Embed Size (px)
Citation preview
!"#$#%&'()Študijsko gradivo
December 2017
2
Dogodek organizira Tutorstvo Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.
Organizacijski odbor dogodka:
• Nejc Pulko, vodja organizacijske ekipe • Špela Kosi, koordinator tutorjev
Gradivo so za namen Klinikfesta uredili:
• Sebastjan Bevc • Klara Masnik • Nejc Pulko • Andraž Stožer
Študijsko gradivo je povzeto po:
1. S. Bevc, R. Ekart, R. Hojs, I. Holc, V. Nedog, Bevc S (ur.), Hojs R (ur.). Internistična propedevtika in klinične veščine: učno gradivo za študente 3. letnika. Maribor: Univerza, Medicinska fakulteta, 2017/2018.
2. Guyton & Hall physiology review. 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.
3
KAZALO VSEBINE
1. REKTALNI PREGLED ..................................................................................................... 4
2. ODVZEM VENSKE KRVI NA ROKI .................................................................................. 7
3. NASTAVITEV INFUZIJE ............................................................................................... 10
4. VSTAVITEV VENSKE KANILE ....................................................................................... 12
5. VSTAVITEV URINSKEGA KATETRA – BOLNIK ................................................................ 14
6. VSTAVITEV URINSKEGA KATETRA – BOLNICA.............................................................. 15
7. INTERNISTIČNI KLINIČNI STATUS ............................................................................... 17
8. ELEKTROKARDIOGRAM (EKG) ................................................................................... 18
I. SRČNA OS ............................................................................................................................ 18
II. RITEM ............................................................................................................................... 19
III. FREKVENCA ...................................................................................................................... 20
IV. ATRIOVENTRIKULARNAPREVODNOST (INTERVAL PQ) ........................................................ 21
V. KOMPLEKS QRS ................................................................................................................. 22
VI. SPOJNICA ST ..................................................................................................................... 23
VII. VAL T ................................................................................................................................ 24
ZAHVALA ........................................................................................................................... 25
4
1. REKTALNI PREGLED
Sebastjan Bevc, Marko Zdravković
Zap. št. Korak 1. Razkužimo si roke. 2. Bolniku se predstavimo. 3. Bolniku razložimo namen in postopek pregleda. 4. Pridobimo bolnikovo soglasje. 5. Položaj bolnika: leži na boku s pokrčenimi nogami ali je na vseh štirih. 6. Oblečemo rokavice. 7. Na kazalec roke, s katero bomo naredili rektalni pregled, čez rokavico oblečemo naprstnik. 8. Kazalec roke oblečene v rokavico in naprstnik namažemo z vazelinom.
9. Z rokami razpremo ritnici in si ogledamo perianalno področje (pazimo kaj počnemo s kazalcem, na katerem je naprstnik z vazelinom).
10. Z iztegnjenim kazalcem počasi prodremo v rektum. 11. Ocenimo analni sfinkter (primerno/slabo/prekomerno toniziran).
12. Kazalec v celoti potisnemo v rektum in s krožnim gibom roke ter kazalca v levo in desno pretipamo steno ampule rektuma in vsebino ampule.
13. Na sprednji steni ampule rektuma pretipamo prostato ter jo opišemo (sulcus, lobusa, površina, velikost in konzistenca).
14. Počasi izvlečemo kazalec iz rektuma. 15. Opišemo barvo in konsistenco morebitnih ostankov blata na naprstniku. 16. Opravimo test na okultno krvavitev iz črevesa. 17. Slečemo rokavice in naprstnik, ki ju ustrezno zavržemo; odstranimo porabljen material. 18. Bolniku pojasnimo rezultat pregleda. 19. Bolniku se zahvalimo za sodelovanje. 20. Razkužimo si roke.
Čas predviden za izvedbo: 4 min
5
Test na okultno krvavitev iz črevesa: Test na okultno krvavitev iz črevesa je sestavni del vsakega internističnega rektalnega pregleda. Gre za kvalitativno metodo določanja prisotnosti nevidnih količin krvi v blatu. Pozitivni hematest ima lahko različne vzroke:
o različne benigne in maligne rašče ter polipi v črevesju, o hemoroidi, o analne fisure, o razjede gastrointestinalnega trakta, o kronične vnetne črevesne bolezni (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen), o divertikuloza črevesa, o abnormalnosti žilja v debelem črevesu, o različna vnetja, o Meckelov divertikel ...
