TUMOR PARU( Muhammad Ichsan Lakota, Iriani Bahar )

A. PENDAHULUAN

Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan jaringan baru yang abnormal. Tumor jinak atau Noduler Paru biasanya tidak menyebabkan suatu gejala atau tanda-tanda, biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan foto toraks atau CT, namun bisa menyebabkan bersin, batuk, batuk darah, nafas pendek, dan panas apabila mengalami infeksi. Penentuan suatu Tumor benign atau suatu kanker ganas stadium awal adalah penting sekali karena mempengaruhi prognosis atau kesembuhan dari penderitanya.1Penemuan dini tumor paru berdasarkan keluhan saja jarang terjadi. Keluhan yang ringan biasanya terjadi pada mereka yang telah memasuki stadium II. Kasus tumor paru di Indonesia terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada stadium lanjut. Penemuan tumor paru stadium dini akan sangat membantu penderita. Penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya.1 Pada umumnya tumor paru terbagi atas tumor jinak (5%) antara lain adenoma, hamartoma dan tumor ganas (90%) adalah karsinoma bronkogenik. Kanker paru atau Karsinoma bronkus, tumor primer paru yang paling sering hampir 95%. Kanker paru adalah pembunuh nomor satu diantara pria di USA. Namun, kanker paru ini meningkat dengan angka yang lebih besar pada wanita dibanding pada pria dan sekarang melebihi kanker payudara sebagai penyebab paling umum kematian akibat kanker pada wanita. 1,2Lebih dari 90 % tumor paru-paru primer merupakan tumor ganas, dan sekitar 95% tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. Kebanyakan tumor ganas primer dari saluran nafas bawah bersifat epiteliel dan berasal dari mukosa percabangan bronkus1. Kanker paru mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru)2. Keganasan di paru dapat berasal dari saluran pernapasan itu sendiri, baik itu berasal dari sel-sel bronkus atau alveolus ataupun dari sel-sel yang memproduksi mukus yang mengalami degenerasi maligna, atau dari jaringan di luar saluran pernapasan.. Kanker paru merupakan diagnosis kanker tersering di dunia ini, dan merupakan penyebab kematian terbesar di seluruh dunia. 2Pada hampir 70% pasien kanker paru mengalami penyebaran ketempat limfatik regional dan tempat lain pada saat di diagnosis. Sebagai akibat, angka survival pasien kanker paru adalah rendah. Bukti-bukti menunjukkan bahwa karsinoma cenderung untuk timbul ditempat jaringan parut sebelumnya (tuberculosis, fibrosis) dalam paru. Sebagian besar kanker paru berasal dari sel-sel di dalam paru; tetapi kanker paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru. Kanker paru merupakan kanker yang paling sering terjadi, baik pada pria maupun wanita.2 Melakukan suatu pemeriksaan radiologis dada adalah langkah pertama jika pasien melaporkan gejala-gejala yang menimbulkan kecurigaan akan adanya suatu kanker paru. Pemeriksaan ini mungkin mengungkapkan adanya massa yang jelas, pelebaran mediastinum (sugestif dari penyebaran ke limfonodus yang ada di sana), atelektasis (kolaps), konsolidasi (pneumonia), atau efusi pleura. Jika tidak ada temuan radiografi tapi kecurigaan akan adanya kanker tinggi (seperti perokok berat dengan sputum bercampur darah), bronkoskopi dan/atau CT-Scan mungkin menyediakan informasi yang dibutuhkan. Bronkoskopi atau biopsi yang dipandu CT-Scan sering digunakan untuk mengidentifikasi tipe tumor temuan abnormal.2,3B. ANATOMI DAN FISIOLOGI Paru-paru adalah organ pada system pernapasan (respirasi) dan berhubungan dengan system peredaran darah (sirkulasi). Fungsinya adalah menukar oksigen dari udara dengan karbon dioksida dari darah. Paru-paru terdiri dari organ-organ yang sangat kompleks. Bernapas terutama digerakkan oleh otot diafragma (otot yang terletak antara dada dan perut). Saat menghirup udara, otot diafragma akan mengerut, ruang yang menampung paru-paru akan meluas. Begitu pula sebaliknya, saat menghembuskan udara, diafragma akan mengembang dan paru-paru akan mengempis mengeluarkan udara.3Akibatnya, udara terhirup masuk dan terdorong keluar paru-paru melalui trakea dan tube bronchial atau bronchi, yang bercabang-cabang dan ujungnya merupakan alveoli, yakni kantung-kantung kecil yang dikelilingi kapiler yang berisi darah. Di sini oksigen dari udara berdifusi ke dalam darah, dan kemudian dibawa oleh hemoglobin. 3Selama hidup paru kanan dan kiri lunak dan berbentuk seperti spons dan sangat elastis. Jika rongga thorax dibuka volume paru akan segera mengecil sampai 1/3 atau kurang. Paru-paru terletak di samping kanan dan kiri mediastinum. Paru satu dengan yang lain dipisahkan oleh jantung dan pembuluh-pembuluh besar serta struktur lain di dalam mediastinum. Masing-masing paru berbentuk kerucut dan diliputi oleh pleura visceralis, dan terdapat bebas di dalam cavitas pleuralis masing-masing, hanya dilekatkan pada mediastinum oleh radix pulmonalis. 3 Setiap paru-paru memiliki 3,4 :a. Apeks : tumpul, menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5cm di atas claviculab. Permukaan costo-vertebral : menempel pada bagian dalam dinding dadac. Permukaan mediastinal : menempel pada pericardium dan jantungd. Basis pulmonis : terletak pada diafragmaBatas-batas paru 3 :a. Apeks : atas paru (atas costae) sampai dengan di atas claviculab. Atas : dari clavicula sampai dengan costae II depanc. Tengah : dari costae II sampai dengan costae IVd. Bawah : dari costae IV sampai dengan diafragma

