U13 Etica y responsabilidad en la gestion de recursos ... y... · Especialista en Medicina Familiar y ... Doctor en Medicina por la U. Autónoma de Madrid ... Esto es objeto de disquisición

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ACIÓ

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Ortega-MarañónFundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón

13 Ética y responsabilidaden la gestión de recursos sanitarios

Vicente Andrés LuisJosé Ramón Repullo Labrador

Dr. Vicente Andrés Luis

Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid en 1977. MédicoTitular (Oposición Nacional de 1981). Diplomado en Sanidad. Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria. Doctor por la Universidad Complutense de Madrid (Dpto. deMedicina Preventiva y Salud Pública: Historia de la Ciencia). Diplomado en BioéticaSESCAM-ENS. Presidente del Comité de Ética Asistencial de Talavera de la Reina.

José Ramón Repullo Labrador

Licenciado en Medicina y Cirugía por la U. Complutense de Madrid (1979); Diplomadoen Sanidad por la ENS -Escuela Nacional de Sanidad- (1982), y en Dirección deHospitales -Escuela de Gerencia Hospitalaria (1984-1986), Máster en Planificación yFinanciación Sanitaria por la Universidad de Londres (1991-1992); Doctor en Medicina porla U. Autónoma de Madrid en 1999; Investigador Titular de los Organismos Públicos deInvestigación (2006). Jefe de Departamento de Planificación y Economía de la Salud en laENS (1995 hasta ahora).

13 ÉTICA Y RESPONSABILIDAD EN LA GESTIÓNDE RECURSOS SANITARIOS

Vicente Andrés Luis, José Ramón Repullo Labrador

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índiceIntroducción: Justicia y Responsabilidad 4

Medicina contemporánea:Justicia y Responsabilidad como dimensiones esenciales 5

¿Cómo entiende la filosofía y la éticael concepto de Justicia y el de Responsabilidad? 9

Entendiendo el complejo término de “justicia” 9

Justicia: ¿principio, valor o virtud? 12

Haciendo operativo el concepto de Justicia 15

¿Cómo entiende la filosofíay la ética el concepto de Responsabilidad? 20

Preferencias por la igualdad, desigualdades en salud,y dimensiones del concepto de Justiciaaplicado a la sanidad 21

Posible génesis de la preferencia por la igualdaden las sociedades humanas 21

Las desigualdades sociales en salud 24

Dimensiones del principio o valor de la Justicia 26

El Médico como gestor de los recursos sanitarios.Entre lo deontológico y lo teleológico 29

Del pensamiento a la acción:la bioética del valor de la Justicia en tiempos de crisis 34

CONCLUSIONES 36

Notas 37



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Introducción: JJusticia yy RResponsabilidadNo es un objetivo de este módulo saber si el ser humano tiene un sentido ético

“natural” o es una adquisición evolutiva. Tampoco si es naturalmente responsable,bueno, justo y respetuoso con los demás. Esto es objeto de disquisición de lospensadores filosóficos y el problema dista de ser resuelto. Sin embargo, aspectosrelacionados con este planteamiento saldrán inevitablemente. Podríamospreguntarnos, en esta línea planteada: ¿Tiene el ser humano sentido de la medida?,¿sentido de la justicia?, ¿sentido del otro?, ¿lo tiene del mismo modo que tiene sentidode la propiedad, o de otro modo? Lo que sí parece que tiene es sentido de lo que leresulta perjudicial y quizá esto sea universalizable.

Nos vamos a ocupar especialmente de la responsabilidad y de la justicia, comoelementos formales, pero el interés real es decir en qué consiste ser responsable yjusto. Venga de donde venga, la realidad es que cada ser humano concibe una ideaabsoluta de Justicia. La responsabilidad, una cualidad moral, es también inherente alser humano y también se puede concebir como una idea más o menos absoluta. Peroeste carácter absoluto se pierde cuando pasamos a la práctica, al terreno material. Serresponsable, o ser justo parece relativizarse.

Nos consideramos, o nos consideran, dotados de esas propiedades los que estánenfrente, los otros. Pero en esos otros, hay también sujetos, unos más implicados queotros, que van a valorar nuestras condiciones y acciones. Los hay directamenteinvolucrados en nuestra acción y observadores que podemos suponer “imparciales”,aunque realmente están indirectamente implicados. Entre los dos sujetos iniciales seestablece un terreno intersubjetivo, en el que también participan los espectadores, delos que hemos convenido su imparcialidad. En este escenario, que planteasimultáneamente lo público y lo privado, la acción considerada por nosotros justa,puede no serlo por los otros dos: uno se siente directamente perjudicado y el otro veque es perjudicado efectivamente, aunque a él no le afecte; o bien, lo es por uno y nopor el otro. ¿Por qué sucede esto? La decisión tomada puede ser justa, pero la acción

¿Tenemos sentido de la Justicia?

Justicia y Responsabilidad son valores formales que compartimos pero que pierden fuerza alaplicarse: acciones en apariencia justas pueden no parecerlo a las personas afectadas o aobservadores.

Porque la Justicia implica "ajuste" entre partes, para que la acción parezca suficientementejusta a todos.

Y el resultado de la acción produce inevitablemente Responsabilidad en el ejecutor, legal perotambién moral: la culpa moral ayuda a perfeccionar la condición virtuosa del individuo.



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puede no resultar de la misma calidad. En ese pasar a la acción, es necesario un ajustea la realidad que puede requerir un “quitar de aquí y poner de allá”, para que todosconsideren que se ha obrado con justicia y se ha sido justo.

No sólo eso. Una vez ejecutada la acción, se le pueden pedir cuentas al ejecutor delo realizado “para bien o para mal”, porque el ejecutor es responsable. Incluso se lepodrá pedir una responsabilidad civil, o hasta penal, pero no estamos en el terreno delDerecho, sino de la moral; pero esto no le exime de la culpa, por mucho que nosparezca una palabra peyorativa, hemos de reivindicar su valor para el autocontrol delpropio virtuoso. Esto puede ejercer un freno sobre la capacidad para darse normas(autonomía), en este ámbito que tratamos, algo sobrevalorada. Todo esto exige delejecutor una condición más, la condición de virtuoso, es decir, que tenga la virtud deejecutar correctamente, sin fallos, perfectamente.

Podemos pensar en el músico virtuoso que materializa algo tan abstracto y espiritualcomo una pieza musical concebida por otro; pero este otro al oírle se emociona porqueno sólo ha sido fiel a la partitura sino que consiguió la armonía deseada. La medicinaclínica y la salud pública, de una manera análoga, exigen virtuosos capaces de tener lavirtud de materializar las mejores ideas de una manera justa y responsable. Pero estosconceptos, un tanto desvirtuados y convertidos en tópicos por la cháchara política,deben volver a ser llenados de contenido.

A estos efectos, este tema dedica su primer capítulo a delimitar las dimensionesesenciales de Justicia y Responsabilidad en la medicina contemporánea, para, en elsegundo capítulo, profundizar en el enfoque filosófico y ético; en el tercerobuscaremos la aplicación de los conceptos al ámbito de la salud y los serviciossanitarios; en el cuarto abordaremos el desafío que supone para el médico ser gestory responsable de los recursos; y finalmente, buscaremos alternativas proactivas parauna bioética del valor de Justicia en tiempos de crisis económica.

Medicina ccontemporánea:Justicia yy RResponsabilidad ccomodimensiones eesencialesDe los cuatro principios o dimensiones bioéticas que se han popularizado desde los

análisis de Childress y Beuchamp, la responsabilidad en la gestión de recursos sanitariosguarda una relación más directa con el de Justicia. El de no maleficencia y el debeneficencia forman parte del corpus hipocrático, y como tales están incorporados albagaje secular de la profesión médica; y ello con independencia de que la fascinación



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tecnológica y la hiper-especialización han puesto en tensión la no maleficencia (prácticasinseguras, inclementes o insensatas), y distorsionado el criterio de beneficencia deacuerdo al sesgo intervencionista que domina la praxis profesional. Desde finales del SigloXX la autonomía del paciente entra a jugar un papel creciente, reclamándose un mayorespacio de información y decisión, e incluso formulándose la necesidad de un contratosocial renovado, para re-edificar la relación clínica y la revitalizar la base de confianza.

Pero, a lo largo del Siglo XX se han producido numerosos cambios en la medicinay la sanidad, que han venido a alterar la clásica relación interpersonal entre dosagentes: el médico y su paciente. Básicamente debemos reseñar cincotrasformaciones o procesos de referencia:

- La creación de sistemas de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar, congarantía del Estado, y con coberturas muy amplias, que incluso llegan a serpoblacionales (ciudadanía). Este proceso tiene lugar de forma masiva yprácticamente simultánea en Europa tras la Segunda Guerra Mundial; laintensidad de este proceso, que supuso una auténtica epidemia de generosidady solidaridad social, no se ha vuelto a observar en la misma escala: hoy muchospaíses del mundo tienen serias dificultades para integrar a los diferentes gruposde asegurados, pues los colectivos de altos ingresos y bajos riesgos no quierencompartir sus ventajas con otros colectivos menos favorecidos, y ninguno quierehacerlo con los pobres y población excluida.

- La expansión asistencial que los sistemas de salud permitieron por su aportaciónestable y amplia de financiación, llevó al desarrollo del hospital como epicentroprofesional, científico y tecnológico de la moderna medicina, substituyendo larelación clínica tradicional por múltiples relaciones del paciente con especialistasbasados en órganos y sistemas: se trata del llamado “modelo Flexneriano”(invocando un meritorio informe de Abraham Flexner de 19101 que denunciaba lamala calidad de la docencia médica, y propugnaba un modelo científico yhumanista renovado en EEUU); este modelo, si bien estimuló el conocimiento yla tecnología aplicadas a la práctica clínica, introdujo un problema dedesestructuración por especialidades, que no sólo no fue resuelto sino que seacrecentó en las décadas siguientes.

La medicina actual somete a una dura prueba todos los valores o principios que sustentan labioética, y en particular al de Justicia, debido a las grandes transformaciones sanitarias de losúltimos 70 años y que han modificado la medicina individual y artesanal, hasta convertirla enmedicina sistémica, altamente interdependiente y de corte industrial; se refieren cinco eventosclave en este proceso: génesis de los sistemas sanitarios, expansión del hospital, desarrollo deredes sanitarias, hiperespecialización, y crisis económica.



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- La triple crisis de los años 70 (financiera, de racionalidad y de legitimación) lleva abuscar alternativas de articulación de la red sanitaria, con mejor planificación derecursos, de prioridades a la prevención y la promoción, y a proponer la creación ofortalecimiento de un nivel asistencial primario, con función generalista, conorientación bio-psico-social y capacidad de reordenar y personalizar las accionesdel sistema en beneficio del paciente en su contexto familiar, grupal y social. Sedescubre, por tanto, la necesidad de reconducir un modelo médico al cual elaumento del tamaño le ha reventado las costuras.

- El final del Siglo XX es turbulento pero la medicina especializada asiste a otra oleadade crecimiento Flexneriano, surfeando decididamente en avances diagnósticos(molecularización de la imagen y del laboratorio), de procedimientos exploratorios yterapéuticos mínimamente invasivos, de nuevas cirugías del trasplante y laregeneración tisular, y de la definitiva incorporación de las tecnologías deinformación y comunicación a la interacción clínica. Este renovado optimismo clínicoalimentando sucesivas sub-especializaciones, se acompaña de nuevas amistadesdel sector industrial, que impulsan la deriva tecnológica de la profesión (y que handemostrado con frecuencia ser “amistades peligrosas”); y además, se agravan dospatologías inveteradas: la fragmentación asistencial, y el individualismo médico. Eincluso se añade una nueva: aumenta el orden de magnitud del gasto sanitario y losrecursos consumidos en la moderna medicina hiper-especializada, de forma parejaal desinterés mostrado por los facultativos por este gasto que es automática yanónimamente cubierto por el Estado.

