Tympanotomie postérieureTympanotomie postérieureI/définition I/définition II/Rappel anatomique II/Rappel anatomique III/indications III/indications IV/contre indicationsIV/contre indicationsV/Technique V/Technique 1)Préparation du malade1)Préparation du malade 2)Anesthésie2)Anesthésie 3)installation du malade:3)installation du malade: 4)Matériels 4)Matériels 5)Technique proprement dite5)Technique proprement dite

VI/ VI/ soins post –opératoiressoins post –opératoiresVII/Incidents opératoires VII/Incidents opératoires VIII/Accidents et incidents postopératoiresVIII/Accidents et incidents postopératoiresIX/conclusion IX/conclusion

I/Définition:I/Définition:

C’est l’ouverture de la caisse par voie mastoïdienne aux dépens du récessus facial.

II/Rappel anatomique:II/Rappel anatomique:La caisse du tympan :La caisse du tympan :*paroi externe:*paroi externe: 1)secteur myrengien1)secteur myrengien2)Secteurs périmyrengiens :péri –sus –sous –rétromyringien2)Secteurs périmyrengiens :péri –sus –sous –rétromyringienSecteur rétromyringienSecteur rétromyringientympano-squameuse divisé en 2 segment par la tympano-squameuse divisé en 2 segment par la

suture tympano-squameuse :suture tympano-squameuse :*en haut un coin squameux intermédiaire au mur de la logette et a la paroi *en haut un coin squameux intermédiaire au mur de la logette et a la paroi

ext de l’aditusext de l’aditus*en bas la corne post du tympanl*en bas la corne post du tympanlla zone retromyringienne représente la paroi externe du rétrotympanum la zone retromyringienne représente la paroi externe du rétrotympanum

qu’il faut respecter lors de la tympanotomie post qu’il faut respecter lors de la tympanotomie post Paroi post= mastoidienneParoi post= mastoidienne::Essentiellement pétruse ;tympano-squameuse en dehors Essentiellement pétruse ;tympano-squameuse en dehors Étage sup=attical occupé par l’aditus Étage sup=attical occupé par l’aditus Étage inf=marqué par plusieurs reliefs et fossette,elle constitue avec la zone Étage inf=marqué par plusieurs reliefs et fossette,elle constitue avec la zone

retromyrengienne de la proi ext et la partie adjacente de la paroi interne retromyrengienne de la proi ext et la partie adjacente de la paroi interne =>le recessus rétro-tympanique(retrotympanum)=>le recessus rétro-tympanique(retrotympanum)

A)l’éminence pyramidal :03 crête A)l’éminence pyramidal :03 crête *Crête corodale: en dehors vers le sulucus *Crête corodale: en dehors vers le sulucus *Crête pyramidale:en bas vers l’éminence *Crête pyramidale:en bas vers l’éminence styloïdestyloïde*Ponticulus :en dedans vers la fossette avale *Ponticulus :en dedans vers la fossette avale B)Le récessus facial:entreB)Le récessus facial:entreLe sillon tympanique en dehors et leLe sillon tympanique en dehors et le nerf facial en dedans et la crête corodale nerf facial en dedans et la crête corodale en bas en bas

C)La fossette prépyramidale :sous la crête corodaleC)La fossette prépyramidale :sous la crête corodaleD)Sinus tympani: qui est en dehors limité par la pyramideD)Sinus tympani: qui est en dehors limité par la pyramideE)l’éminence styloïdeE)l’éminence styloïde

La mastoïde :La mastoïde :Projection des éléments intramastoidiens Projection des éléments intramastoidiens A)l’antre: se projette en regard du pole post-sup du A)l’antre: se projette en regard du pole post-sup du

CAE ,a 5mm de profondeur dans la zone criblée CAE ,a 5mm de profondeur dans la zone criblée (enfant)et a 10-15mm en regard de l’épine supra-(enfant)et a 10-15mm en regard de l’épine supra-méatiqueméatique

