Upload
deap27
View
250
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tgs
Citation preview
PENATALAKSANAAN ASMA
FaridaSub bagian Pulmonologi Bagian Penyakit Dalam
RSUP. Dr. Kariadi / FK. UNDIPSemarang
DEFINISI☻gangguan inflamasi kronik saluran nafas☻ banyak sel & elemen seluler yang berperan☻ berhubungan dengan hipersensitivitas saluran
napas
episode berulang whezzing, sesak napas, dada terasa berat terutama malam hari
Asthma ?
Primer – Inflamasi (Alergi) sal nafas
Sekunder – Bronkhokonstriksi
- Hiperreaktivitas saluran nafas
- Wheezing, batuk dan sesak berulang
- Airflow limitation variabel dan seringkali reversibel
- Infiltrasi sel dendritik, mast cells, eosinophil dan limfosit
Yang Harus Diketahui
Faktor risiko yang seringA stepwise approachAsthma attacks (eksaserbasi) episodik, inflamasi
saluran nafas kronikBanyak penderita yang harus memakai controller
setiap hari, reliever hanya digunakan saat akutAsthma is not a cause for shame
Yang Harus Diketahui
Penyakit kronis yang seringDapat diterapi, sebagian besar penderita dapat
mengontrol penyakitnya dengan baikJika asma terkontrol:
- Bebas simtom siang dan malam- Tanpa obat-obat reliever atau dosis rendah - Aktif secara fisik dan produktif- Fungsi paru (hampir) normal - Menghindari eksaserbasi yang serius
Mekanisme Asma
INFLAMASI
Faktor Risiko (Timbulnya asma)
AWHR Airflow Limitation
GejalaFaktor Risiko(Eksaserbasi)
Innate Atopy
7
Patologi Asma
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASMA
FAKTOR PEJAMU / HOST Genetik Obesitas Jenis kelamin
FAKTOR LINGKUNGAN
Alergen : dalam rumah dan luar rumah infeksi (biasanya virus) sensitisasi dari tempat kerja asap rokok (aktif dan pasif) Polusi udara di dalam dan luar rumah diet
Tabel contoh bahan yang dapat mencetuskan asma dari tempat kerjaProtein hewan dan tumbuhan
Pabrik roti Tepung terigu, amilase
Pabrik susu Tungau
Pabrik detergent
Enzim bacillus subtilis
Petani Debu kacang-kacangan
Pabrik Pengalengan ikan
Parasit
Pemprosesan makanan
Debu kopi, pelembut daging, the, amilase, protein telur, enzim pankreas, papain
Pekerja lumbung padi
Timbunan tungau, aspergillus, rumput-rumput
Petani unggas Tungau unggas, bulu-bulu
Pekerja penggergajian, tukang kayu
Debu/serbuk kayu (western red chedar, oak, kayu mahoni, dll)
Pekerja pengepakan
Debu, biji-bijian, jamur, insektisida
Bahan kimia anorganik
Ahli kecantikan Persulfat
Plating Garam nikel
Pekerja kilang minyak
Garam platina, vanadium
Pengecatan mobil
Bahan kimia organik
Pegawai rumah sakit
Etanolamin,
Pabrik Desinfektan,latex
Pemprosesan karet
Formaldehid, ethylene diamine, phtalic anhydride
Industri plastik Toluene dissocyanate
Mediator yang berperan
kemokin leukotriene sistenil:
bronkokonstriktor poten sitokin: IL 1β, TNF α, GMCSF histamin NO (nitric oxide) : vasodilator
penting, diproduksi dari aksi nitric oxide synthase pada sel-sel saluran napas
prostaglandin D2
sel-sel inflamasi: sel mast, eosinofil, LimfositT,Makrofag, Neutrofil
sel-sel yang terlibat dalam patogenesis asma:
Sel-sel epitel Sel-sel otot polos Sel-sel endotel bronkus Fibroblas Syaraf-syaraf jalan napas
Sel Inflamasi
PATOFISIOLOGI
11
Anamnesis dan pola gejalaPemeriksaan fisikPemeriksaan Fungsi Paru
◦Peak flow meter
◦Spirometry
Diagnosis Asma
12
Anamnesis
Episode wheezing atau eksaserbasi berulang?
