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Corso di patologia dellCorso di patologia dell’’apparato apparato
locomotorelocomotore
A.VenturaA.VenturaClinica OrtopedicaClinica Ortopedica--Traumatologica Traumatologica –– Centro di Traumatologia dello SportCentro di Traumatologia dello Sport
Istituto Ortopedico G. Pini, MilanoIstituto Ortopedico G. Pini, Milano
PATOLOGIA TUMORALEPATOLOGIA TUMORALE
TUMORI PRIMITIVITUMORI PRIMITIVI
COMPORTAMENTO ANOMALO COMPORTAMENTO ANOMALO
RISPETTO AGLI ALTRI TUMORIRISPETTO AGLI ALTRI TUMORI
ORGANIZZAZIONE ORGANIZZAZIONE
MULTIDISCIPLINARE (POCHI CENTRI)MULTIDISCIPLINARE (POCHI CENTRI)
METASTASIMETASTASI
STORIA NATURALE DELLE NEOPLASIESTORIA NATURALE DELLE NEOPLASIE
SONO LITICHE O ADDENSANTI A SONO LITICHE O ADDENSANTI A
SECONDO DELLE CELLULE ATTIVATESECONDO DELLE CELLULE ATTIVATE
DOLORE SORDO E PROFONDO ANCHE DOLORE SORDO E PROFONDO ANCHE
A RIPOSOA RIPOSO
FRATTURE PATOLOGICHEFRATTURE PATOLOGICHE
POSSIBILI DANNI NEUROLOGICIPOSSIBILI DANNI NEUROLOGICI
TumoriTumori osseiossei
Lesioni similLesioni simil--tumorali tumorali
TumoriTumori produttori di tessuto produttori di tessuto
osseoosseo
TumoriTumori produttoriproduttori didi tessutotessuto
cartilagineo cartilagineo
TumoriTumori a cellule a cellule gigantigiganti
Tumori del midollo osseoTumori del midollo osseo
Tumori del tessuto connettivoTumori del tessuto connettivo
Tumori osseiTumori ossei
LesioniLesioni similsimil--tumoralitumorali
–– CistiCisti ossee ossee
–– CistiCisti aneurismaticaaneurismatica
–– Fibroma istiociticoFibroma istiocitico
–– Displasia fibrosa Displasia fibrosa
–– GranulomaGranuloma eosinofiloeosinofilo
TumoriTumori osseiossei
TumoriTumori produttori di tessuto osseoproduttori di tessuto osseo
–– BenigniBenigni
Osteoma Osteoma
Osteoma osteoideOsteoma osteoide
OsteoblastomaOsteoblastoma
–– MaligniMaligni
OsteosarcomaOsteosarcoma
Tumori osseiTumori ossei
Tumori produttori di tessuto cartilagineoTumori produttori di tessuto cartilagineo
–– BenigniBenigni
CondromaCondroma
OsteocondromaOsteocondroma
Fibroma condroFibroma condro--mixoidemixoide
–– MaligniMaligni
CondrosarcomaCondrosarcoma
Tumori osseiTumori ossei
TumoriTumori del midollo osseodel midollo osseo
–– SarcomaSarcoma didi Ewing e Ewing e reticolosarcomireticolosarcomi
–– LimfosarcomiLimfosarcomi osseiossei
–– MielomiMielomi
Tumori osseiTumori ossei
Tumori del tessuto connettivoTumori del tessuto connettivo
–– LipomaLipoma osseoosseo
–– FibrosarcomaFibrosarcoma
Fratture patologicheFratture patologiche
NeiNei bambinibambiniCistiCisti osseeossee dei dei bambinibambini ((femorefemore, , omeroomero))
FibromaFibroma non non ossificanteossificante ((femorefemore, tibia), tibia)
GranulomaGranuloma eosinofiloeosinofilo
DisplasiaDisplasia fibrosafibrosa
Nell’adultoNell’adultoTumoreTumore a cellule a cellule gigantigiganti
CistiCisti aneurismaticaaneurismatica
Fratture patologiche Fratture patologiche (80 %)(80 %)
CistiCisti aneurismatica aneurismatica Cisti essenzialeCisti essenziale
• Fratture patologiche
12 ans12 anni
Tumori primitivi dello scheletroTumori primitivi dello scheletro
La crescita La crescita afinalisticaafinalistica di una neoplasiadi una neoplasia
ad insorgenza scheletrica tende a ad insorgenza scheletrica tende a
sovvertire sovvertire
e distruggerne la struttura anatomicae distruggerne la struttura anatomica
Questo determina la sintomatologia Questo determina la sintomatologia
d’esordio d’esordio
doloredolore
tumefazionetumefazione
Tumori primitivi dello scheletroTumori primitivi dello scheletro
