FACULDADE DE MEDICINA – UFMT

UNIDADE CURRICULAR VI – SAÚDE DA MULHER

VITOR HIROSHI NUNES MOTIZUKI

TUTORIA 01 – ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

# O principal objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de criança saudável com risco mínimo para a

mãe. Para isso, são envolvidos:

- Avaliação precoce e precisa da idade gestacional

- Estratificação do risco gestacional

- Avaliação contínua do bem estar materno e fetal

- Identificação de problemas e intervenção, se possível.

- Educação da paciente, aprimorando o cuidado e a qualidade de vida da mãe, filho e familiares

# Rubéola, hepatite B, HPV, tétano, toxoplasmose e as DSTs são eficazmente prevenidos e tratados.

1. ANAMNESE

- Identificação:

# Idade: Do ponto de vista biológico, a gravidez tem as melhores condições de ocorrer a partir dos 18 a 20 anos e vai

até os 30 anos. Acima dessa idade, começam a crescer os riscos para a mãe e a criança.

# Cor: vício pélvico é mais comum em negras e mulatas.

# Profissão: Investigar intoxicação lenta (álcool, chumbo, nicotina, etc) ou, quando predisposta a abortamento, deve-se

orientar a abstenção de esforço físico.

# Estado civil: maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as solteiras.

# Nacionalidade e domicílio: investigação de doenças epidêmicas na região que influenciam na gestação (Chagas,

esquistossomose, malária).

- Anamnese geral:

# Antecedentes familiares: investigação de doenças nos familiares, por exemplo, diabetes e toxemia. Investigar

também a família do parceiro.

# Antecedentes pessoais: desenvolvimento neuropsicomotor da mãe, quando começou a deambular, condições de

nutrição na infância (raquitismo ou outras deficiências influência na constituição da pelve), informações sobre a

puberdade (idade da menarca, características dos ciclos menstruais), HPP, cirurgias prévias (principalmente do

sistema genital), medicações em uso e alergias medicamentosas. Além disso, devem ser questionados os hábitos de

vida, como prática de atividade física, ingesta alimentar, tabagismo, etilismo e outras drogas.

- Anamnese obstétrica:

-- Antecedentes obstétricos:

# Gesta e para:

- primigesta: mulher grávida pela primeira vez

- primípara: mulher que pariu uma única vez ou que está na iminência de fazê-lo

- multigesta: mulher que gestou muitas vezes

- multípara: mulher que pariu várias vezes

- paucípara: pariu poucas vezes (até três)

- nulípara: mulher que nunca deu à luz

- nuligesta: nunca ficou grávida.

# Paridade: riscos são maiores nas primíparas e nas que pariram mais de 4 vezes.

# Intervalo interpartal: riscos reprodutivos são menores quando intervalo é de pelo menos 2 anos.

# Ciclos gravídico-puerperais anteriores: colher informações sobre abortos, toxemias e aleitamento.

- Gravidez vigente:

# Indagar sobre DUM, sinais subjetivos e objetivos, alterações dos diversos órgãos e aparelhos, época em que foram

percebidos os movimentos ativos do feto e quando ocorreu a queda do ventre.

2. EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO

2.1. Inspeção

- Cabeça e pescoço:

# Sinal de Halban: formação de lanugem próximo aos limites do couro cabeludo, pela intensificação da nutrição dos

folículos pilosos (alterações hormonais).

# Cloasma ou máscara gravídica: pigmentação difusa em regiões muito expostas à luz (fronte, nariz e região

zigomática), de tonalidade escura. Ocorre em função da hiperfunção do lobo anterior da hipófise (céll basófilas

hormônio melanotrófico).

# Hipertrofia da tireoide por volta do 5° ou 6° mês.

- Glândula mamária:

# Hipertrofia da mama aumento do volume

# Secreção de colostro a partir da 16ª semana percebido pela expressão da base em direção aos canais lactíferos.

# Aréola primária mais pigmentada que fora do período gestacional

# Sinal de Hunter: aparecimento de aréola secundária, de limites imprecisos aréola gravídica

# Rede de Haller: trama de vasos venosos na pele

# Tubérculos de Montgomery: são glândulas mamárias acessórias ou sebáceas hipertrofiadas que aparecem em

numero de 12 a 15 e regridem no puerpério.

