Tumbuh dan Kembang pada Remaja

Meidalena Anggresia Bahen 102010056 B4

10 Januari 2012

Tumbuh dan Kembang pada RemajaMeidalena Anggresia Bahen

PendahuluanSejarah psikiatri anak erat hubungannya dengan perubahan perubahan yang terjadi mengenai konsep masa kanak dari dulu hingga sekarang. Hampir sepanjang sejarah, anak itu dianggap sebagai milik orang tua, sabagai garansi orang tua di masa tuanya. Orang tua berhak dan berkewajiban untuk mendidik, mengasuh, dan mengubah anaknya agar menjadi manusia yang berguna menurut anggapan, keyakinan, dan cita-cita orang tua. Demi kebaikan bagi anak dan atau orang tuanya,anak disayang, dimanja, dilindungi, disanjung, dipkasa, disiksa, dianiaya, ditelantarkan, diberikan ke orang lain, diual, dan sebagainya. Paradigma penting yang kemudia berkembang dalam konsep masa kanak, aadalah mengenai hak anak (the rights of the child) : hak anak meliputi anatara lain, hak unyuk dilindungi dari penganiayaan dan penelantaran anak (child abuse and neglect, hak untuk dapat hidup bersama dengan orang tua atau walinya dalam suatu hubungan kebergantungan yang wajar, hak untuk mendapatkan lngkuangn fisik dan emosional yang memadai untuk berkembang sesuai potensi yang dimiliki menjadi manusia dewasa yang sehat fisik dan mental. Dalam merealisasi hak-hak anak tersebut, jelas bahwa orang dewasayang terlbat dalam kehidupan anak, harus memiliki pengetahuan mengenainormalitas, variasi normal, dan abnormalitas pada anak, mengenai pelbagai kebutuhan fisik emosional anak serta faktorfaktor positif dan negatif yang dapat menyokong atau menghambat perkembangan anak.1

Alamat korespondensi : Meidalena Anggresia Bahen, Mahasiswa semester 3 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl.Arjuna Utara No 6, Jakarta Barat 11510 Email : meidalenaanggresia@yahoo.co.id

Kebutuhan Dasar Anak Pertumbuhan dan perkembangan anak merupakan hasil interaksi antara faktor genetikherediter-konstitusi dengan faktor lingkungan, baik lingkungan prenatal maupu lingkungan postnatal. Faktor lingkungan ini yang akan memberikan segala macam kebutuha yang merupakan kebutuhan dasar yang diperlukan oleh anak tumbuh dan berkembang. Kebutuhan dasar anak untuk tumbuh dan kembang, secara umum digolongkan menjadi tiga kebutuhan dasar (dikutip dari Titi 1993) : 1. Kebutuhan fisik-biomedis (ASUH) Meliputi : Pangan/gizi merupakan kebutuhan terpenting Perawatan kesehatan dasar, antaralain imunisasi, pemberian ASI, penimbangan bayi/anak yang teratur, pengobatan kalau sakit, dll. papan/pemukiman yang layak hygiene perorangan, sanitasi lingkungan sandang kesegaran jasmani, rekreasi dll Nutrisi yang adekuat dan seimbang. Merupakan kebutuhan akan asuh yang terpenting. Nutrisi adalah termasuk pembangun tubuh yamng mempunyai pengruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan, terutama pada tahun-tahun pertama kehidupan dimana anak sedang mengalami pertumbuhan yang sangat pesat terutama pertumbuhan otak.Keberhasilan perkembangan anak ditentukan oleh keberhasilan pertumbuhan dan perkembangan ota. Jadi dapat dikatakan bahwa nutrisi, selain memengaruhi pertumbuhan, juga memengaruhi perkembangan otak. Sampai umur 6 bulan Air Susu Ibu (ASI) adalah makan yang paling ideal untuk bayi ditinjau dari segi kesehatan fisis maupun psikis. ASI mempunyai kadar laktosa tinggi yang diperlukan otak bayi. Pemberian makanan tambahan yang tepat akan memberikan hasil-hasi yang lebih baik bagi pertumbuhan anak. Kebutuhan akan energi pada anak untuk tumbuh kembang didapat dari nutrient-nutrien :

Pada umumnya kebutuhan energy adalah sebagai berikut : Bayi rata-rata : 110 kkalori/kg BB/hari anak 1-3 tahun : 100 kkalori/kg BB/hari anak 4-6 tahun : 90 kkalori/kg BB/hari anak 7-9 tahun : 80 kkalori/kg BB/hari anak laki-laki 10-12 tahun : 60-70 kkalori/kg BB/hari anak laki-laki 13-18 tahun : 50-60 kkalori/kg BB/hari anak perempuan 10-12 tahun : 50-60 kkalori/kg BB/hari anak perempuan 13-18 tahun : 40-50 kkalori/kg BB/hari

2. Kebutuhan emosi / kasih sayang (ASIH) Pada tahun-tahun pertama kehidupan, hubungan yang erat, mesra dan selaras antara ibu/penggantinya sedini dan selanggeng mungkin, akan menjalin rasa aman bayinya. Ini diwujudkan dengan kontak fisik (kulit/mata) dan psikis sedini mungkin, misalnya dengan menyusui bayi secepat mungkin segera setelah lahir. Kekurangan kasih sayang ibu pada tahun-tahun petama kehidupan mempunyai dampak negatif pada tumbuh kembang anak baik fisik, mental, maupun sosial emosi, yang disebut Sindrom Depriasi Maternal. Kasih sayang dari orang tuanya (ayah-ibu) akan menciptakan ikatan yang erat (bonding) dan kepercayaan dasar (basic trust). 3. Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH) Stimulasi mental merupakan cikal bakal dalam proses belajar (pendidikan dan pelajaran) pada anak. Stimulasi mental (ASAH) ini mengembangkan perkembangan mental psikososial: kecerdasan, keterampilan, kemandirian, kreativitas, agama, kepribadian, moral-etika, produktivitas, dan sebagainya.2,3

