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Trucs pratiques en rhumatologiepour le médecin de famillep
Dr Angèle TurcotteRhumatologue
Centre de l’ostéoporose et de rhumatologiede Québec
2015
Objectifs
A la suite de cette conférence, le participant sera p pen mesure de: Procéder à l’évaluation des arthralgies et des
douleurs axiales et reconnaître les conditions douleurs axiales et reconnaître les conditions inflammatoires;
Prescrire les tests de laboratoires et d’imageriegutiles;
Initier un traitement et procéder à la référenceefficace en rhumatologieefficace en rhumatologie
A Turcotte 4‐2015
Divulgation du présentateurDivulgation du présentateur
• Enseignant : Dre Angèle Turcotte rhumatologue
• Relations avec des intérêts commerciaux :– Subventions/soutien à la recherche : aucune
Bureau des conférenciers/honoraires : – Bureau des conférenciers/honoraires : • AbbVie, Amgen, Astra, BMS, Celgène, Janssen, Lilly , Merck, Pfizer,
Roche
– Frais de consultation :Frais de consultation :• Amgen, BMS, Celgene, Janssen, Lilly, Pfizer et Roche
– Autres : aucun
Atténuation des sources potentielles de partialité
• Je n’ai aucun conflit d’intérêt puisque cetteprésentation concerne uniquement le volet le diagnostic et l’investigation de conditions diagnostic et l’investigation de conditions rhumatologiques
A Turcotte 17-4-2015
L’hommonculus !
X X
XXXX
X
A Turcotte 17-4-2015
Doc , j’ai mal partout !j p
1. Arthrose2. PMR2. PMR3. Fibromyalgie4. Arthrite inflammatoire
( PAR ?)( PAR ?)5. Arthrite psoriasique
A Turcotte 17-4-2015
Doc , j’ai mal partout !j p
1. Arthrose2. Goutte2. Goutte3. PAR4. Arthrite réactive5 Arthrite psoriasique5. Arthrite psoriasique
A Turcotte 4‐2015
Doc , j’ai mal partout !j p
1. Arthrose2. Spondylite2. Spondylite3. Fibromyalgie4. PAR5 Arthrite psoriasique5. Arthrite psoriasique
A Turcotte 17-4-2015
Doc , j’ai mal partout !j p
Pte 36 ans
1. Arthrose2. PMR2. PMR3. Fibromyalgie4. Arthrite inflammatoire
( PAR ?)( PAR ?)5. Arthrite psoriasique
A Turcotte 17-4-2015
Doc , j’ai mal partout !
Pte 76 ans
1. Arthrose ?
2. Arthrite inflammatoire ?
3. Polymylagia rhumatica ?y y g
4. Arthrite psoriasique ?
5. Fibromyalgie ?
6. Goutte ?
A Turcotte 17-4-2015
Doc , j’ai mal partout !
Pte 76 ans
1. Arthrose ? 1. Dépression majeure ?
2. Arthrite inflammatoire ?
3. Polymylagia rhumatica ?
2. Néoplasie / myélome ?
3. Maladie systémique ?y y g
4. Arthrite psoriasique ?
3. Maladie systémique ?
4. Polymyosite ?
5. Fibromyalgie ?
6. Goutte ?
5. Hypothyroidie ?
6. Médicamenteux ?6. Médicamenteux ?
A Turcotte 17-4-2015
Évaluer les arthralgies et les douleurs axialesles douleurs axiales
A Turcotte 17-4-2015
La clinique en rhumatologie
Histoire et examen physique
Permet établir diagnostic différentiel et le diagnostic le plus probablep y q le diagnostic le plus probable
A Turcotte 17-4-2015
Les tests en rhumatologie
Histoire et examen physique
Permet établir diagnostic différentiel et le diagnostic le plus probablep y q le diagnostic le plus probable
Les tests labo ou imagerie servent à
Renforcer ou diminuer la probabilité d’un diagnostic
oug
Établir l’étendue et sévérité de la maladie ou pronosticp
A Turcotte 17-4-2015
Mes articulations me font mal !