- Abdome:

# Globoso ou ovoide, com distensão da parede

# Cicatriz umbilical fica planificada ou protrusa

# Em multíparas pode ocorrer a diástase dos retos abdominais, pela diminuição da tonicidade muscular e da

aponeurose causa vícios de apresentação e de distocia pela falta de coincidência entre o eixo do útero, do feto e da

bacia.

# Linea nigra: hiperpigmentação da linha alba, principalmente em mulheres de pele mais escura.

# Aparecimento de estrias ou víbices, pela distensão do retículo das fibras elásticas (persistem após gravidez)

- Membros inferiores:

# Dilatação de vasos sanguíneos e varizes aumentadas

# Edema, principalmente ao final da gravidez

- Aparelho genital externo:

# Sinal de Jacquemier ou Sinal de Chadwick: Hiperpigmentação e tumefação da mucosa, com mudança de cor (rosada

para cianosada, violácea)

# Aréola escura perianal.

2.2. Palpação

# Altura uterina: reconhecer resistência óssea do púbis e delimitar, sem comprimir, o fundo do útero, com a borda

cubital da mão.

# Circunferência abdominal: ao nível da cicatriz umbilical. Na gestante a termo mede de 90 a 92 cm.

- Consistência uterina:

# Consistência elástico-pastoso-cística: decorre do amolecimento da parede uterina e da quantidade de líquido

amniótico.

# Contrações de Braxton-Hicks

- Regularidade da superfície uterina:

# Superfície lisa e regular da parede do útero grávido normal

# presença de nódulos e saliências tumores miomatosos não confundi com pequenas partes fetais (mãos, pés)

- Conteúdo uterino: Visa ao reconhecimento do feto, sua apresentação e posição:

A sistematização é feita pelas manobras de Leopold Zweifel:

# Primeiro tempo:

- Delimitar fundo do útero com bordas cubitais de ambas as mãos deprimindo a parede abdominal.

- As mãos encurvadas tentam delimitar, com a face palma, o contorno do fundo de útero e a parte fetal que o

ocupa.

- Polo pélvico: maioria dos casos, mais volumoso, esferoide, superfície irregular, resistente mas redutível, pode

perceber cristas ilíacas como duas proeminências.

- Polo cefálico: superfície regular, resistente e irredutível.

- Rechaço: Ocorre quando há quantidade de líquido suficiente. Uma mão produz impulso ao polo fetal. Se for

deslocado, ocorre rechaço simples. Se voltar à situação original, ocorre rechaço duplo. É muito mais nítido com

polo cefálico (forma, consistência e mobilidade).

# Segundo tempo: deslizar as mãos do fundo uterino em direção ao polo inferior do feto sentir dorso fetal ou

pequenas partes e membros de um lado.

# Terceiro tempo (Manobra de Leopold ou Pawlick): objetiva a exploração da mobilidade do polo em relação ao estreito

superior. Deve-se apreender o polo entre o polegar e o médio da mão direita, imprimindo movimentos laterais

indicam grau de penetração da apresentação na bacia.

# Quarto tempo: Deve explorar a escava. O examinador volta suas costas para a cabeça da paciente e coloca as

mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao hipogastro, paralelas à arcada crural, afastadas uma da outra

cerca de 10 cm. Com as extremidades dos dedos, penetra a pelve. Se a apresentação for cefálica, será menor, lisa,

consistente e irredutível. Se for pélvica, será maior, irregular, amolecida e deprimível. Se estiver córnica (transversa),

estará vazia e escava.

2.3. Ausculta

# Buscam-se os batimentos cardiofetais (BCF), que informam se o concepto está vivo ou morto. São percebidos por

volta da 20ª semana de gestação.

