2012; 79(4):615–622.732. Song YB, Hahn JY, Song PS, Yang JH, Choi JH, Choi SH, Lee SH, Gwon HC. Randomized comparison of conservative vs. aggressive strategy for provisional side branch intervention in coronary bifurcation lesions: results from the SMARTSTRATEGY(Smart Angioplasty Research Team-Optimal Strategy for SideBranch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions) randomized trial. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(11):1133–1140.733. Niemela M, Kervinen K, Erglis A, Holm NR, Maeng M, Christiansen EH, Kumsars I, Jegere S, Dombrovskis A, Gunnes P, Stavnes S, Steigen TK, Trovik T, Eskola M, Vikman S, Romppanen H, Makikallio T, Hansen KN, Thayssen P, Aberge L, Jensen LO, Hervold A, Airaksinen J, Pietila M, Frobert O, Kellerth T, Ravkilde J,Aaroe J, Jensen JS, Helqvist S, Sjogren I, James S, Miettinen H, Lassen JF, Thuesen L. Randomized comparison of final kissing balloon dilatation vs. no final kissing balloon dilatation in patients with coronary bifurcation lesions treated with main vessel stenting: the Nordic-Baltic Bifurcation Study III. Circulation 2011; 123(1):79–86.734. GwonHC,Hahn JY,KooBK, Song YB,Choi SH, Choi JH, Lee SH, JeongMH,Kim HS, SeongIW, Yang JY, RhaSW, Jang Y, Yoon JH, Tahk SJ, Seung KB, Park SJ. Final kissing ballooning and long-termclinical outcomes in coronary bifurcation lesions treated with 1-stent technique: results from the COBIS registry. Heart 2012;98(3):225–231.735. Mylotte D, Meftout B, Moynagh A, Vaquerizo B, Darremont O, Silvestri M, Louvard Y, Leymarie JL, Morice MC, Lefevre T, Garot P. Unprotected left main stenting in the real world: five-year outcomes of the French Left Main Taxus registry. EuroIntervention 2012;8(8):970–981.736. Teirstein PS, Price MJ. Left main percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2012;60(17):1605–1613.737. Chen SL, Zhang Y, Xu B, Ye F, Zhang J, Tian N, Liu Z, Qian X, Ding S, Li F, Zhang A, Liu Y, Lin S. Five-year clinical follow-up of unprotected left main bifurcation lesion stenting: one-stent vs. two-stent techniques vs. double-kissing crush technique. EuroIntervention 2012;8(7):803–14.738. Di Mario C, Werner GS, Sianos G, Galassi AR, Buttner J, Dudek D, Chevalier B, Lefevre T, Schofer J, Koolen J, Sievert H, Reimers B, Fajadet J, Colombo A, Gershlick A, Serruys PW, Reifart N. European perspective in the recanalization of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention 2007;3(1):30–43.739. Christofferson RD, Lehmann KG, Martin GV, Every N, Caldwell JH, Kapadia SR. Effect of chronic total coronary occlusion on treatment strategy. Am J Cardiol 2005;95(9):1088–1091.740. Claessen BE, Dangas GD, Godino C, Lee SW, Obunai K, Carlino M, Suh JW, Leon MB, Di Mario C, Park SJ, StoneGW, Moses JW, Colombo A, Mehran R. Longterm clinical outcomes ofpercutaneous coronary intervention for chronic total occlusions in patients with vs. without diabetes mellitus. Am J Cardiol 2011;108(7):924–931.741. Mehran R, Claessen BE, Godino C, Dangas GD, Obunai K, Kanwal S, Carlino M, Henriques JP, Di Mario C, Kim YH, Park SJ, Stone GW, Leon MB, Moses JW, Colombo A. Long-term outcome

of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(9):952–961.742. Jones DA, Weerackody R, Rathod K, Behar J, Gallagher S, Knight CJ, Kapur A, Jain AK, Rothman MT, Thompson CA, Mathur A, Wragg A, Smith EJ. Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(4):380–388.743. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: a systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010;160(1):179–187.744. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, King SB 3rd,Walford G, Ambrose JA, Sharma S,Katz S, Clark LT, Jones RH. Impact of completeness of percutaneous coronaryintervention revascularization on long-term outcomes in the stent era. Circulation2006;113(20):2406–2412.745. Grantham JA, Jones PG, Cannon L, Spertus JA. Quantifying the early health statusbenefits of successful chronic total occlusion recanalization: Results from the Flow-Cardia’s Approach to Chronic Total Occlusion Recanalization (FACTOR) Trial.Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3(3):284–290.746. Werner GS, Hochadel M, Zeymer U, Kerber S, Schumacher B, Grube E,Hauptmann KE, Brueck M, Zahn R, Senges J. Contemporary success and complicationrates of percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusions:results from the ALKK quality control registry of 2006. EuroIntervention 2010;6(3):361–366.747. Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN, Galbraith PD, Osherov AB, Yalonetsky S,Gannot S, Samuel M, Weisbrod M, Bierstone D, Sparkes JD, Wright GA,Strauss BH. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the CanadianMulticenter Chronic Total Occlusions Registry. J Am Coll Cardiol 2012;59(11):991–997.748. Morino Y, Kimura T, Hayashi Y, Muramatsu T, Ochiai M, Noguchi Y, Kato K,Shibata Y, Hiasa Y, Doi O, Yamahita T, Morimoto T, Abe M, Hinohara T,Mitsudo K. In-hospital outcomes of contemporary percutaneous coronary interventionin patients with chronic total occlusion insights from the J-CTO Registry(Multicenter CTO Registry in Japan). JACC Cardiovasc Interv 2010;3(2):143–151.749. Surmely JF, Tsuchikane E, Katoh O, Nishida Y, Nakayama M, Nakamura S, Oida A,Hattori E, Suzuki T. New concept for CTO recanalization using controlled antegradeand retrograde subintimal tracking: the CART technique. J Invasive Cardiol2006;18(7):334–338.750. Sianos G, Barlis P, Di Mario C, Papafaklis MI, Buttner J, Galassi AR, Schofer J,Werner G, Lefevre T, Louvard Y, Serruys PW, Reifart N. European experiencewith the retrograde approach for the recanalisation of coronary artery chronictotal occlusions. A report on behalf of the euroCTO club. EuroIntervention 2008;(1):84–92.751. Colmenarez HJ, Escaned J, Fernandez C, Lobo L, Cano S, del Angel JG, Alfonso F,Jimenez P, Banuelos C, Gonzalo N, Garcia E, Hernandez R, Macaya C. Efficacyand safety of drug-eluting stents in chronic total coronary occlusion recanalization:a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;55(17):1854–1866.752. Saeed B, Kandzari DE, Agostoni P, LombardiWL,Rangan BV, Banerjee S, Brilakis ES.Use of drug-eluting stents for chronic total occlusions: a systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77(3):315–332.753. Van den Branden BJ, Rahel BM, Laarman GJ, Slagboom T, Kelder JC, Ten Berg JM,Suttorp MJ. Five-year clinical outcome after primary stenting of totally occluded native coronary arteries: a randomised comparison of bare metal stent implantationwith sirolimus-eluting stent implantation for the treatment of total coronaryocclusions (PRISON II study). EuroIntervention 2012;7(10):1189–1196.754. Patel MR, Marso SP, Dai D, Anstrom KJ, Shunk KA, Curtus JP,