Distribution ? 1 Distribution ? Articulaire ou non-articulaire Axiale M / Oli / P l S A
1
Mono / Oligo / Poly . Sym. Asym.
Inflammatoire ou mécanique ?2
Durée – profil ? Aiguë
3 Aiguë Chronique De novo , intermittent
Symptômes systémique associés ?4A Turcotte 17-4-2015
Mes articulations me font mal !
Distribution1
Articulaire AxialePéri-articulaire
Monoarticulaire : 1Oligoarticulaire : 4Polyarticulaire : ≥ 4
CervicaleMusculaireEnthèsesCellulalgie
Symétrique
Dorsale
LombaireProximaleDi t lAsymétrique
FessièreDistale
A Turcotte 17-4-2015
Mes articulations me font mal !
Type de douleur2 yp
Mécanique Inflammatoire
fl t fl t- ± gonflement- raideur 60 min- horaire fin journée
d’
- gonflement,chaleur
rougeur,
- raideur matinale ≥ 60 minhoraire fin nuit / matinou d’usage - horaire fin nuit / matin
La durée de la raideur matinale un élément clé !La durée de la raideur matinale un élément clé !L’horaire: matin vs fin de journée !
A Turcotte 17-4-2015
Sémiologie PAR vs Arthroseg
Atteinte desAtteinte des MCP, MTP inflammatoirejusqu’a preuvej q pdu contraire !
Adapté du rhumatologue mars 2002 F Morin et J-L Tremblay par A Turcotte 17-4-2015
Sémiologie et évaluation
Inflammatoire(arthrite)
Mécanique(arthrose)
Début des douleurs < 6 mois/1 an Chronique
Douleur nocturne Éveil en fin de nuit Nil → Constante ( stade avancé pré-chx )( stade avancé pré-chx )
Raideur matinale > 60 minutes < 60 minutes
Amélioration avec O i N
Amélioration avec activité
Oui Non
Occurence Au repos Mise en charge et sollicitationsollicitation
Fièvre, asthénie Oui Non
IPP IPD CMC colonne Articulations Toutes
IPP, IPD, CMC, colonne, hanche, genou, 1ière MTPA Turcotte 17-4-2015
Mon dos me fait mal !
1 à 2 % SA
A Turcotte 17-4-2015
Mon dos me fait mal !
Type de douleur2 yp
Lombalgie inflammatoire
2
Âge au début < 40 ans
si 4/5 critères
Début insidieux Amélioration avec l’exercice Pas d’amélioration avec le repos Douleur la nuit (amélioration avec le lever)
Sensibilité: 79,6%Sensibilité: 79,6%Spécificité: 72,4%Spécificité: 72,4%A Turcotte 17-4-2015
Rhumatologie éléments clés
D é fil3 Durée - profil
Aiguë : 6 semaines
3Infectieux ?
Inflammatoire début ?g
Chronique : 6 semaines Inflammatoire ?Infectieux ?? probabilité
De novo Infectieux ? Inflammatoire ?
