| Journal of Clinical and Analytical Medicine

r

A

a

l

þ

a

t

n

ý

i

r

j

m

i

r

a

O

O

h

r

c

i

r

g

a

i

n

e

a

s

l

e

R

1

Sevim Öndül, Mustafa Durmuş Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Denizli Devlet Hastanesi, Denizli, Türkiye

İki Seviye Balon Kifoplasti / Two Level Balloon Kyphoplasty

Two Level Balloon Kyphoplasty Procedure in the Treatment of Traumatic Vertebral Fractures

Travmatik Omur Kırıklarında İki Seviye Balon Kifoplasti Uygulaması

DOI: 10.4328/JCAM.485 Received: 18.11.2010 Accepted: 29.11.2010 Printed: 01.01.2012 J Clin Anal Med 2012;3(1):26-9Corresponding Author: Sevim Öndül, Denizli Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Murat Dede Mahallesi, Şehit Albay Karaoğlanoğlu Caddesi, No:1, Denizli, Türkiye. T.: +90258 263 93 11 F.: +90258 261 92 06 E-Mail: sevimondul@yahoo.com.tr

Özet

Amaç: Travma sonucu gelişen omur kırıklarında, posteriordan uygulanan ba-

lon kifoplasti yöntemi cerrahi tedavi seçenekleri arasındadır. Gereç ve Yön-

tem: Bu klinik çalışmada, iki seviyeli kompresyon kırığı nedeniyle, posterior

transpediküler yoldan her iki seviyeye de balon kifoplasti uygulanan olgular,

retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Ameliyat öncesi ve sonrası birinci gün

direkt radyografi çekilerek omur cisminin ön, orta ve arka bölgesinden, omur

cisim yüksekliği milimetre cinsinden ve % değişim üzerinden hesaplanmıştır.

Bulgular: Omur; ön bölgesinden yapılan ölçümlerde ameliyat öncesi ve ame-

liyat sonrası % değişim ortalaması 26.5 ± 18.1, orta bölgesinden yapılan öl-

çümlerde % değişim ortalaması 51.7 ± 44.2, arka bölgesinden yapılan ölçüm-

lerde ise % değişim ortalaması 21.2 ± 12 olarak hesaplandı. Sonuç: Bu sonuç-

lara göre, omur cismi yüksekliklerinde, ameliyat sonrası yapılan ölçümler de-

ğerlendirildiğinde, düzelme yönünde iyileşmeler saptanmıştır. Olgularda ya-

pılan cerrahi işleme bağlı komplikasyon gözlemlenmemiştir. Bizler uygulanan

bu yöntemin, iki seviyeli travmatik omurga kırıklarında, komplikasyonu az, bi-

yomekanik olarak güçlü, güvenilir bir yöntem olduğu ve uygun olgularda kul-

lanılması gerektiğini savunmaktayız.

Anahtar Kelimeler

Travmatik Omur Kırığı; Balon Kifoplasti; Vertebra Stabilizasyonu

Abstract

Aim: Balloon Kyphoplasty procedure is among treatment options in the surgi-

cal treatment of vertebral fractures caused by trauma. Material and Method:

In this clinical study, the cases treated with two level balloon kyphoplasty

because of two levels vertebral compression fractures are retrospectively re-

viewed. Anterior, middle and posterior vertebral body heights were estimated

by using preoperative and postoperative radiological images in the values of

percentage changes and millimeters estimation. Result: Percentage changes

were estimated at 26.5 ± 18.1 in preoperative and postoperative measure-

ments of anterior vertebral region. The changes were estimated at 51.7 ±

44.2 in preoperative and postoperative measurements of middle vertebral

region. The changes were estimated at 21.2 ± 12 in measurements of pos-

terior vertebral region. No complication encountered related with procedure.

Discussion: In conclusion, this procedure seems a safe procedure with strong

biomechanical properties and low complication rate in the surgical treatment

of two level traumatic vertebral fractures.

