Nama

: Bunga Kartika Y / 2007730134

Pembimbing: dr. Fuad Hanif, Sp.S. M.kes

Status MigrenSerangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun telah diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberi obat walau berlebihan namun demikian nyeri kepala tidak kunjung berhenti. Contoh pemberian obat yang berlebihan misalnya minum ergotamin setiap hari lebih dari 30mg tiap bulan, aspirin lebih dari 45gr, morfin lebih dari 2 kali perbulan, dan telah mengkonsumsi lebih dari 300 mg diazepam atau sejenisnya.

ALOGORITMA PENANGANAN STATUS MIGREN

(Menurut STANDAR PELAYANAN MEDIS & STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)

Computed Tomography ( CT scan) adalah pemeriksaan pencitraan yang menggunakan sinar x dan komputer untuk menghasilakan gambar penampang tubuh dalm hal kepala ( CT scan kepala ) yang dapat mendeteksi seperti :1. Tumor otak

2. Abses (infeksi otak )

3. Hidrosefalus (penumpukan cairan cerebrospinal di otak)

4. Penymbatan sinus (sinusitis)

5. Cedera kepala

6. Aneurisma atau pendarahan di otak

CT scan dilakukan pada nyeri kepala jika :

1. Sakit kepala terjadi tiba-tiba dan berat

2. Sakit kepala yang sekarang lebih parah dibandingkan sebelumnya terutama bagi yang berusia 50 tahun atau lebih

3. Sakit kepala disebabkan oleh aktivitas

4. Sakit kepala disertai demam, kejang, muntah, kehilangan koordinasi atau perubahan penglihatan, ucapan atau kewapadaan, serta tanda-tanda TIK

5. Dengan pasien yang memiliki hasil pemeriksaan neurologis abnormal.

Mekanisme Migrain-vertigoVertigo sering dikaitkan dengan migrain, bahkan kadang-kadang vertigo adalah gejala kardinal dari migrain. Jenis migrain seperti itu disebut "migrain yang berhubungan dengan vertigo/ migraine associated vertigo (MAV)", "migrain-vertigo", "migrain vestibular", atau "migrain terkait vertigo". Hubungan epidemiologis antara migrain dan sindrom vestibular menunjukkan mekanisme patogenesis yang sama antara inti vestibular, sistem trigeminal, dan pusat-pusat pengolahan thalamokortikal yang menyediakan dasar untuk pengembangan model patofisiologi MAV (1).

Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren diperkirakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral. lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP), kemudian diikuti oleh substance P(SP), Neurokinin A (NKA), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP), nitric oxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2), bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP), yang mana peran dari neuropeptide ini yaitu berhubungan dengan aktivasi atau sensitisasi nosiseptor sehingga menimbulkan nyeri pada migrain. Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang paling penting sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris sebagian besar berpusat di batang otak (misalnya periaquaductal grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan reticular formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik, hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya.

Adanya inflamasi steril pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade zat substansi dari berbagai sel inflamator. Makrofag melepaskan sitokin lL1 (Interleukin 1), lL6 dan TNF (Tumor Necrotizing Factor ) dan NGF (Nerve Growth Factor). Sel mast melepaskan metabolit histamin, serotonin, prostaglandin dan arachidonic acid dengan kemampuan melakukan sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses inflamasi, terjadi proses upregulasi beberapa reseptor (VR1, sensory specific sodium/SNS, dan SNS-2)dan peptides(CGRP, SP).

Hal mendasar dalam patofisiologi migrain adalah refleks trigeminovaskular. Refleks ini merupakan refleks parasimpatis yang dapat menghasilkan vasodilatasi pembuluh darah kranial. Vasodilatasi pembuluh darah kranial adalah konsekuensi dari aktivasi yang dimediasi oleh nukleus trigeminal kaudalis (Vc) dan neuron C1-C2 kornu dorsalis. Selain efek parasimpatik dari refleks trigeminovaskular, vasodilatasi dapat diinduksi atau ditambah dengan efek vasodilator langsung dari neurokinin A (NKA), calcitonin gene related peptide (CGRP), dan substansi P (SP) yang dilepaskan dari terminal sensorik trigeminus (2).

