Nama : Tristy yunita pratiwiNIM : 201520401011099Kelompok : C2

BAB 1 ANAMNESIS

Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Terdapat 2 jenis anamnesis, yakni:

Autoanamnesis anamnesis yang dilakukan langsung kepada pasien Aloanamnesis anamnesis yang dilakukan terhadap orang tua, wali, orang yang

dekat dengan pasien, atau sumber lain, termasuk keterangan dokter yang merujuk, catatan rekam medis

Teknik anamnesis

Dalam melakukan anamnesis, pemeriksa harus berupaya agar tercipta suasana yang kondusif

Pada saat-saat yang tepat pemeriksa harus mengajukan pertanyaan yang lebih rinci dan spesifik

Pemeriksa harus bersikap empatik Pemeriksa harus menyesuaikan diri dengan keadaan sosial, budaya, ekonomi,

pendidikan dan memperhatikan kepribadian serta kedaan emosi orang yang diwawancarai.

Pada kasus darurat, anamnesis seyogyanya terbatas pada keluhan utama dan hal-hal yang sangat penting untuk mengatasi keadaan daruratnya, jika kedaan pasien sudah stabil barulah anamnesis dilengkapi.

Catat dari siapa hasil anamnesis diperoleh Catat siapa yang mengirim pasien, apakan dari dokter rujukan, perawat, puskesmas,

atau rumah sakit lainnya.

Langkah-langkah dalam pembuataan anamnesis

Identitas pasien Keluhan utama Riwayat perjalanan penyakit yang sekarang Riwayat penyakit terdahulu Riwayat pasien ketika berada dalam kandungan ibu Riwayat kelahiran pasien Riwayat makanan sejak lahir hingga saat ini Riwayat imunisasi yang sudah diberikan Riwayat tumbuh kembang Riwayat keluarga

1) Identitas pasiena) Nama harus jelas dan lengkap: nama depan, nama tengah (bila ada), nama

keluarga, nama panggilan

b) Usia dapat dilihat dari tanggal lahir atau ditanyakan langsung. Usia mempunyai ke khasannya tersendiri dalam morbiditas dan mortalitasnya

c) Jenis kelamin menilai nilai-nilai baku, insiden seks, penyakit-penyakit terangkai seks

d) Nama orangtua nama ayah, ibu atau wali pasiene) Alamat nomor rumah, nama jalan, RT, RW, kelurahan dan kecamatannyaf) Usia, pendidikan dan pekerjaan orang tua informasi tersebut dapat

menggamnbarkan keakuratan data yang akan diperolehg) Agama dan suku bangsa hal tersebut bisa berpengaruh terhadap perilaku serta

kebiasaan orang tentang kesehatan2) Riwayat penyakit

a) Keluhan utama yaitu keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien datang berobat

b) Riwayat perjalanan penyakit riwayat perjalanan penyakit disusun cerita kronologis, terinci dandan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia dibawa berobatPada umumnya hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala Lamanya keluhan berlangsung Bagaimana sifat terjadinya gejala: apakah mendadak, perlahan, terus-menerus

berupa bangkitan-bangkitan atau serangan, hilang-timbul, apakah berhubungan dengan waktu (misalnya terjadi pada waktu pagi, sore, malam)

Untuk keluhan lokal harus dirinci lokasi dan sifatnya: apakah menetap, cenderung bertambah berat, cenderung berkurang.

Terdapatnya hal yang mendahului keluhan Apakah keluhan tersebut baru pertama kali dirasakan ataukah sudah pernah

sebelumnya, bila sudah pernah sebelumnya, dirinci apakah intensitas dan karakteristiknya sama atau berbeda, dan interval antara keluhan-keluhan tersebut

Apakah terdapat saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien yang menderita keluhan yang sama

Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya

DEMAM

Berapa lama demamberlangsung Kapan waktu dimulai demam (hari dan jam) Berapa suhunya (jika sudah diukur) Apakah sudah diberikan obat, apa responnya Apakah timbulnya mendadak, remiten, intermitten, kontinu Apakah terutama terjadi pada malam hari atau berlangsung beberapa hari Apakah selalu demam atau kadang menurun kemudia naik lagi dan sebagainya Apakah pasien menggigill, kejang kesadaran menurun, meracau, mengigau,

mencret, muntah, sesak nafas, terdapatnya , manifestasi perdarahan

BATUK

Berapa lamu batuk berlangsung Apakah batuk sering berulang atau kambuh Apakah batuk bersifat spasmodik, kering atau produktif Jika berdahak, dirinci sifat dahknya: kekentalan, warna, bau, serta adanya darah

atau tidak.