Keywords

Traumatic Vertebral Fracture; Balloon Kyphoplasty; Stabilization of Vertebra

| Journal of Clinical and Analytical Medicine26

| Journal of Clinical and Analytical Medicine

İki Seviye Balon Kifoplasti / Two Level Balloon Kyphoplasty

2

GirişTravma sonucu gelişen omur zedelenmelerinde, vertebral kolo-nun biyomekanik stabilizasyonu bozulabilir [1]. Medulla spinalis, kauda equina ve/veya spinal sinirlerin çevresel dokular tarafın-dan mekanik olarak etkilenmesi sonucu, nöral yaralanmalar ola-ya eşlik edebilir. Tüm bu olaylar neticesinde, omurganın üzerine binen yükleri biyomekanik açıdan taşıyamaması durumu söz ko-nusu olabilir [1, 2]. Ortaya çıkan bu durumun cerrahi tedavisinde; kompresyona uğrayan nöral yapının dekompresyonu, biyomeka-nik olarak normalden daha fazla hareket kazanan omurların fik-sasyonu ve stabilizasyonu yöntemleri kullanılmaktadır [3-5]. Bu yöntemler, omurganın anteriorundan, posteriorundan, lateralin-den ya da kombine olarak, tek seviye veya birden çok seviyeyi içine alacak şekilde uygulanabilir [5]. Posteriordan uygulanan cerrahi tekniklerde pedikül önemli bir anatomik yapıdır. Direkt olarak korpusla bağlantılı olan ve nö-ral yapı içermeyen pedikül omurgaya posterior cerrahi girişim-lerde sıklıkla kullanılmaktadır. Vida konulması, vertebroplasti ve kifoplasti pediküler yol kullanılarak yapılan ameliyat tekniklerin-den en önemlileridir [5, 6]. Transpediküler yoldan kifoplasti uy-gulamasıyla, yaralanmış omur cisminin içerisine, floroskopi eş-liğinde akrilik sement yerleştirilmesi kemik yapının güçlendiril-mesini sağlarken, aynı zamanda omur cismine yükseklik kazan-dırılması da spinal akstaki ciddi düzelmeyle birlikte, kifoz geliş-mesine engel olur [6]. Bizler bu çalışmada, travmaya bağlı olarak gelişen omur cismi kırıklarının minimal invaziv cerrahi tedavisinde omurganın sta-bilizasyonunun sağlanmasında iki seviye balon kifoplasti uygu-lanan 3 olgunun klinik ve radyolojik sonuçlarını; uygulamanın et-kinliğini ve başarısını değerlendirmek amacıyla retrospektif ola-rak gözden geçirdik. Gereç ve Yöntemİki seviyeli kompresyon kırığı nedeniyle posterior transpediküler yoldan iki seviyeye de balon kifoplasti uygulanan olgular retros-pektif olarak gözden geçirilmiştir. Balon kifoplasti uygulaması için genel anestezi altında Kyphon (Kyphon Inc., Sunnyvale, CA) kifoplasti sistemi kullanılmıştır. Bu girişim tekniği daha önceden Lieberman ve arkadaşları [6] ta-rafından tanımlanmıştır. Hasta, işlem için incelemeye uygun, radyolüsent bir yapıya sahip ameliyat masasına prone pozis-yonunda yatırıldı. Kırık olan vertebra segmentinin perkütan to-pografik izdüşümü floroskopi kullanılarak bulundu. Bu bölgeye denk gelen cilt bölgesi ameliyat kalemi ile işaretlenerek yaklaşık 5 cm uzunluğunda cilt in-sizyonu uygulandı, cilt, ciltaltı dokusu ve fasya kesil-di. Paravertebral adaleler künt olarak disseke edi-lip laterale doğru ekarte edildi. Spinöz proses, la-mina, faset eklem, transvers proses başlangıcı göz-lemlendi.Kırık vertebraya ait anterior kolonun stabilizasyo-nunun sağlanmasında polimetilmetakrilat (PMMA) sement materyali (Kyphon Inc.) kullanıldı. Ortala-ma balon şişirilme basıncı 250 PSI olarak belirlen-di. Ortalama her bir vertebra için enjekte edilen se-ment volümü yaklaşık olarak 7 cc olarak belirlendi. İşlem bittikten sonra posteriordan faset eklemler dekortike edilerek füzyon oluşması için ortam oluş-turuldu. Fasya, ciltaltı ve cilt dokularının kapatılma-sı için standart kapatma tekniği kullanıldı. Hasta-lar ameliyat sonrası beyin cerrahisi servisinde ta-kip edilir-ken, ameliyat oldukları gün mobilize edil-