B)le sinus latéral:théoriquement en arriere de la suture B)le sinus latéral:théoriquement en arriere de la suture pétro-squameuse et souvent procident en avant , son pétro-squameuse et souvent procident en avant , son coude se projette a 5MM de profondeur et son segment coude se projette a 5MM de profondeur et son segment inf a 20mminf a 20mm

C) la dure-mère : : théoriquement en regard de la linéa C) la dure-mère : : théoriquement en regard de la linéa temporalis ,est souvent procidente temporalis ,est souvent procidente

D)Le VII: plus ant , plus profond que l’antre a l’extremeité D)Le VII: plus ant , plus profond que l’antre a l’extremeité sup de la 3 em portion , il se rapproche de la corticale sup de la 3 em portion , il se rapproche de la corticale ext en bas ext en bas

III/INDICATIONS:– Otites chroniques : la tympanotomie postérieure peut avoir 2intérêts dans

l’otite chronique. La tympanotomie postérieure a pourobjectif principal de réséquer des lésions inflammatoires ouépidermiques au niveau du récessus facial. Il s’agit dans ces casd’une tympanotomie postérieure complète. Elle peut avoir aussi un rôle

d’aération, en assurant une communication large entre la caisse du tympan et les cavités postérieures. Dans ce cas, une

tympanotomie postérieure et supérieure suffit.– Chirurgie du nerf facial : l’exposition du coude du nerf facialnécessite la réalisation d’une tympanotomie postérieure complète.– Implant cochléaire.– Prothèse implantable d’oreille moyenne._OMCC:peu étendu

IV/Contre indications :IV/Contre indications : Pas de CI mais des limites pour la tympanotomie Pas de CI mais des limites pour la tympanotomie

postérieure :postérieure : Le pied de l’os écailleux est très fin et le sinus Le pied de l’os écailleux est très fin et le sinus

latéral très procident la tympanotomie latéral très procident la tympanotomie postérieure est impossible ; il faut alors faire une postérieure est impossible ; il faut alors faire une technique ouvertetechnique ouverte

Une mastoïde éburnée ou tellement étroite Une mastoïde éburnée ou tellement étroite

V/TECHNIQUE:V/TECHNIQUE:

1)Préparation du malade:1)Préparation du malade:Dont le but est de mettre le malade dans les meilleurs conditions Dont le but est de mettre le malade dans les meilleurs conditions

opératoiresopératoires

*Le traitement préopératoire doit viser 03plans *Le traitement préopératoire doit viser 03plans

A)plan général : terrain ( allergie, diabète, HTA …)A)plan général : terrain ( allergie, diabète, HTA …)

B)plan régional :VAS (pharyngite)+VAI (bronchite)B)plan régional :VAS (pharyngite)+VAI (bronchite)

C)plan local:otite ,otorrhée,(aspiration +instillation pour assurer un C)plan local:otite ,otorrhée,(aspiration +instillation pour assurer un nettoyage aussi parfait ) nettoyage aussi parfait )

Bialn préopératoire:Bialn préopératoire:Gs+bilan d’hémostase+FNS+fonction rénale et hépatiqueGs+bilan d’hémostase+FNS+fonction rénale et hépatique

Consultation d’anesthésie Consultation d’anesthésie

2/Anesthésie:2/Anesthésie: malade sous AG +intubation trachéale malade sous AG +intubation trachéale

3/installation du malade:3/installation du malade:a)Malade en décubitus dorsal le plan mastoïdien doit être horizontal

lorsque la tête est tournée en position extrême à l’opposé de l’opérateur. Cela implique souvent de mettre en place un coussin sous la tête du patient si celui-ci est obèse, ou sous les épaules d’un sujet maigre ou d’un enfant. Il vaut mieux ne pas attacher la tête, sauf en cas de difficultés de rotation cervicale, afin de pouvoir tourner très facilement celle-ci et obtenir un angle de vision adapté en fonction des besoins.