Različni hematesti temeljijo na različnih metodah, na Kliniki za interno medicino UKC Maribor se najpogosteje uporablja gvajak test ( npr. Hemoccult®), ki temelji na oksidaciji gvajaka z vodikovim peroksidom (reagent) v modro obarvano komponento (slika 1). Hem v hemoglobinu katalizira to reakcijo. Lažno pozitivne rezultate testa lahko dajo prehrana z rdečim mesom (vsebuje hem) in zelenjavo, ki ima katalitično ali peroksidazno aktivnost. Po drugi strani lahko vitamin C zaradi svoje antioksidantne aktivnosti povzroči lažno negativen rezultat, saj upočasni reakcijo obarvanja.
Slika 1: Pozitiven hematest.
Vir: wikipedia.org.
6
Izvedba testa:
• Test odpremo na sprednji strani. Vzorec blata, ki smo ga pridobili z rektalnim pregledom, nanesemo na polji na sprednji strani hematesta. Nato sprednjo stran testa zapremo in ustrezno zavržemo naprstnik z blatom, rokavice pa obdržimo na sebi.
• Odpremo zadnjo stran testa in apliciramo po dve kapljici reagenta na polji z blatom in po eno kapljico na ustrezna polja za pozitivno in negativno kontrolo. Rezultat hematesta lahko odčitamo znotraj 60 sekund, kontrol pa znotraj 10 sekund po aplikaciji reagenta.
• Če se katerikoli del na polju z blatom obarva modro, je hematest pozitiven. Polje za pozitivno kontrolo se mora obarvati modro, za negativno pa ne.
• Hematest ustrezno zavržemo, slečemo rokavice in si razkužimo roke. • Pri sumu na krvavitev iz črevesa običajno naredimo vsaj tri hemateste, pri čemer lahko
bolnik tudi sam da vzorec blata. Med posameznimi testi je običajno po en dan razlike.
7
2. ODVZEM VENSKE KRVI NA ROKI
Sebastjan Bevc, Tamara Serdinšek
Zap. št. Korak 1. Razkužimo si roke. 2. Bolniku se predstavimo. 3. Bolniku razložimo namen odvzema. 4. Pridobimo bolnikovo soglasje. 5. Oblečemo rokavice. 6. Namestimo žilno prevezo (10 cm nad predvidenim mestom vboda). 7. Izbrano veno otipamo in sprostimo prevezo.
8. S tremi zloženci prepojenimi s 70% alkoholom očistimo vbodno mesto (z vsakim zložencem opravimo en krožni gib od znotraj navzven nad predvidenim vbodnim mestom).
9. Počakamo, da se očiščeno mesto posuši. 10. Ponovno namestimo žilno prevezo in bolnika prosimo, da stisne pest. 11. Na iglo pričvrstimo nastavek, odstranimo zaščito na igli.
12. S palcem roke v kateri nimamo igle pritisnemo na kožo pod vbodnim mestom, nežno napnemo kožo s čimer dosežemo, da se žila ne premika.
13. Bolnika opozorimo, da ga bomo zbodli.
14. Iglo z nastavkom vbodemo pod kotom 20°- 40°, približno 1 cm globoko (lumen igle je obrnjen navzgor).
15. Ko je igla v žili, na nastavek namestimo ustrezno epruveto. 16. Ko kri priteče v epruveto, sprostimo zažem, bolnik lahko sprosti pest.
17. Epruveto napolnimo in odložimo na stojalo. V kolikor moramo napolniti več epruvet, pazimo na vrstni red odvzema epruvet.
18. S suhim zložencem prekrijemo vbodno mesto (pri tem ne pritiskamo na mesto vboda dokler je igla v bolniku) in odstranimo iglo iz žile ter iglo odvržemo v zbiralnik za ostre predmete.
19. S suhim zložencem pritisnemo na vbodno mesto in tiščimo 1 minuto. 20. Preverimo, če vbodno mesto ne krvavi in zloženec prelepimo z lepilnim trakom. 21. Ustrezno označimo epruveto (ime bolnika, čas in mesto odvzema). 22. Odstranimo porabljen material in slečemo rokavice. 23. Bolniku se zahvalimo za sodelovanje. 24. Razkužimo si roke.