1. Pulmo Dekstra/ Paru-paru KananPulmo dekstra sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dexter menjadi tiga lobus : lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Fissura oblique berjalan dari pinggir inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan costalis sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25cm di bawah apex pulmonis. Fissura horizontalis berjalan horizontal menyilang permukaan costalis setinggi cartilage costalis IV dan bertemu dengan fissure obliqua pada linea axillaris media.Pulmo dexter mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobules. 1,2,3Diantara lobules satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh darah, getah bening, dan saraf. Dalam tiap lobules terdapat sebuah bronkeolus. Di dalam lobules, bronkeolus ini bercabang-cabang yang disebut duktus alveolus. Tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2-0,3mm.Segmen pulmo dexter :a. Lobus superior : Segmen apicale Segmen posterior Segmen anteriorb. Lobus medius : Segmen lateral Segmen medialc. Lobus inferior : Segmen apicobasal Segmen mediobasal Segmen anterobasal Segmen laterobasal Segmen posterobasalHilus pulmonalis dexter terdiri dari :a. A. pulmonalis dextrab. Bronchus principales dextra : bronchus lobaris superior, medius dan inferiorc. Vv. Pulmonalis dextrad. Nodule lymphodeus

2. Pulmo Sinistra/ Paru-Paru KiriPulmo sinister dibagi oleh fissure oblique dengan cara yang sama menjadi dua lobus : lobus superior dan lobus inferior. Pada pulmo sinister tidak ada fissure horizontalis. 1,2Segmen pulmo sinister :a. Lobus superior : Segmen apicoposterior Segmen anterior Segmen lingual superior Segmen lingual inferior

b. Lobus inferior : Segmen apicobasal Segmen antero medial basal Segmen laterobasal Segmen posterobasalHilus pulmo sinister :a. A. pulmonalis sinistrab. Bronchus principales sinistrac. Vv. Pumonalis sinistrad. Noduli lymphoideusPada pulmo sinister terdapat incisura cardiac yang merupakan lengkung untuk jantung (cardiac notch) dan impression cardiac yang lebih besar, karena 2/3 jantung terletak di pulmo sinistra. 1,2Gambar 1. Lobus Paru Dextra dan Sinistra ( Sumber : Kepustakaan No.2)

Gambar 2. Segmen Paru Dextra dan Sinistra (Sumber : Kepustakaan No. 2)

Gambar 3. Batas-batas Paru (Sumber : Kepustakaan No. 2)

Gambar 4. Hilus Paru (Sumber Kepustakaan No. 3)

Gambar 5. Gambaran Radiologi Paru Normal (Sumber Kepustakaan No. 4)

C. DEFENISI TUMOR PARU

Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan jaringan baru yang abnormal. Paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut dan letaknya didalam rongga dada. Jenis tumor paru dibagi untuk tujuan pengobatan, meliputi SCLC (Small Cell Lung Cancer) dan NSLC (Non Small Cell Lung Cancer/Karsinoma Skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar). 1,2,3Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas. Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian besar kanker paru berasal dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh lain yang terkena kanker. Tumor paru merupakan keganasan pada jaringan paru. 4 Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel sel yang mengalami proliferasi dalam paru. 5

D. ETIOPATOGENESIS

Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insiden kanker paru6:1. Merokok.Tak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan statistik yang defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.

