TULBURĂRILE DE STATICĂ ALE APARATULUI

GENITAL FEMININ

În mod normal uterul este situat în partea mijlocie a planului sagital median al micului bazin,

între vezică (anterior) şi rect (posterior).

Direcţia sa longitudinală face cu peretele posterior al vaginului un unghi de 90º - anteversia.

Axa corpului uterin face un unghi deschis înainte cu axa colului uterin de 120º-130º -

anteflexia.

Anteversoflexia fiziologică a uterului este deosebit de importantă în asigurarea drenajului

postural al secreţiilor din cavitatea uterină şi a sângelui din sistemul venos uterin.

Modificarea staticii genitale determină tulburări circulatorii şi inflamatorii a căror vindecare

nu este posibilă decât după ce statica genitală a fost corectată.

Sunt 4 categorii de anomalii de poziţie:

anteversia exagerată

anteflexia exagerată

retroflexia şi retroversoflexia (retrodeviaţiile)

laterodeviaţii

Multe dintre aceste anomalii sunt congenitale. Altele apar după naşteri sau după infecţiile

utero-anexiale.

1. Hiperanteversia – uterul este căzut înainte spre pubis în spatele vezicii. Ea poate fi

determinată de schimbarea structurii uterului postpartum sau de dezvoltarea unei tumori prin

greutatea acesteia. Corpul uterin priveşte spre simfiza pubiană iar colul înapoi.

Dacă produce dureri şi tulburări vezicale, singura soluţie este intervenţia chirurgicală de

corecţie.

In cazurile fără tulburări funcţionale nu se recomandă nici un tratament.

2. Hiperanteflexia – se întâlneşte mai frecvent sub forma ei congenitală ei congenitală,

însoţind stările de infantilism uterin. Colul este în axul vaginului, iar corpul uterin este aproape

plicaturat pe col. Hiperanteflexia dobândită este de obicei determinată de un proces inflamator care

determină apariţia unei parametrite posterioare ce trage colul uterin în sus şi înapoi.

Simptomatologia clinică a hiperanteflexiei este dominată de dismenoree, sterilitate şi

infertilitate. Dismenoreea se datorează unei stenoze de col care este frecvent asociată în special în

hiperanteflexiile congenitale. Sterilitatea este datorată hipoplaziei genitale, iar infertilitatea apare ca

o consecinţă a potenţialului limitat de dilataţie a uterului.

Tratamentul hiperanteflexiilor se adresează în special rezolvării stenozei de col, când aceasta

există, dilataţiile cervicale realizându-se cu hegare sau heminarii. Pentru corectarea hiperplaziei

rezultate bune se obţin cu estroprogestative administrate ciclic 4-6 luni consecutiv.

3. Retrodeviaţiile – pot fi de 2 feluri:

- retroversia când colul şi corpul uterin basculează simultan în jurul unui ax istmic transversal

- retroflexia când numai poziţia corpului uterin faţă de col este modificată

Retrodeviaţiile pot fi congenitale sau dobândite după procese inflamatorii în sfera pelvină.

Indiferent de cauza retrodeviaţiei, aceasta determină tulburări circulatorii cu stază venoasă. Pe de

altă parte, retrodeviaţia uterului produce dificultăţi în drenajul postural al cavităţii uterine cu

acumularea şi stagnarea secreţiilor în fundul uterin, ceea ce favorizează infectarea acestora.

Clinic retrodeviaţiile se manifestă prin durere care se intensifică la efort, la schimbarea

poziţiei, trepidaţii, dismenoree datorată îngreunării drenajului posturalal uterului, dispareunie şi

uneori dureri la defecaţie.

Tratamentul retrodeviaţiilor este chirurgical: reconstituirea poziţiei uterului prin

ligamentopexie. El este indicat în tulburările funcţionale intense (durere, disoareunie) care nu

cedează la tratamentul medicamentos antiinflamator sau fizioterapeutic.

La femeile tinere tratamentul chirurgical efectuat trebuie să nu compromită funcţia de

reproducere şi mecanica naşterii.

4. Laterodeviaţiile – sunt deviţii ale uterului în plan frontal şi cel mai adesea nu au

manifestări clinice zgomotoase.Pot fi:

- primitive – datorită unei ptoze ceco-colice sau scurtimii unilaterale a unui ligament rotund

- secundare – datorită împingerii uterului de o tumoare dezvoltată lateral de corpul uterin

(chist, nodul fibromatos), sau tracţiunii uterului printr-un proces inflamator cronic latero-uterin.