Čas predviden za izvedbo: 6 minut
8
Pri odvzemu venske krvi uporabimo epruvete z različnimi barvami pokrovčkov. Vrstni red odvzema:
V kliniki se uporablja tudi epruveta s sivim pokrovčkom z dodatkom natrijevega fluorida, ki inhibira glikolizo. Uporabljaja se za določevanje koncentracije glukoze in vsebnosti laktata v krvi.
9
Pri odvzemu venske krvi moramo biti pozorni na sledeče:
• Pri nameščanju žilne preveze moramo biti pozorni, da bolnika ne uščipnemo. Prav tako pazimo, da žilna preveza ni nameščena predolgo – do sprememb v koncentracijah elektrolitov lahko pride že po 30-60 sekundah nameščene preveze.
• Vrstni red odvzema različnih epruvet je odvisen od prisotnosti dodatkov v epruveti. Najprej odvzamemo kri v epruvete brez dodatka (na primer za imunološke preiskave), saj tako preprečimo kontaminacijo nastavka, na katerega nataknemo epruveto.
• Venske krvi ne jemljemo na roki, kjer je nastavljena infuzija ali kjer je AV-fistula.
10
3. NASTAVITEV INFUZIJE
Sebastjan Bevc, Tamara Serdinšek
Zap. št. Korak 1. Bolniku se predstavimo. 2. Preverimo identiteto bolnika. 3. Bolniku razložimo namen nastavitve infuzije. 4. Pridobimo bolnikovo soglasje. 5. Razkužimo si roke. 6. Preverimo vsebino in rok trajanja infuzijske stekleničke. 7. Odstranimo pokrovček na infuzijski steklenički in razkužimo “vbodno mesto” na steklenički. 8. Obesimo infuzijsko stekleničko na stojalo. 9. Odpremo infuzijski set in potisnemo koničasti del infuzijskega seta v stekleničko.
10. Sprostimo regulator s koleščkom, odstranimo pokrovček na infuzijskem setu in celoten infuzijski set napolnimo z infuzijsko tekočino (uporabi ledvičko, v katero naj priteče infuzijska tekočina, ko se set napolni s tekočino).
11. Zapremo regulator s koleščkom na infuzijskem setu. 12. Oblečemo rokavice. 13. Pod kanilo položimo sterilni zloženec.
14. Odpremo sterilno 5 mL brizgalko in aspiriramo nekaj mL fiziološke raztopine. Pazimo, da ne onesterilimo brizgalke. Odstranimo zrak iz brizgalke.
15. Odpremo pokrovček na kanili, ki je vstavljena v veni in z zložencem, prepojenim s 70% alkoholom, obrišemo končni del kanile, kjer bomo priključili infuzijski set.
16. Z brizgalko preverimo prehodnost kanile (poskušamo aspirirati nekaj mL krvi in z mešanico krvi in fiziološke raztopine prebrizgamo kanilo).
17. Infuzijski set povežemo z vensko kanilo, pred tem pa se prepričamo, da v setu več ni zračnih mehurčkov.
18. Odpremo regulator s koleščkom na infuzijskem setu. 19. Očistimo okolico kanile s sterilnim zložencem in z obližem pritrdimo kanilo. 20. Odstranimo porabljen material in slečemo rokavice. 21. Bolniku se zahvalimo za sodelovanje. 22. Razkužimo si roke.
Čas predviden za izvedbo: 5 minut
11
Vrste tekočin, ki jih lahko dajemo bolnikom po infuziji so:
• kristaloidi (npr. fiziološka raztopina, Ringerjev laktat) • koloidi (npr. hidroksietil škrob – HES, želatina, dekstran) • komponente krvi (eritrociti, krvna plazma, trombociti) • humani albumin
12
4. VSTAVITEV VENSKE KANILE
Sebastjan Bevc, Karmen Zeme
Zap. št. Korak 1. Razkužimo si roke. 2. Bolniku se predstavimo. 3. Bolniku razložimo namen in postopek vstavljanja kanile. 4. Pridobimo bolnikovo soglasje.
5. Bolnika namestimo v udoben ležeč položaj in si ogledamo primerno veno, čim bolj distalno na nevodilni roki.
6. Pod izbrano roko podložimo zaščitno kompreso . 7. Oblečemo rokavice. 8. Pripravimo intravensko kanilo. 9. Namestimo žilno prevezo 15 cm nad vbodnim mestom.