Brennan JM,Sedrakyan A, Messenger JC, Douglas PS. Comparative effectiveness of drug-elutingvs. bare-metal stents in elderly patients undergoing revascularization of chronictotal coronary occlusions: results from the National Cardiovascular Data Registry,2005–2008. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(10):1054–1061.755. Jokhi P, Curzen N. Percutaneous coronary intervention of ostial lesions. EuroIntervention2009;5(4):511–514.756. Pritchard CL, Mudd JG, Barner HB. Coronary ostial stenosis. Circulation 1975;52(1):46–48.757. Thompson R. Isolated coronary ostial stenosis in women. J Am Coll Cardiol 1986;7(5):997–1003.758. Miller GA, Honey M, el-Sayed H. Isolated coronary ostial stenosis. Cathet CardiovascDiagn 1986;12(1):30–34.759. Rissanen V. Occurrence of coronary ostial stenosis in a necropsy series of myocardialinfarction, sudden death, and violent death. Br Heart J 1975;37(2):182–191.760. Popma JJ, Dick RJ, Haudenschild CC, Topol EJ, Ellis SG. Atherectomy of right coronaryostial stenoses: initial and long-term results, technical features and histologicfindings. Am J Cardiol 1991;67(5):431–433.761. Koh JS, Koo BK, Kim JH, Yang HM, ParkKW, Kang HJ, Kim HS, Oh BH, Park YB. Relationshipbetween fractionalflowreserve and angiographic and intravascular ultrasoundparameters in ostial lesions: major epicardial vessel vs. side branch ostial lesions. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(4):409–415.762. Muramatsu T, Tsukahara R, Ho M, Ito S, Inoue T, Akimoto T, Hirano K. Efficacy ofcutting balloon angioplasty for lesions at the ostium of the coronary arteries. J InvasiveCardiol 1999;11(4):201–206.763. Kurbaan AS, Kelly PA, Sigwart U. Cutting balloon angioplasty and stenting foraorto-ostial lesions. Heart 1997;77(4):350–352.764. Chung CM, Nakamura S, Tanaka K, Tanigawa J, Kitano K, Akiyama T, Matoba Y,Katoh O. Comparison of cutting balloon vs. stenting alone in small branch ostial lesions of native coronary arteries. Circ J 2003;67(1):21–25. 765. Popma JJ, BroganWC3rd, Pichard AD, Satler LF, Kent KM, Mintz GS, Leon MB. Rotationalcoronary atherectomy of ostial stenoses. Am J Cardiol 1993;71(5):436–438.766. Schwartz L, Morsi A. The draw-back stent deployment technique: a strategy for thetreatment of coronary branch ostial lesions. J Invasive Cardiol 2002;14(2):66–71.767. Szabo S, Abramowitz B, Vaitkus P. New technique of aorto-ostial stent placement.Am J Cardiol 2005;96:p212H.768. Gutierrez-Chico JL, Villanueva-Benito I, Villanueva-Montoto L, Vazquez-Fernandez S, Kleinecke C, Gielen S, Iniguez-Romo A. Szabo technique vs. conventionalangiographic placement inbifurcations 010–001 of Medina and inaorto-ostial stenting: angiographic and procedural results. EuroIntervention 2010;5(7):801–808.769. Park DW, Hong MK, Suh IW, Hwang ES, Lee SW, Jeong YH, Kim YH, Lee CW,Kim JJ, ParkSW, Park SJ. Results and predictors of angiographic restenosis and longtermadverse cardiac events after drug-eluting stent implantation for aorto-ostial coronary artery disease. Am J Cardiol 2007;99(6):760–765.770. Al-Lamee R, Ielasi A, Latib A, Godino C, Mussardo M, Arioli F, Figin F, Piraino D,Carlino M, Montorfano M, Chieffo A, Colombo A. Comparison of long-term clinicaland angiographic outcomes following implantation of bare metal stents anddrug-eluting stents in aorto-ostial lesions. Am J Cardiol 2011;108(8):1055–1060.771. Iakovou I, Ge L, Michev I, Sangiorgi GM, Montorfano M, Airoldi F, Chieffo A,Stankovic G, Vitrella G, Carlino M, Corvaja N, Briguori C, Colombo A. Clinicaland angiographic outcome after sirolimus-eluting stent implantation in aorto-ostial lesions. J Am Coll Cardiol 2004;44(5):967–971.772. Lee SW, Kim SH, Kim SO, Han S, Kim YH, Park DW, Kang SJ, Lee CW, Park SW,Park SJ. Comparative long-term efficacy and safety of

drug-eluting stent vs. coronaryartery bypass grafting in ostial left main coronary artery disease: analysis of theMAIN-COMPARE registry. Catheter Cardiovasc Interv 2012;80(2):206–212.773. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, Jorgensen E,Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW, Wijns W. Guidelinesfor percutaneous coronary interventions. The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804–847.774. Patrono C, Andreotti F, Arnesen H, Badimon L, Baigent C, Collet JP, De Caterina R,Gulba D, Huber K, Husted S, Kristensen SD, Morais J, Neumann FJ, Rasmussen LH,Siegbahn A, Steg PG, StoreyRF, Van deWerf F, FV. Antiplatelet agents for the treatmentand prevention of atherothrombosis. Eur Heart J 2011;32(23):2922–2932.775. Patrono C, Rodriguez LA, Landolfi R, Baigent C. Low-Dose Aspirin for the Preventionof Atherothrombosis. N Eng J Med. 2005;353:2373–2383.776. Antiplatelet tc. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelettherapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high riskpatients. BMJ 2002;324:71–86.777. Bellemain-Appaix A, O’Connor SA, Silvain J, Cucherat M, Beygui F, Barthe´le´my O,Collet JP, Jacq L, Bernasconi F, Montalescot G. Association of Clopidogrel PretreatmentWith Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding Among Patientsary Intervention: A Systematic Review andMeta-analysis. JAMA 2012;308(23):2507–2516.778. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, Tanguay JF, Angiolillo DJ, Spriggs D, Puri S,Robbins M, Garratt KN, Bertrand OF, Stillablower ME, Aragon JR, Kandzari DE,StinisCT, Lee MS, Manoukian SV, CannonCP, Schork NJ, Topol EJ, for GI. Standardvs.high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011;305(11):1097–1105.779. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ,O’Gara P, Whitlow P, American Heart A, American College of C, Society for CardiovascularA, Interventions, American College of S, American Dental A, American College of P. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiographyand Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association,with representation from the American College of Physicians. Circulation2007;115:813–818.780. Valgimigli M, Percoco G, Barbieri D, Ferrari F, Guardigli G, Parrinello G,Soukhomovskaia O, Ferrari R. The additive value of tirofiban administered withthe high-dose bolus in the prevention of ischemic complications during high-risk coronary angioplasty: the ADVANCE Trial. J Am Coll Cardiol 2004;44(1):14–19.781. Biondi-Zoccai G, Valgimigli M, Margheri M, Marzocchi A, Lettieri C, Stabile A,Petronio AS, Binetti G, Bolognese L, Bellone P, Sardella G, Contarini M,Sheiban I, Marra S, Piscione F, Romeo F, Colombo A, Sangiorgi G. Assessing the role of eptifibatide in patients with diffuse coronary disease undergoing drug-eluting stenting: the INtegrilin plus STenting to Avoid myocardial Necrosis Trial. Am Heart J 2012;163(5):835.e1–e7.782. Kastrati A, Mehilli J, Schuhlen H, Dirschinger J, Dotzer F, ten Berg JM, Neumann FJ, Bollwein H, Volmer C, Gawaz M, Berger PB,Schomig A, Intracoronary S, Antithrombotic Regimen-Rapid Early Action for Coronary Treatment Study I. A clinical trial of abciximab in elective percutaneous coronary intervention after pretreatmentwith clopidogrel. N Engl J Med 2004;350(3):232–238.783. Lincoff AM, Kleiman NS, Kereiakes DJ, Feit F, Bittl JA, Jackman JD, Sarembock IJ, Cohen DJ, Spriggs D, Ebrahimi R, Keren G, Carr J, Cohen EA, Betriu A, DesmetW, RutschW, Wilcox RG, de Feyter PJ,

