Tuberculosis Pulmonar y Diabetes mellitus

Dr. José Luis Carrillo AlduendaInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Contenido

• Epidemiología

– Riesgo: DM2 TBP

• Manifestaciones Clínicas y Radiográficas

• Consideraciones Dx/Tx

• Evolución y Pronóstico

TBP DM2

• Información limitada:

– Estudios en modelos animales

– Estudios observacionales

– Respuesta a tratamiento

– Información en casos sensibles

– Confusores: obesidad / desnutrición

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia de DM2 entre pacientes con TBP: 10-30%.

• Problemática importante en países en vías de desarrollo:

– Grandes núcleos urbanos

– Cambios en los hábitos alimenticios

• ¿Estamos viviendo 2 epidemias?

Reporte OMS 2013.

Tuberculosis Prevalencia de TB/Diabetes Mellitus

(México 2003 – 2007 – 2011)

Tuberculosis Prevalencia de TB/Diabetes Mellitus

(México 2003 – 2007 – 2011)

México 2007

N= 3130

México 2011

N= 4,262

>50 y mas

13 – 49

< de 12

Casos

México 2003

N= 1469

190%

5 Estados con mayor %

de TB/DM , 2011%

VERACRUZ 14.3

GUERRERO 8.6

TAMAULIPAS 8.6

NUEVO LEON 7.2

CHIAPAS 5.5

NACIONAL 20.9

*Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS.Cierre 2011 15/03/2012

TBP MFR y DM2

CARACTERÍSTICAS DM2 NO DM2 p

HombreMujer

1511

1612

0.967

Num. Tx previos 2 2 0.82

IMC 23.11 kg/m2 18.94 kg/m2 0.000

IRC 5 0 0.013

HbA1c 9.5%* --- ----

* Dato de 18/26 pacientes

FRECUENCIA: 48%

Cortesía: Dra. Marcela Muñoz.

CLÍNICA DE TBP MFR INEREfectos adversos

EFECTO ADVERSO

PACIENTES

pTOTAL

NO DM2

(n=26)

No DM2(n=28)

Intolerancia GI 54 26 28 NS

Neuroptía 2 2 0

Alt .Psiquiátricas 9 3 6

Hipotiroidismo11 9* 2

0.005OR 10.28 (IC 1.3-80)

Nefrotoxicidad15 12 3

0.002OR 9.71 (IC 1.6-58.57)

Ototoxicidad+ 16 10 6 0.056

Reacciones Alérgicas 2 1 1 NS

*1 paciente tenía hipotiroidismo al momento del inicio del Tx+El seguimiento completo solo fué en 22 pacientes Cortesía: Dra. Marcela Muñoz.

DM2 � TBP

• Alteraciones en la respuesta inmune:

– Quimiotaxis, fagocitosis y presentación de antígenos.

– � activación de macrófagos alveolares y � peróxido de hidrógeno.

– � iNOS

– � producción Interferón γ

Dooley E. Lancet Infect Dis 2009;9:737-46.

TBP � DM2 ????

• Cualquier infección aguda/crónica puede descompensar el control de una DM2.

• 2 estudios prueban que en pacientes con TBP un estado de Intolerancia a la Glucosa podría ser reversible después de 3 meses de tratamiento

– Asociación no específica

• La respuesta inflamatoria podría ser la causa ???

Tubercle 1990;71:135–38.Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:307–10.

• La DM2 es un factor de riesgo moderado/grave para desarrollar TBP.

• Tuberculosis latente:

– Serie de casos con DM2: 42% PPD+.

• Tuberculosis activa:

– Corea, 800 mil, 3 años seguimiento: RR 3.47 (2.98-4.03).

– Reino Unido, 2 millones: OR 3.8 (2.3-6.11)

– Hong Kong, 42 mil, 5 años seguimiento: RR 1.77 (1.41-2.34)

Arthritis Rheum 2006;55:19–26.Am J Epidemiol 2008;167:1486–94.

• 13 estudios observacionales

• 1,786,212 participantes

• 17,698 casos de TBP

PLoS Med 2008;5:1091-1101.

Riesgo de TBP en DM2

Claro efecto de la edad

• Efecto de la gravedad de la DM:

– Frecuencia de TBP:

• Usuarios de Insulina 9% vs Hipoglucemiantes orales 2.7%.

– Tx > 40 U/ 24 hrs

• OR � 2 vs Tx < 40 U/ 24 hrs

– HgA1c > 7% RR 3.11 (1.63-5.92)

Lancet Infect Dis 2009;9:737-46.Am J Epidemiol 2008;167:1486–94.0

MANIFESTACIONES

• No hay evidencia de que los pacientes con DM2 desarrollen un cuadro clínico diferente a los pacientes sin DM2.

Dooley E. Lancet Infect Dis 2009;9:737-46.

Hallazgos Radiográficos

• Factores que influyen en las manifestaciones radiográficas de la TBP:– Edad

– Estado inmune

• En presencia de DM2 las manifestaciones radiográficas de la TBP pueden no ser típicas:– Involucro de lóbulos inferiores

– Frecuente confusión: Neumonía y Cáncer Broncogénico

Año Localidad TB-DM TBMayor compromiso en

cuadrantes inferiores

Mas lesiones

cavitadas

Mayor compromiso

difuso

Weaver 1974 USA 20 182 Si .. ..

Marais 1980 Sudafrica 9 427 Si .. ..

Ikezoe et al 1992 Japón 31 71 No Si Si

Morris et al 1992 Texas, USA 20 20 No No No

Umut et al 1994 Turquía 37 37 No Si Si

Kuban et al 1996 Camerún .. 273 Si .. ..