mediler. Ameliyat sonrası birinci günde mobilize edilip, ayakta durur pozisyonda direkt radyografileri çekildi. Ameliyat sonra-sı rutin olarak profilaktik antibiyotik tedavisi uygulandı. Hisset-tikleri ağrı şiddetine göre analjezik uygulandı, rutin analjezik uy-gulaması yapılmadı. Tüm olguların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemdeki nörolojik durumlarının değerlendirilmesinde, The American Spinal Injury Association Impairment Scale kulla-nıldı [4]. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası birinci gün direkt radyografileri çekildi. Elde olunan bu radyolojik grafilerde ver-teb ra cismi yüksekliği hesaplandı. Direkt radyografide verteb-ra yüksekliklerinin hesaplanması, Pflugmacher ve arkadaşlarının [4] makalelerinde önerdiği şu şekilde yapılmıştır. Hesaplanması istenen omurun üst ve alt endplatelerinden geçen iki sanal hat çizilmektedir. İki hattın arasında kalan omur cisminin ön, orta ve arkasından alt endplateler hattına diklemesine çizilen çizgiler ölçülerek, omur yüksekliği olarak kaydedilmektedir. Bu hesap-lamalar ameliyat öncesi ile ameliyat sonrası elde olunan direkt radyolojik incelemelerde yapılmıştır.

BulgularÇift seviye travmatik omur kırığı nedeniyle, iki seviye kifoplas-ti ameliyatı yapılan olgu sayısı 3 (%8.1) olup, aynı süre içerisin-de kifoplasti uygulanan toplam olgu sayısı 37 olarak bulundu. Olguların üçü de kadın olup, yaş ortalaması 71.6 ±3 olarak bu-lundu. Seviye başına ortalama 7 cc kadar PMMA enjekte edildi (Resim 1, 2, 3). Tablo 1’de olguların genel özellikleri verilmekte-dir. Sadece bir olguda kırık omur üst ve alt olmak üzere birbiri-ni takip ediyordu (Resim 3). Bu hastada üst kırık seviyesi L1’de alt kırık seviyesi ise bunu takiben L2’de bulunuyordu. Diğer iki hastada kırık seviyeleri arasında en az bir tane sağlam omur bulunu-yordu (Resim 1, 2). Tablo 2’de kırık omurlardaki ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası, direkt radyolojik görüntüler üzerin-den, omur cisminin ön, orta ve arkasından yapılan yükseklik öl-çümlerinde milimetre cinsinden değerler verilmiştir. Tablo 3’te kırık omurlardaki ameliyat öncesi ve sonrası, direkt radyolojik görüntüler üzerinden, omur cisminin ön, orta ve arkasından ya-pılan ölçümlerde değişiklik oranı % olarak verilmektedir. Ameli-yat öncesi ve sonrası yapılan ölçümlerde; omur cisminin ön böl-gesinde % değişim ortalaması 26.5 ± 18.1, omur cismi orta böl-gesinde % değişim ortalaması 51.7 ± 44.2, omur cismi arka böl-gesinde % değişim ortalaması ise 21.2 ± 12 olarak hesaplandı.

