Upload
atey-hamdan
View
114
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TUBERKULOSIS VERTEBRA/ TULANG BELAKANG
TB tulang belakang adalah suatu bentuk penyakit tuberculosis yang bersifat destruktif. Hal ini
menyumbang sekitar setengah dari semua kasus tuberkulosis muskuloskeletal. TB tulang
belakang lebih sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Insidens TB tulang belakang
meningkat di negara-negara berkembang. Secara karakteristik, terdapat kerusakan pada ruang
diskus intervertebralis dan tulang vertebra yang berdekatan, kolaps elemen tulang belakang, dan
angulasi anterior mengarah ke pembentukan kyphosis dan gibbus. Region thoraks tulang
punggung paling sering terkena. Pembentukan abses 'dingin' sekitar lesi adalah karakteristik
lain. Insiden multi-level tuberkulosis vertebra noncontiguous terjadi lebih sering. Manifestasi
klinis umum termasuk gejala konstitusional, nyeri punggung, nyeri tulang belakang, paraplegia,
dan deformitas tulang belakang . Untuk diagnosis tuberkulosis tulang belakang magnetic
resonance imaging adalah pencitraan lebih sensitive dibandingkan teknik x-ray dan computed
tomography. Magnetic resonance imaging sering menunjukkan keterlibatan badan vertebra di
kedua sisi diskus, kerusakan diskus, abses dingin, vertebra yang kolaps, dan adanya deformitas
pada tulang punggung. Biopsi dengan panduan neuroimaging dari bagian sentral corpus vertebra
merupakan pemeriksaan baku untuk diagnosis histopatologi awal. Pengobatan antituberkulosis
tetap menjadi dasar pengobatan. Pembedahan mungkin diperlukan untuk kasus-kasus tertentu,
misalnya pembentukan abses besar, kyphosis berat, defisit neurologis yang berkembang, atau
kurangnya respon terhadap pengobatan medis. Dengan diagnosis dini dan pengobatan dini,
prognosis umumnya baik.
PENDAHULUAN
TB tulang belakang adalah merupakan penyakit extrapulmoner yang sering ditemui. Di negara-
negara berkembang, sebagian besar kasus tuberkulosis tulang belakang terlihat terutama pada
imigran dari negara-negara endemik. Kesadaran tentang TB tulang belakang semakin diperlukan
mengingat epidemic dari infeksi Human immunodefisiensy virus (HIV) menyebabkan berbagai
bentuk penyakit tuberculosis. Meskipun sering terjadi dan mempunyai frekuensi morbiditas
jangka panjang yang cukup tinggi, belum ada lagi pedoman untuk diagnosis dan pengobatan TB
tulang belakang. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat adalah diperlukan untuk mencegah
kecacatan neurologis permanen dan untuk meminimalkan deformitas pada tulang belakang.
TB tulang belakang adalah salah satu penyakit tertua yang dikenal pada manusia dan telah
ditemukan pada mumi Mesir 3400 sebelum Masihi. Penyakit ini popular dikenal sebagai ‘Pott’s
spine’ ditemukan oleh Sir Pervical Pott dalam monografi beliau pada tahun 1779. Sebagian besar
pasien beliau adalah bayi dan anak kecil. Destruksi klasik dari ruang diskus dan corpus vertebra
yang berdekatan, destruksi elemen tulang belakang lainnya, kyphosis berat dan progresif
selanjutnya dikenal sebagai penyakit Pott atau ‘Pott’s Disease’. Saat ini, istilah 'Pott’s
disease/Pott’s spine menggambarkan infeksi tuberculosis pada tulang belakang dan istilah 'Pott
paraplegia' menggambarkan paraplegia akibat TB tulang belakang. Ulasan ini berfokus pada
berbagai aspek TB tulang belakang . Tinjauan ekstensif dari literatur yang diterbitkan dalam
bahasa Inggris dilakukan dengan menggunakan PubMed dan Scholar database Google. Istilah
pencarian termasuk tuberkulosis, TB tulang, TB tulang belakang, Penyakit Pott, paraplegia Pott,
dan tuberculosis pada system saraf pusat.
EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis adalah penyakit yang menyerang orang miskin sebagian besar orang dewasa muda
di usia produktif mereka. Risiko pengembangan TB diperkirakan 20-37kali lebih besar pada
orang koinfeksi dengan HIV dibandingkan di antara mereka tanpa infeksi HIV. Pada tahun 2009,
sekitar 1,2 juta kasus TB baru dilaporkan pada orang dengan HIV, 90% dari kasus tersebut
banyak di daerah Afrika dan Asia Tenggara . Jumlah kematian tertinggi terkait TB kematian
berada di Africa. Meskipun multidrug-resistant tuberculosis tidak umum pada penyakit tulang
belakang, namun ada beberapa kasus baru dilaporkan.
Insiden dan prevalensi tuberkulosis tulang belakang yang tepat di sebagian besar dunia tidak
diketahui. Di negara dengan angka tinggi tuberkulosis paru, insiden ini juga dijangka secara
proporsional tinggi. Sekitar 10% pasien dengan ekstrapulmonal tuberkulosis memiliki
keterlibatan tulang. Tulang belakang adalah bagian kerangka yang paling umum terkena, diikuti
oleh pinggul dan lutut. TB tulang belakang mengenai 50% dari tuberculosis tulang.
