Tumori emisferici Tumori emisferici e ventricolari e ventricolari

Dr. Christian CarlinoDr. Christian Carlino

Dr.ssa Anna MussanoDr.ssa Anna MussanoDr.ssa Anna MussanoDr.ssa Anna Mussano

Dr. Stefano ValleroDr. Stefano Vallero

TUMORI CEREBRALI IN

ETA’ PEDIATRICA:

DALLA CLINICA AL

TRATTAMENTO

Torino, 27 novembre 2010

IntroduzioneIntroduzione

Tumori emisferici e ventricolari:

differenti tipi istologici, differenti approcci clinici

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

differenti tipi istologici, differenti approcci clinici

Astrocitomi

CHIRURGIA

Altri: Oligodendrogl.,

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

LGG

HGG (anaplastico, glioblastoma)

PNET sovratentor.

AT/RT

Oligodendrogl., tumori dei

plessi corioidei, ganglioglioma,

DNET, …

Ependimomi

Classico e anaplastico

IntroduzioneIntroduzione

Tumori emisferici e ventricolari:

differenti tipi istologici, differenti approcci clinici

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

differenti tipi istologici, differenti approcci clinici

Astrocitomi Altri: Oligodendrogl.,

CHIRURGIA

LGG

HGG (anaplastico, glioblastoma)

PNET sovratentor.

AT/RT

Oligodendrogl., tumori dei

plessi corioidei, ganglioglioma,

DNET, …

Ependimomi

Classico e anaplastico

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

Paziente seguito per crisi comiziali subentranti; iniziata terapia con

carbamazepina con beneficio. EEG negativi.

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

Paziente seguito per crisi comiziali subentranti; iniziata terapia con

carbamazepina con beneficio. EEG negativi.

20.10.2008 � alla RMN lesione temporomesiale dx

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

20.10.2008 � alla RMN lesione temporomesiale dxCHIRURGIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

“lesione temporomesiale dx […], più franca iperintensità di segnale nelle seguenze a TR lungo, nel cui

ambito sono comparse numerose formazioni cistiche di piccole dimensioni; […] è evidente l’enhancement,

che permane assai tenue nell’ambito della lesione stessa […]. L’ipotesi più probabile è quella di una lesione

evolutiva”.

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

Paziente seguito per crisi comiziali subentranti; iniziata terapia con

carbamazepina con beneficio. EEG negativi.

20.10.2008 � alla RMN lesione temporomediale dx

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

20.10.2008 � alla RMN lesione temporomediale dx

12.12.2008 � intervento neurochirurgico di asportazione parziale della

lesione, con diagnosi di astrocitoma anaplastico gr. III

03.02.2009 � RMN: residuo di malattia in sede temporo-mesiale

CHIRURGIA

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Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

POST-OPERATORIO

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Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

Paziente seguito per crisi comiziali subentranti; iniziata terapia con

carbamazepina con beneficio. EEG negativi.

20.10.2008 � alla RMN lesione temporomediale dx

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

20.10.2008 � alla RMN lesione temporomediale dx

12.12.2008 � intervento neurochirurgico di asportazione parziale della

lesione, con diagnosi di astrocitoma anaplastico gr. III

03.02.2009 � RMN: residuo di malattia in sede temporo-mesiale

Feb-Mar 2009 � radioterapia conformazionale dinamica a intesità

modulata in fossa temporale destra (60 Gy) e sovradose su residuo

CHIRURGIA

modulata in fossa temporale destra (60 Gy) e sovradose su residuo

(80 Gy) associata a temozolomide radiosensibilizzante, con buona

risposta (netta riduzione del residuo)

Mag 2009 – Apr 2010 � 9 cicli mensili di temozolomide 5/28 giorni

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Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

Mar 2010 � RMN (in assenza di sintomatologia neurologica): riscontro

di lieve aumento del residuo tumorale in corrispondenza del margine

chirurgico

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

12.04.2010 � 18FDG-PET encefalo: presenza focale di malattia ad alta

attività metabolica in sede temporo-mesiale dx. Programmato

intervento chirurgico

CHIRURGIA

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Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

“Il redisuo lesionale presenta un minimo aumento delle sue dimensioni. […] impregnazione irregolare, a

margini mal definiti, che coinvolge la residua porzione di ippocampo ed il giro paraippocampale, con

piccole formazioni più nodulari a livello del bordo libero e del tentorio e lungo la cisterna

perimesencefalica”.

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

Mar 2010 � RMN (in assenza di sintomatologia neurologica): riscontro

di lieve aumento del residuo tumorale in corrispondenza del margine

chirurgico

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

12.04.2010 � 18FDG-PET encefalo: presenza focale di malattia ad alta

attività metabolica in sede temporo-mesiale dx. Programmato

intervento chirurgico

maggio 2010 � RMN pre-chirurgica: progressione di malattia con

lesioni secondarie a carico di IV ventricolo, giro paraippocampale dx,

CHIRURGIA

testa del nucleo caudato di sn, strati corticali dell’opercolo temporale

posteriore sn

17.05.2010 � inizio terapia con Bevacizumab + Irinotecan

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Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

Sett 2010 � dopo 4 cicli chemioterapici con Bevacizumab + Irinotecan

RMN di controllo: progressione ulteriore di malattia. Paziente

asintomatico (diplopia in visita a capo inclinato).

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

asintomatico (diplopia in visita a capo inclinato).

Si concorda con la famiglia di interrompere la chemioterapia con

intento curativo.