Tumori primitivi dello scheletroTumori primitivi dello scheletro
La sintomatologia La sintomatologia aspecificaaspecifica ed il frequente ed il frequente
riferimento ad un trauma costituiscono la riferimento ad un trauma costituiscono la
principale fonte di errore e di ritardo nella principale fonte di errore e di ritardo nella
diagnosidiagnosi
Tumori primitivi dello scheletroTumori primitivi dello scheletro
Il Il racconto racconto anamnesticoanamnestico, , l’esame obbiettivol’esame obbiettivo, ,
gli gli esami di laboratorioesami di laboratorio costituiscono una costituiscono una
sorta di ‘sorta di ‘immagine’immagine’ clinica della malattia, clinica della malattia,
irrinunciabile ed insostituibile per l’affronto irrinunciabile ed insostituibile per l’affronto
del cammino diagnostico e terapeutico.del cammino diagnostico e terapeutico.
Lesioni ossee: criteri diagnosticiLesioni ossee: criteri diagnostici
Notizie Notizie anamnesticheanamnestiche
durata ed insorgenza dei sintomidurata ed insorgenza dei sintomi
velocità di accrescimentovelocità di accrescimento
differenziazione tra primitivo e secondariodifferenziazione tra primitivo e secondario
patologie endocrine, renali ed altre patologie endocrine, renali ed altre
alterazioni del metabolismo calcioalterazioni del metabolismo calcio--fosforofosforo
Lesioni ossee: criteri Lesioni ossee: criteri
diagnosticidiagnostici
SintomatologiaSintomatologia
Il dolore è un indicatore di “allarme” in Il dolore è un indicatore di “allarme” in
lesione lesione condromatosecondromatose note che vanno note che vanno
incontro a trasformazioneincontro a trasformazione
I tumori dello scheletro hanno I tumori dello scheletro hanno
caratteristiche peculiaricaratteristiche peculiari
Distribuzione dei tumori in base all’età di Distribuzione dei tumori in base all’età di
esordioesordio
Alla sede di insorgenzaAlla sede di insorgenza
Agli esami Agli esami ematochimiciematochimici
Tumori primitivi dello scheletroTumori primitivi dello scheletro
Lesioni ossee: criteri diagnosticiLesioni ossee: criteri diagnostici
LocalizzazioneLocalizzazione
Esistono sedi “specifiche” per alcuni tumoriEsistono sedi “specifiche” per alcuni tumori
CondroblastomaCondroblastoma: epifisi ed apofisi ossa lunghe: epifisi ed apofisi ossa lunghe
Tumore a cellule giganti: Tumore a cellule giganti: metafisimetafisi ossa lungheossa lunghe
AdamantinomaAdamantinoma: : diafisidiafisi tibialetibiale
Cordoma: sacro, coccigeCordoma: sacro, coccige
Lesioni ossee: criteri diagnosticiLesioni ossee: criteri diagnostici
EtàEtà
Sarcoma di Sarcoma di EwingEwing raro prima dei 5 anni raro prima dei 5 anni
(in questa fascia pediatrica più probabile (in questa fascia pediatrica più probabile metastasi ossea da metastasi ossea da neuroblastomaneuroblastoma))
Tumore a cellule giganti raro prima della Tumore a cellule giganti raro prima della pubertàpubertà
CondrosarcomiCondrosarcomi, , mielomamieloma eccezionali eccezionali prima della pubertàprima della pubertà
CondrosarcomaCondrosarcoma
0
2
4
6
8
10
12
14
%
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5
età
Chondr. prim.
Chondr. sec.
OsteosarcomaOsteosarcoma
0
5
10
15
20
25
30
%
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9
età
OGS
OGS jaw
Sarcoma di Sarcoma di EwingEwing
0
5
10
15
20
25
30
35
%
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8
età
Distribuzione per età Distribuzione per età
dell’dell’ostesarcomaostesarcoma ((istotipiistotipi classici) classici)
e del e del condrosarcomacondrosarcoma
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Età
%
Chondros.