5. Prolapsul genital

Prin prolaps se înţelege migrarea în jos a uterului şi/sau a vaginului, migrare care uneori

antrenează vezica şi rectul. Se descrie:

a). Prolapsul uterin – care are 3 grade:

gradul I – când colul se găseşte deasupra inelului vulvei

gradul II – când colul la efort este proiectat în afara vulvei

gradul III – uterul este în întregime ieşit în afara vulvei.

b). Prolapsul vaginal – se exteriorizează clinic sub 4 forme:

prolapsul peretelui anterior cu cistocel şi/sau uretrocel

prolapsul peretelui posterior însoţit de rectocel

prolapsul peretelui anterior şi posterior al vaginului

prolapsul bolţii vaginului sau inversiunea vaginului (după histerectomii)

Etiopatogenie

Toţi factorii care produc slăbirea ţesuturilor care susţin uterul (musculatura perineului, ţesutul

conjunctiv parametriali, ligamentele utero-sacrate) duc la apariţia prolapsului genital.

Dintre factorii predispozanţi – naşterile şi intervenţiile obstetricale ocupă primul loc.

Rupturile de perineu nesuturate la naştere, rupturile interstiţiale şi aponevrotice produse de distensia

exagerată a perineului în timpul expulziei şi retroversia uterului ca urmare a laxităţii ligamentelor

rotunde, creează condiţiile de producere a prolapsului utero-vaginal.

Atrofia ţesuturilor pelviperineale la menopauză – ca urmare a carenţei de estrogeni explică

instalarea şi agravarea prolapsului genital la menopauză.

Unele situaţii congenitale sau constituţionale favorizează instalarea prolapsului uterin:

- vaginul scurt

- adâncirea anormală a Douglas-ului

- retroversia uterină congenitală.

Factorii activi care intervin în creşterea presiunii abdominale (eforturi fizice, tuşitoare

cronice, constipaţie cronică).

Fiziopatologie

În mod normal, în timpul efortului, vaginul este închis, peretele anterior sprijinindu-se pe

peretele posterior, care la rândul lui este susţinut de contracţia ridicătorilor anali. Din cauza

anteversiei uterului, colul este perpendicular pe axul vaginului şi prolapsul este imposibil.

Când chinga peritoneală este anatomic şi funcţional insuficientă vaginul rămâne întredeschis,

iar peretele anterior alunecă în jos antrenând vezica (colpocistocel) iar peretele posterior antrenează

rectul (rectocel).

Insuficienţa nodului central al perineului, element anatomic important în susţinerea domului

vaginal, permite căderea uterului în vagin, la care se adaugă şi retroversia uterului care plasează

colul în axul vaginului.

Toate aceste condiţii de uzură ale perineului sunt realizate de parturientă, la care se adaugă

tulburările trofice produse de menopauză explicînd frecvenţa prolapsului la multipare şi accentuarea

lui la climacteriu.

Simptome

Inconvenientele create de prolapsul genital sunt variabile. Deseori provoacă doar o senzaţie de

disconfort , care în cazul prolapsurilor genital poate deveni o veritabilă infirmitate.

Leucoreea este frecventă, uneori cu aspect sangvinolent datorită lezării colului uterin

prolabat. Simptomele care le determină pe aceste bolnave să se prezinte la consult sunt: fie apariţia

la vulvă a unei formaţiuni tumorale produsă şi accentuate de efort, (polakiurie diurnă, disurie) fie

neplăceri ăn viaţa sexuală(vagin larg). Alte simptome funcţionale pot fi:

-constipaţia

-dificultatea la defecare

-greutate în pelvis

In unele cazuri femeile înseşi îşi reduc digital prolapsul pentru ca să poată urina sau defeca

Examen ginecologic

-la inspecţie: -se constata vulva larg deschisa si perineul ingust.Distanta dintre vulva si anus

este micşorata, cu cicatrice la nivelul pragului.la manevra Valsalva bombeaza si se exteriorizeaza

fie peretele anterior al vaginului (cistocel), fie peretele posterior (rectocel), sau ambii pereţi. In

prolapsul de gradul II colul apare la vulva iar in prolapsul de gradul III uterul coboara in intregime

in afara vulvei.

-la tactul vaginal: -se constata vaginul larg cu tonusul musculaturii perineale redus iar uterul

are o motilitate accentuata.

Evolutie si complicatii

In raport cu factorii etiologici determinanti, cu terenul si cu varsta, prolapsul se accentueaza

progresiv ajungand la prolaps total. Prolapsul total se complica cu ulceraţii traumatice (ulcer cronic

sau ulcer de decubit) pe col sau pe vagin care pot sangera sau pot intreţine o infecţie locala

neplacuta sau se pot maligniza. Retentia incompleta de urina produce infecţii cu grave complicaţii

renale (pielonefrita, hidronefroza). Mucoasa vaginala exteriorizata sufera procese de cheratinizare

iar colul se alungeşte (alungire hipertrofica).