Faktor Yang Mempengaruhi Pertumbuhan Dan Perkembangan4Pertumbuhan dan perkembangan dapat dibagi dalam 2 bagian, yaitu: 1. Faktor heredokonstitusionil Gen yang terdapat di dalam nukleus dari telur yang dibuahi pada masa embrio mempunyai sifat tersendiri pada tiap individu. Manifestasi hasil perbedaan antara

gen ini dikenal sebagai hereditas. DNA yang membentuk gen mempunyai peranan penting dalam transmisi sifat-sifat herditer. Timbulnya kelainan familial, kelainan khusus tertentu, tipe tertentu dari dwarfism adalah akibat transmisi gen yang abnormal. Haruslah diingat bahwa beberapa anak bertubuh kecil karena konstitusi genetiknya dan bukan karena gangguan endokrin atau gizi. Peranan genetik pada sifat perkembangan mental masih merupakan hal yang diperdebatkan. Memang hereditas tidak dapat di sangsikan lagi mempunyai peranan besar tapi pengaruh lingkungan terhadap organisme tersebut tidak dapat diabaikan. Pada saat sekarang para ahli psikologi anak berpendapat bahwa hereditas lebih banyak mempengaruhi intelegensi dibandingkan dengan lingkungan. Sifat-sifat emosionil seperti perasaan takut, kemauan dan temperamen lebih banyak dipengaruhi oleh lingkungan dibandingkan dengan hereditas. Jenis kelamin, pada umur tertentu pria dan wanita sangat berbeda dalam ukuran besar, kecepatan tumbuh, proporsi jasmani dan lain-lainnya sehingga memerlukan ukuran-ukuran normal tersendiri. Wanita menjadi dewasa lebih dini, yaitu mulai adolesensi pada umur 10 tahun, sedangkan pria mulai pada umur 12 tahun. Ras atau bangsa, oleh beberapa ahli antropologi disebutkan bahwa ras kuning mempunyai tendensi lebih pendek dibandingkan dengan ras kulit putih. Perbedaan antar bangsa tampak juga bila kita bandingkan orang Skandinavia yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang Italia. Keluarga, tidak jarang dijumpai dalam suatu keluarga terdapat anggota keluarga yang pendek sedangkan anggota keluarga lainnya tinggi. Umur, kecepatan tumbuh yang paling besar ditemukan pada masa fetus, masa bayi dan masa adolesensi.4

2. Faktor lingkungan Gizi (defisiensi vitamin, jodium dan lain-lain), dengan menghilangkan vitamin tertentu dari dalam makanan binatang yang sedang hamil, Warkany menemukan kelainan pada anak binatang tersebut. Jenis kelainan tersebut dapat diduga sebelumnya dengan menghilangkan vitamin tertentu. Telah dibuktikan pula bahwa kurang makanan selama kehamilan dapat meningkatkan angka kelahiran

mati dan kematian neonatal. Diketahui pula bahwa pada ibu dengan keadaan gizi yang jelek tidak dapat terjadi konsepsi. Mekanisme (pita amniotik, ektopia, posisi fetus yang abnormal, trauma, oligohidramnion). Faktor mekanis seperti posisi fetus yang abnormal dan oligohidramnion dapat menyebabkan kelainan kongenital seperti clubfoot, mokrognatia dan kaki bengkok. Kelainan ini tidak terlalu berat karena mungkin terjadi pada masa kehidupan intrauterin akhir. Implantasi ovum yang salah, yang juga dianggap faktor mekanis dapat menggangu gizi embrio dan berakibat gangguan pertumbuhan. Toksin kimia (propiltiourasil, aminopterin, obat kontrasepsi dan lain-lain). Telah lama diketahui bahwa obat-obatan tersebut dapat menimbulkan kelainan seperti misalnya palatoskizis, hidrosefalus, disostosis kranial. Endokrin (diabetes melitus pada ibu, hormon yang dimakan, umur tua dan lainlain). bayi yang lahir dari ibu yang menderita diabetes melitus sering menunjukan kelainan berupa makrosomia, kardiomegali dan hiperplasia adrenal. Hiperplasia pulau Langerhans akan mengakibatkan hipoglikemia. Umur rata-rata ibu yang melahirkan anak mongoloid dan kelainan lain umumnya lebih tinggi dibandingkan dengan umur ibu yang melahirkan anak normal. Ini mungkin disebabkan oleh kelainan beberapa endokrin dalam tubuh ibu yang meningkat pada umur lanjut, walaupun faktor lain yang bukan endokrin juga ikut berperan. Radiasi (sinar Rontgen, radium dan lain-lain). Pemakaian radium dan sinar Rontgen yang tidak mengikuti aturan dapat mengakibatkan kelaiana pada fetus. Contoh kelainan yang oernah dilaporkan ialah mikrosefali, spina bifida, retardasi mental dan deformitas anggota gerak. Kelaian yang ditemukan akibat radiasi bom atom di Horishima pada fetus ialah mikrosefalia, retardasi mental, kelainan kongenital mata dan jantung. Infeksi (trimester I; rubela dan mungkin penyakit lain, trimester II dan berikutnya: toksoplasmosis, histoplasmosis, sifilis dan lain-lain). Rubela (German measles) dan mungkin pula infeksi virus atau bakteri lainnya yang diderita oleh ibu pada waktu hamil muda dapat mengakibatkan kelainan pada fetus seperti katarak, bisu-tuli, mikrosefali, retardasi mental dan kelainan kongenital jantung. Lues Kongenital merupakan contoh infeksi yang dapat menyerang fetus intrauterin sehingga terjadi gangguan pertumbuhan fisis dan

mental. Toksoplasmosis pranatal dapat mengakibatkan makrosefali kongenital atau mikrosefali dan retinitis. Imunitas (eritroblastosis fetalis, kernicterus). Keadaan ini timbul atas dasar adanya perbedaan darah antara fetus dan ibu, sehingga ibu membentuk antibodi terhadap sel darah merah bayi yang kemudian melalui plasenta masuk ke dalam peredaran darah bayi yang akan mengakibatkan hemolisis. Akibat penghancuran sel darah merah bayi akan timbul anemia dan hiperbilirubinemia ini dan dapat terjadi kerusakan. Anoksia embrio (gangguan fungsi plasenta). Keadaaan anoksia pada embrio dapat mengakibatkan pertumbuhannya terganggu.4