Vahanian A, Topol EJ. Long-term efficacy of bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade vs.heparin andplanned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary revascularization: REPLACE-2 randomized trial. JAMA 2004;292(6):696–703.784. Kastrati A, Neumann FJ, Mehilli J, Byrne RA, Iijima R, Buttner HJ, Khattab AA, Schulz S, Blankenship JC, Pache J, Minners J, Seyfarth M, Graf I, Skelding KA, Dirschinger J, Richardt G, Berger PB, Schomig A, Investigators I-RT. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention. N Engl JMed 2008;359(7):688–696.785. Ndrepepa G, Schulz S, Keta D, Mehilli J, Birkmeier A, Massberg S, Laugwitz K, Neumann F, Seyfarth M, Berger P, Scho¨mig A, Kastrati A. Bleeding after percutaneous coronary intervention with Bivalirudin or unfractionated Heparin and one-year mortality. Am J Cardiol 2010;105(2):163–167.786. Montalescot G, White HD, Gallo R, Cohen M, Steg PG, Aylward PE, Bode C, Chiariello M, King SB 3rd, Harrington RA, Desmet WJ, Macaya C, Steinhubl SR. Enoxaparin vs. unfractionated heparin in elective percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355(10):1006–1017.787. Montalescot G, Gallo R, White HD, Cohen M, Steg PG, Aylward PE, Bode C, Chiariello M, King SB 3rd, Harrington RA, Desmet WJ, Macaya C, Steinhubl SR. Enoxaparin vs. unfractionated heparin in elective percutaneous coronary intervention 1-year results from the STEEPLE (SafeTy and efficacy of enoxaparin in percutaneous coronary intervention patients, an international randomized evaluation) trial. JACC Cardiovasc Interv 2009;2(11):1083–1091.788. Silvain J, Beygui F, Barthe´le´my O, Pollack C Jr., Cohen M, Zeymer U, Huber K, Goldstein P, Cayla G, Collet J-P, Vicaut E, Montalescot G. Efficacy and safety of enoxaparin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;344.789. Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, Gatto L, Colonna G, Montinaro A. Effectiveness of in-laboratory high-dose clopidogrel loading vs. routine pre-load in patients undergoing percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-5 PRELOAD (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty)randomized trial. J Am Coll Cardiol 2010;56(7):550–557.790. Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, Bal-dit-Sollier C, Lellouche N, Steg PG, Slama M, Milleron O, Collet JP,Henry P, Beygui F, Drouet L.Arandomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):931–938.791. Steinhubl SR, Berger S, Mann JT, Fry ETA, DeLago A, Wilmer C, Topol EJ, for the Credo I. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. JAMA 2002;288:2411–2418.792. Widimsky P, Motovska Z, Simek S, Kala P, Pudil R, Holm F, Petr R, Bilkova D, Skalicka H, Kuchynka P, Poloczek M, Miklik R, Maly M, Aschermann M. Clopidogrel pre-treatment in stable angina: for all patients.6 h before elective coronary angiography or only for angiographically selected patients a few minutes before PCI? Arandomized multicentre trial PRAGUE-8. Eur Heart J 008;29(12):1495–1503.793. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy:I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ (Clinical researched.) 1994;308(6921):81–106. 794. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J,Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C,

Roncaglioni MC, Zanchetti A.Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373(9678):1849–1860.795. Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, Gershlick AH. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirincompared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting :the clopidogrel aspirin stent international cooperative study (CLASSICS). Circulation2000;102(6):624–629.796. Taniuchi M, Kurz HI, Lasala JM. Randomized comparison of ticlopidine and clopidogrelafter intracoronary stent implantation in a broad patient population. Circulation2001;104(5):539–543.797. Muller C, Buttner HJ, Petersen J, Roskamm H. A randomized comparison of clopidogreland aspirin vs. ticlopidine and aspirin after the placement of coronary-artery stents. Circulation 2000;101(6):590–593.798. von Beckerath N, Taubert D, Pogatsa-Murray G, Schomig E, Kastrati A, Schomig A. Absorption, metabolization, and antiplatelet effects of 300-, 600-, and 900 mg loading doses of clopidogrel: results of the ISAR-CHOICE (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Choose Between 3 High Oral Doses for Immediate Clopidogrel Effect) Trial. Circulation 2005;112(19):2946–2950.799. Valgimigli M, Campo G, Monti M, Vranckx P, Percoco G, Tumscitz C, Castriota F, Colombo F, Tebaldi M, Fuca` G, Kubbajeh Md, Cangiano E, Minarelli M, Scalone A, Cavazza C, Frangione A, Borghesi M, Marchesini J, Parrinello G, Ferrari R. Short- vs. long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation 2012;125(16):2015–2026.800. Scho¨mig A,NeumannFJ, Kastrati A, Schu¨hlen H, Blasini R, Hadamitzky M,Walter H,Zitzmann-Roth EM, Richardt G, Alt E, Schmitt C, Ulm K.Arandomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-arterystents. N Engl J Med 1996;334(17):1084–1089.801. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, Gordon PC, Cutlip DE, Ho KK, Giambartolomei A, Diver DJ, Lasorda DM, WilliamsDO, Pocock SJ, Kuntz RE.Aclinical trial comparingthree antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent AnticoagulationRestenosis Study Investigators. N Engl J Med 1998;339(23):1665–1671.802. Cassese S, Byrne RA, Tada T, King LA, Kastrati A. Clinical impact of extended dualantiplatelet therapy after percutaneous coronary interventions in the drug-eluting stent era: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2012;33(24):3078–3087.803. GwonHC,Hahn JY, ParkKW, Song YB, Chae IH, Lim DS, HanKR, Choi JH, Choi SH,Kang HJ, Koo BK, Ahn T, Yoon JH, Jeong MH, Hong TJ, ChungWY, Choi YJ, Hur SH,Kwon HM, Jeon DW, Kim BO, Park SH, Lee NH, Jeon HK, Jang Y, Kim HS. Six month vs. 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Vs. Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation 2012;125(3):505–513.804. Feres F, Costa RA, Abizaid A, Leon MB, Marin-Neto JA, Botelho RV, King SB,Negoita M, Liu M, de Paula JE, Mangione JA, Meireles GX, Castello HJ, Nicolela E,Perin MA, Devito FS, Labrunie A, Salvadori D, Gusma˜o M, Staico R, Costa JR, deCastro JP, Abizaid AS, Bhatt DL. Three vs.Twelve Months of Dual AntiplateletTherapy After Zotarolimus-Eluting Stents: The OPTIMIZE Randomized Trial. JAMA 2013;310(23):2510–2522.805. Kim BK, Hong MK, Shin DH, Nam CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Kang TS, Park BE,KangWC,Lee SH, Yoon JH, Hong BK, Kwon HM, Jang Y.Anew strategy for discontinuation