Tratamentul

1.Profilactic- masurile profilactice se adreseaza modului in care se asigura asistenţa la naştere,

adoptandu-se o conduita obstetricala corecta. Se vor evita pe cat posibil influenţa factorilor activii

de mediu intern(combaterea tusei,a constipaţiei) sau extern(evitarea eforturilor fizice marcate)

2.Tratament curativ este in principiu chirurgical. Un tratamentul paliativ, cu

pensare sau inele se aplica numai in cazul unei contraindicatii operatorii, la bolnavele cu varsta

foarte inaintata. Conduita chirurgicala va fi adaptata specificului cazului, in funcţie de forma

clinica, gradul lezional şi varsta bolnavei. In prolapsul vaginal şi cel uterin de gradul I şi II operaţia

se recomandă este plastia vaginală cu refacerea perineului. Chirurgia prolapsului uterin de gradul III

este de obicei mutilantă: extirparea uterului şi reconstrucţia înaltă a perineului prin histerectomie

vaginală.

La femeile cu vîrstă înaintată, cu contraindicţiile unei operaţii şocante se poate proceda şi la

închiderea vaginului(colpocleizis) sau a vulvei.Toate aceste intervenţii se bazează pe principii struct

anatomice, în dauna funcţiei sexuale a vaginului.

Indicaţia tratamentului chirurgical trebuie bine cîntărită.Aceasta pentru că prolapsul genital

deşi reprezintă o infirmitate jenantă, nu este o boală care ameninţă viaţa bolnavei,care poate însă fi

ameninţată de intervenţiile pentru prolaps care de obicei sunt grevate de riscuri foarte mari (flebite,

accidente vasculare cerebrale, embolii, infarcte miocardice, infecţii).

Nimeni nu a murit de prolaps decat dacă a dat de un chirurg nepriceput.

Incontinenţa urinară de efort

IUE se defineşte ca fiind pierderea involuntară de urină prin uretra normală, în afara

micţiunilor sub efectul oricărui efort implicand o contracţie musculară abdomino- toracică,

susceptibilă să crească presiunea intraabdominală.

Cantitatea de urină pirdută este redusă la cateva picături, iar pierderea de urină este

concomitentă cu efortul.

In funcţie de intensitate IUE se clasifică în:

-gradul I – pierdera de urină la efort brusc sau creşteri mai deodebite ale presiunii

intraabdominale (tuse, strănut, vis)

-gradul II – pierderea de urină datorită presiunii ortostatice (mers, alergat, urcatul scărilor)

-gradul III - pierderea de urină în ortostatismul simplu sau chiar în decubit dorsal cu ocazia

schimbării poziţiei

Fiziopatologie

IUE apare ca un fenomen pasiv şi inconstant legat mai ales de deteriorările morfofuncţionale

extrinseci ale aparatului urinar inferior. Continenţa urinară este realizată în măsura în care creşterea

presiunii intraabdominale în timpul diferitelor eforturi determină o creştere egală a presiunii atat la

nivelul vezicii cît şi a segmentului superior al uretrei unde presiunea în mod normal o depăşeşte pe

cea vezicală. Condiţia menţinerii acestei diferenţe de presiune uretro-vezicaleeste ca joncţiunea să

fie situată în incinta abdomenului, astfel ca modificările de presiune intraabdominale să acţionete

simultan pe vezică şi pe ureta superioară, presiunea intramurală depăşind în continuare pe cea

vezicală.

In IUE joncţiunea cisto-uretală şi-a pierdut poziţia înaltă, intraabdominală, situandu-se în afara

planşeului muscular care închide excavaţia pelvină, se extraabdominalizează, astfel că presiunea

abdominală crescută în efort se exercită numai asupra vezicii.In aceste condiţii, segmentul superior

uretral este sustras campului de presiune crescuta in timpul efortului abdominal iar IUE apare ca o

manifestare inerenta instalarii unui gradient de presiune inversat vezico-uretral, in timpul efortului

presiunea intravezicala depaşind pe cea intrauretrala.

Etiopategenie

Naşterea constituie factorul determinant principal. Traumatismele obstetricale intereseaza

mijloacele musculare sau fibroase care asigura susţinerea organelor genitale si suspensia vaginului.

