UCI X Curso Internacional de Enfermería Intensiva 26–28 de septiembre de 2012. Cusco (Perú) PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA Elisabet

UCI

X Curso Internacional de Enfermería Intensiva

26–28 de septiembre de 2012. Cusco (Perú)

PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

Elisabet Gallart. RN, MScNUnidad de Cuidados Intensivos

Hospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

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SEGURIDAD EN UCI

La posibilidad de que ocurra un EA se incrementa por día de estancia en un SMI entre un 8% y un 26% (Graft J, 2005 y Bracco D, 2001)

• Gravedad del enfermo crítico• Barreras de comunicación• Realización de un nº elevado de actividades por paciente /día• Práctica de procedimientos diagnósticos y tratamientos invasivos• Cantidad y complejidad de información recibida• Interacción simultánea de gran número de profesionales entre ellos y con el paciente• Tipo de fármacos y vía de administración

UCI 3

ESTUDIO SYREC

• 79 UCIS, durante 24h, 1014 pacientes

• Incidencia de incidentes: 58,1%

• Probabilidad de sufrir incidentes: 61,9%

• 1,22 incidentes paciente/día

• 5,89 incidentes por 100 pacientes /hora

http://www.semicyuc.org/sites/default/files/syrec_0.pdf

UCI 4

ESTUDIO SYREC

La tasa de infección nosocomial en UCI es hasta 5-10 veces mayor que en hospitalización

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NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Se define como la neumonía que se manifiesta después de 48-72 horas de la intubación traqueal y iniciación de la ventilación mecánica.

El inicio de la NAV se puede dividir entre temprana y tardía:

• La de inicio temprano ocurre de las 48 a las 96 h después de la intubación y se asocia a microorganismos sensibles a antibióticos

• La de inicio tardío ocurre con posterioridad a las 96 h después de la intubación, y asociada a microorganismos multiresistentes.

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ESTUDIO ENVIN – HELICS 1994-2010

VAP X 1000 days MV

UCI 7

IMPACTO DE LA NAV

Aumento estancia en UCI Aumento estancia hospitalaria Aumento días ventilación mecánica Mayor requerimiento de traqueotomías Mayor consumo de antibióticos

UCI

GUIAS DE PREVENCION DE LA NAV

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Diaz LA, Llauradó M, Rello J, Restrepo M. ArchBronconeumol.2010;46(4):188–195

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GRADO DE CONOCIMIENTO DE LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV

22 paises europeos. 3329 cuestionarios (tasa de respuesta 69.1%)Puntuación media: 45.1% de respuestas correctasExperiencia en UCI > 1 año y el menor tamaño de la UCI se asocian a mejores resultados. Labeau S et alt J Hosp Infect 2008 Oct;70(2):180-5

6 paises sur Europa.1.182 cuestionarios (porcentaje de respuesta 75,6%). Puntuación media :4,20 /9 (46,6%) siendo significativamente mejor que en los otros países europeos donde fue de 3,99/9 (44,3%) (p<0,001). Llauradó M et Med Intensiva. 2011;35(1):6—12

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BARRERAS QUE AFECTAN A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV

Rello et al. Chest 2002; 122: 656-661

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ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NAV

Un “Paquete de Medidas” o Care Bundle es un grupo de intervenciones o actividades relacionadas con un mismo proceso patológico que, cuando se implementan todas juntas, se obtienen mejores resultados que si aplican individualmente.

• Evidencia científica contrastada• Fácil aplicación• Fáciles de auditar (cumplimiento)• No excesivo número de medidas• Incorporación progresiva

Resar R et al Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31: 243-8.

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CAMPAÑA 100000 VIDAS

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EUROPEAN BUNDLE

• 12 Expertos europeos de diferentes disciplinas• Medidas propuestas por publicaciones previas y directrices europeas• Ponderación en función de 9 ítems • Ítems con más peso en la valoración:

• Facilidad de implementación• Efectividad clínica• Evidencia de los datos disponibles

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EUROPEAN BUNDLE

UCI

NEUMONIA ZERO

UCI

BUNDLE HOSPITAL VALL D’HEBRON

• Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de la manipulación de la vía aérea

• Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (>20 cm H2O)

• Higiene de la cavidad oral con clorhexidina

• Valoración diaria de la sedación y disponibilidad de weaning

UCI

• Compliance with all measures after intervention was <30% • VAP incidence decreased from 15.5% (23/149) to 11.7% (p <0.05). • Reduction was significantly associated with hand hygiene (OR = 0.35), intra-cuff pressure control (OR = 0.21), oral hygiene (OR = 0.23) and sedation control (OR = 0.51). • Use of the care bundle was associated with an incidence risk ratio of VAP of 0.78 (95% CI 0.15-0.99). reduction of median ICU LOS (from 10 to 6 days) and duration of mechanical ventilation (from 8 to 4 days) for patients with full bundle compliance (intervention period).