b)La région temporal préalablement rasé au moins a 4cm du sillon rétro-auriculaire

c)Désinfection de la région temporale la région prétragale et le pavillon En cas de perforation tympanique, il faut veiller à ne pas mettreEn cas de perforation tympanique, il faut veiller à ne pas mettredirectement de produits antiseptiques dans le conduit auditif, etdirectement de produits antiseptiques dans le conduit auditif, etprotéger la caisse par un fragment d’éponge avant de badigeonnerprotéger la caisse par un fragment d’éponge avant de badigeonnerle champ opératoire. le champ opératoire. d)Mise en place de champ opératoire d)Mise en place de champ opératoire

4/Matériels 4/Matériels ::--Microscope chirurgical Microscope chirurgical -Aspiration a pédale -Aspiration a pédale -La fraise -La fraise -L’endoscope (70°, 30°)-L’endoscope (70°, 30°)-Bistouri classique ,lame interchangeables n°11-15-23-Bistouri classique ,lame interchangeables n°11-15-23-Bistouri fin type beaver-Bistouri fin type beaver-Pinces hémostatiques-Pinces hémostatiques-Décolleur a sous muqueuses-Décolleur a sous muqueuses-Rugine-Rugine-Ciseaux chirurgicaux -Ciseaux chirurgicaux -Porte-aiguilles-Porte-aiguilles-Pince a disséquer-Pince a disséquer-2écarteurs automatiques-2écarteurs automatiques-Pièces a main droite et courbe -Pièces a main droite et courbe -Fraise d’acier et diamantées-Fraise d’acier et diamantées- Sondes d’aspiration de dimensions variables- Sondes d’aspiration de dimensions variables

5/Technique proprement dite :5/Technique proprement dite :TDD:tympanotomie postérieure pour décompression du VII au niveau de TDD:tympanotomie postérieure pour décompression du VII au niveau de

sa 2em portion sa 2em portion

Préalablement à la tympanotomie postérieure, il est nécessaire de réaliser une antroatticotomie ou une mastoatticotomie.

5-a/réalisation d’une mastoidectomieA)plans mous: voie d’accès post-supC’est une voie inscrite dans l’angle dièdre constitué par un plan vertical

tangent a la paroi ant du CAE et un plan horizontal tangent a sa paroi inf

Elle comprend 04temps:1/Incision cutané dans le sillon sus et rétro auriculaire depuis un point situé

en avant de la partie ant de l’hélix jusqu’au niveau de la paroi inf du CA2/décollement du pavillon :a l’aide d’un large bistouri le pavillon est

détaché du plan musculo-aponévrotique jusqu’au niveau vertical du plan tangent a la paroi ant du CAE(+hémostase)

3/incision du périoste :et confection d’un lambeau périosté charnière ant ;délimité par 03 incisions d’emblée jusqu’à l’os :la première horizontale partant de la partie sup du CAE et se prolonge en arrière sur 2-3cm le long des relief de la linea temporalis

La seconde de la partie inf du conduit en avant allant en arrière et légèrement en bas sur 2-3cm

La troisième vertical rejoignant les deux extrémité .

4/la rugination :la rugine tenue perpendiculairement et a plein main 4/la rugination :la rugine tenue perpendiculairement et a plein main charge la lèvre post-sup du périoste préalablement incisé quatre coups charge la lèvre post-sup du périoste préalablement incisé quatre coups sont nécessaire:un en arrière et en bas ,un en arrière ,un en haut sont nécessaire:un en arrière et en bas ,un en arrière ,un en haut

5/mise en place des écarteurs:02 écarteurs perpendiculaire l’un a l’autre 5/mise en place des écarteurs:02 écarteurs perpendiculaire l’un a l’autre sont mis en place chargeant le périoste et tous les plans moussont mis en place chargeant le périoste et tous les plans mous

6/décollement du conduit mou:du CAE osseux afin de faire un lambeau 6/décollement du conduit mou:du CAE osseux afin de faire un lambeau méatal postérieur qui sera récliner par un lacs ce qui fait apparaître méatal postérieur qui sera récliner par un lacs ce qui fait apparaître l’épine ant repère indispensable a dégagerl’épine ant repère indispensable a dégager

au terme de ces temps la zone d’attaque osseuse est dégagé au terme de ces temps la zone d’attaque osseuse est dégagé