Diferite grade de prolaps uterin asociat prolapsului pereţilor vaginului sunt consecinţa acestor

traumatisme (travalii laborioase, feţi voluminoşi, expulzii prelungite, intervenţii obstetricale, rupturi

ale perineului nesuturate dupa naştere). Factorii hormonali explica agravarea incontinenţei după

menopauza, atrofia vaginului ducand la scurtarea uretrei iar carenţa estrogenilor micşoreaza

turgescenţa sinusurilor venoase periuretrale cu rol in ocluzia acesteia.

Simptomatologie

Pierderea involuntara de urina in timpul mersului, dupa tuse, stranut, la trecerea din poziţia

culcata la poziţia in picioare, in timpul rasului, cu ocazia ridicării unor greutaţi este tulburarea care

cauzeaza disconfortul pană la suferinţa al acestei forme de patologie urinară.

Examenul pe masa ginecologica

Punand femeia sa tuşeasca sau să se screama, arata grade diferite de rupturi vechi al perineului

sau perinee cu musculatura redusa sau atona asociata de obicei cu prolaps vaginal sau uterin.

Se descriu şi o serie de teste clinice care sunt utile pentru diagnosticul şi gradul IUE.

1.Testul Miculicz-Radecki şi Schultheis: in mod normal consistenţa 1/3 medii al uretrei se

aseamana cu acea a unui burete ,in IUE senzatia de palpare fiind aceea a unui aluat moale

2.Testul Nauk:după golirea vezicii se introduc 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de

metilen.Cu bolnava aşezată în poziţie ginecologică se evidenţiază meatul uretral şi bolnava este

invitată să tuşească puternic.Dacă testul este negativ(nu se constată pierdere de urină) se trece la al

doilea timp al probei:se lasă o compresă între labii, se trece bolnava în ortostatism şi cu membrele

inferioare apropiate este pusă să tuşească. Absenţa pierderii de urină impune executarea celui de-al

treilea timp:bolnava se suie pe scăriţa mesei ginecologice şi apoi sare de pe ea controlându-şi apoi

culoarea pansamentului.

3 . Testul Bonney-Marchetti:după ce s-a verificat pierderea de urină cu vezica plină ,

se ridică cu 2 degete plasate intravaginal parauretral colul uterin şi joncţiunea

uretro-vezicală.Absenţa pierderii de urină în aceste condiţii arată că o intervenţie

ce va realiza aceste deziderate va avea şanse de succes.

Testul Magendie(unghiul de basculă al uretrei): se traduce prin modificările de

poziţie ale unei sonde canelate introdusă în uretră, care în mod normal la femeia aflată in decubit

dorsal, este aproape orizontală. Pe măsură ce se formează cistocelul colul vezical coboară, se

depărtează de pube, extremitatea anterioară a uretrei şi meatul se ridică, sonda introdusă luând o

poziţie oblică iar dacă bolnava face efort de screamăt, capătul extern al sondei se ridică la 50-80.

Evoluţie

IUE netratată are tendinţa să se agraveze şi această agravare este în relaţie

cu frecvenţa şi intensitatea eforturilor, ea având loc mai ales după menopauză când pe fondul

carenţei hormonale se produce reducerea vascularizaţiei submucoasei uretrale, atrezia mucoasei şi

scăderea ţesutului elastic şi muscular neted.

Tratamentul IUE 1.

Profilactic:se confundă în primul rând cu o asistentă corectă a naşterii pe cale vaginală, cu evitarea

traumatismelor obstetricale şi sutura rupturilor perineului după naştere.

Toate afecţiunile care cresc presiunea intraabdominala (astm, bronşite cronice, constipaţie cronică)

vor fi tratate corect.

Tratament medical :-exerciţii active ale muşchilor planşeului pelvin (gimnastica

perineală, se indică mai ales la femei tinere cu IUE forme uşoare sau moderate)

-curenţi faradici: cu ajutorul a doi electrozi plasaţi pe sacru şi

in vagin pentru stimularea electrica a muşchilor planşeului pelvin.

-dispozitive protective: la femeile in vârsta cu prolaps şi IUE care prezinta contraindicaţii

operatorii, folosirea unui pesar poate restabili in unele cazuri continenţa.

Tratament chirurgical: urmareşte ridicarea colului vezical intr-o poziţie cât mai inalta,

retropubian, care asigură scoaterea joncţiunii din zona de presiune intraabdominala maxima,

repunerea uretrei proximale deasupra planşeului pelvin şi reducerea mobilitaţii exagerate a acesteia.

Dupa calea de acces, operaţiile pentru IUE se impart in:-vaginale

-abdominale

-mixte

Tratamentul chirurgical ofera cele mai bune rezultate, deşi recidivele sunt numeroase

(aproximativ 30%) ceea ce explica şi varietatea mare a tehnicilor operatorii.