3. Faktor pascanatal Gizi (masukkan makanan kualitatif dan kuantitatif). Termasuk dalam hal ini adalah bahan pembangunan tubuh yaitu protein, karbohidrat, protein, mineral dan vitamin. Penyakit (penyakit kronis dan kelainan kongenital). Beberapa penyakit kronis seperti glomerulonefritis kronik, tuberkolosis paru dan penyakit seliak dapat mengakibatkan retardasi pertumbuhan jasmani. Hal yang sama juga dapat terjadi pada pendereti kelainan jantung bawaan. Keadaan sosial-ekonomi, hal ini memegang peranna penting dalam

pertumbuhan anak. Jelas dapat terlihat pada ukuran bayi yang lahir dari golongan orang tua dengan keadaan sosial-ekonomi yang kurnag, yang lenih rendah dibandingkan dengan bayi dari keluarga dengan sosial-ekonomi yang cukup. Musim, dinegeri yang memiliki 4 musim terdapat perbedaan kecepatan tumbuh berat badan dan tinggi. Pertambahan tinggi terbesar pada musim semi dan paling rendah pada musim gugur. Sebaliknya penambahan berat badan terbesar terjadi pada musim gugur dan terkecil pada musim semi. Selain itu, banyak faktor lain yang ikut berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak, antara lain pengawasan medis, perbaikan sanitasi, pendidikan, faktor psikologi dan lain-lain.4

Masa RemajaAntara usia 10-20 tahun, anak-anak mengalami perubahan yang sangat cepat pada ukuran, bentuk, fisiologi tubuh dan fungsi psikologis serta sosialnya. Hormon-hormon mengatur jadwal perkembangan dalam hubungan dengan struktur sosial yang didisain untuk memelihara perpindahan dari masa kanak-kanak ke masa dewasa.5 Garis perkembangan terjadi dalam tiga periode, remajaawal, tengah, dan akhir sesuai dengan kerangka konsepsi yang disajikan pada tabel, yang adalah paling baik dimengerti sebagai alat penggunaan prosedur bukannya deskripsi realitas yang tepat. Variasi individu adalah besar. Jenis kelamin dan subkultur mempengaruhi jalannya perkembangan, seperti halnya stresor fisik dan sosial seperti palsi serebral atau alkoholisme orang tua.5 Tabel 1. Masalah Sentral pada Remaja awal, Tengah, dan Akhir VariabelUmur (tahun) SMR (kecepatan 10-13 1-2

Remaja Awal3-5

Remaja Tengah14-16

Remaja Akhir17-20 dan sesudahnya Pertumbuhan lebih lambat

maturasi seksual) Somatik Tanda-tanda sekunder; kelamin mulai Puncak pertumbuhan Konsolidasi seksual identitas

tinggi; perubahan bentuk dan komposisi tubuh;

pertumbuhan cepat; kaku

jerawat dan bau; menarke; spermake Seksual Ketertarikan seksual Dorongan seksual Idealisme; absolutisme

biasanya melebihi aktivitas seksual

mendesak; eksperimentasi; pertanyaan seksual orientasi

Kognitif moral

dan

Operasi-operasi

nyata;

Munculnya abstrak; lebih

pikiran banyak

Citra tubuh relatif stabil

moralitas konvensional

bertanya; terpusat pada diri Konsep-diri Keasyikan dengan Cemas dengan daya tarik, menambah introspeksi Berusaha terus untuk Kebebasan praktis; Citra tubuh relatif stabil

perubahan tubuh; sadar-diri Keluarga Menawar untuk penambahan kebebasan; ambivalensi

menambah autonomi yang lebih besar

keluarga tetap tempat yang aman

Teman sebaya

Kelompok yang

jenis

kelamin

Janji;

kelompok

sebaya

Keakraban; mungkin janji (comitment)

sama;

keselarasan;

kurang penting

kelompok kecil

Hubungan masyarakat

pada

Penyesuaian menengah

sekolah

Ketrampilan dan kesempatan

mengukur

Keputusan

karir

(misal

berhenti sekolah [dropout], perguruan tinggi, bekerja)

Remaja Awal Perkembangan biologis. Pada keadaan prapubertas, kadar steroid seks dalam sirkulasi tertekan oleh umpan balik negatif pada hipotalamus. Pubertas mulai dengan pengurangan hambatan hipotalamus dalam responsnya terhadap faktor-faktor yang belum sepenuhnya dapat dimengerti. Hipotalamus merangsang pelepasannya selama tidak bekerjanya pulsa gonadotropin dan hormon pertumbuhan dari pituitaria anterior. Rangkaian akibat perubahan somatik dan fisiologis meningkatkan kecepatan maturasi seksual (sexual maturity rating [SMR]) atau stadium Tanner.5 Tabel 2. Klasifikasi Tahap-tahap Maturitas Seks pada Anak Perempuan Tahap SMR1 2

Rambut PubisPraremaja Jarang, kurang berpigmen, lurus,

PayudaraPraremaja Payudara dan papila menonjol seperti bukit kecil; diameter areola ertambah Payudara dan areola membesar, tidak ada pemisahan kontur

tepimedial labia 3 Lebih gelap, mulai keriting, makin lebat

4

Kasar, keriting, lebat tetapi kurang lebat dibandingkan dengan orang dewasa

Areola dan papila membentuk bukit kecil sekunder Matur; puting menonjol, areola merupakan bagian dari kontur payudara keseluruhan

5

Segitiga feminin dewasa, menyebar ke permukaan medial paha

Sumber : Nelson Ilmu kesehatan anak Tanda pubertas pertama yang dapat dilihat pada anak perempuan adalah perkembangan tunas-tunas payudara, yang dimulai seawalnya pada usia 8 tahun. Pada anak perempuan, dibawah pengaruh hormon perangsang-folikel dan estrogen, ovarium, uterus, dan klitoris membesar; endometrium dan mukosa vagina menebal; dan peningkatan glikogen vagina mendorong bakteri membentuk asam, yang merupakan predisposisi infeksi jamur.