- Y, desde 2008, se introducen los efectos de una crisis económica y financierainternacional, que posiblemente nos acompañe durante media década, y deje susefectos en otros tantos años. Y estos efectos implican un corte abrupto de lasposibilidades de seguir endosando a la sociedad toda la irracionalidad, entropía, eineficiencia de los sistemas sanitarios actuales. En un plazo insólitamente breve,debemos ajustarnos unas envolventes limitantes del gasto sanitario que jamáshemos tenido, y este “racionamiento”, a modo de triage napoléonico, nos conducea decisiones duras, a la tesitura de tener que establecer prioridades y, finalmente, aun nuevo escenario que pone en tensión todos los equilibrios anteriores.

Este cambio altera todas las dimensiones del análisis bioético; porque el paciente seha disipado en un mundo caótico y desordenado de procedimientos y servicios,prestado por unidades y facultativos que cambian de cara cada mañana; y, lo que esmás grave, porque los propios médicos han disuelto su identidad en este magma detecno-roles cambiantes, donde no sólo pierden al paciente, sino que menoscaban suidentidad profesional y erosionan su motivación trascendente. Pero, quizás es ahoracuando la bioética puede alcanzar su pleno sentido y ser un buen motor para ayudar a



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la resolución de problemas, a la par que sirva para su propio desarrollo como disciplina:quizás su inmediata incorporación transversal a los currículos de las Facultades deMedicina sea parte del “kit de supervivencia” de la propia medicina; y su aplicaciónpuede aportar la validación de su imprescindible hueco en el ejercicio de la medicinaclínica, la salud pública y la economía sanitaria.

Pero, además, el cambio de la medicina particular a la medicina sistémica, introduceuna figura que es el asegurador o tercero pagador, entre el médico y el paciente; y ensistemas europeos, ésta figura es esencialmente identificada con el Estado (o los poderespúblicos). El triángulo entre sujeto individual (en tanto que contribuyente, votante opaciente), sujeto colectivo (decisor político o institucional) y proveedores de servicios(redes, centros, unidades y facultativos), rompe el sencillo y secular mundo de dosagentes (el médico y su paciente) y desalinea los roles: quien paga no usa, quien usa nodecide, y quien decide (médico) ni usa ni paga.

La relación entre estos agentes exige tener en consideración la dimensión deJusticia, que es la que apela a una relación equilibrada, proporcional y equitativa entrelo que se aporta y lo que se recibe, entre lo que se hace y lo que se obtiene, y entrelo que se prioriza y lo que no. Junto a esto, la alta inter-dependencia hace que todosseamos responsables en mayor o menor medida del éxito de un proceso asistencial;y a la vez, que sea enormemente fácil eludir la responsabilidad de nuestra acción,endosando la “deuda de responsabilidad” a cualquiera de los demás que estántambién implicados (y, por supuesto, reclamando el papel de “acreedores de méritos”en el caso de resultados exitosos).

Ante la complejidad y los dilemas, toca volver la mirada a la filosofía y a su rama ética; laética, como disciplina eminentemente práctica, puede ser de gran utilidad para orientarnuestras acciones para que de la reflexión y deliberación de decisiones difíciles, podamosextraer los resultados más apropiados en términos de seguridad, calidad, equidad,eficiencia y concordancia con los valores y principios de los individuos y la sociedad. Lafilosofía nos permitirá en el punto segundo (Justicia y Responsabilidad) inventariar las ideasque el pensamiento humano ha atesorado sobre ambas dimensiones. En el punto tercerocomplementaremos el análisis desde una perspectiva diferente, las ciencias naturales y laeconomía, aunque como veremos existe una notable convergencia de enfoques.

La medicina se transforma en menos de un siglo: de actividad particular, privada, bilateral, yartesanal, a sistémica, con tutela pública, multilateral y de base científica y tecnológica.

Los sistemas sanitarios introducen un tercer actor, el asegurador, que complica y desalinea los roles.

La alta inter-dependencia hace que la responsabilidad sea compartida; establecer la justiciade una decisión o de un sistema exige una seria reflexión filosófica y ética.



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¿Cómo eentiende lla ffilosofía yy lla éética eelconcepto dde JJusticia yy eel ddeResponsabilidad?Justicia y responsabilidad son dos conceptos muy relacionados. Tendremos que explicitar

qué es cada uno de ellos y establecer, si se puede, una jerarquización de estos conceptos, demanera que en la toma de decisiones sepamos cuál de los dos prima sobre el otro. O bien, sino hay ninguna posibilidad de jerarquizarlos, entonces habría que proveer algún medio denivelación entre ambos para obtener una decisión conjunta, responsable y justa. Comoaproximación y llevado al terreno de lo individual, ¿el ser humano debe ser responsable antesque justo, justo antes que responsable, o no puede ser una cosa sin la otra?

Sobre qué es la justicia hay mucho que decir. De manera sencilla, aunque nada simple,podíamos aceptar de partida que la justicia es dar a cada uno lo que le es debido2. Estaes la definición que podemos encontrar entre lo que la tradición católica denomina lasvirtudes cardinales

3. Veríamos, desde esta perspectiva, la justicia como virtud. Esta

definición tiene dos vertientes: por un lado todos somos deudores y por otro, acreedores.A todos se nos debe algo, pero también todos debemos algo. Ahora bien; si nosatenemos al significado de deber como lo que es obligado, entonces hay algo que parecesituarse por encima del uno y del otro; y también, se encuentra entre el uno y el otro, demanera que obligaría a ambos. Es importante esta localización conceptual yextraordinariamente útil para entender otro concepto básico: la solidaridad, fundamentode la cohesión social, si lo vemos desde la parte comunitaria.

Entendiendo el complejo término de“justicia”

Como queremos averiguar la faceta que la justicia –y la responsabilidad–presentan ante la Ética, hemos de acudir a las fuentes filosóficas y bioéticas.Podemos encontrar una definición general4 muy explicativa: “El reconocimiento, encualquier ocasión, de los derechos de los demás. También designa la institución delderecho positivo, que exige dar a cada uno lo que le corresponde (justiciadistributiva), así como regular la correcta relación entre derechos y obligacionesmanteniendo el principio de igualdad (justicia conmutativa)”.

Justicia es dar a cada uno lo que es debido: comportamiento o acción virtuosa que nosconvierte a todos a la vez en deudores y acreedores, y que se sitúa por encima de todosimpulsando la existencia de una instancia tutelar que gestione la acción distributiva (garantía dereparto justo), y conmutativa (equilibrio entre derechos y obligaciones)



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Como vemos hay unas notas más que aporta: distribución y equidad, queimplican movimientos de intercambio entre los miembros de la sociedad. Estasnotas exigen la existencia de elementos que se encarguen de verificar, constatar,ajustar, justificar, repartir,…, en suma intervenir, administrar, o lo que hemos dado enllamar en los últimos años, gestionar. En definitiva, la ética no es una actividadespeculativa, sino práctica; nos obliga a actuar y esto requiere decidir entre distintasposibilidades y aún antes, emitir un juicio sobre qué es lo más conveniente, lo másadecuado, lo que mejor se ciñe al fin perseguido, lo que menos daño causa, lo quees más justo.

Podríamos seguir extrayendo notas de lo que conforma el acto ético y sobre laeticidad del mismo. Podríamos, a partir de aquí, abstraer aspectos que nosresultarían útiles para ir adquiriendo conocimiento aplicable. No piense el lector queestamos describiendo una mera casuística que exigiría un análisis estadístico y unaaproximación más sencilla, que se convertiría, a su vez, en auxiliar para tomar unadecisión para la medicina clínica y por extensión, para la salud pública.Constantemente nos encontraríamos ante situaciones nuevas para las que los casosconocidos no serían capaces de orientarnos adecuadamente y sólo los principiosgenerales, nos serían de utilidad.

Podría decirse que, en último término, los principios son un nivel de formalizaciónmayor de las abstracciones que produce la propia experiencia reflexiva de casossimilares o próximos; en efecto la “casuística” judicial (jurisprudencia) se invocacomo fuente de inspiración para casos relacionados, al igual que la experienciatiende puentes de analogía para emitir juicios clínicos ante situaciones nuevas. Ladiferencia entre la experiencia y los principios radicaría en el hecho de que su nivelde abstracción y su formalización universal hacen posible su utilización más amplia,sistemática y comunicable. Pero no significa que sirvan para resolver los nuevosdilemas por simple aplicación lineal. Ni que deban usarse como “principios” en elsentido estricto filosófico del término, por más que nos hayamos acostumbrado ausar este constructo; estos llamados principios, serían a modo de valores altamentedestilados en su nivel de abstracción, que son muy útiles para dialogarconjuntamente sobre los problemas que entrañan decisiones importantes,complejas y controvertidas.

El carácter práctico de la ética lleva a que el análisis de la eticidad de las decisiones puedaservir para orientar otros casos; pero constantemente encontraríamos situaciones nuevas para lascuales lo conocido sería de poca utilidad; sólo los principios generales nos serían de utilidad;aunque no fueran principios en sentido deontológico o moral estricto, sino abstracciones de losvalores en los que se concreta el concepto de Justicia.



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¿Pero existen en la ética estos principios? Un lector informado diríainmediatamente que sí, que ahí están los denominados cuatro principios de labioética. Sin dejar de reconocer el mérito de Beauchamp y Childress, un examen unpoco más crítico de la cuestión, nos daría una imagen menos sencilla y desde luego,menos definitiva. El sistema de los cuatro principios de la bioética no es otra cosaque un sistema de manejo de valores5, lo que dificulta la teorización que, no se nosolvide, en Ética siempre estará dirigida a la toma de la mejor decisión.

Vayamos a los orígenes de la historia del pensamiento occidental parafundamentar lo mejor posible lo que estamos tratando, iniciando el trayecto porla filosofía platónica6, que sentó las bases de muchos conceptos posteriormenteafianzados y desarrollados. Para Platón, el alma humana está dividida en trespartes: la razón, el valor y el deseo; que son, respectivamente, la parte divina, laparte noble y la parte inferior. A cada parte del alma corresponde una virtud: lasabiduría, la fortaleza y la templanza, respectivamente. La virtud de la justicia(dikaiosýne) está por delante de las otras tres virtudes cardinales. La justiciagobierna cuando el alma realiza –en su justa medida– las tareas y deberesencomendados. Es en la moderación y armonía, donde la justicia, como virtud, semanifiesta más abiertamente.

Aristóteles, que parte también de una tripartición del alma: racional (lo humano),sensible (lo animal) y vegetativa (lo vegetal), distingue entre virtudes éticas ydianoéticas, situando a la justicia entre las virtudes éticas, que se corresponden conla parte apetitiva del alma, es decir, la no racional. Sin embargo, sitúa a la prudencia,entre las virtudes dianoéticas, propias de la parte intelectual del alma.

Así pues, los dos filósofos clave en nuestra tradición, en la consideración de lajusticia como virtud, no permiten establecer una preeminencia de la justicia. Lo espara Platón, no lo es para Aristóteles.

