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TUMORE DEL PANCREAS
Stefano CeredaDipartimento Oncologico
Ospedale S. Raffaele - Milano
RICHIAMI ANATOMICI
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
CARCINOMA PANCREATICO
Quarta causa di morte per tumore
Responsabile del 5% delle morti per
tumore
50000 morti/anno in Europa
28000 morti/anno negli USA
malattia dell'anziano: circa 80% dei pazienti ha
tra 60 e 80 anni e < 2% meno di 40 annilieve prevalenza per il sesso maschile. Fattori ormonali responsabili della crescita neoplastica
EZIOLOGIA
PanIN-1BPanIN-1ANormal PanIN-2 PanIN-3
Pancreatic cancer progression
Hruban et al
Oncogene activation
Loss of tumor suppressor genes
Factors Associated with Increased Risk of Pancreatic Ca.Advancing ageAfrican American malesLow socioeconomic statusNative female HawaiiansAshkenazi Jewish heritageCigarette smokingSix genetic syndromesDiabetes mellitusChronic pancreatitisCirrhosisObesityIncreased heightLow level of physical activityHigh-fat and cholesterol dietOccupational exposure to carcinogen
Genetic Syndromes and Gene Alterations Associated with Familial Pancreatic Cancer
Syndrome
Hereditary pancreatitis PRSSI (7q35)
Hereditary nonpolyposis colorectal ca (Lynch II variant)
hMSH2, hMLH1, others
Hereditary breast and ovarian ca. BRCA2 (13q12q13)
Familial atypical multiple mole melanoma (FAMMM) syndrome
p16 (9p21)
Peutz-Jeghers syndrome STK11/LKB1 (19p13)
Ataxia-telangiectasia ATM (11q22-23)
EZIOLOGIA RAZZA: non esistono dati univoci
FAMILIARITÁ: Ruolo non chiarito. La
reale importanza potrà essere
apprezzata se i difetti genetici
saranno identificati
FATTORI AMBIENTALI-OCCUPAZIONALI
lavorazione del DDT: Rischio Relativo
aumentato di 7 volte e correlato con
durata dell'esposizione e dose
ASPETTI CLINICI
Il carcinoma del pancreas è
frequentemente sintomatico.
La mancanza di specificità di alcuni di
questi sintomi è causa di ritardata
diagnosi.
SINTOMATOLOGIA
ASPETTI DIAGNOSTICI
L'approfondimento diagnostico
strumentale è condizionato da:
finalità diagnostica e stadiazione
disponibilità strumentale
expertise disponibili
• Ecografia addomeEcografia addome
• TAC TAC
• RMNRMN
• esami ematochmiciesami ematochmici
• PETPET
• Ecoendoscopia/ERCPEcoendoscopia/ERCP
• LaparotomiaLaparotomia
CAM 17-1: alta sensibilità e specificità con
un buon valore predittivo sia per il
positivo che per il negativo
Ca 19.9: il più usato ed il più specifico. Può non essere espresso in relazione alla negatività dell'antigene di Lewis. Alti livelli possono essere condizionati dalla presenza di colostasi
CEA: bassa sensibilità, specificità e VPP. Accuratezza diagnostica che non supera il 67%
DUPAN-2, CA50: poco utilizzati con indici
di sensibilità e specificità di poco
superiori al CEA
PRESENZA / ASSENZA LESIONE
CRITERI OPERABILITA’ (soggettivi)
coinvolgimento strutture circostanti
coinvolgimento strutture vascolari
metastasi a distanza
DIAGNOSI E STADIAZIONE
STADIAZIONE
STADIO
T1 Tumore < 2 cm
T2 Tumore > 2 cm
T3 Tumore esteso oltre il pancreas ma senza infiltrazione del tripode celiaco o dell’arteria mesenterica superiore
T4 Tumore infiltrante il tripode celiaco o l’arteria mesenterica superiore
N1a Interessamento di un linfonodo regionale
N1b Interessamento di più linfonodi regionali
STADIO
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1-3 N1 M0
III T4 N0-1 M0
IV T1-4 N0-1 M1
PROGNOSI
Adenocarcinoma of the pancreas is the
deadliest of all of the cancers
Stato di malattia mediana
5 anni
operabile 12-20 mesi
5-20%
localmente avanzata
6-12 mesi 0
metastatica 3-6 mesi 0
10%
35%55%
Resecabili (IA- I IB)
Localmente avanzati (I I I )
Metastatici (IV)
PRINCIPI di TERAPIA
stadio IA-IIB (III)
CHIRURGIA RADICALE
l'approccio chirurgico rappresenta un tempo fondamentale
CHIRURGIA RADICALE
per i tumori della testa del pancreas
prevede la
duodenocefalopancreasectomia secondo
Whipple o secondo Longmire-Traverso
(conservazione del piloro)
La chirurgia del corpo e coda prevede la
spleno-pancreasectomia distale
Queste metodiche possono essere
accompagnate o meno da
linfoadenectomia allargata
WHIPPLE
SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE
FATTORI PROGNOSTICI Centro
Stadio
Grading (G3)
Dimensioni (> 3 cm)
PS
CA19.9
Margini di resezione (R0-R1-R2) (?)
