U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U

P O LJ O P R I V R E D N I F A K U L T E T D E P A R T M A N Z A V E T E R I N A R S K U M E D I C I N U

Halstedovi principi Nežno rukovanje sa tkivom Brižljiva hemostaza Očuvanje krvnih žila Striktna asepsa i antisepsa Minimalna tenzija tkiva Precizna apozicija rubova Obliteracija mrtvih prostora

William Stewart Halsted 1852-1922

Morfo funkcionalne karekteristike Koža čini oko 12% telesne mase Debljina kože psa je od 0,5 – 5mm u zavisnosti od

lokacije Funkcije kože:

Zaštita Metabolizam Ekskrecije Termoregulacija .......

A - Epidermis. B - Dermis. C - Hypodermis. D - Cutaneous trunci

Vaskularizacija

Cutaneous circulation in dogs, cats, and humans. The subdermal plexus is formed and supplied by terminal branches of direct cutaneous vessels at the level of the panniculus muscle in dogs and cats. Note the parallel relationship of the direct cutaneous vessels to the overlying skin compared with the perpendicular orientation of musculocutaneous vessels in humans.

Elastičnost i tenzione sile kože Uvek voditi računa o tenziji kože pri šivenju – velika

tenzija = dehiscijencija šavova. Metodi redukcije tenzije kože:

Preparisanje kože od potkožnog tkiva Incizija za popuštanje napetosti Šav za popuštanje napetosti Istezanje kože

Ukoliko ove metode nisu dovoljne za pokrivanje defekta onda se pusti da on sekundarno zaraste ili se prekriva sa flapom ili grafom.

Tenzione linije nastaju usled tenzije vezivnog tkiva kojim ono povlači kožu a delom i usled gravitacije.

Ove linije su mapirane kod životinja ali postoje i rasne, polne, starosne i druge varijacije.

Pravilo je da ukoliko je to moguće rez se uvek pravi u pravcu pružanja tenzionih sila.

Na taj način zjap rane je manji, rubovi rane se lakše

mogu dovesti u apoziciju, pa je i zarastanje efikasnije.

Pravac pružanja tenzionih sila kože kod psa

Tehnike popuštanja napetosti Preparisanje kože Makaze preparirke Potrebno je preparisati kožu tako da pri njoj ostane

potkožno tkivo kutani mišić kako bi se sačuvala prokrvljenost kože.

Na ovaj način rubovi rane mogu da se sastave pod manjom tenzijom jer koža može više da se rastegne budući da nije ograničena vezom sa fascijama mišića trupa.

Tehnike popuštanja napetosti Rezovi za popuštanje napetosti Ovi rezovi se prave u blizini defekta u cilju

omogućavanja apozicije rubova primarnog defekta Plasiranje ovih rezova je indikovano onda kada je

potrebno pokriti neku važniju strukturu (nerv, predeo oka, ligamenti, anus), odnosno tkivo više vrednosti od onog na kome se pravi rez za popuštanje napetosti.

Više vrsta rezova za popuštanje napetosti....

Prosti rez za popuštanje napetosti Ovaj rez se postavlja posle zatvaranja primarnog defekta

ukoliko se on može zatvoriti ili pre zatvaranja primarnog defekta ukoliko se on ne može zatvoriti.

Rubovi rane na primarnom defektu se ispreparišu.

Višestruki ubodni rezovi za popuštanje napetosti Ispreparisati kožu primarnog defekta a zatim započeti šivenje

od jednog kraja rane ka dugom. Na mestima gde rubove primarnog defekta nije moguće

dovesti u apoziciju, napraviti maleni rez sa jedne i druge strane ruba.

V – Y plastika Na ovaj način se obezbeđuje pokretljivost kože za prekrivanje rane. Koristi se za prekrivanje hroničnih, neelastčnih rana Često se koristi u zahvatima na očnim kapcima

Z – plastika Rez u obliku slova Z se postavlja tako da srednja crta od slova

bude u pravcu pružanja tenzionih sila. Koža ispod ovako postavljenog reza se isprepariše pre zašivanja.

Zatvaranje kožnih defekata Zatvaranje kružnih defekata

Kružni defekti mogu zbog tenzionih linija da odstupe od kružnog oblika.