TB tulang belakang jarang pada Negara Barat. Sebagian besar pasien dengan TB tulang belakang
di negara maju adalah imigran dari negara-negara di mana TBC adalah endemik. Sebuah studi
mengevaluasi epidemiologi tuberkulosis muskuloskeletal di United Kingdom dan review data
tuberkulosis musculoskeletal selama 6 tahun telah dilakukan. Dari tahun 1999 tahun 2004,
terdapat 729 pasien dengan TB. Sekitar 8% (61) kasus memiliki keterlibatan muskuloskeletal;
hampir 50% dari pasien memiliki keterlibatan tulang belakang. Mayoritas (74%) pasien adalah
imigran dari Negara India subcontinent. Di Perancis, survei di rumah sakit menunjukkan
kejadian keseluruhan vertebral osteomyelitis diperkirakan 2.4/100 000. Pada tahun 2002-2003,
1422 dan 1425 pasien digolongkan sebagai pasti (64%), kemungkinan (24%), dan kemungkinan
(12%) vertebral osteomyelitis. Agen infeksius utama yang dilaporkan adalah Staphylococcus
spp. (38%) dan Mycobacterium tuberculosis (31%) .10 Di negara-negara endemik, tuberkulosis
tulang belakang lebih umum pada anak-anak dan orang dewasa muda, sedangkan penyakit ini
mempengaruhi populasi orang dewasa di Negara Barat yang berkembang dan negara-negara
Timur Tengah.
Tuberkulosis tulang belakang pada orang yang terinfeksi HIV
Tuberkulosis adalah penyakit oportunistik pada orang terinfeksi HIV di seluruh dunia. Dalam
studi Nigeria, tercatat 1320 pasien terinfeksi HIV . Seratus tiga puluh delapan (10%) pasien
telah mengalami koinfeksi dengan TBC. Lima puluh (36%) pasien koinfeksi memiliki beberapa
jenis tuberkulosis; 15 pasien memiliki baik TB paru dan TB extrapulmoner. Di antara 35 pasien
dengan TB extrapulmoner, 14% pasien memiliki TB tulang belakang. Sebuah studi dari Afrika
Selatan, dievaluasi 525 catatan rekam medis semua pasien dengan kelainan tulang belakang,
seramai 104 pasien (20%) menderita TB tulang belakang. Sekitar 90% pasien dengan
tuberkulosis tulang belakang adalah dari ras Afrika dan 10% dari ras lain. Kejadian TB tulang
belakang adalah sekitar 1 dan 3 per 100 000 untuk Afrika dan ras lain, masing-masing. Semua
pasien tersebut memiliki riwayat TB paru. Dalam studi ini, 28% pasien dengan HIV-positif.
Multi-level noncontiguous vertebral tuberculosis
Multi-level tuberkulosis tulang belakang noncontiguous adalah bentuk atipikal tuberkulosis
tulang belakang yang mempengaruhi dua vertebra noncontiguous tanpa menghancurkan corpus
vertebra berdekatan dan diskus intervertebralis. Jadi Sejauh ini, telah ada laporan kasus baru-
baru ini beberapa dengan keterlibatan dari dua atau lebih tulang noncontiguous. Namun, dalam
sebuah penelitian, kejadian multi-level noncontiguous TB tulang belakang diamati setinggi
71% dan sebagian besar pasien dengan terkena vertebral noncontiguous bersifat asimptomatik.
Dalam analisis retrospektif ini, pasien disertakan jika infeksi tulang belakang telah diidentifikasi
oleh seluruh tulang magnetic resonance imaging (MRI) dan dikonfirmasi diagnosis pasti
tuberkulosis dengan kombinasi pemeriksaan histology dan microbiology. Dalam studi lain,
penulis mengidentifikasi 16 kasus tuberkulosis tulang belakang noncontiguous dari bedah seri
tunggal dari 98 pasien. Kebanyakan lesi noncontagious terlihat jelas pada radiologi polos dan
tidak dikaitkan dengan infeksi HIV, TB-MDR atau dengan kronisitas dari penyakit.
PATOGENESIS DAN PATOLOGI
Faktor predisposisi untuk TB termasuk . Ini juga merupakan faktor predisposisi TB tulang
belakang . Di Iran, umur yang lebih tua, jenis kelamin laki-laki, dialisis peritoneal kronis,
banduan, dan infeksi TB sebelumnya diidentifikasi sebagai faktor risiko spondylitis TB.
Sekelompok pekerja menyelidiki hubungan antara polimorfisme FokI di vitamin D reseptor gen
dan TBC tulang belakang pada populasi Cina dan gen ini ditemukan terkait dengan kerentanan
terhadap tulang belakang tuberculosis.
Keterlibatan tulang belakang biasanya akibat penyebaran hematogen kuman M. tuberculosis ke
dalam tulang cancellous dari corpus vertebra yang kaya dengan pembuluh darah. Infeksi primer
baik merupakan dari lesi paru atau infeksi dari system genitourinarius. Penyebaran terjadi baik
melalui arteri atau jalur vena. Sebuah arcade arteri , di regio subchondral dari setiap tulang
belakang, adalah berasal dari arteri spinalis anterior dan posterior; arcade ini membentuk pleksus
vaskularisasi yang banyak. Vaskularisasi dari pleksus ini memfasilitasi penyebaran hematogen
dari infeksi di regio paradiskal. Pleksus vena yaitu Batson’s paravertebral di tulang belakang
adalah suatu ‘valve-less system’ yang memungkinkan aliran bebas darah di kedua arah
tergantung pada tekanan yang dihasilkan oleh intraabdominal dan rongga intrathorak selain
aktivitas berat seperti batuk. Penyebaran infeksi melalui sistem vena intraosseous mungkin
penyebab terjadinya lesi pada bagian sentral dari korpus vertebra. Pada pasien dengan
tuberkulosis vertebra noncontiguous, penyebabnya juga dari system vena vertebralis yang
menyebar infeksi ke beberapa vertebra.
TB tulang belakang pada awalnya terlihat di bagian anterior inferior dari corpus vertebra.
Kemudian menyebar ke bagian tengah corpus atau diskus. Paradiskal, lesi anterior, dan tengah
adalah bagian yang paling sering diserang. Di bagian tengah lesi, diskus tidak terlibat, dan
kolapsnya corpus vertebra menyebabkan vertebra plana. Vertebra plana menunjukkan kompresi
total dari corpus vertebra. Pada pasien yang lebih muda, diskus terutama terlibat karena
mempunyai vaskularisasi yang lebih banyak. Pada usia tua, diskus tidak terutama terlibat karena
vaskularisasi yang lebih sedikit terkait dengan usia. Pada tuberkulosis tulang belakang, ada
keterlibatan lebih dari satu vertebra karena arteri segmental yang bercabang untuk suplai darah
ke vertebra bersebelahan. Penyebaran infeksi di bawah anterior atau posterior ligament
longitudinal melibatkan beberapa vertebra berdekatan. Kurangnya enzim proteolitik pada
infeksi mycobacterium (dibandingkan dengan infeksi piogenik) diyakini sebagai penyebab dari
penyebab infeksi subligamentosa .