Labia mayora menjadi lebih vaskuler dan lebih sensitif. Menarke terjadi pada kira-kira 10% anak perempuan pada SMR2. Percepatan pertumbuhan terjadi pada remaja awal, meskipun kecepatan pertumbuhan puncak tidak tercapai sampai SMR3 atau 4. Pertumbuhan paling cepat terjadi dini pada anak perempuan dan lebih lambat pada anak laki-laki. Pertumbuhan paling cepat ini mulai sebelah distal, dengan pembesaran dini tangan dan kaki diikuti oleh lengan dan tungkai bawah serta akhirnya badan dan dada. Pertumbuhan asimetris ini menyebabkan remaja muda tampak janggal. Pada kedua jenis kelamin, androgen adrenal merangsang kelenjar sebasea, mendorong perkembangan jerawat.5 Seksualitas. Seksualitas tidak hanya meliputi perilaku seksual, tetapi juga keinginan dan fantasi, orientasi seksual, sikap terhadap seks dan hubungannya dengan emosi, dan kesadaran terhadap aturan dan adat istiadat yang ditentukan dalam kehidupan sosial.5 Ketertarikan pada seks meningkat pada masa pubertas awal. Ejakulasi terjadi untuk pertama kalinya, biasanya saat masturbasi, dan selanjutnya secara spontan pada waktu tidur. Para remaja awal kadang-kadang melakukan masturbasi secara sosial, eksplorasi seksual bersama bukan sepenuhnya merupakan tanda-tanda homoseksualitas. Perilaku seksual, selain dari masturbasi, jarang.5 Konsep diri. Kesadaran-diri meningkat secara eksponen dalam tanggapannya terhadap transformasi somatis pubertas. Kesadaran diri pada usia ini cenderung untuk memusatkan pada karakteristik luar yang berbeda dengan introspeksi pada remaja akhir. Adalah normal pada masa remaja awal, memperhatikan dengan teliti penampilannya dan merasakan bahwa orang lain sedang memandangi mereka juga. Gangguan citra tingkat ringan mungkin universal. Gangguan citra tubuh yang serius, seperti anoreksia nervosa, juga cenderung muncul pada usia ini. Masa pubertas dapat meningkatkan harga diri pada anak laki-laki, tetapi memperlemahnya pada anak perempuan karena kedua jenis kelamin tersebut menerima aturan-aturan jender yang menggabungkan ketidaksejajaran yang kasar dalam kekuasaan dan kehormatan.5 Remaja Pertengahan Perkembangan biologis. Penambahan berat badan paralel dengan pertumbuhan linier, dengan kelambatan beberapa bulan, sehingga remaja pertama kali sepertinya memanjang dan kemudian membesar. Penambahan berat badan pubertas mencapai sekitar

40% berat badan orang dewasa. Masa otot juga bertambah, beberapa bulan kemudian diikuti oleh penambahan kekuatan, anak laki-laki menunjukkan penambahan yang lebih besar pada keduanya.5 Pelebaran pinggang pada anak perempuan ditentukan secara hormonal. Rangsangan androgenik kelenjar sebasea dan apokrin menimbulkan jerawat dan bau badan. Penambahan tidur secara fisiologis dapat terkelirukan dengan kemalasan.5 Pematangan seksual pada usia remaja adalah dramatis, dengan pencapaian menarke pada 30% anak wanita dengan SMR3 dan pada 90% dengan SMR4. Sebelum menarke, rahim mencapai konfigurasi matur, pelumasan vagina bertambah, dan cairan vagina tampak jernih, kadangkala terkelirukan dengan tanda-tanda infeksi.5 Seksualitas. Berkencan menjadi aktivitas yang normatif selama remaja pertengahan. Disamping orientasi seksual, selama waktu ini remaja mulai memilih segi-segi identitas seksual penting lain, termasuk percaya terhadap cinta, kejujuran dan kesopanan. Hubungan kencan pada usia ini seringkali tidak mendalam, hanya menekankan pada ketertarikan dan percobaan seksual, bukannya kemesraan. Pubertas biasanya mengakibatkan hubungan yang tegang antara remaja dan orang tuanya.5 Remaja Akhir Perkembangan biologis. Perubahan-perubahan badan pada masa ini adalah dengan persamaan yang sederhana. Tahap akhir perkembangan payudara, penis dan rambut kemaluan terjadi pada usia 17-18 tahun pada 95% pria dan wanita.5 Perkembangan psikososial. Percobaan seksual menurun ketika remaja mendapat ciri-ciri seksual yang lebih mantap. Hubungan intim adalah juga komponen penting ciri-ciri banyak remaja yang lebih tua. Berbeda dengan hubungan kencan yang sering tidak mendalam pada remaja pertengahan, hubungan ini semakin melibatkan cinta dan kesepakatan (komitmen). Keputusan atas karir menjadi menekan karena konsep diri remaja semakin terikat pada peran-peran yang muncul dalam masyarakat (sebagai pelajar, pekerja atau orang tua).5 Masalah-masalah Kulit Respons kulit sebagai suatu ciri kelamin sekunder selama masa pubertas, menggambarkan peningkatan kadar androgen dengan bertambahnya ukuran dan sekresi

folikel sebasea dan sekresi kelenjar apokrin, manifestasi yang paling sering dijumpai adalah timbulnya jerawat.5 Ketika remaja mulai memberikan perhatian atas penampilannya, jerawat menjadi hal yang penting. Oleh karenanya, pemberian pengobatan walaupun pada anak yang masih sangat muda yang berjerawat ringan memperbesar citra dirinya dan dianggap tepat. Pertimbangan khusus pada pengobatan jerawat remaja adalah perlunya memastikan bahwa penderita tidak dalam keadaan hamil sebelum memberikan terapi dengan tetrasiklin atau sam cis-retinoat, mewaspadai kemungkinan bahwa terapi tetrasiklin yang lama dapat menyebabkan infeksi vagina oleh Candida, dan menyadari bahwa jerawat dapat menjadi lebih parah atau membaik dengan pemberian kontrasepsi oral, tergantung pada tipe estrogen dan progestin yang digunakan.5 Kulit remaja dipengaruhi tidak hanya oleh hormon pubertas namun juga oleh faktor psikososial yang berlangsung pada saat itu. Misalnya, pengalaman seksual dapat mengakibatkan penyakit akibat hubungan seksual dengan manifestasi di kulit; stres dapat ditunjukkan oleh adanya trikotilomania; kontak dalam berolah raga, terutama gulat, mungkin disertai dengan infeksi herpes simpleks; dan penyalahgunaan onat dapat menyebabkan lesi kulit.5 Akne Vulgaris Akne, terutama dalam bentuk komedo, terjadi pada sekitar 80% remaja. Pengobatan. Tidak ada bukti bahwa pengobatan awal, dengan pengecualian isotretinoin mengubah lamanya akne. Akne dapat dikendalikan dan sikatrik berat dapat dicegah, dengan terapi bijaksana yang diteruskan sampai proses penyakit menghilang spontan.terapi harus bersifat individu dan tujuan mencegah pembentukan mikrokomedo melalui pengurangan hiperkeratosis folikel, produksi sebum, populasi P. acnes pada orifisium folikel dan produksi asam lemak bebas. Pengendalian awal memerlukan waktu paling sedikit 4-8 minggu. Juga penting untuk memperhatikan pengaruh emosional berat pada remaja.6 Diet. Terdapat sedikit bukti bahwa memasukkan makanan tertentu dapat memacu timbulnya akne. Bila penderita yakin, bahwa makanan tertentu dapat membangkitkan akne, adalah bijaksana untuk menyingkirkan makanan tersebut; namun, adalah tidak perlu membatasi makanan yang tidak pasti menyebabkan penyakit.6