B/plans osseux:B/plans osseux:Les repères sont les suivants Les repères sont les suivants En avantEn avant: le bord post du CAE avec l’épine de HENLE, la : le bord post du CAE avec l’épine de HENLE, la

naissance du zygoma naissance du zygoma En arrièreEn arrière (le plan musculaire bien dégagé au niveau de la (le plan musculaire bien dégagé au niveau de la

projection du sinus latéralprojection du sinus latéralen haut la linea temporalis en haut la linea temporalis en bas la pointe de la mastoïde en bas la pointe de la mastoïde *d’autres repère indispensable sont fournis par l’analyse *d’autres repère indispensable sont fournis par l’analyse

radiographique sur une simple incidence de schuller radiographique sur une simple incidence de schuller Celle-ci suffit a préciser le plancher de l’étage moyen du crâne , Celle-ci suffit a préciser le plancher de l’étage moyen du crâne ,

l’angle de CITELLI formé par la jonction de la projection de l’angle de CITELLI formé par la jonction de la projection de la linea temporalis et du bord ant du sinus latéral la linea temporalis et du bord ant du sinus latéral

Le champ opératoire ainsi limité les repère profonds sont les suivants:Le champ opératoire ainsi limité les repère profonds sont les suivants:*L’antre:situé en profondeur en regarde de la zone criblée rétromeatique de *L’antre:situé en profondeur en regarde de la zone criblée rétromeatique de

CHIPAULT(vers 11h/épine de HENLECHIPAULT(vers 11h/épine de HENLE*L’attique: dans le grand axe vertical du CAE en dedans de la racine du *L’attique: dans le grand axe vertical du CAE en dedans de la racine du

zygoma zygoma *Le sinus latéral qui se situe environ a 2cm ou 2,5cm du bord post du CAE *Le sinus latéral qui se situe environ a 2cm ou 2,5cm du bord post du CAE *Le VII :très profond ne passe dans le bloc mastoïdien q’a sa partie antéro-*Le VII :très profond ne passe dans le bloc mastoïdien q’a sa partie antéro-

inférieure (3 em)inférieure (3 em)Zone d’attaque:Zone d’attaque:*ce fais a l’aide d1grosse fraise ce fais a l’aide d1grosse fraise La corticale derrière le bord post du CAE( turbine a grande vitesse)La corticale derrière le bord post du CAE( turbine a grande vitesse) En avant et en haut:au niveau du zygoma le frisage se limite a peu pres En avant et en haut:au niveau du zygoma le frisage se limite a peu pres

immédiatement en avant du grand axe vertical du CAEimmédiatement en avant du grand axe vertical du CAE Au niveau du CAE on longe le bord post de celui-ci qui est respecté; la Au niveau du CAE on longe le bord post de celui-ci qui est respecté; la

fraise ménage toujours a ce niveau une paroi méatique de 3-5mm de fraise ménage toujours a ce niveau une paroi méatique de 3-5mm de large large

Vers le bas :la trépanation descend de 0,5-1cm plus bas que la tangente Vers le bas :la trépanation descend de 0,5-1cm plus bas que la tangente du bord inf du CAE jusqu’au la pointe du rocher s’il existe des celluledu bord inf du CAE jusqu’au la pointe du rocher s’il existe des cellule

En arrière : l’attaque se fait environ a 3cm du bord post du CAE,le long En arrière : l’attaque se fait environ a 3cm du bord post du CAE,le long d’une ligne oblique en bas et en avant de l’angle de CITTELI,d’une ligne oblique en bas et en avant de l’angle de CITTELI,