10. Izbrano veno otipamo in sprostimo žilno prevezo.
11. S tremi zloženci prepojenimi s 70% alkoholom očistimo vbodno mesto (z vsakim zložencem opravimo en krožni gib od znotraj navzven nad predvidenim vbodnim mestom).
12. Počakamo, da se očiščeno mesto posuši. 13. Ponovno namestimo žilno prevezo. 14. Odstranimo zaščito igle.
15. S palcem nevodilne roke pritisnemo na kožo pod vbodnim mestom, nežno napnemo kožo s čimer dosežemo, da se žila ne premika.
16. Bolnika opozorimo, da ga bomo zbodli. 17. I.v. kanilo zabodemo v žilo pod kotom 30°-45°.
18. Ko se v vodilu i.v. kanile pojavi kri, znižamo kot vstavljanja na 10° in vodilo izvlečemo za nekaj mm in nato celotno kanilo potisnemo do konca v veno.
19. Popustimo žilno prevezo. 20. Pod kanilo namestimo zloženec. 21. S kazalcem nevodilne roke pritisnemo na kožo, kjer je konica plastičnega dela kanile.
22. Odstranimo pokrovček in izvlečemo kovinsko vodilo, med tem stiskamo veno proksimalno od ustja kanile.
23. Privijemo pokrovček. 24. Vodilo odvržemo v kontajner za ostre predmete. 25. Kanilo pričvrstimo z namenskim obližem. 26. Kanilo prebrizgamo s 5 mL fiziološke raztopine. 27. Očistimo okolico kanile. 28. Na obliž prilepimo nalepko z datumom in uro namestitve kanile. 29. Odstranimo porabljen material in slečemo rokavice. 30. Bolniku se zahvalimo za sodelovanje. 31. Razkužimo si roke.
Čas predviden za izvedbo: 7 minut
13
Izbira velikosti intravenske kanile:
- RUMENA 24G – otroci
- MODRA 22G – otroci, odrasli s tankimi venami, večdnevna terapija, onkološki pacienti
- ROZA 20G – bolniki, ki niso življenjsko ogroženi, infuzija 2-3L dnevno (najpogosteje)
- ZELENA 18G – kirurški bolniki
- BELA 17G – hitra infuzija večjih količin terapije
- SIVA 16G – hitra transfuzija krvi in pripravkov (življenjska ogroženost)
- ORANŽNA 14G – hitra transfuzija polne krvi (življenjska ogroženost, reanimacija)
14
5. VSTAVITEV URINSKEGA KATETRA – BOLNIK
Sebastjan Bevc, Marko Zdravković
Zap. št. Korak 1. Bolniku se predstavimo. 2. Bolniku razložimo namen vstavitve. 3. Pridobimo bolnikovo soglasje. 4. Položaj bolnika: leži na hrbtu s sproščenimi, rahlo navzven rotiranimi nogami. 5. Odpremo sterilni set za kateterizacijo (tamponi, ledvička, pean). 6. Razkužimo si roke in oblečemo sterilne rokavice. 7. Asistent nam sterilno odpre: lidokainski gel in 10 mL brizgalko.
8. 10 mL brizgalko napolnimo s sterilno destilirano vodo, ki nam jo asistent prej nalije v ledvičko. Prav tako z njo zmočimo tampone.
9. Sterilno preklano kompreso položimo čez bolnikovo mednožje tako, da je odkrit le penis.
10. Z nedominantno roko primemo penis, povlečemo kožico z glavice penisa in si prikažemo vhod v sečnico.
11. S tamponi umijemo glavico penisa v smeri od vhoda v sečnico navzven (vsak tampon porabimo le za en poteg čiščenja, čistimo s tremi tamponi). Pri tem si lahko pomagamo s prijemalko.
12. Tampone odvržemo v ledvičko.
13. Pomočnik nam v tem času odpre kateter, vendar ga pusti v notranjem ovoju. Prav tako nam odpre urinsko vrečko in jo poveže s katetrom. Pri tem se katetra dotika samo preko plastičnega ovoja.
14. Sterilni lidokainski gel damo na konico katetra, ki nam jo pridrži pomočnik, in nato vbrizgamo gel še v sečnico. Vzamemo kateter v svojo dominantno roko, ne da bi se pri tem dotikali plastičnega ovoja, ki ga pomočnik pri tem pomakne proti koncu katetra.
15. Penis privzdignemo in konico katetra vstavimo v sečnico in počasi potiskamo kateter naprej, dokler po katetru ne priteče urin. Nato pa kateter potisnemo še za nekaj cm v mehur.