2. Radiasi.Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif. 6

3. Kanker paru akibat kerja.Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru paru hematite) dan orang orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden. 6

4. Polusi udara.Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota. 6,75. Genetik.Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni a. Proton oncogen. b. Tumor suppressor gene.c. Gene encoding enzyme.Teori Onkogenesis.Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/inS) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah- programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya. 6,7

6. Diet.Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. 6Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi. 7Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka. 7Sebab-sebab keganasan tumor masih belum jelas, tetapi virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan faktor genetik semuanya berkaitan dengan resiko terjadinya tumor. Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat intiation yang merangasang permulaan terjadinya perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk memicu timbulnya penyakit tumor. 7,8Inisiasi agen biasanya bisa berupa unsur kimia, fisik atau biologis yang berkemampuan bereaksi langsung dan merubah struktur dasar dari komponen genetik (DNA). Keadaan selanjutnya diakibatkan keterpaparan yang lama ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya tumor, hal ini berlangsung lama mingguan sampai tahunan. 8 Kanker paru bervariasi sesuai tipe sel daerah asal dan kecepatan pertumbuhan. Empat tipe sel primer pada kanker paru adalah karsinoma epidermoid (sel skuamosa). Karsinoma sel kecil (sel oat), karsinoma sel besar (tak terdeferensiasi) dan adenokarsinoma. Sel skuamosa dan karsinoma sel kecil umumnya terbentuk di jalan napas utama bronkial. Karsinoma sel kecil umumnya terbentuk dijalan napas utama bronkial. Karsinoma sel besar dan adenokarsinoma umumnya tumbuh dicabang bronkus perifer dan alveoli. Karsinoma sel besar dan karsinoma sel oat tumbuh sangat cepat sehingga mempunyai progrosis buruk. Sedangkan pada sel skuamosa dan adenokar. Paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut dan letaknya di dalam rongga dada atau toraksinoma prognosis baik karena pertumbuhan sel ini lambat. 8

E. KLASIFIKASI

1. Tumor jinak paru

Tumor jinak paru jarang dijumpai, hanya sekitar 2% dari seluruh tumor paru, biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin, karena tumor jinak jarang memberikan keluhan dan tumbuh lambat sekali. Tumor jinak paru yang sering dijumpai adalah hamartoma. Jenis tumor jinak lain yang lebih jarang dijumpai adalah fibroma, kondroma, lipoma, hemangioma, tumor neurogenik, papiloma, leiomiofibroma, dan lain-lain. 9

1. HamartomaHamartoma merupakan tumor jinak paru yang pertambahan besarnya berlangsung dengan sangat lambat. Tumor ini jarang didapati pada anak-anak, biasanya di atas umur 40 tahun. Sebagian besar (90%0 ditemukan di perifer paru dan sebagian lagi di sentral (endobronkial) dan sering terdapat di beberapa bagian paru (multiple). Bentuk tumor bulat atau bergelombang (globulated) dengan batas yang tegas. Biasanya ukuran kurang dari 4cm dan sering mengandung kalsifikasi berbentuk bercak-bercak garis atau gambaran pop corn. Kalsifikasi ini akan bertambah dengan bertambah besarnya tumor. Pembentukan kavitas tidak pernah terjadi. 9

Gambar 6. Hamartoma ( Sumber: Kepustakaan No. 5

2. Kista ParuTerbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam parenkim paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista paru dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara radiologik tidak dapat dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik memberi bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik. 8,9

Gambar 7. Kista Paru ( Sumber : Kepustakaan No. 5

2. Tumor Ganas Paru

Semua keganasan mengenai paru, baik berasal dari paru sendiri maupun dari tempat lain yang bermetastasis ke paru. 91. Klasifikasi tumor ganas paru menurut Leebow adalah : Tumor ganas epitelial (Primary malignant epithelial tumours) a. Karsinoma bronkogen1) Epidermoid (squamous cell ca) : 45-60%.2) Adenokarsinoma : 15%. 3) Karsinoma anaplastik : 30%.4) Campuran (mixed).b. Karsinoma bronkiolar (Alveolar cell carsinoma/Pulmonary adenomatosis)c. Adenoma bronkial

2. Sarkoma a. Differentiated spindle cell sarcomab. Differentiated sarcoma c. Limfosarkoma primer3. Mixed epithelial and sarcomatous tumor (Carcinosarcoma)4. Neoplasma asal sistem retikuloendotelial (RES) dalam paru5. Metastasis pada paru

Kategori Lama :1. Ca paru epidermoid (squamous cell lung cancer): sel kanker mirip epitel saluran penapasan atas 2. Ca paru adeno-karsinoma (adeno-carcinoma of the lung): sel kanker mirip sel kelenjar mukus paru 3. Ca paru dengan sel-sel berdiferensiasi rendah - Ca paru dengan sel-sel besar (large cell lung cancer) - Ca paru dengan sel-sel kecil (small cell lung cancer)Kategori Baru :1. Ca Paru jenis Sel Kecil (Small Cell Lung Cancer / SCLC)2. Ca Paru Bukan Sel Kecil (Non Small Cell Lung Cancer / NSCLC)