of dual antiplatelet therapy: the RESET Trial (REal Safety and Efficacy of3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stentimplantation). J Am Coll Cardiol 2012;60(15):1340–1348.806. Schulz S, Mehilli J,NeumannFJ, SchusterT, Massberg S, Valina C, Seyfarth M, Pache J,Laugwitz KL, Buttner HJ, Ndrepepa G, Schomig A, Kastrati A. ISAR-REACT 3A: a study of reduced dose of unfractionated heparin in biomarker negative patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2010;31(20):2482–2491.807. Dumaine R, Borentain M, Bertel O, Bode C, Gallo R, White HD, Collet JP, Steinhubl SR, Montalescot G. Intravenous low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin in ercutaneous coronary intervention: quantitative review of randomized trials. Arch Intern Med 2007;167(22):2423–2430.808. Mehran R, Pocock SJ, StoneGW, Clayton TC, Dangas GD, Feit F et al. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial. Eur Heart J 2009;30:1457–1466.809. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr., Peterson ED, Alexander KP. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients SuppressADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009;119(14):1873–1882.810. Pena A, Collet JP, Hulot JS, Silvain J, Barthe´le´my O, Beygui F, Funck-Brentano C, Gilles M. Can we override clopidogrel resistance? Circulation 2009;119(21): 2854–2858.811. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, Cornel JH, Bhatt DL, Clemmensen P, Martinez F, Ardissino D, Nicolau JC,Boden WE, Gurbel PA, Ruzyllo W, Dalby AJ, McGuire DK, Leiva-Pons JL, Parkhomenko A, Gottlieb S, Topacio GO, Hamm C, Pavlides G, Goudev AR,Oto A, Tseng CD, Merkely B, Gasparovic V, Corbalan R, Cinteza M, McLendon RC, Winters KJ, Brown EB, Lokhnygina Y, Aylward PE, Huber K, Hochman JS, Ohman EM. Prasugrel vs. clopidogrel for acute coronary syndromeswithout revascularization. N Engl J Med 2012;367(14):1297–1309.812. Mehta S, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB, Faxon DP, Rupprecht HJ, Budaj A, Avezum A, Widimsky P, Steg PG, Bassand JP,Montalescot G, Macaya C, Di Pasquale G, Niemela K, Ajani AE, White HD,Chrolavicius S, Gao P, Fox KAA, Yusuf S, on behalf of the CI. Double-dose vs.standard-dose clopidogrel and high-dose vs. low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet 2010;376:1233–1243.813. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Theroux P, Van deWerf F, deTorbal A, Armstrong PW,Wallentin LC, Wilcox RG, Simes J, Califf RM, Topol EJ,SimoonsML. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359(9302):189–198.814. Kastrati A, Mehilli J, Neumann F-J, Dotzer F, ten Berg J, Bollwein H, Graf I, Ibrahim M,Pache J, Seyfarth M, Schu¨hlen H, Dirschinger J, Berger PB, Scho¨mig A. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1531–1538.815. StoneGW,McLaurinBT,CoxDA, Bertrand ME, Lincoff AM, MosesJW, WhiteHD,Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Aylward PE, Cequier AR, Darius H,Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M, Rasmussen LH, Rupprecht HJ, Hoekstra J,Mehran R, Ohman

EM. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;355(21):2203–2216.816. StoneGW,Ware JH, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, Ohman EM, White HD,Feit F, Colombo A, McLaurin BT, Cox DA, Manoukian SV, Fahy M, Clayton TC,Mehran R, Pocock SJ. Antithrombotic strategies in patients with acute coronarysyndromes undergoing early invasive management: one-year results from the ACUITY trial. JAMA 2007;298(21):2497–2506.817. Kastrati A, Neumann F-J, Schulz S, Massberg S, Byrne RA, Ferenc M, Laugwitz K-L, Pache J, Ott I, Hausleiter J, Seyfarth M, Gick M, Antoniucci D, Scho¨mig A, Berger PB, Mehilli J. Abciximab and heparin vs. bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction.N Engl J Med 2011;365(21):1980–1989.818. O’Donoghue M, Antman EM, Braunwald E, Murphy SA, Steg PG, Finkelstein A, Penny WF, Fridrich V, McCabe CH, Sabatine MS, Wiviott SD. The efficacy safety of prasugrel with without a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic utcomes by Optimizing Platelet InhibitionWith Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) analysis. J Am Coll Cardiol 2009;54(8):678–685.819. Cohen M, Mahaffey KW, Pieper K, Pollack CV Jr., Antman EM, Hoekstra J,Goodman SG, Langer A, Col JJ, White HD, Califf RM, Ferguson JJ. A subgroup analysis of the impact ofprerandomization antithrombin therapy on outcomes in the SYNERGY trial: enoxaparin vs. unfractionated heparin in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1346–1354.820. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, Kereiakes DJ,Langer A, Mahaffey KW, Nessel CC, Armstrong PW, Avezum A, Aylward P,Becker RC, Biasucci L, Borzak S, Col J, Frey MJ, Fry E, Gulba DC, Guneri S,Gurfinkel E, Harrington R, Hochman JS, Kleiman NS, Leon MB, Lopez-Sendon JL,Pepine CJ, RuzylloW, Steinhubl SR, Teirstein PS, Toro-Figueroa L, White H. Enoxaparin vs.unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevationacute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of theSYNERGY randomized trial. JAMA 2004;292(1):45–54.821. Kastrati A, Neumann F-J, Mehilli J, Byrne RA, Iijima R, Bu¨ttner HJ, Khattab AA, Schulz S, Blankenship JC, Pache J, Minners J, Seyfarth M, Graf I, Skelding KA, Dirschinger J, Richardt G, Berger PB, Scho¨mig A. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008;359(7): 688–696.822. Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators, Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJG, Bassand J-P, Wallentin L, Joyner C, Fox KAA. Comparison of fondaparinux andenoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;354(14):1464–1476.823. Steg PG, James S, Harrington RA, Ardissino D, Becker RC, Cannon CP, Emanuelsson H, Finkelstein A HS, Katus H, Kilhamn J, Olofsson S, Storey RF, Weaver WD, Wallentin L, for the PSG. Ticagrelor Vs. Clopidogrel in Patients With ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Intended for Reperfusion With Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Platelet Inhibition and PatientOutcomes (PLATO) Trial Subgroup Analysis. Circulation 2010;122(21): 2131–2141.824. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, Salein D, Bayes De Luna A, Fox K, Lablanche JM, Radley D, Premmereur J, Braunwald E. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial

infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation 1999;100(15):1593–1601.825. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, Malmberg K,Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S, Copland I, Fox KA. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoingpercutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358(9281):527–533.826. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay J-F, TenBerg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J,Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E,Widimsky P, the AI. Pretreatment with Prasugrel in Non-ST-Segment ElevationAcute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2013;369(11):999–1010.827. Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, Afzal R, Xavier D, Rupprecht HJ, Lopez-Sendon JL, Budaj A, Diaz R, Avezum A, Widimsky P, Rao SV, Chrolavicius S, Meeks B, Joyner C, Pogue J, Yusuf S. Low-dose vs.standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS-8 randomized trial. JAMA 2010;304(12):1339–1349.828. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM, investigators T-T. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction(TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9665):723–731.829. Erlinge D, Ten Berg J, Foley D, Angiolillo DJ,Wagner H, Brown PB, Zhou C, Luo J,Jakubowski JA, Moser B, Small DS, Bergmeijer T, James S, Winters KJ. Reduction in platelet reactivity with prasugrel 5 mg in low-body-weight patients is noninferior to prasugrel 10 mg in higher-body-weight patients: results from the FEATHER trial. J Am Coll Cardiol 2012;60(20):2032–2040.830. Bellemain-Appaix A, Brieger D, Beygui F, Silvain J, Pena A, Cayla G, Barthe´le´my O, Collet JP, Montalescot G. New P2Y12 inhibitors vs. clopidogrel in percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;56(19):1542–1551.831. De Luca G, Navarese E, Marino P. Risk profile and benefits from Gp IIb-IIIa inhibitors among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: a meta-regression analysis of randomized trials. Eur Heart J 2009;30:2705–2713.832. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, Ecollan P, Elhadad S, Villain P, Boulenc JM, Morice MC, Maillard L, Pansieri M, Choussat R, Pinton P. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;344(25):1895–1903.833. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H, Bestehorn HP, Schmitt C, Seyfarth M, Dirschinger J, Schomig A. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment ("cooling-off" strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290(12):1593–1599.834. Herrmann HC, Lu J, Brodie BR, Armstrong PW, Montalescot G, Betriu A, Neuman F-J, Effron MB, Barnathan ES, Topol EJ, Ellis SG, Investigators F. Benefit of facilitated percutaneous coronary intervention in high-risk ST-segment elevation myocardial infarction patients presenting to nonpercutaneous coronary interventionhospitals. JACC Cardiovascular Interventions 2009;2(10):917–924.835. Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, Dill T, Funck RC, van Werkum W, Dambrink JH, Suryapranata H, van Houwelingen G, Ottervanger JP, Stella P, Giannitsis E, Hamm C, Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation 2 study g. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction

undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, doubleblind, randomised controlled trial. Lancet 2008;372(9638):537–546.836. Ten Berg JM, van ’t Hof AW, Dill T, Heestermans T, vanWerkum JW, Mosterd A, van Houwelingen G, Koopmans PC, Stella PR, Boersma E, Hamm C. Effect of early, pre-hospital initiation of high bolus dose tirofiban in patients with ST-segment elevation myocardial infarction on short- and long-term clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2010;55(22):2446–2455.837. Montalescot G. Mechanical reperfusion: treat well, treat on time too. Lancet 2008; 372(9638):509–510.838. Stone GW, Maehara A, Witzenbichler B, Godlewski J, Parise H, Dambrink JH, Ochala A, Carlton TW, Cristea E, Wolff SD, Brener SJ, Chowdhary S, El-Omar M, Neunteufl T, Metzger DC, Karwoski T, Dizon JM, Mehran R, Gibson CM. Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction: the INFUSE-AMI randomized trial. JAMA 2012;307(17):1817–1826.839. Thiele H, Wo¨ hrle J, Hambrecht R, Rittger H, Birkemeyer R, Lauer B, Neuhaus P, Brosteanu O, Sick P, Wiemer M, Kerber S, Kleinertz K, Eitel I, Desch S, Schuler G. Intracoronary vs. intravenous bolus abciximab during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: a randomised trial. Lancet 2012;379(9819):923–931.840. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ, Dangas G,Wong SC, Kirtane AJ, Parise H, Mehran R. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358(21):2218–2230.841. Steg PG, van ’t HofAW,HammCW, Clemmensen P, Lapostolle F, Coste P, Berg JT, Van Grunsven P, Eggink GJ, Nibbe L, Zeymer U, Orto MC, Nef H, Steinmetz J, Soulat L, Huber K, Deliargyris EN, Bernstein D, Schuette D, Prats J, Clayton TC, ocock SJ, Hamon M, Goldstein P. Bivalirudin Started during Emergency Transportfor Primary PCI. N Engl J Med 2013;369(23):2207–2217.842. Shahzad A, Kemp I, Mars C, Wilson K, Roome C, Cooper R, Andron M, Appleby C, Fisher M, Khand A, Kunadian B, Mills JD, Morris JL, Morrison WL, Munir S, Palmer ND, Perry RA, Ramsdale DR, Velavan P, Stables RH; for the HEAT-PPCI trial investigators. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneouscoronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomized controlled trial. Lancet 2014.doi: 10.1016/S0140-6736(14)60924-7.843. Richardt G. Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation (BRAVE) 4 Trial. Eur Heart J. Published online 9 May 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu182.844. Collet J-P, Huber K, Cohen M, Zeymer U, Goldstein P, Pollack C Jr., Silvain J, Henry P, Varenne O, Carrie´ D, Coste P, Angioi M, Le Breton H, Cayla G, Elhadad S, Teiger E, Filippi E, Aout M, Vicaut E, Montalescot G, Investigators A. A Direct Comparison of Intravenous Enoxaparin With Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention (from the ATOLL Trial). Am JCardiol 2013;112(9):1367–1372.845. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP,Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519–1530.846. Zeymer U, Arntz HR, Mark B, Fichtlscherer S, Werner G, Scholler R, Zahn R, Diller F, Darius H, Dill T, Huber K. Efficacy and safety of a high loading dose of clopidogrel administered prehospitally to improve primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the randomized CIPAMI trial. Clin ResCardiol 2012;101(4):305–312. 847. Koul S, Smith JG, Schersten F,

James S, Lagerqvist B, Erlinge D. Effect of upstreamclopidogrel treatment in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2011;32(23): 2989–2997.848. Dorler J, Edlinger M, Alber HF, Altenberger J, Benzer W, Grimm G, Huber K, Pachinger O, Schuchlenz H, Siostrzonek P, Zenker G, Weidinger F. Clopidogrel pre-treatment is associated with reduced in-hospital mortality in primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 011;32(23):2954–2961.849. De Luca G, Bellandi F, Huber K, Noc M, Petronio AS, Arntz HR, Maioli M, abriel HM, Zorman S, De Carlo M, Rakowski T, Gyongyosi M, Dudek D. Early glycoprotein IIb-IIIa inhibitors in primary angioplasty-abciximab long-term results (EGYPT-ALT) cooperation: individual patient’s data meta-analysis. Journal of Thrombosisand Haemostasis: JTH 2011;9(12):2361–2370.850. Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, Boulanger B, Cohen M, Goldstein P, Ecollan P, Margenet A, Huber K, Pollack C, Be´nezet JF, Stibbe O, Filippi E, Teiger E, Cayla G, Elhadad S, Adnet F, Chouihed T, Gallula S, Greffet A, Aout M, Collet JP, Vicaut E, forthe AI. Intravenous Enoxaparin or Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction. Lancet 2011; 378(9792):693–703.851. Chan AW, Moliterno DJ, Berger PB, Stone GW, DiBattiste PM, Yakubov SL, Sapp SK,Wolski K, Bhatt DL, Topol EJ. Triple antiplatelet therapy during percutaneous coronary intervention is associated with improved outcomes including one-year survival: results from the Do Tirofiban and ReoProGive Similar EfficacyOutcome Trial (TARGET). J Am Coll Cardiol 2003;42(7):1188–1195.852. Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, Gibson CM, Steg PG, Hamm CW, Price MJ, Leonardi S, Gallup D, Bramucci E, Radke PW, Widimsky´ P, Tousek F, Tauth J, Spriggs D, McLaurin BT, Angiolillo DJ, Ge´ne´reux P, Liu T, Prats J, Todd M, Skerjanec S, White HD, Harrington RA. Effect of Platelet Inhibition with Cangrelor during PCI on Ischemic Events. N Engl J Med 2013;368(14):1303–1313.853. Steg PG, Bhatt DL, HammCW, StoneGW, Gibson CM, MahaffeyKW, Leonardi S, Liu T, Skerjanec S, Day JR, Iwaoka RS, Stuckey TD, GogiaHS, Gruberg L, French WJ, White HD, Harrington RA. Effect of cangrelor on periprocedural outcomes in percutaneouscoronary interventions: a pooled analysis of patient-level data. Lancet2013;382(9919):1981–1992.854. Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, Tummala PE, Hutyra M, Welsby IJ, Voeltz MD, Chandna H, Ramaiah C, Brtko M, Cannon L, Dyke C, Liu T, Montalescot G, Manoukian SV, Prats J, Topol EJ. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA 2012;307(3):265–274.855. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C, Burton P, Cohen M, Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Murphy SA, Plotnikov AN, Schneider D, Sun X, Verheugt FW, Gibson CM, the AACSTI. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9–19.856. Gibson CM,Chakrabarti AK, Mega J, Bode C, Bassand J-P, VerheugtFWA, Bhatt DL, Goto S, Cohen M, Mohanavelu S, Burton P, Stone G, Braunwald E, Investigators A-AT. Reduction of Stent Thrombosis in Patients With Acute Coronary Syndromes Treated With Rivaroxaban in ATLAS-ACS 2 TIMI 51. J Am CollCardiol 2013;62(4):286–290. 857. Mega JL, Braunwald E, Murphy SA, Plotnikov AN, Burton P, Kiss RG, arkhomenko A, Tendera M, Widimsky P, Gibson CM. Rivaroxaban in patients stabilized after a ST-segment elevation myocardial infarction: results from the ATLAS ACS-2-TIMI-51 trial (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Additionto Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome-