Musim. Musim tampaknya mempengaruhi akne dalam hal perbaikan yang sering kali terjadi selama musim panas dan timbulnya akne lebih sering pada musim salju. Penyembuhan pada musim panas dapat berhubungan, sebagian, dengan stres yang relatif tidak ada. Tekanan emosi dan kelelahan tampaknya membangkitkan akne pada banyak individu; mekanismenya tidak jelas tetapi telah diusulkan untuk menghubungkan dengan peningkatan respons adrenokortikal.6 Pembersihan. Pembersihan dengan sabun dan air mengangkat lipida permukaan dan membuat kulit tampak kurang berminyak, tetapi tidak terdapat bukti bahwa lipida permukaan kulit berperan dalam membangkitkan lesi akne. Hanya pengeringan superfisial dan pengelupasan yang dicapai dengan pembersihan dan hampir semua sabung ringan atau penyegar mencukupi. Pembersihan berulang dapat berbahaya karena mengiritasi dan mengeringkan kulit. Bahan pembersih yang berisi bahan abrasif dan keratolitik, seperti sulfur, resorsinol, dan asam salisilat, dapat mengangkat sebum sementara dari permukaan kulit; memberikan efek pengeringan ringan dan pengelupasan dan menekan lesi pada tingkat tertentu; tetapi tidak mencegah pembentukan mikrokomedo. Tidak terdapat bukti bahwa sediaan yang mengandung alkohol atau heksaklorofen menurunkan akne karena permukaan bakteri tidak terlibat dalam patogenesis. Kosmetik berminyak dan kosmetika rrambut harus dihentikan karena membangkitkan akne yang belum tumbuh dan menyebabkan penyumbatan lebih lanjut pori folikel. Manipulasi dan menekan lesi wajah hanya memecahkan lesi utuh dan menimbulkan reaksi radang lokal.6 Terapi topikal. Sediaan topikal yang paling efektif, terutama untuk akne komedo dan papulopustuler, termasuk jeli Benzoil peroksida, asam retinoat dan antibiotika topikal. Benzoil peroksid adalah peroksida organik dan agen oksidasi yang mengeringkan dan mengelupaskan kulit, menghambat hidrolisis trigliserida dan produksi asam lemak bebas bakteriostatik untuk P. acnes dan menyebabkan deskuamasi folikel, tidak mempengaruhi folikel. Sediaan tersedia dalam bentuk resep jeli kadar 2,5%, 5%, dan 10% dan lotion dijual bebas 5% dan 10%. Benzoil peroksida harus diberikan sebagai lapisan tipis, dimulai setiap 2 hari ditingkatkan dalam 2-3 minggu menjadi 1 kali sehari; insidensi dermatitis kontak iritan atau alergi adalah 1%. Jeli dengan dasar air kurang mengiritasi daripada dengan dasar alkohol, terutama untuk penderita dengan dermatitis atau kulit peka lain. Lotion kocok kurang efektif dibanding jeli.6

Tretinoid (Retin-A), merupakan derivat asam retinoat, merupakan agen tunggal yang paling efektif untuk mengobati akne komedonal. Ini menyebabkan keratinisasi pada folikel sebasea dengan meningkatkan pergantian sel epidermis dan dengan menurunkan perlekatan sel skuamosa; sehingga menyebabkan hilangnya sumbat keratin. Dapat terjadi eritema dan pengelupasan, terutama pada awal terapi dan pustula kemerahan dari mkrikomedo yang ruptur sering ada. Perluasan dapat dikurang dengan memulai terapi benzol peroksida 2-3 minggu sebelum tretinoin. Ini dapat diberikan 1 kali sehari, 30 menit setelah dicuci, bentuk yang ditoleransi baik adalah krim 0,025%, krim 0,05%, krim 0,1%, jeli 0,01%, jeli 0,025%, dan cairan 0,05%, dengan potensi yang makin meningkat. Biasanya, krim 0,025% diberikan pertama kali; kekuatan formula ditingkatkan secara bertahap sampai pengendalian mencukupi tercapai, tanpa menimbulkan iritasi. Hasil optimal tidak terlihat dalam 3-6 bulan. Peningkatan sensitivitas terhadap sinar matahari dapat terjadi, sehingga perlu menggunakan tabir surya.6 Antibiotika topikal yang digunakan pada penderita dengan akne meliputi klindamisin dan eritromisin; keduanya dapat diberikan 1-2 kali sehari. Meskipun tidak seefektif pemberian antibiotika oral atau benzoil peroksida, obat ini merupakan terapi tambahan yang berguna dengan menghambat pertumbuhan P. acnes. Efektifitas antibiotika topikal diperkuat oleh penggunaan bersamaan dengan benzoil peroksida atau tretinoin. Penggunaan eritromisin topikal atau klindamisin kadang-kadang memberikan hasil pada bakteri resisten yang memerlukan pertolongan segera.6 Semua sediaan topikal harus digunakan selama 4-8 minggu sebelum efektifitasnya dapat dinilai. Sediaan tersebut masing-masing dapat digunakan sendiri tetapi sering lebih efektif jika digunakan bersama. Kombinasi populer dan efektif adalah menggunakan jeli benzoil peroksida pada pagi hari dan tretinoin pada malam hari.6 Epidemiologi Masalah Remaja Masa remaja/adolesen merupakan masa peralihan dari masa kanak-kanak ke masa dewasa muda. Masa remaja adalah suatu bagian dari proses tumbuh kembang yang berkesinambungan sejak saat konsepsi sampai mencapai dewasa. Pada masa ini terjadi perubahan-perubahan besar dan cepat dalam proses pertumbuhan fisik, kognitif, dan psikososial/tingkah laku serta hormonal. Masa ini merupakan masa yang paling indah dan penuh kenangan yang tidak mungkin terlupakan, juga sering disertai oleh gejolak dan permasalahan, baik masalah medis maupun psikososial.