Post-trauma (si mono)
Intermittente InflammatoireMétabolique
A Turcotte 17-4-2015
Rhumatologie éléments clés
+
A Turcotte 17-4-2015
Chikungunya Le chikungunya se transmet par la piqûre d'un moustique infecté (surtout Aedes aegypti ou Aedesalbopictus) qui porte le virus du chikungunya.p ) q p g y
A Turcotte 17-4-2015
Rhumatologie éléments clés
Atteinte systémique – extra-articulaire4 Atteinte systémique extra articulaire
État général ( T° ) Psoriasis
Peau - muqueuses
○ Rash ○ Psoriasis
R d
Psoriasis G-I G-U Immunologique
Photosensibilité
Revue système
○ Raynaud ○ Photosensibilité ○ Ulcères muqueuses
Raynaud Rash Sicca Ulcères muqueuses Sérosite Revue système
○ ORLO : kératite sèche , xérostomie ( Sicca)○ Cardiopulmonaire: douleur thoraxique , dyspnée○ Digestif : reflux G/O , diarrhée , rectorragie
○ Génito-urinaire: infection○ Neurologique
A Turcotte 17-4-2015
Critères de classification de l’ASAS pour les spondylarthropathies axiales
Chez les patients présentant des lombalgies de type inflammatoire durée ≥ 3 mois et début 45 ans
S iliit à l’i i * HLA B27Sacro-iliite à l’imagerie*plus
≥ 1 signe caractéristique de spondylarthropathie#
HLA-B27plus
2 autres signes caractéristiques de spondylarthropathie#
OU
# Signes caractéristiques de spondylarthropathie :
• Lombalgie inflammatoire• Arthrite
* Sacro-iliite à l’imagerie :• Inflammation aiguë objectivée à l’IRM,
fortement évocatrice d’une sacro-iliite• Enthésite (talon)• Uvéite• Dactylite• Psoriasis
fortement évocatrice d une sacro-iliiteassociée à une spondylarthropathie
• Sacro-iliite confirmée par radiographie selon les critères de New York modifiés
• Maladie de Crohn/ Colite ulcéreuse• Bonne réponse aux AINS• Antécédents familiaux de
spondylarthropathie• HLA B27
n = 649 patients présentant des dorsalgies;Sensibilité : 82,9 %; spécificité : 84,4 %Imagerie seule : sensibilité: 66,2 %; spécificité : 97,3 %Critères cliniques seuls : sensibilité, 56,6%; spécificité, 83,3 %
• HLA-B27• Taux élevé de protéine C réactive
(CRP)27
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-83.
Approche clinique de l’arthrite
Non inflammatoire Inflammatoire
Arthrose - Primaire- Secondaire
Sans atteinte axiale
Avecatteinte axialeatteinte axiale atteinte axiale
POLYARTHRITE MONO-OLIGO SPONDYLARTHRITE
Ar. Rhumatoïde Ar. psoriasiqueL
Spondylite ankylosante
Goutte Pseudo-goutte A i i
POLYARTHRITE MONO OLIGO SPONDYLARTHRITE
LupusCollagénosesAr. viraleVasculites
Ar. psoriasique Ar. réactiveAr. entéropathiqueAr rhumatoïde
Ar. psoriasique Ar. réactiveAr. entéropathique
VasculitesPMR
Ar. rhumatoïde Sarcoïdose
A Turcotte 17-4-2015
Approche clinique de l’arthrite
Questionner toujours sur la présence de psoriasis !Mono-Oligo-Axial : questionner digestif et génito-urinaire !Polyarticulaire : questionner l’immunologique !Polyarticulaire : questionner l immunologique !
A Turcotte 17-4-2015
Rhumatologie éléments clés
A Turcotte 17-4-2015
Mes articulations me font mal !
A Turcotte 17-4-2015
Histoire et examen physique
Permet établir diagnostic différentiel et le diagnostic le plus probableg p p
Δ État général ( T° )
③ Extra-articulaire ±
Δ État général ( T° )Δ Peau
Δ Revue système
○ Rash○ Psoriasis
○ ORLO○ Cardiopulmonaire○ Digestif○ Génito-urinaire○ Neurologique
Mono, oligo ou polyartic.symétrique , asymétrique± atteinte axiale
○ Neurologique
± atteinte axialepériarticulaire ?
A Turcotte 17-4-2015
Prescrire les tests sanguins et imagerie utiles.imagerie utiles.
