TROUBLES SPHINCTERIENS

C.DURAND (interne pédopsychiatrie)13 février 2008

Généralités (1)

3 axes Neurophysiologie sphinctérienne

Passage d'un comportement réflexe automatique à un comportement volontaire contrôlé

Contrôle anal avant contrôle vésical Multiples composantes: maturation locale,

conditionnement Contexte culturel

Contexte +/- rigide, pressions sur l'enfant Conditionnement trop précoce: échec quand contrôle

personnel

Généralités (2)

Axe relationnel Élément de transaction dans la dyade mère-enfant Forte charge affective véhiculée par matières fécales Acquisition du contrôle: suite au plaisir pris d'abord à

l'expulsion puis à la rétention, puis aux 2 Maîtrise du corps et satisfaction maternelle Investissement pulsionnel fonction de relation mère-

bébé: exigence impérieuse/dégoût ou satisfaction/plaisir

Fréquence des tbs sphinctériens dans les conditions d'apprentissage inadéquat

Énurésie

Définition Epidémiologie

Miction active, involontaire, diurne et/ou nocturne, après l'âge de l'acquisition normale de la propreté (environ 4ans)

Éliminer trouble organique: diabète, épilepsie Primaire (+fréquente) ou secondaire Diurne (+fréquente), nocturne ou mixte Garçon, 10-15% des enfants Troubles associés: anxiété, potomanie,

encoprésie, bégaiement, dyslexie

Diagnostic différentiel

Affections urologiques Infectieuses, irritatives (calculs), malformatives

Affections neurologiques Épilepsie nocturne Diabète

Facteurs étiologiques

Facteur héréditaire Mécanique vésicale de l'énurétique

Courbes de pressions = celles d'enfants 1-3 ans Immaturité neuromotrice de la vessie

Sommeil de l'énurétique Rêves « mouillés » avant une phase de rêve, 1h après endormissement

Facteurs psychologiques +++ Épisodes marquants: séparation, naissance, ...

Très variable! Signification est fonction

du point de fixation du développement psycho-affectif

Des remaniements ultérieurs Symbolique sexuelle: utilisation auto-érotique Symptôme prend place dans un ensemble

névrotique plus vaste Parfois, signe de dépression masquée (d'où

rôle de l'imipramine dans le traitement)

Personnalité de l'enfant

Carence ou déficit Conflits familiaux, vie en internat

Surinvestissement de la fonction sphinctérienne Mise sur le pot intempestive et précoce Ritualisation plus ou moins coercitives Mères obsessionnelles/phobiques Fonction conflictualisée: angoisse, culpabilité, honte...

Modification de l'attitude familiale Registre de l'agressivité: punition, menace, moquerie Complaisance protectrice

symptôme fixé: bénéfices secondaires, conflit névrotique

Environnement de l'enfant

Associations psychopathologiques Arriération mentale Psychose Névrose: dimension symbolique de l'énurésie

Évolution Majorité disparaît durant la seconde enfance Bon pronostic

Traitement (1)

Mesures générales: conseils hygiéno-diét. Correction des mesures éducatives néfastes Dédramatisation du trouble Diminution des apports hydriques le soir Pratique de sport pour les enfants inactifs Suppression des couches et des soins intimes Participation de la famille +++

Motivation de l'enfant Information: fonctionnement urinaire, « démystifier » Participation: notation dans un agenda

Traitement (2)

Réveil nocturne Par les parents, à heure régulière Avertisseur sonore (pas avant 7-8 ans) « pipi-stop »

Prescriptions médicamenteuses: 1-3mois max Antidépresseurs: action sur musculature de vessie

Pas avant 6 ans Imipramine (2 prises)

Desmopressine (analogue hormone antidiurétique)

Psychothérapies (contexte névrotique) Courte: explications, suggestions, soutien Classique

« pipi-stop »

Encoprésie

Définition

Défécation répétée dans des endroits non appropriés de façon involontaire ou délibérée chez un enfant qui a dépassé l'âge habituel d'acquisition de la propreté (entre 2 et 3ans)

