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TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS
Reunião ClínicaEstágio Clínica Cirúrgica - 2011
Dra Patrícia Longhi Buso
TUMORES GÁSTRICO E DUODENAISTUMORES GÁSTRICO E DUODENAIS
Doenças benignas e malignasDoenças benignas e malignas
TU gástricos: comunsTU gástricos: comuns
Adenocarcinoma gástrico: clínica, prevalênciaAdenocarcinoma gástrico: clínica, prevalência
Prognóstico: Japão, diagnóstico, cirurgia radicalPrognóstico: Japão, diagnóstico, cirurgia radical
TU MalignosTU Benignos
HISTÓRIAHISTÓRIAPrimeiro relato: Morgagni – 1761Primeiro relato: Morgagni – 1761
Curveilhier – 1830: distinção entre ulcerações gástricas benignas Curveilhier – 1830: distinção entre ulcerações gástricas benignas e malignase malignas
Bayley – 1839: “ Bayley – 1839: “ Tumores do estômagoTumores do estômago””
Billroth – 1881: primeira ressecção gástrica – CA de piloroBillroth – 1881: primeira ressecção gástrica – CA de piloro
Escola Alemã – 1910: avaliação radiológicaEscola Alemã – 1910: avaliação radiológica
Escola japonesa: EDA, fotografias, biópsias, estudos citológicos, Escola japonesa: EDA, fotografias, biópsias, estudos citológicos, lavado e escovado gástricolavado e escovado gástrico
HISTÓRIAHISTÓRIATratamento cirúrgico: curaTratamento cirúrgico: cura
Gastrectomias BI e BIIGastrectomias BI e BII
Gastrojejunostomia à HofmeisterGastrojejunostomia à Hofmeister
Gastrojejunostomia TL á Polya: 1911 Gastrojejunostomia TL á Polya: 1911
Gastrectomia total á Schlatter: 1897Gastrectomia total á Schlatter: 1897
1940: antibióticos, transfusão sanguínea, anestesia1940: antibióticos, transfusão sanguínea, anestesia
Esofagojejunostomia invaginante à GrahanEsofagojejunostomia invaginante à Grahan
Esofagojejunostomia em Y de Roux à OrrEsofagojejunostomia em Y de Roux à Orr
Gastrectomias radicais com linfadenectomia combinada estendidaGastrectomias radicais com linfadenectomia combinada estendida
HISTÓRIAHISTÓRIAFatores prognósticos: Fatores prognósticos:
Diagnóstico precoceDiagnóstico precoce
Exame radiológico contrastadoExame radiológico contrastado
EDAEDA
Estadiamento: US, TAC, RNMEstadiamento: US, TAC, RNM
TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOSTUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS““Pólipos gástricos”: controvérsiasPólipos gástricos”: controvérsias
Lesão elevada do estômago: lesões neoplásicas e não Lesão elevada do estômago: lesões neoplásicas e não neoplásicasneoplásicas
TU gástricos: epiteliais e não epiteliaisTU gástricos: epiteliais e não epiteliais
TU epiteliais benignosTU epiteliais benignos estão incluídos entre os estão incluídos entre os pólipos gástricospólipos gástricos
Potencial MalignoPotencial Maligno
EDA: 6%EDA: 6%
Homens = MulheresHomens = Mulheres
TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOSTUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS1. 1. Pólipo gástricoPólipo gástrico: tumor epitelial: tumor epitelial
- Pólipo hiperplásicoPólipo hiperplásico- AdenomaAdenoma- Pólipo fibróide inflamatórioPólipo fibróide inflamatório- Polipose familiarPolipose familiar- Pólipo da síndrome de Peutz-JeghersPólipo da síndrome de Peutz-Jeghers
2. 2. Lesões císticasLesões císticas
- MucoceleMucocele- Duplicação císticaDuplicação cística
TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOSTUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS3. 3. Tumor não epitelialTumor não epitelial: tumor submucoso: tumor submucoso
3.1 3.1 Tu intramuralTu intramural: leiomioma, lipoma, tu neurogênico, tu vascular, : leiomioma, lipoma, tu neurogênico, tu vascular, fibroma, adenomioma, tu misto, pâncreas aberrantefibroma, adenomioma, tu misto, pâncreas aberrante
