Tumori della vescica di natura occupazionale: occasioni di ri schio, misure di prevenzione, diagn osi precoce

Tonina Enza IaiaMedico del LavoroAzienda Toscana Centro - Area Empolese

Tumori di origine professionaleStato dell’arte in provincia di Lucca

18 febbraio 2017 Auditorium Ospedale Versilia – Lido di Camaiore

Malattie lavoro-correlate - fenomeno storicamente sottodimensionato

§ difficoltà diagnosi ;

§ difficoltà dei medici delle diverse categorie profess ionali a relazionarsi con le strutture di carattere specialistico per i necessari approfondimenti diagnostici ;

§ scarsa dimestichezza, per MMG e specialisti, con le procedure di segnalazione e ottemperanza all ’obbligo di certificazione anche nel caso di “sospetta malattia professionale”;

§ debolezza contrattuale dei medici competenti verso i datori di lavoro;

§ atteggiamento cauto da parte dei lavoratori a denunciare le malattie professionali per timore di perdere il posto di lavoro.

Alcune premesse

§ Ostacolati l ’individuazione e lo studio delle esposizioni profes sionali e quindi l'azione di prevenzione collettiva;

§ limitata l ’attività per un giusto riconoscimento e risarcimento del danno nonché l'individuazione di eventuali responsabilità di terzi;

§ In questa situazione, i medici dei Servizi di Prevenzione ASL ha nno avviato una serie di iniziative di ricerca diretta di alcune patologie c on obiettivo generale di costruire una rete di collaborazioni tra enti e strutture specialistiche con attivazione di flussi di dati allo scopo di far emergere la componente professionale , soprattutto nei casi di patologie multifattoriali neoplastiche e non, in cui sia ipotizzabile una correlazione con il lavoro svolto.

Conseguenze della scarsa conoscenza dei danni cronici da lavoro

Tumori della vescica

o patologia frequente

o 5-7% del totale di tutte le neoplasie

o incidenza mas sima tra i 50 ed i 70 anni

o 3 volte più frequente nel sesso maschile

o alla diagnosi, il tumore è superficialenell’85% dei casi, infiltrante nel 1 5%.

o sopravvivenza a 5 anni s upera, in Italia, il 70% dei casi.

Neoplasia papillare vescicale

Grading K vescicale

Sintomatologia

§ Inizialmente possono non esserci sintomi. Il primo allarmante sintomo è di solito la microematuria riscontrata in un esame delle urine oppure una ematuria macroscopica che può essere fugace e cessare per giorni, settimane o pers ino mesi.

§ Altri sintomi irritativi minzionali associati o meno all ’ematuria:- Pollachiuria- Minzione imperiosa, getto ipovalido - Stranguria - Disuria

§ Dolore sovrapubico

§ Dolore al fianco in caso di infiltrazione del meato ureterale

§ Astenia e perdita di peso

n Etiologia multifattorialeRischio attribuibile al Fumo di Tabacco 50%Rischio attribuibile ad esposizioni professionali 5% (1 -20)

n Età media alla diagnosi anticipata di 10-15 aa rispetto alle forme non professionali

n Uroteliomi a vario grado di malignità

n Accrescimento papillare e non

n Multifocalità nel tempo e nello spazio

n Induzione latenza fino a 40 anni (diverso x le varie A.A. )

n Indennizzabile dall ’Inail

Tumori della vescica

I tumori superficiali vengono generalmente asportati con un inte rvento diresezione endoscopica (TURBT) con un resettore introdotto attraverso l'uretra

Le lesioni frequentemente tendono a riprodursi nel tempo , per cui dopo l’intervento , vengono somministrati farmaci antitumorali introdotti nella vescica con un catetere, di solito per 2 -3 mesi. Il trattamento intravescicale con il bacillo di Calmette-Guerin (BCG sembra avere più effetto nel ritardare le recidive e la progressione verso le forme infiltranti il muscolo.