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 27

İki Seviye Balon Kifoplasti / Two Level Balloon Kyphoplasty

| Journal of Clinical and Analytical Medicine

İki Seviye Balon Kifoplasti / Two Level Balloon Kyphoplasty

3

TartışmaOmurga biyomekanik özellikleri olan dinamik bir yapıdır. Bu di-namik yapının tümör, travma, osteoporoz ve enfeksiyon nede-niyle etkilenmesi neticesi biyomekanik yapısı bozulmaktadır. Bo-zulan bu biyomekanik yapı, omurga instabilitesi ile sonuçlanabi-lir. Denis [7] biyomekanik özelliklerine göre, omurgayı üç kolo-na ayırarak incelemiştir. Denis’in tanımladığı bu üç kolon modeli omurga instabilitesi düşünülen olguların sınıflandırılması ve te-davilerinin planlanmasında göz önünde bulundurulması gereken temel anatomik yapıları içerir. Omurganın biyomekanik instabi-litesinin değerlendirilmesinde, ön, orta ve arka kolonlarında kı-rık olup olmadığının anlaşılmasının ve ortaya konulmasının öne-

mi vardır. Trivedi [5] omurgaya yönelik pek çok cerrahi girişim metodu ta-nımlamıştır. Bunları kabaca anterior, posterior ve lateral girişim metodları şeklinde sınıflandırabiliriz. Bu girişim metodları gün-lük pratikte omurga cerrahisi ile uğraşan cerrahi branşlar tara-fından kullanılmaktadır. Bu yöntemler içerisinde en sık kullanılan cerrahi girişim metodu posterior girişimdir. Posteriordan omur-ga, spinal kanal ve nöral yapıya yönelik değişik özellikte cerra-hi metodlar uygulanmaktadır. Posteriordan uygulanan bu cerra-hi yöntemleri kabaca dekompresyon, fiksasyon, stabilizasyon ve füzyon yöntemleri olarak gruplandırabiliriz. En sık kullanılan sta-bilizasyon ve fiksasyon yöntemleri arasında transpediküler vida ve posterior kemik füzyon sayılabilir. Denis’in üçlü kolon teorisine göre, özellikle hareketli ve üzeri-ne çok yük binmesi beklenen bölgelerde, anterior kolonda ge-lişmiş bir zedelenme ve instabilitenin, sadece posterior enstrü-mantasyon uygulaması ile düzeltilmesi yetersizlikle sonuçlana-bilir ki; bu da cerrahi sonrası tekrar kifotik deformite ile karşı-mıza çıkar. Bunun en önemli nedenlerinden biri, travmadan en çok etkilenen anterior kolonun biyomekanik stabilizasyonda sta-bil hale getirilememesi nedeniyle yetersizliğin oluşmasıdır [3, 4]. Anterior kolon yetersizliği nöroradyolojik olarak yükseklik kaybı ve angülasyon şeklinde kendini gösterir. Bu hastalarda anteri-or kolonun desteklenmesi yani vertebra korpus yüksekliğinin dü-zeltilmesi stabilizasyon açısından oldukça önemlidir [3]. Anterior girişim metoduyla uygulanan titanyum kafesler ön kolonun güç-lendirilmesi amacıyla en sık kullanılan cihazlardır. Ancak bu ens-trümanların vertebra korpusuna yerleştirilmesinde anterior giri-şim metodları kullanılmaktadır ki, bu girişim yöntemlerinin, pos-terior girişim yöntemleriyle kıyaslandığında ameliyat süresinin daha uzun, kan kaybının yüksek ve komplikasyonlarının çok ol-duğu bilinmektedir. Bu nedenle bizler osteoporotik kırıklarda sık olarak kullanılan ve posteriordan uygulanan kifoplasti tekniği-nin, travmatik kırıklarda anterior kolonun güçlendirilmesi ama-cıyla kullanılması gerektiğini düşündük.Balon kifoplasti tekniğinin tanımlanması Lieberman [6] tara-fından yapılmıştır. Bu teknik; floroskopik klavuz eşliğinde, kırık omur korpusuna, pediküler yolla, uygun kanüllerle iki taraflı giri-lerek balonla şişirilip yükseklik kazandırıldıktan sonra, içine yük-sekliği korumak için PMMA (polimetil metakrilat) ya da kalsiyum fosfat gibi sementlerin enjekte edilmesi esasına dayanır. Bu iş-lemin osteoporoz, tümör ve travma sonucu oluşan kompresyon kırıklarının tedavisinde kullanılabileceği yönünde yayınlar bulun-maktadır [1-4]. Kifoplasti tekniği anterior girişim metodlarıyla kıyaslandığında, anterior kolonun güçlendirilme-sinde posterior-dan uygulanan minimal invaziv bir girişim yöntemidir. Bu giri-şimde posteriordan balon şişirilerek kemik korpusunun eski yük-sekliğine yakın bir yükseklik kazanması sağlanmakta bu yüksek-lik kazanımının stabil olmasını sağlamak amacıyla kemik yapıyı güçlendirici sement enjekte edilmektedir. İşlem floroskopi eşli-ğinde yapıldığı için, balon basıncının ayarlanması ve sement en-jeksiyonu kontrollü olarak yapılabilmektedir.Bu retrospektif çalışmanın içerdiği olgularda kırık sadece bir se-viye değil, iki seviyelidir. Tek seviyeli olgularda balon kifoplasti uygulamasının etkin ve yeterli bir uygulama olduğu değişik ya-yınlarda bildirilmektedir [1-4, 6]. Bizler iki seviyeli balon kifop-lasti uygulamasının klinik ve radyolojik etkinliğini, bu işlemin uy-gulandığı üç olgunun verilerini retrospektif olarak inceleye- rek araştırdık. Aynı dönem içerisinde tek seviye balon kifoplasti uy-gulanan hastalar içerisinde iki seviyeli balon kifoplasti uygula-masının oranı %8.1 olarak bulundu. Bu olguların ameliyat önce-si elde olunan direkt radyolojik incelemelerinden yapılan ölçüm-

