1 Enfermedades venosas de los miembros y tromboembolismo pulmonar Lea Crisel Salinas

Enfermedades Venosas de las Extremidades InferioresAntecedentes El sistema venoso se divide en 4 áreas generales:

Sistema profundo Sistema superficial Sistema comunicante: compuesto por válvulas que controlan la circulación entre el sistema

superficial y profundo, el grueso de la sangre que tributamos hacia el corazón por medio del sistema profundo y sobre este también drena el sistema superficial.

Válvulas venosas: la incompetencia de las válvulas explica la etiología de las enfermedades venosas de las extremidades inferiores junto con otro proceso denominado trombosis venosa.

Etiología Puede ser congénita o adquirida

Incompetencia valvular Trombosis venosa: para el desarrollo de esta patología se necesitan por lo menos tres factores

denominados Triada de Virchow: , Trauma del endotelio, Estasis venosa, Coagulabilidad aumentada.

I. TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL Es muy frecuente y rara vez se asocia a TEP, pero si a venas varicosas caracterizándose clínicamente por: Dolor en trayecto venoso (intenso), un Cordón rígido eritematoso, (lo que indica un proceso inflamatorio y formación de trombos) y edema de miembro afectado (puede no estar presente), lo que nos permite establecer el diagnostico (suele ser bilateral lo que nos debe alarmar y brindar un tratamiento oportuno).

Tratamiento: Reposo con elevación de MI Calor local (compresas tibias que producen vasodilatación lo que mejora el edema) Vendas o medias elásticas, generalmente el paciente no las tolera. Heparinoides tópico, 3-4 veces al día y Analgésicos sistémicos ya sean orales o parenterales.

“Aun con un tratamiento inicial adecuado puede recurrir y hacerse crónica sin respuesta a tratamiento”.

II. VARICES Es importante el factor hereditario. Causado comúnmente por incompetencia valvular ya sea del sistema comunicante o del sistema venoso profundo por un problema heredofamiliar o trauma de los vasos sanguíneos. La TVP rara vez es causa de varices

Clínica Dolor y edema, que aumenta conforme avanza el día, muy relacionado con estar de pie. Inflamación local

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Hemorragia local Venas superficiales dilatadas, por flujo retrogrado.Podemos encontrar un Trendelenburg + que denota una incompetencia valvular.

Tratamiento Medias o vendas elásticas, recomendaciones generales como sentarse con los pies en declive. Cirugía no recomendada solo en caso de: Hemorragia de una úlcera, consideraciones cosméticas

(lo más frecuente), varices en la unión safeno-femoral (son extremadamente grandes), dolor recurrente severo aledaño a una úlcera. Idealmente el procedimiento para esta patología es la ligadura de la vena safena y de las venas comunicantes, otro procedimiento es la flevoextravasacion (efectivo pero muy cruento). La ligadura de la Safena en presencia de TVP conlleva a obstrucción venosa masiva y gangrena, otra complicación es trombosis parcial o total del sistema venoso profundo.

III. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Significa trombosis parcial o total de sistema venoso profundo, potencialmente mortal, un cuarto de millón para el 2007 reportaron haber presentado TVP, muchos de los cuales pasan desapercibidos hasta que presentan complicaciones.

Etiología: Generalmente inicia a nivel de la pantorrilla y asciende hasta las venas iliacas, 80% - 90% de los TEP se originan a este nivel, otras localizaciones comprenden: venas pélvicas (neoplasia, embarazo), venas renales, venas ováricas, miembros superiores y cuello, aurícula derecha (estenosis mitral).

Clínica: Presente en 50% de los casos. Dolor excesivo, hipersensilidad y edema de la pantorrilla. Signo de Homan +, con el paciente sentado se flexiona el pie lo que causa dolor intenso en el

paciente. Puede debutar con TEP; “Debemos descartar insuficiencia arterial”.

Diagnostico Venografia con torniquete (Produce TV en 3% de los casos), tener cuidado en caso de alergia, es

el más rápido, sencillo y barato. US Doppler (80% - 90%) útil en venas arriba de la rodilla. Permite comparar el miembro afectado

con el sano. Pletismogrfia de Impedancia, > 90% de sensibilidad, (arriba de la rodilla) Scan con fibrinógeno marcado con Iodine-125 (125I) útil para procesos de la pantorrilla

(Arriba de la rodilla), rápido (1 hora).

Tratamiento Heparina por 7 - 10 días, en pacientes jóvenes es segura, no así en mayores de 60 años, dosis de

carga 10000 -15000 unidades y dosis de infusión continua a razón de 1000 u/ hora, si hay respuesta adecuada se comienza el traslape por un anticoagulante vía oral en 72 hrs.

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Warfarina por 3 – 6 meses, 5 mg diarios, al tercer día se suspende la heparina, mantener las medidas generales.

Terapia trombolítica: estreptoquinasa, urquinasa. Contraindicada en pacientes con antecedente de accidente cerebro vascular.

Ligadura o filtro en VCI solo previene TEP indicado si heparina está contraindicada o sucede TEP a pesar de tratamiento adecuado, (embarazadas…)

Prevención: talves sea lo más importante. De ambulación precoz post cirugía Vendas elásticas Corregir factores predisponentes previo a cirugía (tabaquismo, uso de estrógenos, sobrepeso) Compresión intermitente de la pantorrilla Dihidroergotamina, puede producir hipotensión y distonia neurovegetativa. Profilaxis con fracciones de heparina disminuye no solo la incidencia de trombosis sino de TEP

Complicaciones Sindrome post-flebitico (10%)= complejo vascular cutáneo.

insuficiencia venosa cronica dolor, edema y calambres nocturnos claudicación venosa: dolor, calambres y sensación de pesadez en asociación de ejercicio dermatitis y pigmentacion de la piel ulceras por estasis

Manejo del síndrome post-flebitico: Medias elásticas Ligadura de venas comunicantes Bota de Unna (calamina, eucalipto, manzanilla, etc)

Flegmasia alba dolens: provocada por oclusión aguda de las venas iliacas y femorales por TVP el miembro luce pálido y frio debido a espasmo arterial asociado, requiere tromboliticos seguidos de heparina.