Adakah sesak nafas, mengi, keringat malam, sianosis,berat badan turun Apakah pasien memerlukan perubahan posisi (ortopne), muntah dan sebagainya Apakah orang disekitar pasien juga memiliki gejala yang sama

MENCRET

Apakah mencret bersifat akut atau kronik Frekuensi defekasi sehari Banyaknya feses setiap kali defekasi Konsistensi tinja Warnanya tinja Baunya (busuk atau anyir) Apakah disertai lendir atau tidak Keluhan lainnya: muntah,sesak nafas, kejang, gangguan kesadaran, kencing

berkurang, lemas, lecet didubur, dubur keluar dan sebagainya

KEJANG

Kapan kejang terjadi Apakah ini kejang pertama atau pernah kejang sebelumnya Bila sudah pernah, berapa kali Waktu pertama kali anak kejang, usia berapa Kapan kejang terakhir Sifat kejang, bersifat klonik, tonik, umum, fokal Suhu saat kejang Lamanya serangan kejang Interval antara 2 serangan Kesadaran saat kejang dan pasca kejang Gejala yang menjahului, demam, muntah, lumpuh, kesadaran atau penurunan

perkembangan

MUNTAH

Sejak usia berapa keluhan muntah berlangsung Berapa kali frekuensi muntah Sifat muntah (proyektil atau didahului nausea) Berapa banyak jumlah sekali muntah Apa warnanya Makanan yang dikonsumsi sebelum timbulnya muntah Posisi tubuh yang menyebabkan muntah Gejala lain, perut kembung, konstipasi, menceret, demam, batuk spasmodik

EDEMA

Kapan edema mulai nampak Bagian tubuh yang pertama edem Apakah kemudian menjalar Bagaimana penjalarannya Apakah tergantung waktu (pagi saja atau terjadi sepanjang hari) Perkembangan edema progresif atau cepat Menetap atau tidak

Keluhan lain, batuk, oliguria, sesak nafas, berdebar, pucat, pernah sakit kuning

SESAK NAFAS

Apakah keluhan sudah berulang atau pertama kali Dengan berapa bantal anak tidur ortopne Hal yang dilakukan sebelum muncul sesak Apakah anak lebih cepat lelah dibandingkan anak lain Keluhan lain, batuk, mengi, perut membesar, demam, sakit dada, sianosis Ada riwayat tersedak

SIANOSIS

Apakah sianosis timbul berkaitan dengan aktivitas fisik Apaakah ada penurunan toleransi latihan Apakah pasien sering jongkok setelah berjalan beberapa puluh meter

IKTERUS

Ditanyakan sejak kapan Ditanyakan warna urin anak Apakah ada kejang, demam, tidak mau minum, muntah dan tinja berwarna dempul

PERDARAHAN

Ditanyakan saat timbulnya Lokasi perdarahan Apakah sudah pernah terjadi sebelumnya Jumlah perdarahan Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama Jika perdarahan kulit, tanyakan riwayat trauma Apakah gusi anak berdarah spontan apabila menggosok gigi Epistaksis, tanyakan apakah anak memasukan benda di hidung Tanyakan keluhan lain, apakah ada demam, perut yang , membesar, nafsu makan

berkurang, serrta apakah anak semakin puncat3) Riwayat penyakit yang pernah diderita4) Riwayat kehamilan ibu

Ada tidaknya masalah selama kehamilan Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Berapa kali ibu melakukan kunjungan antenatal Apakah ibu mendapatkan toksoid tetanus Obat-obat yang diminum selama kehamilan muda