UCI

• Estudio de las barreras y elementos facilitadores para la implementación de paquetes de medidas para la prevención y el manejo de la infección

• Elección del paquete de medidas para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

• Refleja la percepción y la adhesión al paquete de medidas y a cada uno de sus elementos

UCI

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Higiene de manos

Higiene oral clorhexidina

Control neumo Protocolo sedación / weaning

12,5

8,5

17

35,4

9,5

0

11,1

4,8

Antes

Despues

¿DIFICULTADES PARA LA IMPLEMENTACION?

UCI

P1P1 P2P2 P3P3 P4P4 P5P5 P6P6 P7P7 P8P8 P9P9 P10P10 %%

Cuff Cuff controlcontrol

YY YY YY YY YY YY YY YY YY YY 100100

Hand Hand hygienehygiene

YY YY YY YY NN YY YY YY YY YY 9090

Sedation/ Sedation/ weaningweaning

YY YY NN YY NN YY NN YY YY YY 8080

Oral Oral clorhexclorhex

YY NN YY YY NN NN YY YY YY YY 7070

85

REGISTROS ENFERMERIA

UCI


P11P11 P2P2 P3P3 P4P4 P5P5 P6P6 P7P7 P8P8 P9P9 P10P10


YY YY YY YY YY YY YY YY YY YY


YY YY YY YY NN YY YY YY YY YY


YY YY NN YY NN YY NN YY YY YY


YY NN YY YY NN NN YY YY YY YY

% Full % Full bundlebundle

100 75 75 100 25 75 75 100 100 100

UCI


P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10


YY YY YY YY YY YY YY YY YY YY


YY YY YY YY NN YY YY YY YY YY


YY YY NN YY NN YY NN YY YY YY


YY NN YY YY NN NN YY YY YY YY

% Full % Full bundlebundle

100 75 75 100 25 75 75 100 100 100 50

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PRESION DEL NEUMOTAPONAMIENTO

• Se debe monitorizar la presión del neumotaponamiento• Se debe objetivar esta presión• Control por palpación → + presión → + complicaciones• Monitorización continua no presenta evidencia suficiente

• Diversas recomendaciones sobre cada cuanto debe realizarse la monitorización (cada 8 h, cada 12h,…)• Control antes de situaciones de riesgo (administración de líquidos o alimentos por cavidad oral, decúbito supino,…) y mínimo cada 8 horas

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ASPIRACION SUBGLOTICA

• Todas las guías la recomiendan en pacientes intubados más de 48 horas• Reduce días VM, días estancia en UCI, reduce la NAV (en especial la precoz), el consumo de antibióticos y retrasa la aparición de NAV• Poca implementación• Puede presentar complicaciones como lesiones de la mucosa traqueal relacionadas con la presión de la aspiración• Controversia en como debe realizarse

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POSICION SEMISENTADA

• La posición en decúbito supino a 0º parece perjudicial• No se conoce cual es la elevación ideal• La posición semisentada a 45º es una medida barata, fácil de aplicar pero de muy difícil cumplimiento• Es de dificil comprovación la cumplimentación de la medida las 24 horas del día

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SISTEMAS CERRADOS DE ASPIRACION

• Sistemas relativamente nuevos • Su uso no disminuye la NAV, ni la estancia en UCI, ni los días de VM• Recomendados en pacientes con hipoxemia grave• Costes más elevados que aspiración abierta• Un estudio sugiere el no cambio rutinario (costes)• Recomendación de sistema abierto con técnica aséptica de aspiración

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CAMBIOS DE TUBULADURAS

• Los cambios rutinarios de circuitos no disminuyen la incidencia de NAV• Se recomienda el drenaje del liquido de condensación con precaución de no retorno al paciente• Se recomienda solo el cambio de circuitos cuando disfuncionen o estén visiblemente sucios

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HIGIENE ORAL • Mejores resultados utilizando clorhexidina que otros métodos para para la higiene oral• Efectos favorables más pronunciados con clorhexidina al 2% (vs 0,12%, 0,02%)• Si se realiza una buena higiene oral con clorhexidina el cepillado no mejora los resultados

La higiene de la cavidad oral con clorhexidina es una medida considerada de bajo coste, fácil aplicación, escasos efectos adversos y de gran impacto

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CONCLUSIONES

• La NAV es una de las infecciones hospitalarias más prevalentes en UCI y debe considerarse un efecto adverso.

• Los paquetes de medidas son de gran impacto en la prevención de la infección hospitalaria.

• Las enfermeras jugamos un papel decisivo en la prevención de la NAV.

• La adherencia a las paquetes de medidas es un aspecto sobre el que se debe prestar máxima atención

• Es necesario seguir investigando para asegurar la máxima calidad de nuestra atención

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