Klasifikasi Primer : Tumor paru yang metastase ke otak, tulang dan heparKlasifikasi Sekunder : berasal dari Ca mammae, Ca cervix & korpus uteri, testis, hati, usus, tulang, tiroid. Klasifikasi berdasarkan Tumor paru bentuk khas : 1. Carsinoma insitu : Tumor yang masih terbatas pada mukosa bronkus, belum menembus membrana basalis.2. Pancoast tumor : Pancoast tumor adalah suatu tumor ganas primer pada paru berupa suatu perselubungan atau massa yang terletak pada apeks paru yang dapat menekan pleksus brakialis sehingga menyebabkan rasa sakit pada bahu, lengan dan menyebabkan Sindrom Horner karena menekan saraf simpatis.

Sebagian besar (45-60%) tumor ganas paru termasuk karsinoma bronkogen adalah jenis epidermoid. Agaknya insiden karsinoma paru mempunyai kecenderungan meningkat, mungkin berhubungan dengan meningkatnya polusi udara dan mental stress yang sering dihubung-hubungkan. Salah satu pendekatan diagnosis dini adalah pemeriksaan radiologik. 9Dikatakan karsinoma epidermoid ditemukan terutama pada laki-laki dengan rasio 10-20 banding 1 dengan golongan umur terbanyak pada 60 tahun. Karsinoma epidermoid dapat mengalami nekrosis dan membentuk kavitas; tumor ini dapat menjalar melalui hematogen pada stadium lanjut. 9,10 Adenokarsinoma lebih sering ditemukan pada wanita dan letaknya sering di perifer paru, kadang-kadang di sentral, perkembangan jenis tumor ini cepat dan cepat bermetastasis melalui hematogen atau limfogen. 9,10Karsinoma anaplastik sering ditemukan sentral dengan pembesaran kelenjar hilus dan metastasis melalui saluran limfe, oleh karena itu sering dianggap suatu limfosarkoma. Jenis ini jarang mengalami nekrosis dan membentuk kavitas. Karsinoma sel alveolar bersifat multilokal tetapi beberapa penyelidik menganggap fokus tunggal (single focus) dengan cepat menjalar secara limfogen. 10 Ada 2 bentuk yaitu : 1. Bentuk noduler2. Bentuk difus yang secara radiologik menyerupai konsolidasi pneumonia

Adenoma bronkial digolongkan ke dalam tumor ganas karena bermetastasis secara limfogen, tetapi prognosisnya lebih baik dibanding tumor ganas paru lain meskipun pada operasi sudah ditemukan metastasis ke kelenjar hilus. Tumor ini terjadi pada umur relatif muda dan frekuensi pada wanita lebih daripada laki-laki (five years survival rate 90% atau lebih).

F. DIAGNOSIS1. Manifestasi Klinis: 11a. Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) lebih dari 3 minggub. Batuk darahc. Sesak napasd. Suara serake. Nyeri dada yang persistenf. Sulit / sakit menelang. Benjolan di pangkal leherh. Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat.Tidak jarang yang pertama terlihat adalah keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang. Ada pula keluhan yang tidak khas seperti : Berat badan berkurang Nafsu makan hilang Demam hilang timbul Sindrom paraneoplastik, seperti hypertrophic pulmonary osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan neuropatia.Keluhan ringan terjadi pada mereka yang masih dalam stage dini yaitu stage I dan II. Data di Indonesia maupun laporan negara maju kebanyakan kasus kanker paru terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada stage lanjut (stage III dan IV).Melakukan suatu pemeriksaan radiologis dada adalah langkah pertama jika pasien melaporkan gejala-gejala yang menimbulkan kecurigaan akan adanya suatu kanker paru. Pemeriksaan ini mungkin mengungkapkan adanya massa yang jelas, pelebaran mediastinum (sugestif dari penyebaran ke limfonodus yang ada di sana), atelektasis (kolaps), konsolidasi (pneumonia), atau efusi pleura. Jika tidak ada temuan radiografi tapi kecurigaan akan adanya kanker tinggi (seperti perokok berat dengan sputum bercampur darah), bronkoskopi dan/atau CT-Scan mungkin menyediakan informasi yang dibutuhkan. Bronkoskopi atau biopsi yang dipandu CT-Scan sering digunakan untuk mengidentifikasi tipe tumor temuan abnormal. 112. Pemeriksaan 11a. Foto Thorax dapat mendeteksi 61 % tumor paru. Pada kanker paru, pemeriksaan foto rontgen dada ulang diperlukan juga untuk menilai doubling time-nya. Kebanyakan kanker paru mempunyai doubling time antara 37 465 hari. Bila doubling time > 18 bulan, berarti tumor benigna. Tanda-tanda tumor benigna lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid, dan adanya kalsifikasi yang tegas. Pemeriksaan foto rontgent dada dengan cara tomografi lebih akurat menunjang kemungkinan adanya tumor paru, bila dengan cara foto dada biasa tidak dapat memastikan keberadaan tumor.