Resim 2. Ameliyat öncesi elde olunan lomber bölgeye ait direkt radyolojik incelemede T12 ve L3 omur seviyelerinde kompresyon kırığı görülmektedir (T12: Onikinci torakal omur, L3: Üçüncü lomber omur) (A). Ameliyat sonrası elde olunan lomber bölgeye ait direkt radyolojik incelemede T12 ve L3 omur seviyesinde kifoplasti materyaline ait görünüm izlenmektedir (T12: Onikinci torakal omur, L3: Üçüncü lomber omur) (B).

A B

Resim 1. Ameliyat öncesi elde olunan lomber bölgeye ait manyetik rezonans görüntüleme ince-lemesinde T11 ve L1 omur seviyelerinde kompresyon kırığı görülmektedir (A). Ameliyat sonrası elde olunan lomber bölgeye ait direkt radyolojik incelemede T11 ve L1 omur seviyelerinde omur cismi içerisinde kifoplasti materyali görülmektedir (T11: Onbirinci torakal omur, L1: Birinci lomber omur) (B).

A B

Resim 3. Ameliyat öncesi elde olunan lomber bölgeye ait manyetik rezonans görüntüleme in-celemesinde L1 ve L2 omur seviyelerinde kompresyon kırığı görülmektedir (L1: Birinci lomber omur, L2: İkinci lomber omur) (A). Ameliyat sonrası elde olunan lomber bölgeye ait direkt rady-olojik incelemede L1 ve L2 omur seviyelerinde omur cismi içerisinde kifoplasti materyali görül-mektedir (L1: Birinci lomber omur, L2: İkinci lomber omur) (B).

