Click here to load reader

Tumoros sarcopenia és cachexia megelőzése és kezelése ...mmtt.hu/images/upload/file/mmtt/2015/02_SahinPeter_Tumoros sarcopenia... · Tumoros sarcopenia és cachexia megelőzése

  • View
    219

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Tumoros sarcopenia és cachexia megelőzése és kezelése...

  • Tumoros sarcopenia és cachexia megelőzése és kezelése adekvát táplálásterápiával

    Dr. Sahin Péter1, Molnár Andrea2 1, Dél-pesti, Jahn Ferenc Kórház, Szent Imre Egyetemi Oktató Kórház

    2, Semmelweis University, Doctorial School of Pathological Sciences, Health Science Research

    MMTT jubileumi 25. kongresszusa 2015, október 15-17 Lifestyle Hotel, Mátra

  • Miről fogunk beszélni?

    • A malnutricióról

    • A tumoros sarcopeniáról

    • A tumoros cachexiaról

    • A megelőzésükről

    • Kezelésükről

    • És arról, hogy mindezt kik végezzék?

    A legnehezebbet kísérelte meg, amire ember vállalkozhat az életben. Tudja, mit csinált? Értelemmel akart közömbösíteni érzéseket. (Márai)

  • Malnutrició definiciója

    Clinical Nutrition 2015;34, 335-340

    táplálkozási zavarok

    éhezés cachexia szarkopénia

    Európában 81 millió ember

  • A szarkopénia definiciója

    Cruz-Jentoft AJ et al. Age Ageing 2010

    csökkent izomtömeg

    csökkent izomerő

    és/ vagy

    csökkent fizikai teljesítőképesség

    szarkopénia

  • Szarkopénia (izomtömeg vesztés) kialakulása

    szarcopénia

    tumoros cachexia

  • Szarkopénia diagnózisa

    1. Alacsony izomtömeg

    2. Csökkent izomerő

    3. Csökkent fizikai teljesítő képesség

    European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP, 2010.)

    Testösszetétel meghatározás szükséges: CT-L3, MRI, DEXA, BIA

  • High-quality third lumbar (L3) cross-sectional image with major skeletal muscles labeled

    Sandra L. Gomez-Perez et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015;0148607115604149

  • Example of computed tomography body composition imaging results entered on a

    preprogrammed template.

    Sandra L. Gomez-Perez et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015;0148607115604149

  • Felhasznált módszerek és határértékek a sarcopenia

    diagnózisában

    1, Cruz-Jentoft AJ et al.: Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2010 Jul;39(4):412-23. 2, Biolo G et al.: Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: From sarcopenic obesity to cachexia. Clin Nutr. 2014 Oct;33(5):737-48.

    Súlyossági szintek Izomtömeg Izomerő Teljesítőképesség

    Preszarkopénia ↓

    Szarkopénia ↓ ↓ or ↓

    Súlyos szarkopénia ↓ ↓ ↓

    Short Physical Performance Battery (SPPB)

  • Miért szükséges malnutrició-szarkopénia-caxhexia szűrés?

    •megváltozott testösszetétel

    •megváltozott testfunkció

    Malnutríció

    •csökkent izomtömeg

    •csökkent izomfunkció

    Szarkopénia

    •csökkent izomtömeg

    •csökkent zsírtömeg

    •csökkent izomfunkció

    Cachexia

    A malnutríció rendszeres szűrésével és a táplálásterápia időben történő elrendelésével csökkenthető a szarkopénia és a cachexia kialakulásának rizikója!

    Megelőzés

  • A szűrés módszerei

    Szarkopénia szűrés Pl.MUST

    szűrés

    Malnutríció szűrése

    BMI

    izomtömeg vagy zsírmentes testtömeg

    izomerő

    izomfunkció testtömeg vesztés %-a

    akut betegség hatása a

    tápanyag-bevitelre

  • Malnutríció tumoros betegek között

    Published on website 2014 by BAPEN. www.bapen.org.uk

  • Daganattal összefüggő testtömeg vesztés

    Daganat lokalizációja Testtömeg vesztés incidenciája %

    Pancreas 83

    Gyomor 83

    Nyelőcső 79

    Colorectalis 55-60

    Fej-, nyaki régió 72

    Tüdő 50-66

    Emlő 10-35

    Nat.Clin.Oncol., 2005.