En haut a la pointe de la mastoïde en basEn haut a la pointe de la mastoïde en bas Vers le haut la linéa temporalis , le départ du zygoma , le niveau de Vers le haut la linéa temporalis , le départ du zygoma , le niveau de

l’angle de CITTELI constituent les limites sup du triangle d’attaquel’angle de CITTELI constituent les limites sup du triangle d’attaqueFraisage des cellules mastoïdiennes:grosse fraise ronde avec irrigation au Fraisage des cellules mastoïdiennes:grosse fraise ronde avec irrigation au

sérum avec une grande surface de haut en bas et d’arrière en avant afin sérum avec une grande surface de haut en bas et d’arrière en avant afin de respecter le CAE et également de découvrir la coque du sinus latéral de respecter le CAE et également de découvrir la coque du sinus latéral sans l’ouvrir (l’os devient légèrement bleuté =repère important qu’il faut sans l’ouvrir (l’os devient légèrement bleuté =repère important qu’il faut suivre sur l’ensemble de la surface du sinus dont la paroi est sculpté par suivre sur l’ensemble de la surface du sinus dont la paroi est sculpté par le chirurgien )le chirurgien )

Au niveau du CAE le frisage doit épargner une paroi d’épaisseur de 3-Au niveau du CAE le frisage doit épargner une paroi d’épaisseur de 3-5mm égale sur toute la hauteur 5mm égale sur toute la hauteur

Ouverture des cavités postérieures:Ouverture des cavités postérieures: Au niveau de la coque du sinus latéral a environ 1cmen avant et 0,5cm Au niveau de la coque du sinus latéral a environ 1cmen avant et 0,5cm

de profondeur par rapport a sa corticale ,se trouve la zone antrale de profondeur par rapport a sa corticale ,se trouve la zone antrale profonde ou l’antre constitue le 2em repère essentiel ,a partir de celui-profonde ou l’antre constitue le 2em repère essentiel ,a partir de celui-ci, le frisage se fait en avant et en haut en suivant le bord supérieur du ci, le frisage se fait en avant et en haut en suivant le bord supérieur du CAECAE

Le pied de l’os écailleux est ainsi trépané jusqu’à l’aditus qui constitue Le pied de l’os écailleux est ainsi trépané jusqu’à l’aditus qui constitue le 3em repère et ouvre le passage vers l’attiquele 3em repère et ouvre le passage vers l’attique

Au fond de l’antre vers l’aditus apparaît le CSCE,le fraisage se poursuit Au fond de l’antre vers l’aditus apparaît le CSCE,le fraisage se poursuit vers le haut et en avant vers l’attique;il se fait de bas en haut par vers le haut et en avant vers l’attique;il se fait de bas en haut par amincissement de la face post-sup du CAE en bas et la corticale amincissement de la face post-sup du CAE en bas et la corticale proche de la dure mère temporale en haut (os rosé)proche de la dure mère temporale en haut (os rosé)

Lorsque le frisage et terminé on voit apparaître a l’entrée de l’attique le Lorsque le frisage et terminé on voit apparaître a l’entrée de l’attique le bord post-sup de la courte apophyse de l’enclume et la tête du marteau bord post-sup de la courte apophyse de l’enclume et la tête du marteau ,c’est le 4em repère .il permet de localiser les rapports suivants:,c’est le 4em repère .il permet de localiser les rapports suivants:

En haut =l’attique En haut =l’attique En bas et en dedans la zone du canal de fallope ,coude entre les 2em et En bas et en dedans la zone du canal de fallope ,coude entre les 2em et

3em portions3em portions En dehors=le bord int du CAEEn dehors=le bord int du CAE En arrière et dedans=CSCEEn arrière et dedans=CSCE*donc tous frisage en dehors et en bas du plan de l’enclume et sans danger *donc tous frisage en dehors et en bas du plan de l’enclume et sans danger

pour le VIIpour le VIICe plan permettra d’amincir le mur osseux et de faire une tympanotomie Ce plan permettra d’amincir le mur osseux et de faire une tympanotomie

supérieur et une tympanotomie postérieur vers la caisse du tympansupérieur et une tympanotomie postérieur vers la caisse du tympan On peut distinguer trois types de tympanotomie postérieure :– la tympanotomie postérieure et supérieure qui correspond àl’amincissement de la portion postérieure du mur de la logette – la tympanotomie postérieure complète qui comporte l’ouverturede tout le récessus facial– la tympanotomie postérieure et inférieure où persiste un pont osseux de

protection de l’enclume

5-b)La tympanotomie postérieur5-b)La tympanotomie postérieur :(chaîne supposée intacte): :(chaîne supposée intacte):