A B

| Journal of Clinical and Analytical Medicine28

İki Seviye Balon Kifoplasti / Two Level Balloon Kyphoplasty

| Journal of Clinical and Analytical Medicine

İki Seviye Balon Kifoplasti / Two Level Balloon Kyphoplasty

4

lerle ameliyat sonrası yapılan ölçümler incelendiğinde olgular-da omur yüksekliklerinin belirgin ölçüde düzelme gösterdiği göz-lemlenmiştir. Ameliyat sonrası yapılan ölçümlerde en belirgin düzelmenin omurun ön ve orta kısmında olduğu görülmektedir. Vertebra kırıklarında anterior kolonun restorasyonunun yanın-da posterior greftleme uygulanarak uzun dönemde bu bölge-nin füzyona gitmesi ve bu şekilde stabilizasyonun sağlanması da önemlidir [5]. Greft materyali olarak otolog veya heterolog kemik greftler kullanılabilir. Böylece posterior elemanlar füzyo-na gitmekte bu da omurganın stabilizasyonuna önemli katkılar sağlamaktadır [5]. İşlem perkutan olarak ta yapılabilir [1-4]. Ancak bizler birkaç ne-denden dolayı, bu işlemi açık olarak uyguladık. Öncelikle; bu şe-kilde pediküle oryantasyon tamdır. Pedikül görülmekte ve bura-dan korpusa ulaşılmakta, bu işlem sırasında skopi ihtiyacı azal-dığından, gerek hasta, gerek ameliyat ekibi daha az radyasyona maruz kalmaktadır. Sement enjekte edildiğinde oluşabilecek sız-malar kontrol edilebilir, herhangi bir olumsuzluk durumunda ko-lay ve hızlıca müdahale edilebilir. Posterior kemik yapıda kırık olup olmadığı direkt olarak görülebilir. Aynı zamanda posterior kemik füzyon kontrollü olarak uygulanabilir. Travma sonrası omurga elemanlarında oluşacak hasarlanmanın restore edilmesi, uygun ve yeterli stabilizasyonun sağlanması için oldukça önemlidir. Biz, bu hastalarda anterior kolonda olu-şan yetersizliğin restorasyonunda balon kifoplasti yöntemiy- le yeterli desteğin sağlanabileceğini düşünerek iki seviye vertebra kırığı olan uygun olgularda bu işlemi uyguladık, yöntemin trav-matik omurga kırıklarında komplikasyonu az, biyomekanik ola-rak güçlü, güvenilir bir yöntem olduğunu ve uygun olgularda kul-lanılması gerektiğini savunmaktayız.

Kaynaklar1. McGirt MJ, Parker SL, Wolinsky JP, Witham TF, Bydon A, Gokaslan ZL. Vertebrop-lasty and kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures: An evidenced-based review of the literature. Spine J, 2009; 9: 501-8 2. Lee MJ, Dumonski M, Cahill P, Stanley T, Park D, Singh K. Percutaneous treat-ment of vertebral compression fractures: A meta-analysis of complications. Spi-ne, 2009; 34:1228-32. 3. Korovessis P, Hadjipavlou A, Repantis T. Minimal invasive short posterior ins-trumentation plus balloon kyphoplasty with calcium phosphate for burst and seve-re compression lumbar fractures. Spine, 2008; 15; 33: 658-67.4. Pflugmacher R, Agarwal A, Kandziora F, K-Klostermann C. Balloon kyphoplasty combined with posterior instrumentation for the treatment of burst fractures of the spine -1-year results. J Orthop Trauma, 2009; 23:126-131.5. Trivedi JM. Spinal trauma: Therapy-options and outcomes. Eur J Radiol, 2002; 42: 127-134. 6. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression frac-tures. Spine, 2001; 26: 1631-1638.7. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acu-te thoracolumbar spinal injuries. Spine, 1983; 8: 817-831.

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 29

İki Seviye Balon Kifoplasti / Two Level Balloon Kyphoplasty