Pada tuberkulosis tulang belakang diketahui adanya destruksi ruang diskus intervertebralis dan
corpus vertebra yang berdekatan, kolapsnya elemen tulang belakang, dan wedging anterior
sehingga terjadi proses angulasi dan gibbus (deformitas teraba karena keterlibatan beberapa
vertebra) . Di bagian atas vertebra lumbar dan bawah vertebra thorakal adalah region yang
paling sering terkena. Lebih dari satu vertebra biasanya terinfeksi , dan corpus vertebra lebih
sering terkena daripada arkus posterior . Distorsi tulang belakang menyebabkan deformitas
tulang belakang (Tabel 1).
Paraplegia adalah komplikasi yang paling buruk pada tuberkulosis tulang belakang. Hodgson
telah mengklasifikasikan paraplegia menjadi dua kelompok menurut aktivitas infeksi
tuberculosis. Kedua kelompok tersebut adalah paraplegia pada waktu penyakit aktif ( paraplegia
onset awal ) dan paraplegia pada penyakit yang telah sembuh (paraplegia onset lambat).
Paraplegia onset awal berkembang dalam tahap aktif TB tulang belakang dan membutuhkan
pengobatan dini. Jenis paraplegia ini memiliki prognosis yang lebih baik dan sering terlihat pada
orang dewasa dengan Pott’s spine. Pada pasien ini, paraplegia disebabkan oleh pembentukan
puing-puing, pus, dan jaringan granulasi akibat kerusakan tulang dan diskus intervertebralis.
Destruksi dari bagian anterior kolumna vertebra menyebabkan subluksasi dan selanjutnya
dislokasi tulang belakang. Kolaps koncertina (fraktur kompresi tanpa keterlibatan dari diskus
intervertebralis) dapat terjadi karena destruksi TB yang luas. Concertina yang kolaps menonjol
ke dalam parenkim sumsum tulang belakang. Faktor intrinsik menyebabkan meningomyelitis
oleh keterlibatan langsung sumsum tulang belakang, meninges sekitarnya dan akar atau dengan
keterlibatan pembuluh darah yang menyuplai sumsum tulang belakang. Selain itu, beberapa
penyebab paraplegia yang jarang termasuk infektif trombosis arteri masuk ke sumsum tulang
belakang dan intramedullary nonosseous atau extramedullary tuberculoma dari sumsum tulang
belakang (Tabel 1). Paraplegia onset lambat merupakan komplikasi neurologis yang berkembang
setelah periode variabel pada pasien dengan penyembuhan dari TBC. Paraplegia onset lambat
mungkin berkembang setelah dua hingga tiga decade setelah infeksi aktif dari TB. Ianya sering
ditandai dengan deformitas tulang belakang .
GAMBARAN KLINIS
Karakteristik gambaran klinis tuberkulosis tulang belakang termasuk nyeri lokal, nyeri pada
palpasi, kekakuan dan spasme dari otot-otot, abses dingin, gibbus, dan deformitas tulang
belakang yang prominen. Abses dingin terbentuk perlahan terjadi ketika infeksi tuberkulosis
meluas ke ligamen yang berdekatan dan jaringan lunak. Abses dingin ditandai dengan tanda-
tanda inflamasi dan nyeri yang minimal. (Gbr. 1).
Progresivitas tuberkulosis tulang belakang terjadi lambat dan berbahaya. Total durasi penyakit
bervariasi dari beberapa bulan sampai beberapa tahun, dengan durasi penyakit rata-rata berkisar
antara 4 sampai 11 bulan. Biasanya, pasien mula berobat hanya bila ada rasa sakit yang parah,
terdapat deformitas, atau symptom neurologis.
Gejala konstitusional terdapat sekitar 20-30% dari kasus TB osteoarticular. Gambaran klasik
dari gejala konstitusional tuberculosis yang mengindikasikan suatu penyakit aktif adalah
malaise, kehilangan berat badan dan nafsu makan, berkeringat di malam hari, kenaikan suhu
menjelang sore, nyeri tubuh generalisata, dan kelemahan.
Nyeri punggung adalah gejala yang paling sering pada TB tulang belakang . Intensitas nyeri
bervariasi dari bersifat tumpul yang konstan sampai melumpuhkan. Nyeri biasanya terlokalisasi
ke regio yang terkena dan paling sering di daerah thorakal. Rasa sakit dapat diperburuk oleh
gerakan tulang belakang, batuk, dan weight bearing, karena kerusakan diskus dan
ketidakstabilan tulang belakang, kompresi akar syaraf atau fraktur patologis. Nyeri punggung
kronis adalah satu-satunya symptom yang diamati di 61% kasus TB tulang belakang.
Defisit neurologis umum terjadi dengan keterlibatan region thorakal dan cervical. Jika tidak
diobati, keterlibatan neurologis pada fase awal dapat berkembang sehingga terjadi paraplegia
atau tetraplegia. Paraplegia dapat terjadi sewaktu-waktu dan pada setiap tahap penyakit tulang
belakang. Angka kejadian yang dilaporkan untuk defisit neurologis pada tulang belakang TB
bervariasi 23-76% . Tingkat keterlibatan tulang belakang menentukan manifestasi dari tingkat
deficit neurologis. Pada tuberkulosis vertebra cervical, manifestasi symptom pada corda atau
kompresi pada akar syaraf. Tanda-tanda awal adalah rasa sakit, kelemahan, dan mati rasa pada
ekstremitas atas dan bawah, akhirnya bisa berkembang menjadi tetraplegia. Jika vertebra
thorakal atau lumbal yang terlibat, fungsi ekstremitas atas tetap normal sementara extremitas
bagian bawah akan semakin progresif kea rah tetraplegia mengikut waktu. Pasien dengan
kompresi cauda equina dikarena kerusakan vertebra lumbal dan sakral memiliki kelemahan,
mati rasa, dan rasa sakit, namun reflex menurun atau bahkan hilang sama sekali pada kelompok
otot yang bersangkutan. Hal ini berbeda dengan hyperreflexia terlihat pada kompresi corda
spinalis dengan keterlibatan kandung kemih ( cauda-equina syndrome).