Pasemos a continuación, a considerar la justicia desde la perspectiva axiológica.Si aceptamos la definición de Lotze y Zubiri7, “el valor es lo que vale”, la valía de lajusticia estriba en que nos permite actuar debidamente, de manera que nosajustaríamos a la situación de que se tratase, con todo lo que ello implica, de talmanera que resultaría una acción justa en el terreno intersubjetivo, que lo haría nosólo perceptible por los sujetos intervinientes (terreno subjetivo), sino también por losajenos a la situación, cuando consideraran los distintos elementos (terreno objetivo).

En la filosofía platónica, la Justicia tiene preeminencia y se expresa como gobierno de lasabiduría (razón), la fortaleza (valor) y la templanza (deseo): es un auriga sabio que conduce uncarro de dos caballos a los cuales debe modular para conducirlos hacia su destino.



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Ahora bien, la acción podría ser considerada no del todo justa, aunque si justificada,por lo que el decisor –responsable- debería dar cuenta de las razones por las quetomó esta decisión y no otra, en función de las condiciones reales y efectivas por lasque atravesaba la situación; la experiencia es un elemento a tener en cuenta.

Esta consideración de la justicia como ajustamiento, que por otra parte es unanecesidad, es una faceta más de la justicia como valor. La consideración de lascondiciones reales y efectivas, nos lleva a la conclusión de que algo es justo,injusto o justificable.

Justicia: ¿principio, valor o virtud?Veamos la justicia como principio. Pero antes hay que hacer alguna consideración

respecto al término principio, sin entrar en cuestiones etimológicas, que relacionanel concepto, en general, con el origen o la causa de algo. Los principios éticos, comolas teorías científicas, no son absolutamente verdaderos. Pueden ser absolutos entanto que formales; pero dejan de serlo, para convertirse en relativos, en tanto quemateriales. “Formal significa carente de contenido deontológico concreto”8. Es decir,que un principio formal, no englobaría en sí deber de ningún tipo, por lo tanto nocontendría condición de ningún tipo, que hubiese que cumplir, obligatoriamente.

Ahora bien, dentro de los denominados cuatro principios de la bioética y almenos, en el ámbito que a la medicina se refiere, se puede considerar que la no-maleficencia, sería un principio jerárquicamente superior al resto. William Frankenaafirma que se encuentra dentro del principio de beneficencia y Diego Gracia, que esun planteamiento de justicia general. Desde esta perspectiva quedaría el principio deautonomía descolgado del resto, restringido a la más absoluta privacidad. Pero aesto hay que oponer al menos tres argumentos:

- Hay una diferencia de rango entre evitar hacer daño y procurar el bien: El sujetoque actúa o decide no perjudicar, puede hacerlo desde una perspectiva unívocaque puede llevarle a la inacción, como extremo. Si no hay acción, no puede haberdaño. Mientras que “hacer bien”, requiere de la aquiescencia de otro u otros. Eneste segundo caso ya hemos incorporado la autonomía.

Cuando evaluamos una acción a la luz del valor de la Justicia, debe ser observable por los queparticipan en la misma y por otros no intervinientes; al "ajustar" el valor, puede ser que la acciónse muestre injusta, justa, o justificable; sería justificable cuando el contexto o los sucesosanteriores que rodean o preceden a la acción la explicaran e hicieran aceptable (aunque en unaprimera apariencia no pareciera justa).



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- La idea general de justicia, en términos absolutos, pierde fuerza en el momentoque hay que llevarla a la práctica. Intentar ser justo implica relativizar elconcepto de justicia, hacer valoraciones. También, para saber si se ha sidojusto, requiere la apreciación del otro u otros. Vuelve a estar el principio deautonomía implicado.

- La denominada autonomía de un sujeto no tiene una dimensión única. Lalibertad se ejerce entre otros humanos, igualmente autónomos y por lo tantodignos de respeto. Se ejerce por lo tanto en sociedad y aquí aparece ladimensión social del hombre. Se parte de lo privado, pero se termina ejerciendoen un escenario público. El conflicto entre la autonomía del individuo y la acciónbenéfica que otro pretende indicarle o aplicarle, tiende a focalizarse sobre laacción misma; sin embargo, cuando se trata de la dimensión de Justicia, elcontraste se plantea entre el individuo que desea o rechaza un bien o servicio yotros individuos (o la sociedad) que aspiran a acceder o rechazar el mismo bieno servicios (por ejemplo, acceso a un transplante, o rechazo de ser reclutadospara el servicio militar obligatorio). En definitiva, el clásico impulso a internalizarbeneficios y externalizar costes.

Así pues, podríamos decir que el principio de no-maleficencia sería el principiode la bioética, al menos en lo que concierne a la medicina, quedando los otros tressupeditados a él. La actitud de no dañar facilita el tránsito a la materialización deser bueno, justo y respetuoso con la libertad del otro; facilita la valoración y facilitala virtuosidad, el término zubiriano al que aludimos más arriba.

Hemos planteado el problema del interés general y los distintos interesesparticulares (el clásico dilema filosófico entre universales y particulares), queresulta análogo al que nos encontramos en el ejercicio profesional entreEpidemiología clínica y Medicina clínica. Aquella se quiere ocupar de la totalidaddel género humano; ésta lo hace del individuo y sin embargo en ambas se quiereexigir una adecuada actitud ética que permita llegar a conseguir los mejores fines.Pero demos un paso más en el sentido práctico, en el terreno de la ética que esla que nos ocupa, que nos lleva a pedir una explicación sobre cómo se aplicaríaeste principio que pretende ser universal.

El principio de no-maleficencia sería el auténtico principio de la bioética médica, auxiliado porlos otros: beneficencia y justicia (con valoración más contextual y relacionada con los fines de laacción), y respeto a la autonomía del individuo (que contrapesaría y establecería restricciones alas anteriores).



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Una primera constatación es que las acciones bienintencionadas nonecesariamente conducen a resultados positivos; la ciencia constató con la físicanuclear cómo desencadenó un devastador instrumento de destrucción bélica; elapasionamiento (y los incentivos económicos) del investigador por su creación lelleva con demasiada frecuencia a olvidar la necesaria prudencia y proporcionalidad(lo que hemos venido llamando “ajustamiento” en términos zubirianos); la propiafascinación del experto tecnólogo por su procedimiento puede abocarle a usoinapropiado e incluso indiscriminado. Las buenas intenciones, por lo tanto, soncondición necesaria, pero absolutamente insuficiente para dar una fundamentaciónética a nuestras acciones.

Por ello, aunque nuestra intención y actitud inicial busque no perjudicar, noqueda más remedio que testar con el otro o los otros, si realmente y simaterialmente no ha sido perjudicado. Es decir, con la mejor intención, hemoshecho algo, para un individuo o para la comunidad, hemos querido ser justos yrespetuosos, pero ¿lo hemos conseguido, o los hemos dañado? Necesitamosconocer su opinión, naturalmente, pero a su vez, ellos, los otros, están sometidosal mismo principio, por lo que su opinión también será sometida al mismo test pornosotros. Esto nos sitúa en un plano de corresponsabilidad. Nosotros hemos deresponder; ellos, también.

Resumiendo, hemos descrito unas coordenadas de la justicia en términos devirtud, de valor y de principio, si bien en este último caso subsidiario deldenominado principio de no-maleficencia. ¿Hemos de optar por una justiciavirtuosa, una justicia axiológica o una justicia principialista? Creo que no estamosen condiciones de elegir, por mucho que sean opciones éticas diferentes: éticasaretéicas, axiológicas o principialistas, respectivamente. Lo que si se exige es unacuerdo, ya que en último término las “las éticas adjetivadas” deben dejar paso enel terreno profesional a una única Ética que sea capaz de una reflexión autónoma,capaz de distanciarse de las costumbres (morales) para crear carácter y orientarlas decisiones desde la vocación de universalidad.

Precisamente, el hecho de que existan éticas adjetivadas, nos da una idea deque cada una puede entender la justicia a su modo, de acuerdo con susfundamentos. Esto no significa que un representante de cada una de estas visionesde la ética sea más o menos justo, sino que sus fundamentos son diferentes.

Las acciones en medicina clínica o en salud pública no pueden justificarse sólo por las buenasintenciones (principios en los que se basan o fundamentan): los resultados de la acción generanresponsabilidad, y forman parte de la ética.



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Y no queda más remedio, en el terreno de lo material, de los actos, de la decisión,que llegar a un acuerdo, porque Ética sólo hay una y lo demás son morales. En elterreno profesional, aunque hay costumbres debe haber una sola ética. Una notadel hecho de ser profesional, sería adscribirse a esa ética con mayúsculas, a laque crea carácter (ethos), no a la variable de las costumbres. Ahí se asentaría lavirtud del profesional.

Haciendo operativo el concepto de JusticiaLa definición de justicia (iustitia), parece remontarse a Ulpiano, jurisconsulto

romano del siglo III d.C. y que fue recogida por Justiniano en sus Instituciones (s.VI): «La justicia es la constante y perpetua voluntad de dar a cada uno su propioderecho»9. Y el derecho (ius) consiste en tres cosas: «vivir honestamente, no dañara los demás y dar a cada uno lo suyo». Vemos, de nuevo, la dificultad en conciliarla visión general, con la visión particular. Sí que se define una actitud: “constantey perpetua voluntad de dar” y entrevemos al virtuoso, que no quiere perjudicar yreparte equitativa e imparcialmente. Hay que observar que el virtuoso lo es para síy para los otros, por pura coherencia. No se puede ser honesto con los demás yno serlo consigo mismo.

Pero, además del justo como ser virtuoso, estaría la justicia como atributo devalor de una determinada acción. Es el momento de entrar en lo que se consideralo justo, pero antes hemos de hacer un planteamiento general entre la visióndeontologista y la teleologista de la justicia. Aunque como toda división, no dejade ser un tanto artificiosa -ya que las diferencias entre los propios comunitaristaso los liberales, son profundas entre ellos y a veces caen en lo mismo quecensuran al otro grupo-, sirve para orientarse.

Hemos de tener en cuenta que las éticas deontológicas enraízan en Kant y lasteleológicas, en Aristóteles y el utilitarismo. También hay que considerar que Kantestuvo influido por los filósofos utilitaristas. Las primeras más afianzadas en louniversal, las segundas, más cercanas a lo particular.

La filosofía utilitarista tuvo un gran impacto en las ciencias políticas y sociales,desde que fue formulada por Bentham y Mill a finales del Siglo XVIII: el concepto essencillo y sugestivo: la acción es buena en función de que incremente lo que para

La visión deontológica de la Justicia enfatiza la conformidad con los principios, tieneinspiración Kantiana y vocación universalista; la visión teleológica busca el valor de la acción,tiene inspiración Aristotélica, tiende a asociarse al utilitarismo, y una vocación más particularista.



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cada ciudadano resulta valioso (utilidades); y el valor social sería la suma de las“utilidades” conseguidas para el conjunto de una sociedad. Este método donde lasconsecuencias legitiman la acción (consecuencialista radical), pasa por altoaspectos que pueden ser rentables desde el punto de vista económico, peroinaceptables desde los derechos humanos, como la esclavitud, o el colonialismo. Y,de manera más sutil, el utilitarismo no repara en cómo se distribuyen internamentelos costes y esfuerzos realizados y los beneficios conseguidos. Por eso, desde laEconomía, se planteó por Wilfredo Pareto (filósofo y economista italiano de finalesdel XIX y primera mitad del XX) que una determinada configuración económica esóptima cuando resulta imposible mejorar el bienestar de un individuo sin queempeore el de otro; se sometía así a una importante restricción de no-maleficencia,que afectaría a las acciones redistributivas, así como a la evaluación del impacto decualquier acción social. El concepto económico de “eficiencia” (en particular laeficiencia asignativa) está claramente basado en la definición Paretiana.Obviamente, este “óptimo de Pareto” tiene un efecto inevitable de conservación delstatu quo, de difícil defensa en sociedades muy inequitativas.