OGS Osteobl.
OGS Chondr.
OGS Fibrobl.
I tumori dello scheletro hanno I tumori dello scheletro hanno
caratteristiche peculiaricaratteristiche peculiari
Distribuzione dei tumori in base all’età di Distribuzione dei tumori in base all’età di
esordioesordio
Alla sede di insorgenzaAlla sede di insorgenza
Agli esami Agli esami ematochimiciematochimici
Tumori primitivi dello scheletroTumori primitivi dello scheletro
Alla sede di insorgenza: Alla sede di insorgenza:
L’80% degli OS è localizzato intorno al L’80% degli OS è localizzato intorno al
ginocchioginocchio
Agli esami Agli esami ematochimiciematochimici: fosfatasi alcalina, : fosfatasi alcalina,
LDHLDH
Tumori primitivi dello scheletroTumori primitivi dello scheletro
Tumori primitivi dello scheletroTumori primitivi dello scheletro
Purtroppo spesso a questa fonte di notizie Purtroppo spesso a questa fonte di notizie
anamnesticheanamnestiche e cliniche si rinuncia e cliniche si rinuncia
sostituendola sin dall’esordio con tecniche sostituendola sin dall’esordio con tecniche
di ‘di ‘imagingimaging’’, di maggior impatto tecnico ed , di maggior impatto tecnico ed
‘‘emotivo’emotivo’ e dunque ritenute, e dunque ritenute,
erroneamente, più appropriate erroneamente, più appropriate
Tumori primitivi dello scheletroTumori primitivi dello scheletro
Le tecniche di Le tecniche di imagingimaging sono il fondamentale sono il fondamentale
strumento per la definizione diagnostica e strumento per la definizione diagnostica e
per l’affronto della curaper l’affronto della cura
OBIETTIVIOBIETTIVI
INDIVIDUAZIONE DELLA LESIONEINDIVIDUAZIONE DELLA LESIONE
CARATTERIZZAZIONECARATTERIZZAZIONE
STADIAZIONE DELLA MALATTIA ESTADIAZIONE DELLA MALATTIA E
PIANIFICAZIONE CHIRURGICAPIANIFICAZIONE CHIRURGICA
RISTADIAZIONE E MONITORAGGIORISTADIAZIONE E MONITORAGGIO
DEGLI EFFETTI CHEMIOINDOTTI EDEGLI EFFETTI CHEMIOINDOTTI E
RADIOINDOTTIRADIOINDOTTI
FOLLOWFOLLOW--UPUP
Indagini di prima istanzaIndagini di prima istanza
ANAMNESIANAMNESI
QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
QUADRO RADIOGRAFICOQUADRO RADIOGRAFICO
ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIO
Indagini di seconda istanzaIndagini di seconda istanza
TCTC
RMRM
SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA
( ECOGRAFIA )( ECOGRAFIA )
( ANGIOGRAFIA )( ANGIOGRAFIA )
BIOPSIA
INDIVIDUAZIONE DELLA INDIVIDUAZIONE DELLA
LESIONELESIONE
SINTOMATOLOGIA E QUADRO SINTOMATOLOGIA E QUADRO
CLINICOCLINICO
( dolore, tumefazione, sintomi generali …)( dolore, tumefazione, sintomi generali …)
RISCONTRO OCCASIONALERISCONTRO OCCASIONALE
INDIVIDUAZIONE DELLA INDIVIDUAZIONE DELLA
LESIONELESIONE
RX RX
TC TC
RMRM
Lesioni dell’ossoLesioni dell’osso
corticalecorticale
Lesioni dell’ossoLesioni dell’osso
spongiosospongioso
Protocollo diagnosticoProtocollo diagnostico
RX STANDARDRX STANDARD
LESIONE LESIONE
BENIGNA BENIGNA
TIPICATIPICA
STOPSTOP
LESIONE LESIONE
BENIGNA BENIGNA
DUBBIA O DUBBIA O
MALIGNAMALIGNA
SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA
TC e RMTC e RM
Tumori dolorosiTumori dolorosi
Dolori notturniDolori notturni ((osteoblastomaosteoblastoma, , osteoma osteoideosteoma osteoide))
Dolori Dolori con il con il freddofreddo ((tumori glomicitumori glomici))
I I tumoritumori malignimaligni sono quasi sono quasi sempresempre dolorosidolorosi
Un Un tumore doloroso deve essere studiato tumore doloroso deve essere studiato con con unauna BIOPSIABIOPSIA
Tumori voluminosiTumori voluminosi
Sporgenza degliSporgenza degli osteocondromiosteocondromi ((vicinovicino allealle articolazioniarticolazioni ) ) deviazionedeviazione
dei dei tendinitendini dei nervi e dei dei nervi e dei vasivasi
I I condromicondromi, , vicinovicino alla alla pelvipelvi, , possono limitare possono limitare i i movimenti movimenti e e deviare deviare
gli assi Vascologli assi Vascolo--NervosiNervosi
InvasioneInvasione delledelle parti molli dei parti molli dei tumoritumori malignimaligni..