Gambar 1 'pembentukan gibbus' di regio thoraco-lumbal pada pasien dengan tuberkulosis tulang
belakang (kiri). MRI menunjukkan TB tulang belakang pada T10-T12. Tuberkulosis tulang
belakang menyebabkan kerusakan, kolaps tulang belakang, dan angulasi tulang punggung
(kanan).
Pembentukan abses dingin di sekitar vertebra yang mengalami lesi adalah gambaran klinis lain
pada tuberkulosis tulang belakang. Pembentukan abses sering terjadi dan dapat tumbuh
sehingga ukuran yang sangat besar. Lokasi abses dingin tergantung pada daerah kolumna
vertebra yang terkena. Pada region vertebra cervical, pus terakumulasi di belakang fasia
prevertebral untuk membentuk abses retropharyngeal (Gambar 2). Abses tersebut dapat turun ke
mediastinum sehingga masuk ke dalam trakea, esofagus, atau rongga pleura. Abses
retropharyngeal dapat menghasilkan suatu efek tekanan seperti disfagia, gangguan pernapasan,
atau suara serak. Pada vertebra thorakal, abses dingin seringkali mempresentasikan edema
paravertebral berbentuk fusiform atau bulbus dan dapat menghasilkan benjolan pada
mediastinum posterior. (Gambar 3). Abses dingin terbentuk pada l vertebra lumbal paling sering
ditemui sebagai pembengkakan di selangkangan dan paha. Abses dapat turun ke bawah melalui
ligamentum inguinalis dan muncul pada paha medial. Kumpulan pus dapat mengikuti
pembuluh darah membentuk abses di region gluteal jika mengikuti pembuluh darah femoralis
atau gluteal.
Deformitas tulang belakang merupakan ciri khusus dari tuberkulosis tulang belakang. Jenis
deformitas tulang belakang tergantung pada lokasi lesi TB pada vertebra. Kyphosis paling sering
terjadi pada lesi dibagian vertebra thorakal. Tingkat keparahan kyphosis tergantung pada jumlah
tulang yang terlibat. Peningkatan deformitas kyphotic sebesar 10 ° atau lebih bisa terlihat
sehingga 20% kasus, bahkan setelah pengobatan. Atlanto-aksial tuberkulosis dapat terlihat
sebagai tortikolis.
Gambar 2 gambar T1 MRI scan menunjukkan bilateral
abses paravertebral dengan destruksi vertebra lumbal dan diskus intervertebralis.
DIAGNOSIS
Diagnosis tuberkulosis tulang belakang tergantung pada temuan klinis dan neuroimaging.
Konfirmasi etiologi memerlukan temuan kuman basil tahan asam pada mikroskop atau kultur
dari hasil biopsy dari lesi. Polymerase Chain Reaction juga merupakan metode yang efektif
untuk diagnosis bakteriologi TB. Skrining seluruh tulang belakang harus dilakukan untuk
mencari lesi noncontiguous pada vertebra .
Pencitraan
Radiografi konvensional memberikan gambaran yang baik; computed tomography (CT)
memvisualisasi lesi diskus intervertebralis dan abses paravertebral, sementara MRI berguna
dalam menentukan penyebaran penyakit ke jaringan lunak dan untuk menentukan sejauh mana
keterlibatan corda spinalis.
Radiografi polos
Di negara-negara miskin sumber daya, radiografi tulang belakang masih tetap menjadi landasan
pencitraan tulang belakang. Hal ini sering memberikan informasi yang cukup untuk diagnosis
dan pengobatan tuberkulosis tulang belakang. Radiograf polos jelas menunjukkan perubahan
pada tuberculosis tulang belakang hingga 99% dari kasus. Temuan pada radiografi meliputi
refraksi vertebral end plates, diskus yang memendek, destruksi osseus, formasi tulang baru dan
abses jaringan lunak. Seringkali, multiple vertebra terlibat dan terjadi fusi yang lambat atau
kolaps vertebra .
Abses dingin tuberkulosis juga dapat dilihat pada radiografi polos sebagai bayangan jaringan
lunak yang berdekatan dengan vertebra. Pada vertebra cervical, peningkatan ruang jaringan
lunak prevertebral merupakan parameter terbentuknya inflamasi patologi (abses
retropharyngeal) . Pelebaran pada bagian anterior mediastinum di anteroposterior x-ray dan
peningkatan bayangan jaringan lunak prevertebral dengan konveksitas anterior dari bayangan
trakea di lateral x-ray vertebra bagian atas dorsal merupakan satu indicator kuat penyakit pada
tulang belakang yang mendasarinya. Abses vertebra lumbal ditemukan bayangan jaringan lunak
paravertebral. Adanya kalsifikasi sekitar merupakan diagnosis pasti TB tulang belakang.
Kalsifikasi tersebut terbentuk karena kurangnya enzim proteolitik pada M. tuberculosis.
Gambar 3 X-ray dari regio cervical menunjukkan abses retropharyngeal
Beberapa region vertebra yang sulit menemukan perubahan tulang pada konvensional x-ray
adalah craniovertebral junction dan cervico-dorsal junction. Kekurangan pada radiografi
umumnya terlihat normal pada stadium awal dari penyakit. Sekitar sepertiga dari kalsium harus
hilang dari daerah tertentu untuk mengindikasi terjadinya osteolisis yang akhirnya memberikan
gambaran pada radiografi. Hal ini juga sulit untuk menilai kompresi pada corda spinalis,
keterlibatan jaringan lunak, abses dan luasnya penyakit pada x-ray. Sebaliknya, pada waktu
terlihat pada x-ray, pasien sudah mencapai stadium lanjut dari penyakit, dengan mayoritas
memiliki vertebra yang kolaps dan deficit neurologis.