16. Med prejšnjim postopkom povprašamo bolnika po morebitni bolečini.
17. Napolnimo balonček katetra z 10 mL destilirane vode (uporabi 10 mL brizgalko) po stranskem kraku katetra in počasi za nekaj centimetrov izvlečemo kateter, vse dokler ne čutimo upora.
18. Med polnjenjem balončka vprašamo bolnika po morebitni bolečini. 19. Odstranimo preklano kompreso. 20. Kožico penisa vrnemo v prvotni položaj. 21. Bolnika namestimo v udoben položaj. 22. Odstranimo porabljen material. 23. Slečemo rokavice. 24. Bolniku se zahvalimo za sodelovanje. 24. Razkužimo si roke.
Čas predviden za izvedbo: 10 minut
15
6. VSTAVITEV URINSKEGA KATETRA – BOLNICA
Sebastjan Bevc, Marko Zdravković
Zap. št. Korak 1. Bolnici se predstavimo. 2. Bolnici razložimo namen vstavitve. 3. Pridobimo bolničino soglasje. 4. Položaj bolnice: leži na hrbtu s sproščenimi, rahlo navzven rotiranimi nogami. 5. Odpremo sterilni set za kateterizacijo (tamponi, ledvička, pean). 6. Razkužimo si roke in oblečemo sterilne rokavice. 7. Asistent nam sterilno odpre: lidokainski gel in 10 mL brizgalko.
8. 10 mL brizgalko napolnimo s sterilno destilirano vodo, ki nam jo asistent prej nalije v ledvičko. Prav tako z njo zmočimo tampone.
9. Sterilno preklano kompreso položimo čez bolničino mednožje tako, da je odkrito le zunanje spolovilo.
10. Z nedominantno roko razmaknemo velike sramne ustnice in si prikažemo vhod v sečnico.
11. S prijemalko primemo tampon in umijemo zunanje spolovilo v smeri od vhoda v sečnico navzdol (vsak tampon porabimo le za en poteg čiščenja, čistimo s tremi tamponi).
12. Tampone odvržemo v ledvičko.
13. Pomočnik nam v tem času odpre kateter, vendar ga pusti v notranjem ovoju. Prav tako nam odpre urinsko vrečko in jo poveže s katetrom. Pri tem se katetra dotika samo preko plastičnega ovoja.
14. Sterilni lidokainski gel damo na konico katetra, ki nam jo pridrži pomočnik. Vzamemo kateter v svojo dominantno roko, ne da bi se pri tem dotikali plastičnega ovoja, ki ga pomočnik pri tem pomakne proti koncu katetra.
15. Konico katetra vstavimo v sečnico in počasi potiskamo kateter naprej, dokler po katetru ne priteče urin. Nato kateter potisnemo še za nekaj cm v mehur.
16. Med prejšnjim postopkom povprašamo bolnico po morebitni bolečini.
17. Napolnimo balonček katetra z 10 mL fiziološke raztopine (uporabi 10 mL brizgalko) po stranskem kraku katetra in nato počasi za nekaj centimetrov izvlečemo kateter, vse dokler ne čutimo upora.
18. Med polnjenjem balončka vprašamo bolnico po morebitni bolečini. 19. Odstranimo preklano kompreso. 20. Bolnico namestimo v udoben položaj. 21. Odstranimo porabljen material. 22. Slečemo rokavice. 23. Bolnici se zahvalimo za sodelovanje. 24. Razkužimo si roke.
Čas predviden za izvedbo: 10 minut
16
Pri kateterizaciji mehurja moramo biti pozorni na sledeče:
• Z embalaže katetra lahko razberemo tako njegovo velikost kot količino tekočine, s katero napolnimo balonček. Velikost katetra je navedena tudi na katetru.
• Velikost katetra izražamo v Frenchih (F). En french je enak 0,33 mm. Za moške običajno uporabljamo katetre velikosti 16-18 F, za ženske pa 12-14 F.
• Bolnika moramo vedno povprašati po bolečini, in sicer na dveh točka procesa: med vstavljanjem katetra in med polnjenjem balončka.
• Če nam urin po vstavitvi katetra ne priteče v vrečko, z roko pritisnemo na suprapubični predel.
• Konico katetra moramo po priteku urina potisniti še vsaj toliko naprej, da se bo v mehurju nahajal celoten mehurček katetra.