John Rawls publicó en 1971 Una teoría de la justicia, con el propósito de acabarcon el utilitarismo como único método de justificación o fundamentación de lasnormas morales. Aunque el utilitarismo proporciona un buen procedimiento paratomar decisiones colectivas, hay que volver a una ética de los principios y noquedarse sólo en el cálculo de las consecuencias y las utilidades que las decisionesproporcionen. Así Rawls elabora una teoría filosófica para fundamentar los principiosde la justicia, en una sociedad que quiera actuar justamente. Reconstruye la teoríadel contrato social (Hobbes, Locke, Rousseau), lo que lleva a aludir a unapredefinida naturaleza humana.

Así, se eligen, imparcialmente, gracias a una situación previa de ignorancia, losprincipios que servirán de guía a la sociedad justa: 1) libertad igual para todos; 2)igualdad de oportunidades: 3) el llamado «principio de la diferencia», que ordenadistribuir los bienes básicos desigualmente, de forma que los individuos menosaventajados acaben siendo los más favorecidos por el reparto. El ser humano no espara Rawls ni el egoísta puro de Hobbes, ni el «buen salvaje» de Rousseau, sino quees a la vez racional y razonable, que persigue sus propios fines, pero sin renunciara cooperar con los otros, pensando en la convivencia y el bien común10.

La visión deontológica de la Justicia enfatiza la conformidad con los principios, tieneinspiración Kantiana y vocación universalista; la visión teleológica busca el valor de la acción,tiene inspiración Aristotélica, tiende a asociarse al utilitarismo, y una vocación más particularista.



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Abundando en el concepto Rawlsiano de la Justicia distributiva, se trata de quelos ciudadanos fijen el nivel mínimo de recursos y bienestar que habría queasegurar a los que tienen mayor desventaja social y económica; y para ello, lessitúa tras el “velo de la ignorancia”, donde nadie conoce su lugar en la sociedad,su posición de clase o estatus social, y tampoco nadie conoce su suerte en ladistribución de activos y habilidades naturales, su inteligencia, su fuerza, y sucapacidad de obtención de rentas. Dado que cada cual puede ocupar cualquierposición social cuando el velo se retire, esta teoría fomenta el pensamiento sobrela sociedad desde el interés general de todos los miembros.

Este concepto coincide con el que el economista de la salud británico, AlanWilliams, formuló como “Fair Innings” de imposible traducción corta (derecho auna parte alícuota de bienestar): lo que el argumento pretende es capturar yexpresar que si bien es siempre una desgracia morirse cuando uno quiere seguirviviendo, no es una tragedia morir en la edad avanzada; pero, sí que es unadesgracia y una tragedia que la vida sea cortada prematuramente.

En el dilema entre sociedad e individuo, existe una corriente filosófica queenfatiza los valores morales de los grupos humanos: los comunitaristas —corriente de pensamiento de la que es pionero MacIntyre— subrayan laimportancia del bien moral definido en relación a una comunidad de personasinvolucradas en una práctica, y consideran que la filosofía moral y política denuestro tiempo debe romper con el esquema universalista de la Ilustración, yaque nuestras raíces morales son más diversas de lo que prejuzgan los valoresracionalistas de “libertad, igualdad y fraternidad” o el cómputo de derechoshumanos. MacIntyre afirma que: “sólo pueden tener realmente un lugar en ununiverso caracterizado en términos de ciertos fines inalterables, fijos ydeterminados; fines que proveen un estándar por referencia al cual nuestrospropósitos, deseos, intereses y decisiones individuales pueden ser evaluadoscomo bien o mal dirigidos. Pues en la vida práctica el telos proporciona el arché,el primer principio del razonamiento práctico”11. Para este autor, el fin esclarece elprincipio rector. Y para saber los fines que alguien tiene o debe tener, hay quesaber quién se es. No aceptan que el problema moral se solvente sabiendo quées lo justo. Lo que falta, según los comunitaristas, es una ideología común queprovoque la adhesión de las voluntades.

En el plano filosófico se impugna la idea liberal de que las comunidades sonoriginadas por actos voluntarios de individuos anteriores a las mismas, ya que esen el seno de la propia comunidad donde se definen y forman los individuos; enel plano ideológico, se tiende a otorgar a la mayoría decisiones que afecten a laminoría: esta deriva teleologista, deviene en un utilitarismo que sería en economía



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de “izquierdas” (redistribuir a lo “Robin Hood”), y en lo social de “derechas”(imposición de normas sociales a las grupos minoritarios).

En suma, si el liberalismo proyecta un supuesto estado de naturaleza paradeducir los contenidos de la justicia, el comunitarismo cree que la justicia esdeducible de nuestras concepciones reales del bien. No sólo hacen faltaprincipios, también son necesarias las virtudes12.

Ponerse en una posición basada en el deber o en la finalidad, da lugar adistintas concepciones de la justicia en lo referente a sus aplicaciones. Así PaulRicoeur afirma respecto a la norma moral: “… la exigencia de universalidad nopuede entenderse más que como regla formal, que dice, no lo que hay que hacer,sino a qué criterios es preciso someter las máximas de la acción: a saber,precisamente, que la máxima sea universalizable, válida para todo hombre, encualquier circunstancia, y sin tener en cuenta las consecuencias”.

Este planteamiento lleva al primer imperativo categórico kantiano: «Actúa demanera que puedas querer que la máxima de tu acción se convierta al mismotiempo en ley universal»13???. Cualquiera que se somete a este imperativo esautónomo. Pero la vacuidad del formalismo de esta regla, le lleva a Kant alsegundo imperativo categórico: «Actúa siempre de manera tal que trates a lahumanidad, en tu persona, y en la del otro, no sólo como un medio, sino siempretambién como un fin». Aquí reconocemos en el plano moral, el equivalente de lasolicitud en el plano ético. Eleva el respeto al mismo rango que la solicitud. Kantpresupone —dice Ricoeur— que la relación espontánea de hombre a hombre, esla explotación y la falta de respeto; el ejercicio de un poder sobre otro. Al agentele corresponde un paciente, potencial víctima de la acción.

Rawls, en su Teoría de la justicia establece una conjunción entre el punto de vistadeontológico kantiano y la tradición contractualista. Su orientación para lademostración de los principios de la justicia es antiteleológica, más concretamente,antiutilitarista. Esta es una doctrina teleológica que define la justicia en lamaximización del bien para el mayor número. En lo concerniente al bien, Rawls no

La justicia debe basarse en una norma moral de universalidad, aunque esta tenga carácterformal (primer imperativo categórico Kantiano); pero debe extenderse al ámbito del respeto y lareciprocidad en el trato (tratar a la humanidad, a tu persona y al otro no sólo como un medio sinocomo un fin).

La teoría de Justicia de Rawls no busca dar una solución moral, sino procedimental a lacuestión de lo justo (no define el bien, sino que establece un proceso de determinación social delo razonable y conveniente para todos)



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presupone nada; sólo pretende derivar los contenidos de los principios de justicia,de un procedimiento equitativo, sin comprometerse con ningún criterio del bien. Elobjetivo manifiesto de Rawls, en su teoría de la justicia, es dar una soluciónprocedimental a la cuestión de lo justo13.

Justo, del latín iustus: justo, conforme a derecho. Derivado de ius: derecho,justicia. También son palabras derivadas: Ajustar; ajuste; injusto; injusticia; justicia;ajusticiar; justiciero. Es curioso saber que de prejuicio: juicio previo, decisiónprematura, sale perjuicio14.

En este proceso de entender qué es lo justo, el siguiente texto de Werner Jaeger,comentando La República de Platón, resulta esclarecedor: “Si queremos conocer elverdadero valor de la justicia para la vida del hombre no tenemos más camino quecomparar la vida de una persona del todo injusta pero cuyo verdadero carácterpermanezca oculto, con la vida de un hombre que, siendo verdaderamente justo, nosepa o no quiera guardar siempre con el mayor celo las apariencias externas, tanimportantes, del derecho. ¿Acaso no saldrá favorecidísima de esta comparación lavida que lleva el hombre injusto? ¿No será el hombre justo quien viva martirizado,perseguido y desgraciado?”15

Del sufrimiento del justo tenemos el testimonio del Libro de Job, escrito en el sigloV-IV a. C. ¿Acaso el ser justo es contrario a la buena vida que pretende la éticaindividual? ¿Quizá pierde el hombre la posibilidad de ser feliz cuando intenta hacerlo que debe? Job es justo y honrado. Dios lo califica de «íntegro» y «recto» y tambiénde «temeroso de Dios» y «apartado del mal», que juntos responden a la definición desabio. Job une justicia y sabiduría en grado sumo.16

Vemos que la persona que se comporta siguiendo el principio de Justicia debeasumir un coste, realizar un esfuerzo o asumir sacrificios. ¿Ser justo equivale a serinfeliz? Y aquí tocaría señalar la compleja naturaleza del ser humano: si el altruismoy la equidad forman parte de nuestra predisposición ética primigenia, satisfacerlaproduciría bienestar psicológico y moral; posiblemente si el coste, esfuerzo osacrificio fuera muy alto, o desproporcionado con el bien que se produce a otro uotros, entonces cambiaría la actitud moral hacia comportamientos más egocéntricos(maximización de las utilidades individuales en detrimento de las del prójimo).Tocaremos algún aspecto de este complejo tema en el punto siguiente.

El diccionario nos dice que justo es el que obra con justicia y razón. El justo ya seencuentra en el terreno de lo material. Usa los principios formales, con la finalidadde obrar equitativamente, o en términos de Rawls, «imparcialmente»17. Está pues auna distancia equilibrada entre deberes y fines.



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¿Cómo entiende la filosofíay la ética el concepto de Responsabilidad?

Ocupémonos, por último, de la responsabilidad. Empezábamos con unadefinición de justicia relacionada con dar a cada cual lo que le es debido. Pues bien,resulta que la responsabilidad, en una de sus acepciones, también incluye elconcepto de deuda y la obligación de reparar. El sujeto responsable es el que escapaz de responder. Por lo tanto, dos notas lo caracterizan, la capacidad por unlado, es decir la buena disposición para el buen ejercicio de algo; y la elaboraciónde una respuesta. Hay dos momentos pues, una capacitación que le predispone atomar una determinación y una ejecución de la acción que se formula en larespuesta. Una vez realizada libremente la acción, el Derecho puede medir lasconsecuencias, si el sujeto de derecho no hubiera sido mesurado. Es por lo tantouna respuesta mesurada la que se espera del sujeto responsable.

Para Paul Ricoeur, el ser humano comprendido como ser capaz (soi capable),es por lo tanto, responsable.18 En este filósofo hay toda una ética de laresponsabilidad. Se ha anticipado en el párrafo anterior, en el nivel formal, en lofundamental, Ricoeur se mueve en dos figuras, una más originaria que la otra: el«sí capaz de responder» es anterior al «sí responsable». Esto lo hace, aludiendo allibro de H. R. Niebuhr The Responsible Self y que él traduce por The ResponsiveSelf, porque lo que quiere expresar es que somos responsables porque somosresponsivos. En la filosofía española, X. Zubiri y sobre todo P. Laín Entralgo handistinguido responsabilidad y responsividad. La necesidad de responder aquí yahora, la búsqueda de «la acción que conviene», obliga a contar con la justicia.“Esta necesidad misma es sentida sólo en la medida en que nos reconocemos, ysomos reconocidos, como seres responsables; y sólo seres responsables puedentener capacidad de acogida de esta necesidad”19.