Thrombolysis In Myocardial Infarction-51). J Am Coll Cardiol 2013;61(18):1853–1859.858. Alexander JH, Lopes RD, James S, Kilaru R, He Y, Mohan P, Bhatt DL, Goodman S, Verheugt FW, Flather M, Huber K, Liaw D, Husted SE, Lopez-Sendon J, De Caterina R, Jansky P, Darius H, Vinereanu D, Cornel JH, Cools F, Atar D, Leiva-Pons JL, Keltai M, Ogawa H, Pais P, Parkhomenko A, Ruzyllo W, Diaz R,White H, Ruda M, Geraldes M, Lawrence J, Harrington RA, Wallentin L, Investigators A-. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2011;365(8):699–708.859. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, Khder Y, Roberts J, Siegbahn A, Tijssen JGP, Van de Werf F, Wallentin L. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J 2011;32(22):2781–2789.860. Steg PG, Mehta SR, Jukema JW, Lip GYH, Gibson CM, Kovar F, Kala P, Garcia-Hernandez A, Renfurm RW, Granger CB. RUBY-1: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of the safety and tolerability of the novel oral factor Xa inhibitor darexaban (YM150) following acute coronary syndrome. Eur Heart J 2011;32(20):2541–2554.861. Alexander JH, Becker RC, Bhatt DL, Cools F, Crea F, Dellborg M, Fox KA, Goodman SG, Harrington RA, Huber K, Husted S, Lewis BS, Lopez-Sendon J, Mohan P, Montalescot G, Ruda M, RuzylloW, Verheugt F,Wallentin L. Apixaban, an oral, direct, selective factor Xa inhibitor, in combination with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: results of the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events (APPRAISE) trial. Circulation 2009;119(22): 2877–2885.862. Mega JL, Braunwald E, Mohanavelu S, Burton P, Poulter R, Misselwitz F, Hricak V, Barnathan ES, Bordes P, Witkowski A, Markov V, Oppenheimer L, Gibson CM. Rivaroxaban vs. placebo in patients with acute coronarysyndromes (ATLASACS-TIMI 46): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet 2009;374(9683):29–38.863. Ruiz-Nodar JM, Marı´n F, Hurtado JA, Valencia J, Pinar E, Pineda J, Gimeno JR, Sogorb F, Valde´s M, Lip GYH. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation implications for bleeding risk and prognosis. J Am Coll Cardiol 2008;51(8):818–825. 864. Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, Fog-Petersen ML, Raunsø J, Gadsbøll N, Gislason GH, Folke F, Andersen SS, Schramm TK, Abildstrøm SZ, Poulsen HE, Køber L, Torp-Pedersen C. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Archives ofInternal Medicine 2010;170(16):1433–1441.865. Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, Hansen CM, Karasoy D, Kristensen SL, Køber L, Torp-Pedersen C, Gislason GH, Hansen ML. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation 2012;126(10):1185–1193.866. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, Holmes DR Jr., Bhatt DL, Moliterno DJ, Becker RC, Angiolillo DJ. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting: a North American perspective: executive summary. Circulation. Cardiovascular Interventions 2011;4(5):522–534.867. Lip GYH, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen JK, Cuisset T, Kirchhof P, Marı´n F. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary:a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association

(EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010;31(11):1311–1318.868. Sarafoff N, Martischnig A,Wealer J, Mayer K, Mehilli J, Sibbing D, Kastrati A. Triple therapy with aspirin, prasugrel, and vitamin K antagonists in patients with drug-eluting stent implantation and an indication for oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol 2013;61(20):2060–2066.869. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Attubato MJ, Feit F, Bhatt DL, Slater J. Short- and long-termoutcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up fromrandomized trials. Circulation 2012;125(23):2873–2891.870. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, Kelder JC, De Smet BJ, Herrman JP, Adriaenssens T, Vrolix M, Heestermans AA, Vis MM, Tijsen JG, van ’t Hof AW, ten Berg JM. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an openlabel,randomised, controlled trial. Lancet 2013;381(9872):1107–1115.871. Park S-J, Park D-W, Kim Y-H, Kang S-J, Lee S-W, Lee CW, Han K-H, Park S-W, Yun S-C, Lee S-G, Rha S-W, Seong I-W, Jeong M-H, Hur S-H, Lee N-H, Yoon J,Yang J-Y, Lee B-K, Choi Y-J, Chung W-S, Lim D-S, Cheong S-S, Kim K-S, Chae JK, Nah D-Y, Jeon D-S, Seung KB, Jang J-S, Park HS, Lee K. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents. N Engl J Med 2010;362(15): 1374–1382.872. Kedhi E, Stone GW, Kereiakes DJ, Serruys PW, Parise H, Fahy M, Simonton CA, Sudhir K, Sood P, Smits PC. Stent thrombosis: insights on outcomes, predictors and impact of dual antiplatelet therapy interruption from the SPIRIT II, SPIRIT III, SPIRIT IV and COMPARE trials. EuroIntervention 2012;8(5):599–606.873. Silber S, Kirtane AJ, Belardi JA, Liu M, Brar S, Rothman M, Windecker S. Lack of association between dual antiplatelet therapy use and stent thrombosis between 1 and 12 months following resolute zotarolimus-eluting stent implantation. Eur Heart J 2014, published online February 7.874. Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, Andreotti F, Lip GY, Verheugt FW, Huber K, Grove EL, Morais J, Husted S, Wassmann S, Rosano G, Atar D, Pathak A, Kjeldsen K, Storey RF, Pharmacology ESCWGoC, Drug T, Thrombosis ESCWGo. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J 2013;34(23):1708–1713, 1713a–1713b.875. Alexander KP, Chen AY, Roe MT, Newby LK, Gibson CM, Allen-LaPointe NM, Pollack C, Gibler WB, Ohman EM, Peterson ED. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronarysyndromes. JAMA 2005;294(24):3108–3116.876. Steg PG, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Atar D, Badimon L, Bassand JP, De Caterina R, Eikelboom JA, Gulba D, Hamon M, Helft G, Fox KA, Kristensen SD, Rao SV, VerheugtFW, Widimsky P, Zeymer U, Collet JP. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by theWorking Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2011;32(15):1854–1864.877. James S, Budaj A, Aylward P, Buck KK, Cannon CP, Cornel JH, Harrington RA, Horrow J, Katus H, Keltai M, Lewis BS, Parikh K, Storey RF, Szummer K, Wojdyla D, Wallentin L. Ticagrelor vs. clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to renal function: results from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation 2010;122(11):1056–1067.878. Sousa-Uva M, Storey R, Huber K, Falk V, Leite-Moreira A, Amour J, Attar NA, Ascione R, Taggart D, Collet JP. Expert position paper on the management of antiplatelet therapy in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Eur Heart J 2014;35:1510–1514.