TB paru sering bersamaan dengan penyakit TB tulang belakang. Dari 50 dan 75% pasien
dengan TB osteoarticular dan sehingga 67% pasien dengan tuberkulosis tulang belakang
memiliki focus primer pada paru atau memiliki riwayat tuberculosis paru. Dalam serangkaian 60
pasien dengan tuberkulosis miliaria dan komplikasi neurologis,3 pasien memiliki Pott’s
paraplegia. (Gambar 4)
Gambar 4 X-ray dari daerah sacral tulang belakang menunjukkan penghancuran tulang yang
sugestif tuberkulosis tulang belakang (kiri). X-ray dada dari pasien yang sama yang
menunjukkan adanya TB paru luas (kanan).
computed tomography
CT menunjukkan kelainan lebih awal dari foto polos. Pola kerusakan tulang mungkin
fragmentasi di 47% dari kasus, osteolitik di 34%, terloalisir dan sklerotik pada 10%, dan
subperiosteal 30% kasus. Temuan lainnya termasuk keterlibatan jaringan lunak dan abses
jaringan paraspinal. CT mendemonstrasikan kalsifikasi pada abses dingin atau
memvisualisasikan lesi epidural yang mengandung fragmen tulang. CT adalah nilai terbesar
dalam deliniasi perambahan dari kanal tulang belakang posterior oleh perpanjangan jaringan
inflamasi, tulang atau disket material, dan dalam biopsi CT-dipandu.
Magnetic resonance imaging
MRI adalah neuroimaging pilihan untuk tuberkulosis tulang belakang. MRI lebih sensitif dari x-
ray dan lebih spesifik dibandingkan CT dalam diagnosis tuberkulosis tulang belakang. MRI
memungkinkan untuk penentuan yang cepat dari mekanisme keterlibatan neurologis.
MRI siap menunjukkan keterlibatan corpus vertebra, destruksi diskus, abses dingin, kolaps
vertebra , dan deformitas tulang belakang. Pada stadium awal, walaubagaimanapun hanya
degenerasi diskus dengan perubahan sumsum tulang intensitas sinyal dari vertebra terlihat, yang
mungkin tidak cukup diagnostik untuk tuberkulosis tulang belakang. Pembentukan abses dan
pengumpulan dan perluasan jaringan granulasi berdekatan dengan corpus vertebra adalah sangat
sugestif tuberkulosis tulang belakang. MRI juga berguna dalam mendeteksi intramedulla atau
extramedullary tuberculoma, kavitasi corda spinalis, edema corda spinalis , dan bisa juga lesi
spinal noncontiguous .
Elemen posterior vertebra, khususnya pedikel, umumnya bukan merupakan gambaran
tuberkulosis tulang belakang. Dalam sebuah penelitian, keterlibatan pedicle tercatat dalam
jumlah yang sangat tinggi (65%) pasien. Dalam penelitian ini keterlibatan tertinggi di region
vertebra thorakal. Tidak ada patognomonik pada MRI yang dipercaya dapat membedakan
tuberculosis dari infeksi tulang belakang lain atau kemungkinan tumor .
Scan tulang
Tidak ada gambaran scintigraphic patognomonik dari tuberkulosis tulang belakang. Infeksi
biasanya menyebabkan hot spot, tapi fragmen tulang avascular dapat menghasilkan cold spot.
Scan tulang, bagaimanapun, membantu dalam membedakan dari lesi metastasis, yang biasanya
menunjukkan penyerapan zat radioaktif di beberapa daerah. Teknetium 99 m scan tulang adalah
negatif dalam 35% dari seri pasien dengan Pott spine. Dalam studi lain, pola serapan mirip
dengan penyakit metastasis adalah terlihat pada 63% pasien dari Pott spine. Gallium scan
scintigraphic juga negatif di sebagian besar pasien dengan TB aktif tulang belakang.
Gambar 5 X-ray dari region cervical yang menunjukkan tuberkulosis tulang belakang vertebra
C6-C7 dan abses retropharyngeal (kiri). Gambar T1 MRI dari pasien yang sama, yang
menunjukkan destruksi vertebra C6-C7
Konfirmasi Sitologi dan mikrobiologi
Konfirmasi etiologi dapat dilakukan baik dengan demonstrasi basil asam pada spesimen
patologis atau Bukti histologis tuberkel atau ditemukan sel epithelioid pada biopsi . biopsy yang
dipandu dengan biopsy dari daerah yang terkena adalah teknik pemeriksaan baku untuk
diagnosis histopatologi awal tuberkulosis tulang belakang. CT-dipandu biopsi jarum biasanya
menghasilkan bahan yang baik dari tulang belakang itu sendiri atau dari yang berdekatan abses.
Biopsi terbuka tulang belakang biasanya dilakukan sekiranya teknik tertutup kurang
memberikan hasil memadai atau prosedur lainnya, seperti dekompresi dan mungkin arthrodesis,
direncanakan. Dalam studi di India , biopsi aspirasi jarum halus dilakukan dengan dipandu CT
berhasil mendiagnosis tuberkulosis tulang belakang pada 34 dari 38 pasien. Pembedahan
mungkin diperlukan pada 10% kasus untuk menetapkan diagnosis penyebab penyakitnya. Bahan
diperoleh dari biopsi harus dihantar untuk pemeriksaan sitologi, histologi, dan bakteriologis.
Keberhasilan sediaan apus untuk basil tahan asam mungkin terlihat pada 52% kasus dan
keberhasian kultur sekitar 83% dari kasus . Namun, seperti TB pulmonal, kultur bukanlah
pemeriksaan baku untuk mendiagnosis TB tulang belakang karena mikobakteri basil tidak
mudah terdeteksi pada daerah extrapulmonal.
Pemeriksaan histology untuk mendiagnosis TB tulang belakang pada sekitar 60% pasien.