Batuk, memburuk terutama malam hari
Batuk setelah aktivitas fisik? (mis, bermain)
Sesak yang dipengaruhi musim/cuaca
Obat-obat yang dipakai ?melegakan? (e.g.
bronchodilator) ketika timbul gejala
13
Pemeriksaan Fisik
Wheezing Dyspnea Ingat !!!
Gejala (-) saat pemeriksaan tidak menyingkirkan diagnosis asma
Hiper-ekspansi thoraks Sekresi nasal meningkat atau polip nasi Dermatitis atopi, eczema, atau alergi yang lain
14
Screening Test – Peak Flow
Curiga asma obstruksi saluran nafas dengan Peak flow meter.
Peak Flow Meter is a basic tool in a GPs office
15
Diagnostic Test – The Spirometry
Diagnosis asma dipastikan jika ditemukan obstruksi saluran nafas dengan Spirometry.
Faal paru, menilai reversibilitas (jika ada perbaikan FEV1 yang cepat)
variabilitas (perbaikan /perburukan gejala)Spirometri: FEV1(Forced Expiratory volume in 1 second)FVC (Forced Vital Capacity)Peak flow meter: PEF (peak expiratory flow)pagi hari sebelum terapi dan pada akhir malamPerbaikan PEF 60 L/mnt (> 20% PEF pre bronkodilator) diagnosis asma
reversibilitas FEV1 ≥12% dari nilai sebelum memakai bronkodilator mendukung diagnosis asma
Typical FEV1 Tracings
1
Time (sec)Time (sec)2 3 4 5
FEV1FEV1
VolumeVolume
Normal Subject
Asthmatic (After Bronchodilator))
Asthmatic (Before Bronchodilator))
Each FEV1 curve representsthe best of three repeat efforts
17
> 80%
60%
40%
BERDASAR GAMBARAN KLINIS
Intermiten Persisten Ringan
Persisten Sedang
Persisten Berat
Gejala < 1x/ minggu > 1x seminggu, < 1x sehari
Setiap hari Setiap hari
Eksaserbasi singkat Mempengaruhi aktivitas dan tidur
Mempengaruhi aktivitas dan tidur
sering
Gejala malam hari
Tidak > 2 x dlm 1 bulan
> 2x dalam 1 bulan
> 1 x dalam seminggu
Sering, pembatasan aktivitas
FEV1/PEF ≥ 80% prediksi ≥ 80% prediksi 60-80% prediksi
60-80% prediksi
Variasi PEF/ VEF1
< 20% < 20 – 30% > 30% > 30%
Tidak lagi direkomendasikan sebagai dasar untuk membuat keputusan pengobatan yang sedang berlangsung
BERDASAR TINGKAT PENGENDALIAN ASMA
Karakteristik TERKENDALI TERKENDALI SEBAGIAN
TIDAK TERKENDALI
Gejala siang hari Tidak ada (2x / < per minggu)
> 2 x perminggu Tiga atau lebih gambaran dari asma terkendali/terkontrol sebagian muncul beberapa minggu
Pembatasan aktivitas Tidak ada Ada
Gejala malam hari /terbangun
Tidak ada Ada
Perlu reliever Tidak ada (2x / < per minggu)
> 2 x perminggu
Fungsi paru PEF/ VEF1 normal < 80% prediksi
Eksaserbasi Tidak ada Satu / > per tahun Beberapa kali dalam beberapa minggu
Istilah terkendali mengindikasikan pencegahan bahkan pengobatan
20
Penatalaksanaan Asma Saat Ini
Dapat mengontrol gejala secara sempurna
Membuat kehidupan senormal mungkin
Dapat diterapi oleh dokter umum
21
Problem Ganda1. Inflamasi saluran nafas – terus menerus
1. Allergic inflammation dan edema
2. Mediator inflamasi – terus menerus
3. Edema dan bronkhospasme
4. Hiperreaktivitas bronchial
2. Bronkhospasme – acute attacks
Membutuhkan dua tipe obat Relievers & Controllers
22
Tujuan mengendalikan Asma
Mempertahankan pengendalian gejalaMencegah episode eksaserbasi asmaPenggunaan reliever minimalTidak ada keadaan gawat daruratMempertahankan aktivitas normalMempertahankan PF senormal mungkinEfek samping obat minimal (tidak ada)
23
Relievers (Quick)Controllers (long term)Peak Flow meterSpirometryEdukasi Pasien
Pengelolaan Asma
TUJUAN Mencapai dan mempertahankan kontrol klinis
OBAT-OBATAN
GOL RELIEVERS GOL CONTROLLERS
rapid acting β2 agonist inhalasi Glukokortikosteroid inhalasi dan sistemik
Antikolinergik inhalasi Leukotriene modifiers
Teophiline short acting Long acting β2 agonist + glukokortikosteroid inhalasi
rapid acting β2 agonist oral Teophiline SR
Glukokortikoid sistemik Steroid sparing sistemik
25
Relievers?