Gambar 1. Model Patofisiologi MAV. Inti dari yang diagram merepresentasikan mekanisme patogenetik yang berhubungan dengan sakit kepala pada migrain ditampilkan sebagai kotak putih. Hubungan vestibular terkait mekanisme migrain ditampilkan sebagai kotak berbayang. 5-HT, 5-hydroxytryptamine (serotonin); DRN, dorsal raphe nucleus; LC, locus ceruleus; LTeg, lateral tegmental noradrenergic neurones; NE, norepinephrine; PAG, periacqueductal grey; RMag, nucleus raphe magnus (2).

Saat ini dipercaya bahwa pada MAV mungkin timbul dari gangguan seperti cortical spreading depression (CSD), perubahan perfusi di daerah otak, pelepasan neurotransmiter dan disfungsi saluran ion paroksismal di sepanjang struktur vestibular perifer dan/atau pusat di labirin, batang otak, dan korteks cerebri (1). Beberapa neurotransmiter dan neuromodulator terlibat dalam neurotransmisi di telinga dalam, seperti glutamat, asetilkolin, atau CGRP. Diduga bahwa zat-zat tersebut mungkin terlibat dalam patofisiologi aura, yang mungkin timbul pada MAV dari batang otak (3).

Berdasarkan alasan teoritis, disfungsi MAV bisa terletak pada tingkat pusat atau perifer di vestibular. Dalam sebuah penelitian prospektif terbaru yang mempelajari pasien selama episode akut MAV. Ditemukan bahwa vertigo disajikan lebih sebagai gangguan pusat daripada sebagai gangguan perifer, meskipun dalam banyak kasus keterlibatan lokasi tidak dapat ditentukan dengan pasti. Hubungan timbal balik antara inti vestibular dan nukleus trigeminus kaudalis dapat memberikan suatu mekanisme yang mana jalur vestibular sentral berinteraksi dengan sistem trigeminovaskular. Selanjutnya, inti vestibular juga terproyeksi ke inti monoaminergik dan pada gilirannya menerima input monoamin dan neuropeptida. Kedua interaksi tersebut mendukung asal dari disfungsi vestibular sentral pada migrain. Gangguan serebelum subklinis sebelumnya telah ditunjukkan dalam subtipe umum migrain. Gangguan vestibular perifer bagaimanapun juga berpengaruh dalam jalur migrain. Tidak hanya persarafan sensoris trigeminal dari krista ampullaris, tetapi juga kemungkinan bahwa ada agen yang lain dirilis melalui aktivasi dari serat saraf trigeminal dan vestibulokoklearis yang berkontribusi untuk MAV melalui aksi parakrin pada elemen saraf dan pembuluh darah. Dalam konteks ini, dua pengamatan klinis menarik telah dibuat. Pertama, telah ditunjukkan bahwa motion sickness yang disebabkan oleh stimulasi optokinetik, fotofobia dan penegangan kulit kepala terjadi pada pasien migrain tertentu. Kedua, rangsangan trigeminal yang sangat nyeri menimbulkan ketidakseimbangan vestibular perifer pada pasien migrain. Nistagmus yang terkait terkait reflek optokinetik bisa menjadi penghubung antara MAV dan motion sickness. Namun, harus ditekankan bahwa rangsangan perifer mungkin hanya menjadi pemicu untuk MAV dan terjadinya hal tersebut mungkin merupakan hasil dari mekanisme pusat. Bukti yang tersedia sampai saat ini menunjukkan bahwa MAV lebih mungkin terkait dengan mekanisme sakit kepala migrain daripada aura migrain. Disfungsi vestibular ini mungkin terutama terletak pada tingkat batang otak dan mungkin otak kecil, tetapi dapat dinyatakan sebagai sindrom vestibular perifer (4).

