STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD UNDATA
TUTORIAL KLINIK
Oleh :
RANDI EBEN HAEZER
SYARAH DWI SARASWATI
RENI ARIANI PAWAN
ATIRAH
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
S T A T U S N E U R O L O G INama: Ny. MTgl Pemeriksaan :
25/03/2015Umur: 46 tahun dr. Pembimbing : Kelamin: Perempuan
Bangsal/kamar
Agama : IslamMasuk RS. Tgl..................jam........
Suku/bangsa: Indonesia Keluar RS.
Tgl..................jam........
Alamat: jl. BanggaMeninggal
Tgl...................jam........
Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :
1. ANAMNESE:
1. Keluhan Utama: Sakit Kepala2. Anamnese terpimpin :
Informasi mengenai keluhan utamaPasien datang dengan keluhan
sakit pada seluruh bagian kepala yang dirasakan sejak 1 hari
sebelum pasien masuk RS. Sakit kepala timbul secara tiba-tiba
muncul pada saat pasien sedang beraktifitas. Sakit yang dirasakan
seperti diikat dan kadang ditusuk-tusuk. Dalam 1 hari pasien dapat
merasakan nyeri kepala hingga > 10x, dan hanya berlangsung 5-10
menit. Skor VAS pada saat pasien sakit kepala adalah 7. Untuk
menghilangkan nyeri pasien biasa mengkonsumsi Bodrex, sehingga
sakit kepalanya hilang tapi hanya sesaat.
Sakit kepalanya tersebut kadang menjalar ke leher dan sekitar
mata sebelah kiri. Kelopak mata sebelah kiri sulit dibuka dan
selalu mengeluarkan air mata. Hal tersebut terjadi pada saat malam
sebelum masuk RS. Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (+)
sebanyak 2 kali, nyeri ulu hati, BAB dan BAK lancar. Informasi
riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan
penyakit penyakit yang pernah diderita) Pernah mengalami gejala
yang sama 1 bulan yang lalu, tapi mata masih normal Anamnese
tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya Pasien seorang Ibu
Rumah TanggaII. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum Kesan: sakit sedang - Tensi: 120/80 mmHg-
Anemi: -/- Kesadaran: compos mentis- Nadi: 72 x/menit- Ikterus: -/-
Gizi: baik - Suhu: 36,5 0c - Sianose: -/- Pernafasan : 18
x/menitTORAKS:- Inspeksi: massa (-), simetris Ka=Ki Palpasi: taktil
fremitus simetris Ka=Ki* Paru-paru:- Perkusi: sonor (+)
- Auskultasi: vesikuler (+), Wh (-), Rh (-)*Jantung:- Perkusi:
DBN
- Auskultasi: S1 & S2 reguler, bunyi tambahan (-)ABDOMEN:-
Inspeksi: tampak datar
- Palpasi/Perkusi :Lemas/Tegang: lemas
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak terabaPemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek: DBN- Penyerapan: DBN Proses berfikir: DBN-
Kemauan: DBN Kecerdasan: DBN- Psikomotor: DBNStatus Neurologis : G
C S = E 4 V5 M61. Kepala : - Posisi: normal- Bentuk/ Ukuran:
Normocephal- Penonjolan: -- Auskultasi
: -2. Nervus cranialis :- N.I (olfaktorius): Penghidu :
Normosmia- N.II (optikus)
:
OD
OS
- Ketajaman Penglihatan6/606/60- Lapangan Penglihatan
normal
normal- N.III, IV, VI
-Celah kelopak mata
-Ptosis
-
+- Exoftalmus
-
--Posisi bola mata
central
central-Pupil :- Ukuran/bentuk
3 mm/ bulat
6 mm/ bulat
- Isokor/anisokor
anisokor
anisokor
- Refleks cahaya langsung +/+
-/-
/tak langsung
Refleks akomodasi +
-
Gerakan bola mata :
Parese kearah
-
N III & N IV Nistagmus
-
- N.V (Trigeminus):*Sensibilitas:- N.V1: N/N
- N.V2: N/N
- N.V3: N/N*Motorik: Inspeksi
(istirahat/menggigit): N*Refleks dagu/masseter: -*Refleks
Cornea
: N- N.VII (Facialis):
*Motorik: m. Frontalis
m. Orbik. okulim. orbik. Oris
- istirahat: simetris
simetris simetris- Gerakan mimik: simetris
simetris simetris*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : N-N. VIII
(Auskultasi):
*Pendengaran: N/N*Test rinne/weber: tidak dilakukan *fungsi
vestibularis: sulit dinilai-N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH): simetris *Refleks
telan/muntah
: normal *Pengecap 1/3 lidah bagian belakang
: normal *Fonasi
: normal*Takikardi/bardikardi
: --N. XI (Accecorius) :*Memalingkan kepala dengan/tanpa
tahanan: normal*Angkat bahu
: normal- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah
: -*Fasciculasi
: -*Atrofi
: -*Tremor
: -*Ataxia
: -3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak
:- Kaku kuduk: -
- Kernigs sign: -
*Kelenjar Lymphe: pembesaran (-)
*Arteri karotis: Palpasi
: teraba
Auskultasi
: normal*Kelenjar gondok: pembesaran (-)4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut: 5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi: benjolan (-)
- palpasi : tidak ada nyeri
- pergerakan: normal
- perkusi : tidak ada nyeri
6. Extremitas :SuperiorInferior
DextraSinistraDextraSinistra
Motorik .
Pergerakan NNNN
Kekuatan5555
Tonus ototNNNN
Bentuk ototNNNN
Otot yang terganggu :
Refleks fisiologis :
Biceps NNKPRNN
TricepsNNAPRNN
RadiusNN
Ulna
NN
KlonusLutut :(-)
Kaki :(-)
Refleks patologis :Hoffman :-/-Babinski :-/-
Tromner :-/-Chaddock :-/-
Gordon :-/-
Schaefer :-/-
Oppenheim:-/-
Sensibilitas :
Ekstroseptif :
NyeriNNNN
Suhu NNNN
Rasa raba halusNNNN
Propioseptif
Rasa sikapNNNN
Rasa nyeri dalamNNNN
Fungsi kortikal
Rasa diskriminasiNNNN
stereognosisNNNN
7. Pergerakan abnormal yang spontan: -8. Gangguan koordinasi
: - tes jari hidung:N
- tes tumit : N - tes pronasi-supinasi:N
- tes pegang jari : N9. Gangguan keseimbangan:Tes romberg :
sulit dinilai10. Gait: sulit diniali11. pemeriksaan fungsi
luhur
reaksi emosi : DBN fungsi psikosensorik (gnosis) : DBN
fungsi bicara : DBN
intelegensia : DBN fungsi psikomotorik (praksia) : DBN
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah:
RBC 4,6 (4,8-10,8)
HGB 13,9 (14-18)
HCT 37,6 (42-52) Urine: - LCS: -IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan
PEMERIKSAAN LAIN
CT Scan kepala : infark cerebri sinistra
Deviasi septum nasi
Susp SOL
No. Status:
No. Register :
BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
6