DisturboDisturbo dovutodovuto al volumeal volume
–– SporgenzaSporgenza,,tensionetensione
Esostosi osteogenicheEsostosi osteogeniche
DisturboDisturbo dovutodovuto al volumeal volume
–– Limitazioni articolariLimitazioni articolari
Esostosi osteogeniche Esostosi osteogeniche CondromaCondroma
DisturboDisturbo legato al volumelegato al volume
–– Conflitto Conflitto con 1 con 1 tendinetendine
((ZampaZampa d’ocad’oca))
DisturbiDisturbi legatilegati al volumeal volume
–– ConflittoConflitto con 1 con 1 tendine tendine
((tendinetendine quadricipitequadricipite))
U - 32 anni
D - 27 anni
U - 32 anni
Tumori Tumori a cellule a cellule gigantigiganti
DisturboDisturbo legato al volumelegato al volume
–– SporgenzaSporgenza
–– CompressioneCompressione nervosanervosa (SPE) (SPE)
CondrosarcomaCondrosarcoma
U - 26 anni : Deviazione del nervo sciatico
–– SviluppoSviluppo nellenelle parti molliparti molli
–– DeviazioneDeviazione deglidegli organiorgani vicinivicini
Resezione completa e ricostruzione con trapianto e placca
CONDROMA SOLITARIOCONDROMA SOLITARIO
DoloriDolori, , tumefazionitumefazioni
Lesioni ossee Lesioni ossee similtumoralisimiltumorali: : forme tipiche e forme tipiche e
atipiche; gruppo atipiche; gruppo eteterogeneoeteterogeneo di lesioni ad di lesioni ad etiologiaetiologia nota e natura nota e natura iperplasticaiperplastica
che presentano quadri che presentano quadri rxrx analoghi a quelli delle neoplasieanaloghi a quelli delle neoplasie
Cisti ossea solitariaCisti ossea solitaria
Cisti ossea Cisti ossea aneurismaticaaneurismatica
Fibroma Fibroma istiociticoistiocitico
Displasia fibrosaDisplasia fibrosa
Granuloma Granuloma eosinofiloeosinofilo
CISTI OSSEACISTI OSSEA
MetafisiMetafisi : omero prossimale, femore : omero prossimale, femore
prossimaleprossimale
Osteolisi centrale a limiti netti , senza Osteolisi centrale a limiti netti , senza
orlettoorletto scleroticosclerotico
DISPLASIA FIBROSADISPLASIA FIBROSA
FORME MONOSTOTICHE : mascellari, FORME MONOSTOTICHE : mascellari,
femore femore proxprox e tibiae tibia
FORME POLIOSTOTICHE :FORME POLIOSTOTICHE :
--oligostoticheoligostotiche-- femore, ala iliaca, coste , femore, ala iliaca, coste ,
mandibolamandibola
--monomeliche monomeliche -- arto inf. + arto inf. + emibacinoemibacino
monolateralimonolaterali
generalizzategeneralizzate
DISPLASIA FIBROSA : quadri DISPLASIA FIBROSA : quadri
rxrxOsteolisiOsteolisi pura : dal vetro smerigliato pura : dal vetro smerigliato
all’aspetto eburneoall’aspetto eburneo
Corticale erosa dall’interno e rigonfiata per Corticale erosa dall’interno e rigonfiata per
una lenta apposizione una lenta apposizione periosteaperiostea