3.2 3.2 Tu inflamatórioTu inflamatório: granuloma eosinofílico (pseudotumor), sífilis, : granuloma eosinofílico (pseudotumor), sífilis, tuberculosetuberculose
3.3 3.3 Gastropatia hiperplásicaGastropatia hiperplásica: doença de Ménétrier, pseudolinfoma: doença de Ménétrier, pseudolinfoma
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Metade da vidaMetade da vida
Nenhum sinal patognomônicoNenhum sinal patognomônico
AssintomáticosAssintomáticos
Exames de rotinaExames de rotina
Clínica: epigastralgia, hematêmese, melena, anemia, massa e Clínica: epigastralgia, hematêmese, melena, anemia, massa e distensão abdominal, náusea, vômitos, diarréia, fadiga, disfagia, distensão abdominal, náusea, vômitos, diarréia, fadiga, disfagia, queimação retroesternal, dor de úlcera péptica (Tu ulcerado)queimação retroesternal, dor de úlcera péptica (Tu ulcerado)
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOUlceração intragástricaUlceração intragástrica
HDA: Leiomioma, neurinoma, hemangiomaHDA: Leiomioma, neurinoma, hemangioma
Pólipos gástricos: raro sangramentoPólipos gástricos: raro sangramento
Perda crônica de sangue: anemia de doença crônicaPerda crônica de sangue: anemia de doença crônica
Obstrução: cárdia-piloro, tu pediculadoObstrução: cárdia-piloro, tu pediculado
Gastropatia perdedora de proteínaGastropatia perdedora de proteína
Radiologia e endoscopia gastrointestinal altaRadiologia e endoscopia gastrointestinal alta
Aspecto radiográfico: falha de enchimentoAspecto radiográfico: falha de enchimento
Exame com duplo contraste + compressão gástrica: tipo, presença de Exame com duplo contraste + compressão gástrica: tipo, presença de pedículo, superfície, convergência de pregaspedículo, superfície, convergência de pregas
EDA: lesões mucosas e submucosasEDA: lesões mucosas e submucosas
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
TAC, US, RNMTAC, US, RNM: diagnóstico dos TU submucosos: diagnóstico dos TU submucosos
Natureza do tumor e distinção com estruturas anormais Natureza do tumor e distinção com estruturas anormais extragástricasextragástricas
Angiografia do tronco celíacoAngiografia do tronco celíaco: padrão de malignidade: padrão de malignidade
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Estudo histológicoEstudo histológico
Tu intramurais e submucosos benignos: macro similares, invadir a luz Tu intramurais e submucosos benignos: macro similares, invadir a luz gástrica, protrusãogástrica, protrusão
Polipectomia endoscópica: pólipos pediculados ou grandesPolipectomia endoscópica: pólipos pediculados ou grandes
Tu intramural: biópsias repetidas no mesmo local (Tu intramural: biópsias repetidas no mesmo local (boring biopsyboring biopsy))
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Benigno – MalignoBenigno – Maligno
Pólipos gástricos – Câncer gástrico precocePólipos gástricos – Câncer gástrico precoce
Tu submucosos – Tu extragástricos ou massas (TAC, US, RNM)Tu submucosos – Tu extragástricos ou massas (TAC, US, RNM)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTOTRATAMENTO
Polipectomia endoscópica: pólipos gástricos
Se histo padrão de malignidade = câncer gástrico
Outros: sintomas, presença de doença maligna
Excisão ou enucleação – videolaparoscopia
AP congelação: operação complementar
PÓLIPO GÁSTRICO
IdososIdosos
Lesões elevadas benignas gástricasLesões elevadas benignas gástricas
Proliferação de células epiteliaisProliferação de células epiteliais
Forma séssil ou pediculadaForma séssil ou pediculada
Únicos ou múltiplosÚnicos ou múltiplos