# Ausculta direta: coloca-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente.

# Ausculta indireta: Utiliza-se estetoscópio ou sonar Doppler.

# A ausculta com sonar pode ser feita a partir de 10 a 12 semanas de gestação e possibilita ouvir o pulso do cordão

umbilical ou de qualquer outro vaso fetal.

# Cuidado para não confundir com os batimentos maternos comparar FC do bebê e da mãe.

# Os BCF nunca são isócronos com o pulso materno. FC do concepto varia entre 110 e 160 bpm.

# A ausculta é mais fácil no chamado foco máximo de auscultação.

- Diagnóstico de apresentação pela ausculta:

# Apresentação cefálica: foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno.

# Apresentação pélvica: foco se encontra nos quadrantes superiores do abdome.

# Apresentação córmica: está na linha média, junto à cicatriz umbilical.

- Gravidez gemelar:

# Notam-se dois focos, não sincrônicos, com divergência de frequência de 8 ou 10 bpm.

2.4. Toque

# Pode ser unidigital, bidigital (+ comum) ou manual (raro, quando a apresentação estiver muito alta e paciente

anestesiada).

# Durante a gestação, o toque combinado permite determinar volume uterino, quando não é possível pela palpação

abdominal.

# Próximo ao parto permite avaliar as condições do colo, relações entre apresentação e bacia e as características do

trajeto ósseo.

3. EXAMES COMPLEMENTARES

# O MS preconiza como rotina mínima:

Período Exames1ª consulta ou 1° trimestre Hemograma

Tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto (se for Rh negativo) Glicemia em jejum Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR Teste rápido diagnóstico anti-HIV Anti-HIV Toxoplasmose IgM e IgG Sorologia para hepatite B (HbsAg) Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU) Ultrassonografia obstétrica Citopatológico de colo de útero (se for necessário) Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica) Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica)

2° trimestre Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana)

Coombs indireto (se for Rh negativo)3° trimestre Hemograma

Glicemia em jejum Coombs indireto (se for Rh negativo) VDRL Anti-HIV Sorologia para hepatite B (HbsAg) Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU) Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação)

3.1. Tipagem sanguínea

# Obrigatória para triagem de pacientes de risco para aloimunização Rh.

# Gestante Rh – impõe pesquisa de classificação sanguínea do parceiroo e a pesquisa de anticorpos irregulares (PAI),

se caracterizada incompatibilidade sanguínea entre o casal.

# Se houver incompatibilidade repetir PAI com 28, 32 e 36 semanas de gestação.

# Protocolos internacionais recomendam administração de IgG anti-D para mulheres Rh – não sensibilizadas com 28

semanas de gestação, quando o grupo sanguíneo fetal é positivo ou desconhecido.

3.2. Hemograma completo

# O aumento do volume circulante, maior e mais precoce que o da massa eritrocitária, leva à hemodiluição anemia

fisiológica da gravidez.

# Níveis mínimos de Hb: 11 g/dl no 1° e 3° trimestres e 10,5 g/dl no 2° trimestre.

# Leucocitose é comum a partir da segunda metade da gestação (neutrófilos segmentados)

# tendência à plaquetopenia

3.3. Glicemia

# Rastreamento e diagnóstico de diabetes gestacional

# No 1° trimestre, glicemia de jejum 126 mg/dL, em duas ocasiões ou glicemia ao acaso 200 mg/dL diabetes

pré-gestacional

# Glicemia entre 92 e 125 mg/dL em duas ocasiões diabetes gestacional

# TOTG entre 24 e 28 semanas jejum (92 mg/dL), 1 h (180 mg/dL) e 2 h (153 mg/dL).

3.4. VDRL

# Solicitado na primeira consulta e, se negativo, é repetido nos trimestres seguintes.

# São consideradas portadoras de sífilis, todas as gestantes com VDRL +, em qualquer título, exceto nos casos de

tratamento anterior adequado e títulos em declínio.

3.5. Anticorpos anti-HIV

# Feito na primeira consulta e no terceiro trimestre.

# Indicado novamente se aparecer DST, mudança de parceiro sexual e usuárias ou parceira de usuários de drogas

injetáveis.