A Turcotte 17-4-2015
Les tests en rhumatologie
Histoire et examen physique
Permet établir diagnostic différentiel et le diagnostic le plus probablep y q le diagnostic le plus probable
Les tests labo ou imagerie servent à
Renforcer ou diminuer la probabilité d’un diagnostic
oug
Établir l’étendue et sévérité de la maladie ou pronosticp
A Turcotte 17-4-2015
Les tests en rhumatologieg
Marqueurs d’inflammation Marqueurs du diagnosticMarqueurs d inflammation
• Anémie• Thrombocytose
Marqueurs du diagnostic
• Ratest• Anti-CCP * Thrombocytose
• Sédimentation• Protéine C réactive
Anti CCP ( non disponible Ontario)
• FANA id i• Hypoalbuminémie
• 1 - 2 globuline
• Acide urique• HLA B 27
*Anti‐Cyclic Citrulinated PeptideA Turcotte 17-4-2015
Investigation rhumatologiqueà la lumière de la cliniqueà la lumière de la clinique
En présence de polyarthrite
FSC PCR
Bilan de base
Marqueurs inflammatoires PCR Séd. BUN - créatinine Analyse urine
Marqueurs inflammatoires
Analyse urine AST – ALT Phosp. alcaline GGT
Marqueurs diag. et orientation thérapeutique
GGT
R di i / i d
Imagerie Radio mains / pieds Radio ciblée prn
Marqueurs diag. et sévérité
A Turcotte 17-4-2015
La vitesse de sédimentation
La VS se calcule en mesurant dans un tube capillaire la La VS se calcule en mesurant dans un tube capillaire la différence entre la hauteur au départ d’une colonne de sang anticoagulé et la hauteur des globules rouges sédimentés au fond du tube après une heure.
Influencée par plusieurs variables (anémie,
p
Fibrinogène ( ↑ 2 à 4 fois N)
sphérocytose, âge, hypergammaglobulinémie)
(200 mm dans la technique Westergren et 100 mm dans la technique Winthrobe)
A Turcotte 17-4-2015
Les marqueurs de l’inflammation
• La protéine C-réactive ( CRP)
q
La protéine C-réactive ( CRP)
La CRP est une protéine sérique pratiquement indétectable en situation normale, mais dont le niveau peut s’élever de plus de situation normale, mais dont le niveau peut s élever de plus de 1000 fois en présence d’inflammation. La CRP représente donc mieux l’état inflammatoire récent.
A Turcotte 17-4-2015
L'inflammation cause des changements généraux appelés « réaction de phase aiguë »
(%)
30 000
31 100
g pp p g
Protein C réactive
on
pla
sma
(
600
700
30 000Cinétique rapideDébut 6 hrs max 48 hrRégression à la N 6 jrs post-agression T½ : 12 hrs
on
ce
ntr
atio
300
400
500
Fibrinogène
ge
me
nt
co
100
200
300Cinétique lenteÉlévation retardée Régression 2 à 6 sem post-infectionFct de ↑ Ig et T½ Ig : 21 jrs
21Albumine
0 7 14
Ch
an 0
↑ g g j
Délai après stimulus inflammatoire (jrs)
Gabay C. Arthritis Res Ther. 2006;8(suppl 2):S3; Gabay C. New Engl J Med. 1999;340:448-454.A Turcotte 17-4-2015
Protéine C réactive
• CRP est élevé 39% 78% des patients RA1-4• CRP est élevé 39%-78% des patients RA1 4
• Niveau de CRP en corrélation avec magnitude et sévérité de l’inflammation et l’activité de la maladieRA5
• Une diminution de CRP en corrélation avec amélioration de l’évolution de la maladieamélioration de l évolution de la maladie(ex., ↓ progression radiographique ) RA6,7
• SA une augmentation de la CRP indice de sévéritéget de progression radiologique
1. Smolen JS, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:702-710., ;2. Sokka T, et al. J Rheumatol. 2009;36:1387-1390.
3. Combe B, et al. Joint Bone Spine. 2007;74:440-445.4. Dessein P, et al. J Rheumatol. 2004;31:1095-1097.
5. Emery P, et al. Rheumatol Int. 2007;27:793-806.6. Smolen JS, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1020-1030.