HiperplásicosHiperplásicos (não neoplásico)(não neoplásico)
AdenomasAdenomas (neoplásicos) (neoplásicos)
PÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICOPÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICO
80-90%80-90%
Proliferação glandularProliferação glandular
Superfície normal de céls. produtoras de muco – estroma Superfície normal de céls. produtoras de muco – estroma abundante – císticosabundante – císticos
Tamanho variávelTamanho variável
PÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICOPÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICO
H. pyloriH. pylori: tratamento: tratamento
LocalizaçãoLocalização
Gastrite atrófica + anemia megaloblástica + acloridriaGastrite atrófica + anemia megaloblástica + acloridria
Podem ocorrer com carcinoma gástrico – 2%Podem ocorrer com carcinoma gástrico – 2%
ADENOMASADENOMAS
10-20%10-20%
Epitélio neoplásicoEpitélio neoplásico
30% contém foco de adenocarcinoma30% contém foco de adenocarcinoma
Pólipos adenomatosos de cólonPólipos adenomatosos de cólon
Vilosa (tubular) ou papilarVilosa (tubular) ou papilar
Transformação malignaTransformação maligna
Localização: antro gástricoLocalização: antro gástrico
ADENOMASADENOMAS
Potencialmente maligna: 10-40%Potencialmente maligna: 10-40%
Mucosa periférica atróficaMucosa periférica atrófica
Focos de neoplasia em outras áreas gástricasFocos de neoplasia em outras áreas gástricas
>1-2cm>1-2cm
Displasia ou metaplasia intestinalDisplasia ou metaplasia intestinal
Avaliação histológicaAvaliação histológica
LEIOMIOMASLEIOMIOMAS
Tu benigno intramural ou submucosoTu benigno intramural ou submucoso
Neoplasia do músculo lisoNeoplasia do músculo liso
Localização: corpo gástricoLocalização: corpo gástrico
AssintomáticosAssintomáticos
Ulceração central: HDAUlceração central: HDA
LEIOMIOMASLEIOMIOMAS
Imagem regular, arredondada, falha de enchimento, úlcera centralImagem regular, arredondada, falha de enchimento, úlcera central
Diagnóstico: biópsiaDiagnóstico: biópsia
Tratamento: enucleação ou excisão localTratamento: enucleação ou excisão local
Seguimento PO: leiomiossarcomaSeguimento PO: leiomiossarcoma
PÂNCREAS ABERRANTEPÂNCREAS ABERRANTE
RaroRaro
Pâncreas anômalo: massa de tecido pancreático presente dentro Pâncreas anômalo: massa de tecido pancreático presente dentro da parede do estômagoda parede do estômago
Localização: antro ou região pré-pilórica (parede posterior)Localização: antro ou região pré-pilórica (parede posterior)
Orifício ductal central que tende a umbilicar o tumorOrifício ductal central que tende a umbilicar o tumor
Hamartoma composto de glândulas pancreáticas com interposição Hamartoma composto de glândulas pancreáticas com interposição de tecido normalde tecido normal
Tratamento: excisão cirúrgicaTratamento: excisão cirúrgica
• Raro• Tu mesenquimais• Estômago• Cirurgia: tratamento de escolha• Células de Cajal (1906)
GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
Células de Cajal: Células intersticiais de ligação entre o SNA e a musculatura lisa gastrointestinal. São células pluripotentes, com características tanto musculares como neuronais. São consideradas as células de marca-passo intestinal.
GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
Células de Cajal: Plexo mioentérico – camada muscular longitudinal e circular do TGI
Células da motilidade intestinalImunofenotípicas + ultra etruturais: músculo liso + neuralReceptor Kit – CD 117
GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
• A Proteína c-Kit é um receptor tirosina Kinase transmembrana responsável por funções como
proliferação, adesão, apoptose e diferenciação celular.
GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
• Formam-se devido à uma mutação do gene Kit, o que provoca uma alteração da proteína c-kit, com conseqüente desregulação da proliferação celular
GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
• 5% de todos sarcomas
• Gástricos (60%), intestino delgado (20%), intestino grosso (10%), esôfago (5%), outros (5%)
• Predominam na meia idade (60 anos)
GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
• Homens = Mulheres
• Clínica depende do tamanho da lesão
• 1. Deslocamento 2. Invasão
• HDA: erodir para dentro TGI
GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
EDA: incomum (sarcomas retroperitoneais)
Tomografia: tumores submucosos
PET: desnecessário e não indicado para GIST ressecável e localizado (maioria)
GIST – DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Análise da peça ressecada com características morfológicas típicas e imunohistoquímica positiva para c-Kit (anticorpo anti-CD117)
GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
Biópsia pré-operatória
• desnecessária para tumores submucosos suspeitos de serem GIST
• útil em caso de dúvida diagnóstica ou quando QT neo adjuvante (grandes massas aumentar a ressecabilidade) ou quando houver doença metastática
GIST – CONDUTA OBSERVACIONAL
• Tu menores que 2 cm – baixo risco de malignidade
• Porém, sem biópsia não se pode ter certeza absoluta
• Discussão com paciente: seguimento com exame de imagem ou cirurgia
GIST GÁSTRICO – MALIGNIDADE
• Fatores de risco preditivo para comportamento agressivo do GIST:1.Localização: GIST de intestino delgado são mais agressivos em geral2.Tamanho3.Índice mitótico (número de mitoses por campo de grande aumento)
GIST – PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
• Ressecção completa R0 (com margem livre) não importa a distância, contanto que seja microscopicamente negativa (congelação)
• Pode-se optar por ressecções em cunha, econômicas e não anatômicas
• Respeitar princípios de pouca manipulação; evitar ruptura; extração protegida
• Esvaziamento apenas em caso de linfonodos visíveis
• Lesões invasivas – ressecção em bloco
GIST – LAPAROTOMIAS
• Lesões > 8-10 cm• Exploração ampla da cavidade com palpação peritoneal e hepática • Considerar nas reoperações com margem comprometidas• Doença metastática ou avançada• Emergência pós QT
GIST – LAPAROSCOPIA
• Lesões < 8 cm• Aceitável quando R0 é possível• Princípios oncológicos• Várias modalidades: - Enucleação com stapler- Enucleação com gastrostomia- Enucleação endogástrica- Ressecções anatômicas
GIST – NOVIDADES
Laparoscopia combinada com endoscopia intervencionista????
GIST – Avanços no tratamento
• 2001: somente cirurgia
• Inibidores da tirosina quinase• QT –Mesilato de Imatinib (Gleevec) e malato de sunitinib (Sutent) drogas altamente específicas, agem nos receptores kit
- Eficaz na estabilização da doença localmente avançada ou metastática (30%)- Resposta parcial – 55%- Adjuvância (profilaxia da recidiva/ intervalo livre de doença) em tumores > 3 cm.- Neoadjuvância (aumentar ressecabilidade) – em avaliação.
GIST – Doença Avançada
• Devido a grande resposta aos ITKs, atualmente considera-se inclusive a cirurgia citorredutora e não apenas paliativa, com grandes ressecções, na doença avançada.
• Centros de referência em tratamento de Sarcomas (Memorial Sloan-Kattering Cancer Center, INCA)
GIST – Prognóstico
• GIST gástrico são várias doenças com comportamento desde benigno ao francamente maligno
• Tumores maiores de 10 cm ou com mais de 5 mitoses por 50 cga tem alta probabilidade de recorrência -70% em 3 anos
GIST – Conclusão
• Cirurgia permanece a terapia primária e única potencialmente curativa para GIST gástrico
• Realizada da forma correta é segura e potencialmente curativa.
• A laparoscopia se presta muito bem aos princípios de ressecção dos GIST e dependendo da localização está indicada inclusive para lesões maiores de 5 cm.
• Os ITKs alteraram o prognóstico da doença avançada.