Remaja sering dianggap sebagai suatu periode yang paling sehat dalam siklus kehidupan. Akan tetapi pertumbuhan sosial dan pola kehidupan masyarakat akan sangat mempengaruhi pola tingkah laku dan jenis penyakit pada golongan usia remaja ini, seperti kecelakaan, kehamilan yang tidak diinginkan, penyakit akibat hubungan seksual, penyalahgunaan alkohol dan obat terlarang yang semuanya akan menentukan kehidupan pribadi dan akan merupakan masalah, baik bagi keluarga maupun bangsa dan negara di amsa yang akan datang.5 Masa Remaja, Masa Transisi Masa remaja disebut juga masa adolesens (adolescere = tumbuh menjadi dewasa), merupakan suatu periode kehidupan penting yang harus dilalui seseorang sebelum menginjak dewasa. Masa remaja dimulai pada umur lebih kurang 10 tahun pada anak perempuan dan umur lebih kurang 12 tahun pada anak laki-laki.2 Masa remaja ditandai oleh masa pubertas, yaitu waktu seorang anak perempuan mampu mengalami konsepsi yakni menarce/haid pertama, dan adanya mimpi basah pada anak laki-laki. Pubersen dalah waktu terjadinya perkembangan seks sekunder, berlangsung antara 2 sampai 3 tahun. Perubahan-perubahan prapubersen akan mendahului perkembangan seks sekunder yang pertama. Hormon-hormon steroid adrenal, estrogen, dan androgen mempunyai peran penting dalam perubahan-perubahan yang terjadi pada masa pubersen.2 Masa remaja merupakan suatu bagian dari siklus tumbuh kembang sejak saat konsepsi sampai dewasa, dan merupakan suatu periode transisi dari masa anak-anak ke masa dewasa. Dalam masa ini seseorang akan menghadapi beberapa transisi berupa: 1. Transisi dalam emosional Ciri utama remaja adalah peningkatan kehidupan emosinya, dalam arti remaja sangat peka, mudah tersinggung perasaannya. Remaja dikatakan berhasil melalui masa transisi emosi apabila ia berhasil mengendalikan diri dan mengekspresikan emosi sesuai dengan kelaziman pada lingkungan sosialnya tanpa mengabaikan keperluan dirinya. Selain itu ia juga dapat melihat secara objektif situasi yang dihadapi, jadi tidak bereaksi secara emosional.2 2. Transisi dalam sosialisasi Pada masa remaja hal yang terpenting dalam proses sosialisasinya adalah hubungan dengan teman sebaya, baik sejenis maupun lawan jenis. Dalam hubugnan dengan

teman sebaya ini sering terjadi pengelompokan, antara lain sahabat karib, yang mempunyai minat dan kemampuan berimbang. Pengaruh sahabat ini sangat besar terhadap pengembangan tingkah laku yang dapat diterima lingkungan sosialnya sehingga mereka akan memperoleh kepercayaan dirinya.2

3. Transisi dalam agama Sering kita lihat remaja kurang rajin melaksanakan ibadah, tidak seperti halnya pada waktu mereka masih kanak-kanak. Hal tersebut bukan karena melunturnya kepercayaan terhadap agama, akan tetapi timbul keraguan remaja terhadap agama yang dianutnya sebagai akibat perkembangan berpikirnya yang mulai kritis.2

4. Transisi dalam hubugnan keluarga Bila dalam suatu hubungan keluarga terdapat anak remaja, biasanya sukar ditemukan adanya hubungan yang harmonis dalam keluarga tersebut. Keadaan ini disebabkan remaja biasanya banyak menentang orang tua dan biasanya cepat menjadi marah, sedangkan orang tua biasanya kurang memahami ciri tersebut sebagai ciri yang wajar pada remaja.2

5. Transisi dalam moralitas Pada masa remaja terjadi peralihan moralitas dari moralitas anak ke moralitas remaja yang meliputi perubahan sikap dan nilai-nilai yang mendasari pembentukan konsep moralnya, sehingga sesuai dengan moralitas dewasa serta mampu mengendalikan tingkah lakunya sendiri.2 Faktor Penyebab Masalah Remaja2 Timbulnya masalah pada remaja disebabkan oleh berbagai faktor yang sangat kompleks, yang terjadi pada masa remaja. Secara garis besar, faktor-faktor tersebut dapat dikelompokkan sebagai berikut: 1. Adanya perubahan-perubahan biologis dan psikologis yang sangat pesat pada masa remaja yang akan memberikan dorongan tertentu yang sifatnya sangat kompleks.

2. Orangtua dan pendidik kurang siap untuk memberikan informasi yang benar dan tepat waktu, karena ketidaktahuannya.

3. Perbaikan gizi yang menyebabkan menars menjadi lebih dini. Kejadian kawin muda masih banyak, terutama di daerah pedesaan. Sebaliknya di perkotaan kesempatan untuk bersekolah dan bekerja menjadi lebih terbuka bagi wanita dan usia kawin makin bertambah. Kesenjangan antara menars dan umur kawin yang makin panjang, apalagi dalam suasana pergaulan yang makin bebas tidak jarang menimbulkan masalah bagi remaja. 4. Membaiknya sarana komunikasi dan transportasi akibat kemajuan tehnologi menyebabkan membanjirnya arus informasi dari luar yang sulit sekali diseleksi.

5. Pembangunan ke arah industrialisasi disertai dengan pertambahan penduduk menyebabkan meningkatnya urbanisasi, berkurangnya sumber daya alam dan terjadinya perubahan tata nilai. Ketipangan sosial dan individualisme seringkali memicu terjadinya konflik perorangan maupun kelompok. Lapangan kerja yang kurang memadai dapat memberikan dampak yang kurang baik bagi remaja sehingga remaja bisa menderita frustasi dan depresi yang akan menyebabkan mereka mengambil jalan pintas dengan tindakan yang bersifat negatif.

6. Kurangnya pemanfaatan penggunaan sarana untuk menyalurkan gejolak remaja. Perlu adanya penyaluran sebagai substitusi yang bersifat positif ke arah pengembangan ketrampilan yang mengandung unsur kecepatan dan kekuatan, misalnya olahraga.

Perkembangan AnakPengetahuan mengenai perkembangan anak merupakan hal yang sentral dalam psikiatri anak. Tanpa pengetahuan mengenai hal ini seseorang tidak mungkin bekerja dan menangani masalah-masalah anak.1,7 Seorang bayi tumbuh dan berkembang hingga akhirnya menjadi manusia dewasa. Perkembangan anak merupakan hasil dari interaksi dinamik antara nature dan nurture, atau antara biologi (aspek-aspek fisik, genetik) dan lingkungan (psikoedukatif, sosiokultural). Walaupun secara teoritik nature dan nurture itu dapat dipisahkan, tetapi dalam kenyataannya keduanya selalu berada bersama, saling berinteraksi dan tumpang tindih.