Gejala aura berasal dari korteks serebral tetapi MRI fungsional tidak mendukung iskemia sebagai penyebab tersebut. Satu-satunya gangguan yang diketahui dapat menjelaskan gejala aura pada cortical spreading depression, terkait dengan hyperperfusion kortikal awal diikuti oleh hipoperfusi berkepanjangan. Munculnya konsep vulnerable cortex, berdasarkan penanda migrain interiktal seperti defek pada rangsangan berulang dan temuan spektroskopi resonansi magnetik. Aktivasi dan sensitisasi sistem trigeminovaskular adalah mekanisme dasar nyeri pada migrain dan berhubungan dengan inflamasi neurogenik dan vasodilatasi di neurovascular junction. Aktivasi berikutnya serta sensitisasi neuron kedua dan ketiga menyebabkan mual dan muntah melalui koneksi dengan pusat-pusat seperti traktus nukleus solitarius. Pelebaran pembuluh darah kranial dalam mengaktivasi neurovaskular kranial mungkin dimediasi oleh refleks trigeminoparasimpatetik. Sangat menarik untuk mempertimbangkan MAV sebagai aura sejak vertigo tidak bisa disertai dengan sakit kepala. Akan tetapi MAV kurang sesuai dengan karakteristik migrain tipe aura. Namun demikian, ada dua kemungkinan mekanisme vertigo mungkin berhubungan dengan aura migrain. Pertama, vertigo mungkin menjadi 'aura batang otak' atau mungkin koneksi dari korteks parietal posterior ke inti vestibular dapat menyediakan hubungan langsung antara mekanisme aura kortikal dan daerah penting untuk pengolahan informasi vestibular. Dalam MAV, kriteria diagnostik untuk migrain basilar juga tidak dipenuhi karena mereka memerlukan gejala aura setidaknya dua dari wilayah sirkulasi posterior (4). Akhirnya, dua mekanisme yang mungkin mungkin terkait dengan vertigo yaitu sebagai aura migrain. Gejala vertigo durasi singkat telah disarankan untuk menjadi aura batang otak yang mungkin disertai dengan perubahan dalam aliran darah. Atau, koneksi langsung dari korteks parietal posterior ke nukleus vestibular dapat memberikan akses langsung untuk mekanisme kortikal yang mendasari aura migrain untuk menjangkau daerah-daerah penting untuk pengolahan informasi vestibular dan kinerja refleks (2).

Jalur vestibular dapat berkontribusi untuk mekanisme migrain baik pusat dan perifer. Pada pasien dengan MAV didapatkan adanya paresis kanal pada tes kalori, yang berarti adanya disfungsi vestibular perifer. Pasien dengan MAV bisa juga memiliki kerusakan telinga bagian dalam. Ujung saraf trigeminal telah ditemukan dalam pembuluh darah di telinga dalam. Inflamasi neurogenik dapat menyebabkan perubahan aliran darah di telinga dalam, yang mungkin mengakibatkan perubahan kondisi telinga bagian dalam. Selanjutnya, ekspresi dari transient receptor potential channel vanilloid subfamily1 (TRPV1), yang merupakan reseptor nosiseptif berkaitan dengan migrain telah ditemukan di kantung endolimfatik manusia. Oleh karena itu, migrain dapat mempengaruhi penyerapan endolymph pada kantung endolimfatik sehingga mengakibatkan hidrops endolimfatik yang berujung pada vertigo (5). Hubungan resiprokal antara nukleus vestibular inferior, medial, lateral dan nukleus trigeminus kaudalis menunjukkan bahwa pengolahan informasi vestibular dan trigeminus dapat diubah secara bersamaan selama serangan migren, dan bahwa sinyal vestibular secara langsung dapat mempengaruhi jalur refleks trigeminovaskular. Selain itu, aktivasi vestibular sentral dapat mempengaruhi aktivitas di jalur monoaminergik melalui koneksi langsung dari inti vestibular ke inti raphe dorsalis, nukleus raphe magnus, lokus coeruleus, dan daerah tegmental lateral. Perubahan dalam aktivitas monoaminergik akibat aktivasi vestibular mungkin memicu gejala-gejala yang terkait migrain dan memodulasi aktivitas di jalur nyeri, vertigo, dan kecemasan. Sebaliknya, regional khusus noradrenergik dan masukan serotonergik potensial untuk mengubah substrat pengolahan informasi vestibular sentral selama dan antara episode migren. Vestibular perifer juga dapat mempengaruhi jalur migrain. Penelitian telah menunjukkan bahwa ada persarafan sensoris trigeminal signifikan dari stria vaskularis, spiral pembuluh darah modiolar, dan regio gelap dari sel krista ampularis. Penelitian ini menunjukkan bahwa rangsangan listrik dari ganglion trigeminus menghasilkan ekstravasasi dari arteri basilar, arteri serebelum anterior-inferior, dan arteri koklea babi guinea albino, dan bahwa aplikasi round window dari capsaicin menghasilkan ekstravasasi di dua lokasi tersebut. Vasodilator kuat seperti NKA dan SP ada di terminal saraf aferen vestibulokoklearis dalam organ Corti dan epitel sensorik vestibular. NKA dan SP dapat dilepaskan selama aktivasi saraf dengan cara yang sama seperti pada peptida vasodilator yang dirilis oleh terminal saraf trigeminal perifer sebagai mekanisme neurogenik pada migrain. CGRP ada dalam proyeksi eferen ke koklea dan epitel vestibular, pelepasan zat tersebut diharapkan selama aktivasi eferen. Jadi, adalah mungkin bahwa pelepasan NKA, SP, dan CGRP dari serat saraf trigeminal dan vestibulokoklearis dapat berkontribusi pada vertigo yang berkaitan dengan migrain melalui hormone-like actions pada elemen saraf dan pembuluh darah (2).