Inizio di terapia con VP16 per os 21/28 gg

Nov 2010 � RMN ulteriore progressione di malattia con lesioni sovra e

sottotentoriali multiple

CHIRURGIA

sottotentoriali multiple

Inizio di terapia con vinorelbina ev settimanale

Paziente tuttora in buone condizioni generali, riferisce saltuaria

diplopia, saltuaria cefalea e nausea

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

Progressione di malattia

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: A.M., 7 anniA.M., 7 anni

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: gliomi ad alto grado (HGG)gliomi ad alto grado (HGG)

HHG:

- Astrocitoma anaplastico (grade III WHO)

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

- Glioblastoma multiforme (grade IV WHO)

30% - 50% emisferici. Gli altri originano da talamo, ipotalamo, terzo

ventricolo, nuclei della base.

Sintomi di presentazione dipendono da localizzazione e da età: sintomi

CHIRURGIA

Sintomi di presentazione dipendono da localizzazione e da età: sintomi

da ipertensione endocranica, deficit focali motori, emiplegia, deficit

piramidali, dismetria, corea.

NB crisi comiziali sono più comuni nei tumori a lenta crescita

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: gliomi ad alto grado (HGG)gliomi ad alto grado (HGG)

Diagnosi:

Tipico reperto RMN: tumore emisferico con margini irregolari,

infiltrazione del parenchima circostante, ipo-isointensi in T1 e

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

infiltrazione del parenchima circostante, ipo-isointensi in T1 e

iperintensi in T2, con presa di contrasto eterogenea.

CHIRURGIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: gliomi ad alto grado (HGG)gliomi ad alto grado (HGG)

CHIRURGIA: fondamentale dal punto di vista diagnostico e

prognostico (resezione > 90% � sopravvivenza migliore). Resezione

completa solo nel 50% circa dei tumori corticali e nell’8% circa dei

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

completa solo nel 50% circa dei tumori corticali e nell’8% circa dei

tumori profondi

La radioterapia locale (50-60 Gy) rimane l’approccio terapeutico

principale. La terapia prosegue di solito con un mantenimento /

contenimento chemioterapico, il cui reale beneficio non è definito.

CHIRURGIA

Sopravvivenza complessiva a 5 anni: 10-30%

Terapia “biologica”?

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: PNET sovratentorialiPNET sovratentoriali

PNET (tumori neuroectodermici primitivi) sovratentoriali

- Rari (2.5% di tutti i tumori pediatrici SNC)

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

- Picco nei primi 3 anni di vita

- Morfologicamente identici al MB, ma geneticamente diversi

- Perlopiù lesioni corticali focali con associato effetto massa e

segni di ipertensione endocranica

- Aspetto RMN: grandi, definiti, poco edema, presenti emorragie,

calcificazioni, cisti

CHIRURGIA

calcificazioni, cisti

- Alto potenziale metastatico, prognosi scarsa (OS a 5 anni <30%)

- Trattamento come MB alto rischio (CT intensiva,

radioterapia > 3 aa, autoPBSC)

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: PNET sovratentorialiPNET sovratentoriali

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

PNET SOVRATENTORIALE

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: AT/RTAT/RT

AT/RT (tumore teratoide-rabdoide atipico)

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

AT/RT (tumore teratoide-rabdoide atipico)

- Delezione o inattivazione del gene hSNF5/INI-1 (22q11.2)

- 50% sottotentoriali; 40% sovratentoriali; 10% spinali, pineali,

multifocali

- Aspetto RMN eterogeneo con calcificazioni, emorragie, aree

cistiche

CHIRURGIA

- Prognosi molto scarsa (OS 5 anni < 20%)

- Approccio terapeutico chirurgico con successiva CT intensiva. RT

solo nei pazienti che raggiungono i 3 anni di età

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: AT/RTAT/RT

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

AT/RT

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: EPENDIMOMAEPENDIMOMA

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

A.F., 5 anni, femminaCHIRURGIA

A.F., 5 anni, femmina

- Cefalea progressiva, EON negativo

- Accesso OIRM per peggioramento della cefalea e sopore

- Visita oculistica: iniziale papilledema bilaterale (OS>OD)

- RM ENCEFALO: voluminosa lesione fronto-temporale sn, con

componente cistica ed effetto massa; presa di contrasto in

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

corrispondenza del nodo solido e lungo i margini della cisti

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: EPENDIMOMAEPENDIMOMA

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

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Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: EPENDIMOMAEPENDIMOMA

� Intervento NCH di asportazione radicale mediante craniotomia

frontale sn

� Esame istologico = ependimoma (WHO II)

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

� Esame istologico = ependimoma (WHO II)

� RMN post-chirurgica: non residuo

� successivo trattamento radioterapico

CHIRURGIA

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Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: CHIRURGIACHIRURGIA

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

GTR: Gross Total Resection

NTR: Near Total Resection (<1.5 cm3 alla RMN post-op)

STR: SubTotal ResectionCHIRURGIA

- Asportazione >90 %

- Preservazione della funzione

- Accurato studio pre-operatorio

STR: SubTotal Resection

Biopsia

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

- Accurato studio pre-operatorio

- Monitoraggi neurofisiologici

Tumori emisferici e ventricolari: Tumori emisferici e ventricolari: CHIRURGIACHIRURGIA

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

CHIRURGIA

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Principles and practice of pediatric neurosurgery. Albright, Pollack, Adelson