Faktor lingkungan dapat mencetuskan atau merangsang berkembangnya fungsi-fungsi

tertentu, mengatur dan memberikan arah, percepatan atau sebaliknya, menghambat perkembangan fungsi-fungsi lain. Di lain pihak, sifat-sifat tertentu dari organisme itu sendiri dapat merangsang respons lingkungan yang mendukung atau menghambat, atau menimbulkan reaksi-reaksi idiosinkratik dalam perkembangan fungsi-fungsinya. Proses perkembangan merupakan proses yang kompleks.1,7 Teori-teori perkembangan yang ada pada pokoknya mencoba menetangkan bagaimana manusia itu berkembang dari seorang makhluk yang tadinya mutlak bergantung pada lingkungannya, menjadi relatif mandiri dan berguna bagi lingkungannya. Teori-teori itu pada umumnya mengakui bahwa perkembangan terjadi menurut suatu pola tertente. Pola itu adalah universal, terdiri dari fase-fase yang beralih dari satu fase ke fase berikutnya secara sekuensial dan tumpang tindih. Lama berlangsungnya salah satu fase tidak sama pada masing-masing individu, karena ditentukan oelh faktor-faktor gentik dan sosiokultural (pola asuh). Fase-fase perkembangan berhubungan dengan, namun tidak sama dengan umur kronologik.1,7 Psikiater anak dan para professional lainnya yang bekerja dengan anak harus mahir dalam masalah perkembangan anak. Sedikitnya lima aspek perkembangan yang harus dikuasai, yaitu : 1. Perkembangan fisik biologik 2. Perkembangan psikoseksual (Sigmund Freud) 3. Perkembangan psikososial (Erik H. Erikson) 4. Perkembangan kognitif (Jean Piaget) 5. Perkembangan moral (Lawrence Kohlberg) Pada kesempatan ini, hanya empat teori yang akan diuraikan secara garis besar, yaitu teori perkembangan psikoseksual, psikososial, kognitif, dan moral. Teori perkembangan psikoseksual (Sigmund Freud) Teori perkembangan psikoseksual merupakan dasar dari kebanyakan teori perkembangan kepribadian yang berorientasi psikoanalitik lainnya. Teori ini melengkapi teori-teori Freud lainnya yaitu teori topografi, teori struktural, teori insting dan mekanisme defens.Teori psikoseksual menerangkan bagaimana libido yang tadinya berbentuk difus tidak terdiferensiasi, berkembang mencapai bentuknya yang dewasa yaitu seks genital; dari fase pragenital mencapai fase genital primacy. Menurut teori ini insting seksual dibawa individu

sejak ia dilahirkan. Namun manifestasinya tidak dalam bentuk seksualitas yang umumya diartikan orang dewasa (seks genital), melainkan dalam bentuk pragenital. Pemuasan kenikmatan seksual disalurkan melalui zona-zona erotik diluar genital anatomik, yaitu pada mulut,anal uretral (organ ekskretorik), dan falus, hingga akhirnya mencapai pemuasan orgasme klimatik genital dewasa.1,7 Teori ini beranggapan bahwa perkembangan ini memengaruhi perkembangan kepribadian manusia secara keselurahan. Insting seksual ini dianggap sebagai insting yang paling penting diantara insting-insting manusia lainnya (insting vital, insting agresi, insting kematian), karena ia berada di bawah tabu umat manusia ke dalam nirsadar sehingga ia cenderung disrepresi , disangkal, dan karenanya sering menjadi konflik neurotik.1,7 Secara garis besar, perkembangan ini akan melalui fase-fase ebagai berikut : 1. Fase Oral (dari umur 0-2 tahun) 2. Fase AnaL-Uretral (dari umur 2-4 tahun) 3. Fase Falus (dari umur 4-6 tahun) 4. Fase Laten (dari umur 6-11 tahun) 5. Fase Genital (dari umur 12-remaja) Teori Perkembangan Psikososial (Erik H.Erikson) Teori ini menggunakan dasar-dasar psikoanalisis Freud, da menambahkan unsur-unsur psikososial dalam konsepnya. Unsur-unsur psikososial (nurture atau lingkungan) ini dianggap sama pentingnya dengan unsur-unsur intrapsikik dan bawaan yang terhimpun dalam individu (nature atau biologi). Teori ini menggunakan prinsip epigenetik dalam usaha menerangkan perkembangan kepribadian manusia, yaitu bahwa semua yang berkembang mempunyai rancangan atau pola dasar yang sudah ada sebelumnya; dan dari rancangan dasar itu akan berkembang berbagai fungsi menurut waktunya sendiri-sendiri sebagai hasil interaksi antara manusia dengan lingkungannya, hingga mencapai suatu kesatuan fungsional yang menyeluruh (a functioning whole). Selagi individu melalui proses perkembangannya, ia akan menghadapi dan mengalami titik-titik kritis (developmental crisis), karea perkembangan itu menurut adanya perubahan-perubahan dalam kualitas fungsi sesuai dengan tuntutan dan kebutuhan perkembangan (developmentas tasks, developmental needs) yang semakin kompleks. Erikson mengemukakan suatu urutan fase perkembangan yang terdiri dari delapan fase dari masa bayi sampai usia tua. Menurutnya, urutan fase-fase itu sudah terpola