La réalisation correcte d’une tympanotomie postérieure impose,La réalisation correcte d’une tympanotomie postérieure impose,

d’une part un alésage du conduit auditif externe qui doit êtred’une part un alésage du conduit auditif externe qui doit être

parfaitement rectiligne, d’autre part d’abaisser le plus possible lesparfaitement rectiligne, d’autre part d’abaisser le plus possible les

berges postérieures et supérieures de la cavité mastoïdienne.berges postérieures et supérieures de la cavité mastoïdienne. A l’aide d’une petite fraise diamantée ,on trépane le récessus A l’aide d’une petite fraise diamantée ,on trépane le récessus

facial . Celui-ci est situé dans la caisse du tympan en arrière de facial . Celui-ci est situé dans la caisse du tympan en arrière de l’étrier ,en dehors de la pyramide .le fond de cette excavation l’étrier ,en dehors de la pyramide .le fond de cette excavation cotoie le coude du canal de fallope qui le contourne en dedans cotoie le coude du canal de fallope qui le contourne en dedans et en arrière ( il est en outre localisé immédiatement en et en arrière ( il est en outre localisé immédiatement en dessous de la courte apophyse de l’enclume et de la fossa dessous de la courte apophyse de l’enclume et de la fossa incudis)incudis)

La fraise attaque d’arrière en avantLa fraise attaque d’arrière en avant

l’os situé immédiatement en dehorsl’os situé immédiatement en dehors

pui au-dessous de ce dernier repèrepui au-dessous de ce dernier repère

(le coude du canal facial ) (le coude du canal facial )

en prenant bien soin de ne pas fraiseren prenant bien soin de ne pas fraiser

trop profondément en arrière et trop profondément en arrière et

en dedans ou se trouve le coude en dedans ou se trouve le coude

du facial et en avant en évitant du facial et en avant en évitant

de toucher l’enclume elle-mêmede toucher l’enclume elle-même . .

La fraise permet donc l’élargissement progressif de la fossa La fraise permet donc l’élargissement progressif de la fossa incudis en arrière et en bas dans l’axe de l’apophyse de l’enclume incudis en arrière et en bas dans l’axe de l’apophyse de l’enclume

La cavité du récessus facial apparaît elle est élargie vers le bas a La cavité du récessus facial apparaît elle est élargie vers le bas a la fraise diamantée ou d’acier plus grosse, on suit alors en dehors la fraise diamantée ou d’acier plus grosse, on suit alors en dehors le niveau du sulucus du tympan et en dedans la 3em portion du le niveau du sulucus du tympan et en dedans la 3em portion du canal de fallope canal de fallope

On peut ainsi descendre a la demande jusqu’au niveau de On peut ainsi descendre a la demande jusqu’au niveau de

l’hypotympan qui est également trépané d’arrière en avantl’hypotympan qui est également trépané d’arrière en avant

Par ailleurs a l’aide d’une petite fraise diamanté on peut fraiser le Par ailleurs a l’aide d’une petite fraise diamanté on peut fraiser le spicule osseux restant a la partie supérieure, ce spicule s’appuie en spicule osseux restant a la partie supérieure, ce spicule s’appuie en dedans en arrière sur les bords du CSCE et du canal du VII;et vient dedans en arrière sur les bords du CSCE et du canal du VII;et vient rejoindre en dehors l’extrémité post de la courte apophyse de rejoindre en dehors l’extrémité post de la courte apophyse de l’enclume l’enclume