    Felmerülő kérdések: Zsírmentes testtömeg csökkent (FFM)? Zsírtömeg csökkent (FM)? Mindkettő arányosan csökkent? Mindkettő csökkent, de FFM nagyobb arányban?

    A testösszetétel befolyásolhatja: A betegség kimenetelét A kórházi tartózkodás hosszát Az elrendelt tápszer típusát A beteg életminőségét

  • Testtömeg vesztés okai

    Csökkent táplálékfelvétel

    Metabolikus változások Kezelés mellékhatásai

    anorexia alapanyagcsere nő sebészeti beavatkozás

    megváltozott ízérzés inzulin rezistencia irradiatios mucositis

    hányinger, hányás máj glüconeogenesis↑ kemotherápia

    hasmenés zsírszövet lipolysis↑

    GI obstructio izom proteolysis↑

    fájdalom

    dysphagia

    SZARKOPÉNIA

    CACHEXIA SZINDRÓMA Proinflammatorikus citokinek (IL-6, TNF, ...) Daganat által termelt faktorok (LMF, PIF, AIS, ...) - által mediált folyamat

    Hormonok (tesztoszteron ) - által mediált folyamat

    Richard J.E. Skipworth and Kenneth C.H. Fearon: The scientific rationale for optimizing nutritional supportin cancer,2007;19,371-77

  • Caxhexia szindrómáról

  • Cachexia szindróma definíciója

    Cancer cachexia is a multi-factorial syndrome defined by an ongoing loss of skeletal muscle mass (with or without loss of fat mass) that cannot be fully reversed by conventional nutritional

    support and leads to progressive functional impairment. The pathophysiology is characterized by a negative protein and energy balance driven by a variable combination of reduced food intake and abnormal metabolism.

    Fearon et al.:Lancet Oncologia,2011;12,489-95

  • 2011.

    Review

  • A tumoros anorexia-cachexia patomechanizmusa és potenciális terápiás célpontjai

    Harisi Reveka, Tumoros anorexia-cachexia szindróma- Mesterséges táplálás, Klinikai Onkológia, 2015;2,119-128

  • Az evidenciák kereszttüzében

    ESPEN disease‐specific guideline framework. Preiser JC & Schneider SM, Clin Nutr 2011 Grading quality of evidence and strength of recommendations. Oxman AD et al., Br Med J 2004 GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Guyatt GH et al., Br Med J 2008

  • Mozgás-és táplálásterápia kombinációja

  • Tumoros caxhexia gyógyszeres kezelése- az evidenciák tükrében

    (pl. megestrol)

  • Perioperatív és radioterápiát követően táplálásterápia

  • • Célja, hogy meghatározza az anorexia-cachexia szindróma leghatékonyabb és legbiztonságosabb gyógyszeres kezelését

    • Elsődleges végpont: zsírmentes testtömeg (LBM), nyugalmi energiafelhasználást (RFF), szarkopénia tünetei: fáradtság etc.

    • Másodlagos végpontok: étvágy, az életminőség, kézszorítás erőssége, Glasgow prognosztikai Score (GPS) és a citokinek változása.

  • A betegeket véletlenszerűen öt karba csoportosították és kezelték:

    • 1. kar: egy progesztogén hatóanyag, azaz a medroxiprogeszteron-acetát (MPA) (500 mg / nap) vagy a megestrol-acetát (MA) (320 mg / nap) kaptak, ami egyenértékűnek tekinthető.

    • 2. kar: orális eikozapentaénsav (EPA) -dúsított (2,2 g / nap) táplálékkiegészítő

    • 3. kar: L-karnitin (4 g / nap) • 4 kar: a thalidomid (200 mg / nap) • 5 kar: MPA/ MA + EPA dúsított étrend-

    kiegészítő+ L-karnitin + thalidomid

    Giovanni Mantovania et. Al.: Randomized Phase III Clinical Trial of Five Different Arms of Treatment in 332 Patients with Cancer Cachexia, The Oncologist, 2010;15,210-215

  • A napi teljes fizikai aktivitás és az ehhez kapcsolódó energia felhasználás

    szignifikánsan csökkent

    Giovanni Mantovani et al. The Oncologist 2010;15:200-211

  • Cachexia-szarkopénia kezelése

    TÁPLÁLÁSTERÁPIA

    MOZGÁSTERÁPIA

    KEMOTHERÁPIA OPTIMÁLIS SZERVEZÉSE (dozírozás kérdése)

    ANTIINFLAMMATORIKUS TERÁPIA (NSAID, ὠ3-zsírsavak, nukleotidok, arginin, ...)