§ Fumo di tabacco§ Radiazioni X, R adiazioni γ§ Clornafazina§ Ciclofosfamide

§ Schistosoma haematobium

§ Predisposizione familiar e§ Cistiti croniche

§Fattori genetici: polimorfismo dell ’enzima N-acetiltransferasi (NAT2)

Fattori di rischio non professionali per tumore della vescica

Metabolismo delle Ammine Aromatiche

attivazione metabolica a livello epatico

N-idrossiderivatireattive capaci di legarsi al DNA cellulare

Coniugazione con acido glicuronico

β-glucuronidi(altamente idrofili, attraverso il circolo

ematico arrivano in vescica)

idrolisi ad opera della β-glucuronidasipresente sulle cellule uroteliali

N-idrossiderivati

N- acetilazione(passaggio detossificante ad opera di 2 isoenzimi (NAT 1 e NAT 2) diversi per

la velocità di acetilazione)

Fenotipo NAT 1 a livello delle cellule uroteliali(acetilatore lento) è correlato a livelli di addotti del DNA con Rischio di cancro più elevato.

Lenti Acetilatori: Italia 63%; Giappone 10%

§ Ammine Aromatiche cancerogene certe- 4-amminodifenile - 2-naftilamina - Benzidina - ortho-toluidine- Metilen-bis(cloro-anilina) (MOCA)

- 4-cloro-orto-toluidina (gruppo 2° IARC)

§ Coloranti che metabolizzati liberano benzidina

§ Ammine aromatiche non identificate in proces si produttivi (gruppo 1 IARC)

- Produzione di Auramina- Produzione di Magenta - Industria di produzione della gomma

§ Ammine aromatiche non identificate in proces si produttiv i (gruppo 2A IARC)

- Tintura di tessuti- Attività di parrucchiere e barbiere

Fattori di rischio professionale per il tumore della vescica

§ Idrocarburi Policiclici Aromatici in proces si produttivi (gruppo 2° IARC)

- Peci di catrame di carbone- Fumi di scarico Diesel- Fuliggine- Processi di stampa

§ Atri agenti cancerogeni

- Arsenico e composti dell ’arsenico (gruppo 1 IARC)- Tetracloroetilene (gruppo 2° IARC)- 2-mercaptobenzotiazolo (gruppo 2° IARC)

§Altri processi produttiv i

- Produzione di alluminio- Verniciatori- Processi di stampa- Lavaggio a secco

Fattori di rischio professionale per il tumore della vescica

Malattie professionali indennizzabili: tumore della vescica ed esposizione ad idrocarburi policiclici aromatici e amine aromatiche nell'industria e da oli minerali in agricoltura (GU n. 169 del 21-7-2008 - DECRETO 9 aprile 2008) (105).

III.6.02Amine aromatiche (C1 basic red 9; 3-3‘ dimetossibenzidina

LISTA III Gruppo 6 – Tumori professionali (origine lavorativa possibile)

II.6.19Attività di parrucchiere e di barbiere

Lavorazione/esposizione

II.6.10Gas di combustione motori diesel

II.6.24Coloranti a base di benzidina

II.6.01Amine aromatiche [4-4’metilenbis(2-cloroanilina), (MOCA), orto-toluidina, 4-cloro-orto-toluidina] e loro sali

LISTA II Gruppo 6 – Tumori professionali (origine lavorativa a limitata probabilità)

I.6.38Attività di verniciatore

I.6.36Produzione di magenta

I.6.35Produzione del gas dal carbone (presenza di IPA cancerogeni)

I.6.34Produzione del coke (presenza di IPA cancerogeni)

I.6.33Produzione dell’auramina

I.6.32Produzione di alluminio (presenza di IPA cancerogeni)

I.6.63Distillazione del catrame di carbone

Lavorazione/esposizione

I.6.24Pece di catrame di carbone e catrame di carbone

I.6.41Idrocarburi policiclici aromatici (IPA): benzo [a] pirene

I.1.44Amine aromatiche (benzidina, beta-naftilamina, 4-aminodifenile e loro Sali)

Agenti

Cod. identificativoLISTA I Gruppo 6 - Tumori Professionali (origine lavorativa a elevata probabilità)

§ Aggiornamento dati anagrafici del paziente § Contatto MMG per prime informazioni sul caso§ Contatto telefonico con paziente, per informazioni e accordi pe r intervista

diretta o ai parenti ( presso ambulatorio di Medicina Lavoro o a domi cilio)§ Valutazione e approfondimenti sul caso in esame§ Diagnosi di eventuale MP e adempimenti medico -legali conseguenti.