Terminamos esta parte con palabras de Zubiri que acaban de situar elproblema de los aspectos morales de la responsabilidad: “La misma concienciamoral es muy anterior al uso de razón… Cuando el hombre puede caer en cuentade la verdad moral, entonces es cuando tiene uso de razón. Entonces el hombreno tiene solamente moralidad y conciencia; tiene algo más: responsabilidad.

La "responsividad" indica capacitación para tomar una determinación, a la vez que nosemplaza al uso del principio de justicia para orientar la acción, la "responsabilidad" deviene de larespuesta y los resultados de la acción.

La responsabilidad supone conciencia, y toda conciencia supone moralidad; pero no todo lomoral es esencialmente consciente, ni toda conciencia moral es responsable.



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Moralidad, conciencia y responsabilidad no son términos convertibles. Todaresponsabilidad supone conciencia y toda conciencia supone moralidad. Lorecíproco, sin embargo, no es cierto. Ni todo lo moral es esencialmenteconsciente, ni toda conciencia moral es responsable… Sin buena voluntad, sinrectitud moral —y en orden a la responsabilidad sin rectitud de uso de razón— nocabe moralidad… La responsabilidad será en el mejor de los casos la condiciónsin la cual no habría moralidad, pero no su carácter formal”20.

Volviendo a la pregunta que nos hacíamos hemos de concluir que laresponsabilidad y la justicia son, en el ámbito de lo formal, adquisiciones de unmismo nivel puesto que ambas requieren de la capacidad y el recto uso de la razón.Sin embargo, en el terreno material, parece ser que la condición de responsable seadquiere antes que la condición de justo; o dicho de otro modo, que el serresponsable no incorpora necesariamente el ser justo.

Preferencias ppor lla iigualdad, ddesigualdadesen ssalud, yy ddimensiones ddel cconcepto ddeJusticia aaplicado aa lla ssanidadEn este punto nos acercaremos a aspectos más aplicados del concepto de Justicia;

para ello el enfoque económico y de psicología social nos ayudará a entender lapreferencia igualitaria que parece dominar en la especie humana; esta preferencia sehace particularmente intensa en el ámbito de la salud; y, finalmente, buscaremosdesentrañar la polisemia que domina la aplicación del principio o valor de Justicia enel ámbito sanitario.

Posible génesis de la preferencia por laigualdad en las sociedades humanas

La Justicia implica que el bienestar de los demás no nos es ajeno. Empíricamenteobservamos que las diferentes culturas, códigos morales y religiones consideranpositivamente y estimulan esta inclinación. Esta constatación puede parecer obvia,pero si profundizamos en su lógica evolutiva-adaptativa, o buscamos sus límites eimplicaciones, puede ser más enigmática de lo que parece.

Particularmente porque la economía clásica partió de un axioma diferente; lainclinación moral del ser humano económico (homo-economicus) consistía enmaximizar sus utilidades (aquellas cosas que el valoraba como más satisfactorias);



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y en la prédica liberal del siglo XVIII se reivindicaba como una conducta generadorade valor social, en contraste con la percepción moral de la sociedad estamental dela Edad Media (que criticaba el deseo de enriquecerse y alterar el destino que laprovidencia había determinado según la clase social de nacimiento).

La famosa frase de Adam Smith en “La Riqueza de las Naciones” (1776) afirmabaque “No es la benevolencia del carnicero, del cervecero o del panadero, la que noslleva a procurarnos nuestra comida, sino el cuidado que prestan a sus intereses.Nosotros no nos dirigimos a su humanidad, sino a su egoísmo; y no les hablamos denuestras necesidades, siempre de su provecho. [...] La mayor parte de estasnecesidades por el momento se satisfacen, como las de los otros hombres, por trato,por intercambio y por compra...” En otros términos, ser egoísta creaba bienestar parala sociedad… siempre que se dieran una serie de condiciones de información plena,inexistencia de barreras de entrada, y autonomía y poder del consumidor(competencia perfecta). Esto no excluía acciones de ayuda a los demás, pero sereconducían a acciones benéficas o caritativas, fuera del funcionamiento económicoy de la consideración de la estructura productiva social. De hecho el propio AdamSmith era un personaje con notable conciencia social.

El hecho es que una distribución altamente desigual de los recursos escandalizaa los seres humanos; la preferencia igualitaria es clara, y debe anidar en la evolucióndel ser humano, ya que sustenta una característica singular de la especie humana,que es la cooperación a gran escala, no sólo con seres genéticamente próximos sincon otros lejanos. La exploración experimental ontogenética, puede dar una pista dela filogenética. El igualitarismo en niños se exploró en experimentos psicológicospara probar con niños de 3-4 años, y de 7-8 años su aversión a la inequidad, conjuegos de diversas opciones de reparto de golosinas con otro niño desconocido; losmás pequeños tenían reacciones claramente egoístas, aunque en la medida en queno se les obligaba a sacrificar su bienestar (caramelo) a favor del otro, preferíanrepartos más equilibrados; los niños más mayores habían desarrollado una actitudmás proclive a repartos equitativos, una vez satisfechos los propios intereses.

Los humanos mostramos una preferencia por las distribuciones igualitarias; en los juegos dereparto con niños, o en estudios antropológicos, se evidencia una tendencia a equilibrar elegoísmo con una ecualización con el grupo social más próximo.

El altruismo entre conocidos podría explicarse como un egoísmo inteligente (hoy por ti,mañana por mí); este altruismo recíproco se expandiría y matizaría en sociedades abiertas yglobalizadas, donde las relaciones tienden a ser anónimas y episódicas. Mantener la cooperaciónexige las instituciones y normas que eviten el aprovechamiento del comportamiento altruista porparte de individuos egoístas y oportunistas



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Además, parece que hay algunos niños que son fuertemente igualitarios en losjuegos, frente a otros que lo son escasamente; esta biodiversidad condiciona losjuegos de cooperación (como luego comentaremos); en este, y en otros estudios(con tribus de Nueva Guinea), se confirma que el altruismo está sesgado por el“parroquialismo”, es decir, por la identidad intra-grupal que favorece a los miembrosde la misa etnia, raza o lengua.

Estos hallazgos son congruentes con la larga historia paleolítica de cazadores yrecolectores, y las conductas adaptativas del clan, en el cual la cooperaciónconstituía una clara ventaja; la rivalidad con otros clanes explicaría el declive en elgradiente de altruismo (hasta llegar a la hostilidad e incluso la violencia en la defensade los recursos escasos).

Sin embargo, el evolucionismo debe siempre ser acotado en la especie humana,al existir un contexto cultural (modelos de co-evolución genético-cultural) que nossepara del curso adaptativo convencional que se da en la naturaleza. Incluso cabríaformular, a la vista de su capacidad depredadora y destructiva, que los humanosseríamos “anti-naturales” En el experimento infantil anterior, se ha explorado lapreferencia igualitaria con un niño desconocido. En el mundo real, buena parte delas interacciones de los humanos se hacen con personas próximas y conocidas; deforma que muchos comportamientos generosos serían en realidad de “altruismorecíproco” (hoy por ti, mañana por mí), pudiendo calificarse como de egoísmointeligente. Así, el ser generoso con otros, además de la satisfacción de lapreferencia equitativa, produce deudas de favores, y ganancias de reputación social(culturalmente reforzadas).

En las sociedades humanas modernas, la característica es una enorme divisióndel trabajo, y la necesidad de una cooperación en la producción y en el consumoentre grupos humanos no relacionados genéticamente, anónimos, y con frecuenciaresidentes en lugares realmente remotos (globalización). Distintos experimentos depsicología social, muestran la complejidad de la conducta humana; los individuosmás altruistas, pueden ver frustrada su predisposición si los más egoístas (los free-riders o parásitos), aprovechan la ventaja del anonimato para vivir de sugenerosidad; pero si los altruistas establecen reglas de castigo para los que seaprovechan, puede ser que las normas sociales y culturales hagan que incluso losegoístas se comporten como seres razonablemente cooperadores (para evitar elcastigo). De ahí que la articulación de las sociedades post-neolíticas preciseprogresivamente de instituciones cada vez más amplias y complejas, que organicenlas interacciones entre individuos y aseguren los comportamientos cooperativos(garantizando bienes públicos y seguridad jurídica)21



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Por lo tanto, nos encontramos con una serie de vectores alineados: preferenciasancestrales por distribuciones no inequitativas; ventajas sociales del altruismorecíproco; determinación cultural y moral de un comportamiento razonablementeequitativo y altruista; y sanción social y castigo por comportamientos oportunistas.Sobre estas bases se teje el complejo marco del principio de Justicia.

Las desigualdades sociales en saludEn la enfermedad los humanos consideramos particularmente inaceptables la

desigualdad y el abandono egoísta del ser humano sufriente a su propia suerte.El paradigma del altruista (paternalista en este caso) es el buen samaritano, querecoge a la persona caída y la cuida y atiende. En economía se habla de“externalidad caritativa o altruista”, para expresar el gran daño que nos producea todos un problema de salud evitable en el prójimo; las campanas doblan portodos y cada uno de nosotros cuando alguien enferma o muere de formaprematura y evitable. No obstante hay que reseñar que prójimo deriva de“proximus”, lo que remarca el gradiente de solidaridad frente a los lejanos (la LeyMosáica -1.250 a.c.- obliga a respetar al prójimo pero nada dice de los “gentiles”a los que trata como extraños morales).

Por esta preferencia reforzada de los seres humanos, muchas apreciacionesmorales consideran que no se debe hacer negocios con la salud; esto lleva a quelos ingresos de los médicos se llamen “honorarios”, y que los facultativos hayanpracticado la “discriminación de precios” (conducta poco habitual en la economíasocial, por la que al rico se le cobra más, al pobre menos, y al muy pobre nada). Estamisma actitud social, lleva a que industrias basadas en la enfermedad no tenganbuena reputación: en el caso de algunas grandes empresas farmacéuticas, esto seha asociado a sus propias conductas de obtención de rendimientos con precios demonopolio, poniendo en peligro la seguridad, forzando el comportamiento médicocon prácticas inaceptables, y ocultando información relevantes de efectossecundarios. Pero, incluso si el comportamiento fuera ejemplar, no gozaríanposiblemente de grandes simpatías por transgredir el principio de que con la saludnadie debería hacer negocios (y mucho menos grandes negocios).

Hay una clara preferencia altruista ante la enfermedad, que se traduce en preferencias socialespor reducir las desigualdades en salud y favorecer el acceso a la atención sanitaria.

La prevención dirigida a los determinantes sociales de la salud es un punto esencial, aunqueal intervenir en este campo, la Salud Pública puede entrar en colisión con el principio bioético delrespeto a la autonomía de la persona (en este caso un ciudadano sano más que un paciente)



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Cuando observamos la esperanza de vida de los seres humanos (en añosnaturales, o ajustados a buena salud) nos damos cuenta de la enorme disparidad porpaíses y por grupos o clases socio-económicas. Como dice el Informe de la Comisiónde la OMS sobre determinantes sociales de la Salud de 2009 presidida por MichaelMarmot, “La esperanza de vida de un niño depende enormemente del lugar dondehaya nacido. En el Japón o en Suecia, es superior a los 80 años, en el Brasil es de 72,en la India, de 63, pero en algunos de los países africanos, no supera los 50 años”.

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Margaret Whitehead hizo operativo el término de inequidades sociales en salud:serían aquellas desigualdades innecesarias, evitables, y además injustas; en 2006explicitaba que “existen tres rasgos distintivos que, al combinarse, convierten lasmeras variaciones o diferencias de salud en desigualdades sociales en salud. Estasdesigualdades son sistemáticas, tienen un origen social (y por tanto sonmodificables) y son injustas”23.