5) Riwayat kelahiran Tempat kelahiran Tanggal kelahiran Siapa yang menolong Cara kelahiran Kedaaan segera setelah lahir Cukup bulan atau tidak Berat dan panjang badan lahir

6) Riwayat makanan Apakah diberikan ASI, hingga berapa lama

Untuk asi dan susu formula tanyakan cara pemberiannya Susu formula, jenis merek, takaran, frekuensi Pemberian makanan tambahan, usia berapa mulai diberikan, durasi pemberian

makanana tambahan.7) Riwayat imunisasi8) Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

a) Riwayat pertumbuhanb) Riwayat perkembangan

9) Riwayat keluarga10) Corak reproduksi ibu

Usia ibu saat hamil/melahirkan, terutama yang pertama Usia kakak adiknya sehingga dapat diketahui jarak (interval) kelahiran Jumlah persalinan, termasuk aborsi

11) Data perumahan Apakah keluarga inti atau keluarga besar Adakah masalah dalam keluarga Kedaan perumahan danlingkungan Apakah ada penyakit tertentu dalam keluarga.

BAB 2 PEMERIKSAAN FISIS

Cara pendekatan: untuk mengurangi ketegangan (hal pertama yang perlu dilakukan) < 4 bulan: pendekatan mudah (belum membedakan orang di sekitarnya) > 4 bulan:

pendekatan mulai saat dalam gendongan lambat laun ke meja periksa dengan diajak bicara manis dan dipegang-pegang

anak yg agak besar: beri salam, tanya nama, umur, sekolah, dll dipuji

CARA PEMERIKSAAN PADA BAYI DAN ANAK Sama dengan pada orang dewasa

inspeksi (pemeriksaan lihat) palpasi (pemeriksaan raba) perkusi (pemeriksaan ketok) auskultasi (pemeriksaan dengar) pada abdomen dan jantung: pemeriksaan auskultasi didahulukan (supaya tidak

mengganggu pemeriksaan akibat palpasi)

Bayi/ anak dibaringkan pada meja pemeriksaan dengan posisi kepala sebelah kiri dokter (pemeriksa di kanan pasien)

Posisi pasien yang nyaman Dokter cuci tangan sebelum pemeriksaan (sesudah selesai cuci tangan lagi) Sebaiknya pemeriksaan dilakukan:

tidak berulang pada bagian tubuh yang sama tidak didahului dengan alat-alat spt tenggorok, mulut, telinga, tekanan darah,

suhu Bila pasien tidak mau berbaring, periksa dalam gendongan/ pangkuan dulu, atau dalam

posisi duduk/ berdiri kemudian dibaringkan

Inspeksi Inspeksi umum: dilihat anak secara umum apa ada perubahan

(kesan: keadaan umum pasien) Inspeksi lokal: pemeriksaan setempat

Dilihat perubahan sampai sekecil-kecilnya, untuk bahan pembanding perlu diperhatikan keadaan sisi lainnya.

Palpasi Meraba dengan telapak tangan dan jari-jari tangan Ditentukan bentuk, besar, tepi, permukaan dan konsistensi organ:

Bsr dinyatakan dg satuan t’tentu mis bola pingpong, telur ayam, biji rambutan dsb

Permukaan: licin/ benjol-benjol Konsistensi: lunak, keras, kenyal, kistik, fluktuasi Tepi: tajam, tumpul Bebas/ melekat

Palpasi abdomen dilakukan dengan: Fleksi sendi pinggul dan lutut Abdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dan jari-jari II – III – IV

rapat Bila ada bag yang sakit, dimulai dari bagian yang tidak sakit Dengan 2 tangan untuk mengetahui adanya cairan atau “ballotement”

Perkusi: dada – abdomen – kepala Untuk mengetahui perbedaan suara ketuk ditentukan batas suatu organ: paru,

jantung, hati atau mengetahui batas-batas massa abnormal dalam rongga abdomen Cara langsung: dengan jari II/ III (jarang) Cara tidak langsung: Jari II atau III diletakkan lurus di bagian tubuh sebagai landasan ketuk Diketuk pada phalange bagian distal proximal kuku dengan jari II/ III tangan kanan

yang membengkok Suara perkusi:

Sonor (suara paru normal) Pekak (pada perkusi otot) Timpani (perkusi abdomen bagian lambung) Redup (di antara sonor dan pekak) Hiper sonor (antara sonor dan timpani)

Ketukan tidak terlalu keras (fibrasi dan resonansi)

Auskultasi: untuk mendengarkan suara napas, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, dan aliran darah dalam pembuluh darah Alat stetoskop

Pediatrik (neonatus dan anak) Diameter membran 3 – 3.5 cm Diameter mangkok 3 cm

Nada rendah pada Bising presistolik

mid diastolik Bising jantung I, II, III, IV

Nada tinggi pada Bising sistolik Friksi pericard

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum

Pemeriksaan fisik dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien1. Kesan keadaan sakit, termasuk fasies dan posisi pasien2. Kesadaran3. Kesan status gizi

Dengan penilaian keadaan umum ini akan dapat diperoleh kesan: Pasien dalam keadaan distres akut perlu pertolongan segera ; baru dilakukan

pemeriksaan fisik Relatif stabil pertolongan dilakukan setelah pemeriksaan fisik lengkap Pasien dengan dehidrasi berat (mata cekung, napas sesak)

periksa cepat tanda-tanda vital pertolongan awal dengan IVFD kemudian baru pemeriksaan fisis lain

Pasien dengan status konvulsivus atasi dulu kejangnya

kemudian baru pemeriksaan fisis lain

Pada keadaan umum yang dinilai adalah: 1. Kesan keadaan sakitnya

Tampak sakit: Berat Sedang Ringan

2. Kesadaran (pasien dalam keadaan tidak tidur) Kompos mentis

Sadar penuh Respons adequat thdp semua stimulus

Apatik Sadar tapi tak acuh Masih ada respons thdp stimulus

Somnolen Tamapk mengantuk Responsif thd stimulus kuat tapi tidur lagi

Sopor Sedikit responsif thd stimulus kuat Refleks pupil thd cahaya masih positif

Koma Tidak responsif sama sekali thd stimulus Refleks pupil thd cahaya negatif (kesadaran yang paling rendah)

Delirium Kesadaran menurun, kacau, disorientasi, iritatif Sering ada halusinasi (salah persepsi terhadap rangsangan sensorik)

Dalam praktek sering sukar menentukan secara tepat apatis – somnolen - sopor – koma - dsbNeonatus & bayi kecil respons terhadap stimulus sesuai tingkat perkembangannya

3. Status mental dan tingkah laku Gembira, tenang, koperatif Ketakutan, agresif, hiperaktif Gaduh-gelisah, murung, cengeng

4. Kelainan-kelainan yang segera tampak Dyspnoe, retraksi Napas cuping hidung sianosis Icterus, edema anasarka, dll Karakteristik tangisan

Kuat (merasa sakit, ketakutan, atau sekedar menangis) pasien tidak dalam distres berat dan pasien tidak dalam keadaan lemah

Lemah (sakit berat) Cengeng (malnutrisi berat, penyakit kronik) Nada tinggi/ high pitched cry (tekanan intrakranial meningkat atau lesi

SSP lain) Serak (kelainan laring, tetani, kretinisme).

5. Status gizi/nutrisi Berat badan

Diukur secara rutin Tiap bln pd 6 bulan pertama Tiap 3 bln pd 6 bln berikutnya 2x sethn dlm 3 thn berikutnya

1 kali setahun selanjutnya Untuk menilai tumbuh kembang anak Diplot pada grafik BB anak baku Pengukuran berkala penting daripada sesaat Kehilangan BB akut: dehidrasi malnutrisi Kehilangan BB kronik: penyakit menahun Kelebihan/ kenaikan BB cepat:

Overhidrasi/ edema Makan berlebih

Obesitas Makan terlalu banyak dan aktivitas kurang Kelainan hormonal (hypothyroid)

6. Posisi dan Aktivitas Datang dengan berjalan/ digendong Posisi abnormal (paresis/ paralisis) Posisi duduk (sesak nafas) Posisi berjalan membongkok dengan memegang perut kanan bawah