L’ablation de cette L’ablation de cette

structure libère totalement l’enclumestructure libère totalement l’enclume

en détruisant la fossa incudis et en détruisant la fossa incudis et

le ligament post(ce qui le ligament post(ce qui

n’affecte pas son fonctionnement n’affecte pas son fonctionnement

si les autres point d’attache des si les autres point d’attache des

osselets sont corrects)ce osselets sont corrects)ce

qui donne un jour considérable qui donne un jour considérable

sur la chine des osseletsur la chine des osselet

La tympanotomie une fois terminée , la presque totalité La tympanotomie une fois terminée , la presque totalité de la caisse peut être peut être exploré par cette voie:de la caisse peut être peut être exploré par cette voie:

*face interne de la partie sup du tympan , la région des *face interne de la partie sup du tympan , la région des fenêtre ,le promontoire,l’hypotympan et même l’entré fenêtre ,le promontoire,l’hypotympan et même l’entré de la trompe d’eustache de la trompe d’eustache

*Au miroir de ZINI ou a l’endoscope on peut compléter *Au miroir de ZINI ou a l’endoscope on peut compléter l’examen par l’exploration des sinus post (sinus tympani l’examen par l’exploration des sinus post (sinus tympani et sous pyramidal ),et les portion interne et ant du et sous pyramidal ),et les portion interne et ant du tympan tympan

Ouverture du canal du fallopeOuverture du canal du fallope ; le nerf facial visible en arrière de l’étrier ; le nerf facial visible en arrière de l’étrier est suivie vers le bas .la fraise d’acier enlève le plus gros du massif osseux est suivie vers le bas .la fraise d’acier enlève le plus gros du massif osseux jusqu’au niveau du canal du fallope celui-ci apparait sous la forme d’une jusqu’au niveau du canal du fallope celui-ci apparait sous la forme d’une petite surface blanchâtre que l’on peu suivre alors vers le haut a travers petite surface blanchâtre que l’on peu suivre alors vers le haut a travers l’ouverture de la tympanotomie post pour gagner la 2em portion qui est l’ouverture de la tympanotomie post pour gagner la 2em portion qui est située sous les osselet située sous les osselet

Temps nerveuxTemps nerveux : :après avoir dégager le canal de fallope dans sa 2em après avoir dégager le canal de fallope dans sa 2em portion le nerf est décomprimé par section longitudinale de sa gaine à portion le nerf est décomprimé par section longitudinale de sa gaine à l’aide d’un bistouri extrêmement fin (beaver),on constate alors que celui l’aide d’un bistouri extrêmement fin (beaver),on constate alors que celui –ci pressente un aspect oedématié sans interruption des fibres –ci pressente un aspect oedématié sans interruption des fibres

*La décompression entraîne immédiatement une hernie de la masse *La décompression entraîne immédiatement une hernie de la masse nerveuse de la nécessité de celle-ci nerveuse de la nécessité de celle-ci

*Il est ensuite recouvert par une membrane protectrice de substance *Il est ensuite recouvert par une membrane protectrice de substance résorbable résorbable

*Vérification de la caisse et si nécessaire on fait un nettoyage des cavité *Vérification de la caisse et si nécessaire on fait un nettoyage des cavité posterieur (antre, aditus attique ),de la caisse , bord interne du posterieur (antre, aditus attique ),de la caisse , bord interne du CAE,nettoyage des récessus pos(endoscope ou miroir de ZINI ), CAE,nettoyage des récessus pos(endoscope ou miroir de ZINI ), nettoyage des branches de l’étrier nettoyage des branches de l’étrier

Fermeture du champs opératoire :Fermeture du champs opératoire :*Pas d’aménagement de la cavité *Pas d’aménagement de la cavité *Les écarteurs sont enlevés *Les écarteurs sont enlevés *Le lambeau cutané post du CAE est replacé dans le méat osseux *Le lambeau cutané post du CAE est replacé dans le méat osseux *Un pansement est introduit par le conduit à l’aide d’un spéculum *Un pansement est introduit par le conduit à l’aide d’un spéculum

et maintient l’ensemble (constitué d’un cylinre de silastic et de et maintient l’ensemble (constitué d’un cylinre de silastic et de fragment de merocel imbibé de sérum ou ATBfragment de merocel imbibé de sérum ou ATB