La acción de los gobiernos debería dirigirse a combatir cualquier desigualdad enlas oportunidades de disfrutar una vida saludable, que no provinieran decondiciones biológicas fuera de nuestro control, o de decisiones de los individuosen el uso de su autonomía. Y en ambos casos con matices, dado que la biología yla conducta vienen en parte sobre-determinadas por las condiciones sociales yeconómicas. Por ello, la acción sanitaria igualitaria tiende a la prevención, y tiende atrabajar con los determinantes sociales y comportamentales de la salud.

Esta acción sanitaria y social sobre aspectos sociales y factores de riesgo enbusca de la equidad, tiende a colisionar con el principio de autonomía del individuo,en planos menos manejables que en el caso de las decisiones clínicas.Prohibiciones e impuestos al tabaco, obligaciones de uso del casco en motos y delcinturón de seguridad en vehículos, limitaciones al consumo del alcohol, límites a lavelocidad, vacunaciones obligatorias, etc. Pensemos, además, que imponer unriesgo a una persona sana (inmunización) que posiblemente nunca llegaría adesarrollar esta enfermedad, para conseguir un bienestar de la sociedad (reducciónde incidencia o erradicación), exige que el beneficio sea muy superior a los riesgos;este principio de prudencia o beneficencia reforzado es esencialmente diferente alque se aplicaría en medicina asistencial individual.24

La bioética de la salud pública es una disciplina aún no bien desarrollada, perofundamental en una sociedad más madura, y donde en ocasiones el paternalismopreventivo va asociado a una nueva industria que explota el temor a los riesgos y lasepidemias, y que alimenta reacciones irracionales. Gervas ha popularizado yrefinado el concepto de “prevención cuaternaria”, como criterio de cautela paraprevenir y atenuar el daño de un intervencionismo médico excesivo25.



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Dimensiones del principioo valor de la Justicia

Desde una perspectiva más amplia, ética y eficiencia de las políticas de saludempiezan a converger: política y economía buscan trazar una línea deaproximación para reinterpretar conceptos26.

Hay bastantes controversias con el llamado “Principio de Justicia”.Posiblemente la fundamental tiene que ver con la polisemia del término. Comotodos los términos abstractos e importantes (igualdad, equidad, amistad, etc.) laJusticia está ampliamente cargada de significados, que no siempre sonhomogéneos, y en los cuales el contexto determina su alcance. Pero tambiénhay una segunda razón: porque nos referimos a la relación entre el sujetoindividual (portador inequívoco de derechos y con el cual nos identificamosfácilmente) y el sujeto colectivo (el cual no deja de ser una abstracción, a travésde la personificación de la sociedad encarnada por sus normas y sus decisorespolíticos e institucionales).

Existirían cuatro dimensiones de la Justicia, desde la más cercana al principiode no maleficencia (evitación del daño social), a la más próxima al debeneficencia (rescatar del infortunio a los que tienen más desventaja social);describiremos brevemente las cuatro dimensiones (ver Tabla nº 1):

- Justicia Coercitiva o Regulatoria. Trata de defender a la comunidad del dañoque unos individuos pueden hacer al conjunto, sea de forma intencionada ono (enfermos infecciosos, mentales, etc.); se extendería a aquellas personasque se aprovechan de los bienes y servicios públicos eludiendo su obligaciónde contribuir (se impondrían sanciones a los “polizones” para minimizar estecomportamiento abusivo). En realidad la fiscalidad pública es siemprecoercitiva. La conciencia positiva de contribuir y no defraudar al erario públicoes, sin embargo, absolutamente necesaria, y forma parte (en positivo) de loscódigos morales que deberían ser estimulados. Es clave cambiar la visión: de“lo público no es de nadie” a “lo público es de todos”. En este mismoapartado podríamos encuadrar el abuso e incumplimiento grave por parte delpersonal sanitario contratado de las normas y condiciones a las que vieneobligado (horarios, presencia, reglamentos…).

- Justicia Prudente o Austera. Trata de evitar el derroche y el despilfarro derecursos escasos que los individuos sacrifican y la sociedad destina a unpropósito valioso como la atención a la salud. Como decía Fiona Goodle (editoradel British Medical Journal), “los costes (sanitarios) son un tema de ética”27



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Si asumimos que lo público es de todos, los profesionales sanitarios debenaceptar una gran cuota de responsabilidad en evitar el despilfarro, perotambién en buscar la llamada “eficiencia productiva”: dado que siempreexisten diferentes formas de hacer una misma cosa, se trataría de manteneruna conciencia de costes para buscar cursos clínicos igualmente efectivospero más económicos.

En el trabajo seminal de Bryan Jennet se refleja con claridad estapreocupación por una medicina más racional y económica, evitandoacciones… innecesarias (el objetivo deseado se puede obtener con mediosmás sencillos), inútiles (la enfermedad del paciente está en una situacióndemasiado avanzada para responder al tratamiento), inseguras (lascomplicaciones sobrepasan el probable beneficio), inclementes (la calidadde vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar laintervención) e insensatas (consume recursos de otras actividades quepodrían ser más beneficiosas)28 (se subrayan los calificativos que tienen quever más directamente con el principio de Justicia).

- Justicia Cooperativa y Mutual. Trata de promover el que amplios grupos depersonas colaboren en proteger su salud colectivamente. Cuando un grupode gente acepta juntar sus riesgos de salud, y crean un fondo común con unasegurador que lo gestione, podría ser que sólo el egoísmo inteligentejustificara la acción. Pero el egoísmo no actúa si no hay reciprocidad yconfianza mutua, o si los riesgos de los distintos grupos no son iguales. Sólola acción de fomento de los gobiernos pueden catalizar (obligar) la integraciónde amplios grupos de ciudadanos, consiguiendo el tamaño crítico como paraformar un sistema público de salud de alto nivel y prestaciones.

Esta dimensión tiene relación con el principio de equidad horizontal (tratarigual a los iguales) y su inspiración conecta con la idea de la “Egalité” de laRevolución Francesa (igualdad ante la ley). Gracias a ella se han idoconstruyendo los sistemas públicos de salud en Europa, bien por una víamutual-laboral de Seguro Social Sanitario (modelos Bismarck), o bien através de una generalización de mutualismo poblacional por ServiciosNacionales de Salud universales (modelos Beveridge). En último término, laconjunción de gran parte de la sociedad en un único grupo de riesgo paraprotección mutua, es una solución altamente eficiente, que satisfacerazonablemente a egoístas inteligentes (aunque los más afortunadospreferirían escaparse del grupo común de riesgos), y crear solidaridad,cohesión y capital social.



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- Justicia Redistributiva y Ciudadana. Se trata de que la sociedad puede irmás allá de la intervención de expansión de la cobertura mutual. Al dar laoportunidad de acceso a los servicios no se consigue igualdad deoportunidades de beneficiarse de las oportunidades de buena atenciónsanitaria. Se necesita una acción más enérgica, selectiva e inteligente paracambiar de forma proactiva las desigualdades sociales en salud. En 1971Tudor Hart enunció la Ley de Cuidados Inversos: “la disponibilidad de buenosservicios médicos tiende a variar inversamente a la necesidad de lapoblación”

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Para ello, el sujeto social debe tener un campo más amplio de maniobra.A esto nos referíamos antes como la lucha por modificar los determinantessociales de la salud, y promover una acción reforzada para aquellaspersonas y grupos sociales que acumulan desventajas, factores de riesgo yproblemas de salud. Esta dimensión, guarda relación con la “equidadvertical” (tratar desigual a los desiguales) y conecta con la “Fraternité” y losderechos humanos como valores esenciales de la condición humana.

1 COERCITIVA o REGULATORIA:Cumplimiento de la Ley y evitación de externalidades negativas(daños a terceros y sociedad)

Dimensiones del Principio de Justicia en su aplicación al ámbito de la salud.JUSTICIA

2 PRUDENTE o AUSTERA:Uso racional y equilibrado de los recursos que se ponen a nuestra disposicióny preocupación por el derroche y despilfarro.

3 COOPERATIVA y MUTUAL:Promover la fusión de grupos de personas/pacientes en un esquema integradory amplio a escala de toda la sociedad.

4 REDISTRIBUTIVA Y CIUDADANA:Fomentar activamente la igualdad de oportunidades de salud y atenciónsanitaria de calidad a todos los ciudadanos.

Tabla nº 1: Dimensiones del principio de Justicia aplicado al ámbito de la Salud



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El MMédicocomo ggestor dde llos rrecursos ssanitarios.Entre llo ddeontológico yy llo tteleológicoHemos bosquejado un plano con cuatro puntos cardinales: la justicia, la

responsabilidad, la deontología y la teleología. En ese ámbito abstracto queremos situarla acción del médico, sin olvidarnos de que también tras el sujeto que ejerce la medicinaexiste una vocación y una larga historia de elaboración y desarrollo de códigos deconducta. Se alude con frecuencia —ya es un tópico—, al Juramento Hipocrático quesi formara parte de las ceremonias de licenciatura, que lo dudamos, nos atreveríamos aafirmar que no se penetra mucho en los contenidos. Los que estamos en el mundo dela bioética no dejamos de incidir en la necesidad de la incorporación de la enseñanzade la misma, a los estudios de las ciencias de la salud, en general. No como unaasignatura de más o menos duración, sino como materia transversal que se incluyeraen los programas de cada una de las asignaturas que componen la materia médica.Esto haría que la bioética informara debidamente la técnica aprendida, hasta estructurarun conjunto de conocimientos prácticos; verdaderamente prácticos.

Decía de la antigüedad de los códigos de conducta; el Código de Hammurabi (1.750a. C.) hace alusiones a la actividad del médico, perfilando honorarios y sanciones. Lafinalidad, la búsqueda del equilibrio y la evitación de la desmesura. En los TratadosHipocráticos, están también los Preceptos, Ley, Sobre el médico. Todos dan pautas deconducta para conseguir una adecuada relación con el paciente, como parte importantede la obtención del fin perseguido: la curación. Así que desde que se tiene constanciade documentos escritos, existen alusiones a los médicos y a su práctica.Históricamente, el médico ha estado entre deberes y fines. Los códigos pretendenestablecer unas condiciones fácilmente aprehensibles, que el médico incorpora a supráctica para buscar una consecuencia favorable, a ser posible, para ambos.

El reciente Código Deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales deMédicos, como no podía dejar de hacer, incluye esta tradición sencilla –que no simple–de anteriores códigos, pero actualiza, acorde con la realidad que nos toca vivir, muchosproblemas que aborda con valentía y decisión. En todo esto ha habido una novedad yes que el texto, antes de ser definitivo se ha puesto a disposición de los colegiados parahacer las enmiendas pertinentes, completando un proceso deliberativo que se hahecho, además, transparente.

En el mencionado Código Deontológico, ya en el preámbulo, se hace una relaciónde las actitudes, responsabilidades y compromisos básicos, en realidad una relaciónde virtudes del profesional de la medicina. Desde ahí, aparece reiteradamente la



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palabra responsabilidad; como todo lo que atañe a la práctica, no le faltan adjetivos:asistencial, deontológica, ética, social,… Quizá resulten algo redundantes, porquecomo ya definimos, la responsabilidad debe venir incorporada en el momento deobtener la titulación y colegiación, ya que hablábamos de capacidad –que en unprofesional, debe implicar capacitación– y rectitud en el uso de la razón, pararesponder a lo planteado. Esta responsabilidad se sitúa entre los deberes,explicitados en un código, y los fines, menos explicitados, con frecuencia muyreducidos a curar, cuidar, paliar.