(appendisitis) berbaring miring ke kanan dengan flexi tungkai7. Fasies pasien Fasies kolerika (mata cekung, layu, kering) Fasies obstruksi hidung: napas melalui mulut, mulut selalu terbuka (atresia koana,

hipertrofi adenoid, sinusitis kronik Fasies pasien tetanus khas:

Wajah kaku, mulut trismus Tetanus neonatorum fasies dengan mulut ikan (‘karper mond’)

Fasies khas: Sindroma down Sindrom Pierre Robin

Ekspresi kosong

Tanda Vital

Nadi, Tekanan Darah, Pernapasan, dan Suhu

1. NadiYang dinilai adalah:

- Laju nadi/frekuensi Dihitung saat tidur Ditulis keadaan saat dihitung Disertai frekuensi denyut jantung (pulsus defisit) Takikardi (laju nadi/ denyut jantung lebih cepat dr normal) terdapat saat:

demam aktivitas fisis anxietas tirotoksikosis

miocarditis gagal jantung dehidrasi renjatan demam; kenaikan 1°C → naik 15 – 20/ menit kecuali:

1. pada demam typhoid bradikardi relatif → tidak secepat dari normal

2. pada demam rematik kenaikan lebih tinggi Bradikardia (laju denyut jantung lebih lambat dari normal)

Bradikardi sinus: Tekanan intrakranial ↑ Sepsis Hipotiroidisme Anorexia nervosa Intoksikasi digitalis Olahragawan Blok jantung komplit (miokarditis difterika)

- Irama Normal: teratur Disritmia sinus

Inspirasi cepat (denyut nadi lebih cepat) Ekspirasi lambat

Sering pada anak > 3 tahun → remaja (normal/petunjuk adanya cardiac reserve yang baik)

Nadi iregular (ekstrasistole, fibrilasi atrium) Ketidakteraturan yang teratur:

Pulsus bigeminus Pulsus trigeminus

- Kualitas nadi Pulsus seler / water hammer pulse / corrigan’s pulse nadi yang teraba

sangat kuat dan turun dengan cepat, akibat tekanan nadi (perbedaan tekanan sistoli dan diastolik) yang besar, terdapat pada insufisiensi aorta, duktus arteriosus persisten, fistula arterio-vena.

Periksa a. Femoralis dengan stetoskop terdengar seperti suara letusan pistol (pistol shot sign), atau terdengan semacam bising sistolik dan diastolik (durosiez sign)

Pulsasi kapiler menekan ujung kuku dengan ringan (quinke’s pulse) Pulsasi parvus et tardus nadi dengan amplitudo yang rendah dan teraba

lambat naik, stenosis aorta yang berat. Pulsasi alternans ditandai dengan denyut nadi yang berselang-selang kuat

dan lemah, gagal jantung kiri. Pulsus paradoksus nadi teraba lemah saat inspirasi dan teraba kuat atau

normal saat ekspirasi, bisa terjadi pada perikarditis, gagal jantung berat, serangan asma berat.

- Ekualitas nadi Keadaan normal nadi teraba sama pada keempat ekstremitas Koarktasio aorta nadi di ekstremitas atas teraba kuat sedangkan nadi pada

ekstremitas bawah teraba lemah atau tidak teraba

Penyakit takayasu nadi di ekstremitas bawah teraba normal sedangkan nadi diektremitas ada teraba lemah atau tidak teraba

2. Tekanan darah Pengukuran tekanan darah biasanya dilakukan di lengan atas kanan Catat keadaan pasien saat pengukuran darah (duduk, berbaring tenang, tidur,

menangis) Pada keadaan normal tekanan darah sistolik pada saat inspirasi dan ekspirasi beda

tidak lebih dari 10 mmHg, apabila beda > 10mmHg disebut pulsasus paradoksus

3. Pernapasan Laju pernapasan, irama atau keteraturan, kedalaman, tipe atau pola pernapasan Takipneu pernapasan yang cepat Bradipnee pernapasan yang lambat Hipernea pernapasan yang dalam Hipopne pernapasan yang dangkal Dispneu kesulitan bernapas yang ditandai dengan pernapasan cuping hidung,

retraksi subkostal, intra kostal dan suprasternal, dispneu pada inspirasi lebih mengarah pada obstruksi tinggi