§ Aggiornamento dati anagrafici del paziente § Contatto MMG per prime informazioni sul caso§ Contatto telefonico con paziente, per informazioni e accordi pe r intervista

diretta o ai parenti ( presso ambulatorio di Medicina Lavoro o a domi cilio)§ Valutazione e approfondimenti sul caso in esame§ Diagnosi di eventuale MP e adempimenti medico -legali conseguenti.

§ Archivi SDO delle ASL§ Archivi anatomia patologica § Archivi esenzioni ticket § Registri di patologia § Archivi cause morte delle ASL § Registri esposti a cancerogeni

§ Archivi SDO delle ASL§ Archivi anatomia patologica § Archivi esenzioni ticket § Registri di patologia § Archivi cause morte delle ASL § Registri esposti a cancerogeni

Segnalazioni da parte di:

§ Strutture / reparti di diagnosi e cura § Medici specialisti ambulatoriali

§ MMG

§ Patronati

Segnalazioni da parte di:

§ Strutture / reparti di diagnosi e cura § Medici specialisti ambulatoriali

§ MMG

§ Patronati

Fonti possibili di dati per la ricer ca attiva dei tumori lav oro-correlatiFonti possibili di dati per la ricer ca attiva dei tumori lav oro-correlati

Metodologia di lavoro adottate nella ex-Asl 11 EmpoliMetodologia di lavoro adottate nella ex-Asl 11 Empoli

Come e Come e percheperche’ è ’ è statastata attivataattivata la la ricercaricerca deidei tumoritumori delladella vescicavescica nelnelValdarnoValdarno InferioreInferiore??

• 1982 (CSPO) documentata la presenza di Ammine Aromatichecancerogene certe o sospette nei preparati utilizzati per la lavorazione e la rifinizione pelli

• 1992 (CSPO) permanenza in alcuni prodotti di A.A sospette• 1995 (PISLL) analisi 3.500 schede di sicurezza di preparati - rintracciato un colorante

cancerogeno

• 1983 e 1998 studi di mortalità su coorti di conciatori evidenziano eccessi di mortalità per tumore della vescica

intanto sporadiche segnalazioni di tumori professionali

Considerata la numerosità dei soggetti esposti a rischio in passato era verosimile ipotizzare una quota di patologia correlata al lavoro non emersa

Tumori della vescica incidenti della zona Valdarno della ex-ASL 11 (1997- 2015)

Valutati comples sivamentea partire dalle SDO al netto di errori di codific ae recidive della malattia

Valutati comples sivamentea partire dalle SDO al netto di errori di codific ae recidive della malattia

825 casi120 MP

segnalate

Quota professionale 14,5%

Quota professionale 14,5%

667 uomini - 158 donne

70,2 anni: età media alla diagnosi

74 % fumatori e/o ex-fumatori 26 % non fumatori

Per 66 soggetti manca informazione

667 uomini - 158 donne

70,2 anni: età media alla diagnosi

74 % fumatori e/o ex-fumatori 26 % non fumatori

Per 66 soggetti manca informazione

Tumori della vescica lavoro-correlati

75120Tot. casi denunciati

11Prodotti per edilizia1Parrucchiere

11Tipografo1Sanitario

917Calzaturiero37Edilizia

11Carrozziere24Metalmeccanico

5Meccanico35Chimico

5Trasporti

5572 ConciarioIndennizzatiDenunciatiComparto

i casi professionali nel comparto conciario costituiscono il 60 % dell’intera casistica lavoro-correlata emersa

i casi professionali nel comparto conciario costituiscono il 60 % dell’intera casistica lavoro-correlata emersa