    METABOLIKUS VÁLTOZÁSOK BEFOLYÁSOLÁSA (szteroidok, kis dózisú inzulin,...)

  • Megfelelő táplálásterápia tumoros cachexiában I.

    F. Bozzetti : Tailoring the nutritional regimen in the elderly cancer patient, Nutrition 2015;31, 612–614

  • Megfelelő táplálásterápia tumoros cachexiában II.

    Nicole Stobäusa et. al.: Low Recent Protein Intake Predicts Cancer-Related Fatigue and Increased Mortality in Patients with Advanced Tumor Disease Undergoing Chemotherapy, Nutrition and Cancer , 2015, http://www.tandfonline.com/loi/hnuc20

  • A szarkopénia kezelése: TÁPLÁLÁSTERÁPIA + FIZIOTERÁPIA (rezisztens gyakorlatokkal)

    • Táplálásterápia

    – Mennyiségi fehérjebevitel: min. 1,2-1,5 g / ttkg1,2

    – Minőségi fehérjebevitel:

    • ↑ könnyen emészthető fehérjék

    • ↑ magas biológiai értékű fehérjék

    • ↑ EAAs (esszenciális aminosavak)1

    – pl. állati eredetű fehérjékben

    • ↑ BCAA (elágazó szénláncú aminosavak, 2.5 g leucin bevitellel)1

    – pl. tejsavó-fehérjében

    1, Alfonso J. Cruz-Jentoft et al. Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age and Ageing 2014; 0: 1–12. 2, Gianni Biolo et al. ESPEN endorsed recommendation. Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: From sarcopenic obesity to cachexia. Clinical Nutri. 2014, 33, 737-48.

    mennyiségi fehérjebevitel

    magas EEA

    magas BCAA

    + leucin

  • Táplálásterápia saját gyakorlatunkban

    SZARKOPÉNIA

    Alacsony BMI-vel

    Magas energia tartalmú, kiegyensúlyozott tápanyag

    tartalmú tápszer pl. Nutridrink, Nutrison por

    Normál BMI-vel Magas fehérje

    tartalmú tápszer pl. Nutridrink Protein

    Magas BMI-vel Alacsony energia, és

    magas fehérje tartalmú tápszer pl. Protifar, FortiFit

  • K. K. tápláltsági állapot változásának mennyiségi és minőségi mutatói

    (kg/m2) (kg)

    Mért paraméter Ideális értékek /határértékek

    2015. 05.14.

    2015. 09.02.

    Testtömeg (kg) 47,9-64,9 51,6 47,4

    Zsírmentes testtömeg (kg)

    > 39,3 31,7 30,0

    Vázizom-tömeg (kg) 21,4-26,2 16,4 15,5

    Zsírtömeg (kg) 11,3-18,1 19,9 17,5

    BMI (kg/m2) > 20 19,7 18,1

    FFMI (kg/m2) > 15 12,0 11,5

    Anamnesis: 20 éves, nő Dg.:AMS thrombosis Th.: LMWH Tápláltsági állapot: Dg.: malnutricio, sarcopenia Th.: kombinált táplálásterápia 1, diéta 2, iható tápszerek 3, szonda tápszerek (2000 kcal)

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    testtömeg zsírmentestesttömeg

    vázizom tömeg zsírtömeg

    51,6

    31,7

    16,4 19,9

    47,4

    30,0

    15,5 17,5

    1. mérés 2. mérés

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    BMI FFMI

    19,7

    12,0

    18,1

    11,5

    1. mérés 2. mérés

    500 kcal

    Következtetés: OPT szükséges a bélegyesítésig

  • A kórházi táplálási team- csapat munka

    De! Semmiképpen sem ez!