Gambar 8. Tumor Paru (Sumber: Kepustakaan No. 5)

Gambar 9. Golden S Sign pada Ca Bronchogen (Sumber Kepustakaan No. 5)Golden S Sign pertama kali ditemukan oleh Golden sejak tahun 1925, pada pasien dengan Carsinoma Bronchogen. Golden S Sign dapat terlihat pada foto thoraks PA maupun CT Scan. Dinamakan Golden S Sign karena bentuknya menyerupai huruf S terbalik, dengan bagian proksimal atau medial dari fissura minor convex kearah superior, dan bagian distal atau lateral fissura minor kea rah inferior.

Gambar 10. Gambaran Pancoast Tumor ( Sumber Kepustakaan No. 5 )Pada foto torak posisi PA diatas terlihat massa tumor di daerah apex paru kiri berupa suatu perselubungan radioopak, dan terlihat destruksi iga 2 dan 3. Kombinasi dari terdapatnya massa di daerah apex paru dan adanya destruksi iga adalah karakteristik pancoast tumor.

Gambar 11. Gambaran USG Tumor Paru

Pemeriksaan CT scan pada toraks lebih sensitif daripada pemeriksaan foto dada biasa, karena bias mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3 mm, walaupun positif palsu untuk kelainan sebesar itu mencapai 25 60 %. Bila fasilitas ini memungkinkan, pemeriksaan CT scan dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining kedua setelah foto dada biasa.

Gambar 12. CT-Scan Tumor Paru ( Sumber : Kepustakaan No.5)MRI tidak rutin digunakan untuk penjajakan pasien kanker paru. Pada keadaan khusus, MRI dapat digunakan untuk mendeteksi area yang sulit diinterpretasikan pada CT scan toraks seperti diafragma atau bagian apeks paru (untuk mengevaluasi keterlibatan pleksus brakial atau invasi ke vertebra).MRI sangat akurat dibandingkan dengan pemeriksaan lainnya dalam menilai invasi Pancoast tumor pada dinding dada dan pleksus brakialis, memeriksa struktur pembuluh darah, bahkan anatomi apeks paru dapat terlihat lebih bagus dengan MRI karena saraf dari pleksus brachialis dan pembuluh darah bertemu pada apeks paru.

Gambar 12. Gambaran MRI Tumor Paru ( Sumber Kepustakaan No. 8 )

Gambar 13. Gambaran PET Tumor Paru ( Sumber Kepustakaan No. 8)

b. Arteriogram/venogramArteriogram atau venogram merupakan foto x-ray yang diambil setelah menyuntikkan zat opaque (non transparan) ke dalam pembuluh darah. Arteriogram atau venogram hanya dipakai bila tumor telah menginvasi arteri atau vena dibawah klavikula, dan kejadian ini sangat jarang.12c. Bronkoskopi adalah pemeriksaan visual dari cabang-cabang tenggorokan dan paru-paru yang dilakukan oleh spesialis penyakit paru dengan menggunakan ruang lingkup yang fleksibel. Bronkoskopi menggunakan sikat kecil untuk mengumpulkan sel-sel dari lapisan jaringan sistem pernafasan, bilasan dari jaringan pernapasan untuk analisis sel, dan biopsi (pengangkatan dan pemeriksaan dalam jumlah kecil jaringan). Jika bronkoskopi masih unrevealing, atau "negatif," jarum biopsi dapat dilakukan. 12

Gambar 14. Bronkoskopi ( Sumber: Kepustakaan No. 10 )d. Patologi anatomi Biopsi (mengambil sel-sel tumor untuk diperiksa di bawah mikroskop). Berdasarkan hasil biopsi, dokter dapat menentukan diagnosis pada 95% pasien berdasarkan hasil biopsi jarum halus, begitupun dengan bimbingan fluoroskopi atau dengan bimbingan CT scan.12