Spasm needs reliever !!
◦Bronchodilator◦Rescue medications
◦Cepat menghilangkan gejala◦Digunakan pada fase eksaserbasi akut◦Masa kerja 4-6 jam◦Not for regular use !!!
26
Prevent future attacks
◦Mengurangi inflamasi karena alergi◦Mengurangi mediator inflamasi◦Mengurangi hyper-responsiveness
◦Kontrol asma jangka panjang◦Mencegah airway remodeling
◦For regular use – well or ill !!
Controllers ?
27
All Asthma drugs should ideally be
taken through the inhaled route.
Most Important
28
What Changes Their Life ?
ICS are the most potent and effective anti-
inflammatory medication currently
available for Asthma *
*GINA (NHLBI & WHO Workshop Report) *Guidelines for the diagnosis and management of Asthma NIH,
NHLBI
ICSInhaled corticosteroids
29
Mengapa inhalasi?
Oral Onset of action lambatDosis besarEfek samping lebih besarAbsorbsi tak tentuTak berguna pada fase akut
Inhaled route Onset of action cepat Dosis kecil Langsung di saluran
nafas Toleransi lebih baik Pilihan pada fase akut
30
Preventers
Kortikosteroid Inhalasi
Budesonide/ beclomethasone/ fluticasone Mulai 400-1000 mcg/hr dalam 2 dosis terbagi Pertahankan 3 bulan Taperring perlahan dan pertahankan dosis pada 200 mcg Aman untuk jangka panjang (tahun)
31
The Step Care Approach - Prevent ICS ICS + LABA (IBD) ICS + LABA (IBD) + Double Dose ICS ICS (DD) + LABA + LTA (oral) ICS (DD) + LABA + LTA + OCS ICS (DD) + LABA + LTA + OCS + TIO (IBD) SR Theophylline dapat ditambahkan SABA or LABA Oral + IPA (IBD) may be a useful add on No long acting steroid injections No injectable or short acting Theophylline
32
Step Up and Down – Acute Asthma
SABA (IBD) dosis penuh SABA frequensi ditambah atau Nebulizer SABA sda + IPA (IBD), tambahkan OCS (Methyl prednisolone) 30-60 mg selama 3 -10 hr - tambahkan ICS (1000 mcg) / hr dan pertahankan minimal 6 minggu Turunkan dosis perlahan and pertahankan dengan ICS Jika gejala menetap – the technique compliance ? Cari faktor pengganggu, misalnya
◦ Reflux GE, Emosi/ Stress, Sinusitis, Rhinitis alergika ? Role for Theophylline; Oral SABA or LABA not very useful
Algoritme managemen eksaserbasi asma
Penilaian awal (anamnesis dst)
Terapi awal
Dinilai setelah 1 jam
Kriteria : Episode sedang Kriteria : Episode Berat
Dinilai setelah 1-2 jam
Respon sebagian dlm 1-2 jam
Masuk ke perawatan akut
Respon baik dlm 1-2 jam Respon buruk dlm 1-2 jam
Masuk ICU
Perbaikan: kriteria pulang
Penilaian berkala
Respon buruk lihat atasICURespon sebagian ICU jika tidak membaik 6-12 jamPerbaikan
PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA AKUT PADA PERAWATAN AKUT
Penilaian awalRiwayat, (auskultasi, otot Bantu nafas, HR,RR , PEF atau PEF1, saturasi oksigen, analisa gas darah (bila ada indikasi)
Pengobatan awal- O2 saturasi O2 > 95%- Inhalasi β2 kerja singkat kontinyu 1 jam.- Glukokortikosteroid sistemik jk respon segera (-)/glukokortikosteroid oral (+)- Sedasi kontraindikasi pada serangan.