Descrizione delle man sioni svolte dai casi segn alati all’INAIL

Modellista addetto alla costruzione di prototipi con tintura di parti della calzaturaCalzaturiero

Muratori addetti a lavori di carpenteria con uso di oli distaccanti; asfaltista/ cementistaEdilizia

Addetti alla preparazione/composizione preparati chimici; Chimico

Addetto alla verniciatura di auto o parti di essaCarrozziere

Uso di oli distaccanti Prodotti per edilizia

Infermiere addetto alla preparazione di farmaci antiblastici senza adeguati dispositivi protezione

Sanitario

esposizione a IPA per pulizia di macchine e rulli con solvente (“petrolitho”) e presenza di nerofumo negli inchiostri di stampa ;esposizione ad AA associata all’uso di gialli diclorobenzidinici o di anilina, usata per preparazione dei pigmenti negli inchiostri color indaco.

Macchinista tipografo

Addetto lavorazioni con macchine utensili lubrorefrigerate con oli mineraliMetalmeccanico

Meccanico in officinaMeccanico

Addetti al trasporto di merci su strada con automezzi pesanti alimentati a diesel e carico e scarico con muletto diesel in anni in cui il motore era posizionato accanto all’autista e l’operatoreoperazioni di riparazione / manutenzione sul motore

Trasporti

Acconciatrici addette alle operazioni di tintura permanente dei capelli. Parrucchiera

Addetto alla pesatura, miscelazione e travaso coloranti in botte. Bottalista addetto allo scarico delle pelli dai bagni di tintura. Rifinitore meccanico a umido di pelli tinteRifinitore chimico

Conciario

Mansioni svolteSettore produttivo

Mansioni a rischio individuate nel comparto conciario

Mansioni a rischio individuate nel comparto conciario

composizione tinte e loro travaso in bottecomposizione tinte e loro travaso in botte

lavorazioni di asciugatura a caldo delle pelli tintelavorazioni di asciugatura a caldo delle pelli tinte

lavorazioni di verniciatura a spruzzo, tamponatura e velatura

lavorazioni di verniciatura a spruzzo, tamponatura e velatura

scarico pelli tinte dai bottaliscarico pelli tinte dai bottali

Approfondimenti dal 2006 con la determinazione nelle urine delle concentrazioni di AA cancerogenecerte o sospette, risultate pi ùelevate negli addetti ai bottali di tintura e asciugatura a caldo delle pelli tinte

Approfondimenti dal 2006 con la determinazione nelle urine delle concentrazioni di AA cancerogenecerte o sospette, risultate pi ùelevate negli addetti ai bottali di tintura e asciugatura a caldo delle pelli tinte

Monitoraggio biologico di AA cancerogene certe o sospette in un campione di lavoratori della concia (182)e di popolazione generale (185) dell’ASL 11Empoli

29° CONGRESSO NAZ IONALE AIDII PISA, 12 – 14 GIUGNO 2012

- L’assenza di preparati classificati come cancerogeni non esclude la presenza di cancerogeni in tracce (<0,1%) che possono essere biologicamente attivi.

- La % di coloranti usata va dal 2-4 fino 8% sul peso delle pelli, per cui l’operatore ne manipola quantitativi importanti.

- Le informazioni riportate sulle SdS non consentono agevolmente di individuarne l’esatta composizione.

- Trasformazione metabolica di coloranti azoici per cui AA cancerogene si possono formare a partire da coloranti non classificati come pericolosi

- Intercettati sul territorio prodotti provenienti da Cina e India.

Nei campionamenti del 2010negli addetti alla tintura in botte, la differenza di frequenza di superamento del LOD e delle concentrazioni medie urinarie delle AA non sono mai state significative rispetto alla popolazione di soggetti non esposti professionalmente.