Gambar 15. Sel squamosa pada apex paru (Pulmonary Pathology), (Sumber: Kepustakaan No. 10)

e. Biopsi jarum, dengan panduan CT, dapat dilakukan pada area yang mencurigakan pada paru-paru atau pleura. Aspirasi jarum halus (FNA) menggunakan jarum, ramping berongga yang melekat pada jarum suntik. Jarum dimasukkan ke dalam massa mencurigakan dan itu mendorong maju mundur untuk membebaskan beberapa sel, yang disedot (dibuat) ke dalam jarum suntik dan yang dioleskan pada slide kaca untuk analisis. jarum besar, atau biopsi inti, menggunakan besar lubang jarum untuk mendapatkan sampel jaringan untuk analisis. 12f. Bone scan juga dapat dilakukan untuk menyingkirkan kecurigaan metastasis ke tulang. Metastasis adalah proses dimana sel-sel kanker melepaskan diri dari perjalanan, tumor asli, dan tumbuh dalam bagian tubuh lainnya. 12

G. DIFERENSIAL DIAGNOSIS 13

Pemeriksaan radiologik untuk mencari tumor ganas bermacam-macam antara lain bronkografi invasif, CT-Scan dengan pesawat yang canggih, tetapi pemeriksaan radiologik konvesional (toraks PA, lateral, fluoroskopi) masih tetap mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, meskipun kadang-kadang tumor itu sendiri tidak terlihat tetapi kelainan sebagai akibat adanya tumor akan sangat dicurigai ke arah keganasan, misalnya kelainan emfisema setempat, atelektasis, peradangan sebagai komplikasi tumor atau akibat bronkus terjepit dan pembesaran kelenjar hilus yang unilateral. Efusi pleura yang progresif dan elevasi diafragma (paralisis nervus frenikus) juga perlu dipertimbangkan sebagai akibat tumor ganas paru). 1. Atelektasis Gambaran perselubungan padat akibat hilangnya aerasi yang disebabkan sumbatan bronkus oleh tumor, dapat terjadi secara segmental, lobaris, atau seluruh hemitoraks. Gambaran atelektasis yang disebabkan oleh penyumpatan bronkus lainnya. 3

Gambar 16. Atelektasis (Sumber : Kepustakaan No. 10)2. Pembesaran hilus unilateralSuatu perbedaan besar hilus antara kedua hilus atau perbedaan besar hilus dengan foto-foto sebelumnya perlu dicurigai adanya suatu tumor dan perlu penelitian bronkus dengan tomografi atau bronkoskopi. 3

Gambar 17. Pembesaran hilus unilateral ( Sumber: Kepustakaan No. 10

3. Kavitas atau abses yang soliter Suatu kavitas soliter dengan tanda infeksi yang tidak berarti terutama pada orang berusia lanjut, perlu dipikirkan suatu karsinoma bronkogen jenis epidermoid. Biasanya dinding kavitas tebal dan irregular. 3

Gambar 18. Foto Thorax Posisi Lateral, tampak adanya cavitas dengan air-fluid level yang merupakan karakteristik dari abses paru. ( Sumber: Kepustakaan No. 10)

4. Pneumonitis yang sukar sembuhPeradangan paru sering disebabkan aerasi tidak sempurna akibat sumbatan sebagian bronkus dan pengobatan dengan antibiotik umumnya tidak memberikan hasil yang sempurna atau berulang kembali peradangannya. Sering setelah peradangan berkurang, di daerah peradangan berkurang, di daerah peradangan terlihat gambaran massa yang sangat dicurigai sebagai keganasan paru. 3 5. Efusi pleura Adanya gambaran cairan dalam rongga pleura yang cepat bertambah (progresif) atau bersamaan ditemukan bayangan massa dalam paru, perlu dipertimbangkan suatu keganasan paru yang sudah bermetastasis ke pleura. Biasanya cairan pleura tersebut terdiri atas cairan darah. 3