Penilaian ulang setelah satu jamPemeriksaan fisik, PEF, saturasi O2 dan tes lain yang dibutuhkan
Kriteria untuk episode moderat- PEF 60-80% prediksi/nilai terbaik- Simtom moderat, otot bantu nafas (+)Terapi- O2.- Inhalasi β2 agonis & antikolinergik / 60 mnt.- oral glukokortikosteroid- Tx dilanjutkan 1-3 jam, sampai terjadi perbaikan
Kriteria untuk episode berat - Riwayat faktor risiko asma hampir fatal.- PEF < 60% prediksi/nilai terbaik- Gejala berat (istirahat), retraksi dada.- Perbaikan setelah terapi awal (-).Terapi- O2.- Inhalasi β2 agonis dan antikolinergik- Glukokortikosteroid sistemik- Magnesium IV.
Respon baik 1-2 jam:- menetap 60 mnt setelah terapi terahkir- PF: normal- PEF > 70%- SpO2 > 90%
Tidak komplet 1-2 jam:- Riw. faktor risiko asma hampir fatal.- PF:ringan - moderat- PEF < 70%- SpO2 tidak membaik
Buruk 1-2 jam :- Asma hampir fatal.- P F: gejala berat.- PEF < 30%- PCO2 > 45 mmHg- P O2 < 60 mmHg
Penilaian ulang setelah dua jam
Rawat Akut ( IRDA)- O2, Inh. β2 agonis + antikolinergik (akhol)- steroid sistemik- Magnesium IV.- Monitor PEF, Sp O2, nadi
Perawatan ICU- O2,Inh. β2 agonis +akhol- Glukokortikosteroid IV.- β2 agonis IV.- teofilin IV.- intubasi & ventilator
Penilaian ulang dengan interval
Respon buruk (lihat atas)- masuk ICURespon tdk lengkap 6-12 jam-Pertimbangkan ICU jika perbaikan 6-12 jam (-)
Membaik
Perbaikan : Pulang ke rumah- PEF > 60% prediksi/nilai terbaik- obat oral/inhalasi diteruskan
Terapi di rumah :-Inh. β2 agonis diteruskan- steroid oral & + kombinasi inhaler-edukasi : minum obat secara benar pelajari rencana pengobatan
37
Edukasi Penderita
Sebab dan perjalanan penyakit (inflammation)Cara kerja obat-obat asmaTekankan perlunya terapi regular, jangka panjangHilangkan kekhawatiran dan perhatianPeak flow testing
Gejala dan pengobatan sehari-hari
38
Edukasi Penderita
Asma penyakit yang seringDapat terjadi pada siapa saja Bukan karena kekuatan supranatural Bukan penyakit menularBatuk berulang dengan atau tanpa weezing
Jika tidak eksaserbasi normalSebagian besar kasus riwayat keluarga alerg
PENCEGAHAN RELAPS
• Penting !!!• Dipulangkan :
- tersedia obat ( edukasi carapenggunaan)- instruksi penilaian diri sendiri (PEF, skor gejala)- kontrol - instruksi untuk rencana kerja tatalaksana obstruksi
jalan nafas berulang.
Ringkasan
Asma inflamasi kronik saluran nafas, melibatkan banyak elemen seluler, hiperreaktivitas saluran nafas
Dua macam obat asma : controller dan relievers ICS obat asma yang direkomendasisan, paling poten, efektif
dan aman untuk penderita asmaStep Up and Down TherapyEdukasi pada penderita pentingPenting untuk mencegah relaps
Terima kasih