17
7. INTERNISTIČNI KLINIČNI STATUS Sebastjan Bevc, Viljemka Nedog, Robert Ekart, Iztok Holc, Radovan Hojs, Nejc Pulko
Zap. št. Korak 1. Razkužimo si roke. 2. Bolniku se predstavimo. 3. Bolniku razložimo namen pregleda in pridobimo njegovo soglasje. 4. Bolnika prosimo, da se sleče do spodnjega perila.
5. Ustvarimo si splošen vtis o bolniku: prizadet/neprizadet, pogovorljivost, časovna in prostorska orientiranost, kožne spremembe, edemi, srbečica, prehranjenost.
6. Bolnika prosimo, da se sprehodi po prostoru (mehkoba hoje, hitrost obrata, opis krivin hrbtenice). 7. Izmerimo razdaljo tragus-stena, cervikalni fleshe in razdaljo brada-prsnica pri maksimalni fleksiji vratu. 8. Izvedemo Schobrov test in test lateralnega odklona. 9. Bolnika prosimo, da sede na rob preiskovalne mize.
10. Palpiramo radialna pulza (polnjenost pulza, simetričnost). 11. Določimo srčno frekvenco in frekvenco dihanja.
12. Inspekcija dlani in prstov (betičasti prsti, sledovi katrana, kapilarni pulz, tremor, koilo/levkonihije, znaki periferne cianoze, palmarni eritem, Dupuytrenova kontraktura).
13. Inspekcija rok in pazduh ter palpacija pazdušnih bezgavk.
14. Inspekcija in palpacija glave (oblika, poklep, mastoid, izstopišča možganskih živcev, temporalne arterije (simetričnost, bolečnost), simetričnost obraznih gub, pritisk na tragus).
15. Inspekcija oči (simetričnost, vidno polje, bulbomotorika, nistagmus, konvergenca, beločnice, veznice, oblika in simetričnost zenic, odzivnost zenic na direktno in indirektno osvetlitev).
16. Inspekcija ustne votline (uvula, nebni loki, žrelo, tonzile, jezik, zobovje, hidriranost, cianoza, afte). 17. Inspekcija in palpacija vratu (polnjenost vratnih ven, bezgavke, karotidi, ščitnica, lega sapnika, gibljivost vratu). 18. Avskultacija a. carotis (bolnik naj zadrži dih) in sapnika. 19. Inspekcija prsnega koša (oblika, simetričnost, respiratorna gibljivost, uporaba pomožnih dihalnih mišic, pulzacije). 20. Palpacija sprednjega in zadnjega dela prsnega koša (bolečnost osteohondralnih stikov in processusov spinosusov). 21. Ocenimo respiratorno pomičnost in pektoralni fremitus.
22. Perkusija vseh sten prsnega koša, določimo respiratorno gibljivost trebušne prepone in spodnjo mejo pljuč v ekspiriju.
23. Avskultacija sprednje, zadnje in stranskih sten prsnega koša (pri normalnem in globokem dihanju). 24. Ocena CVP v cm H20 (položaj bolnika: polsedeč (45°)). 25. Palpacija srčne konice (lokacija, velikost, trajanje glede na sistolo, amplituda). 26. Avskultacija srca na petih znanih mestih, ob avskultaciji uporabimo tudi zvon (palpacija pulza a. radialis).
27. Pred pregledom trebuha namestimo bolnika v ustrezen položaj: noge pokrčene, trebušne mišice so sproščene, roke ob telesu, naklon preiskovalne mize 15-20°.
28. Inspekcija trebuha (simetrija, velikost, nivo glede na prsni koš, barva, spremembe na koži, poraščenost, pulzacije abdominalne aorte).
29. Palpacija trebuha po vseh 4 oz. 9 kvadrantih (povrhnja in globoka). 30. Tipamo za morebitnim povečanjem jeter in vranice, bimanualna palpacija ledvic. 31. Perkusija trebuha po vseh 4 oz. 9 kvadrantih (trebuh, polnjenost mehurja, določimo meje in pomičnost jeter). 32. Avskultacija trebuha po vseh 4 oz. 9 kvadrantih. 33. Avskultacija aorte na dveh mestih (pred avskultacijo si jo zatipamo), ledvičnih in iliakalnih arterij.