Ortopneu kesulitan bernapas pada saat berbaring

4. Suhu tubuh Hipertermia suhu tubuh > 41˚C Hipotermia < 35˚C

Data Antropometrik

Berat badanUntuk anak usia 0 – 5 tahun digunakan kurva weight for age WHO 2006:

Terletak di <-3 SD berat badan sangat kurang Terletak di <-2 SD sampai -3 SD berat badan kurang Terletak diantara -2SD sampai +2SD berat badan cukup Terlentak di >+2 SD mungkin ada masalah pertumbuhan, lakukan penilaian

berat badan menurut tinggi badanUntuk anak usia >5 – 18 tahun digunakan kurva pertumbuhna CDC-NCHS2000, BB/U dibandingkan acuan standar

>120% : Berat badan lebih 80-120% : berat badan baik 60-80% : berat badan kurang <60% : gizi berat badan sangat kurang

Tinggi badanTB/U dibandingkan baku (%)

90-110% : baik/normal 70-89% : tinggi kurang <70% : tinggi sangat kurang

Rasio berat badan menurut panjang/tinggi badan (BB/TB)

BB/TB (%) = (BB terukur saat itu)/(BB standar sesuai untuk TB terukur) x 100%Penilaian status gizi berdasarkan persentase TB/BB

>120% : obesitas 110-120% : overweight 90-110% : normal 70-90% : gizi kurang <70% : gizi baik

Lingkara lengan atas (LILA)Pada usia 1-5 tahun, LILA sudah dapat menunjukkan status gizi, interpretasi:

< 11, 5 cm : gizi buruk (merah) 11,5 – 13,5 cm : gizi kurang (kuning) >13,5 cm : gizi baik (hijau)

Bila dikaitkan dengan usia, nilai LILA dibandingkan dengan baku dan dinyatakan dalam persen. Nilai 100% adalah persentil ke 50 nilai baku, interpretasi:

85 – 100% : gizi baik (normal) 70 – 85% : gizi kurang <70% : gizi buruk

Bila usia tidak diketahui, status gizi dinilai dengan dengan indeks LILA/TB, interpretasi:

>85% : gizi baik 80-85% : borederline/kurang kalori protein 75-80% : gizi kurang/KKP II <75% : gizi buruk/KKP III

Indeks masa tubuhAnak usia 0-2tahun, menggunakan kurva IMT WHO 2006

Terletak di <-3 SD gizi buruk Terletak diantara <-2 SD sampai -3 SD gizi kurang Terletak diantara -2 SD sampai O : gizi baik/ cukup Terletak diantara +1 SD sampai +2 SD beresiko gizi lebih Terletak diantara +2 SD sampai +3 SD gizi lebih Terletak >+3 SD obesitas

Anak usia 2 – 18 tahun, menggunakan kurva IMT CDC-NCHS 2000 Terletak di <P5 gizi kurang Terletak P5 - <P85 gizi baik Terletak di P85 – P94 gizi lebih Terletak di P95 atau lebih obesitas

Tebal lipatan kulit Lingkar kepala

Lingkar kepala sebaiknya diperiksa setiap 1 bulan pada tahun pertama dan setiap 2 bulan pada tahun kedua kehidupan

Lingkar kepala <sentil ke-5 atau <-2 SD menunjukkan adanya hidrosefali, dan kemungkinan malnutrisi kronik pada masa intrauterin atau masa bayi/anak dini.

Lingkar kepala >sentil ke-95 atau > +2 SD menunjukkan adanya makrosefali

Lingkar dadaLingkar dada diperiksa pada bayi baru lahir serta setiap kunjungan sampai berusia 2 tahun, pada bayi baru lahir lingkar dada 2cm lebih kecil dari lingkar kepala, kemudian berangsur sama dan sedikit lebih besar dari lingkar kepala pada usia 2 tahun.

Lingkar perutLingkar perut pada umumnya dilakukan pada lingkar perut terbesar, biasanya melalui umbilikus. Lingkar perut diukur apabila pasien terdapat asites, bisa dalam posisi duduk atau berdiri