Temuan sitologi paling umum didapati adalah Epithelioid cell granuloma (90%), nekrotik
granular (83%), dan infiltrasi limfositik (76%). Multinukleasi dan sel Langhan’s yang banyak
tersebar dapat terlihat pada sampai dengan 56% dari kasus. Hasil negative-palsu pada biopsi
sering terjadi , karena itu, diagnosis tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan berdasarkan
temuan klinis dan radiologi ketika bakteriologi membuktikan negative.
Polymerase chain reaction dan tes imunologi lainnya
Metode mikrobiologi konvensional seperti Ziehl-Neelsen untuk basil tahan asam dan kultur M.
tuberculosis pada media Lowenstein Jensen memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah.
Selain itu, kultur M. tuberculosis sangat memakan waktu, yaitu 6-8 minggu untuk pertumbuhan
dari kuman . Jadi, sebagian besar, diagnosis TBC tergantung pada pemeriksaan histologis.
Polymerase chain reaction memberikan hasil untuk diagnosis dini dan cepat. Teknik ini mampu
mendeteksi sedikitnya 10-50 basil tuberkel di berbagai samples. Tes ini menawarkan akurasi
yang lebih baik daripada sedian apus dan lebih cepat dibandingkan pemeriksaan kultur.
Berbagai penelitian melaporkan sensitivitas polymerase chain reaction mulai 61-90% dan
spesifisitas 80-90%.
tes-tes lain
Laju endap darah (LED) umumnya meningkat berlipat kali ganda di sebagian besar pasien
dengan tuberkulosis tulang belakang. Penurunan LED menjadi normal atau mendekati normal
apabila lesi TB aktif dapat dikendalikan. Pada infeksi piogenik, leukositosis terjadi seiring
dengan peningkatan LED, sementara pada pasien dengan TB tulang belakang, ada peningkatan
LED dengan jumlah sel darah putih normal.
DIAGNOSIS BANDING
Tuberkulosis tulang belakang harus dipertimbangkan dengan diagnosis banding nyeri punggung
kronis (dengan atau tanpa gejala konstitusional, neurologis, atau manifestasi muskuloskeletal)
dan pada orang muda. Tuberkulosis tulang belakang juga harus dipertimbangkan pada pasien
imigran dengan nyeri punggung kronis yang berasal dari negara endemis. Beberapa penyakit
tulang belakang perlu dibedakan dari tuberkulosis tulang belakang. Diagnosis banding termasuk
spondilitis piogenik, spondilitis brucellar, sarkoidosis, metastasis, multiple myeloma, dan
limfoma (Tabel 3).
Karakteristik pencitraan pada TB tulang belakang termasuk bayangan ekstensif jaringan lunak
paraspinal, terkena pada vertebra torakal , tanda abnormal yang jelas pada bagian paraspinal ,
penyebaran subligamentous, dan adanya deformitas tulang belakang. Pada spondilitis brucellar,
vertebra lumbal yang paling sering terkena diikuti olehvertebra torakal dan servikal kolumna
vertebral. Cirri-ciri yang membedakan spondilitis brucellar pada pencitraan termasuk
keterlibatan ruang diskus , bayangan minimal pada jaringan lunak paraspinal, dan tidak adanya
deformitas gibbus. Infeksi piogenik lebih sering ditemukan pada region cervival dan lumbal.
Spondilitis piogenik tidak melibatkan tulang belakang, arkus posterior dan prosesus spinosus,
dan sering tidak ada deformitas gibbus. Destruksi diskus intervertebralis lebih sering pada
spondilitis piogenik . Sarkoidosis dapat menghasilkan lesi multifocal pada vertebra dan diskus
bersama dengan massa paraspinal identik dengan tuberculosis(Tabel 4). Osteoporosis pada
vertebra lebih umum di daerah thorakal. Lesi osteoporosis vertebra tidak melibatkan pedikel .
Pada pasien dengan metastasi corda spinalis , tidak ada perubahan pada diskus intervertebralis ,
tapi ini mungkin akan terpengaruh pada limfoma dan multiple myeloma . The vertebral end-
piring juga berbeda dan biasanya teratur. Pada pasien usia lanjut dengan kerusakan vertebra,
penyakit metastasis tulang belakang harus selalu dipertimbangkan (Tabel 4).
PENGOBATAN
Pada pasien dengan tuberkulosis tulang belakang, antituberkulosis pengobatan harus dimulai
sedini mungkin. Pengobatan antituberkulosis seringkali diberikan sebagai terapi empiris,
sebelum diagnosis etiologi ditegakkan. Di negara-negara miskin sumber daya, diagnosa etiologi
bisa tidak dapat ditegakkan sama sekali. Pada pasien dengan komplikasi tuberkulosis tulang
belakang, operasi juga mungkin diperlukan. Gejala sisa seperti kyphosis membutuhkan
intervensi operasi.
Hampir semua obat antituberkulosis menembus baik ke lesi pada TB vertebra. Distribusi obat-
obatan antituberkulosis seperti rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid telah dievaluasi pada
jaringan vertebral yang terkena tuberkulosis tulang belakang. Pada pasien tanpa sklerotik dinding
vertebral di sekitar fokus TB, konsentrasi isoniazid adalah sama dengan tingkat bakterisida.
Konsentrasi rifampisin dan pirazinamid di fokus berhubungan dengan konsentrasi hambat
minimal masing-masing obat. sklerotik pada dinding tulang vertebra memainkan peran dalam
menghalangi penetrasi obat antituberkulosis. Dalam studi lain, tiga obat memberikan level
konsentrasi efek bakterisida yang efektif pada jaringan osseus di sekitar fokus tuberkulosis
tulang belakang kecuali 4 mm jaringan osseus sekitar dinding sklerotik. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa jaringan osseus ukuran 4 mm di sekitarnya dinding sklerotik harus dibuang
sewaktu operasi.
pengobatan antituberkulosis
Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa sebagian besar (82-95%) pasien tuberkulosis
tulang belakang merespon sangat baik untuk pwngobatan medis. Respons pengobatan berupa
nyeri yang berkurang, penurunan defisit neurologis, dan bahkan dapat memperbaiki deformitas
pada tulang belakang . Pasien dengan resiko tuberculosis craniovertebral junction juga
merespon dengan baik pada pengobatan medis.
regimen terapi
Total durasi pengobatan dan jumlah obat dibutuhkan untuk pengobatan yang memadai selalu
kontroversial. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan pengobatan berbasis
kategori TBC. TB tulang belakang berada di bawah kategori-1 dari kategori pengobatan WHO.