*Suture postérieur=le lambeau conjonctivo-périostique est replacé *Suture postérieur=le lambeau conjonctivo-périostique est replacé puis par des points sous-cutanés les 2 levres de la peau sont puis par des points sous-cutanés les 2 levres de la peau sont suturées et maintenues par un adhésif suturées et maintenues par un adhésif

VI/ VI/ Soins post –opératoiresSoins post –opératoires::Est de 2 ordresEst de 2 ordres

a)Surveillance générale :+TRT ATB +anti_infl par voie général a)Surveillance générale :+TRT ATB +anti_infl par voie général

b)Surveillance locale: doit se faire aseptiquement lors de pansements b)Surveillance locale: doit se faire aseptiquement lors de pansements régulier , le pansement interne est enlevé progressivement suivant régulier , le pansement interne est enlevé progressivement suivant l’intervention ,du 3-5 j , dés lors le fond de la cavité est contrôlé a l’aide l’intervention ,du 3-5 j , dés lors le fond de la cavité est contrôlé a l’aide d’un microscope chirurgicald’un microscope chirurgical

*Il faut s’aider de l’aspiration , d’instillation antibiotiques et *Il faut s’aider de l’aspiration , d’instillation antibiotiques et d’instrumentation microscopique pour nettoyer les cavités a la demande d’instrumentation microscopique pour nettoyer les cavités a la demande

*En général si le malade ne pressente aucune complication particulière , les *En général si le malade ne pressente aucune complication particulière , les soins se résument a une simple surveillance soins se résument a une simple surveillance

Le pansement est maintenu 24h a l’aide d’une bande qui est remplacé par Le pansement est maintenu 24h a l’aide d’une bande qui est remplacé par une coque une coque

-Chez certain malade présentant une infection 2 drain en canon de fusil -Chez certain malade présentant une infection 2 drain en canon de fusil sont placés dans la région post de la cavité sont placés dans la région post de la cavité

VII/Incidents opératoires:VII/Incidents opératoires:

Effraction de certain structures:Effraction de certain structures:

*CSCE*CSCE

*VII*VII

*Mise a nu de la dure- mère *Mise a nu de la dure- mère

*Ouverture du sinus latéral(compression *Ouverture du sinus latéral(compression +fragment de muscle imbibé de colle de fibrine+fragment de muscle imbibé de colle de fibrine

VIII/Accidents et incidents postopératoires:VIII/Accidents et incidents postopératoires: Infection post-opératoire:qui entraîne une ostéite et Infection post-opératoire:qui entraîne une ostéite et

une fibrose ossiculaire compromettant le résultat une fibrose ossiculaire compromettant le résultat fonctionnel fonctionnel

Syndrome vestibulaire intense avec une labyrinthite Syndrome vestibulaire intense avec une labyrinthite suppurée par ouverture du labyrinthe suppurée par ouverture du labyrinthe

Méningite suite a une extension d’une labyrinthite Méningite suite a une extension d’une labyrinthite suppurée suppurée

Surdité de perception Surdité de perception Paralysie faciale Paralysie faciale

IX/ conclusion :IX/ conclusion :La voie postérieure transmastoidien est une voie simple qui peut La voie postérieure transmastoidien est une voie simple qui peut

être élargie vers le rétrotympanum (tympanotomie être élargie vers le rétrotympanum (tympanotomie postérieure),et qui présente actuellement un regain d’intérêt postérieure),et qui présente actuellement un regain d’intérêt depuis le développement des implant cochléaire ,et dont les depuis le développement des implant cochléaire ,et dont les résultats requiert une très bonne maîtrise de la chirurgie des résultats requiert une très bonne maîtrise de la chirurgie des cavités postérieures cavités postérieures