34. Inspekcija nog (prisotnost pretibialnega ali gleženskega edema, znaki periferne cianoze, varikozne spremembe, kapilarna polnitev obojestransko na palcih).
35. Palpacija pretibialnega predela in predela okoli gležnjev za prisotnost edemov, palpacija ingvinalnih bezgavk, test gnetenja meč.
36. Tipamo pulze a. femoralis (avskultiramo), a. popliteae, a. tibialis posterior in a. dorsalis pedis obojestransko (prisotnost, simetričnost).
37. Palpacija poplitealne jame (Bakerjeva cista), izvedemo Lasegueov test, Menellov test in Ballottement test. 38. Bolnika posedemo in testiramo ledveni poklep. 39. Bolniku pojasnimo naše najdbe in se mu zahvalimo za sodelovanje. 40. Razkužimo si roke.
18
8. ELEKTROKARDIOGRAM (EKG) Andraž Stožer
I. SRČNA OS Srčna os označuje smer glavnega električnega vektorja srca. Pri določanju si pomagamo z odvodoma I in aVF. Poznamo:
• NORMALNO srčno os (od -30° do 90°) *nekateri kot normalno srčno os tretirajo le območje med 0° in 90°. • LEVO srčno os (od -30° do -90): levokračni blok, levi prednji hemiblok, spodnjestenski infarkt,
hipertrofija levega prekata …
Odvod I je pozitiven, odvod aVF pa negativen, zato je to leva srčna os.
• DESNO srčno os (od 90° do 180°): hipertrofija desnega prekata, pljučna embolija,
spodnjestenski infarkt, levi zadnji hemiblok, dekstrokardija ...
Odvod I je negativen, odvod aVF pa pozitiven, zato je to desna srčna os.
19
II. RITEM Ritem srca je lahko reden ali nereden. Če je ritem reden, nas zanima, ali gre za sinusni ritem. Da je ritem sinusni, je potrebna prisotnost vala P, ki je sinusnega izvora, traja manj kot 0,11 s in je pozitiven v II, III, aVF in prekordialnih odvodih, ter negativen v odvodu aVR, hkrati je lahko v odvodih V1 in V2 tudi dvofazen. Oblika vala P mora biti stalna v posameznem odvodu, prav tako mora biti stalen interval P-P oz R-R. Pri analizi ritma srca se moramo vprašati 4 vprašanja:
• Ali so prisotni normalni valovi P? • Ali so kompleksi QRS ozki (supraventrikularni izvor impulza) ali široki (ventrikularni izvor
impulza ali blok prevajanja)? • Kakšno je razmerje med valovi P in kompleksi QRS? • Je ritem reden ali nereden?
Atrijska fibrilacija
Torsades de pointes
20
III. FREKVENCA Frekvenca predstavlja število utripov srca v eni minuti. Frekvenco srca določimo iz zapisa EKG, kjer vodoravna linija zapisa EKG predstavlja čas. Če se EKG zapisuje s hitrostjo 25 mm/s, kot je običajno, potem stranica majhnega kvadratka predstavlja 0,04 s in stranica večjega kvadrata (5 majhnih kvadratkov) 0,2 s. Frekvenco srca izračunamo tako, da 300 delimo s številom velikih kvadratov med dvema zobcema R in dobimo število utripov na minuto. Poznamo:
• NORMOKARDIJA (60-100 utripov/minuto) • BRADIKARDIJA (<60 utripov/minuto)
Sinusna bradikardija (frekvenca Æ 300:8=38 utripov/minuto)
• TAHIKARDIJA (>100 utripov/minuto)
Sinusna tahikardija (frekvenca Æ 300:2=150 utripov/minuto)
21
IV. ATRIOVENTRIKULARNAPREVODNOST (INTERVAL PQ) Predstavlja depolarizacijo preddvorov in čas potovanja depolarizacije v preddvorno-prekatnem vozlu. Običajno traja 120-200 ms. V EKG zapisu se interval PQ prične z začetkom prvega pozitivnega odklona (val P) ter konča s kompleksom QRS. V primeru, da je doba PQ podaljšana ali neenaka ali vsakemu valu P ne sledi kompleks QRS, govorimo o AV blokih:
AV blok I. stopnje: podaljšana doba PQ.
AV blok II. stopnje - Mobitz I (Wenkebach): postopno podaljševanje dobe PQ, nato en QRS kompleks izpade.