Attualmente sono vietate la produzione e l ’utilizzo delleseguenti amine aromatiche:

§ 2-Naftilamina e suoi sali § 4-Aminodifenile e suoi sali§ Benzidina e suoi sali

§ 4-Nitrodifenile

È bene tenere presente:q La possibilità che queste siano presenti in concentrazione infer iore allo

0.1% in peso (tracce)q e che niente assicura che le tracce di AA cancerogene siano

biologicamente inattive.q AA cancerogene si possono formare a partire da coloranti non cla ssificati

come pericolosiq le informazioni riportate sulle schede di sicurezza non consento no

agevolmente di individuare l ’esatta composizione dei preparati.

Industria della gommaclassificata come produzione sicuramente cancerogena per l’uomo (gruppo 1) dalla IARC

le amine aromatiche sono state utilizzate nella produzione della gommacome antiossidanti (proteggevano i manufatti di gomma dai fenomeni distruttivi legati all’invecchiamento) liberandosi durante il processo di vulcanizzazione

le amine aromatiche sono state utilizzate nella produzione della gommacome antiossidanti (proteggevano i manufatti di gomma dai fenomeni distruttivi legati all’invecchiamento) liberandosi durante il processo di vulcanizzazione

All’esposizione ad Amine Aromatiche sono stati attribuiti gli eccessi di cancro vescicale osservati in alcune lav orazioni

I primi eccessi di neoplasie vescicali furono evidenziati, sullabase della semplice osservazione in lavoratori addetti allaproduzione dei “coloranti azoici”dal chirurgo tedesco REHNgià nel 1895.

Industria dei coloranti

Industria tessile““Evidenza limitata che lavorare nell'industria tessile Evidenza limitata che lavorare nell'industria tessile comporti un rischio cancerogenocomporti un rischio cancerogeno”” basata basata prevalentemente su casi di tumori della vescica tra prevalentemente su casi di tumori della vescica tra i tintori ed i tessitorii tintori ed i tessitori

Gli addetti dei comparti “Fonderie, stampaggio, forge, laminatoi” e “Prima trasformazione deimetalli” presentano un incremento significativo dell’incidenza del cancro della vescica. Talilavoratori sono esposti ad elevati livelli di IPA, per i quali è stato dimostrato un effetto doserisposta con il rischio di cancro vescicale.

Industria metalmeccanica

Addetti alla produzione del gas

All’esposizione ad Idrocarburi Policiclici Aromatici sono stati attr ibuiti gli eccessi di cancro vescicale osservati in alcune lavorazioni

sul piano pratico è pressoché certo che una esposizione a qualunque miscela di IPA comporti anche una esposizione -più o meno importante sul piano percentuale - ad uno o più degli IPA con potenziale rischio cancerogeno

Autotrasportatori

Motori diesel importanti esposizioni respiratorie ad IPA si determinano in ambienti di lavoro confinati in cui sostano a motore acceso camion, furgoni e altri automezzi pesanti con motorizzazione Diesel come ad es.

magazzini di stoccaggio di merci officine di riparazione di automezzi pesanti depositi di autobuscamion per la raccolta di rifiuti

I principali composti chimici presenti nei gas emessi dai motori Diesel sono rappresentati da: IPA, nitro-IPA, idrocarburi alifatici, benzene, toluene, aldeide, anidride carbonica, monossido di carbonio, ossido e diossido nitrico, solfuro d’idrogeno.

L’interazione dei nitro-IPA (4-nitrobifenile, 1-nitropirene) con l’urotelio vescicale potrebbe essere responsabile della mutagenicità dei fumi diesel nei confronti di quest’organo.

gli inchiostri usati sono costituiti da un pigmento dispersoin opportuno veicolo. I pigmenti possono essere:

n inorganici (bleu di Prussia e i gialli di cromo)n organici (gialli diclorobendizinici, rubino, ftalocianinabeta e nerofumo).

i pigmenti organici a base azoica in quanto possono dar luogo a rilascio di amminearomatiche

INDUSTRIA DELLA STAMPA

Attività lavorative presenti nella provincia di Lucca a rischio cancerogenico per la vescica