Sede ?
CHIRURGIA RADICALE - complicanze
MORTALITY FOR
PANCREATO-
DUODENECTOMY
Low-volume hospital:
16.3%
High-volume hospital: 3.8%
Definition of highvolume
hospital:
at least 16 PD / year
N Engl J Med 2002
PANCREATIC SURGERY
Chirurgia sola 12 mesi
mortalità 2-16%
CHIRURGIA RADICALE
local failure 25-62%
isolated local failure 0-35%
distant failure 51-79%
early failure (<6 mo) 90% distant
PATTERN OF FAILURE
RADIOTERAPIA
L’impiego postoperatorio della
radioterapia è giustificato dall’elevato
rischio di recidiva locale
local failure 25-62%
isolated local failure 0-35%
distant failure 51-79%
early failure (<6 mo) 90% distant
PATTERN OF FAILURE
CHEMOTHERAPY
Neoptolemos NEJM 2004
Survival 2-year 5-yearNo CHEMO: 30% 8%CHEMO: 40% 21%HR=0.71 (0.55, 0.92), p=0.009
5FU 425 mg/m2
LV 20 mg/m2
x 5d every 4 w
months
847260483624120
cum
ula
tive
dis
ea
se f
ree
su
rviv
al
100%
75%
50%
25%
0%
p= 0.001
months
847260483624120
cum
ula
tive
su
rviv
al
100%
75%
50%
25%
0%
• GemcitabinemDFS 14.2 mo.
• ObservationmDFS 7.5 mo.
ADJUVANT CHEMOTHERAPY
Neuhaus ASCO 2005
surgery alone is inadequate
micrometastases occur often &
early
systemic therapy as 1st postop
treatment
local failure is the rule
consider chemoradiation
nearly every case is candidate for a
multimodal approach
WHAT DID WE LEARN ?
PRINCIPI di TERAPIA
stadio III
NEARLY ALL PATIENTS DEVELOP
METASTATIC DISEASE
early stage systemic therapy
advanced stage local therapy ????
CHEMO SHOULD ALWAYS BE THE 1st
TREATMENT
LOCALLY ADVANCED DISEASE
chemo x 3 cycles (various
regimens)
PHASE II TRIALS – STAGE III
chemochemoRT vs chemo
GERCOR - ASCO 2005
N=72chemoRT
mOS 15 mo.N=53
PD
N=56 further chemomOS 12 mo.
p=0.0009
PRINCIPI di TERAPIA
stadio III-IV
CHIRURGIA PALLIATIVA
Opzione selezionata intra o
preoperatoriamente
I sintomi da palliare sono:
· Ittero
· Turbe del transito
· Dolore
· Associazione degli stessi
L'ittero può essere palliato per via
chirurgica, endoscopica o percutanea
La scelta chirurgica dipende
dall'esperienza degli operatori, dalle
condizioni cliniche del paziente, dallo
stadio di malattia, dalla situazione
contingente (intraoperatoria o meno) e
dai materiali eventualmente disponibili
TRATTAMENTO DELL’ITTERO
TRATTAMENTO DELL’ITTERO
Le derivazioni biliari possono essere
eseguite con diverse metodiche
(colecisto-digiunostomia, colecisto-
gastrostomia, coledoco-duodenostomia
latero-laterale)
La derivazione più efficace è la epatico-
digiunostomia su ansa a Y secondo Roux
NIHILISM1.Taylor EJC 1993
Should further studies of
chemotherapy be carried out
in PC?
2.Lionetto EJC 1995
No standard treatment is
available for advanced
pancreatic cancer
CHEMIOTERAPIAORR
Gemcitabina 4-26 %5-FU c.i. 8 %5-FU bolo 0 %Capecitabina 7 %UFT 0 %Raltitrexed 5 %Epirubicina 20 %Cisplatino 21 %Oxaliplatino 0 %CPT-11 9-25 %Paclitaxel 8-10 %Docetaxel 0-14 %Topotecan 0-10 %Rubitecan 7 %Ifosfamide 7-22 %Exatecan 1%
FARMACI PIU’ USATI (UE)
Source: ISIS, Medicare Audit
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1998 1999 2000 2001 YTD
Gemzar
Cisplatin
Fluorouracil
% o
f P
atie
nts
USO DI GEMCITABINAUSO DI GEMCITABINA
Source: Tandem Cancer Audit, 1/01 - 10/01
Gemzar/5-FU2%
Gemzar Alone95%
Gem/Taxane2%
Gem/Platinum1%
Sample: 258 patients
[email protected]@hsr.it