Kompleks QRS izpade v točno določenem zaporedju, po določenem pravilu (npr. izpad vsakega drugega kompleksa QRS).
AV blok II. stopnje - Mobitz II: doba PQ je konstantna, občasen izpad kompleksov QRS.
AV blok III. stopnje: kompletni blok prevajanja, med valovi P in kompleksi QRS ni nobene povezave.
22
V. KOMPLEKS QRS Predstavlja celotno depolarizacijo obeh prekatov in traja 80-120 ms. V zapisu EKG se prične s prvim negativnim odklonom depolarizacije (zobec Q) ter konča s koncem drugega negativnega odklona (zobec S). Kadar je kompleks QRS podaljšan, pomislimo na kračne bloke:
Levokračni blok: značilna je zakasnjena aktivacija levega prekata, kar se kaže na EKG zapisu kot R in R΄ v obliki črke Mv V5-V6, ter tipičen zobec S v V1. Opažamo ga pri aortni stenozi, ishemični bolezni srca, hipertenziji, dilatativni kardiomiopatiji, miokardnem infarktu sprednje stene, hiperkaliemiji, zastrupitvi z digoksinom.
Desnokračni blok: značilna je zakasnjena aktivacija desnega prekata, kar se odraža na EKG zapisu kot globok S v I in V6 ter R in R΄ v V1-V2. Opažamo ga pri hipertrofiji desnega srca, pljučnem embolizmu, ishemični bolezni srca, revmatskem obolenju srca, miokarditisu ali kardiomiopatiji, degenerativni bolezni prevodnega sistema, kongenitalnih srčnih boleznih.
23
VI. SPOJNICA ST Predstavlja klinično pomemben segment, saj je v primeru ishemične okvare srčne mišice vidna pozna depolarizacija prekatov. Normalno je spojnica ST v izoliniji. V zapisu EKG se prične s koncem kompleksa QRS in konča z začetkom naslednjega pozitivnega odklona (val T). Kadar je spojnica ST dvignjena ali spuščena, moramo pomisliti na akutni koronarni sindrom:
STEMI: spust ST spojnice v II, III in aVF odvodu
Določanje lokacije miokardnega infarkta: - Dvig spojnice ST v V1-V4: miokardni infarkt sprednje stene. - Dvig spojnice ST v II, III in aVF: miokardni infarkt spodnje stene. - Dvig spojnice ST v I, aVL, V5 in V6: miokardni infarkt stranske stene.
STEMI: dvig ST spojnice v II, III in aVF odvodu
24
VII. VAL T Predstavlja repolarizacijski val, ki povzroči repolarizacijo prekatov in traja 150 ms. V zapisu EKG praviloma najdemo val T kot pozitiven odklon, ki sledi kompleksu QRS. Pri iskanju patologije je potrebno biti pozoren na hiperakutne valove T pri akutnem koronarnem sindromu in visoke valove T pri hiperkaliemiji.
Hiperakutni valovi T značilni za AKS. Visoki valovi T značilni za hiperkaliemijo.
25
ZAHVALA Za pomoč pri pripravi gradiva in izvedbi dogodka Klinikfest se zahvaljujemo izr. prof. dr. Sebastjanu Bevcu, red. prof. dr. Radovanu Hojsu in doc. dr. Andražu Stožerju. Za pomoč pri izvedbi delavnic in organizaciji dogodka se zahvaljujemo Primožu Cafu, asist. dr. Minji Gregorič, specializantom UKC Maribor Nejcu Piku, Mojci Dreisinger, asist. dr. Nini Hojs, Petri Rižnik, Larisi Sabath in Anji Sinič ter študentom Medicinske fakultete Univerze v Mariboru: Tjaši Banovič, Katarini Čas, Kaji Čeh, Ireni Cossutta, Tini Fakin, Juretu Hanželiču, Tadeju Kampiču, Luciji Knafelc, Maši Kocbek, Špeli Kosi, Urški Koštomaj, Špeli Kozinc, Taji Lešnik, Klari Masnik, Maticu Mihevcu, Severinu Nemcu Herkessu, Kamili Marti Novak, Katji Pahič, Tadeju Petreskemu, Evi Timošek, Vesni Vrčko in Piji Zabavnik Piano. Za podporo se zahvaljujemo sponzorjem, ki so nam omogočili izvedbo dogodka: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Študentski svet Medicinske fakultete Univerze v Mariboru, Študentski svet Univerze v Mariboru.