Primaire ou secondaire (plus fréquente) Presque toujours diurne Garçons ++, 7-8 ans, 1,5 à 3% des enfants Facteurs associés: énurésie, troubles digestifs Pas d'antécédent familial d'encoprésie

Rythme Variable, souvent intermittente Scandée par épisodes de vie: vacances, séparation

de la famille, école Conditions

Isolement et absorption dans une activité Défécation sans cesser activité en cours Défécation sur le chemin des toilettes

Incapacité de se contrôler? Conscience de défécation?

Rapport de l'enfant avec ses selles Indifférence Dissimulation, accumulation

Sentiment de honte Dissimulation à la famille sauf à la mère

Provocation, exhibe son linge souillé

Diagnostic différentiel

Incontinence anale Malformative (spina-bifida) post-opératoire

Diarrhées chroniques avec accidents Arriérés mentaux (immaturité neurologique) Maladies organiques (Hirschsprung)

Facteurs étiologiques (1)

Dimension relationnelle et psychologique+++ Perturbations physiologiques

Aucune anomalie organique ou fonctionnelle Association fréquente avec constipation

Personnalité de l'enfant Passifs-anxieux: expriment agressivité Opposants, traits obsessionnels: refus norme sociale Dimension perverse: régression/fixation à un mode de

satisfaction archaïque (rétention-érotisation secondaire)

Fixation au stade anal (expulsion-agression, rétention)

Facteurs étiologiques (2)

La famille Relation mère-enfant Pères timides et réservés, voire effacés Mères anxieuses, émotives, surprotectrices

Conduite assez rigide en matière d'éducation sphinct. Préoccupation excessive au niveau des

« évacuation » de leur enfant Complicité secondaire (changes, soins du corps) Dissociations familiales, changements...

Évolution

Dépend de la profondeur du conflit Organisation névrotique de la mère Remaniements dans le développement de l'enfant

La plupart disparaît spontanément en qq mois Si persistance: dimension psychopathologique

importante, pathologie familiale Remplacés à l'adolescence par traits

caractériels ou névrotiques: soucis propreté, méticulosité, indécision, ...

Traitement

Éviter traitements symptomatiques et manœuvres autour du sphincter

Inclure la famille Correctifs comportementaux Éclairage de la signification du symptôme

Psychothérapie individuelle analytique Séparation du milieu familial modifie le

symptôme mais effet temporaire

Constipation psychogène et mégacôlon fonctionnel

Description

Cause organique éliminée Selle =cadeau libérateur pour angoisse parentale Absence= menace l'intégrité du corps de l'enfant Surinvestissement de la selle par parents Contrôle des exonérations par l'enfant Apprentissage trop précoce retour là la

saleté enfant se réapproprie son corpsinterprété par mère comme

opposition constipation opiniâtre

Si persiste: mégacôlon fonctionnel Au cours du 2nd trimestre et persiste Défécation « à l'envers » Reconnaître assez tôt ce mécanisme pour éviter

manœuvres exploratoires (fixation du symptôme) Diagnostic différentiel

Mégacôlon secondaire à un obstacle Congénital (maladie de hirschprung)

Psychopathologie

Dysfonctionnement physiologique mis au service d'un investissement quasi-pervers de la fonction

maîtrise de l'objet interne : évite angoisse de perte Niveau phobique

érotisation secondaire (contraction sphincters, excitation muqueuse)

Expérimente sa toute-puissance sur son corps et sur l'environnement

Bénéfices secondaires Rôle du père inquiet devant constipation (>encoprésie)

Prise en charge

Corrections d'erreurs diététiques Pas de manœuvres diagnostiques invasives

pour éviter de fixer le symptôme Montrer à l'enfant que l'on a connaissance du

mécanisme actif de sa constipation et des satisfactions apportées

Ne pas l'accuser ou le culpabiliser pour autant