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TUBERCULOSIS: MEDIDAS DE CONTROL
DR. EDUARDO GOTUZZO
INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL ALEXANDER
VON HUMBOLDT UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Incidencia de TBC en América Latina 1995
>85/100,000 25-85/100,000 <25/100,000
Bolivia Argentina Costa Rica República Dominicana Brasil Cuba
Ecuador Chile Puerto Rico El Salvador Colombia Uruguay Guatemala México
Haiti Nicaragua Honduras Panama
Peru Paraguay Venezuela
Epid.Bull PAHO, June 1998
Incidencia Reportada de TBC Todas las formas y BK
Region Las Americas, 1990-1996
TuberculosisTodas las
formasNuevo BK(+)
Año Casos Tasa x 100,000 Tasa x 100,0001990 231.182 32,1 17,21991 252.247 34,5 17,01992 253.239 34,2 18,31993 166.640 22,2 13,91994 242.018 31,7 18,71995 238.372 30,8 17,51996 242.157 31,0 17,1
Epid Bull PAHO, June 1998
Riesgo para desarrollar TBC - Enfermedad
• Conversor reciente
• PPD (+) con cicatriz pulmonar en Rayos X
• Pacientes Inmunosuprimidos F Uso de corticoides por un largo periodo F Gastrectomia F Silicosis FDiabetes mellitus No-compensada
• Mujeres embarazadas con: F Lesion cavitaria curada F Cicatriz por TBC pero nunca recibió tratamiento
Control de TBC
Las mejores medidas son: • Detección de casos (tempranamente) y terapia adecuada (DOTS) 5% - 10% / año • Rastrero de contactos familiares e institucionales (ej.: PS) Uso de profilaxis (Medida muy efectiva y barata)
Control TBC Otras Medidas
• Mejorar el nivel socio-economico (reduce 1-3% de casos por año) • BCG al nacer y a los 5 años de edad (reduce 1- 2% por año, pero reduce significativamente la TBC meníngea en países hiperendémicos)
CONTROL DE TBC Financiamiento (contribuyentes y otros) Consumidores Comunidad Proveedores: 1) MINSA 2)EsSalud 3) ONG´s 4) Sector privado 5) FF.AA
Pacientes
CONTROL DE TBC
1.Calidad en el diagnóstico 2.Calidad en la atención 3.Calidad para acceso de medicación 4.Apoyo social 5.Prevención familiar (?)
DOT-S es la recomendación de la OMS con objetivos de: 1) Dx. y tratamiento > 80% de casos 2) Cura >90%
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Relación entre baciloscopías diagnósticas y casos TB BK (+)- Perú 1990-2000
1987 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000
N
BK + (1987)
20177
BK +(2000) 22580
AÑOS
Baciloscopía positiva
Baciloscopía negativa
Días de tos
< 14 días No tos
1-13 días
3.1% (84/2749) 1.3% (17/1322) 4.7% (67/1427)
96.9% (2665/2749) 98.7% (1305/1322) 95.3% (1360/1427)
>= 14 días 11.5 % (249/2166) 88.5 % (1917/2166)
>= 21 días 14% (110/784) 86% (674/784)
ESTUDIO INCO
Nº de BK realizados para obtener uno positivo
No tos 77.7
1-13 días 21.3
<14 días 32.7
>=14 días 8.7
>=21 días 7.1
Control de calidad externo de las baciloscopías
• Retroalimentación: la mayoría de falsos negativos se debieron a MALA TINCIÓN de las láminas
• Una técnica de tinción más fuerte (fucsina al 1% y no al 0.3 %) permitiría un mayor margen de error?
Manejo clínico de tuberculosis
El cuidado de pacientes con TBC representa un riesgo ocupacional desde los 1950s. Docenas de estudios prospectivos bien conducidos de infección y tasas de enfermedad entre alumnos de enfermería y de medicina. El personal de Salud (PS) tienen un riesgo 2-10 veces mayor que la población general.