Al-Wabel et al 1997 Arabia Saudí 28 38 No .. ..

Bacakoglu et al 2001 Turquía 92 92 No NO No

Pérez Guzmán et al 2000-01 México 192 130 Si Si Si

Shaikh et al 2003 Arabia Saudí 187 505 Si .. ..

Wang et al 2005 Taiwán 99 362 No Si ..

Wang et al 2008 Taiwán 74 143 Si Si ..

Al-Tawfiq et al 2009 Arabia Saudí 57 78 .. No ..

Lancet Infect Dis 2009; 9: 737–46

Rev Inst Nal Enf Resp 2009; 22 (1):49-55

• Pacientes con lesiones en lóbulos inferiores tienen menor frecuencia de BK positiva.

Dooley E. Lancet Infect Dis 2009;9:737-46.

Año Localidad#

pacientes

Hallazgos

(TB-DM Vs TB)

Singla et al 2006 Arabia Saudí 692 Conversión a 2 meses: 83.8 Vs 90.7%

Conversiòn a 3 meses; 98.9% Vs 94.7%

Alisjahbana et al 2007 Indonesia 634 Persisten (+) 2 meses 18.1 Vs 10%

Banu Rekha et al 2007 India 190 A 2 meses Baciloscopía (-) 58% Vs 61%

A 2 meses Cultivo (-) 86% Vs 88%

Lancet Infect Dis 2009; 9: 737–46

Año Localidad#

pacientes

Hallazgos

(TB-DM Vs TB)

Guler et al 2007 Turquía 737 Tiempo de negativización del cultivo 67d Vs 55d

Restrepo et al 2008 Texas, USA 469 Tiempo de negativización del cultivo: 42d Vs 37d

Dooley et al 2009 Maryland,

USA

207 Tiempo promedio para negativizar el cultivo

49d Vs 39d

Maalej et al 2009 Túnez 142 Tiempo de negativización del cultivo 43d Vs 28d

Aunque el tiempo de conversión del esputo (en dias) es mayor en

los pacientes con DM y TB, no se ha establecido bien que esto

predisponga a mayor riesgo de recaídas.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

• 33 estudios.

BMCMedicine 2011;9:81.

Probabilidad de Cultivo Positivo a pesar de Tx.

Fallo a Tx y Muerte

Riesgo no Ajustado de Muerte

Riesgo de Muerte Ajustado a la Edad

Riesgo de Recaída

Riesgo de Fármaco-Resistencia

Consideraciones del Tratamiento

• Superposición de Complicaciones � Neuropatía Periférica.

• Rifampicina interacciona con HO �Hiperglucemia.

• Rifampicina � 30-60% concentración sérica de hipoglucemiantes orales.

AUC 0-6 para Rifampicina es 53% menor en el grupo TB-DM

Clin Infect Dis 2006;43:848–54

Efecto sobre los hiploglicemientes orales

Cuando se usa un esquema con rifampicina los niveles de glucosa deben ser

monitoreados durante al menos la 1ra semanas de Tx y por 2 semanas

después de concluirlo

Trop Med Int Health. 2010 Nov;15(11):1289-99 º

•Glibenclamida•Gluburida•Glipizida•Glicazida•Glimepiride

•Glibenclamida•Gluburida•Glipizida•Glicazida•Glimepiride

•Rozglitazona•Pioglitazona•Rozglitazona•Pioglitazona

SULFONILUREAS

•Metformin•Metformin

BIGUANIDASTIAZOLIDINADIONAS MEGLITINIDAS

•Repaglinide•Nateglinide•Repaglinide•Nateglinide

INSULINAS

• En pacientes DM2:

–� 50% concentración sérica de Rifampicina.

– Complicaciones de la DM2:

• Alteraciones en la absorción intestinal

• Insuficiencia renal

• Hígado graso

• Estándares para el Manejo de la Tuberculosis y la Diabetes mellitus.

• Buscando DM2 en pacientes con TBP:– Estándar 1: En toda persona, mayor de 18 años, con

TBP debe investigarse DM2.

• Buscando TBP en pacientes con DM2:– Estándar 2:En toda persona con DM2 y factores de

riesgo para TBP debe buscarse enfermedad activa y latente.

– Estándar 3: Toda persona con DM2 y TBP activa debe enviarse al programa local de tratamiento contra la TBP.

– Estándar 4: Pacientes con DM2 y TBP latente debe recibir tratamiento ???

• Tratando la TBP en presencia de DM2:

– Estándar 5: Asegurarse que el tratamiento antiTBPestá ajustado apropiadamente:

• Nefropatía y B6

• Vigilar fallos a tratamiento:– Efectos gastrointestinales y baja absorción

– Vigilar interacciones medicamentosas

– Considere farmacoresistencia ???

• Asegurar curación:– Gran carga bacilar: considerar prolongar Tx a 9 m.

– Al termino de tratamiento: cultivo

– Evaluar al pacientes 6m y 1ª después de terminado Tx

• Tratando la DM2 en pacientes con TBP:

– Estándar 6: Evaluar glucosa sérica, semanal las primeras 4 semanas.

• Mejor control con insulina que con hipoglucemiantesorales.

– Estándar 7: Use la clínica de TBP para el control de la DM.

– Estándar 8: Use los recursos de la estrategia TAES para el control de la D2.

• Educación para la salud.

Conclusiones

• La DM2 es un factor de riesgo para desarrollar TBP.

• Puede tener implicaciones en el diagnóstico y tratamiento de la TBP:

– Mayor carga bacilar

– Puede requerir ajuste al Tx

• Los pacientes con TBP/DM2 requiere mas cuidados y vigilancia estrecha.

Gracias por su atención …