879. Ferraris VA, Saha SP, Oestreich JH, Song HK, Rosengart T, Reece TB, Mazer CD, Bridges CR, Despotis GJ, Jointer K, Clough ER. 2012 update to the Society of Thoracic Surgeons guideline on use of antiplatelet drugs in patients having cardiac and noncardiac operations. The Annals of Thoracic Surgery 2012;94(5):1761–1781.880. Smith PK, Goodnough LT, Levy JH, Poston RS, Short MA,Weerakkody GJ, Lenarz LA. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis. J Am Coll Cardiol 2012;60(5):388–396.881. Varenhorst C, Alstro¨mU, Scirica BM, HogueCW,A° senblad N, Storey RF, Steg PG, Horrow J, Mahaffey KW, Becker RC, James S, Cannon CP, Brandrup-Wognsen G, Wallentin L, Held C. Factors contributing to the lower mortality with ticagrelor compared with clopidogrel in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2012;60(17):1623–1630.882. Kwak Y-L, Kim J-C, Choi Y-S, Yoo K-J, SongY, Shim J-K. Clopidogrel responsiveness regardless of the discontinuation date predicts increased blood loss and transfusion requirement after off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol2010;56(24):1994–2002.883. Mahla E, Suarez TA, Bliden KP, Rehak P, Metzler H, Sequeira AJ, Cho P, Sell J, Fan J, Antonino MJ, Tantry US, Gurbel PA. Platelet function measurement-based strategy to reduce bleeding and waiting time in clopidogrel-treated patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrel-associated bleeding related toCABG(TARGET-CABG) study. Circulation. Cardiovascular interventions 2012;5(2):261–269.884. Savonitto S, D’Urbano M, Caracciolo M, Barlocco F, Mariani G, Nichelatti M, Klugmann S, De Servi S. Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of ’bridging’ antiplatelet therapy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. British Journal of Anaesthesia2010;104(3):285–291.885. Collet JP, Himbet F, Steg PG. Myocardial infarction after aspirin cessation in stable coronary artery disease patients. Int J Cardiol 2000;76(2–3):257–258.886. DeoSV, Dunlay SM, Shah IK, Altarabsheh SE, Erwin PJ, Boilson BA, Park SJ, Joyce LD. Dual anti-platelet therapy after coronary artery bypass grafting: is there any benefit? A systematic review and meta-analysis. Journal of Cardiac Surgery 2013;28(2): 109–116.887. Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, Rinaldi MJ, Neumann FJ, Metzger DC, Henry TD, Cox DA, Duffy PL, Mazzaferri E, Gurbel PA, Xu K, Parise H, Kirtane AJ, Brodie BR, Mehran R, Stuckey TD. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study. Lancet 2013;382(9892):614–623.888. Parodi G, Marcucci R, Valenti R, Gori AM, Migliorini A, Giusti B, Buonamici P, Gensini GF, Abbate R, Antoniucci D. High residual platelet reactivity after clopidogrel loading and long-term cardiovascular events among patients with acute coronarysyndromes undergoing PCI. JAMA 2011;306(11):1215–1223.889. Breet NJ, vanWerkum JW, Bouman HJ, Kelder JC, Ruven HJ, Bal ET, Deneer VH, Harmsze AM, van der Heyden JA, Rensing BJ, Suttorp MJ, Hackeng CM, ten Berg JM. Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation (POPular Study). JAMA 2010;303(8):754–762. 890. Aradi D, Storey RF, Komocsi A, Trenk D, Gulba D, Kiss RG, Husted S, Bonello L, Sibbing D, Collet JP, Huber K, on behalf of the Working Group on Thrombosis of the European Society

ofCardiology. Expert position paperon the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2014;35(4):209–215.891. Trenk D, Stone GW, Gawaz M, Kastrati A, Angiolillo DJ, Mu¨ller U, Richardt G, Jakubowski JA, Neumann F-J. A Randomized Trial of Prasugrel Vs. Clopidogrel in Patients With High Platelet Reactivity on Clopidogrel After Elective Percutaneous Coronary Intervention With Implantation of Drug-Eluting Stents: Results of the TRIGGER-PCI (Testing Platelet Reactivity In Patients Undergoing Elective StentPlacement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy With Prasugrel) Study. J Am Coll Cardiol 2012;59(24):2159–2164.892. Collet J-P, Cuisset T, Range´ G, Cayla G, Elhadad S, Pouillot C, Henry P, Motreff P, Carrie´ D, Boueri Z, Belle L, Van Belle E, Rousseau H, Aubry P, Monse´gu J, Sabouret P, O’Connor SA, Abtan J, Kerneis M, Saint-Etienne C, Barthe´le´my O, Beygui F, Silvain J,MDEV, Montalescot G. Bedside Monitoring to Adjust AntiplateletTherapy for Coronary Stenting. N Engl J Med 2012;367(22):2100–2109.893. Collet J-P, Hulot J-S, Pena A, Villard E, Esteve J-B, Silvain J, Payot L, Brugier D, Cayla G, Beygui F, Bensimon G, Funck-Brentano C, Montalescot G. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study. Lancet 2009;373(9660):309–317.894. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Walker JR, Simon T, Antman EM, Braunwald E, Sabatine MS. Genetic variants inABCB1andCYP2C19and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITONTIMI 38 trial: a pharmacogenetic analysis. Lancet 2010;376(9749):1312–1319.895. Mega JL, Simon T, Anderson JL, Bliden K, Collet JP, Danchin N, Giusti B, Gurbel P, Horne BD, Kastrati A, Montalescot G, Neumann FJ, Shen L, Sibbing D, Steg PG, Trenk D, Wiviott SD, Sabatine MS. CYP2C19 Genetic Variants and Clinical Outcomes With Clopidogrel: A Collaborative Meta-Analysis. Circulation 2009;120:S598-b-9.896. Trenk D, Hochholzer W, Fromm MF, Chialda LE, Pahl A, Valina CM, Stratz C, Schmiebusch P, Bestehorn HP, Bu¨ttner HJ, Neumann FJ. Cytochrome P450 2C19 681G.A polymorphism and high on-clopidogrel platelet reactivity associated with adverse 1-year clinical outcome of elective percutaneous coronary intervention with drug-eluting or bare-metal stents. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1925–1934.897. Roberts JD, Wells GA, Le May MR, Labinaz M, Glover C, Froeschl M, Dick A, Marquis JF, O’Brien E, Goncalves S, Druce I, Stewart A, Gollob MH, So DYF. Point-of-care genetic testing for personalisation of antiplatelet treatment (RAPID GENE): a prospective, randomised, proof-of-concept trial: the RAPIDGENE trial. Lancet 2012; 379:1705–1711.898. Silberman S, Neukirch-Stoop C, Steg PG. Rapid desensitization procedure for patients with aspirin hypersensitivity undergoing coronary stenting. Am J Cardiol 2005;95(4):509–510.899. A randomised, blinded, trial of clopidogrel vs. aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348(9038): 1329–1339.900. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, Shook TL, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Scirica BM, Murphy SA, Cannon CP, Investigators C. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;363(20):1909–1917.901. O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, Murphy SA, Bates ER, Rozenman Y, Michelson AD, Hautvast RW, Ver Lee PN, Close SL, Shen L, Mega JL, Sabatine MS, Wiviott SD. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomized trials. Lancet 2009;374(9694):989–997.

902. Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Volume standards for high-risk surgical procedures: potential benefits of the Leapfrog initiative. Surgery 2001;130(3): 415–422.903. Post PN, Kuijpers M, Ebels T, Zijlstra F. The relation between volume and outcome of coronary interventions: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2010; 31(16):1985–1992.904. Jones DA, Gallagher S, Rathod K, Jain AK, Mathur A, Uppal R, Westwood M, Wong K, Rothman MT, Shipolini A, Smith EJ, Mills PG, Timmis AD, Knight CJ, Archbold RA, Wragg A. Clinical outcomes after myocardial revascularization according to operator training status: cohort study of 22 697 patients undergoing percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass graft surgery. EurHeart J 2013;34(37):2887–2895.905. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003; 349(22):2117–2127.906. Puskas JD, Mack MJ, Smith CR. On-pump vs. off-pump CABG. N Engl J Med 2010; 362(9):851; author reply 853–854.907. WijnsW, Kolh PH. Experience with revascularization procedures does matter: low volume means worse outcome. Eur Heart J 2010;31(16):1954–7.908. Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A, Papadimos TJ, Engoren M, Habib RH. Is hospital procedure volume a reliable marker of quality for coronary artery bypass surgery? A comparison of risk and propensity adjusted operative and midterm outcomes. Ann Thorac Surg 2005;79(6):1961–1969.909. Kurlansky PA, Argenziano M, Dunton R, Lancey R, Nast E, Stewart A, Williams T, Zapolanski A, Chang H, Tingley J, Smith CR. Quality, not volume, determines outcome of coronary artery bypass surgery in a university-based community hospital network. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143(2):287–293. 910. Auerbach AD, Hilton JF, Maselli J, PekowPS, Rothberg MB, Lindenauer PK. Shop for quality or volume? Volume, quality, and outcomes of coronary artery bypass surgery. Ann Intern Med 2009;150(10):696–704.911. Hannan EL,WuC,Walford G, King SB 3rd, Holmes DR Jr., Ambrose JA, Sharma S, Katz S, Clark LT, Jones RH. Volume-outcome relationships for percutaneous coronary interventions in the stent era. Circulation 2005;112(8):1171–1179.912. McGrath PD, Wennberg DE, Dickens JD Jr., Siewers AE, Lucas FL, Malenka DJ, Kellett MA Jr., Ryan TJ Jr. Relation between operator and hospital volume and outcomes following percutaneous coronary interventions in the era of the coronary stent. JAMA 2000;284(24):3139–3144.913. Nallamothu BK,Wang Y, Magid DJ, McNamara RL, Herrin J, Bradley EH, Bates ER, Pollack CV Jr., Krumholz HM. Relation between hospital specialization with primary percutaneous coronary intervention and clinical outcomes in ST-segment elevation myocardial infarction: National Registry of Myocardial Infarction-4 analysis.Circulation 2006;113(2):222–229.914. Spaulding C, Morice MC, Lancelin B, El Haddad S, Lepage E, Bataille S, Tresca JP, Mouranche X, Fosse S, Monchi M, de Vernejoul N. Is the volume-outcome relation still an issue in the era of PCI with systematic stenting? Results of the greater Parisarea PCI registry. Eur Heart J 2006;27(9):1054–1060.915. Vakili BA, Kaplan R, Brown DL. Volume-outcome relation for physicians and hospitals performing angioplasty for acute myocardial infarction inNewYork state. Circulation 2001;104(18):2171–2176.916. HoV. Evolution of the volume-outcome relation for hospitals performing coronary angioplasty. Circulation 2000;101(15):1806–1811.917. Kastrati A, Neumann FJ, Schomig A. Operator volume and outcome of patients undergoing coronary stent placement. J Am Coll Cardiol 1998;32(4):970–976.918. Canto JG, Every NR, Magid DJ, Rogers WJ, Malmgren JA,