TBC en niños Infección intrafamiliar
• Historia de la TBC en la familia durante los últimos 2 años 25% - 65%
• En caso de los bebes, más del 90% tienen historia de TBC en la familia
Amidst Poverty: DOTS in Peru
• Implemented in 1991 • NTP covers >99% of country • ~90% of detected patients treated
successfully • PCF strategy may detect up to 80% of
smear or culture positive TB patients • MDR-TB as proportion of TB ranges in
Peru: from 0.6% to 12.0%
Direccion de Salud III Lima Norte, PNCT MINSA
Estudio de cohorte Tratamiento Primario (2RHZE/4R2H2)
SBS Comas 1995 - 1999
0102030405060708090
100
95 - I 96 - I 97 - I 98 - I 99 - I
CuradosAbandonosTSCFracasosFallecidos
%
n=714 n=626 n=671 n=689 n=579
Trends in TB Cases in Foreign-born Persons, United States, 1986-2002
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 20020102030405060
No. of Cases Percentage of Total Cases
No. of Cases Percentage
Length of U.S. Residence Prior to TB Diagnosis, United States, 2002
0%
20%
40%
60%
80%
100%
All Philippines Mexico Vietnam
<1 yr 1- 4 yrs >5 yrs
Número y porcentaje de pacientes con TBC- MDR por historia de TBC, Estados Unidos, 1993-1998
750 (2.2%)
196 (10.6%)
551 (1.7%)
Extranjeros
1071 (1.7%
128 (3.8%)
938 (1.6%)
Estados Unidos
TBC Total
Antecedente de TBC
Sin TBC previa
País de Nacimiento
Chi-square comparison of U.S –born vs. foreign-born: p=0.22 for no prior TB; p<0.001 for prior TB and total TB
Multirresistencia TBC-MDR en casos nuevos: 1994-2003
9.4 Estonia Ivanovo (Rusia)
Latvia
Henan (China)
Iran Liaoning (China)
3.1
5 7.8 10.4
9 9.3
12.2
Tomsk (Rusia)
13.7
Israel 14.2
6.6
5.3 Ivory Coast
4.9 Ecuador
14.2 Kazakhstan 13.2
Uzbekistan
Lithuania
Ref: DRS Report #3 (in press)
R. Dominicana
3.0 Peru
Prevalence of MDRTB among new cases in Latin America
TBC MDR Factores de Riesgo
•Contacto domiciliario con TBC MDR
•Personas de áreas de alta prevalencia de TBC MDR
•SIDA
•Diabetes? Drogadicción? •BK o persistencia de cultivo positivo después de recibir terapia anti-TBC por tres meses •Historia de tratamiento anti-TBC previo: Falla primaria o recaída
TBC RESISTENTE EN RELACION AL VIH/SIDA
Primaria VIH (-) VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+) Argentina Chile Perú
4.6%
2.5%
2-3%
0.8%
2%
29.6%
11.9%
15-20%
22.2%
20%
19%
20%
48%
40%
MDR-TB IN HIV INFECTED PATIENTS Lima-Peru
• 36/81 (43%) HIV (+) • 38/996 (3.9% HIV (-) TB in HIV differed in having more frequent prior exposure to clinical services and more frequent previous TB therapy or prophylaxis
Emerg. Inf. Dis. 2003;9:(12):1571-78
TBC MDR
En la transmisión hay dos indicadores adicionales necesarios A. Incidencia de TBC MDR/100,000 habitantes/año B. Número esperado de casos nuevos con TBC MDR/año A B Argentina 4.5 1,598 Brazil 1.0 1,591 Bolivia 5.3 431 Cuba 0.2 20 Perú 11.9 2,906
J Int TB and Inf. Dis 2000; 4: 387.