sebelumnya (predetermind), yang artinya bahwa secara biologik dan psikologik individu mempunyai potensi kesiapan untuk maju ke taraf fungsional berikutnya yang lebih tinggi, bila dasar-dasar organic biologik tidak defektif dan mempunyai bawaan (genetik endowment) yang normal dan didukung oleh lingkungan yang kondusif. Masing-masing fase diberi nama sesuai fungsi yang dominan yang harus dicapai, yang terkait dengan tuntutan dan kebutuhan perkembangan fase itu :1,7 1. Basic trust vs Mistrust (Umur 0-2 tahun) 2. Autonomy vs Shame and Doubt (2-4 tahun) 3. Initiative vs Guilt (Umur 4-6tahun) 4. Industry vs Inferiority (6-12 tahun) 5. Identity vs Role Confusion (Umur 12-18 tahun) 6. Intimacy vs Isolation (usia dewasa muda) 7. Generativity vs Stagnation (usia pertengahan) 8. Ego Integrity vs Despair (usia lanjut) Teori Perkembangan Kognitif (Jean Piaget) Konsep dasar teori ini adalah 1) epistomologi, yaitu cabang dari ilmu filsafat yang menerangkan bagaimana pengetahua (knowledge) itu berkembang dan batasan pengetahuan itu (limits of knowledge) dan 2) konstruktivisme , yaitu pandangan yang menyatakan bahwa segala sesuatu yang dipersepsi tidak pernah didasarkan pada objektivitas murni yang terlepas dari proyeksi subjektif individu. Sebenarnya adalah menurut pandangan konstruktunisme persepsi individu adalah terhadap konstruk kognitif (cognitive construct) obyek yang telah terbentuk sebelumnya berdasarkan pengalaman subjektif individu. Teori ini menerangkan bagaimana kemampuan kognisi atau inteligensi manusia itu berkembang. Sesudah pengalaman bekerja sama dengan Stanford Binet dalam usaha menemukan cara-cara mengukur inteligensi anak secara kuantitatif (psikometrik), dan atas dasr observasi klinis dari ketiga anak-anaknya sendiri, Piaget sampai pada kesimpulan bahwa inteligensi atau kognisi anak tidak hanya secar kuantitatif berbeda dengan orang dewasa, tetapi juga secara kualitatif. Garis besar teori ini dapat dijelaskan menurut rumusan umum ini : Modal dasar yang dimiliki atau dibawa sejak lahir (kemampuan sensomotorik, refleksrefleks dasar, gerak-gerak otomatis, perangkat (adaptasi fisik atau organobiologik, genetik), melalui asimilasi-akomodasi-organisasi dari semua input (stimulasi) yang berkesinambungan dari lingkungan, akan berkembang menjadi semua fungsi kognitif di kemudian hari.1,7

Tiga komponen utama yang berperan agar fungsi kognitif dapat berkembang dengan baik adalah : Fisik, organobiologik yang intact atau tidak cacat, dan pembawaan genetik normal Stimulasi lingkungan yang berkesinambungan Peran aktif individu mengelola stimulus

Proses perkembangan itu akan melalui empat periode sebagai berikut : 1. Periode Sensorimotor(umur 0-2 tahun) 2. Perode Pre Operasional (Umur 2-7 tahun) 3. Periode Konkrit Operasional (7-12 tahun) 4. Periode Formal Operasional ( 12-15 tahun) Pemeriksaan inteligensi, menurut Piaget, janganlah hanya semata-mata dilakukan untuk memperoleh angka (kuantitas), tetapi juga harus memperhatikan dan mengenali ciri-ciri atau kualitas fungsi inteligensi selagi ia berkembang melalui fase-fase itu.1,7 Teori Perkembangan Moral (Lawrence Kohlberg) Secara sederhana, moralitas dapat diartikan sebagai kemampuan untuk membedakan yang benar atau baik dan yang salah atau buruk. Namun dalam kenyataan, tidaklah sesedarhana itu, karena konsep tersebut mencakup tiga aspek kemampuan seseorang, yaitu aspek kognitif, aspek afektif dan aspek perilaku.1,7 Seseoang dikatakan memiliki norma moral yang tinggi , bila ia (1) mempunyai kesadaran dan pengertian (cognitive awareness) mengenai kebutuhan atau perasaan orang lain, (2) memiliki kepedulian dan mampu merasakan (affection, empathy) perasaan orang lain, dan (3) mampu mengungkapkan pengrtia dan empati itu dalam perilakunya terhadap orang lain.1,7 Perkembangan moral sebenarnya dapat dikatakan merupakan 1) suatu proses pergeseran dari perspektif egosentrisme kearah kesadaran atau pengertian akan perspektif orang lain; 2) suatu proses pergeseran dari pendapat bahwa nilai moral itu mutlak atau konstan kea rah pendapat bahwa nilai moral adalah hal yang relative. Moralitas tidak terletak pada apa (aturan, atau perilaku tertentu itu sendiri) tetapi pada mengapa (alasan dan motif yang mendasari dibuatnya aturan atau perilaku itu).Kematangan moral (moral maturity) akan tercapai paling cepat pada akhir masa remaja , dan seringkali proses maturasi masih berlanjut sampai usia dewasa. Panutan para model sangat memengaruhi , akena itu figur-figur

percontohan dalam lingkup keluarga dan masyarakat sangat penting dalam proses perkembangan moral anak.1,7 Menurut Kohlberg, perkembangan moral itu terjadi secara gradual melalui 6 fase, menurut orientasi moralitas yang dominan digunakan :

- Level pra-konvensional Fase 1 Orientasi pada Hukuman dan Kepatuhan (Punishment and Obedience oreientation) Fase 2 Orientasi pada Pemuasan kebutuhan diri sendiri (Satisfaction of own needs orientation)

- Level Konvensional Fase 3 Orientasi pada sebutan Anak yang baik (Good boy, good girl orientation) Fase 4 Orientasi pada Hukum dan Aturan (Law and Order Orientation)

- Level Pasca-konvensional Fase 5 Orientasi pada Kontrak Sosial (Social Contract Orientation) Fase 6 Orientasi pada Kebaikan Universal (Universal Good Orientation)

KesimpulanDari pembahasan yang telah kita bahas bahwa hipotesis dapat diterima yaitu dian remaja yang merasa malu karena mukanya berjerawat disebabkan kurang terpenuhinya kebutuhan dasar anak. Hal itu yang disebut dengan Sindrom Dispersi Mental dimana kurangnya kasih sayang orang tua yang menimbulkan efek negatif pada fisik, mental dan social emosi sehingga si remaja tidak percaya diri dengan penampilannya.

Daftar Pustaka1. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Jakarta : FKUI; 2010.h 230-5, 361-71, 389 2. Soetjiningsih. Tumbuh dan kembang anak. Jakarta : EGC; 1995.h.3-11

3. Narendra MB, Sularyo TS, Soetjiningsih, Suyitno H, Ranuh IGNG, Wiradisuria S. Buku ajar 1 tumbuh kembang anak dan remaja. Jakarta: CV Sagung Seto Ikatan Dokter Anak Indonesia.2002. h. 138-73. 4. Alatas H, Hassan R.Ilmu kesehatan anak. Edisi 1. Jakarta : FKUI; 2007.h 391-3 5. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson ilmu kesehatan anak, Volume 1. 2002. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. h. 72-9, 689. 6. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson ilmu kesehatan anak, Volume 3. 2002. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. h. 2319-21. 7. Gunarsa SD, Gunarsa YD. Psikologi perkembangan anak dan remaja. Jakarta : Gunung mulia; 2008. h.14-5