Kategori-1 rejimen pengobatan antituberkulosis dibagi menjadi dua tahap: (awal) faseintensif
dan fase lanjutan. Di fase intensif 2 bulan, terapi antituberkulosis termasuk kombinasi empat
obat lini pertama: isoniazid, rifampisin, streptomisin, dan pirazinamid. Di fase lanjutan, dua obat
(isoniazid dan rifampisin) diberikan selama 4 bulan. Karena risiko serius kecacatan dan kematian
dan karena kesulitan menilai respon pengobatan, WHO merekomendasikan 9 bulan pengobatan
untuk TB tulang atau sendi. The American Thoracic Society merekomendasikan 6 bulan
kemoterapi untuk tuberkulosis tulang belakang pada orang dewasa dan 12 bulan pada anak-anak.
The British Thoracic Society merekomendasikan 6 bulan pengobatan sehari-hari dengan
rifampisin dan isoniazid, disuplemen dengan inisial 2 bulan pertama dengan pirazinamid dan
antara etambutol atau streptomisin (6 bulan empat jenis obat rejimen). Meskipun 6 bulan
pengobatan dianggap cukup, banyak ahli masih lebih memilih durasi 12-24 bulan atau sampai
radiologi atau bukti patologis bahwa regresi penyakit sudah terjadi. Untuk menghindari
kegagalan kepatuhan, rejimen pengobatan jangka pendek langsung diberikan atau bisa dilakukan
directly observed treatment (DOTS) bisa dijalankan. Tidak ada peran yang pasti pemberian
kortikosteroid pada tuberkulosis tulang belakang kecuali dalam kasus arachnoiditis tulang
belakang atau TB tulang belakang nonosseous.
langkah-langkah dukungan
Tindakan suportif umum, bersama dengan istirahat yang lama, membentuk dasar pengobatan
untuk pasien dengan tuberkulosis tulang belakang sebelum era kemoterapi antituberkulosis. Hari
ini, mayoritas pasien dengan TB tulang diobati dengan rawat jalan tanpa dirawat di rumah sakit
yang berkepanjangan dan istirahat. Meskipun cast atau brace imobilisasi adalah pengobatan
klasik , ia dikatakan tidak effisien dan secara umum telah ditinggalkan.
operasi
Ada kontroversi tentang peran yang tepat dari operasi untuk manajemen tuberkulosis tulang
belakang. perbedaan pendapat ini berlaku pada tahun 1960 ketika Hodgson dan Bursa
menganjurkan pengobatan bedah, dan Konstam dan rekan menganjurkan pengobatan
konservatif. Namun, banyak ahli merasa bahwa tidak semua kasus tuberkulosis tulang belakang
harus diperlakukan secara konservatif, dan tidak semua kasus juga memerlukan operasi. Sekitar
40% dari kasus tuberkulosis tulang belakang dengan paraplegia menunjukkan pemulihan dengan
pengobatan antituberkulosis, istirahat, dan / atau traksi. Tuli, pada tahun 1975, mengusulkan
'middlepath regimen 'untuk pengobatan tuberkulosis tulang belakang. Ia mendukung pengobatan
konservatif dengan kemoterapi multi-obat dan operasi sesuai indikasi.
The Medical Research Council dari Amerika Kingdom, berdasarkan hasil beberapa penelitian,
telah menunjukkan bahwa pengobatan antituberkulosis saja bisa efektif, dengan resolusi gejala
sisa neurologis dan pencegahan perkembangan kifosis substansial. A Review Cochrane
Database menilai peran operasi rutin di samping kemoterapi di tuberkulosis tulang belakang juga
menyimpulkan bahwa tidak mempunyai indikasi yang tepat rutin dilakukan operasi. Ada tidak
ada perbedaan statistik yang signifikan untuk salah satu Ukuran hasil: sudut kyphosis, defisit
neurologis (none melanjutkan untuk mengembangkan), tulang fusi, tidak adanya tuberkulosis
tulang belakang, kematian dari setiap penyebab, aktivitas tingkat kembali, perubahan pengobatan
dialokasikan, atau tulang loss. Pedoman diterbitkan oleh Royal College Dokter dicatatkan
bahwa tidak ada keuntungan tambahan secara rutin dilakukan fusi tulang belakang anterior
daripada kemoterapi standar.
Sebuah uji coba secara acak yang dilakukan terutama di kalangan pasien rawat jalan oleh
Medical Research Council Partai Bekerja pada Tuberkulosis Spine menunjukkan tidak ada
manfaat tambahan dilakukan debridement atau operasi radikal (reseksi fokus tulang belakang
dan cangkok tulang) dalam kombinasi dengan kemoterapi dibandingkan dengan diberikan
kemoterapi saja. Mielopati dengan atau tanpa gangguan fungsional paling sering berespon
dengan kemoterapi. Dari dua Medical Research Council studi yang dilakukan di Korea, 24 dari
30 pasien dalam satu studi dan 74 dari 85 pasien dalam studi sebelumnya telah mengalami
resolusi mielopati atau pemulihan fungsional secara total ketika diobati secara medis.
Dalam beberapa situasi, bagaimanapun, operasi tampaknya dapat bermanfaat dan dapat sebagai
indikasi . manfaat dari operasi adalah kurang kyphosis, dikompresi dari jaringan saraf yang
kejepit, rasa sakit yang lebih cepat hilang, persentasi untuk terjadinya fusi tulang lebih tinggi,
mengurangi kekambuhan, pasien dapat kembali ke aktivitas rutin lebih cepat, dan kehilangan
tulang yang tidak banyak. Hal ini juga dapat mencegah masalah deficit neurologis onset lambat
karena kyphosis tulang belakang jika fusi tidak terjadi. Seorang pakar menyarankan bahwa
indikasi untuk operasi adalah lesi pan-vertebral, penyakit yang sulit disembuhkan, kyphosis
parah, defisit neurologis yang berkembang, dan perburukan klinis.