Frederick PD, French WJ, Tiefenbrunn AJ, Misra VK, Kiefe CI, Barron HV. The volume of primary angioplasty procedures survival after acute myocardial infarction. National Registry of MyocardialInfarction 2 Investigators. N Engl J Med 2000;342(21):1573–1580.919. Zahn R, Gottwik M, Hochadel M, Senges J, Zeymer U, Vogt A, Meinertz T, Dietz R, Hauptmann KE, Grube E, Kerber S, Sechtem U. Volume-outcome relation for contemporary percutaneous coronary interventions (PCI) in daily clinical practice: is it limited to high-risk patients? Results from the Registry of Percutaneous Coronary Interventions of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte (ALKK). Heart 2008;94(3):329–335.920. Khattab AA, HammCW, Senges J, Toelg R, Geist V, Bonzel T, Kelm M, Levenson B, Nienaber CA, Pfannebecker T, Sabin G, Schneider S, Tebbe U, Neumann FJ, Richardt G. Sirolimus-eluting stent treatment at high-volume centers confers lower mortality at 6-month follow-up: results from the prospective multicenterGerman Cypher Registry. Circulation 2009;120(7):600–606.921. Kumbhani DJ, Cannon CP, Fonarow GC, Liang L, Askari AT, Peacock WF, Peterson ED, Bhatt DL. Association of hospital primary angioplasty volume in ST-segment elevation myocardial infarction with quality and outcomes. JAMA 2009;302(20):2207–2213.922. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, Chambers CE, Ellis SG, Guyton RA, Hollenberg SM, Khot UN, Lange RA, Mauri L, Mehran R, Moussa ID, Mukherjee D, Nallamothu BK, Ting HH. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58(24):e44–e122.923. Di Mario C, Di Sciascio G, Dubois-Rande JL, Michels R, Mills P. Curriculum and syllabus for Interventional Cardiology subspecialty training in Europe. EuroIntervention 2006;2(1):31–36.924. Hlatky MA, Boothroyd DB, Reitz BA, Shilane DA, Baker LC, Go AS. Adoption and effectiveness of internalmammary artery grafting in coronary artery bypass surgery among medicare beneficiaries. J Am Coll Cardiol 2014;63(1):33–39.925. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012;33(13): 1635–1701.926. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670–1681.927. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM. Intensive vs. moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350(15):1495–1504.928. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J,Wenger NK. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352(14): 1425–1435.929. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr.,

Cuddy TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, FlakerGCet al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327(10):669–677.930. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325(5):293–302.931. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, orboth. N Engl J Med 2003;349(20):1893–1906.932. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-convertingenzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362(9386): 772–776.933. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358(15):1547–1559.934. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342(3):145–153.935. Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebocontrolled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362(9386): 782–788.936. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003; 290(1):86–97.937. Iestra JA, Kromhout D, van der Schouw YT, Grobbee DE, Boshuizen HC, van StaverenWA. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients: a systematic review. Circulation 2005; 112(6):924–934.938. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116(10):682–692.939. Taylor RS, Unal B, Critchley JA, Capewell S. Mortality reductions in patients receiving exercise-based cardiac rehabilitation: howmuch can be attributed to cardiovascular risk factor improvements? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13(3):369–374.940. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation 2010;121(1):63–70.941. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005; 143(9):659–672.942. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011(7):CD001800.943. Janssen V, De Gucht V, Dusseldorp E, Maes S. Lifestyle modification programmes for patients with coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol 2013;20(4):620–640.

944. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure target ,140 mmHgindicated in all hypertensives? Subgroup analyses of findings from the randomized FEVER trial. Eur Heart J 2011;32(12):1500–1508.945. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G, Danchin N, Just H, Fox KA, Pocock SJ, Clayton TC, Motro M, Parker JD, Bourassa MG, Dart AM, Hildebrandt P, Hjalmarson A, Kragten JA, Molhoek GP, Otterstad JE, Seabra-Gomes R, Soler-Soler J,Weber S. Effect of long-acting nifedipine on mortalityand cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9437): 849–857. 946. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G.Whenshould antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009;27(5):923–934.947. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the HypertensionOptimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351(9118):1755–1762.948. Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, Goldman S, Morrison D, Edson R, Lavori P, Myers J, Dennis C, Shabetai R, Do D, Froning J. The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography. Ann Intern Med 1998;128(12 Pt 1):965–974.949. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329(14): 77–986.950. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352(9131):837–853.951. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353(9146):9–13.952. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344(22):1651–1658.953. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive

Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353(9169):2001–2007.954. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, Soler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Bohm M, Anker SD, Thompson SG, Poole-Wilson PA. Randomizedtrial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26(3):215–225.955. Pitt B, Zannad F,RemmeWJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341(10):709–717.956. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364(1):11–21.957. Pitt B, RemmeW, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348(14):1309–1321.958. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376(9744):875–885.959. Fox K, Komajda M, Ford I, Robertson M, Bohm M, Borer JS, Steg PG, Tavazzi L, Tendera M, Ferrari R, Swedberg K. Effect of ivabradine in patients with leftventricular systolic dysfunction: a pooled analysis of individual patient data from the BEAUTIFUL and SHIFT trials. Eur Heart J 2013;34(29):2263–2270.960. Saito S, Valdes-Chavarri M, Richardt G, Moreno R, Iniguez Romo A, Barbato E, Carrie D, Ando K, Merkely B, Kornowski R, Eltchaninoff H, James S, WijnsW, on behalf of CENTURY II Investigators. A randomized, prospective, intercontinentalevaluation of a bioresorbable polymer sirolimus-eluting coronary stent system: the CENTURY II (Clinical Evaluation of New Terumo Drug-Eluting Coronary Stent System in the Treatment of Patients with Coronary Artery Disease) trial. Eur Heart J 2014;35:2021–2031.961. Pilgrim T, Heg D, Roffi M, Tu¨ller D, Muller O, Vuilliomenet A, Cook S, Weilenmann D, Kaiser C, Jamshidi P, Fahrni T, Moschovitis A, Noble S, Eberli FR, Wenaweser P, Ju¨ni P, Windecker S. Ultrathin strut biodegradable polymer sirolimus- eluting stent versus durable polymer everolimus-eluting stent for percutaneous coronary intervention (BIOSCIENCE): a randomised, single-blind, noninferiority trial. Lancet 2014. doi 10.1016/S0140-6736(14)61038-2.