Gambar 19. Efusi pleura (Sumber: Kepustakaan No. 10

H. PENATALAKSANAAN 14Tujuan pengobatan tumor paru:1. Kuratif:Menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup pasien2. Paliatif:Mengurangi dampak kanker dan meningkatkan kualitas hidup3. Rawat Rumah (Hospice Care) pada kasus terminal:Mengurangi dampak fisik maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga4. SuportifMenunjang pengobatan kuratif, paliatif, dan terminal seperti pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factor, obat anti nyeri, dan obat anti infeksi1. PembedahanPada kasus karsinoma bronkogenik, pembedahan dapat sebagai terapi kuratif maupun paliatif. Setiap kasus dengan karsinoma bronkogenik yang akan dilakukan pembedahan kuratif, harus ditentukan stadium pra bedah. Pembedahan hanya dilakukan pada penderita kanker paru stadium I, II, dan III-a tanpa IV-2. Status faal paru penderita, serta syarat-syarat operasi besar lainnya dikerjakan pada pra bedah. Dari faal paru pra bedah, bila FEV1 penderita 60% nilai predicted dan VC 50% atau diatas 1,7 L, umumnya penderita tahan terhadap tindakan pneumectomi. Bila FEV1 kurang dari 40% nilai predicted risiko terjadi gagal napas besar.142. RadiasiRadioterapi pada kanker paru dapat bersifat terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neo adjuvan untuk stadium III A. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindrom vena kava superior, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada & metastasis tumor di tulang atau otak. Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000-6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/kali, 5 hari seminggu. 143. KemoterapiKemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis dan tampilan (performance status) yang harus lebih dari dosis skala Karnofsky atau mempunyai nilai 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat anti kanker atau kombinasi beberapa jenis obat dalam sebuah regimen kemoterapi. Berdasar konsensus PDPI yang telah disepakati, prinsip pemilihan jenis panduan obat anti kanker adalah: (1) Platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin); (2)Respon obyektif satu obat anti kanker > 15%; (3) Toksisitas obat tidak lebih dari grade 3 skala WHO; (4) Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif. 14I. PROGNOSIS 14

1. Small Cell Lung Cancer (SCLC)a. Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini kemungkinan hidup rata-rata yang tadinya < 3 bulan meningkat menjadi 1 tahun.b. Pada kelompok Limited Disease kemungkinan hidup rata-rata naik menjadi 1-2 tahun, sedangkan 20% daripadanya tetap hidup dalam 2 tahun.c. 30% meninggal karena komplikasi lokal dari tumord. 70% meninggal karena karsinomatosise. 50% bermetastasis ke otak (autopsi)2. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)a. Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan stadium dari penyakitb. Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa tidaklah seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi adalah 30%.c. Survival setelah tindakan bedah, 70% pada occult carcinoma ;35-40% pada stadium I ; 10-15% pada stadium II dan kurang dari 10% pada stadium IIId. 75% karsinoma skuamosa meninggal akibat komplikasi torakal, 25% karena ekstra torakal, 2% di antaranya meninggal karena gangguan sistem saraf sentral.e. 40% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar meninggal akibat komplikasi torakal, 55% karena ekstra torakal.f. 15% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar bermetastasis ke otak dan 8-9% meninggal karena kelainan sistem saraf sentral.g. Kemungkinan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun, dimana hal ini sangat tergantung pada : performance status (skala Karnofsky), luasnya penyakit, adanya penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.

J. KAJIAN ISLAM

Wawasan Islam tentang kesehatan fisik dapat ditemukan melalui konsepnya tentang kebersihan dan gizi (larangan makanan dan minuman yang tidak baik, perintah memakan makanan dan minuman yang halal lagi bergizi). Sementara, penjelasannya tentang kesehatan psikologis dapat ditemukan ilustrasinya dalam konsep Islam tentang penyakit hati dan perintah makan makanan yang halal. Pertama, penjelasan Islam tentang kebersihan tercermin dalam perintah berwudhu sebelum salat, mencuci tangan sebelum makan, menggosok gigi, dan lain sebagainya. Kedua, larangan memakan makanan atau meminum minuman yang haram dan tidak thayyib (baik) dapat dicermati penjelasannya dalam Q.S. al-Baqarah, 2: 172-173, al-Maidah, 5: 90, dan al-Araf, 7: 30. Dalam Q.S. Abasa, 80: 24, Allah kembali meminta perhatian manusia melalui firmanNya: Hendaklah manusia memperhatikan makanannya.Lebih jauh, Islam mengemukakan secara rinci dan gamblang jenis-jenis makanan dan minuman yang baik untuk dikonsumsi manusia karena pengaruh positif dalam meningkatkan kualitas kesehatannya. Di antaranya Al-Quran menguraikan jenis makanan seperti daging, ikan, tumbuh-tumbuhan dan buah-buahan. Dalam ayat-ayat yang berbicara tentang minuman, ditemukan jenis-jenis minuman yang bergizi, antara lain susu, madu, dan air.Itulah prinsip-prinsip umum yang dicetuskan Islam tentang kesehatan. Akan tetapi, tulisan ini hanya akan menfokuskan diri pada hak-hak kesehatan perempuan dalam Islam. Di samping akan dikemukakan perlunya perlakuan khusus bagi kaum perempuan yang berada pada posisi sulit untuk mendapatkan kehidupan yang sehat karena beberapa alasan. Antara lain kemiskinan, tinggal di daerah terpencil, dan kurangnya akses informasi.