Di sisi lain, juga diduga bahwa peradangan migrain aseptik menciptakan proses kepekaan pusat yang menyebar dari daerah trigeminal ke sistem vestibular. MAV kadang-kadang diwariskan secara autosomal dominan. Pada patogenesis MAV, tidak ada mutasi yang ditemukan pada gen pengatur kanal kalsium yang terkait beda potensial listrik intra-ekstrasel dan gen CACNA1A. Meskipun temuan menunjukkan bahwa MAV secara genetik heterogen dan kompleks, telah dilaporkan bahwa lokus untuk kasus dengan keluarga MAV dipetakan pada kromoson 5q35 (1). Berdasarkan hal tersebut dapat ditarik beberapa hal yang dapat mendasari patofisiologi terjadinya vertigo pada migrain(6) :

1. CSD yang mempengaruhi otak telah diusulkan sebagai penyebab MAV melalui pengaruhnya pada sistem vestibular dan aktivasi sistem trigeminovaskular baik secara langsung maupun tidak langsung, melalui efeknya pada mekanisme perubahan biomolekular dan kelistrikan pada strukur otak

2. Vasospasme transien dari arteri di labirin juga bisa menjelaskan gejala gangguan vestibular perifer dan pendengaran pada migrain karena memili hubungan resiprokal dengan sistem trigeminovaskular

3. Neuromodulator yang dilepaskan selama serangan migrain seperti noradrenalin, serotonin dan calcitonin gen-related peptide dapat mempengaruhi pemrosesan vestibular sentral dan perifer sehingga dapat mengakibatkan gangguan dalam sistem vestibuler.

Status migren

Jika obat bebas gagal/ tidak terobati

Jika obat anti migren gagal/ jika muntah sehingga dehidrasi

Muntah (-)

Muntah (+)

MRS

Kontrol inj dengan metoklopramide/ rectal/inj/ phenothiziane +inj / inj narkotik jika Po diatas gagal

Tx dengan po nasal, rectal, DHE inj/intramuskular (jika kontraindikasi metoklopramide)

Rehidrasi kontrol muntah dengan inj metoklopramide/ phenothiziane

abortif

Penggunan triptan parenteral bisa diberikan tanpa ergot dalam 24 jam jika diperlukan dan tidak hilang

DHE 8-12 jam sesudah dosis terakhir dari triptan