# Resultado positivo confirmação com segundo ELISA associado à Western Blot.

3.6. Toxoplasmose

# Dosagem de IgG e IgM na primeira consulta:

- IgG e IgM – gestante susceptível repetir a cada trimestre e orientar profilaxia

- IgG + e IgM – Infecção crônica não repete investigação

- IgG – e IgM + infecção aguda inicial

- IgG e IgM + infecção subaguda ou recente solicitar teste de avidez de IgG (infecção recente tem avidez < 30%)

3.7. EAS e urocultura

# Bacteriúria assintomática é frequente pode evoluir para pielonefrite

# Solicitar na primeira consulta e nos demais trimestres

3.8. Ultrassom e dopplerfluxometria

# De 11 a 13 semanas: certificar ou corrigir a idade gestacional, diagnosticar gravidez múltipla, avaliar anatomia fetal,

diagnosticar malformações, rastrear pré-eclâmpsia, síndrome de Down e CIR.

# Segundo trimestre (por volta de 20 semanas): exame fluxométrico das artérias uterinas e ultrassom morfológico para

avaliar estruturas do concepto

# Terceiro trimestre: repete ultrassom, se necessário.

4. PREVENÇÃO DE TÉTANO NEONATAL

# Deve ser realizada vacina dupla (dT) nas mulheres que não têm vacinação prévia ou apresentam esquema vacinal

incompleto.

# O esquema deve ser completado até 20 dias antes do parto.

5. CONSULTAS SUBSEQUENTES

# Em cada retorno aferir PA, peso, realizar anamnese sucinta (pcte poderá expor dúvidas e angústias).

# Exame físico obstétrico é OBRIGATÓRIO, palpando-se o abdome e medindo-se a altura uterina e as partes fetais a

partir do terceiro trimestre.

# Realizar ausculta do BCF

# Toque vaginal a partir da 36ª semana, para avaliação das modificações próprias do pré-parto.

6. ORIENTAÇÃO PARA LACTAÇÃO

# O obstetra deve aconselhar, esclarecer e incentivar a amamentação.

# Examinar as mamas, ensinar sobre suas funções e vantagens do aleitamento materno para a mãe e RN

# Informar sobre as possíveis dificuldades do aleitamento e como superá-las

# Desmistificar crenças e tabus

# Incentivar o acompanhante a apoiá-la no processo de amamentação.

7. CALENDÁRIO DAS CONSULTAS

# Deve iniciar o mais precocemente possível e só encerra após consulta puerperal

# São mensais até a 32ª semana, quinzenais até a 36ª e depois semanais até o parto.

8. SUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO FÓLICO

# A suplementação com ácido fólico no período periconcepcional previne defeitos do tubo neural.

# Associado com multivitaminas previne também outras anomalias, como defeitos cardíacos e urinários, fendas

orofaciais, estenose do piloro.

# Orientar dieta rica em ácido fólico brócolis, espinafre, ervilha, milho, lentilha e laranja.

# O ácido fólico na dose de 0,4 a 1,0 mg não apresenta nenhum efeito deletério para o feto ou para a grávida.

9. HIGIENE

9.1. Exercícios físicos

# 30 min de atividade física diária ou pelo menos 3 x na semana de menor risco para a gestante e seu filho

# Permite ganhar menos peso durante a gravidez e voltar ao peso pré-gravídico com maior rapidez.

# Importante trabalhar a flexibilidade e fortalecimento dos músculos pélvicos

9.2. Trabalho

# Gestantes saudáveis podem trabalhar até o parto, desde que não apresente riscos maiores no cotidiano.

# A grávida pode ser afastada do trabalho por 120 dias, a partir da 36ª semana de gestação.

9.3. Atividade sexual

# A gestação por si só não impede a prática sexual, exceto em intercorrências (ameaça de abortamento, sangramentos

vaginais, placenta prévia, etc).

9.4. Viagens

# Viagens aéreas risco aumentado de edema de MMII e eventos tromboembólicos pela imobilização recomenda-

se uso de meias elásticas, hidratação, deambulação periódica e movimentação da perna.