Ruang Lingkup Kesehatan dalam Fiqih IslamAda 2 (dua) istilah yang digunakan Islam untuk menunjuk kepada kesehatan, yaitu istilah shihhah dan fiah. Bahkan dalam banyak hadits ditemukan banyak doa yang mengandung permohonan fiah di samping shihhah. Apa perbedaan makna kedua kata ini? Secara gramatikal kata shihhah lebih bersifat fisik-biologis, sementara makna fiah merupakan kesehatan yang bersifat mental-psikologis. Tangan yang sehat adalah mata yang dapat memandang atau melihat benda-benda empiris. Sedangkan mata yang fiah adalah mata yang hanya melihat hal-hal yang mubah dan bermanfaat. Orang yang sehat adalah orang yang memiliki kondisi tubuh yang segar, normal, dan seluruh anggota badannya dapat bekerja dengan baik. Sedangkan orang yang fiah adalah orang yang memiliki ketenangan batin atau jiwa. Maknanya lebih berorientasi psikologis. Kesimpulan ini diperkuat oleh redaksi Al-Quran sendiri yang menyebut perintah makan sebanyak 27 kali dalam berbagai bentuk dan konteksnya dengan senantiasa menekankan salah satu dari dua sifat halal dan thayyib (baik dan bergizi). Bahkan terdapat 4 ayat yang menggabungkan keduanya.Dengan demikian, maka kesehatan yang dimaksud Islam adalah kesehatan fisik-biologis sekaligus kesehatan mental-psikologis. Dalam perspekif Ilmu kesehatan, dikenal juga ada beberapa bentuk kesehatan. Di antaranya kesehatan fisiologis, psikologis, dan sosial/ masyarakat. Bahkan Majelis Ulama Indonesia (MUI) merumuskan kesehatan sebagai ketahanan jasmaniah, ruhaniah, dan sosial yang dimiliki manusia sebagai karunia Allah SWT yang wajib disyukuri dengan cara mengamalkan, memelihara, dan mengembangkannya. Ada banyak dalil yang mengilustrasikan sekaligus menegaskan tentang kebutuhan manusia kepada ketiga bentuk kesehatan di atas. Berkaitan dengan kesehatan fisik Allah SWT berfirman: Allah senang kepada orang yang bertaubat dan suka membersihkan diri.(QS al-Baqarah, 2: 222)

K. KESIMPULAN

Tumor paru merupakan keganasan pada jaringan paru (Price, Patofisiologi, 1995). Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel sel yang mengalami proliferasi dalam paru (Underwood, Patologi, 2000).Penyebab tumor paru yakni dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wilson, Loraine M. Tumor Ganas Paru-Paru dalam Patofisiologi Konsep KliniS Proses-Proses Penyakit. Ed.4 Jakarta : EGC, 1995. Hal: 100-102. Jusuf, Anwar dkk. Perhimpunan dokter paru indonesia dan perhimpunan onkologi indonesia. Kanker paru: jenis karsinoma bukan sel kecil. Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2005. Hal: 25-93. Sjahriar Rasad. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Badan Penerbit FKUI. Jakarta. 2011.Hal: 30-54. Price, Sylvia. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC. 2004. Hal: 205-115. Underwood, J.C.E, Patologi Umum dan Sistematik, Edisi 2, EGC, Jakarta. 1999. Hal: 201-116. Suyono, Slamet, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 2001 Hal: 1120-257. Ferlay J, Bray F, Pisani P and Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, Version 2.0, Lyon: IARC Press, 2004. Dapat di tinjau di :http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html8. Amin Zulkifli, Bahar Asril, Tumor paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 2001.Boyle P and Ferlay J, Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Annal Oncol (2005)Hal:16;4819. Anonim, 2006, Kanker Pembunuh Nomor Satu, Info Aktual, Koran media Indonesia, No.9204/Tahun XXXVI10. Amin, Zulkifli. Kanker Paru. Dalam: Sudoyo, Aru W dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Departemen ilmu penyakit dalam FKUI. 2006. Hal. 1005-1111. Respiratory Health Effects of Passive Smoking. Lung Cancer and Other Disorders, Washington DC,US Environmental Protection Agency,1992 Dapat di tinjau di :http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html12. Sweet David G, Carnielli Virgilio, Greisen Gorm, dkk, European Consensus Guidelines Med1992;156:25-29.13. Pershagen G,Akerblom G,Axelson O,Clavensjo B,Damber L,Desai G,Enflo A,Lagarde F,Mellander H,Svartengren M,et al: Residential radon exposure and lung cancer in Sweden. N Engl J Med1994;330:159-164.14. National Research Council (NRC), Committee on Passive Smoking. Environmental Tobacco Smoke: Measuring Exposures and Assessing Health Effects (1986) Dapat di tinjau di :http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html32