Esto constituye una ética de la responsabilidad, en la que según lo argumentado,debe situarse el médico y quizá el resto de los integrantes de las denominadasciencias de la salud.

Entre deberes y fines, se sitúa la acción del médico que no es –ni puede ser–estrictamente deontológica, ni estrictamente teleológica; sino que tiene que situar larespuesta, en unos casos más orientada a los deberes y en otros más orientada a losfines, pero colocado siempre en un horizonte que le permita ver unos y otros, sin dejarde considerarlos. Esta representación, nos da una idea emplazada en un eje. PaulRicoeur nos da otra dimensión que nos puede servir para orientar mejor nuestraactividad. En Lo Justo 2, el filósofo nos propone, en relación a la estructura de lamoralidad, una lectura horizontal que le “… lleva a derivar la constitución del sí mismode la terna: deseo de vida buena, con y para los otros, en instituciones justas. Unalectura vertical sigue la progresión ascendente que, partiendo de una aproximaciónteleológica guiada por la idea del vivir bien, pasa por una aproximación deontológica,donde dominan la norma, la obligación, la prohibición, el formalismo, el procedimiento,y acaba su camino en el plano de la sabiduría práctica, que es el de la phronesis, el dela prudencia como arte de la decisión equitativa en situaciones de incertidumbre y deconflicto, es decir, en lo trágico de la acción. Según esta lectura cruzada, la justicia seencuentra situada en la intersección de los dos ejes”30. Esta localización de la idea dejusticia, culmina en la de equidad. Estas coordenadas encajan bien en lo que es lapráctica médica, a la que se le añade la ética asistencial. Tanto desde una perspectivaformal como material, reconocemos los elementos del análisis bioético (autonomía,beneficencia, no dañar, justicia, incertidumbre, prudencia, equidad, norma, conflicto,acto) en forma de principios, valores, virtudes.

La incómoda posición del médico entre deberes y fines, explica el recurso secular acódigos (Hammurabi, Hipócrates…) para facilitar pautas de conducta virtuosas ante elpaciente; este es también el reto del nuevo código deontológico de la Organización MédicaColegial de España.



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Ahora bien, el médico de este siglo XXI, como ya lo fue el de la segunda mitad delpasado, no termina su responsabilidad ante el paciente individual, tiene también unaproyección social importante, que le hace tener que vérselas con los pacientes, cadavez más vertebrados en asociaciones, que como ciudadanos quieren hacer valer susderechos; con los administradores o gestores, que tienen a su vez unaresponsabilidad con los médicos y los ciudadanos; y por último con otros colegas.Todo esto nos plantea un escenario de responsabilidades mutuas que tienen queejercerse lateral y multilateralmente. Podríamos hablar de corresponsabilidad detodos los actores. Esto es de tal manera que uno no puede abandonar suresponsabilidad amparándose en la irresponsabilidad de alguien de las otras partes.Del mismo modo, nadie puede pedir sin dar; o pedir más de lo que le corresponde; opedir en detrimento de otros, aunque sean futuras generaciones. Lo que le es debidoa cada grupo y por lo tanto, lo que se le debe dar queda limitado por el resto de losparticipantes. Esto lleva a una actitud no sólo democrática, sino deliberativa, ética endefinitiva. Y la ética obliga a todos. No se puede combatir el paternalismo en lasrelaciones sanitarias y querer hacerlo valer, cuando conviene. No se puede pedirsimetría en la relación y luego apelar a la ignorancia, como excusa para que se dejede tomar una decisión que sólo a uno corresponde.

Tras este planteamiento general, ciñámonos ahora a lo que es responsabilidad delmédico y lo que se deriva, en el sentido que estamos tratando, de esta situación.

En el acto clínico, inicialmente sólo identificamos a dos personas: el médico y elpaciente. Alguien que busca y alguien que acoge. Alguien desorientado y alguien quepuede orientar. Alguien que tiene un problema y alguien que puede resolverlo. Alguienque necesita ayuda y alguien que quiere darla. Pero todo esto está sancionadosocialmente; algo que empieza siendo una relación privada, con notas que hay quesalvaguardar, se convierte en una relación de interés general, protegida y financiada.A partir de ahí, hay una participación solidaria de todos aportando, por medio de losimpuestos, la cuota correspondiente. Esa relación de dos cobra una magnitud en laque participan muchas personas, como ya dijimos, cada una con su responsabilidady su sentido de la justicia. Se le da a la relación un valor, no sólo ético, ya lo sabemos,también un valor de uso y hasta de cambio. Entran en juego las cuestioneseconómicas. Pero volvamos a nuestro binomio.

En los sistemas sanitarios participan muchos actores: hay una alta interdependencia, quetransforma la responsabilidad en co-responsabilidad; incluso hoy sabemos que tenemos quecuidar a las generaciones venideras y a la sostenibilidad económica y ecológica.

Pero la co-responsabilidad no puede manejarse como una des-responsabilización: requieremarcos deliberativos y de reflexión y decisión compartida.



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El médico inicia un proceso denominado juicio clínico, que le va a llevar a diferentesconclusiones en las que, de inicio decidirá cuantos más profesionales van a ser reclutados,con las consiguientes repercusiones. La primaria relación de confianza entre dos personas,se amplía a otras muchas, en las que la confianza se mantiene, si la capacidad y recto usode la razón se mantienen. Así me fiaré de que la muestra extraída del cuerpo del paciente sehaya hecho por una persona suficientemente capacitada, que el transporte cumpla con lascondiciones de calidad requeridas, que el analista ejecute bien su técnica y capacidadinterpretativa,… etc. El proceso, cuanto más se complique más costoso será en tiempoempleado y recursos implicados. Por todo ello se hace necesario –y en tiempos de crisiseconómica, imprescindible– hacer un buen uso de lo que se pone a nuestra disposición. Elproblema ético que plantea lo bueno, es que no está clara su eticidad; y no está clara, porquees muy difícil ponerse de acuerdo en qué es lo bueno, porque se tiende a confundir lo quees bueno para uno, con lo que es bueno para todos. Aquí no cabe el condicional simple. Nose puede argumentar que si es bueno para mí, lo es para la sociedad, porque yo, aunformando parte de la sociedad, no soy la sociedad. Por lo tanto se exige una postura, que nonos queda más remedio que adquirirla por medio del diálogo y la deliberación, al menos.

Volvamos al juicio clínico, donde el microgestor en que hemos convertido al médico, vaa basar sus decisiones. Le hemos convertido en microgestor, pero ¿le hemos capacitado?.Si lo hemos hecho y sabemos del recto uso de su razón, todo será correcto, podrá ejercersu responsabilidad en la gestión conforme a lo esperado, éticamente. Si no ha sidocapacitado, el responsable habrá sido el administrador, ha demostrado su incapacidad o sutorticero uso de la razón, causando un daño que podría haber sido evitado. En este ejemplosencillo, vemos más fácilmente el perjuicio causado y todas sus notas. Sin embargo, noscostaría mucho más ver el beneficio que proporciona al sistema el que bien obra.

Paul Ricoeur, ha estudiado los tres niveles del juicio médico31, advirtiendo desde el primerpárrafo que se refiere a la orientación terapéutica de la bioética, que diferencia de laorientación hacia la investigación. Estos tres niveles son el prudencial, el deontológico y elreflexivo. El primer nivel (prudentia, phronesis), hace referencia a la relación singular entremédico y paciente. Los juicios de este nivel son fruto de una sabiduría práctica, más o menosintuitiva, resultante de la enseñanza y el ejercicio. En el segundo nivel, los juicios transciendenla singularidad de la relación médico-paciente y se formulan en los «códigos deontológicosde la medicina». En el tercer nivel, los juicios de la bioética son de tipo reflexivo, e intentanlegitimar los juicios prudenciales y deontológicos de los niveles precedentes.

La propia relación clínica ha dejado de ser un contacto bilateral; sus implicaciones legales,económicas, y técnicas reclaman un marco de micro-gestión para hacer frente a lainterdependencia y responsabilidad compartida.

Capacitar al clínico para gestionar sus decisiones y sus unidades asistenciales es unaresponsabilidad primaria de muchos otros, para que sea exigible también al propio facultativo.



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La ética médica se inscribe en la ética general del vivir bien y del vivir juntos. Perolos tres niveles descritos del juicio médico, a la inversa, llevan a la estructura del juiciomoral, esto es: nivel sapiencial, deontológico y teleológico. La circunstancia inicial quesuscita la estructuración propia de la ética médica, es el sufrimiento humano. El hechodel sufrimiento y el deseo de superarlo, motivan el acto médico básico con suterapéutica y su ética básica: pacto de cuidados y la implícita confidencialidad.Partiendo del nivel sapiencial, se llega al nivel normativo, deontológico (secretomédico, conocimiento de la verdad, consentimiento informado). Las dificultadespropias de este nivel deontológico de la ética médica, suscitan la reflexión quereconduce la ética a su nivel teleológico.

Tras este proceso descrito, Ricoeur afirma encontrar la estructura básica de todaética, que expresa con la formulación canónica siguiente: “Deseo de vivir bien, con ypara los otros, en instituciones justas”. También reconoce la fragilidad específica de laética médica, en cada uno de los tres niveles descritos, que supone una fuente deconflictos, sobre todo en el plano reflexivo: “¿Qué vínculo establecemos entre laexigencia de salud y el deseo de vivir bien? ¿Cómo integramos el sufrimiento y laaceptación de la mortalidad con la idea que nos hacemos de felicidad? ¿Cómo integrauna sociedad en su concepción del bien común los estratos heterogéneos depositadosen la cultura presente por la historia sedimentada de la solicitud? La última fragilidad dela ética médica resulta de la estructura consensual/conflictiva de las «fuentes» de lamoralidad común”. Estos conflictos sólo pueden resolverse, si queremos que lassociedades democráticas sobrevivan, en el plano moral, dando crédito al espíritu decompromiso basado en lo que Rawls denomina «consenso entrecruzado» y«desacuerdos razonables».

En lo que nos concierne a los médicos, podríamos interpretarlo, en esta clave de laética de la responsabilidad, en una relación clínica, intra e interprofesional, institucionaly social, más justa y mesurada. Ahora bien, aludiendo a la corresponsabilidad, estoobliga también a los otros; porque otros son los usuarios y pacientes, sanos yenfermos; otros son los gestores y otros son el resto de los profesionales de la saludque intervienen. El camino está trazado, pero no es ni será fácil recorrerlo.

"Vivir bien, con y para los otros y en instituciones justas" orienta la estructura básica de la éticaen general, y la bioética médica en particular.

El comportamiento virtuoso del clínico se apoyará en la prudencia (basada en la sabiduríapráctica del oficio médico), auxiliada por la deontología (que nos ayuda a tener presentes losprincipios y valores compartidos), y finalmente articulada por la reflexión (que legitima laaplicación de los juicios prudenciales y deontológicos en el contexto concreto de la decisión).



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Del ppensamiento aa lla aacción: lla bbioética ddelvalor dde lla JJusticia een ttiempos dde ccrisisCada época tiene sus grandes retos; la bioética clásica del Siglo XX se fundó sobre

los principios clásicos de Beneficencia-No Maleficencia; la construcción de lossistemas públicos de salud (al menos en Europa occidental) fue una concreciónfundamental del principio de Justicia; el final del Siglo XX nos trae una revolución delpapel del paciente, que sitúa el principio de respeto a su autonomía como elementoclave; las evidencias preocupantes de los estudios de seguridad de la medicina en losprimeros años 2000, refuerza el principio de no maleficencia; y tras la crisis financierade 2008, la dimensión de Justicia será sin duda un reto fundamental con clarasrepercusiones en la bioética de las decisiones clínicas y sanitarias.

