PERSYARATAN TUTOR

NOURAIAN

1Berprofesi sebagai Dosen, Guru, atau Praktisi Dosen minimal berpendidikan S1 dengan bidang studi relevan Guru minimal berpendidikan S2. Jika tidak ada, dapat S1 dengan bidang studi relevan Praktisi minimal pengalaman bekerja 5 tahun, dengan bidang studi relevan

2Mengikuti Pelatihan AA / Pekerti / PATUT / TOT / ..(melampirkan sertifikat pelatihan)

3Mengajukan permohonan menjadi Tutor ke Kepala UPBJJ-UT Kupang

4Mengisi Form Pernyataan Kesediaan menjadi Tutor

5Mengisi Form Kelengkapan Data Pribadi Tutor

6Melampirkan fotocopy ijazah yang dilegalisir

KepadaYth. Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu PendidikanUniversitas Terbukadi Jakarta

Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama: ...2. NIP: ...3. Pekerjaan: ...4. Tempat Tugas: ...5. Tempat/Tanggal Lahir: ...6. Pendidikan Terakhir: ...7. Jurusan/Program Studi: ...8. Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan9. Penataran yang pernah diikuti: AA Pekerti / Penataran Tutor / PAT UT

Menyampaikan usulan menjadi Tutor S1-PGSD/S1-PGPAUD Universitas Terbuka, pada mata kuliah :

1. ..

2. ...

3. ...

Bersama ini saya sampaikan bahan-bahan kelengkapan :1. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir2. Surat Keterangan Pengangkatan sebagai Guru/Dosen (SK CPNS/PNS)3. Fotocopy surat keterangan mata kuliah yang diajarkan dan lama mengajar (khusus dosen)4. Fotocopy Sertifikat Pelatihan / Penataran Tutor (PAT-UT / PEKERTI, TOT)

Apabila saya diterima sebagai tutor program Tutor S1-PGSD / S1-PGPAUD UT, saya akan melaksanakan kewajiban sebaik-baiknya, sesuai dengan tugas dan kewenangan yang saya miliki.

., . 2011Pemohon,

NIP.

TR01-RK03-r01

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI TUTOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama: ...2. Tempat Tugas: ...3. Tempat dan Tanggal Lahir: ...4. Pendidikan Terakhir: ...5. Jenis Kelamin: ...6. Penataran yang pernah diikuti: AA, Pekerti, PAT UT, Penataran Tutor

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor (TTM) pada mata kuliah :1. Fotocopy ijazah terakhir2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai (guru/dosen/widyaiswara)3. Daftar Riwayat Hidup4. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar

Apabila saya diterima sebagai tutor di lingkungan UPBJJ-UT ., saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas dan kewengangan sebagai tutor dengan sungguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

., ..2011Yang membuat pernyataan,

NIP.

* khusus bagi dosenNama lengkap dengan gelar

FORM KELENGKAPAN DATA PRIBADI TUTOR

1. ID Tutor: (diisi oleh UPBJJ-UT)2. Nama Lengkap Tutor: (Penulisan gelar ditempatkan dibelakang nama)3. NIP Baru: 4. NIP Lama: 5. No. KTP/SIM: 6. Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan *)7. Tanggal Lahir: 8. Telepon: 9. Handphone: 10. E-mail: 11. Alamat Rumah/Kantor: 12. Golongan PNS: 13. Jabatan Fungsional: 14. Institusi Tempat Kerja: 15. Pembimbing Akademik: Ya / Tidak *)16. Tanggal SK Pertama Menjadi Tutor :

*) core yang tidak perlu

Pendidikan(untuk yang memiliki jenjang S1 lebih dari 1 atau S2 lebih dari 1 dapat mengisikan lebih dari sekali) :

Jenjang PendidikanPerguruan TinggiBidang StudiTahun LulusGelar

1.

2.

3.

Kelengkapan Administrasi Tutor :

Fotocopy IjazahSertifikat Penataran / Pelatihan TutorPengalaman Mengajar

Ada / tidak ada *)Ada / tidak ada *)Ada / tidak ada *)

Kompetensi Mata Kuliah (jika belum mengetahui kode mata kuliah dapat ditanyakan pada UPBJJ-UT)Kode Mata KuliahNama Mata KuliahPemilikan BMP

Sudah / Belum *)

Sudah / Belum *)

Sudah / Belum *)

Sudah / Belum *)

Sudah / Belum *)

FORM KELENGKAPAN DATA PRIBADI TUTOR

Pelatihan yang pernah diikuti :

1. Nama Pelatihan

Tahun

Lama Pelatihan

Tempat

Penyelenggara

Deskripsi

2. Nama Pelatihan

Tahun

Lama Pelatihan

Tempat

Penyelenggara

Deskripsi

3. Nama Pelatihan

Tahun

Lama Pelatihan

Tempat

Penyelenggara

Deskripsi

4. Nama Pelatihan

Tahun

Lama Pelatihan

Tempat

Penyelenggara

Deskripsi

5. Nama Pelatihan

Tahun

Lama Pelatihan

Tempat

Penyelenggara

Deskripsi

6. Nama Pelatihan

Tahun

Lama Pelatihan

Tempat

Penyelenggara

Deskripsi

7. Nama Pelatihan

Tahun

Lama Pelatihan

Tempat

Penyelenggara

Deskripsi

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) pada Universitas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama: 2. NIP: 3. Tempat dan Tanggal Lahir: 4. Pendidikan Terakhir: 5. Jenis Kelamin: 6. Mengajar Mata Kuliah: 7. Mengajar Sejak: Benar-benar menjadi Dosen dan mengajar di FKIP Jurusan pada Universitas .Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dekan FKIP