# Viagens terrestres paradas de 10 min a cada 2 horas. O cinto deve ser usado sobre a raiz da coxa e não sobre o

útero.

9.5. Tabagismo

# Relação fumo e restrição ao crescimento fetal

9.6. Álcool

# É um dos mais potentes teratógenos conhecidos e atravessa livremente a barreira placentária, alcançando o

organismo fetal, que metaboliza lentamente pela deficiência da álcool desidrogenase.

# Leva à síndrome alcoólica fetal anomalia cardíaca congênita, defeitos articulares, irritabilidade persistente nos

primeiros anos de vida, atraso no DNPM, TDAH, paralisia cerebral e epilepsia.

10. DISTURBIOS DA GRAVIDEZ

10.1. Náuseas e vômitos

# Sintomas mais comuns na primeira metade da gestação (inicia com o atraso menstrual e pode durar até início do

segundo trimestre) sinais previstos do diagnóstico

# Podem persistir durante a gravidez em 20% das mulheres, e 1 a 3% apresentam o tipo mais grave (hiperêmese

gravídica).

# Causa multifatorial relação com hCG e estrogênios.

# Sintomas vestibulares (respondem melhor a anti-histamínicos e anticolinérgicos) e sintomas viscerais (dopamina ou

antagonista serotoninérgico).

#Conduta:

- Suporte emocional

- Dieta fracionada com intervalos menores

- Evitar frituras, alimentos gordurosos e com odor forte

- Modificar temperos (evitar condimentos picantes)

- Preferir alimentos sólidos pela manhã

- Evitar deitar-se após as refeições

# Terapia farmacológica: primeira linha doxilamina + piridoxina. Outras opções: dimenidrinato ou metoclopramida

# Terapias não farmacológicas: cápsulas de gengibre e acupuntura.

10.2. Sialorreia

# Distúrbio frequente (tipos leves). Quando exacerbado desidratação e depressão psíquica.

# Surge no inicio da gestação e desaparece independentemente de intervenção

# Associada à ingesta de amido, estimulo de ramos do trigêmeo, hipertonia vagal e causas psicológicas.

# Conduta: dieta fracionada, aumentar ingesta de líquidos, orientar para deglutir a saliva.

10.3. Pirose

# Mais frequente no terceiro trimestre refluxo do conteúdo gástrico para esôfago pela compressão do estômago

pelo útero gravídico.

# Conduta: dieta fracionada e com pequenos volumes, evitar alimentos gordurosos, café, mate, evitar decúbito

horizontal após refeições.

# Antiácidos conferem alívio: hidróxido de alumínio ou magnésio. Não se usa bicarbonato de sódio. IBP e bloqueadores

H2 podem ser úteis.

10.4. Fraquezas e desmaios:

# Comuns no início da gestação associados com hipotensão arterial e hipoglicemia

# Conduta: dieta fracionada, evitar jejum prolongado

10.5. Sensação de plenitude

# Comum em casos de gestação gemelar ou último trimestre da gestação

# Conduta: evitar grandes volumes por refeição, mudar consistência das preparações, aumentar densidade energética,

evitar deitar após refeição.

10.6. Constipação intestinal e flatulência

# Lentificação do trânsito intestinal própria do período gestacional

# Conduta: aumentar ingesta de líquidos e fibras, estimular consumo de integrais, farelo de trigo e aveia, aumentar

atividade física, orientar para hábito do reflexo retal, mastigar bem os alimentos.

10.7. Hemorroidas

# Aumento do volume uterino e/ou presença de constipação durante gravidez aumento da pressão nas veias retais

dilatação.

# Provocam dor e edema alivio com anestésicos tópicos, compressas aquecidas e laxantes emolientes.

10.8. Picamalacia

# Apetite incontrolável por substâncias não alimentares, condimentos incomuns ou combinações alimentares atípicas.

# Associação com anemia gestacional

# Conduta: conversar com a gestante, esclarecer do malefício dessa prática (agravo da anemia).

10.9. Varicosidades

# Predisposição congênita +piora com gestação.

# Sintomas variáveis leve desconforto até dor intensa, edema, ulcerações, tromboflebite e flebotrombose.

10.10. Edema

# Uma das queixas mais frequentes a partir da segunda metade da gravidez

# Decorre do aumento da volemia, da permeabilidade capilar, da pressão intravascular e da estase sanguínea nos

MMII.