  • ESPEN Guidleine 2009

    Parenterális táplálás indokolt tumoros betegségben: Caxhexia megelőzése Tumorellenes kezelés biztosításához Tumorellens kezelés következtében kialakult malnutrició kezeléséshez Bélelégtelenség esetében. A megfelelő életminőség biztosításához

  • Bélelégtelenség definició

    Pironi et al.: Clinical Nutricion, 2014, szept. online kiadás

    A működő bél a minimálisan szükséges makro-tápanyagokat és / vagy víz és elektrolitokat csak olyan módon biztosítja, hogy ezekből intravénás kiegészítésre van szüksége a szervezetnek ahhoz, hogy az egészségét a szervezet megőrizze és / vagy a szükséges növekedését biztosítsa.

  • Tumoros rövidbél szindrómás betegek otthoni parenterális

    táplálás OPT indikációi

    • Tumormentesített

    • Várható élettartama > 40-60 nap

    • Nem tumor mentesített, de onkológiai kezelése indokolt , amit a malnutrició miatt nem tudnak elkezdeni

    • Karnovsky index: > 50%

    Sahin et al.: Orvosi Hetilap 2014,51;2054-2064

  • Tumoros rövidbél szindrómás betegek túlélése I.

    Clinical Nutrition 2015 34, 825-837DOI: (10.1016/j.clnu.2014.09.010)

  • Clinical Nutrition 2015 34, 825-837DOI: (10.1016/j.clnu.2014.09.010)

    p=0,012

    P=0,01

    NS

    Tumoros rövidbél szindrómás betegek túlélése II.

  • Betegeink (n:12)

    benignus tumor

    malignus tumor

    bél ischaemia

    seb.komplikációk

    M. Crohn

    n:2

    n:2

    n:2

    n:4

    n:3

    OPT módszerével kezeltek osztályunkon

    Átlag életkoruk 51,25±14,4 év, 5 nő és 7 férfi (egy betegnek két betegsége van).

    BMI (kg/m2) vázizom (kg) zsírtömeg (kg)

    OPT elején 19,07 + 5,08 25,7 + 6,3 14,25 + 8,55

    OPT-vel egyensúlyban 20,87 + 3,3 26,45 + 5,38 11,77 + 2,71

  • D. Á. tápláltsági állapot változásának mennyiségi és minőségi mutatói

    (kg/m2) (kg)

    Mért paraméter Ideális értékek /határértékek

    2015. 05.14.

    2015. 09.02.

    Testtömeg (kg) 52,8-71,4 41,3 46,1

    Zsírmentes testtömeg (kg)

    > 47,9 37,4 42,7

    Vázizom-tömeg (kg) 26,5-32,3 19,9 23,3

    Zsírtömeg (kg) 7,5-14,9 3,9 3,4

    BMI (kg/m2) > 20 14,6 16,3

    FFMI (kg/m2) > 17 13,2 15,1

    Anamnesis: 48 éves, férfi Dg.:colon tumor, tumor mentesítve, 100 cm-es jejunostoma+ sigmoidostoma Th.: speciális kezelés alapbetegsége miatt nincs Tápláltsági állapot: Dg.: malnutricio, sarcopenia Th.: kombinált táplálásterápia 1, diéta (2800 kcal) 2, iható tápszerek 3, parenterális tápszer heti 4x 1100 kcal

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    testtömeg zsírmentestesttömeg

    vázizom tömeg zsírtömeg

    41,3 37,4

    19,9

    3,9

    46,1 42,7

    23,3

    3,4

    1. mérés 2. mérés

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    BMI FFMI

    14,6 13,2

    16,3 15,1

    1. mérés 2. mérés

    A Fittségi indexe : 59-64 Érzékeli is jobb erőlétet:könnyen fel tudott jönni a 2. emeletre a lépcsőn.

  • Összefoglalás

    • A tumoros cachexia/szarkopénia megelőzése és kezelése csak egyénre szabott táplálás, fizio- és kombinált gyógyszeres terápiával lehetséges

    • Minden onkológiai team-be dietetikust!

    (MMTT ajánlása)

  • Csapat munka-köszönet érte mindenkinek

  • 1815. 10. 15. - 200 éve: Bonaparte Napóleon megérkezett a dél-atlanti Szent Ilona-szigetre, ahol megkezdte haláláig tartó száműzetését.

    Van egyfajta rabló, akit a törvény nem büntet, és aki a legértékesebbet rabolja el az embertől: az időt.

    Bonaparte Napóleon •