Esposizione ad amine aromatichenelle operazioni di preparazione eutilizzo di coloranti azoici

- Calzaturiero- Industria tessile- Produzione dei fiori secchi- Parrucchieri

Esposizione a IPA nelle operazioniche richiedono l ’uso di oli mineralinon trattati o di bitume

- Comparto metalmeccanico- Edilizia stradale- Produzione di lastre in cartone bitumato

per coperture

Nel periodo 2000 – 2010 presso l ’ASL 2 di Lucca risultavano 10 segnalazioni di tumore della vescica lavoro -correlato

5IPA oli esausti usati in carpenteria – IPA asfaltiEdilizia civile e stradale

1Chemioterapici Sanitario

14Coloranti azoici contenenti AAConciario

8Coloranti azoici contenenti AACalzaturiero

5Coloranti azoici contenenti AATessile

2IPA Tipografo

3IPAMeccanico/ manutentore elettrico

1

2

2

2

3

4

4

11

19

Denunciati

parafenilendiammina

Coloranti azoici contenenti AA

Coloranti azoici contenenti AA

IPA negli oli distaccanti nebulizzati

IPA

IPA presenti nei fumi di diesel esausti

IPA oli esausti ambientali / fumi saldatura

IPA negli oli nebulizzati ad alte temperature

IPA nei fumi di diesel esausti

Fattori di rischio individuati

Parrucchiere

Carrozzeria

Verniciatura legno

Vetro cavo

Petrolchimico

Vigile urbano, collaudatore ciclomotori, addetto deposito carburanti aereonautica

Navalmeccanica

Metalmeccanico

Trasporti (autisti compresi lavoratori ferroviari e portuali

Settore produttivo

Ricerca dei tumori vescicali lavoro -correlati nelle ex USL (1, 4, 5, 6 e 11)

Complessivamente esaminati 886 casi; a seguito di approfondimenti, diagnosi e segnalazione all ’Inail di 86 nuovi casi lavoro -correlato.

Prevenzione e protezione dei lavoratori

v Caratterizzazione delle esposizioni attuali ad amine aromatiche,IPA e/o altri agenti chimic i pericolosi (esame accurato delle Schede Teniche dei prodotti e sostanze utilizzate)v .

v Controllo e v igilanza sulle condizioni di lav orov procedure di manipolazione dei preparati v sistemi di protezione collettiva e DPI per rischio polveri

v Informazione e sen sibilizzazione dei lav oratori interess ati

v Valutazione di tutti i casi di tumore della v escica.

v Grande attenzione ad ev entuali segni anch e minimi in soggetti con rischi pregressi (microematuria….)

Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia

n Lista I (origine lavorativa a elevata probabilità): - cancerogeni, classificati in categoria 1A dal CLP e in categoria 1 dalla IARC, con l’indicazione dell’organo bersaglio;

n Lista II (origine lavorativa a limitata probabilità): - cancerogeni, classificati in categoria 1B dal CLP e in categoria 2A dalla IARC, di cui è noto l’organo bersaglio nell'uomo; alcuni agenti presenti in Lista I sono richiamati in Lista II per malattie con limitata evidenza di nesso etiologico;

n Lista III (origine lavorativa possibile): - cancerogeni, classificati in categoria 1B dal CLP e in categoria 2A e 2B dalla IARC, per i quali al momento non è definito l’organo bersaglio; - cancerogeni, classificati in categoria 1 dalla IARC e già presenti nelle Liste I e II per organi bersaglio, ma con correlata malattia a limitata evidenza epidemiologica; - altri agenti cancerogeni occupazionali, classificati in categoria 1B CLP e in categoria 2B IARC, per i quali l’organo bersaglio è indicato con evidenza sperimentale sufficiente; - altri agenti cancerogeni occupazionali non menzionati nelle Liste I, II,III, classificati H350, H350i dalla UE per i quali non sono stati ancora definiti nell’uomo gli organi bersaglio (voce aperta alle relative segnalazioni).