Hemos dicho que la bioética es una disciplina reflexiva pero orientada a la acción.Los cuatro principios de la bioética pueden ser leídos de forma limitativa (reactiva): nodañar está claramente inscrito como restricción a la acción; la beneficencia obliga alos médicos a dejar en segundo plano sus intereses y preferencias, frente a laprimacía de las necesidades y demandas del paciente; la autonomía también seexpresa como limitación al espacio de maniobra del médico; y la justicia, tiene unaclara vertiente reactiva: regulación, control del despilfarro, penalización del noaseguramiento, y techos presupuestarios para el sector (y otras medidas deracionamiento y control de oferta).

Pero también pueden leerse en positivo, de forma proactiva. Incluso la nomaleficencia, ya que para prevenir el daño hay que hacer muchas cosas… y de ahí laemergencia desde el año 2000 del movimiento a favor de la seguridad del paciente;en el de beneficencia se pueden también hacer cosas en positivo: fomentando elprofesionalismo y las acciones que mermen los conflictos de interés (tema importanteen el citado nuevo código deontológico); el principio de respeto a la autonomía delpaciente nos debe llevar a promover el nuevo paciente experto, informado y promotorde su salud y cooperador con otros pacientes. Y en el caso del principio de Justicia,cabe desarrollar un amplio elenco de iniciativas proactivas, que se reseñan en la Tablanª 2; en ella se cruzan las cuatro dimensiones descritas, con cuatro agentes clave quedeben asumir responsabilidades e iniciativas: pacientes, médicos (extensibles a otrosprofesionales sanitarios, aunque particularizado a los médicos como decisoresfundamentales del curso clínico), responsables y gestores de sistemas y centrossanitarios, y agentes del mundo de la investigación científica, el desarrollotecnológico y la innovación.



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Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología

1Coercitiva

o regulatoria

No solicitar niaceptar lodeshonesto eilegal

Cumplimiento denormas yobligacionescontractuales, yno encubrir alincumplidor

Construir confianza yseguridad legal; no ignorarcomportamientos ilegaleso dolosos, ni inapropiadoscuando sean graves ocontinuados.

Reducción de losconflictos de interésregulando incentivos ovía declaración públicade intereses y sesgos

2Austera oprudente

Cooperar con eluso racional yapropiado derecursospúblicos

Estilos deprácticassensatos,prudentes yeconómicos en eluso de recursos

Capacidad de integrarrecursos y servicios paraevitar el despilfarro pordescoordinación(economías de escala,gama, alcance yaprendizaje)

Planificación y gestiónprudente de losprogramas deinvestigación ydesarrollo para evitarduplicaciones eineficiencias en sudesarrollo

3Cooperativa o

mutual

Ser activo en elautocuidado yla adherencia aconsejos ytratamientos

Integridad yrespeto en eltrato concompañeros, ycooperación en elequipo

Fomentar la integración degrupos de asegurados, eimpulsar el ajuste deriesgos en base anecesidad (eficienciaasignativa)

Facilitación de laintegración vertical(traslacional) yhorizontal (grupocooperativos) paramejorar la eficacia yeficiencia de la I+D+i

4Redistributivay ciudadana

Prestar apoyo ycuidadosinformales afamiliares ypróximosenfermos

No discriminacióncon pacientes ocompañeros,altruismo, entregay sacrificio conenfermos(especialmentelos más pobres ycon menoratractivoprofesional)

Seguimiento en la pantalladel radar de grupos depoblación o pacientes conmayores necesidades ymenores capacidades deobtener servicios(reequilibrio oportunidades)

I+D+i orientada aproblemas sanitarios dealta relevancia y que nodesatienda necesidadesde grupos de poblacióno pacientes conmenores oportunidadesde salud.



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CONCLUSIONESHemos desarrollado un marco filosófico y bioético para hacer más comprensibles

y manejables los conceptos de Justicia y Reponsabilidad, temas centrales a los retosque plantea la medicina actual. A modo de cierre queremos enfatizar cinco ideas quecomplementan y aconsejan vías de avance en este ámbito:

- La necesidad de la bioética para la gestión gerencial y clínica; debemos enseñary capacitar para luego pedir responsabilidad; y en tiempo de crisis es esencialcontar con una bioética de los valores, el de justicia de manera preferencial.

- La necesidad de poner límites: ajustar es entender que lo que damos a unos lolimitamos a otros; nuestro planeta, nuestra sociedad, nuestra economía vive enel mundo de los recursos limitados; la justicia debe guiar las reflexiones deasignación y las conductas de los profesionales clínicos y gestores virtuosos.

- La necesidad de explicitar los deberes y de declarar los fines para que la éticade la responsabilidad se pueda desarrollar: porque sólo la formalización y eldebate abierto y transparente pueden aportar solvencia ética a nuestrasdecisiones, y coherencia al rendir cuentas a nuestros pacientes, a nuestrospares y a nuestra sociedad.

- La incorporación de la templanza en la gestión, para evitar la desmesura: elprincipio prudencial aplicado a las decisiones colectivas exige autoritas (y nosólo potestas): el regeneracionismo político y gestor de las sociedades, a travésde las políticas de Buen Gobierno, son la mejor promesa de “ajustar” elcomportamiento colectivo a principios de racionalidad y proporcionalidad.32

- La necesidad de la deliberación entre gestores, sanitarios y pacientes paraconseguir la corresponsabilidad. Sin lugares ni clima para esta reflexión no hayforma de que emerja una solución justa, que concilie intereses, visiones yvalores de todas las partes implicadas. Es un ejercicio práctico que permitedesarrollar e incrementar el sentido del otro, que afecta a todos, incluidos losotros de las generaciones futuras, acreedores de una sociedad justa yresponsable.



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Notas1 Flexner A: La Educación Médica en los Estados Unidos y Canadá. Un Informe a laFundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza. 1910. Versión original:http://www.carnegiefoundation.org/sites/default/files/elibrary/Carnegie_Flexner_Report.pdf

2 Catecismo de la Iglesia Católica. Compendio 2005. Madrid. Asociación de Editores delCatecismo. 381.

3 Cardinal, de cardinalis -e, quicio; cardo–inis, gozne, pernio. También significa “principal ofundamental”

4 Sánchez Meca D. Diccionario de Filosofía. Madrid: Alderabán ediciones; 1996.

5 Gracia D. Cuestión de principios. En Feito L. Estudios de bioética. Madrid. Dykinson; 1997.

6 Kunzmann P, Burkard FP, Wiedmann F. Atlas de filosofía. Madrid: Alianza; 2000.

7 Zubiri, X. Sobre el sentimiento y la volición. Madrid. Alianza Editorial. Fundación XavierZubiri; 1993. p. 204.La expresión concreta de Zubiri es: “Lo real «es» aunque no valga; el valor «vale» aunqueno sea”. Existe un precedente conceptualmente similar de R. H. Lotze (1817-1881): “Losvalores no son sino que valen”. En cualquier caso, se establece una diferencia entre el«ser» y el «valor».

8 Gracia D. Op. Cit.

9 Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Triacastela; 2008; pp. 285-286.

10 Camps V. La ética anglosajona, 1. El liberalismo de Rawls. En Muguerza J. y Cerezo P.(eds), La filosofía hoy. Barcelona: Crítica. 2000; pp. 288, 289.

11 MacIntyre A. Primeros principios, fines últimos y cuestiones filosóficas contemporáneas.Madrid: Ediciones Internacionales Universitarias. 2003; p. 15.

12 Camps, V. Op cit.; p. 294.

13 Ricoeur, P. Ética y moral, II. La norma moral. En Carlos Gómez (ed.). Doce textosfundamentales de la ética del siglo XX. Madrid: Alianza Editorial. 2005; pp. 246 y ss.

14 Coromines, J. Breve diccionario etimológico de la lengua castellana.

15 Jaeger W. En busca del centro divino. La República I. Paideia. Madrid: Fondo de culturaeconómica. 1986; pp. 596 y 597.



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16 Trebolle J, Pottecher S. Job. Madrid: Trotta; 2011; p. 94.

17 Rawls J. Justicia como imparcialidad: Política, no metafísica. En Carlos Gómez (ed.). Docetextos fundamentales de la ética del siglo XX. Madrid: Alianza Editorial; 2005; pp. 187 y ss.

18 Moratalla, T. D. Introducción a Amor y Justicia de Paul Ricoeur. Madrid: Trotta; 2011; p. 9.

19 Ibídem, p. 20-25.

20 Zubiri X. Sobre el hombre. Cap. VII. El hombre realidad moral. Madrid: Alianza Editorial.Fundación Xavier Zubiri; 1986; p. 434.

21 Fehr E, Bernhard H, Rockenbach B. Egalitarianism in young children. Nature, 2008,August, 28; vol 454: 1079-…

22 Behrnard H. Fishbacher U, Fehr E. Parochial altruism in humans. Nature, 2006, August,24: 912-915.

23 Fehr E, Fischbacher U. The nature of human altruism. Nature 2003, October, 23: 785-791.

24 Discurso del Premio Nobel Douglass North 1993: Desempeño económico a través delos años. Traducción de Herzonia Yáñez. Disponible en:http://www.eumed.net/cursecon/textos/north-nobel.htm

25 El informe final de la Comisión lleva por título “Subsanar las desigualdades en unageneración” y está disponible en español en esta dirección:http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf

26 Whitehead M, Dahlgren G. Conceptos y principios de la lucha contra las desigualdadessociales en salud:Desarrollando el máximo potencial de salud para toda la población. Ginebra: OMS-Europa. 2006. Ministerio de Sanidad y Política Social (traducción 2010), disponible en:http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/concepDesigual.pdf

27 Repullo JR, Segura A. El contexto de la Salud Pública y la ética. En: Maleficencia en losprogramas de prevención. Cuadernos de la Fundació Victor Grífols i Lucas, 2010; (24): 10-45.http://146.219.25.61/butlletins/public/media/upload/noticies_newsletter/files/cuaderno24_3a7597247df4f8a382f08028acdace03290.pdf

28 Gervas J. La Prevención Cuaternaria. OMC informa, Junio 2004.http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2011/02/2004-06-la-prevencion-cuaternaria.pdf



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29 La justificación de las políticas de salud pública desde la ética y la eficiencia económica.Informe SESPAS 2010Ramiro Avilés MA, Lobo F. Gac Sanit.2010; 24(Supl.1) :120-7

30 Goodle F. Cost is an Ethical issue. BMJ 2011; 342:d2813.http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2813.full

31 Bryan Jennett. High technology medicine: benefits and burdens. London : The NuffieldProvincial Hospitals Trust, 1984. (traducción Pablo Lázaro)http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf

32 Tudor Hart, J. The Inverse Care Law. The Lancet 1971; 1: 405-12http://www.sochealth.co.uk/history/inversecare.htm

33 Ricoeur P. Lo justo 2. Madrid: Trotta; 2008; pp. 59 y 60.

34 Ricoeur P. Lo justo 2. Los tres niveles del juicio médico. Madrid: Trotta; 2008; p. 183 y ss.

35 Freire JM, Repullo JR. El buen gobierno de los servicios de salud de producciónpública: ideas para avanzar. Ciênc.saúde coletiva. 2011, Jun; .16 (6): p.2733-2742.http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000600012&lng=en&nrm=iso



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U13 Etica y responsabilidad en la gestion de recursos ... y... · Especialista en Medicina Familiar y ... Doctor en Medicina por la U. Autónoma de Madrid ... Esto es objeto de disquisición