Direccion de Salud III Lima Norte, PNCT MINSA
Estudio de cohorte Tratamiento Dos Reforzado (1RHZES-2RHZE/5R2H2E2)
en pacientes con condicion de ingreso Fracaso a Esquema Primario SBS Comas 1996 - 1999
0
10
20
30
40
50
60
70
10/96-6/97 7/97-12/97 1/98-6/98 7/98-12/98 1/99-6/99
CuradosAbandonosTSCFracasosFallecidos
%
Meta
79%
10%
n=31 n=13 n=17 n=17 n=16
Diagrama de flujo para la asignación de regímenes de tratamiento, Perú, 1997
CATEGORIA I 2HRZE/4R2H2
CATEGORIA II (REFORZADO) 3HRZES/5H2R2E2S2
FALLAS
REGIMEN ESTANDARIZADO PARA TBC MDR 3KCxEtZE/15CxEtZE
CASO NUEVO TBC PULMONAR, BK POSITIVO
CURADO TRANSFERIDO SIN CONFIRMACION
ABANDONOS MUERTOS
RECAIDAS
ABANDONOS RECUPERADOS POSITIVOS
CURADO TRANSFERIDO SIN CONFIRMACION
ABANDONOS
RECUPERADOS POSITIVOS
MUERTOS
RECAIDAS
REGIMENES INDIVIDUALIZADOS PARA TBC MDR (HARVARD / PIH)
FALLAS
FALLAS
•Fuente: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud. Perú
33
DOTS PLUS
“DOTS-Plus es una estrategia para el manejo de pacientes con TBC MDR, utilizando drogas de segunda línea en el contexto de un programa DOTS.”
Organización Mundial de la Salud, Grupo de Trabajo en DOTS-Plus para TBC MDR 1999
DIAGRAMA PARA ASIGNAR LOS REGIMENES DE TRATAMIENTO
Enero 2001
Categoria I 2HRZE/4R2H2
REGIMEN ESTANDARIZADO PARA TBC MDR
2 meses Km-Cpx-Tha-Z-E
REGIMEN INDIVIDUALIZADO PARA TBC
FALLAS
35
NUEVO CASO DE TBC PULMONAR, BK POSITIVO
CURADO
Fuente: SBS Comas, NTP-WHO/PAHO, SES-Sucursal PERU, PIDSC Harvard
Si Cx (+) al 4to mes, entonces cultivo
Cuando los resultados del cultivo llegan…
Para Comas, Carabayllo, e Independencia
TBC-MDR
• Gold standard: cultivo con pruebas de sensibilidad (tiempo mínimo en laboratorio): 6 semanas
• Necesidad de métodos rápidos de diagnóstico: – Fagos (fas plaq®) – Genotipicación (determinación de genes de
resistencia –R, H- en esputo)
Resistance to 2nd-line drugs in 300 MDR-TB patients identified between 29 Aug 1996 and 22 Aug 2000
154/300 are sick with an isolate resistant to any of 5 second-line drugs tested
(KM, CM, CPX, CS, THA)
TBC MDR • Tratamiento con 6-7 drogas
• Terapia diaria 18-24 meses
• Pobre adherencia
• Costo: FProfilaxis < 5 US Dollars FTratamiento TBC-S 150-200 US Dollars FTratamiento TBC-MDR 4,000 US Dollars
• Tasa alta de efectos colaterales
• Contactos familiares: Todavia no es evaluabe la profilaxis CDC recomienda Py2 mas fluoroquinolonas por 9-12 meses
CONCLUSIONES • TBC es una enfermedad prevenible y curable • El DOT es un excelente procedimiento de control para TBC
sensible • El examen de esputo en sintomáticos respiratorios es un
instrumento útil • Se requieren nuevas investigaciones en TBC BK (-) • TBC MDR es la condición más seria en la actualidad y
debe investigarse sobre métodos rápidos para evaluar resistencia.
• Hacer estudios de tratamiento de TBC MDR en diversas poblaciones especialmente en niños, gestantes y en pacientes con SIDA .
• Se debe investigar tratamientos preventivos en contactos domiciliarios de TBC MDR
• Es probable que el tratamiento retroviral reduzca el riesgo de tuberculosis (S y R) en pacientes con SIDA