Dua jenis prosedur bedah dilakukan. Satu adalah debridement dari daerah yang terinfeksi. Pada
jenis operasi ini, tidak ada usaha dibuat untuk menstabilkan tulang belakang. Prosedur lain
adalah debridement dengan stabilisasi tulang belakang (spinal rekonstruksi). Ini adalah lebih
prosedur yang lebih luas dan rekonstruksi dilakukan bersama dengan cangkok tulang (bone
grafts). Stabilisasi juga dapat dilakukan dengan menggunakan bahan buatan seperti steel, carbon
fiber, atau titanium (Tabel 5).
Pengobatan tuberkulosis tulang belakang pada infeksi HIV
Pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV mengikuti prinsip yang sama seperti
pengobatan pasien yang tidak terinfeksi . TB tulang belakang pada pasien terinfeksi HIV juga
dapat diobati dengan hasil klinis yang memuaskan bersama dengan terapi antiretroviral.
Namun, ada beberapa perbedaan penting antara pasien dengan dan tanpa infeksi HIV. Perbedaan
ini meliputi potensi interaksi obat, khususnya antara rifamycins dan agen antiretroviral, reaksi
paradosikal yang dapat ditafsirkan sebagai klinis yang memburuk, dan potensi untuk terjadinya
resistensi untuk rifamycins ketika diobati dengan intermiten terapi. Operasi mayor orthopedic
pada pasien HIV-positif pasien memiliki potensi peningkatan risiko untuk terjadinya sepsis.
Manajemen komplikasi
Tindakan yang membantu dalam meminimalkan perkembangan kyphosis termasuk kepatuhan
minum obat pada stadium awal infeksi aktif dan perlindungan tulang belakang yang lama
dengan braces yang cocok pada stadium lanjut. Kebanyakan ahli berpendapat bahwa kyphosis
lebih dari 30 ° kemungkinan akan menghasilkan nyeri punggung dan dapat memburuk lebih
lanjut, dan karenanya, membutuhkan koreksi bedah. Aspirasi atau bedah drainase dilakukan
untuk beberapa pasien dengan abses dingin yang besar karena bertujuan untuk meningkatkan
kondisi umum pasien, dan mencegah perkembangan yang cepat dari abses sepanjang vertebra.
Ini telah terbukti tidak efektif , dan bedah drainase dari abses dingin saja tidak lagi
direkomendasi. Abses biasanya mengalami resolusi dengan terapi medis obat antituberkulosis
dapat menembus sangat baik.
PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik pada pasien tanpa deficit neurologis dan deformitas. Berbagai studi
menunjukkan bahwa 82-95% kasus respon terhadap pengobatan medis sahaja dalam bentuk
nyeri berkurang , penambahbaikan dari gejala deficit neurologis, dan koreksi dari deformitas
vertebra. Dalam Studi baru ini diterbitkan antara pasien dengan neurologis defisit, pemulihan
yang signifikan terjadi pada 92% pasien , dengan 74% membaik dari rawat inap ke status rawat
jalan. Penelitian itu melibatkan 82 pasien, 52% dari pasien yang disajikan dalam keadaan rawat
jalan, 21% memiliki neurologis ringan defisit, dan 27% memiliki deficit neurologis yang utuh.
Dalam sebuah penelitian dari negara endemik, yang Mayoritas (79 pasien, 61%) dari pasien
memiliki disfungsi motorik dan sensorik yang berat. Pencitraan mengungkapkan keterlibatan
multipel vertebral pada 90 pasien (80%). Semua pasien dikelola dengan menggunakan
pengobatan antituberkulosis; Namun, 33 pasien memerlukan perawatan operasi. perbaikan klinis
terlihat pada 91 pasien (70%) dalam waktu 6 bulan pengobatan.
Di Korea, sebuah penelitian retrospektif pada hasil pengobatan pasien dengan tuberkulosis
tulang belakang. Sebanyak 116 pasien dengan TB tulang belakang dianalisis. Empat puluh tujuh
pasien (35%) memiliki gejala yang parah. Operasi radikal dilakukan pada 84 (62%) pasien. Dua
puluh pasien diobati dengan kemoterapi jangka pendek, sementara 96 menjalani pengobatan
antituberkulosis jangka panjang. Pada akhir kemoterapi, 94 pasien telah mencapai status yang
menguntungkan dan 22 yang tidak menguntungkan . Usia dan operasi radikal secara signifikan
terkait dengan hasil yang menguntungkan dengan analisis logistic. Pasien dengan TB pada
craniovertebral junction dapat dikelola secara konservatif terlepas dari tingkat penghancuran
tulang dan mayoritas memiliki hasil yang memuaskan . Dalam sebuah penelitian retrospektif dari
71 pasien, 11 pasien menjalani operasi awal. Lima (8%) pasien diperlukan operasi tertunda untuk
disosiasi atlantoaxial direduksi. Sisanya 82% pasien yang efektif secara konservatif.
kesimpulan
Prognosis untuk tuberkulosis tulang belakang dapat ditingkatkan dengan diagnosis dini dan
intervensi pengobatan yang cepat. Kecurigaan klinis diperlukan jika pasien datang dengan nyeri
punggung kronis, bahkan tanpa adanya gejala dan tanda neurologis. Pengobatan umumnya
efektif. Intervensi bedah diperlukan dalam kasus lanjutan dengan keterlibatan tulang ditandai,
pembentukan abses, atau paraplegia. TB tulang belakang banyak terkna pada orang-orang muda,
sehingga harus diupayakan pencegahan yang lebih efektif. Mengendalikan penyebaran TB
adalah satunya cara yang tersedia untuk mencegah tuberkulosis tulang belakang.