Flegmasia cerulea dolens: oclusión aguda y casi total del flujo venoso incluye iliacas y femorales más comun en MII 30% asociado a post-quirúrgico, post-parto y neoplasias pélvicas.

edema masivo dolor intenso cianosis ausencia de pulsos gangrena venosa choque por secuestro hematico en la extremidad

Flegmasía cerulea dolens requiere tromboliticos seguidos de heparina, trombectomia.

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Trombo-Embolismo PulmonarAntecedentes

Obstrucción del flujo arterial pulmonar por un trombo o émbolo, la causa más frecuente es extra pulmonar.

Disminución del gasto cardiaco, vaso espasmo pulmonar, hipertensión, hipoxemia, bronco espasmo, si el flujo arteria esta extensamente comprometido.

Causa #1 de muerte súbita intrahospitalaria. Pacientes sanos toleran 60% - 70% de oclusión del flujo pulmonar Se presenta en forma súbita 10% se diagnostican pre mortem 90% mueren en las primeras 2 horas luego de establecido el cuadro, todos los esfuerzos se

deben orientar a la prevención. 10% - 40% se asocian a TVP (clínicamente) 33% no presentan evidencia de TVP Medidas preventivas y diagnostico temprano de TVP disminuyen TEP

Factores pre disponentes Embarazo y puerperio: 5 x, causa común de muerte en post-parto Terapia con estrógenos: 4X – 7X, dosis dependiente/disminuye con la suspensión de la ingesta Cardiopatía: 3X – 4X, proporcional a la severidad de la misma Obesidad: 0.5X – 2X Carcinoma: 3X – 4X Trauma complejo: fracturas pélvicas, femorales, trauma raqui-medular. Historia de TEP: especialmente si se asocia a cirugía. Venas varicosas: 2X Edad avanzada: mayores de 60 años.

“Si hay varios factores el riesgo aumenta logarítmicamente”

Síntomas: pueden ser desde un complejo asintomático hasta una falla cardiaca severa. Signos clásicos (24%): hemoptisis, cianosis, ritmo de galope, frote pleural, tirajes inter costales. Síntomas inespecíficos: taquipnea 85%, disnea 85%, taquicardia 60%, broncoespasmo y dolor

pleurítico. “Pueden simular muchas otras patologías”

Diagnostico: se basa en diferentes aspectos: EKG: Sobrecarga ventricular (generalmente del sistema derecho—Cor Pulmonale con un patrón característico: S1Q3T3, más que frecuente, es indicativo de la severidad de la embolia), arritmias (son variadas).

Radiografía de tórax: lo más frecuente es encontrar una radiografía de tórax normal, derrame pleural, oligoemia o signo de Westermark (10% de las personas lo presentan), infiltrado pulmonar (localizado, generalmente en las bases) = infarto pulmonar (25% de los pacientes).

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Arteriografía pulmonar, establece el diagnostico en un 100% de los casos, sin embargo debemos tomar en cuenta sus riesgos por invasivo y uso de medio de contraste.

Dímero-D: se presenta en sangre tras la existencia de fibrinólisis, es uno de los estudios más tempranos y fidedignos pero puede positivisarce por un trauma per se, sirve como marcador de la presencia de trombos endovasculares.

Gamma de ventilación/perfusión (una fase gaseosa y otra vascular, exige entrenamiento adecuado).

Venografia pedia (TVP)

Oligoemia: la trama vascular disminuye en ciertas zonas

Algoritmo de Manejo TEP ESTABLE

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS EN TEP AGUDA

Puede ser normal

Áreas de oligohemia (Westermark): < 15%Imagen triangular de base pleural: Rara Dilatación de rama de arteria pulmonar: Severidad

La mayoría muestra signos inespecíficos (opacidades): Atelectasia basal o laminar Infiltrados Derrame pleural Elevación diafragmática

Útil para descartar otros: Neumonía Neumotórax

Oligohemia (Westermark)

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“Con un dímero D positivo lo ideal escomenzar tratamiento inmediato y luego realizar otros exámenes diagnósticos”.

Algoritmo de Manejo TEP INESTABLE

Tratamiento Soporte cardiaco: oxigeno (con mascarillas adecuadas, ejemplo: mascarilla con reservorio con el

dispositivo de benturi que gradúa el nivel de oxigeno), ventilación mecánica asistida, corregir arritmias, corrección de choque (líquidos a razón de la necesidad del paciente), catéter de Swan-Ganz (para medir la presión pulmonar en cuya, es lo ideal para el tratamiento).

Heparina Trombolíticos: contraindicado en hemorragia intracraneal, cistitis hemorrágica, ulcera péptica,

tumores. El uso de estos es más adecuado que la heparina pero son mucho más caros. Embolectomía pulmonar. Anticoagulación prolongada o permanente: mínimo 6 meses (si el paciente responde al

tratamiento), máximo toda la vida. (Igual que TVP).Pronostico

Recurrencia de 1% - 8%, depende en el tiempo que tardemos en erradicar los factores predisponentes y el uso de anticoagulantes de manera prolongada.

El tratamiento puede presentar algunos problemas como: trombocitopenia inducida por heparina 5% y sangrado: menor 16%, masivo 1% - 2%.