# Diferenciar edema gravitacional (somente em MMII, cede com repouso em decúbito lateral e/ou elevação das pernas)

e generalizado (aumento súbito do peso, engrossamento de dedos, nariz, pálpebras e lábios)

# Conduta: paliativos (evitar ortostatismo prolongado, repouso periódico em decúbito lateral E, elevação de MMII e uso

de meia elástica).

# Diuréticos e dieta hipossódica não são recomendados.

10.11. Cãibras

# Contração espasmódica e involuntária dos mm da panturrilha.

# Etiologia provável desequilíbrio iônico de cálcio/fósforo

# Cuidados: evitar alongamento muscular excessivo e ortostatismo prolongado, aplicar calor local, massagens

10.12. Síndromes dolorosas (Síndrome de Lacomme)

# Dor abdominal baixa e dor lombossacra distensão das articulações sacroilíacas e/ou da sínfise pubiana (terceiro

trimestre).

# Local mais frequente de dor é o baixo ventre, contínua e difusa, podendo irradiar para períneo

# Um terço das mulheres tem dor lombar grave pressão do útero sobre musculatura dorsal (paraespinais), alteração

postural (postura lordótica), diminuição da estabilidade articular (altos níveis de relaxina e estrogênio), chamada de

embebição articular.

# Conduta: correção postural, evitar ortostatismo e posição sentada prolongados, exercícios de relaxamento,

acupuntura, analgésicos e antiinflamatórios (diclofenaco, paracetamol) em casos + resistentes.

10.13. Sintomas urinários

# Polaciúria e nictúria no início e fim da gravidez

# Primeiro trimestre compressão do útero, em anteflexão acentuada, sobre a bexiga (diminui sua capacidade)

# Nictúria posição em decúbito lateral E, assumida pela paciente durante o sono descomprimir veia cava e

aumenta fluxo renal e filtração glomerular.

10.14. Tonteiras e vertinges

# Vasodilatação e hipotonia vascular (ação progesterona) / Estase sanguínea em MMII e territórios esplâncnico e

pélvico diminuição DC hipotensão arterial e hipóxia cerebral transitória

# Conduta: alimentar-se a cada 2 h, evitar ambientes mal ventilados, evitar ortostatismo prolongado

# Síndrome de hipotensão supina ocorre no terceiro trimestre pela compressão da VCI

10.15. Sonolência insônia

# Etiologia incerta: vasodilatação e alcalose compensada(?)

# Não requer tratamento orientação e, em ultimo caso, ansiolítico em dose leve

10.16. Síndrome do túnel do carpo

# Compressão do nervo mediano por edema generalizado no túnel do carpo alterações hormonais e diminuição de

retorno venoso durante a gestação.

# Deve ser identificada pelo risco de lesão permanente

# Agrava durante a noite pela vasodilatação periférica noturna

# Conduta: conservador (tala), corticosteroide diretamente no túnel (Betametasona) e descompressão cirúrgica

10.17. Congestão nasal e epistaxe

# Aumento na produção de esteroides vasodilatação e aumento da vascularização da mucosa

# Conduta: soro fisiológico e vasoconstritores tópicos (casos mais graves)

10.18. Leucorreia

# Alterações na mucosa vaginal: congestão, edema, modificação da flora de Döderlein aumento da secreção

vaginal (produção exacerbada de muco cervical, maior descamação epitelial e transudação acentuada) secreção

branco-leitosa (fisiológica da gestação, não requer tratamento)

# Mudança na acidez vaginal infecções (candidíase e vaginose bacteriana)

# Candidíase leucorreia branco-leitosa, em grumos, com prurido e ardência, hiperemia vaginal Não há relação

com amniorrexe e parto pré-termo

# Vaginose bacteriana mau cheiro, pode ser assintomático, presença de clue cells, odor fétido no teste das aminas

Há correlação com abortamento, amniorrexe, parto pré-termo e infecção puerperal.

MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS NO ORGANISMO MATERNO

1. POSTURA E DEAMBULAÇÃO

# Conteúdo pélvico apoiado à parede abdominal + mamas engrandecidas pesando sobre

o tórax centro de gravidade se desvia para diante e todo corpo, em compensação, se

projeta para trás postura parecida à de alguém que carrega objeto pesado.

# Em ortostase empina o ventre, amplia base do polígono de sustentação, pés se

afastam

# Marcha anserina

# Aumento da mobilidade das articulações, principalmente sacroilíacas e alargamento da

sínfise púbica ação da relaxina liberada pela placenta

2. METABOLISMO

# Metabolismo glicídico

- Feto extrai glicose e aminoácidos da gestante (parasitismo verdadeiro) permanente demanda de glicose

- Utilização periférica da glicose diminuída na gestante pela ação de hormônios contrainsulares placentários suprir

glicose para o concepto

- Glicose é transferida rapidamente para o concepto, por difusão facilitada

- Nos últimos meses, ocorre aumento na resistência à insulina, por conta do lactogênio placentário humano (hPL),

progesterona, estrogênios e cortisol.

- O hPL tem efeito diabetogênico mobiliza lipídios na forma de ácidos graxos livres, que servem de fonte energética

para a gestante, poupando glicose e aminoácido para o feto.

# Metabolismo lipídico:

- Ocorrem duas alterações principais: acúmulo de lipídios nos tecidos da gestante e hiperlipidemia gestacional

- O aumento do peso materno é, em parte, devido ao aumento dos depósitos de gordura, relacionado diretamente com

a hiperfagia ocorre pela lipogênese aumentada (ocorre nos primeiros dois terços da gravidez) No último

trimestre, o metabolismo lipídico se torna catabólico (lipólise comandada pelo hPL) lipólise produz AGL e glicerol

convertidos no fígado em acil-CoA e glicerol-3-P (formas ativas) formação de triglicerídeos, produção de corpos

cetônicos e formação da glicose feto se utiliza dos produtos finais, como os corpos cetônico e glicose.

- Hiperlipidemia materna: aumento nos triglicerídeos plasmáticos e pequeno acréscimo no colesterol, nas frações

lipoproteínas (principalmente VLDL)

- Benefícios da hipertrigliceridemia materna para o feto: Embora os triglicérides não atravessem a barreira

placentária, o feto se beneficia da hipertrigliceridemia materna, porque em jejum o fígado os utilizam como substrato

para produção de corpos cetônicos, a lípase placentária disponibiliza ác. graxos essenciais para o feto e a lipoproteína

lípase nas mamas por volta do parto dirige triglicerídeos para essa glândula, visando à produção de leite.

- Ácidos graxos essenciais: São lipídios não sintetizados no corpo humano (ác. linolênico ou ômega 3 e ác. linoleico

ou ômega 6) e são benéficos tanto para a mãe, na prevenção de eventos cardiovasculares, câncer de colo e doenças

imunológicas, quanto para o feto, em seu desenvolvimento cerebral e visual. Esses ácidos são precursores dos ácidos

graxos poliinsaturados de cadeia longa, porém o feto não tem a capacidade de fazer essa conversão. Por isso, suas

necessidades são supridas pela placenta e pelas reservas maternas.

# Metabolismo proteico

- Embora os valores absolutos de proteínas aumentem pela hemodiluição, suas concentrações estão diminuídas.

- A concentração de albumina cai nitidamente, enquanto que os teores de alfa e beta globulinas e fibrinogênio

aumentam.

# Metabolismo hidreletrolítico

- Ocorre retenção hídrica intra e extra celular (aumento do volume plasmático) levam a aumento do DC e fluxo

plasmático renal

- Mecanismo responsável é a retenção de sódio, principalmente pela liberação de aldosterona pela suprarrenal,

embora haja efeito natriurético da progesterona

- A diluição