Problem kod zatvaranja kružnog defekta je to što se koža na krajevima šava nabora tzv. “pseće uši”.

Za zatvaranje kružnih defekata moguće je upotrebiti nekoliko tehnika: Linearno zatvaranje Kombinovana V tehnika Bow tie tecnhique

Linearno zatvaranje Koristi se za zatvaranje manjih kružnih defekata Šav se postavlja paralelno sa tenzionim linijama kože Nabori kože “pseće uši” se isecaju

Kombinovana V tehnika Ova tehnika se koristi kada je malo kože moguće nategnuti

kako bi se rubovi doveli u apoziciju.

Bow tie tecnhique Ova tehnika se koristi kada prilikom apozicije rubova

rane dobijamo jake nabor “pseće uši”, pa je zbog toga potrebno ukloniti (abudant) višak kože

Zatvaranje trouglastih defekata kože Prosta tehnika zatvaranja

Postavljanje šavova započinje sa krajeva trougla (tri odvojena šava).

Postupak se završava postavljanjem šava koji prolazi kroz tri strane trougla i zatvara defekt centralno.

Zatvaranje četverougaonih defekata kože Centripetalno zatvaranje

Koristi se kod manjih defekata

FLAPOVI Flapovi predstavljaju isečke epidermisa, dermisa,

hipodermisa pa i subkutanog mišića u vidu “jezika” koji su delimično odvojeni od donorskog mesta, a koriste se za prekrivanje defekta kože.

Flapovi su vaskularizovani i premeštaju se tako da se očuva njihova vaskularizacija.

Subdermalni plexus se mora očuvati Ispreparisati ukoliko je moguće iznad kutanog mišića, jer je

za njega potrebno vaskularnog kapaciteta Međutim tada se često ošteti subdermalni pleksus pa flap

nekrotizira

Unilateralna flap tehnika Koristi se kada postoji mobilna koža sa jedne strane

defekta Paralelne incizije se prave iz dva ugla defekta a koža

između njih se isprepariše i nategne preko primarnog defekta.

Mastociotm Široka margina

Bilateralna flap tehnika (H – plastika) Koristi se kod većih defekata i to onda kada postoji

mobilna koža sa dve strane defekta.

Transpozicioni flap Ovaj flap se koristi za zatvaranje onih defekata kod kojih sa

jedne strane postoji mobilnost kože ali u suprotnom pravcu od pravca pružanja duže ose primarnog defekta. Tenziona sila kože

Tehnika rotacionog flapa Trouglasti defekt u ovom slučaju predstavlja isečak

zamišljene kružnice. U predelu ½ ili 1/3 kružnice potrebno je ispreparisati

kožu i time je učiniti pomičnom kako bi mogla prekriti primarni defekt i to tako što se koža zarotira prema defektu.

Lakatni flap

Graftovi Graftovi predstavljaju isečke epidermisa i dermisa u

koji su potpuno odvojeni od svog primarnog mesta a zatim se premeštaju na drugo mesto na telu kao bi prekrili defekt.

Ponekad se nazivaju i slobodni graft Graft je za razliku od flapa odvojen od vaskularizacije i

subdermalnog pleksusa.

Da bi se graft “primio” Recipijentsko mest treba da je slobodno od infekcije Da je dobro vaskularizovano Da se izgradi neovaskularna mreža Graft u prvim satima i danima preživljava zahvaljujući

difuziji Treba sprečiti nakupljanje sekreta između grafta i

donorskog mesta (drenaža ili pravljenje otvora na graftu “mesh”).

Priprema recipijentskog mesta Izlečiti infekciju Omogućiti granulaciju Staro granulacioni tkivo zaseći i omogućiti nastanak

novog Rubove kože osvežiti isecanjem Dan pre presađivanja defekt prekriti neatherentnom

gazom sa gentamicin masti.

Priprema grafta Šišanje, dezinfekcija donorskog mesta Obeležavanje Voditi računa o smeru dlake Isecanje Uklanjanje viška tkiva, stanjivanje (po potrebi) Oblikovanje prema recipijentskom mestu Potrebno je da prekriva ivice recipijentskog mesta za 1

cm.

Vekov nož

...pomoću skalpela

Brovnov dermatom