7. Stenger AA, et al. Br J Rheumatol. 1998;37:1157-1163. A Turcotte 17-4-2015
Les tests en rhumatologieg
C R P VITESSE DE SÉDIMENTATION
Spécifique de l’inflammationÉlévation rapide, en moins de 4 heures (pic: 24-72 heures)
Non spécifique fct de plusieurs variablesÉlévation lente (jours)
(p )
Diminution rapide (baisse de 50% en 24 heures)
Demeure élevée plus longtemps (baisse de 50% en 1 semaine)
Non influencé par autres facteursInfluencée par plusieurs variables (anémie, sphérocytose, âge, hypergammaglobulinémie)
Lorsque très élevée (100 x la normale de 8 g/L) : infection bactérienne ou vasculite systémique
Lorsque très élevée (>100 mm/hre): infection bactérienne ou vasculite systémique
A Turcotte 17-4-2015
Investigation rhumatologiqueà la lumière de la cliniqueq
Bilan de baseEn présence de
polyarthrite FSC PCR Séd
Bilan de base
Séd. BUN - créatinine Analyse urine AST – ALT AST ALT Phos. alcalines GGT
Radio mains / pieds Radio ciblée prn
Imagerie
Radio ciblée prn Rx pulmonaire ±
A Turcotte 17-4-2015
Les tests en rhumatologieg
Marqueurs du diagnostic
• Ratest• Anti-CCP * (non disponible Ontario)
• FAN• Acide urique• HLA B 27
A Turcotte 17-4-2015
A propos du A propos du Ratest et anti-CCPanti CCP
A Turcotte 17-4-2015
A propos du facteur antinucléaire
Polyarticulaire
6 semaines
Psoriasis G I G-I G-U Immunologique
Photosensibilité Raynaud
FAN (ANA)
Raynaud Rash Sicca Ulcères Sérosite
FAN (ANA)Quand soupçonne une collagénose !
A Turcotte 17-4-2015
A propos du facteur antinucléaire
Titre Probabilité Affections LEDConnectivite mixteLED induitPAR
1/2560
FAN négatif = LED t è b bl
PARSclérodermieHépatite auto-immuneSjögrenPolymyosite / Dermatomyosite
1/640
1/320
très peu probable car + 98 %
Polymyosite / DermatomyositeLymphomeVIHEndocarditePt â é
1/320
1/80 Pt âgéFemme normale
1/80
A Turcotte 17-4-2015
Investigation rhumatologiqueà la lumière de la cliniqueà la lumière de la clinique
Bilan spécifiqueSelon distribution articulaire
Bilan de baseSelon distribution articulaire
HLA B27RatestA ti CCP
Acide urique
ANAAnti-CCP ±
si atteinte extra-articulaire et collagénose suspectée
CalciumRatest ±
RX ciblée RX mainspieds
RX S-I ImagerieA Turcotte 17-4-2015
Investigation rhumatologiqueà la lumière de la cliniqueà la lumière de la clinique
Bilan spécifiqueBilan de base Bilan spécifiqueSelon distribution de la douleur
Bilan de base
TSHT4Calcium CELLULOTENOMYALGIE
Électro. protéines
CalciumCPK
25 (OH) D ±25 (OH) D ±
A Turcotte 17-4-2015
Investigation dans le cadre d’une douleur axiale d’origine inflammatoiredouleur axiale d origine inflammatoire
• Radiographie – Radio des sacro-iliaques
• +/- HLA-B27+/ TDM ou IRM des sacro iliaques• +/- TDM ou IRM des sacro-iliaques
• PAS DE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
A Turcotte 17-4-2015
Procéder au diagnostic différentiel des diverses conditions rhumatologiques!diverses conditions rhumatologiques!
A Turcotte 17-4-2015
Savoir quand et comment référerefficacement !efficacement !
A Turcotte 17-4-2015
Savoir quand et comment référerefficacement !efficacement !
Urgence rhumatologique Urgence rhumatologique
Artérite temporale
Arthrite septique suspectée
Conditions systémiques
(suspicion vasculite , connectivite avec atteinte organes majeures, Dermato/Polymyosite)
A Turcotte 17-4-2015